CHAPITRE IV

Classification des maladies chroniques d'après leur incompatibilité plus ou moins grande avec la Phthisie. Raison de cette incompatibilité. L'arthritis est la plus antagoniste de ces maladies. Pourquoi?

C'est moi qui ai introduit dans la Phthisiologie cette question, et, je l'espère, ce chapitre désormais inévitable. Si j'ose le dire, c'est que jusqu'à présent il n'y a pas de vanité à en tirer, car les écoles ont accueilli pat* l'incrédulité ce beau problème de clinique, et daignent à peine le prendre en considération. J'espère qu'il sera patronné par les praticiens indépendants, par ceux-là surtout qui peuvent suivre avec intérêt les maladies des familles, et qu'ils m'aideront à le résoudre.

J'avais signalé dès 1855, dans des leçons cliniques à l'hôpital Lariboisière, l'antagonisme de l'asthme et de la Phthisie. A cette époque, je n'allais pas plus loin. Je ne voyais là qu'un fait particulier. Plus tard, quand ma position aux Eaux-Bonnes m'eut mis en rapport avec un grand nombre de ces phthisiques de la société qu'on revoit, qu'on suit pendant des années, dans la généalogie pathologique desquels on peut entrer, qui se présentent à vous en famille, le père ou la mère, quelquefois tous les deux accompagnant leurs enfants et pouvant donner eux-mêmes sur leurs ascendants et leurs collatéraux des deux branches des renseignements

clairs et certains, je m'aperçus que ce que j'avais pris pour un fait isolé, dépendant d'un état anatomique spécial des poumons, l'emphysème, était un fait beaucoup plus étendu qu'il (allait peut-être rattacher à de certaines incompatibilités diathésiques> et que l'antagonisme, très-positif d'ailleurs, de l'emphysème pulmonaire et de laPhthisie, n'était qu'un cas particulier d'une loi générale, en vertu de laquelle, des maladies déterminées excluent, limitent ou enrayent d'autres maladies.

Je m'aperçus, par exemple, que bon nombre de parents goutteux, ou nés de parents goutteux, engendrent des fils ou des filles phthisiques, et que beaucoup de ceux-ci avaient été ou étaient encore affectés de goutte dégénérée, consistant en douleurs vagues, en nœuds goutteux atoniques aux doigts, en névralgies externes, en viscéralgies, en angines herpétiques, en hémorrhoïdes, en tendances lithiasiques faibles, enfin, en arthritides, je veux dire, en maladies cutanées plus ou moins marquées, généralement peu intenses et peu étendues, eczéma sec, acné rosacea, pityriasis, psoriasis, groupe de dermatoses données par M. Bazin comme des manifestations rhumatismales et goutteuses ou arthritiques, et réunies par lui sous cette dénomination comm u ne d' arthritides .

C'était assez souvent chez les parents directs que ces affections existaient, et chez les grands-parents, que l'arthritisme franc, jeune et vigoureux avait existé ou existait encore. Dans un certain nombre de cas aussi, les enfants phthisiques n'avaient pas des reliquats bien manifestes des maladies arthritiques de leurs parents et de leurs grands-parents : il n'y avait d'appréciable chez eux que leurs tubercules, et de particulier, que le fait d'être nés de parents ou de grandsparents arthritiques. Je me trompe, il y avait ceci de singulier, surtout si on les comparait aux phthisiques vulgaires, que chez eux, et plus encore chez ceux qui conservaient des affections arthritiques en voie de dégénérescence, la

tuberculisation était très-circonscrite ; que, depuis son début positif, elle s'était peu étendue ; que sa marche était, parconséquent, très-lente, et surtout que la constitution était si peu altérée, que, sans l'auscultation, on n'aurait pas cru à l'existence de tubercules pulmonaires.

Lorsque des faits de ce genre viennent s'offrir chaque jour à l'observation sur le même terrain , par groupes simultanés, et dans l'espace de quelques mois, ils forment un faisceau de lumière bien plus éclatant que lorsqu'ils n'apparaissent qu'isolés et à de rares intervalles. On voit tel fait renfermer ce qui manque à tel autre pour que tous deux aient la même signification; ils se fécondent mutuellement par ces contacts répétés , ils parlent d'eux-mêmes et s'imposent. Ces observations me captivèrent ainsi pendant deux ans. Je crus pouvoir exprimer alors avec quelque confiance le rapport général qu'elles me semblaient porter avec elles. Ce rapport, si je ne me trompais pas, était consolant; il donnait un fondement de plus à la curabilité de certaines phthisies, car il éclairait leur origine et révélait les sources multiples d'une maladie qui intéresse autant l'humanité que la science. Il y avait dans ces points de vue trop peu classiques de quoi m'atlirer vivement. Éveillé par mes premiers aperçus, je recherchai donc cliniquement avec ardeur tout ce qui était de nature à les confirmer. Je m'obligeais par cela même à noter avec soin tout ce qui pouvait les modifier et les restreindre.

Le public qui, en toutes choses, est toujours plus systématique et plus prévenu qu'un individu; le public, induit peut-être en erreur par des critiques inexacts ou inintelligents, croit et répète que je ne vois dans la Phthisie que le produit de la dégénération ou de la transformation rétrograde de quelques autres maladies constitutionnelles , la goutte, le rhumatisme, la dartre, etc.

De ce que j'ai cru pouvoir dire à l'occasion des cas de

phtbisie qui ont, en effet, cette origine : « La Phthisie n'est pas une maladie qui commence, c'est une maladie qui finit, » on a conclu que, pour moi, toute la Plilhisie était là, que telle est sa nature, qu'elle n'a ni une autre origine ni d'autres causes.

La vérité est, cependant, que personne ne lui en reconnaît de plus nombreuses et de plus diverses que moi. Je suis l'homme des sources multiples et communes de la Plilhisie, parce que je crois que là est son unité, et parce que je suis l'adversaire le plus convaincu de la virulence et delà spécificité de cette maladie. On a vu quel rôle je fais jouer dans son étiologieaux influences externes, le froid, l'inspiration des poussières irritantes, les chagrins , la misère , les encombrements, le séjour des grandes villes, l'obscurité, la tristesse , les excès, toutes les causes d'épuisement, sans parler de l'hérédité directe, etc.. On a vu aussi que ces divers ordres de causes impriment souvent leur cachet particulier aux variétés de phthisie qui naissent de leur action; et on se rappelle ce qu'à cet égard j'ai dit du froid, des phthisies accidentelles, etc. Eh bien, à ces causes j'ajoute, sous le nom de causes internes ou pathologiques, la transformation rétrograde ou la dégénération de plusieurs maladies constitutionnelles. J'en ai déjà donné un exemple en exposant de quelle manière je comprends, dans ce genre, rintluence de la scrofule sur la Phthisie, et comment il faut envisager les rapports mal vus, et trop vaguement énoncés jusqu'à ce jour , de ces deux maladies entre elles.

On est tellement habitué au rapprochement de la scrofule et de la tuberculose, que j'aurai moins de peine à faire accepter la génération de la seconde de ces maladies par la dégénération de la première, que par celle des autres maladies constitutionnelles. Et pourtant, la dégénération de celles-ci aboutit trop souvent, selon moi, aux mêmes conséquences organiques ultimes.

Je nomme maladies chroniques capitales ou initiales, celles qui ne descendent d'aucune autre par voie de dégénération, et dont, au contraire, l'usure et la transformation rétrograde peuvent donner lieu à des maladies chroniques, les unes intermédiaires, généralement vagues et mal définies, qui peuvent conduire à d'autres moins vagues et mieux définies que j'appelle maladies chroniques ultimes.

Le rhumatisme et la goutte, deux divisions tranchées de l'arthritisme; puis la scrofule et la syphilis, forment à elles seules les maladies chroniques initiales.

L'herpétisme forme la classe des maladies chroniques mixtes ou intermédiaires. Cette classe est d'une innombrable multiplicité de siège et de formes, depuis les phlegmasies jusqu'aux névroses, soit séparées, soit associées entre elles dans les proportions les plus variées et les plus infinies.

Les maladies chroniques ultimes renferment les maladies et les hétéroplasies organiques proprement dites; puis les névroses graves, qui sont presque toujours dues à des altérations régressives profondes des centres nerveux. Il est inutile de dire que la Phthisie, objet de cette étude, fait partie des maladies chroniques ultimes. On doit encore mieux comprendre, après ce court exposé, les rapports et les différences de la scrofule et de la Phthisie.

J'ai énoncé cette large classification dans plusieurs brochures depuis 1862 jusqu'en 1868. Depuis ces époques diverses, une patiente observation des maladies chroniques et de leurs transformations n'a fait que m'affermir dans les mêmes principes.

Il conviendrait peut-être de renoncer aux expressions de phthisie arthritique, phthisie scrofuleuse, phthisie herpétique, etc., pour désigner les phthisies issues de la dégénération de ces diverses maladies. En effet, beaucoup de per-

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sonnes, prenant ces dénominations à la lettre, peuvent croire qu'aux yeux de ceux qui les emploient, la Phthisie est un dernier degré delà goutte, et que cette variété de plithisie a quelque chose de goutteux. Et pourtant, le tubercule et la tuberculisation considérés en eux-mêmes sont uns; ils excluent même la goutte , comme celle-ci les exclut. Plithisie arthritique ou scrofuleuse signifie seulement, plithisie dégénérée de la goutte, etc., de la scrofule, ou plithisie remplaçant ces maladies au fur et à mesure que, s'abàtardissaut et s'usant, elles laissent après elles le terrain organique frappé de faiblesse irritable , ou les tissus plasmatiques épuisés et propres au développement de la tuberculose pulmonaire.

Les Latins exprimaient cela clairement et brièvement, selon le génie de leur langue, en disant, non pas comme Morton , phthisis arthritica, mais phthisis ab arthrîtide, phthisis à scrophuUs, à lue venereâ, etc. Au lieu de plithisie arthritique, nous pourrions bien dire , il est vrai, plithisie chez les goutteux, chez les scrofuleux; mais cette expression aurait l'autre inconvénient de laisser croire que la Plithisie peut compliquer l'arthritis, etc. Il me paraît plus simple de prévenir le lecteur de l'espèce bien définie de rapports que ces maladies constitutionnelles ont avec la Plithisie , et de désigner les phthisies nées de leur dégénération, sous le nom de plithisie des goutteux, plithisie des scrofuleux, plithisie des herpétiques, plithisie des névropathes, comme on dit plithisie des aiguiseurs , plithisie des cardeurs, plithisie des misérables, phthisie des prisonniers, etc.. Cette méthode a pour moi l'inestimable avantage de consacrer l'étiologie multiple de la Plithisie, et d'écarter du même coup l'idée de sa spécificité. Or, au point de vue de la médecine curative, et surtout préventive, cet avantage est immense.

J'ai dit, il y a un instant, que l'arthritis et la Phthisie

s'excluent. Cela est vrai, et ce fait incontestable est le premier qu'il faille poser pour bien comprendre la Phtbisie chez les arthritiques.

On ne voit jamais la Phthisie avec la goutte ou avec le rhumatisme francs et jeunes. Jamais, non plus, ces affections initiales ne s'observent chez les phthisiques, lorsqu'elles sont dans leur âge d'accroissement et de vigueur. Que signifie une pareille antipathie entre deux maladies pourtant si communes? Elle signifie évidemment que la composition intime des tissus et des humeurs, que l'état de la nutrition et de l'hématose sont totalement différents dans l'une ou dans l'autre; que dans l'arthritis goulteux, par exemple, les éléments organiques sont trop riches, suranimalisés; qu'ils donnent naissance h des produits excrémentitiels excessivement azotés, tandis que, dans la tuberculose diathésique, ils sont pauvres, dégradés, et fournissent des produits mal élaborés, surcarbonés, gras, éphémères, qui vont se rapprochant de la nature inorganique. On comprend l'incompatibilité de maladies caractérisées par des crases aussi opposées; on ne comprendrait même pas qu'elles coexistassent.

Il y a dans la constitution des maladies chroniques et héréditaires un principe essentiel qui les sépare des maladies aiguës par une différence de nature autrement profonde que leur marche et leur durée comparées. Notre école ne sera ni surprise ni blessée, si j'ajoute qu'elle n'a jamais su se pénétrer de ce principe, et que son insuffisance sur ce point frappe de vue courte sa pathologie des maladies chroniques.

Les maladies constitutionnelles et héréditaires — l'une de ces propriétés implique l'autre — ne sont pas éliminatrices de leur propre principe par cela même que ce principe est inhérent à la constitution. Il n'en est pas ainsi des maladies aiguës, qui se forment aux dépens des éléments adventices plus ou moins superficiels et peu stables de

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l'organisme. Cependant celte cause interne, ce principe inhérent des maladies chroniques, quelque constitutionnel et héréditaire, quelque stable qu'il soit, ne persiste pas indéfiniment identique à lui-même. Il affaiblit et dégrade le fonds organique; ou plutôt, c'est le fonds organique affecté d'une certaine manière qu'on appelle goutte, rhumatisme, etc., qui, s'il ne surmonte pas ces affections, s'altère, s'affai - Mil cl les traduit sous des formes nouvelles qui correspondent h sa faiblesse et à son altération nouvelles. Aussi, en dégénérant, il entraîne la dégénération de l'affection qui lui est immanente, car toute maladie suppose la faiblesse des parties affectées; et la faiblesse engendre des altérations de plus en plus rétrogrades.

L'affection de la constitution se manifeste alors par des symptômes et des produits moins bien formés, moins francs plus mobiles, d'une marche plus irrégulière et caractérisée par moins de rémissions ou de retours nets à la santé.

Ainsi, le fils ou le petit-fils d'un goutteux auront encore la goutte, mais elle sera d'une forme moins aiguë et moins inflammatoire. Elle prendra les apparences de la goutte froide . et les tissus articulaires s'altéreront d'une manière permanente. Plus souvent peut-être, ces descendants de goutteux seront asthmatiques , avec des retours imparfaits d'accès goutteux ; ils seront névralgiques, névropathes, lithiasiques , très-souvent herpétiques sous formes d'arlhritides (couperose, psoriasis); et ces dermatoses alterneront avec les affections précédentes. On pourra ressentir encore quelques réminiscences , mais de plus en plus affaiblies, de la goutte initiale. Enfin, dans cette génération, ou dans la suivante, il n'y aura plus rien qui rappelle l'arthritis goutteux; les maladies de l'enfance et de l'adolescence seront caractérisées par des irritations fréquentes des membranes muqueuses , bronchites sèches , angines, épistaxis, puis par des hérpéticles diverses, des adénites, une irritabilité générale, attribut des constitutions délicates; la

puberté sera difficile, et trop souvent on verra se développer la Phthisie entre 15 et 40 ans.

Dans cet exemple qui s'est produit un très-grand nombre de fois sous mes yeux, j'ai montré la série rétrograde complète, ininterrompue, normale, si je peux ainsi dire. Les choses ne se passent pas toujours ainsi; mais il est bon de montrer d'abord les types.

Observons maintenant les cas qui sont loin d'être rares, et dans lesquels la Phthisie se déclare chez des fils immédiats de goutteux, et sans qu'on ait le temps de voir se dérouler la série intermédiaire décroissante que je viens de faire voir. C'est dans ces cas, en effet, qu'on peut le mieux observer l'antagonisme et tous ses caractères. A peine, au contraire, peut-on le constater dans le premier exemple, c'est-à-dire dans celui où la Phthisie ne se développe que lorsqu'il n'y a plus d'éléments d'incompatibilité, et, par conséquent, de résistance. C'est dans le cas où survivent chez l'individu des reliquats encore appréciables de la constitution goutteuse, qu'on voit des altérations pulmonaires exister déjà depuis un temps assez long sans altération correspondante de l'organisme, et même avec les apparences de la santé.

C'est parce que j'ai vu ces sortes de faits se reproduire très-souvent sous mes yeux, que l'idée d'antagonisme s'est présentée invinciblement à moi. La résistance de l'économie est d'autant plus remarquable, que le sujet présente encore, comme je viens de le dire, des accidents goutteux reconnaissables, quoique plus ou moins altérés. Les hémorrhoïdes et la gravelle urique, par exemple, restent des conditions puissantes d'antagonisme, surtout lorsque ces témoins de la diathèse arthritique sont accompagnés de l'habitus et du faciès goutteux : figure colorée et ouverte, physionomie franche, yeux brillants, etc. Il est impossible de comparer ces cas à ceux de la phthisie consommée, je veux dire aux cas où la Phthisie, quelquefois moins avancée localement,

s'est pourtant emparée, sans résistance, d'une constitution entièrement tuberculeuse, et de n'être pas frappé de la différence considérable que la nature du terrain ou du sujet imprime aux formes, à la marche, par conséquent, au pronostic et à la cure de la maladie. Cette différence est quelquefois si grande, le contraste entre la gravité des lésions locales et la résistance de l'économie entière si peu ordinaire, qu'après l'auscultation, il m'arrive souvent de dire au malade : Vous êtes né de parents goutteux? et d'avoir presque toujours une réponse affirmative. Que si la réponse est négative, je trouve assez habituellement l'équivalent de l'hérédité goutteuse dans quelque affection rhumatoïde, névralgique, herpétique en activité chez le malade. Les névroses, l'hystérie, l'hypochondrie; cet état de névropathie protéiforme désigné sous le nom de nervosisme, jouent souvent ce rôle modérateur. La Phthisie marche très-lentement et a des rémissions incalculables chez les personnes affectées de névrose. S'il est un fait évident pour moi, c'est que ces sortes de sujets, chez lesquels la Phthisie n'est pas rare, lui opposent une résistance surprenante, indéfinie, et que, dans le traitement de la Phthisie, il ne faut pas trop s'occuper de leurs nerfs malades. Une merveilleuse conservai ion de la santé générale chez un phthisique issu d'arthritique, ou chez un individu dont l'arthritisme affaibli ne se manifeste que par des symptômes vagues et avortés, est si commune, et en quelque sorte si propre à cette classe de sujets, que beaucoup de médecins prennent pour des dilatations bronchiques, les cavernes de la phthisie des goutteux. Que de malades j'ai reçus aux Eaux-Bonnes et à Paris, avec le signalement : Catarrhe pulmonaire chronique et dilatations bronchiques, écrit de la main de leur médecin, et dont les poumons étaient bien excavésparune fonte tuberculeuse ! La disproportion entre celte grave lésion et le bon état de la constitution prévalait alors contre le témoignage des signes stéthoscopiques, et même

contre ceux que fournit la percussion. J'en ai en ce moment un cas bien saisissant sous les yeux.

Mademoiselle X..., âgée de 35 ans, brune, d'apparence forte, bien réglée, née de père et de mère goutteux, ayant même eu des grands-parents collatéraux affectés de cette maladie, a commencé à tousser et à présenter des signes d'une affection pulmonaire grave à l'âge de 18 ans.

Plusieurs hémoptysies , des alternatives nombreuses d'amaigrissement et de démaigrissement, dix hivers passés dans le Midi, des nœuds goutteux froids à deux doigts de la main droite et à un doigt de la main gauche, des accès assez fréquents de dyspnée spasmodique avec sibilances stridentes des bronches, les voies digestives en bon état, etc., forment aux yeux du médecin, qui observe pour la première fois cette malade et ne l'a pas encore auscultée, un tableau assez équivoque. Sans les hémoptysies, on pourrait croire à un asthme humide plus ou moins grave ; et encore, chez une femme, ces hémorrhagies pourraient bien passer, à cause de leur ancienneté et de leur innocuité, pour ne traduire qu'une grande susceptibilité congestive des poumons. Mais le diagnostic change bien quand on explore la poitrine par la percussion et l'auscultation.

Tout le lobe du poumon droit est mat et présente une dépression sous-claviculaire. L'oreille perçoit en ce point et en arrière dans la région correspondante, du souffle caverneux, amphorique môme, et de la pectoriloquie. Il est évident que là existe une caverne assez étendue, entourée de pneumonie chronique interstitielle ou d'infiltration tuberculeuse ratatinée (granulations de guérison). Il existe plus bas des craquements secs, mêlés de râles muqueux assez volumineux les uns ' et les autres pour permettre de croire à des dilatations bronchiques multiples. A gauche, sonorité partout, mais des craquements aussi, et des gros râles bronchiques.

Pas de fièvre; toux oonvulsive, ou légers accès de dyspnée spasmodique alternants. Bon appétit, pas de diarrhée ni de sueurs nocturnes. Conservation moyenne de la nutrition et des forces.

Il y a six semaines que j'ai vu ce cas pour la première fois; puis, je l'ai revu de temps en temps. A ma première visite, après l'examen de la poitrine et sans rien connaître des antécédents de mademoiselle X..., je lui dis très-simplement : Vos parents sont goutteux. « Archigoutteux, » me répondit-elle, et tous les deux. Une personne de la famille, présente à l'examen, confirma cette réponse, et ajouta qu'en effet le père et la mère de mademoiselle X. étaient perclus et noués par la goutte qui affectait déjà leurs grands-parents. Le vrai diagnostic (tubercules) avait été porté par deux médecins de Paris; mais d'autres, en plus grand nombre, s'étaient arrêtés à des dilatations bronchiques. Quand on a ausculté cette malade, son existence paraît un problème. Elle succombera tôt ou tard à la Phthisie; mais, avant Laënnec, personne n'aurait pu le prédire; et aujourd'hui même, malgré la profondeur des lésions locales, on ne pourrait pas dire quand la terminaison fatale aura lieu. Qu'on ne croie pas que je m'étonne devant ce fait et que je le rapporte comme extraordinaire. Il aurait pu l'être il y a dix ans; aujourd'hui j'y suis habitué. J'en pourrais citer cinquante plus ou moins analogues. Je ne veux pas en embarrasser l'exposition générale du sujet. On les lira à la fin de ce mémoire. D'ailleurs, qui n'en a pas observé quelques-uns de pareils? Ce qu'on n'avait pas observé, c'est l'antagonisme qu'ils proclament entre l'arthritis, surtout l'arthritis goutteux, et la Phthisie.

Tous les faits n'ont pas ces caractères saillants et cette évidence. Comme en toutes choses, il y a ici des transitions, des demi-faits et des demi-preuves. L'interprétation des rapports est quelquefois plus difficile; mais ce sont précisément ces dégradations et ces ombres qui achèvent le ta-

bleau. Elles donnent à la théorie son caractère philosophique, et surtout elles étendent ses applications médicales.

Il n'est pas rare de rencontrer des phthisiques qui présentent les caractères d'antagonisme que je viens de signaler, et qui pourtant ne sont pas nés de parents arthritiques. Mais si on connaît le père et la mère, ou si on interroge les enfants sur leur santé et celle de leurs aïeux, on apprend souvent d'eux qu'ils sont forts, très-âgés, et ont toujours eu une santé robuste. On en a d'ailleurs assez souvent sous les yeux la preuve convaincante. Je ne crois pas ces faits capables d'infirmer la doctrine de l'antagonisme, au contraire.

Les maladies chroniques non spécifiques ne sont souvent que l'exagération des attributs qui caractérisent les tempéraments. Le développement excessif du système lymphatique s'approche de la scrofule ; celui du système nerveux, des névroses; celui du système sanguin, de l'arthritisme. Or, la transition de la santé à la maladie se fait facilement chez les sujets doués de ces tempéraments, lorsqu'ils s'exposent habituellement au régime de vie et aux influences extérieures reconnues pour pousser à l'excès telle prédominance de l'appareil organique qui les caractérise.

L'arthritis, surtout l'arthritis goutteux, est le plus souvent la maladie des natures vigoureuses et sanguines, soit que ce dernier tempérament soit exclusif, soit qu'il s'y associe une certaine proportion de tempérament bilieux ou de tempérament nerveux. Quoi qu'il en soit, cette maladie affecte de préférence les fortes races; et quand elle passe à des descendants moins forts, c'est qu'en s'usant, elle les a déjà usés. C'est ce tempérament dominant qui, placé dans un milieu réparateur trop riche et trop succulent, surtout si d'autres habitudes de mollesse et de sensualité viennent s'y joindre, favorise la formation de l'acide urique en excès. Si l'organisme repu et énervé n'est pas forcé par un exercice mus-

cnlaire journalier, à faire des éliminations régulières, il se surcharge de produits trop azotés qu'il est incapable de consumer et qu'on retrouve anormalement dans son urine, dans son sang et même dans les régions froides el blanches de l'économie, qui ne sont ni destinées à l'éliminer, ni capables de le faire, telles que les tissus articulaires, etc. Voilà, je ne dirai pas toute la goutte, mais une de ses conditions, et un de ses éléments appréciables les plus importants. Dans beaucoup des affections dégénérées de la goutte, comme les arthritides, certaines névralgies mixtes ou associées à des phlegmasies chroniques des membranes muqueuses, et qui sont de la mène nature que les arthritides, on retrouve encore les produits et les signes de cette diathèse urique.

Or, beaucoup d'individus, qui n'ont jamais éprouvé le moindre symptôme de goutte, font de l'acide urique en excès, sous forme de sable et même quelquefois de graviers assez volumineux. On les rencontre partout parmi ces sujets forts, vigoureux, sanguins, longèves et qui ont tout ce qu'il faut pour être goutteux sans l'avoir jamais été. S'ils procréent des enfants tuberculeux, ceux-ci pourront jouir des avantages de l'antagonisme. Il ne conviendrait donc pas de me les opposer, sous ce prétexte que ni leurs grands-parents ni leurs parents n'étaient goutteux.

On le voit : il n'y a rien de mystérieux dans l'antagonisme de la goutte et de la Phthisie ; rien non plus d'extraordinaire dans la Phthisie provenant de la goutte dégénérée et usée.

Affirmer cet antagonisme, c'est à peu près comme si on disait que les constitutions fortes et à riche hématose, caractérisées par une suranimalisation du sang et de ses produits, excluent la tuberculose, maladie qui suppose des conditions de l'organisme entièrement opposées. Pour ce qui est des phthisies qui sont très-suceptibles de naître chez les individus dont la constitution a été usée à travers plusieurs générations d'arthritiques, etc., c'est comme si on

disait que la force plastique est débilitée à la longue par les maladies goutteuses qui l'altèrent de génération en génération, et qui laissent dans les tissus plasmatiques, siège delà tuberculose, une faiblesse féconde en produits morbides rétrogrades, et une imperfection d'assimilation intime avec irritabilité, qui les disposent singulièrement à cette maladie.

Entre ces deux extrêmes, la goutte franche et vive, prenant entièrement possession de son sujet, excluant, par conséquent, la phthisie, et la goutte complètement dégénérée et éteinte, ayant laissé au siège intime de la nutrition une faiblesse irritable très-propre à l'hétérogénie tuberculeuse, se place naturellement un antagonisme incomplet et relatif. C'est celui que nous étudions en ce moment. Ici, l'organisme cède à la Phthisie, mais incomplètement. Aussi, l'évolution de la tuberculose est toute partielle ; la constitution résiste énergiquement parce qu'elle est encore occupée par des reliquats tenaces de l'affection arthritique qui ne se laissent pas assimiler à la dégénération ultime. Cet antagonisme dure plus ou moins longtemps, quelquefois indéfiniment, et c'est alors que sa puissance entraîne toutes les convictions. Mais le plus souvent, la résistance arthritique s'use, tout antagonisme cesse, et la tuberculose l'emporte avec toutes ses conséquences. Quand cela arrive, ces phthisiques si différents d'abord des diathésiques consommés, finissent par leur ressembler complètement. La phthisie qu'on nomme essentielle, ou qui paraît ne provenir d'aucune cause externe, prend dans cette usure de la force plastique par des maladies constitutionnelles lentement dégénérées, et même par le seul fait de l'usure naturelle des générations, une de ses sources les plus fréquentes.

Je ne saurais trop le répéter, en effet, la Phthisie n'est pas une maladie qui commence, c'est une maladie qui finit ; ce n'est pas une maladie chronique initiale, c'est une maladie chronique ultime.

Quand la Phthisie est accidentelle, elle suppose que l'ac-

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cident a surpris l'économie dans un état d'altérabilité rétrograde profonde de la force plasmatique ; et que l'inflammation pulmonaire, au lieu de produire du pus par voie de blastème, a produit cette matière pyoïde caséiforme, essentiellement destructive du tissu plasmatique aux dépens duquel elle se forme, tubercule imparfait, mais qui sème bientôt autour de lui le tubercule parfait ou la granulation. Quand la Phthisie est essentielle, elle suppose, au contraire, une diathèse consommée qui n'a besoin d'aucune sollicitation extérieure pour donner ses produits et se déterminer localement. Il faut alors que des causes internes profondes aient appauvri lentement les bases de l'organisation. Ces causes internes et latentes, sont la dégénération naturelle des familles, quand rien ne vient les régénérer ; ou des maladies constitutionnelles qui, par l'intermédiaire de transformations rétrogrades, produisent la Phthisie ou la consomption par excellence, dernière manifestation morbide constitutionnelle des forces plasmatiques épuisées. J'ai signalé plus haut une troisième voie qui conduit à ce terme ultime, c'est la diathèse tuberculeuse artificielle qu'on observe dans les phthisies acquises. On se rappelle que j'ai désigné intermédiairement sous ce nom, en les séparant et des phthisies accidentelles, et des phthisies essentielles ou spontanées, certaines phthisies très-communes, qui se forment sous l'influence lente et prolongée de conditions extérieures telles que la misère, la tristesse, l'encombrement, le travail excessif, l'air confiné, la privation de lumière, etc., surtout quand plusieurs de ces causes sont combinées.

J'ai parcouru ainsi les grandes catégories étiologiques de la Phthisie, et montré la multiplicité de ses causes. C'était mon but principal; et je l'aurai atteint doublement, si j'ai fait voir du même coup, que, quelle que soit celle de ces catégories à laquelle appartienne la Phthisie, elle n'est pas une maladie chronique qui commence, mais une maladie chronique qui finit.

Elle a, en effet, ce caractère, alors même qu'elle ne descend pas appréciablement d'une série d'autres maladies constitutionnelles antécédentes. Qu'on y aboutisse par une quelconque des voies que j'ai signalées, elle est toujours elle-même, et ne saurait être une maladie initiale. Là est réellement son unité. Quant à ses variétés, elles sont données par la différence des causes et des processus qui conduisent àl'altération une et ultime. Fonder ces variétés — qui seules donnent à l'étude de la Phthisie son intérêt médical — sur les différences anatomo-pathologiques que les poumons présentent à l'autopsie, et ne les fonder que sur cela, c'est rétrécir à plaisir la Phthisiologie, et s'interdire volontairement la connaissance des causes et des remèdes.

Les autres maladies antagonistes de la Phthisie : l'herpétismeel le nombre infini de phlegmasies chroniques et de viseéralogies, de flux, de congestions et de névroses qui s'y rattachent; les maladies organiques du cœur : le cancer, la chlorose, la cachexie saturnine, la cachexie palustre et l'alcoolisme.

Explication et réfutation du paradoxe de Niemeyer : « Ce qui peut arriver de plus fâcheux à un phlhisique, c'est de devenir tuberculeux. »

Comment la syphilis en dégénérant conduit à la Phthisie. La syphilis à l'état spécifique est-elle antagoniste de la Phthisie?

J'ai montré la filiation de la phthisie des goutteux. Celle des herpétiques n'est pas moins réelle. On se rappelle que dans la série descendante des maladies chroniques, j'ai placé l'herpétisme entre les initiales et les ultimes, et j'ai dit quel champ vaste et divers formait l'herpétisme. Si, sans le parcourir en détail, on veut s'en faire uneidée juste, on n'a qu'à repasser dans son esprit la classe entière des phlegmasies chroniques de la peau et des membranes muqueuses ou des autres membranes revêtues d'épithélium, et y joindre les névralgies e( les névroses. De plus, et pour ju-

ger de l'infinie multiplication à laquelle peut s'élever le concours de ces deux séries reliées par un principe pathogénique commun, qu'on veuille bien les observer dans la nature, en dehors des classifications nosologiques étroites et artificielles où les écoles ont cru devoir les caser, et on verra bientôt qu'elles marchent assez rarement isolées ; qu'au contraire, phlegmasies, tlux, hémorrhagies, névroses, névralgies se combinent entre elles deux à deux, (rois à trois, associées ou dissociées, successives ou simultanées, se substituant les unes aux autres avec des rémissions et des intermittences pendant lesquelles s'opèrent des transformations et des variétés à l'infini, et on aura le seul fil conducteur qui puisse guider, dans le domaine divers et mouvant des maladies chroniques incurables dont on ne meurt pas, le médecin qui se croit appelé à autre chose qu'à classer des symptômes et des lésions.

Or, on ne saurait imaginer à quel point ces affections si variées, qui me paraissent avoir pour tronc commun l'herpétisme, maladie intermédiaire ou indiquant déjà de certains degrés très-nuancés de dégénération, usent la constitution, et combien elles sont capables de conduire aux maladies chroniques ultimes, et en particulier à la Phthisie. Depuis douze ans, je m'en convainc tous les jours par l'observation. Je ne crains pas d'appeler sur ce grand chapitre des causes internes de la Phthisie essentielle ou spontanée, toute la patiente attention des médecins qui veulent se rendre compte de la filiation des maladies chroniques ou héréditaires.

Combinez une tuberculose pulmonaire et une névrose, ou un état nerveux caractérisé, et vous prolongerez indéfiniment la lésion organique ; elle n'arrivera que très-lentement à la Phthisie. Les gastralgies, les entéralgies opèrent souvent cet antagonisme efficace. C'est pour moi un axiome.

Les formes de l'herpétisme qui, avec les névroses, oppo-

sent le plus de résistance à la Phthisie, sont les dartres, surtout les dartres arthritiques. Celles qui lui en opposent le moins, sont les phlegmasies anciennes des membranes muqueuses non compliquées de névroses et de dermatoses, car ce sont elles qui affectent et dégradent au plus haut degré le fond de la constitution.

Les maladies organiques du cœur qui, par les congestions pulmonaires qu'elles entretiennent, sembleraient devoir favoriser le développement et la marche rapide des tubercules, les retardent, au contraire, de la manière la plus manifeste. D'abord, l'existence simultanée des deux affections n'est pas commune, ce qui prouve déjà l'antagonisme. De plus, quand on observe cette coïncidence , la cardiopathie retarde l'évolution de la Phthisie. Il est inutile de rappeler l'origine si fréquemment arthritique des maladies organiques du cœur.

Un praticien distingué de Vierzon, ancien élève interne des hôpitaux de Paris, M. le docteur Burdel, médecin de l'hôtel-Dieu de cette ville, fils et petit-fils de médecins qui ont exercé très-longtemps dans le même département, a présenté, il y a un an, à l'Académie de médecine de Paris, un mémoire fort bien rédigé, rempli de faits aussi nets et aussi exacts que possible, qui a pour titre : « La Phthisie issue du cancer. » Ce mémoire renferme plus de cent exemples de cette filiation.

« Depuis longtemps, dit l'honorable docteur Burdel, je tenais de mon père et j'observais moi-même, que fréquemment les cancéreux engendraient des phthisiques. Ces faits, déjà très-nombreux, s'accumulaient plutôt comme des coïncidences, pourtant remarquables, que comme des rapports de cause à effet, lorsque les travaux de M. Pidoux sur les phlhisies issues de maladies chroniques dégénérées, telles que l'arthritisme, l'herpétisme, la scrofule, m'ouvrirent les yeux, et me convainquirent que ce n'était rien moins que

par hasard que je voyais si souvent les cancéreux procréer des phthisiques, etc., etc. »

Les personnes qui liront le mémoire de M. le docteur Burdel, seront frappées comme moi du rapport de filiation qui existe entre les deux maladies dont il s'agit.

Bien qu'ils soient l'un et l'autre des maladies ultimes, le cancer et la Phthisie ne peuvent pas être mis sur le même rang. Je l'ai déjà dit, le cancer est moins ultime, accuse une dégradation organique beaucoup moins avancée que la Phthisie. Il est aussi vivant que la Phthisie est nécrobiotique : je ne reviendrai pas sur ce parallèle. Qu'on ne s'étonne donc pas si le tubercule est encore un produit éloigné et héréditaire delà dégénération du cancer: c'est dans l'ordre. On ne cite pas la filiation inverse, celle du cancer par la Phthisie.

Je peux ajouter aux exemples si nombreux produits par le docteur Burdel un contingent déjà sérieux de faits semblables à ceux sur lesquels il a fondé son excellent mémoire ; et il n'est pas d'année où ce nombre n'augmente. Je les ajouterai aux diverses catégories de phthisies issues d'autres maladies constitutionnelles, qu'on trouvera à la fin de mon travail.

Je termine ce long chapitre sur l'antagonisme de certaines maladies chroniques et de la Phthisie, — étude inséparable de celle des phthisies dégénérées de ces mêmes ma ladies, car ces deux points de vue ne font que se vérifier et se juger réciproquement, — par le signalement de quelques au 1res catégories de ce genre.

Je mentionnerai , en première ligne , l'antagonisme de la chlorose, celui de la cachexie saturnine, de la cachexie palustre et de l'alcoolisme, avec la Phthisie; enfin, la dégénération fréquente du diabète en phthisie pulmonaire.

Je serais presque tenté de dire que la chlorose vraie et franche exclut la Phthisie. On les voit, en effet, rarement ensemble, et même l'une après l'autre. J'entends par chlorose franche et complète, celle qui affecte des jeunes filles d'une constitution assez forte, non amaigries, qui, avant les pâles couleurs, jouissaient d'une bonne santé et n'étaient ni scrofuleuses, ni visiblement entachées d'une dyscrasie quelconque; chez lesquelles aussi, la peau est nonseulement décolorée, mais chlorotique suivant le sens étymologique du mot ; qui ont des souffles artériels bien vibrants, des névralgies gastriques et temporo-faciales intenses, les dépravations du goût, l'aménorrhée et la dysménorrhée ; enfin, qui supportent bien le fer et les toniques, etc.

Je les appelle franches, relativement à d'autres d'un teint plus blafard que chlorotique; dont les lèvres restent souvent colorées; qui ont des granulations gutturales; dont l'estomac est autant irrité et hypérémié que simplement névralgique ; qui ont quelquefois de la diarrhée, des bronchites sèches, des pityriasis, etc., des adénites plus ou moins développées, des bruits cardiaques et vasculaires peu marqués : qui sont, enfin, des chlorotiques mixtes, ou chez lesquelles une chlorose incomplète est associée à quelque diathèse strumeuse et herpétique. Ici, la chlorose n'est pas pure et franche. Or, cette espèce mixte n'exclut pas la Phthisie comme la précédente, et bien au contraire. Voilà pourquoi j'ai tenu aies bien séparer. La thérapeutique de ces sortes de cas est très-intéressée à ce qu'on les distingue. Le fer, les toniques sont beaucoup moins bien tolérés et ont une action bien moins efficace dans les chloroses bâtardes que dans les franches. C'est dans ces cas où la complication de quelque diathèse, la strumeuse, par exemple, abâtardit la chlorose, que Trousseau et moi avons signalé depuis plus de 30 ans l'inconvénient d'administrer les ferrugineux sans mesure ; car c'est dans ces cas, en effet, que

nous avons vu des hémoptysies, premier symptôme révélateur d'une phthisie latente, excitées par l'emploi trop prolongé du fer, qui a d'ailleurs l'inconvénient d'exciter alors de la gastrite et des diarrhées. Tels sont les vrais cas où l'antagonisme se manifeste, et où il est bon de protéger la chlorose au lieu de la combattre énergiquement par ses médicaments spéciaux. En effet, dans la chlorose franche, il n'y a guère à parler d'antagonisme, puisqu'il y a presque toujours exclusion.

Beau, qui avait observé la rareté de la Phthisie chez les ouvriers employés à la fabrication des préparations de plomb et qui sont affectés de cachexie saturnine, avait proposé d'administrer le plomb contre la Phthisie, et prétendait s'en trouver bien. L'observation dont Beau est parti pour instituer cette médication est juste, et tout le monde l'a confirmée. Ames yeux elle est incontestable. La conséquence thérapeutique que Beau en tirait, est plus douteuse. On ne détermine pas facilement la cachexie saturnine chez un phthisique déjà plus ou moins cachectisé par la tuberculose, en lui faisant avaler de l'acétate de plomb. Autre chose est d'être sous l'empire d'une cachexie acquise, capable d'empêcher l'invasion d'une maladie constitutionnelle différente, autre chose de vouloir déterminer thérapeutiquement, et non préventivement, la première, quand on est déjà sous l'influence de celle-ci.

C'est Boudin qui a proclamé le premier l'antagonisme entre les fièvres intermittentes paludéennes et la Phthisie. Il ne tarda pas à être accablé sous le poids des observations contradictoires. Il avait pourtant raison et ses adversaires n'avaient pas tort.

Oui, il y a antagonisme entre la cachexie palustre et la Phthisie; non, cet antagonisme n'existe pas entre celte maladie et les fièvres d'accès paludéennes pures et simples.

Des accès qui n'ont pas amené la cachexie ne sufiisent pas pour constituer l'antagonisme : la cachexie palustre bien accusée est nécessaire. Dans ces cas, devenus si communs, en effet , depuis l'époque de nos possessions d'Afrique , on a pu voir se vérifier la loi de Boudin, mais à la condition de la modifier comme je viens de le faire.

Nul doute, pourtant, qu'un certain degré d'antagonisme entre les affections palustres et la Phthisie ne commence avant la cachexie consommée , et déjà sous le règne des accès fébriles marématiques avec gonflement de la rate. Quand on ne se rend pas maître promptement de ces accès, le début de la cachexie est, en effet, très-prompt.

Le tort de Boudin a été moins d'émettre l'idée vraie de l'antagonisme relatif que celle de l'antagonisme absolu. Les praticiens qui se sont élevés contre son affirmation ont cru le réfuter en lui citant de nombreux cas de Phthtisie chez des individus affectés de fièvre intermittente palustre. Ce n'est pas assez. Il faudrait prouver de plus, que, dans ces faits, l'impaludisme ne modifie pas la marche de la Phlhisie dans le sens d'un retard d'évolution, comme le font les autres maladies qui ont cette propriété et qu'on appelle pour cela antagonistes. Il en est sous ce rapport de l'impaludisme comme de la chlorose, de la goutte, etc.. Dans toute leur intensité, ces maladies excluent la Phthisie; lorsqu'elles s'usent, dégénèrent, ou sont d'une faible intensité, elles ne font qu'antagoniser incomplètement et restreindre plus ou moins la marche naturelle de la Phthisie. Boudin ne se trompait pas au fond; mais il n'a pas su avoir raison. On a repoussé ses observations parce qu'il a voulu trop prouver.

Il est exact, je le crois, de dire avec M. Lancereaux, que l'alcoolisme est une cause de Phthisie. Pourquoi donc ai-je cité cet empoisonnement chronique au nombre des affections artificielles qui peuvent faire antagonisme à la tu-

herculisation pulmonaire? La réponse est très-simple.

Je distingue deux variétés d'alcoolisme, et deux phases ou périodes de cet état morbide.

Quand la première se produit chez des individus sanguins et vigoureux; surtout si l'abus du vin et des spiritueux proprement dits est accompagné de la consommation proportionnée d'une alimentation assez forte , l'alcoolisme produit dans l'économie quelques effets plus ou moins analogues à la goutte. Couperose, pléthore abdominale congestions veineuses, excrétions surchargées d'acide urique et d'urates, stases sanguines du foie, tendance à l'hépatite et aux néphrites chroniques, etc.. La Phthisie trouve, dans cet état , des conditions d'antagonisme plutôt que des conditions favorables cà son développement.

Au contraire, si l'alcoolisme fait alliance avec la misère, s'il rencontre des constitutions débiles et appauvries; si les boissons spiritueuses sont plutôt les mauvais vins blancs, l'eau-de-vie et l'absinthe pris à jeun et immodérément, que les vins rouges, et sans le contre -poids d'une alimentation forte et abondante, les phlegmasies chroniques des voies digestives, la dénutrition, les bronchites, les laryngites permanentes, précèdent et amènent souvent la Phthisie. Elle est aussi commune dans cette seconde classe d'alcooliques, que rare dans la première.

Avant de quitter cette belle question de l'antagonisme, j'ai besoin de revenir sur un point important en ce qui concerne l'influence de l'arthritis goutteux sur la marche de la tuberculisation pulmonaire.

M. de Niemeyer a rendu, malgré des erreurs systématiques que j'ai signalées, un service réel à la Phthisiologie, en distinguant les pneumonies ou les phthisies qu'il appelle caséeuses, et Virchow scrofuleuses, de la tuberculose plasmatique et à granulations.

Qu'il lésait trop distinguées, c'est ce que j'ai assez dit et

prouvé. Quoi qu'il en soit, il a montré que les grandes cavernes qui se forment rapidement chez certains phthisiquesr sont particulièrement dues à la fonte en masse de dépôts caséiformes à la suite de pneumonies tabulaires mucotuberculeuses.

J'ai dit bien des fois, dans d'autres circonstances, que ces phthisies, quoique très-souvent accidentelles, étaient plus rapides, aussi fatales, et plus promptement désorganisatrices que les phthisies constitutionnelles. Je n'ai aucune raison de revenir sur ce pronostic. Je veux seulement y introduire une distinction.

La gravité de ces phthisies inflammatoires est tout à fait relative à la nature des sujets affectés. Quand on les observe dans les hôpitaux, chez ces malheureux ouvriers transplantés tout à coup de la campagne à Paris, et là, livrés à des travaux pénibles, exposés chaque jour à toutes les intempéries, mal vêtus, mal nourris, ne se préservant pas toujours des excès, entassés dans des garnis plus ou moins malsains, etc., on comprend que des bronchites et des pneumonies catarrhales répétées déterminent chez eux des phlegmasies à produits pyoïdes ou pseudo-tuberculeux, c'est-à-dire des phlegmasies destructives. Aussi ces sortes de phthisiques se pressent-ils dans nos hôpitaux, et vontils jusqu'à former, en hiver et au printemps , plus de la moitié des malades d'une salle. La marche de la maladie es! généralement rapide et inexorable.

Quelle différence si la même affection se produit chez un de ces sujets encore vigoureux en apparence , nés de parents robustes, longèves ou goutteux, et chez les fils desquels la régression des maladies constitutionnelles commence à se faire. Ceux-ci peuvent être pris de la pneumonie pseudo-tuberculeuse ou caséeuse — et j'en ai beaucoup d'exemples — mais le sort de la maladie est tout différent de ce que nous l'avons vu tout à l'heure chez les pauvres malades de nos hôpitaux.

Au lieu de se généraliser, de précipiter l'entraînement hectique et purulent, l'inflammation pseudo-tuberculeuse s'arrête et se limite. Pourtant, une caverne plus ou moins grande s'est formée, le malade reste plusieurs mois, un ou deux ans même, dans une situation indécise.

Enfin, la constitution se remonte; les pronostics funestes et à échéance assez courte portés par les médecins qu'avait effrayés la fonte caséuse rapide , sont démentis, et le malade se rétablit assez bien pour reprendre, avec des ménagements , les habitudes de la vie commune. Toutefois, cette situation est encore précaire; car les signes de la caverne persistent, tout en se modifiant. Les bruits morbides, tels que les bulles, ont perdu toute humidité; ils ne consistent plus qu'en des souffles inertes, n'ayant rien de morbide, et, si je puisainsi dire, inorganiques.

Telle est l'histoire de beaucoup de ces cavernes éteintes qu'on trouve chez des phthisiques guéris. Presque tous ces exemples se rapportent à des sujets pourvus d'éléments d'antagonisme puisés ou chez des ascendants goutteux ou chez des ascendants doués de Yhabitus physiologique qui dispose à l'arthritis goutteux.

Telle est la différence du processus et de l'issue des phlegmasies catarrhales pseudo-tuberculeuses, suivant la différence des sujets, c'est-à-dire, avec ou sans éléments d'antagonisme. Dans le premier cas, la Phthisie est sur son terrain, et tout l'y favorise. Dans le second cas, elle rencontre des éléments d'antagonisme ou de résistance qui retardent indéfiniment sa marche, et peuvent amener sa guéiïson.

Mais voici le complément intéressant de ces observations, et ce qui leur donne une grande importance. Niemeyer a émis à peu près en ces termes la proposition paradoxale suivante : « Ce qui peut arriver de plus fâcheux à un phthisique, c'est de devenir tuberculeux. »

Pour comprendre cette expression un peu hardie, il faut savoir que 1 auteur appelle phthisiques, mais jamais tuber-

culeux, les individus affectés de pneumonie caséeuse; et qu'il ne donne le nom de tuberculeux qu'à ceux qui ont des granulations. Mais il a beau faire, il prête lui-même des armes pour combattre la distinction radicale qu'il veut établir entre ces deux variétés de la Phthisie.

Quoi qu'il en soit, voici comment je rectifie son paradoxe.

La plupart des sujets dont il vient d'être question , je parle de ceux qui opposent une résistance plus ou moins énergique à la phthisie pseudo-tuberculeuse et qui peuvent paraître guéris, finissent par succomber. Les éléments d'antagonisme s'usent, les symptômes de la phthisie lente, essentielle ou granuleuse se développent, et les malades meurent alors comme on meurt dans cette dernière variété de phthisie.

C'est que cette reprise de la maladie ne s'est pas faite selon le processus de la phthisie pseudo-tuberculeuse ou caséeuse. Cette fois-ci, des granulations grises demi-transparentes se sont produites, et, pour me servir de l'expression de M. de Niemeyer, le phthisique est devenu tuberculeux ; le faux tubercule est devenu tubercule vrai.

On se souvient que, dans le cours de ce travail, j'ai déjà donné pour preuve de la nature congénère des productions pseudo-tuberculeuses ou caséiformes et des granulations tuberculeuses, ce fait, à savoir, que celles-ci se développent souvent autour et à la suite de celles-là. Les cas auxquels je fais allusion en ce moment en sont un nouvel exemple ; mais ici, au lieu de se faire immédiatement ou dans le cours continu de la même maladie, cette genèse des granulations par la matière caséeuse s'est faite après de nombreuses années, en raison des conditions d'antagonisme et de résistance de l'organisme.

Quoi qu'il en soit, c'est toujours le même processus tuberculeux gradué , et un exemple des deux puissances de tuberculose, la caséeuse ou pseudo-tuberculeuse, et la granuleuse ou plasmatique, celle-ci , néoplasie tuberculeuse

MALADIES ANTAGONISTES DE LA PHTI1ISIE. 17b

plus parfaite que la première. C'est aussi la preuve que la granulation n'est pas essentiellement différente de la production easéeuse ou pseudo-tuberculeuse, mais seulement, qu'elle occupe, comme je viens de le dire, dans l'ordre des productions morbides qui caractérisent la Phthisie, un siège plus profond et plus constitutionnel.

Rien, en Phthisiologïe, n'est aussi intéressant que la vue de ces choses.

Toutes mes observations rapprochées et longuement méditées m'amènent à croire, que tels sont les procédés généraux que suit la nature dans cette grande dégénération morbide qui, sous le nom de Phthisie, pourrait épuiser les races humaines, si la science et la civilisation ne parvenaient pas à en tarir indéfiniment les sources nombreuses.

J'ai rangé la syphilis parmi les maladies chroniques initiales ou capitales. Serait-il donc vrai aussi que son abâtardissement et son usure fussent une cause plus ou moins éloignée de phthisie?

Cela n'est pas douteux, et absolument de la même manière qu'elle est une cause de rachitisme , de scrofulisme déjà plus ou moins altéré, d'herpétisme, etc.

Les autres maladies vénériennes, les blennorrhagies , par exemple , sont aussi dans ce cas. Elles sont fécondes en maladies chroniques intermédiaires, strumes et dartres, qui conduisent aux maladies ultimes , et en particulier à la Phthisie.

Je ne parle pas en ce moment de la tuberculose syphili tique proprement dite, ou de ces tumeurs qu'on appelle des gommes, dont la stucture est si analogue à celle des granulations tuberculeuses. J'en ai assez longuement parlé au chapitre de l'Anatomie pathologique. Ces productions tuberculeuses sont proprement et spécifiquement syphilitiques; elles font partie des symptômes tertiaires de cette maladie, et ne doivent pas être confondues avec la tuberculose

non spécifique ou commune qui constitue la Phthisie.

Lorsque celle-ci se développe comme conséquence de la syphilis, c'est d'une manière si éloignée, si indirecte qu'elle n'a plus rien de commun avec elle.

Mais ce qui est certain, c'est que la syphilis, qui aune action si intime sur les diverses parties de l'appareil lymphatique, affaiblit et altère ce grand système organique, siège intime de la nutrition. Elle est par là une source incontestée de la dégénération de l'espèce, et une source non moins incontestable de Phthisie. Elle est aussi une des maladies constitutionnelles qui produit le plus d'avortements et d'avortons, d'adénites strumeuses, de scrofule bâtarde, en un mot, de ces êtres chétifs, irritables, rachitiques, qui sont pour la Phthisie une proie facile.

La syphilis, dans toute sa force spécifique, constitue-t-elle un élément d'antagonisme pour la Phthisie comme les autres maladies chroniques initiales lorsqu'elles sont dans leur période de jeunesse et de vigueur?

Je ne saurais le dire. Mes observations sur ce point ne sont ni assez nombreuses ni assez exactes pour me permettre de répondre. Pourtant, j'ai de la peine à le croire. La syphilis est une maladie pauvre et rapidement cachectisante. Elle altère promptement le système lymphatique. Il semble qu'elle ne devrait exclure ou empêcher la tuberculose, qu'en vertu da cette loi de Hunter, que deux maladies ne peuvent pas occuper simultanément les mêmes points. Mais cela ne constituerait pas un véritable antagonisme; et il me paraît que la syphilis est bien plus propre à préparer le terrain à la tuberculose qu'à le défendre contre elle.