CHAPITRE VU

Analomie pathologique de révolution tuberculeuse dans les organes autres que le poumon chez les phthisiques. — Péritonite et entérite. — Deux processus tuberculeux dans l'intestin comme dans le poumon. — Hépatite, splénite, adénites diverses, néphrite, laryngite et pharyngite folliculeuse chez les phthisiques. — Universalité du caractère inflammatoire de ces manifestations tuberculeuses généralisées.

Il ne me reste, pour en finir avec l'anatomie pathologique spéciale, qu'à jeter un coup d'reil sur la tuberculisation des organes autres que le poumon. J'esquisserai en quelques traits sous ce rapport, le tube digestif et ses annexes, y compris les reins; puis la trachée-artère et le larynx.

Après la plèvre, la membrane séreuse la plus souvent tuberculisée dans la Phthisie, est le péritoine. 11 y a une plithisie dite irrégulière par Laënnec, dont les premières manifestations sont péritonéales,et constituent ce qu'on appelle la péritonite chronique, ce qui est à peu près synonyme de péritonite tuberculeuse.

Le péritoine est semé de granulations grises demi-transparentes, entourées d'arborisations vasculaires sanguines et lymphatiques. On y observe toujours aussi des produits liquides séro-purulents et des fausses membranes plus ou moins bien organisées, injectées de sang et souvent infiltrées de granulations tuberculeuses. Elles forment des adhérences, soit entre les anses intestinales, soit entre celles-ci et le péritoine pariétal, surtout avec les épiploons. Il en résulte une sorte de conglomérat ou de paquet formé par toutes ces parties agglutinées et comme retirées et collées

sur la colonne vertébrale. Les ganglions mésentériques sont souvent caséeux.

Quant à la membrane muqueuse de l'intestin, ses parties semées de follicules clos en tubes, puis de glandes isoléeset agminées, par conséquent l'iléon, présentent des lésions tuberculeuses très-intéressantes à étudier.

On y retrouve en petit ce que nous avons déjà observé dans les poumons relativement à la coexistence et aux rapports des granulations tuberculeuses proprement dites et des productions phymatiques amorphes ou caséeuses.

Ainsi, on voit souvent l'affection débuter par une inflammation des follicules intestinaux, dans l'intérieur desquels se forme une sorte de pus concret ou de matière caséiforme composée de cellules épithéliales, de globules purulents, et de détritus de la muqueuse, le tout plus ou moins graisseux comme dans la pneumonie alvéolaire et caséeuse. Un point d'ulcération commence au centre du follicule qui s'ouvre et s'exulcère de plus en plus. Or, il n'est pas rare ([ue des granulations tuberculeuses grises se forment au bord de ces ulcérations et dans le tissu conjonclif sousmuqueùx. C'est absolument ce qu'on voit autour des cavernes pulmonaires formées par la fonte des productions caséeuses. Ainsi se forment les ulcérations intestinales dans la deuxième et troisième période do la Phthisie. L'inflammation spéciale se propage quelquefois ainsi jusqu'au péritoine. Ici donc, comme dans le poumon , on voit se former les deux sortes de phlegmasies tuberculeuses, l'une épithéliale et muqueuse sous forme caséeuse, purulente et amorphe, l'autre plasmatique el celluleuse. Elles se mêlent, oui l'une ou l'autre, indifféremment, l'initiative, quoique selon toute apparence la forme folliculeuse ou caséeuse précède le plus souvent la forme granuleuse, qui a pour siège le lissu conjonctif sous-muqueux. Les ganglions mésentériques qui sont de même nature et remplissent, en leur qualité de

glandes lymphatiques disséminées, les mêmes fonctions à peu près que les ganglions de ce nom, sont très-souvent engorgés par des dépôts caséiformes.

Entre ces organules, la membrane muqueuse est rouge, gonflée, évidemment enflammée. Elle est en mémo temps Je siège d'un catarrhe très-abondant, et qui a ses poussées comme les éruptions tuberculeuses.

Ces inflammations étendues à un si grand nombre d'organes dans la Phthisie, intestin, reins, foie, bronches, etc. ont la plus grande importance au point de vue delà nature de la tuberculose et de la place qu'elle doit occuper dans les nosologies, car bien évidemment les phlegmasies, quoiqu'elles ne soient pas caractérisées anatomiquement par la présence d'un produit tuberculeux quelconque, n'en reconnaissant pas moins pour principe la même diathèse ; elles en sont des manifestations congénères. Comment faire entrer toutes ces lésions, toutes ces expressions symptomatiques générales dans la classe des tumeurs?

Le foie et la rate ne sont pas exempts de tubercules dans les phthisies avancées. Indépendamment des granulations tuberculeuses qu'on rencontre assez souvent sous la séreuse sus-hépatique, le foie présente dans la Phthisie une altération spéciale qu'on n'observe guère que dans cette maladie ; je veux parler du foie gras. Le volume de l'organe est alors augmenté, sa surface est lisse, sa couleur d'un brun jaunâtre uniforme ou tachetée d'îlots d'un Ion plus clair. A la coupe, le parenchyme répand des gouttelettes comme de graisse fondue qu'on voit sur le scalpel et qui font tache d'huile sur le papier.

Les reins prennent aussi part h la tuberculose. Les granulations y sont assez rares et la transformation caséuse plus commune. On y observe une variété de maladie de Bright à sa période de taches jaunâtres graisseuses. Souvent

aussi ils sont frappés d'altération amyloïde.Le foie est dans le même cas, mais moins souvent. Ces lésions expliquent l'albuminurie et l'anasarque qui compliquent assez souvent la Phthisie.

Tout le monde connaît le testicule tuberculeux qu'on observe chez quelques phtliisiques avec ou sans fistules. Le tubercule jaune ou caséeux est presque toujours celui qu'on rencontre dans cet organe.

Il est une forme de phthisie très-grave qui prend le nom de phthisie laryngée, quoiqu'elle n'existe jamais sans la tuberculisation pulmonaire, mais parce que les symptômes et les lésions qui ont alors le larynx pour siège, acquièrent une telle prédominance, détournent tellement l'attention du médecin et font à ce point le supplice des malades, qu'il semble vraiment que le larynx soit principalement affecté.

Nécropsiquement, cette altération est caractérisée par une laryngite chronique de nature tuberculeuse. On a nié l'existence des granulations dans ce cas ; elles sont pourtant incontestables, mais accompagnées, comme dans l'intestin, de l'inflammation ulcérative des follicules muqueux. Ces ulcérations folliculeuses ou glandulaires compliquées sont entourées de bords élevés, durs ou œdémateux. L'ulcération va quelquefois jusqu'au périchondredes cartilages du larynx, et nécrose même ceux-ci qui peuvent s'exfolier et fournir des séquestres. Les bords de l'épiglotte sont aussi épaissis et ulcérés, et cette valvule ne remplit plus ses fonctious.

Ces ulcérations qui occupent les cordes vocales surtout à leur point de jonction, les ventricules du larynx, etc., descendent quelquefois dans la trachée-artère qu'elles criblent, surtout le long de sa partie postérieure. Ce sont autant de follicules enflammés, vidés, exulcérés avec ou sans granulations plasmatiques. Lorsque cette lésion est prédominante dans la trochée, on a la phthisie trachéale au même titre

que tout à l'heure la laryngée. Il est inutile d'ajouter que les extensions plus ou inoins concentrées de la phthisie sur tel ou tel point, ne Vont pas sans la tuberculose pulmonaire qui en fait la véritable gravité.

Si les ganglions mésentériques se tuberculisent dans les cas d'ulcérations tuberculeuses des intestins, à plus forte raison doit -il en être ainsi des ganglions bronchiques dans la tuberculose pulmonaire. Ou trouve, en effet, dans ces ganglions, le tubercule granuleux marié au tubercule jaune ou càséiforme. Cette lésion est quelquefois si prédominante, quoique toujours accompagnée de tubercules pulmonaires plus ou moins avancés, qu'elle donne son nom à une dernière forme de phthisie qu'on appelle bronchique. Il est rare que, dans ce cas, le chapelet formé par l'adénite ganglionnaire tuberculeuse ne commence ou ne finisse pas au-dessus des clavicules, sur les côtés du cou.

Le pharynx des phthisiques est très-fréquemment le siège de follicules hypertrophiés et entlammés qui constituent ce qu'on nomme l'angine granuleuse ou glanduleuse. lien sera grandement tenu compte dans la partie clinique de ce travail. Ces granulations ne sont jamais tuberculeuses et ne s'ulcèrent pas. Je ne saurais les comparer aux lésions que j'ai décrites dans l'intestin, les bronches, la trachée-artère, etc.

Je quitte ici la méthode descriptive à laquelle j'ai dû me conformer avec plus ou moins d'exactitude aussi longtemps qu'il m'a fallu exposer les altérations posthumes de la Phfhisie. Cela était nécessaire. Les faits de cet ordre sont cachés et ne frappent pas tous les regards. Il ne suffit même pas de les voir comme on voit un malade dans son lit, à la surface, quand on perçoit une forme, un mouvement, un son. une odeur, ou qu'on provoque et écoute les réponses d'un malade. L'anatomie pathologique suppose l'anatomie intime des organes, des tissus et des éléments sains, première condition pour apprécier le processus comparé des déviations et des désordres dont la maladie les frappe. Or, enanatomie. les faits ne se présentent pas d'eux-mêmes; il faut aller laborieusement h leur recherche au moyen d'instruments et de méthodes dont on n'apprend pas à se servir immédiatement, car à eux seuls ils forment déjà toute une science. Celte étude devient tous les jours plus nécessaire. Indépendamment de ce que beaucoup de signes observés pendant la vie nesont compris que lorsqu'on sait à quelles altérations ils correspondent, celles-ci, étudiées selon les méthodes de l'histologie et de l'organogénésie. mettent l'esprit bien plus près de la nature et des réalités

<ifi DEUXIEME PARTIE.

que ne le font des groupes de symptômes abstraits el sans substance. Aussi, l'histoire delà Phthisie a-t-elle fait plus de progrès depuis cinquante ans, que pendant toute la suite des siècles antérieurs. Et c'est bien à l'anatomie pathologique qu'est due cette impulsion rapide et soudaine. Dans la première période de ce laps de temps, les études anatomiques ont surtout servi à fonder, puis à perfectionner le diagnostic de la Phthisie; dans la seconde, l'anatomie devenue plus profonde et plus intime, ses investigations ayant pénétré jusqu'à l'élément organique altéré, elle a plus partiuclièrement éclairé l'intérieur et la génération même des choses. Voilà pourquoi j'ai dû ne pas supposer cette base acquise, mais la poser d'abord dans ses parties essentielles. J'en aurai trop besoin dans la suite ; mes idées sur la Phthisie se rattachent trop étroitement à ma manière d'en comprendre l'anatomie, pour que je n'aie pas dû exposer avant tout et discuter les données fondamentales qu'elle peut fournir aujourd'hui avec une égale utilité à la Médecine préventive, à la Médecine curative et à la Médecine philosophique.

Les médecins qui ont )e sens et l'esprit de l'anatomie pathologique (j'espère que leur nombre augmentera) saluaient déjà voir la phthisie clinique dans la phthisie nécroscopique. Ils seraient loin, sans doute, de connaître tout le détail commun, et surtout Je détail individuel, mais ils verraient déjà assez juste le processus et les symptômes généraux. Ils n'auraient qu'à animer par la pensée la série et l'espèce des productions morbides dont j'ai décrit l'ordre de génération, et appliquer à la marche de cette affection pyoïde organique et constitutionnelle ce qu'ils savent de la marche des phlegmasies chroniques purulentes, pour être conduits à tracer 1res approximativement la suite el l'enchaînement des diverses périodes de la phthisie tuberculeuse des poumons.

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Certes, mon intention n'est pas de procéder ainsi. En clinique on ne devine pas, on observe. C'est bien assez d'être quelquefois obligé d'induire et même de conjecturer. Pourtant, je ne m'astreindrai plus désormais à l'ordre purement descriptif et didactique. Je dirai seulement comment j'ai vu la Phthisie, et ce que j'y ai vu.

Les véritables maladies aiguës peuvent être indépendantes les unes des autres et n'avoir aucun rapport entre elles. Il n'en csl pas ainsi des maladies constitutionnelles. Leur siège, leurs formes ne les séparent pas absolument; elles se tiennent par beaucoup de points, et peuvent se métamorphoser sur place ou dans leur transmission héréditaire. Cela est vrai de la Phthisie plus que d'aucune autre : elle touche un peu à tout dans l'ordre des maladies chroniques. Elle a de plus ses causes propres, ou plutôt ses conditions spéciales de développement. Peu de maladies ont besoin, pour être embrassées dans toute leuvétendue, d'une méthode plus compréhensive, moins exclusive, par conséquent, surtout dans ce qui regarde l'étiologie et la prophylaxie. Or, ces deux points de vue dominent à mon avis tout le sujet de ce concours. C'était, du moins, l'unique pensée de son intelligent et généreux fondateur. Que de fois ne le lui ai-je pas entendu dire, quand nous suivions ensemble à l'hôpital de la Charité les visites du professeur Andral, et quand plus tard je fus pendant trois ans chargé de ce service comme médecin du Bureau central, et que le docteur Lacaze voulut bien continuer à fréquenter ces salles Saint-Félix et Saint- Vincent dont dix-huit années après je suis devenu médecin titulaire ! Dès que nous observions ensemble une fièvre typhoïde ou une Phthisie, il ne manquait pas de déplorer l'impuissance de la médecine contre ces deux types graves de la maladie aiguë et delà maladie chronique, si égales, disait-il, devant la thérapeutique, et qu'il désespérait de voir jamais attaquées avec succès, si ce n'est par le côté de leur étiologie et de leur

cure préventive. Il se préoccupai! doue plus pour ces deux maladies, de la médecine de l'espèce que de la médecine de l'individu. Son testament de médecin prouve bien que depuis nos anciennes relations cliniques, il n'avait pas cessé d'être efficacement tourmenté par la même conviction.

Ce que je ferai sera donc un mélange continuel de clinique, de pathologie et de thérapeutique générales de la Phthisie. Je ne mettrai pas, comme les classiques, les causes d'un côté et les effets de l'autre; la pathologie spéciale ici et la pathologie générale plus loin ; je ne séparerai pas autant le diagnostic du pronostic que si le premier ne renfermait pas le second, etc., etc. Il est, en effet, presque inutile de prévenir mes juges que je n'apporte pas ici un traité élémentaire de la Phthisie. Ma méthode ne peut donc pas être celle d'un auteur qui, s'adressant à des élèves, doit les mener comme par la main devant chaque fait inconnu d'eux, et leur faire toucher du doigt le phénomène interprété et devenu signe; qui divise et spécifie selon un ordre que rend toujours plus on moins artificiel la nécessité de séparer pour le soulagement de l'esprit, des choses qui dans la nature sont inséparables, et qu'on ne sait pas toujours bien intégrer quand on les a d'abord différenciées.

Ici, je parle non-seulement devant des médecins savants et expérimentés, mais devant des maîtres qui sont saturés de symptomatologie et de séméiotique, et qui trouveraient, je l'espère, puéril et fastidieux que je me crusse tenu de leur prouver que je sais distinguer la phthisie tuberculeuse des autres maladies de l'appareil respiratoire. Je leur demande de vouloir bien admettre que je connais tous les procédés du diagnostic propre et différentiel de la Phthisie dans ce qu'il peut avoir de difficile comme dans ce qu'il a de courant et de vulgaire. Je ne referai donc pas ce qui est l'ail. Quand je parlerai de ces choses, qui sont maintenant du domaine commun, ce ne sera que lorsque mon observation personnelle m'obligera à

rectifier ce qui m'aura paru faux, ou qu'elle me permettra d'y ajouter des remarques que je croirai importantes ou nouvelles. Nous ne nous présentons pas pour répéter ce que nos maîtres nous ouf appris, mais pour proposer ce qu'à l'aide de leurs travaux et de leurs découvertes, nous avons vu de notre côté el parnous-même. Us oui caractérisé nosographiquemeni la Phthisie et nous ont transmis les moyens de la distinguer de ce qui n'est pas elle. Grâces leur en soient rendues, car sans eux nous serions incapables de pénétrer un peu plus avant dans l'intérieur même du sujet, el il'v pénétrer surtout, selon l'esprit et la lin de la Médecine. Le médecin n'a pas seulement à connaître l'extérieur des faits comme un simple curieux de lanature, il doit s'en emparer au nom de l'art et de l'humanité. Pour lui, la science n'est pas le but; elle n'est qu'un moyen. Le but, c'est d'intervenir, d'agir, de dégrever la santé humaine, non-seulement chez l'individu déjà malade, mais surtout dans l'espèce. Le but, c'est donc non-seulement le meilleur traitement du phthisique en particulier, mais l'extinction progressive de la Phthisie elle-même. Pour cela, il faut étudier sous toutes ses formes ce qu'il y a de multiple et de divers dans la Phthisie, ses symptômes et ses signes, ce qui apparaît aux sens, mais pour saisir ce qui n'apparaît qu'à l'esprit, l'unité de tout ce détail, sa nature ou sa génération, car c'est cela qu'il s'agit d'amender indéfiniment.