III

Mode de formation des fistules broncho-pleurales et de l'hydro-pneumothorax. — Anatomie pathologique des cavernes selon que la marche de la phlhisie continue, ou que le processus tuberculeux s'arrête avec des tendances réparatrices. — Diagnostic anatomique différentiel des cavernes et des dilatations bronchiques. — Cavernes consécutives à la fonte des infarctus sanguins qui se font dans les grandes hemoptysies avec apoplexie pulmonaire. Leur signification. — Erreurs de l'école allemande à cet égard.

Le tissu conjonctif sous-muqueux des bronches est encore une source de granulations tuberculeuses. Celles-ci, parvenues à un certain développement ulcèrent la membrane muqueuse des canaux respiratoires; elles peuvent même détruire le tissu de celles-ci et creuser ainsi de petites cavernes. C'est de cette manière qu'une bronche est susceptible de perforation, si elle est voisine de la plèvre pulmonaire, et de donner lieu à une fistule broncho-pleurale ainsi qu'à tous les phénomènes de cet épanchement d'air et de sérosité plus ou moins purulente dans la plèvre, qu'on appelle l'hydropueumothorax. Cet accident se produit aussi lorsque des tubercules granuleux ou amorphes, développés et ramollis dans le tissu conjonctif souspleural ou dans un groupe d'alvéoles très-rapproché de la plèvre, ulcère et perfore celle-ci avant que des adhérences aient pu s'établir entre elle et les points correspondants de la plèvre pariétale. Cette complication, qui n'est pas excessivement rare, l'est pourtant encore beaucoup relativement à l'extrême fréquence de la phthisie pulmonaire; et si elle est relativement si rare, c'est que les adhérences pleurales se forment avec la plus grande facilité dans la Phthisie sur tous les points de la plèvre, même sur ceux qui ne sont pas en rapport immédiat avec des parties de poumon tuberculisées.Non-seulemenl, il csl rare que les poumons ne soient

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE LA PHTHISIE ol

pas adhérents aux côtes dans une étendue plus ou moins grande chez les phthisiques, mais il est même assez commun de voir des granulations tuberculeuses se former dans les fausses membranes elles-mêmes, surtout si la maladie a commencé par la plèvre, et si elle montre une tendance particulière à affecter les membranes séreuses. Ces pseudo- membranes sont quelquefois très-épaisses, si ratifiées. On sait qu'elles sont formées de tissu conjonctif adventice. Or, lorsque la diathèse tuberculeuse est trèsprononcée, le néoplasme dont il s'agit est très-fécond en ces petites cellules avortées et nécrobioliques qu'on nomme les ganulations tuberculeuses.

One se passe-t-il dans les cavernes plus ou moins étendues que nous avons vus se former après le ramollissement et l'expectoration des granulations tuberculeuses, et surtout de la matière caséeuse ou tuberculeuse amorphe?

De deux choses l'une : ou bien leurs parois sont revêtues de la matière caséeuse plus ou moins mélangée, semée de granulations à tous les degrés de développement; ou bien, ces produits morbides, après une fonte plus ou moins répétée, ne se reforment plus. Dans le premier cas, l'effort diathésique continuant, et de nouveaux produits se répétant toujours avec des exacerbations plus ou moins rapprochées, l'entraînement et l'infection marchent vers leur terme fatal.

Lorsqu'on examine alors une excavation, on la trouve comme creusée dans la matière tuberculeuse mixte que je viens d'indiquer. Quelquefois elle est traversée par des colonnes formées les unes, de quelque vaisseau oblitéré, les autres, de quelque travée tibreuse qui a résisté à la désorganisation. Une ou plusieurs bronches s'y ouvrent, presque toujours de côté. Elle reuferme donc une plus ou moins grande quantité du liquide de la fonte tuberculeuse dont j'ai indiqué la composition. Ses parois sout dures, ou molles, grises, jaunâtres ou même noirâtres. On dirait quel-

quefois, de surfaces frappées de gangrène, surtout lorsqu'elles exhalent une odeur particulièrement fétide que dans quelques cas les malades exhalaient déjà pendant la vie. Mais cette odeur est peut-être plus fréquente dans les cas de bronchorrhée et de bronchectasie, dont je parlerai tout à l'heure. Tel est un des aspects que l'intérieur des cavernes peut présenter.

Mais il en est un autre moins triste. Dans celui-ci, les parois de la caverne sont plus vivantes. Les productions tuberculeuses fondues et éliminées n'ont pas été remplacées par de nouvelles couches. Les surfaces se détergent, et on voit apparaître des arborisations vascu la ires plus ou moins riches et une intention de membrane des bourgeons charnus. Lorsque ce tissu nouveau possède une certaine vivacité, il finit par posséder aussi quelque peu de cette propriété rétraclile dont tout tissu modulaire est doué; et sous l'influence de cette force nouvelle, la caverne peut se resserrer et diminuer d'étendue. Il est rare que, si elle a atteint le volume d'un petit œuf, sa cavité s'efface complètement. Quelquefois on la voit réduite à une sorte de fente où aboutit une bronche comprimée en forme d'anche. Le plus souvent, la caverne reste béante malgré sa tendance rélractile, et quoique tout processus tuberculeux ait cessé. On a dit que ces cavités inertes étaient tapissées par une fausse membrane muqueuse. 11 n'y a pourtant rien dans ce tissu accidentel qui rappelle la nature de ces membranes si complexes, si ce n'est une surface lisse et comme tomenteuse qui sécrète une plus ou moins grande quantité de liquide transparent et filant. Cette surface est doublée d'un tissu cellulo-tibreux quelquefois l'art il agi ni forme, doublé lui-même d'une couche de parenchyme pulmonaire induré renfermant assez souvent des granulations tuberculeuses ratatinées, très-dures, grises ou noirâtres et complètement inactives, que M. Cruveilhier a appelées des granulations deguérison.

Si les pertes de substance onl été beaucoup moindres et n'ont constitué que des cavernules, elles ont pu être complétement réparées au moyen de tissu conjonctif de nouvelle formation qu'on reconnaît à des cicatrices froncées soit linéaires, soit éloilées, avec dépression et teinte noirâtre de la plèvre lorsqu'elles sont près de celle-ci. Autour de ces dépressions, on trouve des petites bronches aplaties, et le l issu pulmonaire affaissé, comme dans un état fœtal ancien et condensé. Il n'est pas rare d'observer, dans ces foyers éteints, des concrétions calcaires ou des tubercules qui ont subi la transformation Crétacée.

C'est un des modes de guérison les plus fréquents et les plus sûrs. Tout ou partie de ces concrétions sont quelquefois expectorées.

Ces concrétions ne pourront jamais être confondues avec les amas de poussières minérales, métalliques ou autres, que sont exposés à inspirer les ouvriers dans certaines professions, comme les aiguiseurs, les tailleurs de pierres meulières, les mouleurs en cuivre, qui contractent si souvent des phthisies disséminées et. miliaires sous l'influence de ces causes toutes directes, et sans que l'intervention d'une diathèse ou de l'hérédité soit alors nécessaire.

Puisque j'ai décrit les diverses cavernes, il importe d'ajouter que les poumons des phthisiques présentent assez: souvent des cavités qu'il faut se garder de confondre avec celles que l'élimination de la matière tuberculeuse a creusées dans la substance même de ces organes. Je veux parler des dilatations bronchiques. Ces cavités, comme leur nom l'indique, ne représentent aucune perte de substance; ellessont formées par des relâchements ou des paralysies de la membrane contractile des bronches qui ont permis la dilatation partielle et ampullaire plus ou moins grande et plus ou moins répétée, en divers points, de l'arbre bronchique.

11 existe plusieurs caractères qui permettent de distinguer

les cavités bronchiectasiques des cavernes proprement dites. Et d'abord, elles siègent plus fréquemment dans les parties moyennes et inférieures des poumons qu'à leur sommet. Ensuite, ces cavités sont tapissées par une membrane muqueuse revêtue de son épithélium. Si une inflammation gangreneuse avait détruit ces caractères histologiques, on pourrait retrouver encore et plus facilement les cerceaux et les fibres élastiques des bronches. D'ailleurs, on peut suivre la bronche saine et non dilatée jusqu'au point où elle se dilate sans discontinuité de tissu, et la retrouver de la même manière. Au-dessous de la périphérie de celle-ci, le tissu pulmonaire est dur, épaissi et semblable à du caoutchouc. Il ne renferme pas de granulations tuberculeuses. Ce n'est pas que les bronchiectasies soient exclusives de ces productions. Bieu au contraire, elles en sont souvent accompagnées, ou plutôt, elles les accompagnent assez souvent, surtout la forme miliaire caséeuse. Toutefois, ces dilatations n'ont pas la gravité des cavernes. Il y a plus, elles ne sont pas. je le pense, sans jouer un rôle analogue à l'emphysème pulmonaire dont elles sont souvent congénères. Ces deux lésions expriment, en effet, une sorte de paralysie fort analogue, l'une des vésicules, l'autre des bronches. Or, je chercherai à démontrer, plus tard, que l'emphysème et les dilatations bronchiques congénères, retardent bien plutôt qu'ils n'accélèrent la marche de la tuberculisation.

Lorsque les phthisiques éprouvent de ces hémoptysies où le sang est vomi à pleine bouche et dont l'éruption est si abondante et si prompte que les bronches ne suffisent pas à l'hémorrhagie, celle-ci se fait en même (emps dans le parenchyme sous forme d'apoplexie pulmonaire. On a prétendu (Niemeyer) que ces foyers sont souvent le noyau ou le centre de la phthisie, et surtout de la pneumonie caséeuse qui est une des formes de cette maladie. Il serait

d'abord juste de rechercher quelle est la cause et le centre de ces hémoptysies elles-mêmes. Pourquoi n'en voit-on jamais en dehors de la Phthisie, s'il n'y a pas chez le sujet qui en est affecté, une maladie organique du cœur ou des gros vaisseaux ? Pourquoi ces foyers siégent-ils presque toujours au sommet des poumons? N'est-il pas bien plus probable que ces hémorrhagies sont déjà un effet de la présence ou de l'imminence des tubercules? Cela n'est-il pas certain et susceptible d'être prouvé par l'auscultation dans bien des cas? Soutenir le contraire, est aussi erroné que de dire que ce qu'on appelle la pneumonie tuberculeuse,' est une inflammation simple et franche des poumons sans rapport primitif avec la tuberculose, et ayant celle-ci pour effet aussi naturellement que le pus.

Quoi qu'il en soit, il est certain que l'infarctus hémorrhagique peut être le point de départ d'un noyau de pneumonie tuberculeuse et de cavernes extrêmement promptes à se former et desquelles sont éliminés les produits de l'infarctus avec ceux de la pneumonie caséiforme. Ces sortes de cavernes ont peut-être plus de tendance que les autres à se limiter, cà se tarir et à devenir inertes. J'ai observé plusieurs cas de ce genre, où les malades, presque rétablis, gardent leurs cavernes avec des signes généraux et locaux de l'immobilisation de la maladie.

§ iv

Anatomie pathologique de la phthisie aiguë. — Elle diffère delà phthisie galopante. — Anatomie de sa forme asphyxique et apyrétique. — Anatomie de sa forme fébrile ou typhoïde. — La granulie de M. Empis. Son erreur et celle de M. Virchow dans cette question.

Je pourrais borner ici cette suite de descriptions sommaires des altérations tuberculeuses du poumon dans la Phthisie, car la maladie qu'on appelle de ce nom se trouve à peu près ren-

fermée, sous le rapport des altérations anatomiques locales, dans les formes que je viens de faire connaître succinctement. Toutes les fois, en effet, qu'on parle de phthisie éliologiquement, nosographiquement, thérapeuliquement, c'est cette maladie sous des formes plus ou moins lentes ou plus ou moins rapides, qu'on a en vue; c'est le phthisique, \s poitrinaire qu'on se représente. 11 y a cinquante ans qu'on n'aurait pas même songé à autre chose.

Pourtant, l'anatomie pathologique nous a fait connaître une autre forme, sinon de phthisie, ou moins de tuberculose pulmonaire que la nature des choses nous force à décrire à la suite des variétés précédentes. Je veux parler de la phthisie aiguë. Une faut pas la confondre avec certaines formes rapides, dites galopantes, que nous a présentées la phthisie caséeuse lobulaire ou la tuberculisation miliaire gélatiniforme, grise ou jaunâtre, infiltration tuberculeuse de Laëtmec, etc. La phthisie aiguë est encore autre chose.

Elle consiste, anatomiquement, en une éruption générale simultanée et continente de granulations ou de cellules tuberculeuses dans les deux poumons, et se présente sous deux formes bien distinctes: l'une que, cliniquement, j'appellerai suffocante, asphyxique et apyrétique ; l'autre fébrile, inflammatoire, plus rapide encore dans sa terminaison que la première, et offrant souvent la physionomie et la marche d'une pyrexie grave, muqueuse ou typhoïde.

Dans celle qui n'est pas fébrile et qui tue par asphyxie, on trouve h l'autopsie les poumons comme granitiques. Ils sont formés de granulations grises, saillantes, très-rapprochées dans toute leur étendue. Le tissu pulmonaire est sain et crépitant dans l'intervalle de ces granulations que M. Empis a voulu distinguer sous le nom de granulie ou granulite, des granulations tuberculeuses proprement dites, comme appartenant à une maladie spéciale plus inflammatoire qu'organique, très-commune dans les membranes séreuses. Cette erreur ne prouve qu'une chose que j'ai déjà

énoncée bien des fois, savoir, que les produits inflammatoires et les productions tuberculeuses sont voisines en anatomie pathologique, comme le sont, en pathologie, les maladies caractérisées par ces deux ordres de néoplasmes. Aussi trouvé-je que si, dans sa discussion avec M. Empis, M. Yirehow a eu toutes les apparences de raison au point de vue hislologique pur, il a été beaucoup moins dans la vérité relativement à la pathologie générale. Cela peut surprendre d'autant plus que M. Yirehow fait une très-large part à l'inflammation dans la tuberculose. Sous ce rapport il se rapproche beaucoup de Broussais, et même un peu trop des écoles physiologiques, ou des écoles qui ne voient dans les maladies que des modifications accidentelles de l'état physiologique ou delà santé.

Quoi qu'il en soit, la forme que je décris est peut-être la plus simple de toutes les formes de la tuberculisation pulmonaire, parce que la granulation y est réduite à elle-même, et qu'on la rencontre là sans toutes les complications inflammatoires des divers tissus pulmonaires qui obscurcissent la lésion principale et introduisent plusieurs causes d'erreur dans son étude. Les malades meurent par asphyxie mécanique, parce que vraiment les poumons sont encombrés de granulations, et que le nombre des alvéoles accessibles à l'air est devenu tout à fait insuffisant.

La seconde forme présente anatomiquement et cliniquementun aspect tout à fait différent.

On y retrouve bien la même coupe granitique, la même éruption généralisée et plus ou moins confluente de granulations à cellules; mais elles sont plus ou moins jaunâtres, opaques et ramollies ; le poumon est partout congestionné, avec des points de pneumonie caséeuse lobaire ou lobulaire, de la bronchite générale, des épanchements ou des productions inflammatoires des plèvres. Le tube digestif est presque toujours enflammé, et on y observe parfois des follicules engorgés, ce qui, avec les épistaxis, la diarrhée,

la stupeur et tous les signes d'une double pneumonie tabulaire, donne à la maladie une ressemblance décevante avec les fièvres graves. La terminaison est rapide : six semaines, un mois, trois semaines, suffisent pour la consommation de toutes les phases de la maladie. Je la montre brièvement sous son aspect anatomique. J'y reviendrai avec intérêt quand j'en étudierai l'évolution, les causes et les rapports avec les autres formes de la tuberculisation pulmonaire qui méritent mieux le nom de phthisie.