CHAPITRE II f

Conditions de la marche lente, rapide, galopante, aiguë de la phthisie. En quoi ces types différent. — La granulie de quelques auteurs n'est qu'une variété de la tuberculose.

L'acuité de la marche, et la rapidité de la terminaison de la Phthisie tiennent à plusieurs causes.

1° A l'absence de toute affection antagoniste; 2° au caractère primitivement inflammatoire et fébrile que revêt trop souvent l'éruption tuberculeuse; 3° à sa généralisation et à son abondance telles, que le poumon en est quelquefois mécaniquement suffoqué, ou l'économie infectée partout.

Lorsque j'aurai démontré à quel point l'existence de certaines affections constitutionnelles, comme les affections arthritiques et herpétiques, les névroses, etc., contrarient et ralentissent l'évolution de latuberculisafion pulmonaire, on ne sera pas étonné que je fasse jouer à l'absence de tout élément antagoniste de ce genre, le premier rôle dans la rapidité avec laquelle la maladie débute, marche et se termine dans les phthisies qu'on appelle, 1° aiguës; 2° galopantes ; 3" rapides. Ces trois degrés existent réellement dans la Phthisie, sans compter la forme lente, qui, dans les conditions ordinaires, est la plus commune.

La Phthisie galopante et la Phthisie rapide ne sont que deux degrés de la même variété, la galopante étant seulement la plus précipitée, celle des deux qui éprouve le moins

de rémissions et de délais. Dans l'une et l'autre de ces formes, les productions caséeuses, et, par conséquent, les symptômes inflammatoires ont presque toujours l'initiative. On peut dire aussi que cette variété est très-souvent accidentelle. Les refroidissements répétés et subis dans de mauvais conditions en sont l'occasion fréquente. Elle ne diffère de la phthisie lente vulgaire que par la rapidité plus ou moins grande de sa marche, car sa terminaison peut arriver sans qu'il y ait eu des rémissions bien notables. La preuve que les formes galopante et rapide ne sont que des degrés de précipitation de la forme lente commune, c'est qu'une Phthisie commencée sous ce dernier type, peut prendre tout à coup une forme rapide et même galopante; et réciproquement, que la maladie ayant marché pendant plusieurs semaines sous ce dernier type, peut se ralentir et prendre jusqu'à la fin la marche de la Phthisie lente commune. Ce n'est donc guère qu'une question de lenteur ou de rapidité dans l'évolution des lésions et des symptômes, sous l'influence d'un élément inflammatoire et fébrile plus ou moins marqué.

On ne peut pas en dire autant de la phthisie qu'on nomme aiguë. Celle-ci est peu susceptible de rémission. Elle marche presque toujours imo ienore comme une maladie aiguë, comme une pyrexie, et elle peut enlever le malade en trois ou quatre semaines à la manière d'une fièvre grave, après avoir débuté brusquement sans cause interne ou externe appréciable, sans diathèse, sans prédisposition soupçonnée, etc. Elle est inexorable. Analomiquement, elle se distingue de la phthisie galopante en ce que, au lieu d'être primitivement caséeusë, elle est primitivement granuleuse, et garde ce caractère histologique jusqu'à la fin.

Ce n'est pas que des points de pneumonie, tabulaire surtout, et que de la bronchite générale et profonde, ne se forment pas pendant son cours, et ne se terminent pas par des productions caséeuses tabulaires disséminées; mais

DE L'INFLAMMATOIN TUBERCULEUSE. 101

le produit tuberculeux qui débute et qui domine, est bien certainement et toujours la granulation, et la granulation partout, aux bases comme aux sommets, presque simultanément et des deux côtés. Cette forme extraordinaire est si bien granuleuse, que quelques observateurs ont voulu en faire une maladie à part, sans rapport avec la tuberculose, sous le nom de granulite ou de granulie, voulant, par cette dénomination, signifier que les granulations qui la caractérisent liistologiquement, ne sont que des productions inflammatoires, purement fibrineuses, et comme les fausses membranes, prenant seulement la forme de ces petits grains qu'on voit disséminés quelquefois sur les membranes séreuses enflammées telles que l'arachnoïde, la plèvre, le péritoine, et qui n'ont rien de tuberculeux ni dans leur cause, ni dans leur évolution, ni par conséquent, dans leur constitution intime. Je suis convaincu que cette opinion est erronée, mais j'en prends acte comme d'un témoignage qui confirme ce que je ne cesse de dire sur la nature quasi inflammatoire de la phthisie. Voilà, en effet, un observateur intelligent comme M. Empis, un clinicien sagace et consommé comme Trousseau, un anatomo-pathologiste de l'autorité du professeur Robin, qui déclarent que la phthisie aiguë, nommée par eux granulie. est une maladie inflammatoire spéciale distincte de la tuberculose. Et pourtant, au point de vue histologique, la cellule de cette phthisie miliaire ou granulée ne diffère en rien de celle de la phthisie lente commune. Elle pourrait même en être regardée comme le type, surtout lorsqu'on l'examine sur les membranes séreuses, où elle existe si souvent, que, dans la phthisie miliaire aiguë, on la voit quelquefois ne se développer que sur ces membranes.

Ce qui a pu induire à croire que ces productions miliaires généralisées et à marche aiguë étaient d'une autre nature que les tubercules, c'est que, dans une certaine catégorie de cas, la soudaineté du début, l'âge des sujets, de 1 5 à 30 ans, l'é-

tat florissant, et, en quelque sorte, antituberculeux de leur santé, l'absence d'hérédité, l'expression générale de la maladie qui semble débuter comme une pyrexie avec prédominance assez marquée des symptômes généraux sur les symptômes locaux, en un mot, la forme expressément typhoïde de ces symptômes, tranche tellement sur les accidents propres au début de la phthisie même rapide, même galopante, que l'observateur est dérouté, et cherche partout ailleurs que dans la supposition d'une phthisie, la raison d'un tableau clinique et dune évolution aussi étrange. Mais après tout, l'autopsie est là. La brutalité et la simultanéité du raptus tuberculeux dans la totalité des poumons, et quelquefois dans d'autres organes; le caractère vivement inflammatoire et fébrile de cette éruption primitivement généralisée; la part qu'y prend promptement la membrane muqueuse des voies digestives, etc. , peuvent suffisamment expliquer le caractère grave des symptômes généraux, l'intensité du mouvement fébrile, le délire, la fuliginosité de la bouche et des dents, le ballonnement du ventre, la diarrhée, les suflamina, les hémorrhagïes multiples, le gonflement de la rate et des ganglions mésentériques, et en imposer pendant dix ou quinze jours, au moins, pour une de ces fièvres typhoïdes à forme d'emblée pulmonaire qui sont si peu rares dans certaines épidémies, etc. Aussi, presque toujoursl'illusioncesse-t-elle avant la fin de la maladie. Vers le décours de la deuxième semaine, on voit se prononcer, en effet, un certain degré d'apaisement des symptômes typhoïdes, surtout du délire et de la stupeur, lesquels, au contraire, devraient augmenter dans le cas d'une fièvre continue grave. La toux devient aussi beaucoup plus fréquente que dans ces fièvres; l'expectoration prend un caractère purulent et des formes déchiquetées ou exactement arrondies qu'elle n'a pas dans les pyrcxics; puis, des sueurs abondantes de la moitié supérieure du corps se manifestent, sueurs non critiques, mais débilitantes et colliquatives, tandis que vers cette période des fié-

vres, les sueurs sont éminemment salutaires. Des pommettes très-rouges sur une face qui pâlit et s'amaigrit rapidement, etc., finissent par démasquer la véritable nature de l'affection et par laisser voir une phthisie très-rapide derrière un échafaudage de phénomènes typhoïdes accessoires, expliqués par des circonstances exceplionnelles.

Dans le cas difficile à admettre pour un clinicien exercé, où l'illusion pourrait durer jusqu'à la mort, l'autopsie la dissiperait aussitôt. On voit bien quelquefois les poumons des individus morts d'une fièvre typhoïde à forme pectorale, présenter une congestion considérable, des infarctus plus ou moins étendus, des lobules enflammés, hépatisés, ou plutôt splénifîés, auxquels aboutissent de petites branches gorgées de muco-pus, etc. ; mais jamais on ne confondra ces pneumonies lobulaires et ces bronchites typhoïdes généralisées, avec ces poumons granitiques ou farcis de granulations miliaires, soit demi-transparentes, soit plus ou moins opaques, occupant tous les poumons, accumulées toutefois plus particulièrement aux sommets, presque toujours entremêlées de pneumonie lobulaire caséeuse et de fausses membranes pleurales molles, ou même d'exsudats séro-purulents, etc.

Que si on rencontre parfois dans ces cas des ulcérations intestinales, elles siègent le plus souvent du côté de l'insertion du mésentère, et les ganglions méscntériques sont moins gonflés, moins ramollis et n'offrent pas ces marbrures d'un jaune rougeàtre qu'on observe dans la fièvre eutéro-mésentérique, etc.

D'ailleurs, comment douter de la nature tuberculeuse de ces phthisies aiguës à forme typhoïde, quand on voit cette autre variété de phthisie granuleuse aiguë presque aussi rapide que la typhoïde, mais apyrétique et suffocante dont j'ai parlé tout à l'heure, ne présenter à l'autopsie que des granulations grises demi-transparentes dans des poumons qui ressemblent à des blocs de granit,

et qui plongent au fond de l'eau, tant leurs vésicules sont étouffées sous des milliers de petits tubercules très-durs, sans aucune trace de lésion inflammatoire et même de congestion inter-granuleuse?

Les vraies phthisies aiguës, et celles qui n'étaient que latentes avant leur manifestation aiguë. Exemples. — Forme typhoïde revêtue par quelques phthisies véritablement aiguës. — Conditions de cette forme typhoïde.

Laënnec n'hésitait pas à reconnaître des tubercules dans ces deux catégories de cas, et cela tenait peut-être à ce qu'à ses yeux, ces productions morbides préexistaient toujours depuis un temps plus ou moins long à l'explosion des symptômes, et que, par conséquent, l'apparition de ceux-ci ne donnait pas la date exacte de l'existence de la lésion. A ce titre, les faits dont il s'agit ne mériteraient vraiment pas le nom de phthisie aiguë. Est-ce bien, en effet, une maladie chronique à type aigu, que celle qui, latente pendant plusieurs mois , ou ne s'étant signalée jusque-là que par des symptômes obscurs et sans signification bien déterminée, prend feu tout à coup, marche dès lors et se termine avec une rapidité presque aiguë? Non: une maladie chronique par sa nature ne mérite le nom d'aiguë par son évolution, que lorsqu'elle naît d'une manière aussi aiguë qu'elle se termine. C'est bien plus encore à cause de l'acuité, et si je peux ainsi dire, de l'improvisation de ses produits morbides, qu'à cause de celle de ses symptômes jusque-là plus ou moins latents, qu'une tuberculose pulmonaire doit être qualifiée d'aiguë. 11 est vrai que ces sortes de cas ne peuvent guère être bien jugés qu'après coup. Ainsi tel malade, chez lequel on avait cru la santé bonne avant l'invasion des symptômes, ne parait plus tel quand.

après la mort, on veut remonter à l'état qui a précédé leur explosion. On retrouve alors un plus ou moins grand nombre de I roubles fonctionnels, — petite toux sèche, dyspnée en montant, amaigrissement, état mélancolique ou hypochondrique, dyspepsie, fébricule le soir, etc. , — symptômes vagues qui, après l'événement, prennent tout de suite une signification précise qu'ils n'avaient pas avant. J'ai vu un assez grand nombre de cas de ce genre; et, (ouf bien considéré, je ne les ai pas rangés dans mes phthisies aiguës. Ce sont des rapides ou des galopantes, qu'on devrait peut-être appeler en même temps larvées.

Je ne donne positivement le nom d'aiguës qu'aux phthisies dans lesquelles les lésions et les symptômes sont contemporains. Or, je crois que de pareils cas existent. On me demandera de le prouver. Gela est peut-être très-difficile au médecin qui n'a commencé à voir le malade qu'après le début des accidents de phthisie aiguë; mais la difficulté est beaucoup moins grande pour le médecin qui voyait habituellement le sujet avant l'invasion brusque des premiers symptômes, et qui avait pu constater la plénitude, et si je peux ainsi dire, la splendeur de la santé auparavant. Il est difficile d'admettre que la santé, l'embonpoint, la fraîcheur, la force, la vivacité (aptitude à vivre), l'harmonie de toutes les fonctions croissent en même temps que des tubercules nombreux se forment, sont formés, envahissent et ont envahi les deux poumons, même le sommet de l'un d'eux. Que la santé n'en paraisse pas notablement atteinte, que les symptômes propresse taisent, je le comprends, et d'ailleurs cela est; mais que tout, dans un organisme, végète, se développe et soit exubérant avec cela, c'est ce que je n'admettrai que quand plusieurs autopsies me l'auront prouvé. Or, j'ai été deux fois témoin de faits de ce genre, et j'ajoute — cela est important — que, dans les deux exemples, la forme de la maladie a été typhoïde au plus haut degré.

En 1838, j'ai vu avec Trousseau une jeune fille de 16ans, bien réglée depuis trois, née de père et de mère aujourd'hui encore vivants et bien portants, et dont les parents euxmêmes avaient vécu vieux, saisie au milieu de la plus admirable santé, et d'une santé qui depuis 6 à 8 mois surtout avait pris un nouveau développement, de tous les prodromes d'une fièvre grave avec détermination péri-pneumonique dès le 3e ou 4e jour. Avant l'apparition des symptômes broncho-pneumoniques, les prodromes avaient plutôt une signification gastrique et muqueuse. Des épistaxis, du délire, le pouls dicrote, la sécheresse de la langue, de la diarrhée avec ballonnement du ventre et du gargouillement iléocœcal, la stupeur caractéristique et de très-bonne heure les soubresauts des tendons ne nous permirent pas de penser à autre chose qu'à une fièvre typhoïde. L'existence de râles muqueux, sibilants et bullaires, et de ronchus sous-crépitants disséminés dans les deux poumons avant la fin de la première semaine, ne nous détournèrent pas de ce diagnostic. Qui n'a pas observé des fièvres graves où la concentration des accidents broncho-pneumoniques a lieu dès le début? D'ailleurs, les bruits morbides étaient doux et généralisés. Les taches lenticulaires delà fièvre typhoïde ne se montrèrent pas. Je sais qu'on dit les avoir constatées dans quelques cas. Je ne le nie pas, mais j'en serais bien plus sûr si je les avais vues et touchées. Quant aux sudamina, c'est autre chose; si je ne les ai pas observés dans le cas que je rapporte actuellement, j'ai eu occasion de les vérifier dans d'autres. Quoi qu'il en soit, l'absence des taches rosées n'est pas une raison suffisante pour rejeter l'existence d'une fièvre typhoïde, lorsque se déroule et se groupe d'un autre côté, un ensemble de symptômes qui n'appartiennent ordinairement qu'à cette maladie ; lorsque surtout l'âge, les antécédents, etc., concordent avec le tableau clinique qu'on a sous les yeux.

Quoiqu'il en soit, au commencement du troisième sep-

ténaire, nos yeux se dessillèrent, ou plutôt la nature des accidents pulmonaires fut démasquée par la chute des accidents typhoïdes et cérébraux, à cette époque de l'affection où, dans les vraies fièvres putrides, ils vont plutôt en s'aggravant. L'expectoration commença à prendre un aspect purulent strié et même taché de sang-; des vomissements se mirent à accompagner la toux; le ventre s'affaissa malgré l'augmentation de la diarrhée, la langue s'humecta, et le gargouillement abdominal se généralisa. Des sueurs abondantes se déclarèrent qui eussent été heureuses et salutaires dans une lièvre typhoïde, et qui devinrent colliquatives. Les bruits bullaires grossirent et prirent un timbre dur et métallique, et la matité se prononça à la partie moyenne des deux poumons. Un amaigrissement très-rapide s'opéra en moins de huit jours, et la jeune malade succomba à la lin de la 4e semaine.

L'autopsie ne donna qu'une inflammation vive de l'iléon et de la première moitié du gros intestin, avec tuméfaction légère des follicules agminés et isolés, sans ulcérations, un peu de gonflement des ganglions mésentériques, sans ramollissement bien notable, et une rate modérément gonflée et ramollie. Pas d'état gras du foie.

Les poumons recouverts de fausses membranes récentes étaient criblés de granulations miliaires, presque toutes opaques ou passant de la teinte grise à la teinte fauve. Dans quelques points, un nombre assez grand de ces granulations confondues formaient des petits îlots de ramollissement. Les sommets n'étaient guère plus encombrés de ces petits corps plus ou moins durs que les régions moyennes et inférieures. Une congestion considérable dominait partout, et les bronches, jusqu'à leurs extrémités, offraient leur membrane muqueuse épaissie, d'un rouge foncé et recouverte de muco-pus épaissi.

J'ai observé, en 1842, à l'Abbaye-aux-Bois, unejeune reli-

gieuse de 24 ans, qui, deux ou trois mois après son entrée en religion, m'a offert une répétition du cas que je viens de citer ; mais malgré la ressemblance typhoïde de l'évolution et des symptômes, malgré la terminaison fatale au bout de 5 ou 6 semaines, je ne diagnostiquai jamais une fièvre continue grave, par la raison que la maladie signala son début et sa nature par une hémoptysie soudaine et imprévue. Cette jeune fille paraissait avant cet accident un type de fraîcheur et de riche organisation. Il y a ici une particularité de plus à noter au point de vue de l'état des poumons avant l'hémoptysie du début.

Chaque fois qu'un sujet entre comme novice dans la communauté, il est de règle toujours sévèrement suivie, qu'elle soit soumise à l'examen attentif du médecin de la maison, comme un conscrit avant son incorporation, pour s'assurer qu'il n'existe chez elle aucune maladie rédhibitoire ou capable de l'empêcher de vaquer à des occupations qui exigent, en effet, une santé bonne et régulière. L'exploration de la poitrine est surtout particulièrement recommandée Je me souviens d'avoir fait cet examen avec un grand soin et de n'avoir observé ni symptôme passé ni signe présent capables de m'inspirer une inquiétude quelconque, actuelle ou future.

Les parents, les collatéraux, les frères et sœurs étaient exempts de toute affection des organes respiratoires. C'est deux mois, tout au plus après cette constatation, que la phthisie aiguë débuta, et, dans l'intervalle, on n'avait pas toussé une fois; je n'avais été consulté pour aucune faiblesse et aucun accident de santé. L'hémoptysie fut suivie dès le lendemain du cortège typhoïde décrit dans ma première observation, et tout continua à se ressembler jusqu'à la fin dans ces deux cas. Je ne pus pas faire l'autopsie; mais les résultats constants d'une auscultation précise pratiquée chaque jour; et, d'ailleurs, la marche elles symptômes de la seconde moitié de la maladie, équivalent pour moi à une

nécropsie dans ce cas, et je ne doute pas qu'on eut trouvé dans les poumons de cette jeune fille, les granulations miliaires généralisées et les lésions inflammatoires diffuses concomitantes. Les phénomènes gastro- intestinaux qui caractérisent ce qu'on appelle une fièvre muqueuse grave, furent très-prononcés dans cette observation.

J'en fais la remarque parce que je suis convaincu que cet ordre spécial d'altérations joue un grand rôle dans la production des formes typhoïdes de la phthisie aiguë. Toutes les fois, en effet, que j'ai observé ces formes, j'y ai constaté des symptômes de gastro-entérite prononcés, et il m'a toujours paru que l'inflammation catarrhale aiguë des voies digestives était la source des accidents qui simulent notre fièvre typhoïde chez les individus frappés de phthisie miliaire aiguë.

Quand on connaît l'histoire des fièvres proprement dites et le grand fait de leur centralisation abdominale, on doit être peu surpris de l'influence que peut exercer sur la forme pyrexique et typhoïde des phthisies aiguës, la participation inflammatoire qu'y prend primitivement la membrane muqueuse des organes digestifs.

On comprend mieux alors la préoccupation de quelques observateurs qui prétendent que la phthisie aiguë est une maladie primitivement générale, et la rapprochant des fièvres continues graves, en font une pyrexie tuberculeuse à part. Ceux-là n'hésitent pas à regarder l'éruption tuberculeuse miliaire généralisée comme secondaire, ou tout au moins primée par une dyscrasie générale aiguë qui la domine et conduit la marche des accidents. J'incline à croire qu'ils ont raison pour la forme dite typhoïde. Toutefois, je m'en expliquerai avec plus de rigueur quand j'examinerai bientôt le rapport de l'état morbide général et de la tuberculisation pulmonaire dans toute phthisie. On avouera que les deux observations que j'ai rapportées, sont bien faites pour autoriser l'opinion qui regarde comme

aiguë et contemporaine des symptômes généraux, l'explosion tuberculeuse.

Thirial, qui a fait un très-bon mémoire sur ce sujet (1), regardait aussi la chose comme très-vraisemblable. Je lui ai fourni deux des observations de l'excellent travail dans lequel il fait voir la grande difficulté qu'on a quelquefois pour distinguer une phthisie aiguë d'une fièvre typhoïde, et une de celles où il démontre la proposition inverse, savoir, la difficulté de distinguer, au début, une fièvre typhoïde à détermination pulmonaire primitive, d'une phthisie aiguë.

Je conviens toutefois que bien des cas de phthisie aiguë, la plupart peut-être, rentrent dans l'opinion de Laënnec, qui voulait que toujours les tubercules préexistassent latents depuis un temps plus ou moins long, à l'apparition des symptômes.

Mais tous les faits qui se rapportent à cette catégorie se distinguent de ceux que je viens de citer, en ce que, pour un malade un peu sensible ou un médecin un peu attentif, de certains troubles locaux ou généraux pouvaient déjà antérieurement aux symptômes déclarés, dénoncer quelque altération grave de l'économie. Tels sont, par exemple, les cas de phthisie miliaire aiguë apyrétique et suffocante, et ceux, plus nombreux encore, où les malades toussaient et maigrissaient, quoique debout et à leurs affaires, avant l'invasion plus ou moins brusque des symptômes aigus.

Dans ces exemples, qui sont, je le répète, les plus fréquents, des tubercules granuleux existent depuis une époque plus ou moins reculée, sans altérer sérieusement, en apparence, la constitution et troubler la santé; puis, de nouvelles éruptions se faisant sous le couvert d'une inflammation broncho-pulmonaire, déterminent rapidement des symp-

(I) Sur quelques dil'lieultés de diagnostic, etc. Union médicale, I8j1 el 1852, et Bulletin de la Soc. méd. des hôpitaux, lS.Vi.

(ornes aigus en rapport avec l'intensité et la soudaineté de la stimulai ion phlegmasique.

La terminaison toujours fatale a lieu en 5 ou six semaines, quelquefois un peu plus, différente toutefois de celle des phthisies galopantes et surtout rapides, en ce que, du commencement à la fin des symptômes aigus, il n'y a pas de répit ou de rémission, et que la marche est continue comme dans les fébri-phlegmasies. Rarement alors on voit se développer le syndrome des fièvres typhoïdes; et ici, la confusion est presque impossible, même au début, tandis qu'elle est presque inévitable alors dans les cas qui font l'objet du mémoire de Thirial et de quelques autres observateurs. Aussi, ces cas se rapprochent-ils beaucoup des phthisies galopantes. Rigoureusement parlant, ils n'en diffèrent pas. On n'en peut pas dire autant de la phthisie vraiment aigué et à forme typhoïde. Celle-ci suppose, en effet, la simultanéité d'invasion de l'éruption phymatique granuleuse, de la lièvre et des symptômes graves. Si les cas dans lesquels préexistent les tubercules latents sont susceptibles d'être confondus à leur début avec quelque autre affection, c'est bien plutôt avec les phlegmasies broncho-pneumoniques ou les bronchites capillaires graves, qu'avec les fièvres typhoïdes.

Importance qu'a l'étude de la phlhisie aiguë. — Toutes les maladies pouvant s'accompagner d'inflammation quoiqu'elles ne soient pas toules inflammatoires, à quelles conditions une maladie peut-elle prendre le nom d'inflammatoire? — La Phthisie réunissant ces conditions peut être rangée dans les phlegmasies chroniques.

Cette discussion sur les formes rapides et aiguës de la Phthisie ne paraîtra superflue et trop longue qu'aux personnes qui ne voient pas encore bien quel jour l'étude de ces variétés de la maladie jette sur l'unité de son fond; com-

bien elle aide à comprendre la nature de la phthisie chronique ou consomption tuberculeuse des poumons, et à quelle distance elle relègue l'idée de spécificité, de virulence et de contagiosité sur laquelle on a voulu rebâtir la Phthisiologie. Cette étude met, en effet, dans le plus évident relief, l'importance de l'élément inflammatoire dans la tuberculisation pulmonaire. Or, si ce rôle est manifeste dans presque tous les cas rapides et aigus, il n'est pas moins considérable, quoique plus obscur, dans les formes lentes, celles qui sont chroniques dans leur marche comme par leur nature.

Pour bien saisir la part de l'inflammation dans le processus tuberculeux en général, il est nécessaire de s'entendre d'abord sur ce qu'on doit appeler une maladie inflammatoire ou une phlegmasie, et à quel titre ou à quel rang l'inflammation intervient dans les maladies qui ne sont pas inflammatoires et ne méritent pas le nom de phlegmasies proprement dites, car l'inflammation et la fièvre sont des propriétés morbides générales qui peuvent se mêler à tout. L'inflammation est, suivant l'expression de Boërhaave, cornes ferè individuus omnium morborum.

S'il faut en croire les pathologistes les plus modernes, les phlegmasies s'en vont; l'inflammation elle-même est menacée. On remplacera ces dénominations et les unités nosologiques qu'elles représentent, par la désignation de l'altération principale ou initiale autour de laquelle se groupent les actions morbides multiples qui constituent le fait complexe de la phlegmasie ou de l'inflammation.

On croit avoir tout dit quand on a répété avec M. Andral et tous les auleurs, depuis Celse, que l'inflammation est un phénomène complexe. Et pourtant, se borner à cela, c'est ne dire que la moitié de la vérité. Or, si la moitié de la vérité n'est pas une erreur, elle n'est guère qu'un fait qui disperse et obscurcit la notion de la chose cherchée aussi longtemps

que l'autre moitié qui la constitue n'est pas trouvée. Qui ne sait qu'une inflammation est un fait complexe? Cette complexité, reconnue en tout temps et en tous lieux, empêchct-elle l'inflammation d'être un fait essentiellement un? Sans doute, L'inflammation n'est pas un fait simple, mais elle est un fait très-un, un l'ait qui a toute l'unité organique possible. C'est le plus un des actes morbides de l'économie, celui qui, dans sa variété ou complexité, présente l'unité la plus parfaite. Malheureusement, ceux qui ont troublé sans protit l'idée d'inflammation, et se bornent à dire avec une vaine importance, que cette grande manifestation pathologique est un fait complexe, ont eu manifestement l'intention de nier et de dissoudre son unité. Je ne demande pas mieux que de croire qu'ils ont confondu dans cette circonstance l'unité avec la simplicité, mais à condition qu'on m'accordera que la méprise est fâcheuse.

Toute inflammation représente une action organique complète, et. par conséquent, complexe, car l'idée d'organisation est inséparable de l'idée du concours de plusieurs éléments ou de parties diverses autour d'un même point de départ et vers un même terme. C'est ce principe et cette fin qui constituent l'unité de l'inflammation. Les actions vitales diverses et convergentes, congestion, chaleur, prolifération d'éléments nouveaux, en constituent la diversité ou la complexité. S'ils n'avaient pas de centre, de principe, ou d'unité, ces éléments n'auraient ni ordre ni lieu ; ils se dissoudraient. Si ce centre on cette unité était sans complexité ou sans parties, il serait indéterminé, insaisissable, insusceptible d'analyse et d'étude ; et si ces éléments divers étaient privés de centre et de point de départ, on ne pourrait pas les concevoir, les synthétiser : ils seraient sans corps.

Maintenant, interrogeons les faits et recherchons, clans une inflammation, ce qui en constitue l'unité ou le centre, et ce qui en compose la diversité ou les parties; ce qui fait

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enfin, qu'elle est un phénomène complexe en groupe tout à la fois un et divers.

Van Helmont n'admettait pas une inflammation sans une épine inflammatoire. Il appelait celle-ci épine métaphorique, et non métaphysique, comme on le dit toujours : spina metaphorica. Métaphorique signifie ici que, lorsque l'inflammation se développe spontanément, ou en vertu d'une cause interne, l'épine, ou le centre inflammatoire, n'est pas réelle ou traumatique, mais qu'elle figure une épine, ou agit comme agirait une épine enfoncée dans les tissus; qu'ainsi, c'est par métaphore qu'on l'appelle épine. Rien de plus juste.

Voyons d'abord ce que produit l'épine réelle, c'est-àdire, une cause physique ou chimique venue du dehors.

11 est certain qu'elle lèse physiquement la structure ou la composition du tissu et de ses éléments, et qu'il en résulte immédiatement une réaction organique. Celle-ci se traduit par la douleur, et bientôt par l'irritation contractile des vaisseaux capillaires sanguins, suivie d'un afflux plus vif et plus abondant du sang, d'une stimulation circulatoire à laquelle ne tarde pas à succéder une dilatation de ces mêmes vaisseaux qui sont énervés, affaiblis, et laissent le sang s'accumuler et stagner dans leur réseau dilaté. Alors le protoplasme et les éléments du tissu s'hypertrophient et prolifèrent visiblement, soit par génération directe au moyen des cellules préexistantes, soit au sein d'un blastème exsudé des vaisseaux irrités. Ces éléments normaux ont tous les caractères des cellules dites embryonnaires ou jeunes, délicates, destinées à mourir rapidement, — suppuration,— ou à devenir adultes pour former un tissu nouveau et accidentel, mais qui n'a jamais la régularité et la résistance vitale des tissus primitifs, — suppuration, cicalrice. — Sil'action lésanleaété superficielle ou decourte durée, la résolution, c'est-à-dire le retour à l'état sain s.ins productions nouvelles, pourra avoir lieu. Si. au contraire.

l'action lésante a été violente et extrême, la mort des parties ou la gangrène pourra s'ensuivre.

Supposons maintenant l'épine métaphorique, je veux dire le même processus survenu spontanément, sans épine réelle ou sans lésion externe et directe. Tout pourra se passer de la môme manière que tout à l'heure, à la condition que l'inflammation soit, comme on dit, franche et saine : franche et saine, c'est-à-dire exempte d'élément spécifique, de principe infectant, d'usure organique ou de tendance régressive et nécrobiotique. Ces derniers éléments morbides changeront nécessairement le processus et la terminaison de la phlegmasie.

Ce qui est nécessaire à la formation de toute inflammation, c'est donc une épine, c'est-à-dire un centre d'irritation ayant son siégea la base de touteorganisation, c'est -à-dire dans le tissu plasmatique. C'est ce qui distingue rinllammalion dune congestion sanguine plus ou moins passagère produite par une émotion nerveuse quelconque, et c'est ce qui fait son unité. La congestion sanguine, dont elle s'accompagne dans les tissus vasculaires, doit toujours avoir son stimulus ou sa raison d'être dans des éléments organiques ou dans des tissus antérieurs aux vaisseaux sanguins dans l'échelle zoologique ou l'évolution embryonnaire. Telle est la loi ; telle est aussi sa formule la plus générale et la plus philosophique. Cette loi est la même dans la maladie que dans l'état physiologique. Normalement, les vaisseaux sanguins ont pour fin et raison d'être la nutrition et les éléments organiques qui l'accomplissent. Ceux-ci doivent donc précéder les vaisseaux dans l'évolution embryonnaire et dans la série animale. Pour agir dans ce rapport normal, ces deux ordres d'organules ont besoin d'excitation. L'excitation suppose l'ordre physiologique et sain. Dans l'ordre pathologique, le nom change comme la chose, l'excitation prend le nom d'irritation. L'irritation, c'est donc l'excitation morbide. Or. l'état de maladie im-

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plique deux choses, faiblesse et altération, c'est-à-dire, vitalité autre ou altérée et d'un ordre inférieur. Irritabilité, irritation, supposent, par conséquent, un type de vitalité autre et inférieure; comme excitabilité, excitation, une vitalité saine, normale et dans son type naturel. La maladie fait toujours descendre les organismes ou les parties organiques au-dessous de leur type normal, et elle y détermine des formations dont les genres sont représentés dans les tissus et les produits normaux des animaux d'un rang inférieur. Voilà ce que n'ont pas vu les médecins physiologistes — nommés ainsi sans doute parce qu'ils abusent de la physiologie — tels que les anciens méthodistes, Thémison, Cœlius Aurelianus; parmi les modernes, Brown, Broussais, et aujourd'hui M. Virchow, suivi parla plupart des physiologistes modernes, sans en excepter M. Cl. Bernard.

Il y a là une erreur capitale; et on ne comprend pas que les histologistes, qui ont surpris d'une manière si positive et à l'état naissant, le processus et la nature des néoplasies ou des productions morbides, n'y aient pas lu, écrite en caractères vivants, la signification que je viens d'énoncer.

Si nous reprenons, en effet, tous les phénomènes dont se compose l'inflammation de cause interne, nous trouvons partout le cachet d'un type de vie autre et inférieure, ou, ce qui revient au même, altérée. On n'y observe pas seulement de l'excitation normale en plus, ou un excès de la force saine. A un moment donné, le type change et se dégrade. C'est toujours alors un signe d'infériorité ou de faiblesse, condition de l'altération. Ce que Broussais , Brown et M. Virchow prennent pour de la force saine en plus ou en moins, est autre chose, une vie autre et inférieure, régie toutefois par les lois générales de l'organisation sur laquelle se forme cette greffe morbide spontanée. C'est dans ce sens qu'il faut entend re la proposition hippocratique repro-

chiite par Van Helmont : Qim faciunt insano actiones sanas, eadem in œgro rnorbosas.

Au début du processus inflammatoire, la surexcitation est incontestable, mais elle se passe dans des parties lésées, affectées, atteintes dans leur force et leur intégrité. Ce genre d'excitation s'appelle irritation. Certains éléments organiques s'hypertrophienl et se multiplient, c'est vrai, mais ces néoplasies ou formations nouvelles sont des avortons. Et d'abord, leur multiplication excessive, puisqu'elle forme une tumeur, le nombre exagéré de leurs noyaux, sont déjà des signes de faiblesse et de dégradation. De plus, ils meurent vite, ou subissent des transformations rétrogrades : ils deviennent pus et graisse; s'ils se répandent, ils infectent et portent la mort.

Quant à l'irritation vasculaire, elle est bientôt suivie du collapsus et de la paralysie des vaisseaux capillaires qui se ramollissent et deviennent friables. L'hématose subit dans ces points une sorte d'asphyxie. Un empâtement œdémateux, petite cachexie locale, entoure le foyer inflammatoire. Des vaisseaux nouveaux se forment, mais ils n'ont ni la solidité de texture, ni l'activité circulatoire des vaisseaux sains. En un mot, il se produit là, sous l'influence de ce mode de vitalité faible et irritable qui caractérise la maladie , une espèce d'existence organique nouvelle et éphémère qui a sa nutrition, sa circulation, sa sensibilité propres, mais d'un type inférieur très-altérable. Ce foyer de vie surnuméraire a toujours pour centre et unité l'irritation spontanée, ou par stimulus d'imperfection, d'un point plus ou moins étendu de tissu plasmatique, qui, réagissant contre sa propre faiblesse, et menacé de destruction, s'irrite, rétrograde, descend au-dessous de son type de vitalité, et tend à former des hétéroplasies de nature diverse selon le mode d'irritation dont il est affecté.

L'irritation vasculaire qui. aux yeux du public, fournit

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tous les signes de l'inflammation, suppose donc l'irritation plasmatique. Si les exsudais fibrineux organisantes qui distinguent les inflammations adhésives, les plus saines de toutes; si le pus louable, formé en quantité modérée, et dont les forces saines subsistantes autour du foyer limitent la production ; si enfin la granulation tuberculeuse et les dépôts caséeux ne préexistent pas tout faits et adultes à l'irritation vasculaire et aux phénomènes inflammatoires extérieurs, il est certain que leurs germes ou que l'état rudimentaire et naissant de ces produits, sont antérieurs à la fluxion sanguine et aux manifestations qui ont mérité au groupe morbide dont il s'agit le nom figuré d'inflammation ou de partie livrée au feu. Il y a dans ces faits, comme je J'ai dit, tout ce qu'il faut pour constituer un organisme ou un acte générateur, savoir, une conception ou hétérogénie spontanée sous l'influence du stimulus d'imperfection ; une évolution qui entraîne nécessairement une fluxion sanguine et une vascularisation nouvelle; enfin, la formation et l'excrétion du produit de cette conception morbide, le pus, le tubercule ou tout autre.

La preuve que la conception et l'irritation plasmatique sont à la base de ce processus, qu'ils en restent le centre et en forment l'unité jusqu'à la fin, c'est que des parties dépourvues de vaisseaux rouges, les cartilages, la cornée de l'œil, sont susceptibles d'inflammation, et que si celle-ci est intense et durable, des vaisseaux de nouvelle formation naissent et enveloppent le noyau plasmatique initial.

Tout ce que je viens d'exposer s'applique aussi bien au tu • bercule étala tuberculisation qu'au pusetàla suppuration.

Si, dans certaines circonstances assez bien connues, le pus peut se former indépendamment des symptômes dits inflammatoires on d'irritation et de fluxion vasculaires, il ne faut pas s'étonner si, dans des cas plus nombreux et mieux connus encore, le tubercule peut se développer en l'absence de ces mêmes phénomènes de fluxion sanguine et

d'inflammation évidente. Gela n'empêche ni le pus ni le tubercule d'être justement rangés dans les produits inflammatoires, c'est-à-dire, dans les produits morbides dont la formation excite ordinairement, et plus naturellement que d'autres, des phénomènes inflammatoires plus ou moins marqués à un moment quelconque de leur évolution.

On peut dire, en effet, en vertu d'une loi de la pathologie que j'ai depuis longtemps énoncée, qu'une production morbide est d'autant plus inflammatoire qu'elle est moins vasculaire, plus chélive et plus pauvre ; et réciproquement. Voilà pourquoi les tumeurs proprement dites, celles surtout qui renferment des vaisseaux, sont les moins inflammatoires des néoplasmes; et pourquoi le pus, le tubercule, la matière caséeuse, qui ne renferment pas de vaisseaux et sont les plus pauvres des néoplasies, sont aussi celles qui entraînent le plus de fièvre et d'inflammation dans leur sphère d'activité morbide.

On se rappelle que c'est pour cela même que j'ai rapproché le tubercule du pus, sous le nom de produit pyoïde, et que je l'ai enlevé à la classe des tumeurs, pour ranger la phthisie pulmonaire dans la classe des phlegmasies chroniques, .le prie le lecteur de se reporter à la partie de cette étude où j'ai développé cette doctrine et donné les raisons anatomiques qui me paraissent devoir l'autoriser.

Qu'on ne vienne pas m'objecter qu'il y a des tubercules autour desquels il est impossible de constater la moindre congestion irritative ou le moindre produit imflammaloire, car on peut en dire autant du pus dans certaines maladies pyogéniques par excellence, telles que les maladies puerpérales purulentes et les infections de même nature dans les salles de chirurgie où sont encombrés des blessés. Dans ces divers cas, le pus parait, en effet, se pouvoir former d'emblée, comme s'il exsudait des vaisseaux, sans traces appréciables d'inflammation vasculaire, ou

tout au moins, avec de si faibles marques de cet état, qu'il n'y a aucune proportion entre son intensité et la quantité extraordinaire du pus produit. La disproportion entre l'inflammation et le tubercule n'est certainement pas plus grande qu'entre les phénomènes vasculaires de l'inflammation et le pus. Cela n'empêche pas de regarder le pus comme un produit imflammatoire.