IV

Classification des phlegmasies d'après les caractères plus ou moins réparateurs ou plus ou moins destructifs de leurs produits. La lymphe plastique et le pus louable sont placés au sommet de cette échelle ; les productions pyoïdes, la matière caséeuse et les granulations tuberculeuses occupent son degré inférieur.

Échelle de la tuberculose depuis la plus inflammatoire jusqu'à celle qui l'est le moins. Cette série est parallèle à celle que présente le pus depuis celui qu'on nomme louable et phlegmoneu\ jusqu'au pus froid et non inflammatoire. — Phthisies accidentelles distinctes des phthisies acquises.

Il y aune échelle des phlegmasies. Au sommet de cette échelle se placent les phlegmasies dont les produits ont le plus de plasticité et de propriétés réparatrices. Au bas, on observe celles qui sont le moins naturelles, le plus antiplastiques, le plus destructives. Dans la première catégorie, sont les inflammations saines et adhésives, ou à cicatrisation franche et facile. Dans la dernière, les tubercules. Le pus, à tous les degrés, depuis le plus louable, homogène et doux, jusqu'au plus liquide, mal formé, acide et exulcérant, puis les productions caséeuses, forment la série intermédiaire descendante qui confine au lubercule proprement dit. Plus la tuberculisation est inflammatoire, moins elle s'éloigne des phlegmasies, et réciproquement.

Qu'on n'abuse pas de ces rapprochements pour me faire dire comme l'ont dit M.M. Cruveilhier, Piorrv.Hcinhardt.etc,

que le tubercule et même la matière caséeuse ne sonl que du pus concret. Entre le pus et le tubercule il y a autre chose que de simples degrés, autre chose que du plus et du moins, car sans cela ils seraient identiques au fond. Il y a entre eux la distance qu'il y a entre deux genres. Je dis seulement que ces genres sont voisins, et marchent parallèlement sans se confondre. J'ai assez expliqué au chapitre de l'analomie pathologique ce qui les unit et ce qui les sépare, et j'y renvoie.

En procédant des phthisies aiguës et les plus inflammatoires vers les plus lentes et les plus froides, nous rencontrons certaines phthisies plus ou moins rapides qui débutent sous la forme de bronchites profondes ou de pneumonies calarrhales avec un mouvement phlegmasique et fébrile assez décidé pour faire croire à des broncho-pneumonies aiguës et simples. Cette forme est très-commune chez les ouvriers des grandes villes comme Paris ; et les productions caséeuses ou muco-tuberculeuses se rencontrent là plus que dans aucune autre forme de Phthisie. Elles sont en général assez rapides, et, dans aucune autre variété anatomique, on ne rencontre des pertes de substance ou des cavernes aussi vastes.

C'est cette phthisie qui a été regardée par AI. de Niemeyer, sous le nom de pneumonie ou de phthisie caséeuse, comme complètement distincte de la turberculose. J'ai assez insisté en Anatomie pathologique sur la gravité de cette erreur. Ma démonstration s'appuie principalement sur la coexistence presque constante des deux genres d'altération dans les mêmes poumons. Lorsque la phthisie dont il s'agit commence par l'inflammation caséeuse de la membrane muqueuse des bronches capillaires ou des alvéoles, et creuse des excavations dans le poumon , il est rare qu'autour d'elles le tissu pulmonaire frappé de pneumonie chronique interstitielle, ne renferme pas de nombreuses granulations tuberculeuses, et qu'il ne s'en forme pas dans d'autres

points des poumons. Réciproquement, si ces sortes dephthisies commencent par des granulations, il est rare, presque inouï, que des points de pneumonie caséeuse ne se forment pas dans des parties pins ou moins rapprochées. Le caractère destructif de ces productions pyoïdes ou phymatoïdes, leur processus, leur étiologie , la transformation des granulations grises demi-transparentes en matière caséeuse indiscernable de celle qui s'est produite primitivement sous cette forme, et leur terminaison commune, etc. . . , ne laissent aucun doute sur l'identité diathésique ou la communauté d'origine de ces deux formes anatomiques de la phthisie pulmonaire.

Cependant, si elles ne diffèrent essentiellement que par le siège qui imprime au produit morbide, des caractères particuliers, l'un caséeux, parce qu'il est formé aux dépens d'une membrane muqueuse et de son épitbélium, l'autre granuleux, parce qu'il est engendré des cellules du tissu plasmatique, cette différence de siège, et par conséquent, de forme du produit delà diathèse tuberculeuse, n'ensupposet-elle aucune dans le caractère même de l'affection? N'indique-t-elle pas une modification appréciable dans la diathèse, dans l'étiologie, dans l'état du sujet, et ne méritet-elle pas qu'on en fasse une variété de la Phthisie ? Je suis porté à le croire dans de cestaines limites, et surtout dans certains cas.

J'ai dit tout à l'heure que la phthisie de forme caséeuse, presque toujours inflammatoire et débutant toujours par la membrane muqueuse des bronches capillaires et des vésicules du poumon, était très- commune parmi les ouvriers de Paris et qu'elle formait une grande part de nos phthisiques des hôpitaux. Or, rien de plus certain par contre, que la phthisie granuleuse se rencontre plus souvent hors des conditions sociales où se trouvent les ouvriers des grandes villes.

Celle-ci me paraît généralement plus spontanée et plus

constitutionnelle, lundis que je crois l'autre plus souvent accidentelle ou plus souvent acquise. Je distingue ces deux

cas.

Le mot phthisie accidentelle s'entend de soi. Il se dit d'une phthisie contractée par un accident, comme le serait nue pneumonie, la prédisposition étant toujours supposée. 11 est certain qu'il y a des phthisies provoquées ainsi, et qui ne seraient probablement jamais nées sans tel ou tel accident.

Le mot phthisie acquise implique à mes yeux plus que cela. Il implique l'acquisition de la diathèse. Celle-ci se formerait alors tout artificiellement, sous l'influence de conditions extérieures agissant plus ou moins lentement, seules et le plus souvent combinées. Ainsi, une phthisie naîtra chez un sujet non prédestiné, de l'action simultanée d'une habitation sombre, humide, confinée, d'une mauvaise alimentation et d'une tristesse continue. La diathèse se formera là de toutes pièces, une véritable diathèse; et ce qui le prouve, c'est que la phthisie pourra se développer alors spontanément ou sans le concours d'une cause excitante, comme un refroidissement. Voilà ce que j'appelle une phthisie acquise et sa différence avec une phthisie accidentelle. Il ne s'agit pas ici, comme dans le cas de phthisie accidentelle, de prédisposition qui n'attendait qu'une occasion pour se traduire en acte. Dans le cas de phthisie acquise que je viens de supposer et qui est fréquent, il s'agit de la résistance plus ou moins grande que le sujet opposera à l'action combinée des influences débilitantes spéciales. Un autre sujet placé dans les mêmes conditions n'acquerra pas ladiathèse tuberculeuse; il aura opposé une résistance plus énergique à ces causes et n'y aura pas cédé. Cela ne prouve pas que le premier sujet portai en lui une prédisposition, car il ne l'avait pas avant de subir l'atteinte lente de ces influences. Seulement, il n'y a pas résisté. C'est ainsi que deux individus qui prennent la

même dose du même poison , dont l'un y succombe, tandis que l'autre y résiste, n'avaient pas plus ou moins de prédisposition pour cet empoisonnement, mais une résistance inégale.

J'insiste sur ces faits comme sur tous ceux qui peuvent enlever à la Phthisie le caractère de spécificité qu'on a voulu lui prêter, et pour montrer combien, au contraire, elle est une maladie commune, formée de toutes pièces dans l'économie sous l'influence des causes banales les plus diverses, au lieu d'y être semée comme une graine par un miasme contagieux ou un virus. Non, la Phthisie n'est pas toute faite; elle se fait sous nos yeux de mille causes.

Or, j'estime qu'un grand nombre d'ouvriers qui sont venus de la campagne à Paris, robustes, bien portants, sans hérédité tuberculeuse, et qui, travaillant en plein air dans toutes les saisons, subissent incessamment l'alternative de toutes les températures et de tous les états de l'atmosphère, mal vêtus, mal nourris, couchant dans des chambrées, passant de la nourriture insuffisamment réparatrice aux excès et à l'ivresse avec du mauvais vin et des boissons spiritueuses frelatées, etc., j'estime, dis-je, qu'un grand nombre de ces sujets succombent dans nos hôpitaux a la phthisie acquise, après s'être fait des diathèses tuberculeuses de toutes pièces. Il n'en serait pas ainsi si la Phthisie était spécifique et virulente. Encore une fois, on ne la ferait pas, on la recevrait toute faite.

Ces conditions agissant à la longue, et non brusquement comme on les voit agir dans la phthisie accidentelle, sont à peu près les mêmes chez les jeunes soldats qui succombent en si grand nombre dans nos casernes et nos hôpitaux, après avoir quitté sans transition la vie des champs.

La phthisie contractée par les enfants et les jeunes gens dans les ateliers, les fabriques, surtout dans les filatures et les métiers à soie, phthisie qui décime ces victimes de nos industries, est aussi une phthisie acquise. On ne doit pas l'appeler accidentelle.

DE L'INFLAMMATION TUBERCULEUSE. 12o

Or, de ces phthisies, les plus fréquemment caséeuses ou muco-tubereuleuses, sont celles qui, sous l'influence du froid humide et de bronchites profondes répétées, débutent sous la forme catarrhale et inflammatoire. On observe plus souvent la forme granuleuse chez les sujets de la seconde catégorie de phthisie acquise, ceux qui ont contracté la diathèse par suite de l'encombrement, de l'excès de travail et de la misère. Cela résulte des cliniques comparées du nord de la France, de la Belgique et de Lyon avec celles des hôpitaux militaires et civils de Paris. La durée de la maladie est moins aiguë, moins inflammatoire, moins rapide chez les premiers.

.e siège et la forme des productions tuberculeuses est ordinairement en rapport avec les causes et la variété de la phthisie. — Entre les phthisies constitutionnelles et les phthisies accidentelles, il y a une série de formes qui rapprochent ces variétés éloignées, et fondent l'unité de la maladie. Raison pour laquelle la tuberculose est plus fréquente et plus inflammatoire dans les poumons que dans les autres organes.

11 me parait, d'après ces faits rapprochés, que plus la Phthisie est lente, profonde dans ses causes, constitutionnelle dans son origine, plus aussi elle tend à revêtir la forme granuleuse ou tuberculeuse proprement dite, et réciproquement. La phthisie granuleuse lente est celle du véritable poitrinaire ; celle qui a posé devant Arétée, devant les artistes et les poètes. Voilà peut-être pourquoi M. de Niemeyerla sépare absolument de la phthisie caséeuse sous le nom de tuberculose. J'ai assez démontré qu'on ne pouvait y voir qu'une variété souvent indiscernable en clinique.

Le siège du tubercule granuleux ou plasmatique est, en effet, plus profond que celui des productions caséeuses. Celles-ci se forment dans un tissu spécial, secondaire, si je

peux ainsi dire, ou moins essentiel à la vie. Le premier se forme dans le tissu fondamental et premier-né de l'économie. Il est donc plus constitutionnel sous ce rapport comme sous tous les autres. 11 y a, dans ces caractères réunis, un ensemble qu'il ne faut pas dédaigner, et qui, je le ferai voir plus tard, éclaire beaucoup la nature de la Plithisie.

Voyez ce qui se passe également dans la plithisie caséeuse. Elle débute par la membrane muqueuse profonde des voies respiratoires; et, quand elle y a formé ses produits, elle engendre autour d'eux des granulations tuberculeuses , comme si la diathèse en se concentrant, et en devenant plus intense et plus constitutionnelle, donnait ses produits dans un tissu plus profond et plus constitutionnel aussi.

L'exemple de la plithisie aiguë qui est toujours miliaire et granulitique ne peut pas être opposé à ce fait général. C'est une variété extraordinaire et toute à part qui ne doit pas faire loi. Je parle ici de la plithisie lente ou de la consomption pulmonaire.

Celle-ci est bien la vraie plithisie, la seule que le monde connaisse, et que connussent les médecins nos prédécesseurs avant les progrès de l'anatomie pathologique et de la séméiologie. Si elle était la seule forme de tuberculisation pulmonaire, son histoire serait beaucoup plus occulte et plus mystérieuse; l'idée de spécificité dominerait bien plus son étiologieet sa nature. Au contraire, l'échelle de la Phthisie> que je développe en ce moment, dissipe les nuages dont nos devanciers, même Laënnec, surtout Laënnec, avaient enveloppé la Phlhisiologie. Ce grand observateur ne reconnaissait pas d'étiologie à la Plhlhisie.

Le tubercule est à ses yeux comme un cryptogame qui pousse dans les poumons sans cause externe et sans excitation interne. Parce qu'il voyait une irritation saine, une phlegmasie franche des bronches, du poumon, des plèvres ne pas engendrer des tubercules, Laënnec en concluait que l'irritation est étrangère à la tuberculisation. Il aurait pu en

dire aulaul de la suppuration. Gomme s'il n'y avait pas autant d'espèces d'irritations que d'espèces de maladies!

Mais l'étude des phthisies comparées déchire l'occulte et le spécifique, rétablit l'étiologie, et forcée reconnaître que cette maladie rentre sous la loi des maladies communes. 11 faut en féliciter l'humanité, la science et l'art, car l'idée de spécificité n'a pour conséquence pratique que l'isolement des malades ou la recherche d'une inoculation préventive, tandisque la négation de cette idée est destinée à écarter indélin iment de l'homme toutes les influences communes externes et internes qui vont aboutir à la Phthisie.

11 y a, il y aura toujours assez d'inconnues dans les maladies, même les plus communes, le coryza, l'érysipèle ou l'angine ; il ne faut pas les multiplier sous prétexte d'avoir des maladies plus semblables à des espèces, et pour l'honneur des nosologies. On doit, au contraire, les dissoudre le plus possible : c'est un signe des temps modernes et du progrès.

On ne peut nier que les phthisies inflammatoires aiguës ou rapides, ne soient, au foud, de même nature que les phthisies lentes, quoique celles-ci se comportent bien plus comme des maladies organiques, et que les premières ressemblent dauintageaux phlegmasies. Les unes éclairent donc singulièrement la nature des autres. C'est cet effet que j'ai voulu produire.Ne croirait-on pas la distance infinie etlaressemblance de nature impossible entre une phthisie accidentelle et rapide, d'une durée de deux mois, et une phthisie héréditaire et diathésique, qui se développe par ses propres forces, sans aucune cause excitante connue et malgré les influences hygiéniques les mieux combinées pour la prévenir ou arrêter son cours, se traînant plusieurs années et arrivant fatalement à son terme comme une maladie organique du cœur, une paralysie progressive ou un cancer, etc, ... ?

11 est vrai qu'entre ces deux extrêmes, viennent se placer les phthisies rapides subinflammatoires; [mis, les phthisies

acquises ; puis celles qui semblent être le terme d'autres maladies constitutionnelles régressivement transformées soit chez l'individu, soit chez ses descendants, etc., et qu'on possède ainsi tous les intermédiaires, tous les anneaux de la chaîne. Il existe même d'autres variétés très-propres à mon- Irer le rapport intime de la Phthisie avec les phlegmasies chroniques. Ce sont celles qui se développent si fréquemment à la suite des rougeoles et des coqueluches, et qui sont évidemment excitées par les catarrhes bronchiques spéciaux inséparables de ces deux affections. Quoi de plus démonstratif? Qui ne sait que ces deux fièvres exanthématiques agissent beaucoup plus sur l'appareil lymphatique des bronches que les catarrhes simples?

Que dire enfin de mieux fait pour ruiner l'idée de spécificité et établir celle de phlegmasie chronique particulière, que l'exemple desphthisies causées chez des individus sans hérédité et sans diathèse parla respiration des poussières organiques telles que celles de la laine et du coton, chez les filateurs et les cardeurs.et surtout des poussières inorganiques telles que celles du grès, du silex et de l'acier chez les tailleurs de pierres meulières et chez les aiguiseurs? Parmi ces derniers, il n'est pas rare de voir une moitié des ouvriers succomber à la phthisie granuleuse plus ou moins lente. Ces faits ont une analogie frappante avec ceux que nous offre la pathologie expérimentale, où l'on voit des granulations tuberculeuses se développer dans les tissus au sein desquels on entretient longtemps une inflammation peu intense ou moyenne, mais continue, par la présencede divers corps étrangers, sétons, fragments organiques ou inorganiques, etc.

Quoi de plus fort et de plus concluant contre la nature spécifique de la Phthisie? Que peuvent faire autre chose des corps étrangers pulvérulents dans les poumons, que d'y déterminer l'inflammation chronique la plus commune? Kl si cette irritation chronique plus ou moins lente finit par exciter la formation de tubercules, quoi de plus péremploire en

faveur de Ja nature pyoïde commune de ces productions morbides? Lu pathologie expérimentale peut-elle rien produire de plus évident ?

Je suis bien que la même cause n'aurait pas les mêmes effets dans l'œil, dans un muscle ou dans tout autre tissu que le poumon, excepté toutefois les ganglions lymphatiques, le foie, les <ts. ele. ; mais cela même prouve plutôt contre que pour la spécificité du tubercule. Les organes les plus riches eu vaisseaux lymphatiques sont peut-être, en effet, les poumons et le l'oie. J'en excepte les ganglions qui sont des centres exclusivement formés d'éléments de ce genre. Tout le sang de l'économie traverse le poumon dans un court espace de temps. C'est dans ces organes que s'opèrent les échanges les plus rapides et les plus considérables, puisqu'avec leur nutrition et leur hématose propres, ils pourvoient à l'hématose générale. Les tissus lymphatiques chargés du double travail de composition et de décomposition, doivent donc y être soumis à une activité constante, à une irritabilité, et, par conséquent, à une altérabilité proportionnées.

De plus, les poumons ont avec l'atmosphère un double rapport, l'un immédiat par la membrane muqueuse bronchique,l'autre indirect parla peau, mais très-fécond, plus même peut-être que le premier, en irritations inflammatoires qui retentissent sur toutes ses parties, membrane muqueuse, parench\([ue,membraneséreuse. Qu'on rapproche cette vasculaiïté sanguine et lymphatique incomparable des poumons, du travail excessif de chimie vivante qui leur est imposé sans relâche; qu'on fasse agir, sur un pareil foyer de vie intime et nutritive, l'influence directe et indirecte si perpétuelle et si extrême en sens inverse de l'atmosphère et des agents impondérables ou non dont il est le milieu et le véhicule, et on concevra peut-être la raison pour laquelle les organes respiratoires sont infiniment plus exposés que les autres organes de l'économie à la tuberculisation.

En connaît-on d'ailleurs de plus sujets qu'eux aux phleg-

masies aiguës et chroniques en général? Or, croit-on que ces deux faits généraux soient sans rapport? L'homme meurt plus par la poitrine que par aucun autre de ses centres organiques En cela, encore, rien qui sente l'occulte, le virulent, le spécifique; rien, au contraire, qui ne soit conforme aux lois des maladies communes. Quelle différence avec les productions tuberculeuses particulières à ces autres maladies qu'on appelle la syphilis ou la morve-farcin? Les tubercules spécifiques de ces deux affections, les tubercules communs de la Phithsie, sont entre eux comme le pus commun et le pus morveux ou syphilitique.

Lorsque ces deux maladies virulentes sont aiguës et récentes, leurs phlegmasies fournissent du pus. Quand elles se font chroniques, profondes, et qu'elles affectent la constitution, les produits de leurs plegmasies, de purulents, deviennent tuberculeux. C'est l'ordre et la loi.

Quand on considère rintîuence lamentable du froid sur la production de la Phthisie, et le nombre des cas de cette maladie qu'il détermine, on est frappé du rapport des phlegmasies pulmonaires et des tubercules. Il a fallu l'esprit réfractaire de Laënnec, sa haine contre Broussais, son ambition de placer la Phthisie au-dessus des causes visibles, comme un domaine inaccessible à d'autres explorations qu'à celles du dignostic matériel de cette maladie dont il nous livrait la clef, pour fermer ses yeux à la lumière, au point qu'il ait nié l'action puissante des refroidissements dans l'étiologie de la tuberculisation pulmonaire. Les nègres transplantés dans les |iii\s froids, et même dans nos climats tempérés, succombent à la Phthisie dans une proportion considérable. D'où cela vient-il, si ce n'est de la susceptibilité catarrhale et inflammatoire excessi\e de la poitrine chez ces sujets nés pour d'autres conditions atmosphériques? N'en est-il pas ainsi des singes et des lions de nos ménageries?

Continuation du même sujet. Rapports et différences entre ee qu'on a appelé les fausses phlhisies ou les pseudo-tuberculoses, et la phthisie dite essentielle. Ces distinctions établissent bien plus qu'elles ne la détruisent l'unité de la Phthisie. Toutefois, elles renversent la doctrine de la spécificité.

Plusieurs médecins, frappés île la différence qui existe entre les phthisies accidentelles et inflammatoires, et les phthisies lentes spontanées et diathésiques; ne pouvant se décider à voir la même maladie sous des aspects et avec des origines en apparence si dissemblables, ont voulu diviser la phthisie contre elle-même et en faire deux espèces distinctes sous les noms de phthisie accidentelle ou fausse, et de phthisie vraie ou essentielle. Ils ont cru trouver, nonseulement dans l'étiologie et la marche, mais dans l'anatomie pathologique, un fondement solide à cette distinction. Pour eux la matière caséeuseet la granulation plasmatique en sont le critérium. Ils appellent la première pseudotubercule, et la seconde tubercule vrai ou néoplasie tuberculeuse.

Le pseudo-tubercule constitue le produit de la pseudophthisie ou phthisie accidentelle ; la néoplasie tuberculeuse caractérise la phthisie vraie ou essentielle (1). Je ne vois dans ces distinctions si tranchées et dans ces partis pris de ne pas tenir compte des transitions et des processus, qu'une manière d'éluder les difficultés considérables du sujet et de s'en débarrasser. 11 est plus facile de diviser que d'unir. En adoptant cette méthode, je me serais épargné, depuis dix ans, bien du travail clinique et bien des méditations.

Au lieu de voir dans le fait des phthisies inflammatoires

(I) Voir Bidlot, Étude sur les diverses espèces de phthisie pulmonaire ■ Liège, 1868.

et à productions caséiformes plus souvent accidentelles, je l'ai déjà dit maintes fois, que la phthisie granuleuse lente et partielle, au lieu, dis-je, de voir, dans ce fait, matière à réunir, on y a trouvé matière à diviser. Je tiens à honneur de suivre la marche inverse. C'est en cela que ces études se distingueront, je l'espère, des traités classiques sur le même sujet.

L'influence de Bayle, et surtout de Laënnec, a été si profonde, que nous ne pouvons plus abandonner l'idée d'essentialité de la Phthisie. Il en résulte que, quand on observe cette maladie sous une forme inflammatoire, avec des productions caséeuses primitives et prédominantes, on ne veut plus la reconnaître, alors même que des granulations tuberculeuses, ce qu'on appelle des tubercules vrais, se développent dans les poumons simultanément ou consécutivement. Et cependant ce mélange, dans des proportions diverses, des deux sortes de productions morbides, forme l'état le plus habituel des poumons tuberculeux, quelle que soit celle des deux productions qui ait eu l'initiative ou qui garde la prédominance.

On commet en cela l'impardonnable erreur de fait qui consiste à croire que les productions caséeuses ou les pseudo-tubercules ne peuvent se former qu'inflammaloirement. 11 est positif, au contraire, que les poumons en renferment souvent, qu'on appelait autrefois tubercules crus, tubercules par excellence, autour desquels il est impossible de saisir la moindre apparence de congestion sanguine et d'inflammation.

D'ailleurs, que signifie ce fait auquel on ne veut p;is songer, à savoir, que toute inflammation qui se développe dans les vésicules d'un poumon tuberculeux, loin de se résoudre ou de se terminer par suppuration, s'y termine par la production <le pseudo-tubercules qui oui les mêmes effets destructifs que les vrais tubercules, et produisenl ces

effets de la mémo manière? Les progrès de l'anatomie pathologique seraient regrettables, s'ils ne devaient enfanter que des distinctions do ce genre ; car, à moins d'être purement relatives, elles son! aussi préjudiciables à la science qu'à la médecine pratique.

J'admets une différence réelle entre ce qu'on appelle le vrai el le faux tubercule; j'admets même que cette différence en suppose souvent d'autres dans l'étiologie, la marche et les symptômes ; mais je prétends que l'étude de ces différences doil éclairer la genèse du tubercule, et qu'au lieu de dissoudre l'unité de la Phf liisie, elle doit l'édifier.

Ces distinct ions ne peuvent être absolues ; elles ne peuvent détruire l'idée de continuité, que parce qu'elles sont artificielles. On dissimule le problème sans autre but que de soulager la faiblesse de l'esprit.

Veut-on savoir à quel point ces distinctions, en tant qu'absolues, sont, en effet, superficielles? Le voici. Leurs auteurs conviennent qu'elles n'ont de valeur et ne se peuvent apprécier qu'au début de l'affection, c'est-à-dire pendant cette période d'invasion où, comme je l'ai dit tant de fois, la phthisie qui débute peut être prise un instant pour un catarrhe profond ou une broncho -pneumonie. Passé cette phase initiale, el au furet à mesure que la maladie se caractérise, la pseudo-phthisie ou phthisie accidentelle se confond avec la phthisie essentielle. Elles sont indiscernables. (les deux espèces, si différentes d'abord, n'en font plus qu'une. La distinction devient alors impossible et inutile. C'est la même marche, le même pronostic, le même traitement. Peut-on détruire ainsi ses propres preuves !

C'est qu'en effet, lorsque la phthisie inflammatoire, d'abord pseudo-tuberculeuse ou caséiforme dans ses produits, continue son évolution, les granulations tuberculeuses vraies, qu'on prétend si différentes des fausses de tout à l'heure, ne manquent pas de se développer et de marcher concurremment jusqu'à la tin. Les partisans de leur différence absolue

ne se demandent même pas si la différence des tissus dans lesquels se développent ces deux variétés de la lésion, n'est pas la cause de leur différence histologique, et si cette différence de siège ne tient pas elle-même à l'extériorité de la cause, un refroidissement, par exemple, dans le premier cas, et h Y intériorité puissante et suffisamment efficace de la diathèse dans le second; les causes extérieures agissant plus particulièrement sur les membranes de rapport ; les causes internes ou constitutionnelles, agissant plus naturellement, au contraire, sur les tissus profonds et constitutionnels.

On a la contre-épreuve de cette démonstration dans la phthisie dite vraie ou essentielle. Elle débute parla granulation plasmatique; mais il est bien rare qu'elle achève son cours sans être compliquée du pseudo-tubercule ou de la production inflammatoire caséiforme. Tant il est vrai que ceux qui séparent radicalement ces deux productions morbides et les deux formes de phthisie, sont dans l'erreur, et que ceux qui les identifient absolument ne sont pas clans la vérité. C'est ce que je me suis efforcé de faire voir dans la discussion provoquée à l'Académie de médecine par la question de l'inoculabilité du tubercule (1 807 et 18G8),où j'ai combattu ceux de mes collègues qui défendaient alors les doctrines déjà vieilles de Laënnec sur ce point. J'annonçais, alors, que l'étude de la phthisie accidentelle, presque toujours inflammatoire et pseudo-tuberculeuse, était destinée à jeter un jour nouveau sur la phthisie en général, et qu'on avait tort de rejeter cette distinction, quoique venue d'Allemagne.

Voyons donc, maintenant, ce qu'a de si essentiel celle prétendue phthisie vraie, ainsi nommée, sans doute, parce qu'on la croit sans cause, et qu'en vertu de cette même essentialité, on la croit aussi, sans doute, hors des atteintes de l'art et de la science ?

Elle est essentielle, dit-on, parce que héréditairement ou

non, l'économie y est constitutionnellement et entièrement disposée ; que toul y est prêl pour que la maladie éclate à la moindre occasion, el même sans occasion. Elleseradite plus essentielle encore, si, comme dans une certaine classe de sujets, l'habitude extérieure du corps exprime cette constitution prédestinée par des traits bien connus.

Je conviens qu'une fois la maladie déclarée, les phlhisiques dont il s'agit, les vrais poitrinaires, si on veut, meurent en général lentement avec des exacerbations ou des poussées vernales H des rémissions automnales. Ils peuvent se traîner ainsi plusieurs années. Mais il est également vrai que, dans des cas qui ne sont pas rares, la marche de l'affection se précipite sous l'influence d'une bronchite, ou de telle autre cause intercurrente, et qu'elle prend alors la forme et la marche d'une phthisie accidentelle. Est-ce que dans ces cas la phthisie vraie serait devenue fausse? Si l'existence du pseudo-tubercule ou de la matière caséeuse est la caractéristique de la pseudo-phthisie, on pourra rencontrer cette forme de production morbide dans les cas dont je parle, et alors la Phthisie devra être essentielle et accidentelle, vraie el fausse tout à la fois. Voilà qui serait plus près de la vérité : mais cela supprimerait la grande distinction, en confondant les deux grandes espèces. L'exemple inverse est assez commun. Une phthisie a débuté accidentellement ; puis, ce début vif, inflammatoire, pseudo-tuberculeux se modérant, la maladie prend la marche lente et essentielle avec des productions tuberculeuses vraies et fausses mélangées. Enfin, elle dure sous cette forme un temps aussi long que la phthisie primitivement essentielle. J'avoue que la phthisie accidentelle est plus souvent inflammatoire et pseudo-tuberculeuse ou caséiforme, et que c'est le contraire pour la phthisie diathésique; mais les cas contraires sont si peu rares, qu'il est impossible de voir deux espèces dans ces deux variétés.

Quel enseignement renferment tous ces faits?

Ils confirment l'idée générale par laquelle j'ai commencé cet examen des variétés anatomiques et des formes vives ou lentes, accidentelles ou constitutionnelles de la Phthisie. Les détails dans lesquels je viens d'entrer me permettent de rappeler maintenant cet enseignement avec plus d'autorité, et de conclure avec plus de fruit.

J'ai dit, plus haut, ce que je n'ai cessé d'écrire depuis bien des années, que la Phthisie est tout ensemble la plus accidentelle et la moins accidentelle, la plus diathésique et la moins diathésique de toutes les maladies chroniques ; et que cette latitude d'étiologie, depuis la simple prédisposition nécessaire à la manifestation de toutes les maladies, jusqu'à la diathèse consommée et capable de produire spontanément ses effets, met sous les yeux de l'observateur une échelle ascendante ou descendante formée par une continuité dans laquelle la nature semble se plaire en général, et qui jette le plus grand jour sur la genèse et la nature de la maladie si grave et si universelle qui fait l'objet de notre étude. Cette échelle n'est donc pas un vain mot.

On n'a qu'à parcourir une salle d'hôpital, ou avoir pendant quelque temps une clientèle de phthisiques, et on verra cette échelle se former vivante devant soi. C'est elle qui m'a autorisé à dire plusieurs fois : que la Phthisie est placée nosologiquement entre les phlegmasies chroniques et les maladies organiques, c'est-à-dire, qu'elle participe des unes et des autres : des maladies organiques quand" elle est diathésique, qu'elle naît spontanémenl chez un sujet visiblement prédestiné, et marche lentement, sans réaction, mais inexorablement, à son terme; des phlegmasies chroniques, quand elle débute accidentellement, en apparence au moins, sous une forme inflammatoire plus ou moins subaiguë qui accélère sa marche el précipite sou terme, sans qu'il soit possible de trouver uw^ différence réelle de nature entre ces deux types extrêmes. El que de transitions, que de

nuances de l'un à l'autre, connue pour montrer la continuité, et, par conséquent, l'unité nosologique !

Pourtant, ce qui empêchera toujours de ranger la Phthisie parmi les Maies phlegmasies. c'est la propriété destructive du tubercule. Ce caractère d'attaquer essentiellement la base de l' organisation el de la détruire, appartient aux maladies organiques, et la Phthisie le possède éminemment. Je l'ai déjà dit dans la partie anatomo-pathologique de ce travail : ni pus ni tumeur, le tubercule participe de l'un et de l'autre. Je ne lais (pie reproduire cette vérité en énonçant la nature mixte ou mi-partie inflammatoire et organique de la Phthisie. Elle concilie sans éclectisme, et en vertu d'une vue plus juste des choses, l'opinion de ceux qui admettent deux phthisies. l'une accidentelle qui ne seraitqu'une phlegmasie spéciale ; l'autre essentielle qui serait une maladie organique.

Mais il y a quelque chose de plus derrière celle échelle si nuancée des degrés, ou, pour mieux dire, des puissances graduées de la tuberculose et de la Phthisie ; et cette chose forme le fondement de notre espoir dans une curabilité et une prophylaxie indéfinies de la maladie (fui m'occupe.