SUR

DANS LA TUBERCULOSE EXPÉRIB4ENTALE DU COBAYE

PAR

M. le docteur A. -H. PIL.LIET

AIDB-PRBPAIUTBUR D'HISTOLOOIB A LA FACULTÉ DB MÈOBCINB DB PARIS.

Le nodule ou follicule tuberculeux, dont le schème a été si difficilement établi par les anatomo-patbologistes, n'est pas la seule lésion due à Tinfection tuberculeuse ; il en est la plus caractéristique, c'est vrai, mais c'est le résultat de l'évolution naturelle de lésions plus simples. Ces lésions, difficiles à isoler sur l'homme, se manifestent au contraire avec beaucoup de netteté, et peuvent même se rencontrera peu près seules, quand on se sert de l'expérimentation. L'injection de cultures pures de bacilles tuberculeux, à doses suffisantes pour donner une mort rapide, amène ce résultat. Nous avons pu, grâce à l'obligeance de notre éminent maître, M. le professeur Straus, examiner un certain nombre de pièces d'animaux ainsi infectés provenant du laboratoire de pathologie expérimentale, et nous avons examiné le foie, qui est l'objet de choix pour l'étude de l'histogenèse du tubercule, et que tous les expérimentateurs ont choisi. Nous ne rapporterons que les principales

TUBKRCUL08B. — III. 30

descriptions histologiques, car elles se ressemblent assez entre elles pour qu'on ne puisse les donner toutes sans redites.

Les résultats généraux de cette étude sont que l'inpection de cultures pures de tuberculose humaine, quelle que soit la porte d'entrée du bacille, inoculation sous-cutanée ou intra-veineuse, produit des lésions qui sont directement en rapport avec la virulence des cultures et la quantité de culture employée. Quand la mort est très rapide, on n'observe pas dans le foie de tubercules enkystés proprement dits semblables à ceux du foie de l'homme. Il existe à leur place une double réaction de la trame conjonctivovasculaire d'une part, du parenchyme hépatique d'autre part.

En effet, la tuberculose expérimentale observée dans le foie des animaux ainsi infectés donne des hépatites interstitielles et des nécroses du parenchyme; et, bien que, à mesure que la survie de l'animal à l'infection s'accroît, les lésions tendent à se grouper en nodules, en îlots définis, on ne peut, sans forcer les analogies, comparer ces îlots au tubercule enkysté, à centre caséeux, dont le schème est aujourd'hui classique.

Sans rappeler les noms de Koch, Baumgarten, Cornil, Charcot et Gilbert, qui se trouvent mêlés à l'historique de la tuberculose expérimentale et dont j'ai analysé dans ma thèse les opinions, je dirai simplement que certains auteurs, Koch, Metchnikoff, Yersin, Gilbert et Girode, admettent que le développement des lésions a lieu dans la trame conjonctivovasculaire du foie, et que le parenchyme n'y participe pas. Baumgarten au contraire fait jouer un

rôle prépondérant dans l'évolution de la lésion aux cellules fixes du tissu conjonctif et non aux leucocytes et aux éléments parenchymateux, aux cellules épithéliales du foie. C'est, à propos d'un cas particulier, la vieille question de Tinflammation qui se représente : les partisans des leucocytes, ou des phagocytes de M. Metchnikoff, s'appuient sur les expériences de Cohniieim touchant le rôle de la diapédèse dans l'inflammation ; les partisans du rôle des cellules fixes du tissu conjonctif paraissent au contraire se rallier à l'ancienne thèse de Virchow, qui attribuait à ces éléments un rôle prépondérant. Mais ils rajeunissent cette théorie et l'étendent singulièrement, en relevant, à côté de la prolifération dès cellules fixes, une série d'altérations dégénératives des cellules fonctionnelles du tissu envahi. Il est clair que, pour le foie, la lésion des cellules hépatiques a beaucoup plus d'importance à nos yeux que celle des cellules fixes ou immigrées de l'espace porte. C'est des éléments épithéliaux que dépend en effet la fonction, et c'est le trouble de cette fonction que nous devons rechercher avant tout en clinique.

Du reste, entre les deux groupes tranchés que nous venons de citer, il y a place pour une opinion plus éclectique et plus vraie, celle que M. le professeur Cornil a formulée ainsi qu'il suit dans ses études sur la tuberculose :

« Les cellules fixes des tissus, des endothéliums vasculaires, les cellules épithéliales des muqueuses et des organes glandulaires, tels que le foie et le rein, sont les premières à entrer en multiplication et reproduisent des cellules épilhélioïdes. Celles-ci constituent par leur agglomération ïe premier rudiment

de la néoplasie tuberculeuse et se multiplient ensuite à mesure que le même processus envahit les parties voisines. A ces éléments viennent s'ajouter les cellules migratrices sorties des vaisseaux sanguins éL lymphatiques. »

L'examen hislologique détaillé de quatre obsi valions typiques, prises parmi un certain nombr d'autres, nous permettra de nous rallier pleincniei à ces conclusions et de fournir quelques renseignements sur les stades prctiiberculeux de la baciltose.

Ênumérons d'abord les principaux Taits qui ressoiv lent de celte étude :

A l'œii nu. les foies de cobayes inoculés présen' très souvent des masses blanches opaques, cortical et profondes, reliées parfois par de minces Iratni blanchâtres; et le protocole d'autopsie porte alora tuberculose caséeuse du foie. L'examen de nodules semblables, soigneusement repérés, nous a permis de constater dans tous les cas que ces faux tuber^ cules étaient uniquement coiislitués par <ies cclli CD nécrose de coagulation, formant des lloU enkystés, qui peuvent occuper une partie seulcmenf' d'un lobule, on le lobule tout entier; le canal biliaire est alors plus ou moins respecté. Quelquefois plusieurs lobules sont envahis, et l'on observe autour noyau dégénéré, très volumineux, un commencemi de prolifération cellulaire et la transformation des' trabécules hépatiques en néo-canaux biliaires comme dans les cirrhoses.

En regardant attentivement la coupe fraîche d'un foie tuberculeux de cobaye, on distingue, à côté des nodules blancs, des traînées d'un gris rosé qui coiv respondent à une lésion différente. C'est une hépatïf

;el-

ne-

ise.

:ssoiv

nte^l JcalaM tnéaM

lors^^

dûtes

irmis

aberr^^

UuImS

nâJH menf iaire

plu-

irdl^ nea^H

dftfi^

ÉTUDt: SUR QUELQUES LÉSIONS DU FOIE. 405

interstitielle diffuse, une sclérose aiguë, qui englobe l'espace porte, détruit assez rapidement la veine, entoure Tarière et le canal biliaire d'un anneau fibreux. Dans les formes rapides, tous ces éléments disparaissent, et le canal biliaire constitue une cellule géante. Cette hépatite est constituée par du tissu proliféré, avec de nombreuses cellules fixes et des cellules émigrées en quantité très variable. Elle se propage à sa périphérie par les vaisseaux, qui sont élargis, bourrés de leucocytes et de cellules multinuclées, et dont les parois semblent s'organiser en jetées conjonctives. Ce bourgeonnement intra-capillaire isole les trabécules hépatiques ; un grand nombre s'atrophient, d'autres se transforment en néo-canaux biliaires, qui sont très nombreux, et s'atrophient ensuite comme les premières trabécules. Cette sclérose suit les espaces portes : elle se présente donc en larges jetées quand ces espaces sont coupés suivant leur longueur, en nodules arrondis dans le cas contraire. Mais alors même, ces nodules ne sont pas enkystés et leur centre n'est pas caséeux. Us ne présentent rien du tubercule classique.

Dans les formes moins aiguës, les cellules géantes centrales sont plus fréquentes ; on observe par places la fusion caséeuse de tous les éléments de l'espace porte : la périphérie des nodules ne s'enkyste pourtant pas encore. Les blocs de parenchyme nécrosé tendent plutôt à se séquestrer. En somme, bien que ces lésions soient au début absolument différentes de celles que nous connaissons dans la tuberculose, leur tendance vers la formation nodulaire, la caséification et Tenkystement est pourtant visible quand l'infection est ralentie.

*6tl A.-H. PILLIET.

AJoulûDS qu'en beaucoup de caractères elles sail rapprochent de la tuberculose zoogléîque expcrHl mentale, telle que la décrivent et la iigurenl MM. Grancher et Ledoux-Lebard. On en pourra d'à leurs juger par les observations qui suivent.

0b3. I. — Cobayr inoculé nous la peau, le 16ao(î( 1891. ^w

il n'avait que 5 juurs, avec une cutlutv de lutivri

maine; mort le 28 septembre 1891. — (Laboratoire du [

fesseur Stbaus.)

Le foie esl parsemé de nodules blancs, caséoux, qui s sphériques dans le centre de l'organe et légèrement irréf liers de contours lorsqu'ils sont silutis à la surface ou s bord trancliant. Les plus gros ont le volume d'une épii ils sont blancs, opaques et entièrement semblables Jt t tnbercules casi^eux. Lorsqu'on examine attentivement surface de coupe du foie, on y trouve d'autres nodules g sAtresel transparents, irréguliers, qui paraissent faire part d'un réseau dont ils seraient les points nodaux et dont h fines mailles seraient presque invisibles. Ces deux aspet répondentàdeux Usions dilférentes.Le^nodulesd'appareiH caséeuse ne sont autres que desblors étendus de cellules d génért^es; etle tissu demi-transparent relève de la cirrhort

Les lésions sur les coupes sont considérables; elles i mêlent et se Juxtaposent dans presque tous les points; pooi^ tant, en certains endroits, elles restent séparées.

Commençons par les blocs dégénérés :

Si l'on étudie encore ces derniers d'une étendue moyenne* et bien isolés, on constate qu'ils sont formés par des cellules en nécrose de coagulation dont les noyaux ne se colorent plus et qui sont tuméllés, étoullant les vaisseaux qui les séparealr^ On trouve en général au centre des plus gros nodules l débris encore vivants de l'espace porte : veine et i biliaires. Sur les nodules petits, l'espace est tout & fait r connaissable ; les cellules k son contact présentent un noyi non granuleux, mais qui se colore encore. Ces celluld prennent, quoique faiblement, l'éosine. Elles se teignent fl jaune par l'acide prussiquo. Elles conservent longtemps lei

forme générale, et les nodules qu'elles forment ne présen*^ tent pas de cellules géantes.

Si Ton envisage les foyers les plus développés, on cons* tate une certaine apparence d*enkystement qui a deux origines différentes : d'abord ces foyers, puisqu'ils sont étendus, se trouvent naturellement en contact par plusieurs points de leur périphérie avec les espaces portes engalnés dans rhépatite interstitielle aigiie que nous allons décrire; ensuite, dans les points intermédiaires, il existe une extrême congestion du foie au contact des foyers; les vaisseaux sont très largement dilatés et forment des lacs sanguins ; les cellules sont atrophiées et comprimées comme dans le foie muscade porté à son plus haut degré : cette réaction locale ne s'accompagne pas d*un apport exagéré de leucocytes.

Passons maintenant au tissu de cirrhose. Il est extrêmement abondant. Cette cirrhose, à laquelle conviendrait mieux le nom d'hépatite interstitielle diffuse, se présente, dans son aspect le plus simple, comme constituée par des nodules entourant l'espace porte : ils ne sont pas enkystés et n'offrent que rarement un contour circulaire, mais le plus souvent ils dessinent de grandes marbrures allongées, irrégulières; ils présentent toujours à leur centre des canaux biliaires, rarement uniques: le plus souvent on en rencontre cinq ou six, qui sont largement dilatés, et dont les cellules se dis* posent sur deux ou trois rangs, les plus internes seulement présentant une sécrétion muqueuse. L'artériole et la veine porte disparaissent au contraire avec une rapidité très grande, et bientôt on ne les retrouve plus.

Le nouveau tissu est formé par des amas de cellules rondes ou fusiformes qui sont noyées dans du tissu conjonctif très fin, à peine organisé, et flbrillaire seulement autour des vaisseaux. Elles se disposent en couronnes, ou rangées circulaires de plusieurs rangs d'épaisseur, autour des canaux biliaires ; les noyaux de cellules ont des variétés considérables de forme et de volume surtout; il en résulte que la néoplasie n'est pas homogène et n'a aucunement l'aspect régulier d'une coupe de ganglion lymphatique par exemple. Au moment où elle aborde le tissu propre du foie, on peut la voir envahir les travées hépatiques qui sont entourées par

parcelles; mais ce processus n'occupe qu'une zooe asseï (Stroite. On peut constater sur ces poiots que les travées, sont reroulées et comprimées par couches conceatriques, atj que, sur certains points, les tissus nouveaux les pénèti en se propageant par les vaisseaux qui contiennent un grand'; nombre de leucocytes, et sont au contraire très pauvres globules rouges. Les travées morcelées peuvent disparail en laissant quelques éléments, qu'on peut suivre k quelqi distance dans la néoplasle, grâce à leur corps cetlulaii volumineux, mais qui s'atrophient bientôt et ne peuvent pli être suivis. Elles peuvent aussi se transformer en néo-canaui biliaires, et ce cas csl assez Itéquent.

On ne voit nulle pari de cellules géantes, ni de cellules épithâlioîdes.à moins de donner ce nom aux(:'U''ments hépatiques en nécrose de coagulation, ce qui serait justifié, d'ailleurs, au point de vue de l'anatomie générale. On ne voil pas non plus de 'tubercules enkystés : les leucocytes sont beaucoup plus riches dans les vaisseaux à la périphérie des marbrures d'hépatite et moins abondants au centre, qui commence ftprésenler du tissu conjonctif organisé. On pourrait donc avoir à un faible grossissement la sensation d'uD enkystement, d'une accumulation cellulaire périphérique mais il n'en est rien lorsque l'on examine les choses de près. De même, les Ilots en nécrobiose qui sont au contact du tii porte paraissent limités en ces points par de petites cellul et des néo-canaux biliaires; mais sur les points voisins, îlest facile de voir que la nécrose, au contact du parenchyme, ne détermine aucune réaction inflammatoire.

Les rapports réciproques de ces deux lésions sont assex faciles à établir; elles se distribuent h peu prés également dans le foie, et si les blocs nécrosés les plus étendus, ceux qui déterminent les faux tubercules visibles à l'œil nu, semblent indépendants de In cirrhose, les plus petits, très abondants, sont au contact des foyers sclereux, souvent même à demi entourés par eux. 11 n'y a pas dans ce foie de dégénérescence graisseuse.

La rate et les ganglions lymphatiques examinés pes présentaient des tubercules caséeux.

'£n résumé, nous rencontrons dans ce foie les lésions

.1:1 u^ijcug- ^^

S sur co^^l Ssions ca^^l

ractéristiques de la tuberculose caséeuse, telle qu*on le constate ordinairement à l'œil nu chez le cobaye inoculé ; mais si nous poussons plus loin Texamen, nous voyons que ce n'est nullement à des tubercules, mais à des blocs de cellules en dégénérescence qu'est dû cet aspect.

Nous constatons, à côté de ces blocs, l'existence d'une hépatite interstitielle aigu6, à tendance nodulaire. Lorsque la charpente glissonienne des espaces portes, siège de l'hépatite, est coupée perpendiculairement à son axe, l'aspect observé se rapproche assez de celui du tubercule dit lymphoïde; mais l'absence d'enkystement, de cellules géantes et de cellules épithélioïdes, l'en distingue assez.

Obs. II. — Cobaye, Inoculation vemevse, dose faiblej 1 c. c. de tuberculose humaine en culture pure ^ le 25 février. Mort le 18 mars. Le foie, la rate, les poumons présentent de gros tubercules caractéristiques, (Laboratoire de M. le professeur Straus.)

Les lésions dans ce foie sons extrêmement étendues, et se présentent avec un aspect d'une uniformité remarquable ; elles sont de deux ordres : lésions du parenchyme; lésions des espaces portes, mais toujours juxtaposées. Les lésions des espaces portes sont constituées par une infiltration des faisceaux connectifs de l'espace par des éléments que l'on prendrait d'abord pour des petites cellules rondes émigrées de vaisseaux; maisim grand nombre ont des prolongements étoiles et sont évidemment des cellules fixes du tissu counectif. Les canaux biliaires présentent un épithélium proliféré et dont la portion muqueuse est considérablement diminuée. Les veines portes sont remplies de sang. Dans le tissu conjonctif proliféré, on trouve un grand nombre de néo-canaux biliaires rameux et anastomosés. Ces foyers inflammatoires se présentent sous une forme étoilée, lorsque l'espace porte est coupé perpendiculairement à Taxe de ces vaisseaux; ce qui [est dû à l'infiltration des cellules le long de quelques vaisseaux intra-lobulaires; ils forment, au contraire, des traînées allongées, lorsque l'espace porte est coupé obliquement dans sa longueur. Il s'ensuit que tout le système porte est pris et qu'il ne s'agit pas de nodules, mais

d'une innammation continue. Les lésions du parenchyme sont des plus curieuses eL rattachées intimement aux précédentes. Si nous étudions la périphérie d'un foyei* de cirrhose porte de peu d'étendue, nous pourrons les voir h leur dùbal. Elles sont très nettes et frappent immédiatement l'œil sut des coupes colorées, car elles consistent surtout en nécroses de coagulation des cellules hépatiques. On voit les trébécules hépatiques arrivées au contact du tissu inflamnaatoire se modifier complètement. Elles deviennent absolument sphériques, très claires, so colorent Tortement par rêosinc, mais elles ont acquis une réfringence spéciale qui les fait immédiatement distinguer. Les granulations de leur protoplasmit sont devenues claires, peu ahondantes et trë:i volumineuses. Le noyau est très petit, sphérique, et il coupe le centre de l'élémenl; par la tuméfaction de ces cellules, toute disposition Irabéculaire du foie est elTacL'e, comme dans la luinùfactiongaisseuse accentuée. Les vaisseaux intertrabéculnires sont naturellement comprimés; ils disparaissent en grande partie, mais l'atrophie de leur^i éléments endothéliaox paraît se faire d'une manière asscK lente : on retrouve,) effet, leurs noyaux aplatis, qui entourent les cellules d^ nérées et se colorent très vivement par les ri^nctifs de^ nucléine, alors que les noyaux des cellules hépatiques s déjà en voie d'atrophie.

Les trabécules hépatiques sont ainsi modilîëes au [ tour des travées inlluminatuires sur une zone assez Ui| quand le foyer est étendu, l'anneau de cellules dégénért qui l'enserrent peut atteindre la veine sus-hépatique, cl S cellules hépatiques encore saines sont 1res petiles et lass^ comme si elles étaient comprimées par la tumétaction do leurs voisines. On voit donc chaque traînée inflammatoire du systÈme porte isolée du récitant du foie par cette zone de coagulation qui transforme les cellules. Mais ce n'est pas tout : il existe des foyerstrés étendus oii la nécrose a gagné presque tous les éléments et les cellules du foie présentent alors dos dégénérescences très accusées. Sur un de ces foyers, le canal bihairo persiste encore; il est entouré d'un certain nombre de cellules dont les noyaux sont eacora fi marquahles, mais dontles corps cellulaires sont indùtii

ÉTUDE SUR QUELQUES tÉSlQiNS DU FOIE. 471

Ce petit anoias tranche vivement par sa coloration sur le bloc nécrosé* Voici, en efTet, ce qu'on observe en suivant les cellules de la périphérie au centre du foyer : Les premières, résultant de la transformation des trabécules du foie, forment, comme nous Tavons vu, des petits vésicules à noyau réduit, très réfringentes, et se colorant vivement en orange par Téosine; mais à mesure que Ton s'avance vers le centre du foyer, Taspect change: les cellules ne se colorent plus par Téosine ni par aucun réactif : elles restent parfaitement claires, contenant en leur centre un seul noyau très petit, entouré de quelques grosses granulations claires. En môme temps, elles se sont très tuméfiées, elles ne sont plus sphériques, mais polyédriques par compression réciproque; leur membrane d'enveloppe apparaît bien accusée avec un double contour et des stries minces.

A un degré de plus, ces cellules paraissent se fondre, ne laissant que de grandes cavités, circonscrites par un certain nombre de cloisons épaisses et irrégulières qui représentent les anciennes membranes cellulaires. On voit des capillaires reconnaissables et des vaisseaux biliaires s'engager assez loin dans la masse, et ils finissent par s'y perdre. On peut suivre aussi l'englobement de travées hépatiques qui conservent longtemps leur coloration par l'éosine, alors que le reste des cellules est incolore. L'aspect de ces foyers rappelle beaucoup celui que Ton observe dans l'épiderme du fœtus, dont les cellules de Malpighi sont distendues par du liquide, lorsque les cellules sont arrivées au stade de colliquation. Sur d'autres points, lorsque les cellules sont tassées, l'analogie avec la dégénérescence amyloïde est frappante; mais, par l'emploi même prolongé de l'iode, et en mettant les coupes dans la solution d'iodure de potassium ioduré mélangé de gomme arabique, on ne peut colorer ces cellules, qui restent absolument claires. L'emploi de ce réactif nous permet de constater que les éléments en dégénérescence ne contiennent ni substance amyloïde ni substance glycogène. On rencontre aussi un très grand nombre de tout petits foyers, composés uniquement de ces cellules tuméfiées : ces foyers paraissent disposés au hasard, mais en général on les trouve à la périphérie des lobules, qui sont

d'ailleurs beaucoup plus difficiles à topographier chez le cobaye quo chez le lapin. Nulle part, d'ailleurs, on ne trouve de cellules du foie en dégi5néreacence graisseuse.

E» résumé, il existe une infiammalion aiguS du système porte; cette inllamniatioi) n'est pas suppurative, le tissu néoform^ élanl surtout constitué par la prolifération du lissu conjonctif. lu multiplication des cellules fixes et tes nombreux canaux biliaires résultant de la transformai! hépalique au contact de la cirrhose.

D'autre part, les cellules subissent une série de métami pboses dont le début est très voisin do la nécrose de coafi^' lation et peut lui 6tre identifié. On retrouve ainsi cette nécrose de coagulation dans le foie des cholériques, ainsi qoe Ta démontré M. le professeur Straus, et dans la septicémie puerpérale (Pilliet,5or. a»., 1888). Mais elle fait bientôt place àla ilég(înérescencehyaliDe de Recklighausen. telle qu'on la connaît dans les cellules des parenchymes, et il s'y joint certain degré de dégénérescence colloïde. Tous ces étatSi voisins de la transformation amyloïde, débutent par cellules du parenchyme; c'est secondairement que le rt du tissu, vaisseaux sanguins et biliaires, est englobé dans masse. Encore les cellules épi tbélialcs des capillaires, et cel des canaux biliaires peuvent-elles y vivre très longtemps.

Nous retrouverons dans ce cas les deux termes font mentaux du processus tuberculeux, inflammation cl d nérescence; mais leur disposition est interrertie rapport k ce que l'on voit dans le tubercule caséeux oi naire. C'est l'inflammation qui est au centre; la dégénéi cenco occupe la périphérie. Encore cette dégénéresci n'est-ellc pas caséeuse, mais bien hyaline, et sembUbl cette vilriBcation des cellules épitbélioïdes que M. fesseur llrancber a si bien décrite dans le tubercule adi et qu'il rapproche de la dégénérescence amyloïde

Obs. III. — Cobai/r. Inoculation intra-pH-ilaïu^al-' d'une p quantité de culture de tuberculose humaine, diluée h 3 a ISfli, avec la tuberculose typique du foie, du péritoine, (fej rate et des poumons. Mort le 35 sept. (Lab. de M. StBADI Lo foie ix l'œil nu présente une grande quantité de poia

les )0n|

blanchâtres, non pas isolés, mais reliés entre eux par de minces tractus blancs. Sur les coupes, on constate que ces points correspondent à une cirrhose extrêmement étendue, qui occupe la branche de la veine porte et envahit largement les lobules. Cette cirrhose est tout à fait comparable, lorsqu'on la détaille, à Thépatite interstitielle syphilitique telle qu'on la rencontre chez Thomme. Elle présente une grande richesse de cellules fixes, un tissu conjonctif abondant mais à fibrilles très petites, et l'englobement d'une quantité de trabécules hépatiques transformées en néocanaux biliaires. Ces lésions sont extrêmement étendues; pourtant les véritables voies biliaires, situées au centre des Ilots, ne dégénèrent pas, et on ne rencontre là aucun centre caséeux ; mais, si Ton examine les points où la sclérose est le plus avancée, ei dans lesquels elle s'étend jusqu'à la moitié de l'épaisseur du lobule, il est facile de voir qu'au contact de la cirrhose ou à son voisinage immédiat existe un très grand nombre de foyers de dégénérescence cellulaire. Les cellules des travées dégénèrent, ici comme partout, par une tuméfaction hyaline, et leur protoplasma se colore longtemps encore en rose par l'hématoxyline. Ces foyers se montrent sous deux formes : tantôt ce sont de très petits amas circonscrits, dans lesquels les noyaux des vaisseaux capillaires se colorent encore; tantôt les amas sont beaucoup plus volumineux et prennent une disposition spéciale.

Il en existe un grand nombre de ce type. On les voit plus ou moins étendus, plus ou moins dégénérés, mais toujours de forme semblable. Supposons que la zone de cirrhose aiguë déjà mentionnée atteigne le tiers ou le milieu d'un lobule hépatique : on verra la dégénérescence hyaline ou vitreuse qui se produit sur un point quelconque prendre la forme d'un cône à base périphérique, c'est-à-dire adossée à la cirrhose, et à pointe dirigée vers la veine sus-hépatique, qui est presque toujours atteinte lorsque le noyau est un peu volumineux. Dans ces cônes, les noyaux correspondant aux cellules des capillaires persistent naturellement plus nombreux à la base ; lorsqu'on arrive à la veine sus-hépatique, ils présentent une série de formes de dégénérescence,

474 A. -H. PlLLlEt.

qu*il serait beaucoup trop long de décrire une à une, et qui vont de la nécrose de coagulation à la dégénérescence colloïde, en passant par une série d'intermédiaires dont on pourrait multiplier les types. En effet, à côté de l'état transparent et réfringent des cellules dont les noyaux sont atrophiés, mais dont le protoplasma se colore encore par Téosine, on rencontre des cellules qui composent entièrement certains blocs et qui sont remplies de grosses granulations claires, ne se colorant par aucun réactif, le noyaa ayant disparu. On peut aussi rencontrer la dégénérescence hyaline, Taltération vésiculeuse ou colloïde, et ces états peuvent être isolés ou exister dans un même bloc, lorsqu'il est volumineux.

En certains points, il existe une zone de noyaux se colorant fortement et annonçant une prolifération cellulaire autour de certains foyers de réintégration, mais nulle part on ne voit de véritable enkystement. Dans les portions du foie restées saines, on peut noter la dilatation des capillaires, l'accumulation des leucocytes dans leur intérieur, enfin la prolifération des noyaux dans les cellules hépatiques. Nous avons pu compter jusqu'à neuf noyaux dans une cellule située au contact d'une veine sus-hépatique, et ceci était loin d'être une exception. Les nombreuses cellules que Ton trouve dans les vaisseaux sus-hépatiques, tant dans ce cas que dans les autres déjà décrits, sont peut-être le résultat de celte prolifération extrôme. On ne constate pas de dégénérescence graisseuse systématisée des éléments du foie.

En n^sumé, les lésions sont ici très étendues et elles se partagent le foie avec une égale intensité. Ce qui frappe d'abord quand on déchiffre les coupes, c'est l'étendue de cette cirrhose aiguô inflammatoire, sans nodules tuberculeux ni évolution caséeuse. On est ensuite frappé de la quantité de petits foyers péri-cellulaires de dégénérescence qui ne paraissent pas liés directement à la cirrhose et qui en sont indépendants dans beaucoup de points; il est impossible de ne pas établir une certaine analogie entre ces foyers intralobulaires et les cellules géantes du type Yersin, quand on considère leur répartition et leur façon de réagir aux agents colorants ; mais ils sont formés aux dépens des

cellales hépatiques, et ils aboutissent à ces masses en forme de cônes dont les relations avec la cirrhose sont indéniables.

Obs. IV. — Cobaye» Injection intra-péf'itonéale de culture de tuberculose humaine. Mort en 36 jours, (Laboratoire de M. le professeur Straus.)

Le foie est tout entier parsemé d'une grande quantité de nodules blancs comparables à des grains de semoule, et rappelant tout à fait les tubercules miliaires que Ton rencontre dans le foie humain tuberculeux. L'examen des coupes montre qu'il n'en est rien et que tous ces nodules sont constitués par des îlots de dégénérescence hyaline rappelant la nécrose de coagulation.

Les coupes permettent de constater deux ordres de lésions : les unes scléreuses, localisées autour des espaces portes; les autres vitreuses, liées à des dégénérescences du parenchyme, et dont les points blancs visibles à l'œil nu ne sont que les amas les plus considérables. Ces dernières sont les plus importantes par leur disposition et par leur forme. Il est en effet facile de constater, môme à un faible grossissement, que ces lésions dégénératives (et nous ne parlons pas ici des blocs les plus gros) sont extrêmement abondantes, et que, si l'on considère un lobule, les îlots dégénératifs s'échelonnent sous forme de boyaux allongés entre la veine sus-hépatique, qui contient toujours des cellules hépatiques abondantes, et la veine porte. Il existe en outre de très petites taches de coagulation portant sur quelques cellules seulement, que l'on peut comparer pour leur volume et pour leur distribution aux cellules géantes, qui constituent le caractère le plus saillant du type décrit par Yersin chez le lapin. Seulement, dans ce dernier cas, les lésions sont surtout intra-vasculaires, quoique nous ayons pu mentionner le rôle des cellules hépatiques, qui, s'il n'est pas prédominant, n'en existe pas moins; et chez le cobaye dont nous parlons, les cellules en coagulation hyaline et réfringente se colorant fortement en rose par l'éosine sont manifestement les cellules hépatiques transformées, et elles sont groupées, par 4 ou 5 et même plus, en petits îlots, chacune d'elles étant

entourée d'une coUerelle de cellules endothéliales. Il en résulte que la formation de ces cellules dégénérées ^ collerette do noyaux périphériques, aux dépens des cellules du foie, est ici prédominante, tandis qu'elle est plutôt rare chez le lapin, d'après le type Yersin.

Un autre point à noter, c'est que cette évolution n'est que temporaire. On observe simultanément la formation de bandes étendues, allongées dans le sens des vaisseaux, portions présentent tous les caractères saillants de la crose de coagulation ; les cellules y deviennent transpare et dégénérées au centre des Itots. Les foyers plus volumi- Deux, ceux qui sont visibles à l'œil nu, sont situas autour d'un espace porte, ou sont disposi^s, à son contacl, d'une façon excentrique par rapport à lui. Ils apparaissent 1res clairs et réfringents sur les préparations traitôes par le carmin d'alun, par le picro-carmin ou par l'éosine tK^œatoxylique du professeur Henaut. On trouve presque toujours des néo-canaux biliaires persistants et dos canaux biliaires anciens comprimés et dont l'épithélium a perdu tout caractère dilférentiel au sein de la mnsse déj^énéi soit qu'ils se continuent avec des organes de la péripl soit qu'ils occupent le centre de l'Ilot; ces deux d'une fréquence relativement égale. Un peut distinguer &' foyers, que nous appelons luliercuks faute d'un autre et aussi pour qu'on ne perde pas de vue leur aspect ci rieur, deux zones : dans la première, les cellules sont nécrose de coagulation ; elles ont une forme spbérique ; leur protoplasma se colore en rose par l'éosine, leur noyau disparaît progressivement; elles sont entourées par un collier d'éléments aplatis de petits noyaux et qui proviennent tant des cellules lixes du tissu conneclif du foie que des capillaires comprimés par la tuméfaction des cellules. Dans la seconde, les cellules ne se colorent plus par l'éosine; elles ne présentent pas de noyaux; leur centre devient colloïde avec quelques granules ronds de dimensions très ini^galcs; leur périphérie semble se continuer et s'épaissir an une membrane qui bienlât se plisse et revient sur elle-m6me. Quelques noyaux endothéliaux subsistent encore; d'ob résulterait que les éléments qui ne .sont pas encore englol

lae

par la dégénérescence peuvent se nourrir assez longtemps par imbibition, car il n^existe aucun vaisseau perméable dans le foyer. Un certain nombre de cellules dégénérées et provenant des travées hépatiques sont distendues par des gouttelettes colloïdes très volumineuses ; ce lait est constant dans tous les foyers considérés. On peut observer aussi la fusion de plusieurs de ces cellules colloïdes et la formation de petites cavités qui ne prennent pas d'ailleurs le caractère d'une dégénérescence graisseuse.

Les foyers ainsi constitués peuvent se rencontrer, et c'est là le cas le plus fréquent, absolument purs. Nous ne savons comment le sang arrive en leur centre, mais ce centre est souvent occupé par des coagula de fibrine qui noient dans une nappe homogène les différentes formes de dégénérescence que nous venons d'étudier. D'autres fois, ils sont en contact avec les nodules scléreux développés autour des espaces portes qui les entourent plus ou moins. Enfin, on peut en rencontrer, mais le fait est rare, dans lesquels quelques trabécules hépatiques persistent à l'état de vaisseaux biliaires.

La cirrhose tuberculeuse, quoique beaucoup moins étendue que les lésions dégénératîves, existe pourtant, soit sous forme de bandes diffuses accompagnant les espaces portes, soit sous forme d'îlots isolés, qui constituent du tissu conjonctif néoformé très riche en cellules fixes et des néocanaux biliaires abondants.

Il existe au pourtour de tous ces foyers, surtout de ceux qui sont en dégénérescence, une couche plus ou moins grande de cellules en transformation graisseuse; on en retrouve quelques-unes englobées dans les follicules, et c*est probablement à elles que ces derniers devaient leur aspect blanchâtre sur le foie frais.

En résumé, il existe dans ces cas deux sortes de lésions à tendance nodulaire qui peuvent exister séparément ou se rencontrer combinées ; ce sont ; d'une part, les lésions dégénératives, que l'on voit débuter par de très petits nodules circonscrits intralobulaires, mais forme des masses allongées; enfin, des foyers volumineux visibles à l'œil nu; d'autre part, des lésions de cirrhose. Celles-ci peuvent se

478 A. -H. PILUKT.

trouver aussi diffuses ou en foyers ; comme des premières, elles sont absolument dépourvues de toutes zones d'enkyslement ; il s'ensuit que les follicules adultes les plus volumineux, comme les foyers les plus petits, présentent sur les coupes une -forme toujours irrégulière et jamais nettement sphérïque. Les lésions sont à la fois inflammatoires et dégénératives : inflammatoires pour le tissu porte oo glissonien, dégénératives pour le parenchyme hépatique; mais nulle part elles ne répondent au schéma de la tuberculose nodulaire, quoique la tendance de ces néoplasies, d*abord diffuses, à former de petits nodules soit bien accusée.

On a pu voir, d'après ces observations et d'après le résumé qui les précédait, que tous les éléments du parenchyme hépatique participent au processus tuberculeux, sans que pourtant on observe une éruption de vrais tubercules dans le foie du cobaye inoculé avec certaines doses de tuberculose humaine. Il est vrai que dans le poumon des mêmes animaux on rencontre des lésions plus avancées, ayant laspect de formations nodulaires enkystées à centre caséeux. Pourtant il est impossible de ne pas admettre un slade qui précède ces formations avancées. La réaction locale résultant de Tarrêt d'un bacille dans un capillaire ne peut, tant que ce bacille ne s'est pas reproduit, déterminer une destruction du tissu telle que celle qui s'observe dans la formation d'une granulation miliaire. Il faut donc admettre une réaction élémentaire du vaisseau, du tissu conjonctif qui l'entoure, du parenchyme ambiant. Cette réaction sera-t-elle spéciale au bacille de Koch? Nous pouvons hardiment répondre que non. L'élément épithélial frappé réagira par multiplication, puis périra d'une dégénérescence quel-

conque ; la bacillose pourra produire tous les modes de lésions possibles. Ce qu'on observe de plus simple comme formation déjà individualisée, c'est le nodule lymphoïde du foie, qui n'est ni enkysté ni caséeux, et qu'on rencontre si fréquemment chez l'homme.

A ce stade prétuberculeux pourra succéder l'éruption de granulations tuberculeuses telle qu'on l'ob^ serve le plus souvent chez l'homme. Le nodule est séquestré, entouré de tissu embryonnaire ou fibreux ; son centre dégénéré subit cette espèce de dessèchement que Virchow a nommé « inspissation », et qui aboutit & la formation du caséum. Mais trop souvent la colonie bacillaire ainsi enfermée vit aux dépens de la muraille conjonctive qui la circonscrit, et le dépôt de caséum s'accroît en même temps que le kyste tuberculeux s'élargit. Ainsi nous passons du nodule lymphoïde au tuberculose miliaire, puis aux tubercules conglomérés et massifs, dont l'étude a été faite d'une façon parfaite par M. le professeur Grancher.

Si le centre de la masse caséeuse ainsi formée peut être accessible à l'air ou à des produits septiques, nous observerons la fonte du caséum et la formation de cavernes plus ou moins vastes, dont la paroi conservera naturellement la même structure que celle du tubercule massif. C'est le cas pour le poumon, la prostate, le rein. Au contraire, dans le cerveau, les capsules surrénales, certains ganglions, le tubercule massif pourra acquérir un volume considérable sans s'ulcérer, la paroi conjonctive se réduira considérablement et l'évolution de la lésion sera très lente.

480 A.-H. PILUET.

Âces deux stades il en faut joindre un troisième, le 'stade de guéri son, qui se présentera sous deux formes, selon que la cicatrice de la bacillose sera nodulaire ou diffuse. Nodulaire, et succédant à un tubercule, ce sera le tubercule Qbreux de guérison, dont la transformation est complète, et que personne n'hésite pourtant à assimiler à la granulation caséeuse, quoique ce petit bloc de tissu fibrolde, chargé d'anthracose, n'ait rien de commun en apparence avec le tubercule. C'est que toutes les étapes de son évolution ont été suivies, par M. Grancher en particulier, dans le poumon, de façon à ne laisser aucun doute à cet égard.

La forme diffuse sera représentée par ces bandes de tissu conjonctif qui doublent souvent les plèvres, qui sclérosent les épididymes, qui froncent le sommet des poumons et dans lesquels on peut encore retrouver quelquefois des tubercules caséeux. Le tissu fibreux qui les entoure est, comme eux, un résultat de l'action des bacilles ; et même, lorsque les tubercules crus ou ramollis font défaut, on admet souvent l'origine tuberculeuse de cicatrices étoilées des deux sommets pulmonaires. On .peut donc admettre au même titre une sclérose interstitielle tuberculeuse du foie.

Nous terminerons en disant qu'on s'est peut-être trop habitué à identifier l'anatomie pathologique de la bacillose avec celle de la granulation tuberculeuse. Ce n'est plus l'anatomie pathologique qui doit nous guider dans ces recherches, mais la pathogénie. Or, elle nous montre la tuberculose déterminant une série de lésions souvent très étendues et dont aucune, prise

individuellement, n'est spécifique avant d'en arriver à la production d'un tubercule enkysté.