CHAPITRE

ETIOLOGIE GENERALE DE LA PHTEISIE.

La Plilhisie a une latitude illimitée d'étiologie. — Elle naît souvent d'une diathèse, mais elle peut naître indépendamment de toute diathèse. — Cette latitude extrême a engendré les doctrines les plus contradictoires, parce qu'aucun système n'a possédé jusqu'à présent la raison de l'unité de la Phlhisie au milieu de la diversité de ses causes et de ses formes. — Cependant, la prophylaxie de la Phthisie n'est possible qu'à ce point de vue.

Le champ étiologique de la Phthisie n'a presque pas de limites et semble plein de contrastes. C'est la plus héréditaire et la moins héréditaire de toutes les maladies; la plus diathésique et la moins diathésique ; celle qui se passe le plus de causes externes, celle qui en aie plus besoin pour éclater. Une foule d'individus n'en auraient jamais été atteints sans telle ou telle circonstance, ou s'ils avaient évité telle ou telle influence extérieure, et, sous ce rapport, elle ressemble à beaucoup de phlegmasies aiguës. A côté de ces faits très-évidents , on observe des multitudes qui subissent la Phthisie sans lui avoir jamais donné occasion, et qui, dès lors, lui étaient vouées. Cette extrême latitude adonné lieu aux opinions les plus contradictoires sur les causes et la nature de la Phthisie.

En vertu de ces contraires apparents, les uns ont exclu la diathèse tuberculeuse et n'ont vu que les causes externes, puis l'irritation, l'inflammation, etc. Pour eux aussi, la Phthisie est une maladie commune, sans spécificité , et le tubercule n'est, conséqueminent, qu'un produit inflamma-

toirc ordinaire. La thérapeutique a procédé en conséquence.

Les autres n'ont tenu compte que de la diathèse ; ils ont été spéciticistes, fatalistes, puis sceptiques en étiologieet en thérapeutique, comme Laënnec et son école. Les partisans exclusifs des causes débilitantes ont été Browniens dans leur doctrine et dans leur traitement. Les physiologistes et les Broussaisiens ont fait le contraire, sans se demander si l'irritation n'était pas un symptôme de faiblesse et d'impuissance. Enfin, chose qu'on croira difficilement, il y a des partisans de la contagiosité de la Phthisie, et d'autres qui repoussent cette étiologie ou ce mode de transmission. Les premiers avaient presque disparu dans ce siècle ; mais ils ont repris confiance depuis trois ou quatre ans, au spectacle des inoculations réussies du tubercule de l'homme aux animaux. Ces expériences ont tout au moins ranimé l'attention sur la question de contagion, si facile pourtant à vérifier dans une maladie très-longue et très-fréquente, qui exige une assistance continue si immédiate, surtout dans les dernières périodes de l'affection où l'imprégnation doit être la plus active ; et cependant, malgré l'inoculabilité facile des lapins, le nombre des faits qui déposent en faveur de la contagion de la Phthisie, n'augmente pas dans la clinique humaine. Je n'y insiste pas en ce moment, ces expériences et leur signification très-intéressante d'ailleurs, devant faire l'objet d'un chapitre particulier de ces études. Mais le point sur lequel j'insiste, comme j'ai insisté sur l'universalité géographique de la Phthisie, c'est celui de son universalité étiologique. Elle est telle, qu'il n'est pas de cause occasionnelle de quelque intensité ou de quelque durée, qui ne puisse déterminer cette maladie. Une diathèse est quelquefois nécessaire pour expliquer le développement de la maladie, tandis que, dans une multitude d'autres cas, ceux, par exemple, des phthisies accidentelles, une simple prédisposition passagère paraît suffire.

Je répète, devant ce fait considérable, ce que j'ai déjà dit devant celui de la banalité des lieux, des temps, des âges et des conditions, qu'on ne saurait trop le méditer, parce qu'il est, lui aussi, une des clefs de la Phthisiologie. Il en est de même des statistiques comparées de l'hérédité de la Phthisie. Elles présentent un écart tel, que si on ne consultait que les chiffres extrêmes, on croirait, ou que la Plithisie est presque toujours héréditaire, ou qu'elle ne l'est jamais. Voilà encore des contradictions qui dépendent bien moins de la manière d'interroger du médecin et de la manière de répondre du malade, que des lieux et des temps où l'on observe, de la classe de malades qu'on a à traiter, par conséquent, des conditions dans lesquelles vivent les sujets, et plus encore peut-être de l'idée qu'on se fait de l'hérédité pathologique.

Qu'on ne l'oublie pas, la Phthisie est une maladie banale qui ne demande pas. pour éclater, une disposition aussi particulière et aussi définie que bien d'autres maladies chroniques, l'épilepsie, l'asthme, la folie, le cancer, par exemple. Il y a dans toutes les classes, dans tous les lieux et toutes les conditions, un bien plus grand nombre d'individus disposés et exposés à la Plithisie qu'aux maladies que je viens de signaler. Celles-ci ne tombent guère sous le coup des milieux et des causes occasionnelles au degré où on le voit pour la Plithisie. En dépit de tout ce qu'on a dit de l'hérédité, de ladiathèse, de l'innéitéet de l'habitude extérieure des prédestinés à la Plithisie, cette maladie frappe un très-grand nombre de sujets qu'on ne peut enfermer dans aucune de ces catégories. J'avoue que je ne comprends pas bien le mol innéité, surtout si on veut désigner par lui quelque chose de différent de la diathèse. Je sais pourtant qu'on entend par ce mot, désigner les phthisies qui naissent sans cause extérieure appréciable, sans hérédité directe, et chez des sujets qui ne sont pas marqués du cachet visible propre aux poitrinaires consommés. On verra dans un instant, que ce

mol d'innéité ne peut exprimer que le fait des phthisies dégénérées de maladies chroniques autres que la Phthisie elle-même. Comme toutes ces distinctions obligent à élargir les notions d'hérédité, de dialhèse; et comme, sous une foule de rapports, elles tendent à fondre la Phthisie dans le grand courant des maladies communes, de celles qui n'exigent guère, pour éclater, que la prédisposition nécessaire à toutes les actions morbides!

Nous avons donc devant nous une échelle étiologique immense. La doctrine doit s'élargir en proportion, sous peine d'être systématique et dangereuse. Il faut qu'elle embrasse l'hérédité et la spontéparité ; la dialhèse et Y accidentalité; les causes spéciales et les causes banales; la contagiosité ou plutôt la transmissibilité dans des circonstances très-définies, mais bien plus encore, et, comme règle trèsgénérale, l'incontagiosité. Il le faut, d'autant plus, que tout se peut et se doit concilier sans le moindre éclectisme ou le moindre scepticisme, et bien au contraire, en assurant à la Phthisie sa véritable nature et son unité.

Si la phthisie tuberculeuse des poumons est une dans sa nature, on y aboutit certainement par des voies nombreuses. 11 me semble donc, que plus j'aurai montré la diversité des causes externes et des processus morbides qui vont se perdre dans cette unité de dégénération, mieux je la ferai connaître, et moins je serai loin des principes d'une médecine préventive assez large et assez efficace pour fermer peu à peu toutes les portes par où pénètre celui de tous nos éléments de destruction qui ronge el épuise les générations humaines avec la plus sourde mais la plus implacable continuité.

Quatre grandes classes de causes : l'hérédité, la diathese, les refroidissements, les causes dépressives et étiolantes agissant seules ou combinées pendant un certain temps.

L'hérédité. — Il faut en élargir la notion. — Elle est directe ou indirecte. — Transformation des maladies chroniques initiales ou capitales en maladies ultimes ou organiques. — La Phthisie est souvent engendrée et héréditaire, de cette manière indirecte et éloignée.

Au milieu de tant de causes occasionnelles qui peuvent provoquer le développement de la Phthisie ; de tant de conditions soit héréditaires ou personnelles suffisantes par ellesmêmes, soit extérieures et adventices capables de préparer et de produire artificiellement la diathese, je ne veux étudier qu'un certain nombre des plus habituelles et des plus efficaces. Je distinguerai et j'examinerai donc plus particulièrement :

1° L'hérédité ;

2° La diathese ;

3° Les refroidissements ;

4° Les causes dépressives et étiolantes telles que la misère, la tristesse et le non-renouvellement de l'air respirable; la privation de lumière ; l'inspiration de diverses poussières, et surtout l'action simultanée de toutes ou de quelques-unes de ces causes, etc.

Élargissons d'abord la notion d'hérédité.

Quand les maladies sont spécifiques et n'ont pas d'autre moyen de se reproduire qu'elles-mêmes par leurs semences, elles ne sont guère susceptibles de transformation. Mais il n'en est pas ainsi lorsqu'elles sont spontanées, ou le produit éloigné de mille influences communes qui laissent à l'économie affectée toute sa force d'hétérogénie morbide.

Les maladies chroniques sont bien plus sujettes aux transformations que les maladies aiguës, car elles ne sont pas,

comme celles-ci, éliminatrices de leur propre cause. Pourtant, celte cause prochaine, ni ne s'anéantit, ni ne persiste dans son état primitif et dans ses formes natives. Elle se métamorphose donc chez l'individu d'abord, mais plus souvent encore chez ses descendants ou dans l'espèce, et presque toujours en dégénérant, c'est-à-dire en descendant d'un type moins malsain ou moins grave vers un type plus grave et plus destructeur. Ainsi, le rhumatisme, la goutte, la scrofule, la dartre, maladies essentiellement constitutionnelles et héréditaires, ne se conservent pas toujours identiques à elles-mêmes chez l'individu, et surtout elles ne sont pas toujours transmises aux enfants de ceux qui en sont affectés, sous leurs formes et avec leur nature nosologiques franches et naissantes. Plus souvent, peut-être, leur sontelles transmises abâtardies et transformées rétrogressivement. Ces transformations ne résultent pas seulement du métissage ou du croisement de la maladie paternelle avec une autre espèce de maladie provenant de la mère. 11 faut sans doute tenir compte de cet élément considérable d'abâtardissement; mais il est bien certain, qu'en dehors de lui, les maladies chroniques ont une tendance naturelle aux transformations rétrogrades; que celles-ci n'attendent pas toujours l'hérédité pour s'opérer, et qu'elles commencent souvent chez l'individu. Il est même certain que, si le père et la mère sont affectés de la même maladie chronique, la dégénération par hérédité sera plus sûre et plus marquée.

La Phthisie n'est pas susceptible de transformations, car celles-ci sont presque toujours rétrogrades. Or, une maladie d'un type déjà si dégradé ne saurait dégénérer davantage. Mais si la Phthisie ne peut pas dégénérer, elle est susceptible à un haut degré, d'être le produit héréditairement dégénéré de plusieurs autres maladies constitutionnelles.

L'arthritisme, l'herpétisme, la scrofule, la syphilis ellemême, aboutissent trop souvent par hérédité à la Phthisie. Personne n'oserait affirmer que ces affections se repro-

duisent indéfiniment identiques à elles-mêmes comme des espèces naturelles. Elles ont une enfance, un âge adulte, des âges de décroissance et d'usure, une décrépitude, etc.. Personne ne pense non plus qu'elles s'éteignent et disparaissent en quelques jours par l'élimination critique de leur principe, comme les maladies aiguës. On pourrait donc affirmer que leurs transformations sont une loi de leur nature, alors même qu'elles ne seraient pas démontrées par l'observation. Je suis en mesure de prouver que la Phthisie descend moins souvent de laPhthisie , que de beaucoup d'autres maladies constitutionnelles et héréditaires. On voit que si, aux yeux de quelques-uns, je restreins le champ de l'hérédité directe de la Phthisie, je l'agrandis beaucoup en ajoutant l'hérédité indirecte ou médiate à l'hérédité directe ou immédiate. Et en effet, d'après des relevés qui portent surplus de 4,000 observations, si j'additionne ensemble les cas de Phthisie la plus vraisemblablement accidentelle et acquise — à mes yeux la phthisie accidentelle et la phthisie acquise sont distinctes — avec les cas les plus évidemment constitutionnels et spontanés, je ne trouve pas la Phthisie née de la Phthisie plus de 20 fois sur 100. Au contraire, si j'ajoute aux phlhisiques nés de phthisiques, ceux qui, d'après des observations que je produirai dans ce travail, sont issus de parents affectés d'autres maladies chroniques par voie de métamorphose régressive, j'arrive au chiffre de 50 pour 100. Je prie de remarquer que, sur les 50 autres cas, j'en compte un certain nombre, 10 environ, dans lesquels la Phthisie s'est développée suivant le même mode de processus, c'est-à-dire, par dégénération d'autres maladies chroniques pendant la vie même des sujets, ce qui donne une force nouvelle aux cas d'hérédité indirecte,

Je discuterai avec soin la valeur de ces faits, lorsque je traiterai de l'antagonisme qui existe entre la Phthisie et quelques autres maladies chroniques, car ces questions sont

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE LA PHTHISLE. 03

connexes. Kn ce moment, je ne lais que poser mon théo-

rème.

g III

La diathi^se. — Il faut on étendre l'idée. Elle peut, comme l'hérédité, exister latente dans une génération. — La transformation régressive d'une maladie chronique peut aussi s'opérer d'une manière latente dans une génération intermédiaire. Conséquences de ce fait. — Idée générale de la diathese tuberculeuse. — Exemples.

La question de l'hérédité et celle de la diathese se tiennent très- étroitement et se complètent. Lorsque la Phthisie est directement héréditaire, cela ne peut être qu'en vertu d'une diathese tuherculeuse transmise immédiatement par les parents." Or, un grand nombre de parents transmettent une diathese tuberculeuse qu'ils n'ont pas , soit qu'ils fussent affectés d'autres maladies constitutionnelles évidentes et bien définies, soit qu'aucune maladie de ce genre n'existât chez eux, ou au moins n'y fût manifeste. Je dis « n'y fût manifeste, » parce qu'on peut transmettre héréditairement le principe dégénéré ou non d'une maladie qu'on n'a jamais éprouvée soi-même et dont les symptômes naturels ou déjà altérés ne se développeront que chez les descendants. On le dit avec raison : les maladies sautent quel-* quefois une génération. On peut donner le nom d'atavisme à ce mode d'hérédité; mais il importe d'ajouter que l'hérédité par les grands-parents, ou l'atavisme, suppose que le principe de la maladie, latent chez le {ils, n'en a pas moins existé chez lui, et qu'il a pu revivre chez le petit— fils, transformé cl dégénéré, aussi bien que sous la forme et le type qu'il avait chez l'aïeul. La transformation dégénérative de la maladie peut s'opérer latemment entre deux générations, aussi bien que la forme native peut se conserver inaltérée dans les mêmes conditions. Or, aucun médecin de quelque expérience ne doute de l'hérédité atavique dune maladie sous

la forme qu'elle avait chez les grands-parents. L'hérédité atavique d'une maladie transformée et dégénérée n'est pas plus douteuse à mes yeux. La diathèse tuberculeuse est souvent le résultat de maladies ataviques non tuberculeuses. Cette diathèse se forme souvent ainsi. On l'appelle alors innée ou spontanée, parce qu'on ne possède pas le fil qui la rattache à des maladies ataviques régressivement transformées. La goutte et l'herpétisme sont féconds en dégénérescences de cette espèce; et un grand nombre de phthisies constitutionnelles et diathésiques, de diathèses tuberculeuses, par conséquent, n'ont pas d'autre source. C'est ma conviction profonde et inébranlable depuis douze ans que j'ai observé, sous ce rapport, plus de phthisiques qu'aucun médecin français.

On voit que la diathèse tuberculeuse n'est pas quelque chose d'immuable et de spécifique; qu'elle se forme d'autre chose que d'elle-même ; qu'elle peut naître de tout; se constituer à la longue sous plusieurs influences qu'on peut ramener : 1° à des causes externes plus ou moins banales, ce qui sera évident tout à l'heure; 2° à des causes internes et pathologiques déterminées, qui vont s'user et se perdre en elle ; 3° enfin à une loi naturelle de dégénération qui frappe toutes les espèces vivantes et les ferait rentrer dans le néant, sans les forces réparatrices de la civilisation, sans les plus grands et les plus bienfaisants de tous les arts, la culture du sol et la culture de l'homme, l'hygiène publique et privée, la médecine de l'espèce.

On voit aussi maintenant pourquoi, considérée en ellemême, la diathèse tuberculeuse existe à tous les degrés ; comment elle est ébauchée ; faible et commençante ; mûre et adulte si je peux ainsi dire, ou dans toute sa puissance ; usée, sans force, et enfin éteinte. Si elle n'est que faible et ébauchée, il faudra à la tuberculose, pour naître, des causes excitantes et des conditions très-efficaces. Si elle est dans toute sa vigueur pathogénétique, la maladie pourra, sans

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aucune cause auxiliaire, se produire avec, toute sa spontanéité, etc. Si on tient à en donner une définition, ou plutôt une idée approximativement juste, on pourra dire :

Ladiathèse tuberculeuse consiste dans une misère physiologique constitutionnelle et organique commune de l'appareil immédiat de la nutrition ou du système lymphatique, en vertu de laquelle, le tissu plasmatique, base de ce système, au lieu de se reproduire lui-même, est affecté d'une tendance à produire des éléments pauvres, avortés, mort-nés, proliférant autour d'eux des cellules pyoïdes semblables. Celles-ci remplacent et détruisent toute base de réparation dans les points particulièrement altérés, et toute faculté assimilatrice intime dans le champ général de la nutrition qui, en apparence, n'est pas lésé. C'est pourquoi, on nomme cette maladie Phthisie par excellence, ou Consomption pulmonaire, lorsque les productions morbides appelées tubercules qui la caractérisent, affectent spécialement les organes respiratoires, leur lieu d'élection le plus ordinaire.

Je crois que cette notion ne convient qu'au tubercule, qu'elle s'applique toti et soli rei definitœ. Toutefois, je le répète, de toutes les diathèses, la tuberculeuse est la moins spéciale, la plus vague, la plus commune, la plus facile à former, celle, par conséquent, dont l'organisme peut se passer le mieux pour engendrer ses produits. Les tubercules peuvent naître, en effet, sans diathèse mûre et définie, sous l'influence de causes externes sans lesquelles ils ne se seraient jamais formés, et qui, par conséquent, ont été nécessaires à leur développement. Les formes et la marche qu'affecte la Phthisie, varient sous l'influence de ces deux conditions extrêmes et opposées.

Quelques exemples le feront voir facilement et me fourniront l'occasion de poursuivre sous de nouveaux aspects cette étude de la diathèse tuberculeuse.

Je prends deux faits vulgaires: 1° le cas d'un individu issu de parents phthisiques et chez lequel la diathèse a assez

d'intensité pour que la tuberculose pulmonaire puisse se déclarer par sa propre force ou sans le concours d'aucune cause occasionnelle ; 2° le cas d'un individu né de parents vigoureux et longèves, jouissant de tous les attributs extérieurs d'une forte santé, et l'opposé, si l'on veut, du type décrit parArétée, type que les gens du monde croient toujours rencontrer chez le poitrinaire prédestiné. Rien n'autorise à supposer chez ce sujet l'existence de la diathèse tuberculeuse. Pourtant, tous les deux deviennent phthisiques, et tous les deux succombent ; le premier, chacun sait comment, je veux dire avec la forme commune de la phthisie lente, et à l'âge de 23 ans; le second, comme je vais le dire pour l'avoir vu souvent.

Il a 36 ans, avec les apparences et les antécédents que je viens de supposer. Il s'est mouillé et refroidi à plusieurs reprises dans des parties de chasse, et y a contracté un rhume de forme simple, non fébrile, qui ne l'a pas empêché de sortir, de chasser et d'être encore mouillé et refroidi les jours suivants. Une raucité très-prononcée de la voix, une toux rude et sonore, de la douleur au larynx, sur le trajet de la trachée et des grosses bronches, ont annoncé une laryngo-bronchite assez intense; l'appétit s'est perdu et la fièvre s'est allumée. Personne, pas même ïe médecin, n'a dû songera autre chose qu'à un catarrhe aigu de la partie supérieure des voies respiratoires, déclaré sous l'influence de refroidissements subis à la chasse. Il importe de remarquer que le malade n'est point affecté de cette susceptibilité catarrhale des bronches en vertu de laquelle certains sujets contractent facilement et, sous l'influence des moindres changements atmosphériques, des catarrhes bronchiques a répétition. Il ne s'est jamais enrhumé.

Cependant, la durée ordinaire d'une laryngo-trachéile simple est passée, et le rhume ne l'est pas; il est aussi pénible qu'au début. La fièvre continue, mais différente, c'est>à-dire, avec une chaleur moindre et un pouls plus

fréquent, une exacerbation vive le soir et une sueur le matin, ne résolvant rien, non critique. La face vultueuse des premiers jours pâlit un peu et semble même s'amaigrir, malgré le retour de l'appétit. La reprise d'une alimentation capable de remonter les forces et la nutrition n'empêche ni la nutrition ni les forces de diminuer. Il me semble inutile de continuer cette histoire. Je la résume donc en deux mots : l'amaigrissement croissant, la continuation de la toux, une expectoration pituiteuse dans les produits séro-muqueux de laquelle commencent à nager quelques petits crachats opaques, séparés, etc., attirent l'attention vers les poumons. Ou ausculte, on percute, et l'on perçoit, au sommet du poumon droit, une diminution plessim étriqué du son, de l'expiration rude et trop prolongée; les secousses de la toux permettent d'entendre des bulles muqueuses d'un timbre dur, limitées aux points mats, etc. La maladie marche avec des rémissions et des exacerbations, celles-ci marquées par des éruptions caractéristiques qui envahissent successivement l'autre sommet du poumon et différents points de l'un et de l'autre de ces organes, procédant toujours de haut en bas. Le tabès se prononce, les cavernes se creusent, les désordres colliquatifs de tout genre surviennent à leur tour, le malade succombe, et son autopsie présente les signes dune phlhisie tuberculeuse des deux poumons à tous les degrés : granulations grises, granulations jaunes, puis ramollies et éliminées; matière caséeuse dure ici, molle là, et dans d'autres points remplacée aussi par des excavations.

Cette maladie dure deux ans, à dater de l'invasion par le rhume. La phthisie héréditaire et diathésique, dont l'invasîonfut spontanée, dura quatre ans et quelques mois. L'une et l'autre aboutirent aux mêmes lésions nécroscopiques.

Ces deux faits que j'ai d'abord supposés sont réels. Je les ai observés et suivis depuis les premiers symptômes jusqu'à l'autopsie inclusivement. Rien de plus vulgaire que le premier. Quant au second, j'en possède beaucoup d'analogues.

98 DEUXIÈME PARTïli.

Voilà deux phthisies lentes : l'une spontanée, l'autre provoquée. J'ai dit que les lésions cadavériques se ressemblaient beaucoup. Il sera intéressant maintenant de jeter un coup d'œil sur la série des cas intermédiaires. Elle est infinie et pleine de nuances comme l'histoire des maladies chroniques qui, n'étant pas spécifiques ou immuables dans leur espèce, n'ont pas de type fixe, peuvent exister à plusieurs degrés déformation et de maturité, etsont susceptibles d'association avec d'autres affections générales qui les modifient et retardent leur évolution naturelle. H y a des phthisies qui durent 30 ans, il y en a qui durent 30 jours. J'ai observé ces deux extrêmes. Or, dans bien des cas, on peut trouver l'explication de ces écarts extraordinaires. Aucune autre maladie organique n'en offre de pareils exemples.