CHAPITRE PREMIER

CLINIQUE STÉCIALE.

Résumé général de la doctrine contenue dans les deux premières parties. — Le scepticisme et le fatalisme de Laënnec et de son École. — Genèse du tubercule. — Encore ses variétés et son unité. — Il est accidentel et diathésique tout à la fois. — Par quelle multitude de voies on y arrive. — Coup d'oeil général sur les principaux symptômes de la Phlhisie : — 1° L'habitude extérieure. — 2° Les doigts hippocratiques. — 3° L'amaigrissement.

J'ai exposé au commencement de ce livre ce que j'appelle YAnatomie pathologique générale de la tuberculose. J'ai voulu la montrer en action, pour ainsi dire, en présentant les choses se faisant plutôt que faites. C'est pourquoi, j'ai procédé à une étude comparative du pus, du tubercule et de la matière tuberculeuse ou caséiforme. J'ai exposé dans le même esprit l'anatomie pathologique spéciale de la phthisie pulmonaire.

Cette méthode a laissé pénétrer bien souvent au sein du sujet des réflexions sur l'étiologie, la nature et la clinique de la Phthisie, de sorte que cette anatomie pathologique a déjà permis de voir la maladie, mais la maladie, regardée

par son côté anatomique plutôt que sous ses autres rapports.

Dans une seconde partie, je me suis occupé de l'étiologie, mais de l'étiologie fondue aussi avec la pathologie générale; de cette étiologie interne, qui devient ce qu'on appelle aujourd'hui la pathogénie. Il ne suffit pas, en effet, d'énumérer les causes, à la manière scolastique et stérile des nosographies ; il faut les montrer actives, pénétrantes, incorporées en quelque sorte à leurs produits, et constituant avec eux les formes et les variétés des maladies.

C'est de cette manière que j'ai étudié l'action des causes externes pour établir les plithisies accidentelles et les phthisies acquises; et que, passant plus tard aux causes internes, j'ai étudié l'hérédité, la diathèse, puis les plithisies dégénérées d'autres maladies chroniques préexistantes; cherchant toujours à identifier autant que possible l'espèce et la nature des causes avec la physionomie de la maladie, son évolution, ses accidents, ses caractères distinctifs et spéciaux, comme si ces causes s'imprimaient sur la maladie et la marquaient de leur cachet.

Ce même procédé m'a guidé dans l'examen de la question considérable de l'antagonisme. Je l'ai appliqué, enfin, à la critique d'un autre problème tombé subitement, il y a quelques années à peine, au milieu de la Phthisiologie, je veux parler de l'inoculabilité, de la virulence et de la contagiosité de la tuberculose. Cependant je ne me flatte pas d'avoir été compris comme je voudrais l'être. C'est pourquoi, avant d'aller plus loin, je vais résumer en une page l'idée générale qui devrait déjà se dégager de cette première partie de mon travail; tant je désirerais que le lecteur n'entrât, dans la seconde, que pénétré jusqu'à un certain point de l'esprit largement pratique et progressiste dont je voudrais que chaque détail de cet ouvrage portât comme l'ensemble, la vivante empreinte.

Laènnec,qui a éclairé d'un jour incomparable l'anatomie

et le diagnostic anatomique de la Phlhisie, nous a laissés dans l'obscurité la plus profonde sur ses causes, sa pathologie, sa nature, sa médecine curative et préventive. Cela Aient de ce que son diagnostic merveilleux n'est qu'une autopsie clinique, une nécropsie anticipée. Cela explique aussi son scepticisme médical. Il croyait, en effet, la Phlhisie fatale dans ses causes et fatale dans sa terminaison. Demandez donc de l'étiologie, de l'évolution, de la vie, de la médecine enfin, à une telle École.

Je sais, hélas! la cruelle mortalité de la Phthisie; mais je sais aussi l'impitoyable acharnement de ses causes, et l'incurie des individus et des sociétés devant elles. J'espère donc que les premières ne sont pas toutes inéludables, et que la seconde ne sera pas éternelle.

Quand j 'entends Laënnec professer laguérison spontanée ou naturelle de la Phthisie au deuxième et au troisième degré, après avoir déclaré qu'au premier degré elle est aussi incurable que le cancer et toutes les productions organiques ; puis affirmer son incurabilité médicale absolue, je crois rêver, et je me demande si ce n'est pas au prix d'erreurs si funestes, que nous avons acheté les belles découvertes séméiologiques de l'illustre auteur de Y Auscultation médiate. Toutes les maladies curables spontanément, sont susceptibles de guérir médicalement ; et toutes celles qui sont incurables parla nature, sont incurables par l'art.

L'ancienne anatomie pathologique, que j'appelle morte, n'a jamais produit que le scepticisme en Médecine. L'histologie ou l'anatomie vivante et d'évolution renferme les conséquences opposées, ou doit y conduire.

C'est contre ce fatalisme de Laënnec que je m'élève et voudrais réagir.

Pour Laënnec, le tubercule était un être, un parasite spécial; et l'organisme dans lequel cette sorte d'entozoaire se développe, un autre être sans rapport avec lui.

Telle est l'origine du scepticisme médical de Laënnec en fait de phthisie pulmonaire.

Quelquefois, en effet, souvent même, il appelle le tubercule un « corps étranger » comme s'il voulait dire, quelque chose d'étranger à l'économie. L'idée qu'il se fait de l'inflammation qu'on observe autour de « ce corps étranger » prouve bien qu'il l'entend comme je viens de dire. Il croit, effectivement, que cette inflammation se produit à l'instar de celle qui est excitée dans nos tissus par un corps inorganique qui y a pénétré du dehors, et qui est éliminé par elle.

Si on sépare le tubercule du poumon et de l'organisme, de manière à ce que cette hétérogénie mort-née ne soit plus qu'une production parasitique que l'organisme n'a pas contribué à former, et dont elle n'exprime plus la dégénération profonde, il n'y a vraiment plus de maladie, il n'y a plus de tuberculeux, ou d'homme s' épuisant à créer un néoplasme misérable et pyoïde ; il n'y a plus dephthisique, ou de malade voué à la consomption tuberculeuse générale concentrée dans les poumons. Il n'y a plus que du diagnostic anatomique et de l'anatomie morbide. C'est à quoi se réduit Laënnec. On le lui pardonne avec reconnaissance, si telle a été la condition de son œuvre immortelle.

Il est temps de prendre le contre-pied de cette doctrine désolante.

Le tubercule se fait de nous et par nous. Nous en sommes bien les auteurs. Ce n'est pas assez dire: nous le formons à plusieurs degrés et de bien des manières. Ce processus hétérogénique pauvre et misérable, c'est la maladie ellemême, c'est la Phthisie.

Les causes, les processus morbides sont infiniment variés; le produit morbide, quoique définitivement un ou le même, a aussi plusieurs modes d'évolution simples ou complexes, ce qui donne une inépuisable variété de formes, de marche

et de symptômes. Chaque jour on en observe qu'on n'avait jamais observés, parce que tout est bon au tubercule pour être conçu, naître et évoluer.

C'est, en effet, un produit morbide commun et non spécifique. Il a une échelle de formation progressive, depuis l'ébauche la plus informe et la plus accidentelle, jusqu'aux types morphologiques les plus constitutionnels et les plus distincts. Ceux-ci peuvent se développer comme une tumeur, sans fièvre; ceux-là presque inséparables, comme lepus, d'un processus inflammatoire et fébrile plus ou moins intense et plus ou moins nécessaire.

11 en résulte que, de même qu'il n'y a qu'un pus et beaucoup de variétés ou de degrés de vie et de perfection dans le pus, il n'y a qu'un tubercule qui est l'unité ou le type d'une variété anatomique de tubercules qui sont autant de variétés de la tuberculose et de laPhthisie.

Il y a des phthisies tuberculeuses profondément, essentiellement dialhésiques ; il y en a de purement accidentelles ou qui ne se seraient jamais développées sans tel ou tel accident. Il est impossible que deux ordres de faits aussi différents soient identiques, par cela seul qu'à la fin on aura trouvé deux produits morbides histologiquement pareils.

On commence par une rougeole, par un diabète, par une coqueluche, et on finit par la tuberculose, absolument comme le fait un sujet prédestiné par sa naissance, et en qui le tubercule germe comme en son terrain propre et sans aucune cause occasionnelle.

Des générations de goutteux, puis de dartreux vont s'éteindre dans la tuberculose, en même temps que des milliers d'individus marqués du cachet de la scrofule abâtardie et dégénérée, arrivent à l'altération tuberculeuse ultime. En même temps aussi, d'autres milliers de malheureux, de constitution passablement bonne, y aboutissent sous l'influence prolongée de causes débilitantes et irritantes réunies, qui appauvrissent le fonds organique, et n'attendent

que le froid ou l'excitation naturelle du printemps pour éclater sous forme de phthisie inflammatoire plus ou moins rapide.

Que d'affections de l'appareil respiratoire aiguës ou chroniques, qu'on croit simples, non tuberculeuses, chez des sujets non suspects; qui marchent assez longtemps sous ces formes, mais dont le diagnostic finit par s'obscurcir, devient gravement douteux, et quitte tôt ou tard son premier nom pour se perdre dans celui de Phthisie !

On a coutume de dire que, dans ces cas, les premiers symptômes étaient déjà excités par la tuberculose préexistante. Cela est exact quelquefois, mais certainement pas toujours.

De malheureux ouvriers, exposés à toutes les fatigues et à toutes les privations, essuient plusieurs bronchites plus ou moins profondes qui toutes se résolvent complètement. Rien n'annonce qu'elles étaient tuberculeuses. Ils en prennent une dernière qui est telle et à laquelle ils succombent.

On m'accordera peut-être ce dernier point, mais on prétendra que, si les bronchites antérieures n'étaient pas l'expression d'une tuberculose effective, elles révélaient déjà une tuberculose imminente. Je me déclare satisfait de cette explication, car je ne voulais pas prouver autre chose. Cela suffit à la démonstration de la thèse que je soutiens en ce moment. C'est la thèse de la génération commune du tubercule, sans la nécessité d'une diathèse spéciale préexistante.

Quoi qu'il en soit, il faut une prédisposition, dira-t-on. Mais, pour quelle maladie n'en faut-il pas une? Je ne crains pas d'avancer cependant que la tuberculose et la phthisie pulmonaire sont peut-être, de toutes les maladies chroniques, celles où une prédisposition originale, profonde, bien définie, une diathèse, en un mot, sont les moins nécessaires. 11 n'en faut certainement pas autant que pour la

goutte, la dartre, la scrofule, etc — , car ces maladies sont bien moins banales et ne naissent pas à propos de tout comme la tuberculose. Elles sont des maladies encore vigoureuses, primitives et bien vivantes, tandis que la tuberculose est pauvre, misérable, sans spécificité, terme de tout, n'étant presque plus rien par soi.

L'Allemagne, qui est moins médicale que savante à l'occasion de la médecine, est venue spécifier encore et limiter le tubercule, tout en livrant à la science des faits et des analyses qui déposent plutôt contre cette idée qu'en sa faveur. Ainsi, en môme temps que M. Virchow renfermait le tubercule dans le tissu plasmatique sous la forme de la granulation que j'ai décrite, lui défendait en quelque sorte d'en sortir et de se produire ailleurs ou sous d'autres formes, Reinliardt, M. de Niemeyer distinguaient spécifiquemant la matière caséeuse du tubercule de M. Virchow, malgré la simultanéité de leur développement dans les poumons du pbthisique, malgré leur manière commune et parallèle de se terminer, malgré leur ressemblance clinique enfin, dont quelques variations accessoires ne font que mieux ressortir l'évidence.

La science anatomique des Allemands a donc aveuglé chez eux l'esprit de la médecine, et les a empêchés de voir que la nature pyoïde et la propriété destructive qui sont communes à la granulation plasmatique figurée et à la matière tuberculeuse amorphe, suffisent pour les identifier comme espèce et variété anatomique de la tuberculose.

La juste importance qu'ils ont donnée à l'irritation inflammatoire dans la genèse de ces deux variétés de la même néoplasie aurait dû les avertir qu'il n'y avait entreellesqu'un différence de siège et non de nature; que l'une n'était pas plus une tumeur que l'autre un pus épaissi, et que de nombreux processus de transition, que des traits d'union visibles, assemblaient la phthisie diathésique et la phthisie acciden-

telle, et confondaient insensiblement celle-là rangée clans les lésions organiques, avec celle-ci qu'on peut placer dans les phlegmasies constitutionnelles.

Cette vérité est mise en évidence surtout par le rôle d'antagonisme que jouent à l'égard de la tuberculose les maladies chroniques initiales si riches en phlegmasies constitutionnelles plus franches et de meilleure nature qu'elle, telles que le rhumatisme, la goutte, la scrofule forte et primitive, lherpétisme, etc.-, qui finissent par amener à la longue, dans l'organisme, une misère physiologique qui a des analogies et des effets identiques avec celle qu'amène la misère extérieure si féconde en tubercules.

Quelle différence entre ce tableau et celui qui est tracé delà Phthisiedans notre enseignement clinique et nos livres classiques ! Je ne dis pas qu'il soit supérieur ; mais comme les faits et leurs rapports sont plus riches et plus vivants que dans Bayle, Laënnec et leurs successeurs ! Or, j'en appelle aux praticiens indépendants : ce tableau n'est-il pas aussi exact dans son mouvement et sa vie, que celui de nos maîtres dans son immobilité et sa mort ?

Rien jusqu'aux expériences de M. Villemin n'avait été changé chez nous à la phthisie de Laënnec. Ces expériences, qui venaient en aide au fatalisme de l'illustre auteur de l'auscultation , et renchérissaient sur lui en consacrant et proclamant l'idée de spécificité de la tuberculose , ont abouti indirectement à démontrer tout le contraire.

J'espère que, venant en aide aux idées cliniques que je m'efforce de faire prévaloir en Phlhisiologie depuis dix ans, elles contribueront à lui ouvrir des voies plus médicales et plus humaines.

C'est dans cet esprit que je vais poursuivre ma tache et présenter quelques remarques sur les principaux accidents et sur les symptômes les plus importants de la Phthisie.

Je ne fais pas un livre élémentaire: je l'ai dit, et c'est

trop évident. Mais je ne renonce pas à entrer dans la clinique spéciale et pratique delà Phtbisie. Je vais donc la parcourir sans règle et sans prétention didactique avec le lecteur déjà initié à qui je m'adresse comme à quelqu'un qui connaît les faits, je veux dire les manifestations extérieures les plus ordinaires de la Plithisic, ses symptômes, ses signes, ses complications, etc.. Je me bornerai à présenter, sur ces divers sujets détachés de l'ensemble, mes observations particulières sans vouloir refaire ce qui est très-bien fait partout.

l'habitude extérieure.

En procédant de la circonférence au centre, je rencontre l'habitude extérieure, dont je ne parlerai que pour dire qu'elle confirme et représente à son point de vue tout ce que je viens de dire des phthisies ou de l'échelle de la Phtbisie.

Le phthisique d'Arétée, le poitrinaire des romans, que chacun reconnaît et condamne à première vue, appartient au prédestiné, c'est-à-dire à la variété constitutionnelle et. diathésique de la tuberculose pulmonaire. Chez ceux-là, le type est complet, l'extérieur répond à l'intérieur.

Il y en a beaucoup dans cette classe qui ne sont pas moins prédestinés, mais dont le diagnostic n'est pas écrit sur leur figure. Chez eux, le cachet de la maladie ne s'est pas imprimé partout. Enfin, il y a tant de phthisies acquises et accidentelles, qu'il n'est pas rare d'observer, parmi les premières, plusieurs traits de l'habitude des prédestinés ou constitutionnels, surtout si la tuberculose se forme chez eux lentement et d'une manière latente ; ce sont, en effet, des diathèses acquises.

Dans les secondes au contraire, ou dans les accidentelles, rien ne décèle extérieurement la prédisposition, et on y rencontre toujours des conformations de l'ensemble et du thorax, normales, puissantes même.

Entre ces deux extrêmes, il y a des transitions, c'est-à-dire des conformations extérieures plus ou moins en rapport soit avec la constitutionnalilé, soit avec l'accidentalilé, absolument comme dans la Phthisie elle-même.

Voilà encore des observations qui, de leur côté, condamnent les doctrines connexes de la fatalité et de la spécificité. Ni Laënnec, ni ses successeurs, ni M. Villemin n'avaient ces faits si simples présents à l'esprit, lorqu'ils enseignaient le tubercule immuable et la Phthisie nécessaire.

DOIGTS nirPOCRATIQUES.

Je n'ai qu'un mot à dire des doigts hippocratiques.

Quand on ne les observe pas, il faut bien se garder de conclure que l'individu n'est pas ou ne sera pas phthisique, car ils existent dans le quart des cas tout au plus.

Quand ils existent, ils ne dénoncent pas toujours la Phthisie. On les observe plus souvent dans la phthisie constitutionnelle d'origine scrofuleuse que dans d'autres variétés. Les individus affectés de catarrhes bronchiques scrofuleux, surtout s'ils ont des dilatations bronchiques et une bronchorrhée, présentent ces sortes de doigts aussi souvent, au moins, que les phthisiques tuberculeux; et parmi ceux-ci, le plus grand nombre est affecté de Phthisie ou de tuberculose catarrhale.

l'amaigrissement.

L'amaigrissement va nous offrir un plus grand intérêt.

Comment se produit-il chez les sujets assez nombreux qui ne présentent encore que quelques granulations tuberculeuses crues, disséminées au sommet d'un poumon, échappant à l'auscultation, et lorsque existe à peine une petite toux sèche, sans fièvre, sans dyspnée, sans inflammation appréciable, les fonctions des premières voies digestives conservant en apparence toute leur intégrité?

C'est un grand et beau problème, car le fait existe bien positivement. On l'observe au début des phlhisies diathésiques ou constitutionnelles. C'est même un de leurs caractères distinctifs.

On ne doit pas songer, et j'ai déjà laissé entrevoir plus d'une fois mon sentiment à ce sujet, on ne doit pas songer à expliquer ce fait par une influence sympathique de la partie du poumon déjà affectée sur l'ensemble de l'économie.

Ce n'est pas que ces deux faits ne soient pas consensuels, sympathiques, intimement liés; ils le sont, au contraire, très-étroitement, et ne font môme qu'un. Seulement, ils le sont h titre d'effets divers et simultanés d'une môme cause agissant sur tout l'organisme, et se concentrant sur le poumon. Plus tard, on verra l'action de celui-ci sur l'ensemble, ou sur l'état général, se produire, mais par un autre processus.

Je crois que la phlhisie diathésique ou constitutionnelle, la phthisie proprement dite, qui se détermine et se centralise d'abord sur un point du poumon, et en particulier sur un point du tissu plasmatiqueou lymphatique de cet organe, affecte en môme temps et primitivement le tissu plasmatique ou nourricier de toute l'économie.

Dans le poumon seul il produit le tubercule, comme je l'ai expliqué au chapitre de l'Anatomie pathologique ; partout ailleurs, il ne produit qu'une impuissance assimilatrice, une sorte de paralysie trophique du tissu conjonclif, organe immédiat de la nutrition. Or, cette affection est tuberculeuse comme celle qui dans le poumon engendre le tubercule anatomique; elle est même la phthisie proprement dite, et les anciens, de quelque manière qu'ils l'expliquassent, n'y voyaient pas autre chose; je veux dire une affection primitive de la nutrition amenant la dénutrition, le marasme, le dessèchement essentiel, selon le sens littéral du mot Phthisie. Il y a là un sujet d'études fécondes pour la physiologie, quand elle voudra établir son

2o2 TROISIEME PARTIE.

observatoire dans la clinique un peu plus que dans ses amphithéâtres de pathologie expérimentale.

La preuve que l'amaigrissement du vrai phthisique, de ce que j'appellerai le phthisique absolu, consiste bien dans la stérilité primitive du tissu plasmatique, c'est que chez le phthisique relatif, chez celui qui n'est pas tôt us tuberculosus, cet amaigrissement peut être très-long à se produire, malgré des lésions pulmonaires de deuxième et même de troisième degré. Il arrive, dans un assez grand nombre de cas, qu'un phthisique parvenu localement à ces périodes, soit moins amaigri et plus susceptible de guérison que le phthisique totius substantiœ dont je parlais tout à l'heure, qui n'a que quelques granulations au sommet d'un poumon, lesquelles n'ont de valeur que séméiologiquement, et ne peuvent encore exercer par elles-mêmes aucune action fâcheuse sur l'économie entière.

Le premier de ces phthisiques n'a aucun élément d'antagonisme ; il est livré à la maladie tout entier et sans résistance. Le second a presque toujours des éléments d'antagonisme dans l'existence d'une des maladies que j'ai fait connaître au livre précédent, lorsque j'ai traité spécialement cette question ; ou bien, dans un état général de l'organisme exempt jusque-là delà diathèse tuberculeuse, car j'admets des diathèses tuberculeuses locales, ou limitées d'abord au poumon, et qui n'infectent et necontagionnent l'économie que plus tard. Dans ces cas, l'amaigrissement n'a lieu que secondairement, et lorsque la résistance des diathèses antagonistes est vaincue ; ou que l'organisme, d'abord hors de diathèse , commence à contracter la cachexie, qui est un état consécutif comme la diathèse est un état primitif ou préexistant.

Je le répète, cet amaigrissement primitif d'un côté, lorsque la diathèse est absolue et consommée; et cet amaigrissement consécutif de l'autre, lorsque l'organisme possède des éléments d'anlagonisme qui résistent à la consomption

générale et à l'atrophie fonctionnelle du (issu plasmatique, forment aussitôt deux grandes classes de phthisie, et confirment tout ce que j'ai développé sur ce point avec des arguments et des faits d'un autre ordre que je n'ai pas besoin de rappeler.

Quand on sait à quel point les rhumatisants et les goutteux sont portés à l'obésité ; de quelle hématose et de quelle nutrition florissantes ils jouissent habituellement, on n'est pas étonné de voir la Phthisie rencontrer une grande difficulté à s'assimiler leur nutrition, à l'atrophier, à produire l'amaigrissement des vrais phthisiques, lorsqu'elle finit par s'emparer des organisations où ces maladies fortes et antagonistes ont régné , ou régnent encore imparfaitement. C'est le poumon qui cède le premier, parce qu'il est le plus tuberculisable des organes de l'économie. Les fonctions générales de celle-ci ne cèdent que plus tard à la cachexie.

Toutes ces idées sont bien d'accord avec celles que j'ai déjà émises sur la nature lymphoïde du tubercule, et sur le siège de la tuberculose dans l'appareil lymphatique, qui peut être considéré comme l'organe immédiat de la nutrition.

11 ne serait donc pas impossible que les causes de l'amaigrissement que j'ai placées dans le système lymphatique dont, à mon avis, le tissu conjonctif ou nourricier est la base , commençassent dans l'intestin grêle , dès la naissance des vaisseaux chylifères dans cette région du tube digestif.

Quand on pense à l'appétit de certains phthisiques qui maigrissent incessamment; à la quantité d'aliments réparateurs qu'ils ingèrent et dont la digestion paraît s'opérer régulièrement dans les premières voies, on se demande si les secondes voies digestives , que les anciens plaçaient dans les chylifères et la veine porte, ne sont déjà pas affectées par la dialhèse tuberculeuse dans leur partie

chylifère formée par les vaisseaux de ce nom ou veines lactées, et par les ganglions mésentériques où se rendent ces veines qui remplissent un rôle si important dans l'ensemble des fonctions de l'appareil lymphatique ou nourricier.

Ce qui est bien certain, c'est que la masse du sang diminue, et qu'il y aoligaimie chez les phthisiques dont je m'occupe actuellement, qui maigrissent beaucoup malgré de bonnes digestions des premières voies.

Où peut en être la cause, si ce n'est dans une genèse moins abondante de chyle dans les veines lactées, et de lymphe dans les vaisseaux blancs de toute l'économie, et, par suite, dans une diminution des leucocythes ou globules blancs du sang? Ces vaisseaux absorbent alors toute la graisse du tissu adipeux, apportée au sang par eux, puis sanguifiée; et ils ne fécondent pas plus que le sang venu des aliments et du chyle, le tissu conjonctif ou plasmatique agent immédiat de la nutrition. C'est un cercle vicieux qui a toujours l'appareil lymphatique pour commencement et pour fin.

En réfléchissant à la similitude histologique du tubercule et du corpuscule lymphatique constitutif des ganglions de ce nom, et en faisant tous les autres rapprochements que je viens de signaler, on est de plus en plus convaincu de la nature lymphoïde du tubercule, et de l'altération constitutionnelle primitive du système lymphatique dans la Phthisie.

Si l'amaigrissement a une grande importance en Phthisiologie générale, il n'en a pas une moins grande au point de vue pratique du diagnostic de la Phthisie.

D'abord, c'est de lui que cette maladie a pris son nom ; et il est certain que, lorsqu'un individu tousse sans rhume proprement dit, depuis un certain temps; qu'il a une bronchite chronique ou une toux d'irritation, on peut, même en l'absence de signes positifs fournis parles moyens physiques d'exploration de la poitrine, soupçonner gravement l'exis-

tence de tubercules pulmonaires. Je suppose, bien entendu, qu'il maigrit sensiblement sans autre cause positive de déchet dans la nutrition.

Mais si cela est vrai, la proposition contraire ne l'est pas aussi complètement. Un certain nombre de sujets, de ceux surtout qui sont pourvus de puissants éléments de résistance, et dont j'ai déjà parlé tant de fois, ont depuis longtemps des tubercules pulmonaires sans maigrir très-sensiblement. Cependant , le plus grand nombre parmi eux maigrit jusqu'à un certain point, et, arrivé à ce point, cesse de maigrir pour se conserver ainsi très-longtemps. 11 en résulte, qu'il faut toujours explorer avec soin la poitrine des individus qui toussent indépendamment d'un rhume vulgaire (trachéite aiguë à frigore), parce que chez quelques sujets à nutrition très-vigoureuse et très-autonome, l'amaigrissement du début fait défaut. Il est inutile d'ajouter que ce défaut est d'un excellent pronostic.

J'y reviendrai à l'occasion de la médecine curative.

l'hémoptysie.

Les faits ne sont pas rares qui montrent l'hémoptysie comme la première manifestation de la phthisie tuberculeuse des poumons. Cette première hémoptysie est même quelquefois très-abondante, plus abondante que toutes celles qui la suivront. C'est comme un symptôme révélateur foudroyant. Le plus souvent, dans ce cas, l'auscultation est encore tout à fait négative. L'individu se rétablit complètement, et rien ne trahit l'existence des tubercules pulmonaires. Presque toujours pourtant, le poumon en renferme déjà.

La formation des tubercules, à moins qu'elle ne soit très-lente chez des sujets froids, torpides, profondément lymphatiques, s'accompagne toujours d'une congestion sanguine du poumon affecté.

Cette congestion se manifeste de trois manières : 1° par

une hémoptysie faible ou forte, depuis les simples crachats hémoptoïques rosés ou tout à fait sanglants, jusqu'à l'expectoration abondante de sang pur; 2° par une irritation vasculaire chronique peu intense, sourde, généralement développée au sommet d'un poumon, autour de granulations grises plus ou moins nombreuses, avec un pouls fréquent, subheclique, sans chaleur fébrile, si ce n'est un peu le soir; 3° enfin par une pneumonie catarrhale tuberculeuse.

En somme, l'éruption du tubercule se passe rarement d'une irritation vasculaire sanguine concomitante, soit inflammatoire à tous les degrés, soit hémorrhagique. Baron, M. Andral, M. Luys ont presque toujours observé une petite suffusion sanguine à la naissance du tubercule ou dans le point qui va être occupé par lui.

Que si on arguë des cas où des tubercules caséeux primitifs (tubercule cru de Laënnec), ou bien des granulations grises demi-transparentes très-fermes, se développent sans aucune trace appréciable d'injection vasculaire, je répondrai que ces cas sont les moins communs, et qu'il n'est pas rare non plus de voir de certaines suppurations se former sans inflammation. La congestion sanguine, inflammatoire ou non, se rencontre partout, ou peut ne se rencontrer nulle part. Si elle n'est jamais nécessaire, elle fait trèsordinairement partie du processus des néoplasies peu riches, et surtout du pus et des productions pyoïdes.

Or, certainement, le tubercule, qui est le plus inflammatoire des néoplasmes constitutionnels pauvres, est aussi le plus hémorrhagipare d'entre eux. Je n'en excepte pas le cancer, qui n'est guère très-hémorrhagipare que dans l'utérus, on sait pourquoi, et dans l'estomac; quoique beaucoup de cancers de cet organe ne soient jamais accompagnés d'hématéihèse.

On dispute beaucoup sur la question de savoir si toute

hémoptysie bien constatée est un signe certain de tuberculose pulmonaire. Les opinions varient beaucoup et se tiennent souvent h des distances inconcevables, depuis Trousseau qui croit pouvoir affirmer que sur un nombre donné de véritables hémoplysies, il y en a autant de non tuberculeuses que de tuberculeuses, jusqu'à Laënnec et M. Louis, qui, chez les hommes surtout, regardent l'hémoptysie comme presque toujours, pour ne pas dire toujours tuberculeuse.

Comment l'observation peut-elle donner des résultats si différents chez des hommes également capables et expérimentés'?

Je commence par dire que ma statistique sur ce point, me donne des chiffres qui se rapprochent beaucoup moins de ceux de Trousseau que de ceux de Laënnec, de M. Louis, etc.

L'opinion de mon maître me paraît, en effet, excessive ; certainement même, elle est erronée.

En dehors des affections du cœur et des gros vaisseaux ; en dehors de certaines déviations hémorrhagiques naturelles, telles que les règles et les hémorrhoïdes, déviations dont on a beaucoup exagéré la fréquence et le caractère purement supplémentaire, on peut dire, que presque toutes les hémoptysies se rapportent plus ou moins immédiatement à la tuberculose pulmonaire.

Ceux qui prétendent le contraire, oublient sans doute combien est grand le nombre des individus qui ont des tubercules pulmonaires et qui ne deviennent jamais phthisiques. Ils comptent comme des épistaxis, des hémorrhagies cataméniales, hystériques et hémorrhoïdaires des poumons tous les cas d'hémoptysie qu'ils ont observés chez des sujets où la phthisie n'a pas évolué du commencement jusqu'à la fin, ou bien chez lesquels l'auscultation et la percussion ne leur ont pas permis d'affirmer la présence des tubercules. Je ne connais pas de plus grand sophisme que celui-là.

11 y a beaucoup de tuberculeux non phthisiques, j'entends par là, des personnes qui ont quelques tubercules de la "variété caséeuse ou épithéliale que Laënnec appelait des tubercules crus, qui en naissant, déterminent des hémoptysies plus ou moins abondantes. Ces tubercules restent inertes; ils peuvent même, à cause de leur nature grasse, être plus ou moins résorbés, ou bien passer à l'état calcaire. Ils sont morts, et toute crainte de pbthisie avec eux, soit parce que chez les sujets dont il s'agit, la tuberculose est généralement locale et peut exister sans diathèse, soit parce que des éléments d'antagonisme pathologique existent chez elles et préservent l'économie, soit, enfin, parce qu'elles sont asthmatiques et emphysémateuses, ou dans l'imminence de ces affections.

Pour bien comprendre la valeur de celte démonstration, il faut d'abord se rappeler que l'hémoptysie est, comme je l'ai déjà dit, un accident du début de la tuberculose pulmonaire qui précède souvent toute autre manifestation. Il faut ajouter, que l'abondance et la fréquence de ces hémoptysies ne sont pas en rapport avec le nombre des tubercules, ni avec l'étendue et la gravité de la tuberculose des poumons. C'est même bien souvent l'inverse : beaucoup d'hémoptysie avec peu de tubercules, et plus souvent encore, beaucoup de tubercules et peu d'hémoptysie.

Qu'on rapproche maintenant de tous ces faits cliniques, cet autre fait nécropsique si avéré aujourd'hui, du grand nombre de vieillards des deux sexes qui meurent, à Bicêtre et à la Salpêtrière, de maladies tout à fait étrangères à la phthisie, et dont les poumons autopsiés offrent, ou des tubercules inertes depuis longtemps, ou des tubercules crétacés, ou des cicatrices linéaires ou froncées, ou de petites cavités à intérieur pseudo-muqueux qui témoignent de l'existence ancienne de tubercules évacués, etc., etc., et on verra se réduire à un infiniment petit nombre, les hémoplysies

qui no se rattachent pas plus ou moins immédiatement à la tuberculose des poumons.

Je dis, « plus ou moins immédiatement, » parce que je veux rendre toute la justice possible à ces cas de déviation hémorrhagique menstruelle ou autre, dont on parle toujours quand on se propose de prouver l'existence des hémoptysie non tuberculeuses. J'ai déjà eu trois fois l'occasion de m'assurer qu'il faut se défier des jeunes filles qui ont leurs règles par les poumons. Cette métastase hémorrhagique a toujours sa raison d'être. Ce n'est pas sans cause qu'on est réglé parles poumons. Or, cette cause est presque toujours une épine métaphorique, comme disait Van Helmont, une irritation tuberculeuse d'un point du poumon. Pourquoi l'effort hémorrhagique qui a pour terme fonctionnel l'utérus, serait-il détourné sans cause vers la poitrine?

Je conseille aux praticiens d'examiner avec soin les femmes et les filles qui ont des hémoptysies menstruelles, et alors même que leurs poumons leur sembleraient exempts de toute lésion — ce dont l'auscultation et la percussion ne peuvent jamais donner la certitude — de veiller sur elles et de les traiter comme si elles étaient tuberculeuses ou prochainement menacées de l'être.

Oui ne sait que chez celles qui sont positivement tuberculeuses, qui sont même engagées dans la Phthi de proprement dite, les hémoptysies ont presque constamment lieu vers l'époque menstruelle; et que s'il n'y a pas toujoursalors hémorrhagie, il y a invariablement Congestion pulmonaire exprimée par une toux plus opiniâtre, plus de dyspnée, des douleurs pectorales, de la fièvre, etc., etc. ?

Quant aux hémoptysies qu'on signale comme supplémentaires d'autres fluxions sanguines habituelles, les hémorrhoïdes par exemple, je ferai remarquer aussi, que les tuberculoses arthritiques — qu'on observe si souvent chez des hémorrhoïdaires — sont plus fécondes en hémoptysie que les autres, et que ces sortes de sujets ont dans leurs reli-

quats d'arthritisme, des moyens d'antagonisme assez puissants pour limiter une tuberculose commençante et légère, dont les signes physiques sont nuls ou douteux, et peuvent échapper à un observateur qui compte dès lors, les cas de ce genre, comme des hémoptysies tout à fait indépendantes de la tuberculose pulmonaire.

S'est-on suffisamment demandé aussi, ce que deviennent, ce que sont devenus ces hémoptysiques qu'on a crus exempts de toute atteinte de tuberculose pulmonaire? C'est généralement jeunes qu'on les a vus cracher du sang. Connaît-on le sort de leur poitrine depuis 50 jusqu'à 75 ans, par exemple? Combien, peut-être, de tuberculeux ont passé à la Phthisie pendant celte période de la vie que les personnes du monde, et même les médecins peu versés dans la clinique phthisiologique, regardent comme très-peu favorable au développement de la consomption pulmonaire! Il y a cependant encore tant de phthisiques de 50 à 60 ans, même au delà ! Mais à cet âge, on a peu d'hémoptysies malgré les tubercules, tandis que dans la jeunesse, on en a beaucoup plus souvent et de beaucoup plus abondantes malgré peu de tubercules, et quelquefois même, avec une simple irritation congestive et hémorrhagique du poumon, prodromique d'une tuberculose pulmonaire naissante, ou seulement imminente.

Il me sera même permis de faire remarquer, qu'une première hémoptysie peut juger quelquefois dans la jeunesse une tuberculose à l'état naissant, et épuiser cette grave disposition. On me demandera de le prouver. Certes, je ne le prouverai pas anatomiquement, pas même au moyen des démonstrations rigoureuses de la clinique; mais je me croirai suftisamment autorisé à l'admettre médicalement et comme praticien, toutes les fois que je verrai un sujet dont les antécédents héréditaires et personnels sont suspects et inclinés vers la tuberculose pulmonaire, cracher du sang à plusieurs reprises, au milieu de conditions inquiétantes, et

que ces accidents terminés, j'observerai après une puberté mal commencée et bien finie, un essor et un développement inespérés de la santé et des forces. C'est une conviction de sentiment que je garderai, qui pourra me diriger dans ma pratique, et que je voudrais faire partager, car elle ne peut inspirer au médecin que de bonnes déterminations préventives ou curalives.

Je conviensque pour professer une pareille opinion clinique, il ne faut être ni fataliste ni spécificiste en phthisiologic. Dans ces systèmes, le tubercule est ou il n'est pas. Selon moi, au contraire, il peut être, il est à tous les degrés, suivant l'intensité ou l'absence même de la diathèse, suivant la nature du terrain, c'est-à-dire de l'organisme où il se forme, suivant l'énergie des principes consentants ou antagonistes qu'il y rencontre, etc.. Il en est sous ce rapport de la tuberculisalion comme de la suppuration; elles ne sont pas plus fatales l'une que l'autre. A un âge donné, tel individu est par rapport à la tuberculose dans un état d'indifférence. Une congestion pulmonaire et une hémoptysie qui surviennent, peuvent déterminer la tuberculose positivement ou négativement. Il arrive par malheur, plus souvent, que cet accident soit un signe de détermination positive que négative ; mais il est certains faits que je ne m'explique que par l'événement opposé. Dans ces cas, l'hémoptysie, quoique symptomatique d'une susceptibilité tuberculosique imminente, n'en a pas moins amené une évacuation éliminatrice de cette disposition morbide.

Je ne connais pas de diathèse locale ou générale autre que la tuberculeuse qui se manifeste par des hémoptysies. 11 n'est pas question delà diathèse arthritique. Elle peut déterminer des congestions hémoptoïques et des infarctus ou apoplexies du poumon; mais c'est seulement quand elle a produit dans le cœur et les vaisseaux pulmonaires, y compris les capillaires sanguins, des altérations de texture

comme elle le fait dans la production de l'apoplexie sanguine du cerveau.

D'ailleurs, on ne doit pas oublier une chose, c'est que quand les diathèses arthritique et herpétique se traduisent par des hémoptysies, comme on en cite des cas, il y a des causes de cette anomalie, et que ces causes sont ordinairement une altération et une transformation rétrogrades des diathèses dont il s'agit. Or c'est à la tuberculose pulmonaire qu'aboutissent trop souvent ces dégénérations. Mon expérience indubitable à cet égard me conduira toujours à dire aux médecins : Défiez- vous des maladies constitutionnelles anciennes et héréditaires, non tuberculeuses, qui en arrivent à se manifester par des hémoptysies. Ces sortes de manifestations n'appartiennent pas en propre et naturellement aux diathèses dont il s'agit tant qu'elles sont dans leur type primitif et franc. Lorsque vous observez une hémoptysie chez un goutteux ou un dartreux, songez à une dégénéralion imminente de ces diathèses en tuberculose qu'elles larveront et retarderont encore plus ou moins longtemps, mais qui finira par l'emporter. Encore une fois, l'hémoptysie n'est pas un symptôme ou un accident ordinaires de la'goulte et de la dartre, ni même d'une autre maladie quelconque; craignez donc la seule qui prenne cette forme, et faites attention à laphthisie: le pronostic, c'est toute la médecine.

L'observation clinique aura beau produire souvent les faits dont ces principes sont tirés, l'esprit des médecins, quoique ébranlé par eux, n'y acquiescera complètement, que lorsque les théories fatalistes et spécificistes du tubercule seront abandonnées. Je ne redoute pas beaucoup les conquêtes de la spécificité; mais la trace laissée par notre Laënncc est si profonde; cette pathologie est si commode; elle dispense tellement d'observer, de comparer, de penser, qu'elle a bien des chances de durée. Elle en a d'autant plus, qu'elle a été confirmée par l'Allemagne et surtout par

M. Virchow, qui ne devrait cependant pas jouir en clinique de l'autorité grande et méritée qu'il a en histologie. Il nous dit bien, qu'en pathologie comme en physiologie, tout est dans l'évolution. C'est aussi mon avis depuis trente ans; mais alors, pourquoi nous donner son tubercule consommé des tissus con jonc tifs, comme un type unique et immuable? I s t - 1 1 donc Yalpha et M oméga de la phlhisie ? Avant d'être tel, quelle échelle embryologique n'a-t-il pas parcourue?

Si la science s'inspirait de l'art, elle y retournerait; elle aurait une largeur, une vie, une fécondité tout autres que celles que lui font l'histoire naturelle et la pure expérimentation.

Je conclus en affirmant que, pour résoudre le point particulier de l'histoire de l'hémoptysie que j'examine en ce moment, il ne faut pas se placer au point de vue strictement anatomique du fait accompli ou du tubercule fatal, spécifique et sans étiologie, mais au point de vue delà vie et de l'évolution de la maladie ultime qui est définitivement caractérisée par le tubercule. Celui-ci, en effet, ne tombe pas des nues ; il ne provient pas non plus d'une semence ; il se forme en nous en vertu de plusieurs procédés, qui, partis de points différents, concluent à la tuberculose comme ta leur expression ultime, et déterminent pendant ce processus, des irritations constitutionnelles de plus en plus profondes, des mouvements fluxionnaires, l'hémoptysie, par exemple, qui, quoique symptomatiques de l'évolution et delà tendance tuberculosiques, ne le sont pas nécessairement du tubercule anatomiquement accompli; ou qui, conduisant jusqu'à celui-ci, s'y épuisent et ne conduisent pas jusqu'à la phthisie.

Ces considérations, que je crois essentiellement cliniques, pourront paraître obscures, mais ce n'est que parce qu'elles s'éloignent de l'esprit et de la méthode qui président aujourd'hui à la pathologie.

Cette grande question de l'hémoptysie va se présenter encore sous un autre aspect.

L'hémoptysie qui signale si souvent le début de la phthisie pulmonaire, est-elle cause ou effet de la production des tubercules dans les poumons? Grave problème dont la solution a déjà occupé les anciens, et qu'un médecin allemand, M. de Niemeyer, professeur à l'université de Tubingue, a récemment posé avec des faits et des arguments nouveaux.

Parmi les conclusions du travail où il s'occupe de la question, il en est trois que je dois citer plus spécialement, les voici :

« Dans beaucoup de cas, des hémorrhagies abondantes de la muqueuse bronchique précèdent le début de la phthisie pulmonaire, sans qu'un lien de causalité quelconque puisse être constaté entre l'hémorrhagie et la maladie du parenchyme. Dans ces cas, les deux processus coulent simplement d'une source commune, c'est-à-dire, d'une double prédisposition du malade aux hémorrhagies bronchiques d'une part, et à laphthisie d'autre part. »

« Des hémorrhagies de la muqueuse bronchique précèdent le développement d'une phthisie pulmonaire et se rattachent à cette dernière par un lien de causalité, en ce sens que l'hémorrhagie bronchique entraîne des processus inflammatoires chroniques du parenchyme pulmonaire suivis de la destruction de ce dernier. »

« Les hémorrhagies pulmonaires plus souvent encore qu'elles ne précèdent le début de la phthisie, se développent dans le cours de cette maladie ; elles se montrent dans des cas rares, il est vrai, à une époque où l'affection pulmonaire est encore latente. »

« Les hémorrhagies bronchiques qui se produisent dans le cours d'une phthisie pulmonaire, peuvent hâter la terminaison funeste de cette maladie, en favorisant le développement de processus inflammatoires chroniques et destructeurs. >■

Ces propositions extraites des Leçons cliniques sur la phthisie pulmonaire, par Félix de Nicmcycr, traduites de l'allemand par le docteur Louis Culmann, Paris, 1 8G7, ne seraient pas bien comprises des lecteurs français, si je ne rappelais en deux mots le système de l'auteur.

Pour résumer ce système en deux mots, je n'ai qu'à reproduire une proposition chère à M. de Niemeyer, et qui, en effet, caractérise bien l'enseignement paradoxal de ce médecin. Je l'ai déjà énoncée dans mon parallèle du pus, de la matière caséeuse et du tubercule. La voici :

« Le plus grand danger qui menace la plupart desphlhisiques, est de devenir tuberculeux. »

lit cette autre : «La tuberculose, dans la plupart des cas, est une maladie secondaire, qui sous l'influence exercée sur l'organisme par des produits morbides caséeux, s'est développée d'une manière qui nous est inconnue. »

On sait que pour l'auteur la Phthisie est essentiellement caractérisée par une sorte de pneumonie catarrhale ayant son siège dans les bronches capillaires et les alvéoles du poumon, et produisant une matière caséiforme destructive des tissus qui lui donnent naissance.

Dans celte manière de voir, le tubercule anatomiquement dit, ou la granulation tuberculeuse, n'est plus qu'une production secondaire, et qui se développe accessoirement dans le poumon des phthisiques. Cette néoplasie, qu'on avait regardée jusqu'à présent comme le signe anatomique le plus spécial de la Phthisie, ne serait plus, dans ce système, qu'une superfétation produite par la résorption infectante de la matière caséeuse.

La première des deux propositions citées plus haut me paraît devoir être retournée ainsi :

Le plus grand danger qui menace les sujets qui ne sont que tuberculeux, est de devenir phthisiques.

Je traduirais ainsi la seconde.

Les granulations tuberculeuses et les productions caséi-

formes sont des déterminations anatomo-palhologiques de la même diathèse à des degrés et dans des tissus différents. Elles peuvent se développer simultanément ou s'engendrer réciproquement, et ne caractérisent pas deux maladies essentiellement différentes.

Voilà donc une doctrine dans laquelle la Phtbisie est donnée comme l'expression et l'effet d'un processus inflammatoire particulier à productions caséeuses destructives. Dans cette doctrine, pourtant, des processus hémorrhagiques du poumon précèdent ou accompagnent ces néoplasies destructives sans avoir aucun rapport avec elles. Ces deux actions morbides parallèles ne se touchent par aucun point ; elles marchent à côté l'une de l'autre, et, quelque prolongées qu'on les suppose, elles sont toujours indépendantes, comme si elles coulaient de deux sources tout à fait différentes ; elles ne se rencontrent donc dans le même point du même organe que par la plus pure des coïncidences.

Que répondrait M. de Niemeyer à celui qui se servirait de sa proposition sur les rapports ou plutôt sur la coïncidence des hémoptysies et de la phthisie, pour raisonner ainsi :

Dans beaucoup de cas, des inllammations intenses de la muqueuse bronchique précèdent le début de la phtbisie pulmonaire ou les productions caséuses, sans qu'un lien de causalité quelconque puisse être constaté entre l'inflammation et la maladie du parenchyme.

Dans ces cas, les deux processus coulent simplement d'une source commune, c'est-à-dire d'une double prédisposition du malade aux inflammations bronchiques d'une part, et à la Phthisie d'autre part.

Eh bien, je crois que celui qui argumenterait ainsi mon auteur, en aurait logiquement le droit et n'en serait pas moins dans une complète erreur.

Pourquoi les hémorrhagics bronchiques seraient-elles moins liées que les inflammations bronchiques au déve-

loppement de la Phthisie pulmonaire ? Les mouvements fluxionnaires qui précèdent les deux genres de processus sont-ils donc essentiellement différents ? N'est-ce pas la même épine, je veux dire la même irritation nutritive qui détermine les uns et les autres ? Ce qui fait la différence de leur terminaison, l'une hémorrhagique, l'autre inflammatoire, ne tient évidemment qu'à des dispositions tout à fait individuelles, ou purement relatives à la vitalité particulière du département de la circulation capillaire engagée, nullement à la nature de la cause déterminante. Celle-ci est et ne peut être que le stimulus local d'imperfection, premier acte de l'irritation tuberculeuse, que celle-ci soit décidément inflammatoire ou qu'elle ne le soit pas.

Tout ce qu'on peut accorder à l'auteur, c'est que le lien de l'hémoptysie avec les productions destructives, est moins intime, moins prochain, que le lien de l'inflammation avec ces mêmes productions.

Le paradoxe que je réfute tient si peu devant l'observation, que le professeur de Tubiugue se contredit imperturbablement, lorsqu'il déclare que des hémorrhagies de la muqueuse bronchique précèdent le développement d'une phthisie pulmonaire, et se rattachent à cette dernière par un lien de causalité, en ce sens que l'hémorrhagie bronchique entraîne des processus inflammatoires chroniques du parenchyme pulmonaire suivis de la destruction de ce dernier. »

Est-ce que Niemeyer voudrait dire que le lien de causalité qu'il admet entre l'hémoptysie et l'altération pulmonaire, n'existe qu'en raison de l'irritation causée parle sang épanché dans les petites bronches et les alvéoles respiratoires? 11 le faut bien, puisque tout à l'heure, il niait toute relation de cause à effet entre l'hémoptysie et la Phthisie, et qu'elles n'étaient à ses yeux que deux processus parallèles et indépendants.

L'hémoptysie ne se rapporterait donc à l'altération ca-

séeuse du poumon caractéristique de la Phthisie, que par l'intermédiaire de l'irritation mécanique due au sangextravasé et devenu corps étranger ? Je ne prendrai pas la peine de démontrer la simplicité excessive de cette pathologie.

Comment, en effet, des hémorrhagies bronchiques causeraient-elles les processus inflammatoires du poumon autrement que par l'irritation qu'elles excitent mécaniquement? Ne sait-on pas que les hémorrhagies et les inflammations sont en général incompatibles, se remplacent souvent et s'excluent; que l'inflammation arrête les hémorrhagies, et que celles-ci préviennent l'inflammation?

M. de Niemeyer qui observe que non-seulement les hémoptysies précèdent les autres symptômes de la Phtliisie, mais qu'elles accompagnent celle-ci une fois reconnue, persiste à admettre leur influence funeste sur les inflammations destructives du poumon. Il le fait sans doute en vertu de la théorie mécanique que j'ai critiquée. Mais cette théorie est contraire cà la vérité clinique, car à côté d'hémoptysies qui hâtent la marche de la Phthisie, il y en a beaucoup qui lui sont indifférentes, et un certain nombre qui lui sont salutaires, en éloignant pour longtemps, quelquefois pour toujours, comme je l'ai déjà dit, de nouvelles éruptions de broncho-pneumonie tuberculeuse.

Si l'auteur repousse lui-môme la théorie mécanique qu'il m'a en quelque sorte autorisé à lui prêter, il faut qu'il renonce à l'indépendance qu'il professe exister entre les hémoptysies et la Phthisie, car cette indépendance est en contradiction formelle avec l'influence funeste qu'il attribue aux hémorrhagies bronchiques sur le développement des pneumonies caséeuses ou tuberculeuses destructives du parenchyme pulmonaire.

Je sais bien qu'il semble vouloir dire que cette indépendance des deux faits n'existe pas toujours; mais alors, je demande les raisons de cette distinction, et à quoi on reconnaît les hémoptysies simplement coïncidentes, et les hémo-

plysies symptomaliques, car cela est très-important pour le pronostic et la cure de la maladie. M. de Niemeyer est placé dans l'alternative, ou d'adopter explicitement la théorie mécanique du rapport des hémoptysies avec la Phthisie, ou de renoncer à la doctrine des hémoptysies et des Phthisies complètement indépendantes les unes des autres. Or, je crois avoir démontré, que l'une de ces alternatives est aussi impossible et aussi fausse que l'autre.

A quoi donc attribuer de si inqualifiables théories?

A ce qu'on avait besoin de prouver que la Phthisie est une maladie accidentelle et inflammatoire, une pneumonie catarrhale destructive, distincte de la tuberculose ; et à ce qu'il fallait bien pour cela, que l'hémoptysie ne fût qu'un accident provocateur de la pneumonie caséeuse, continuant à entretenir celte inflammation destructive, mais sans rapport de nature avec elle et sans origine commune.

Pour moi, au contraire, on le sait, l'hémorrhagie bronchique et l'inflammation catarrhale du parenchyme sont congénères, avec celte différence que l'inflammation est beaucoup plus grave que l'hémoptysie, beaucoup plus tubcrculisante qu'elle, et que lorsqu'à la suite d'une hémoptysie la marche de la Phthisie est plus rapide, c'est qu'elle a été remplacée par une inflammation des vésicules soit lobai re, soit lobulaire.

On pourrait croire d'après la théorie de M. de Niemeyer, qu'on n'observe l'hémoptysie que dans ce qu'il appelle la Phthisie (pneumonie caséeuse), et jamais dans la tuberculose, qui selon lui n'existe qu'avec les granulations demitransparentes du tissu plasmatique interalvéolaire.

Je pense contrairement à cela, que beaucoup d'hémoptysies précèdent ou accompagnent la formation des granulations tuberculeuses au sommet des poumons dans des Phthisies lentes, constitutionnelles, non fébriles, et où rien ne prouve l'existence de la pneumonie caséeuse.

Les hémoptysies qui se renouvellent dans le cours d'une

Phlhisie confirmée, sont dues à la même cause que celles qui en ont signalé le début, alors que rien encore, ni dans la santé générale, ni dans les symptômes locaux, ne pouvait faire craindre l'explosion de la maladie. C'est toujours, en effet, à une nouvelle éruption de tubercules soit figurés, soit amorphes, que correspondent les nouvelles broncho-hémorrhagies, car on sait que c'est presque constamment par poussées éruptives que marche et s'étend la phlhisie.

Les hémoptysies sont plus fréquentes chez les phthisiques jeunes que chez les phthisiques âgés. Elles sont rares à la fin de toutes les phthisies, alors que la tuberculisation pulmonaire est très-avancée, et qu'autour des tubercules se sont formés beaucoup de points d'induration pulmonaire brune ou grise ; alors aussi, que les vaisseaux capillaires sont oblitérés à une distance plus ou moins grande des foyers altérés.

Les femmes m'ont toujours paru supporter les hémoptysies tuberculeuses avec moins dédommage que les hommes.

La présence de tubercules granuleux ou à cellules, amorphes ou caséiformes, est-elle nécessaire à la production des hémoplysies ? Question bien difficile à résoudre autoptiquement.

En supposant qu'on n'ait jamais vu une hémoptysie tuberculeuse sans tubercules anatomiquement présents, cela ne prouverait pas que l'hémorrhagie soit causée par la présence physique de ces productions morbides. 11 y a un grand nombre d'individus morts de Phthisie, et qui n'ont jamais eu une seule hémoptysie. L'hémoptysie, quand elle existe, n'a donc pas pour cause réelle et immédiate la présence physique des lésions tuberculeuses formées.

11 est certain pourtant, que lorsque l'hémoptysie tuberculeuse se déclare, il y a un travail tuberculisaut opéré ou qui s'opère ; et c'est ce travail même, plus ou moins avancé, et généralement à son début, qui détermine autour de son foyer un nouveau mode de circulation ; qui créera même

plus tard une zone circulatoire nouvelle, formée devaisseaux nouveaux, plus ou moins embryonnaires, malades, fragiles, par conséquent, et très-hémorrhagïques. Telle est la raison d'être, la cause réelle de l'hémoptysie tuberculeuse. Nous assistons par l'hémoptysie au molimen générateur de cette circulation supplémentaire dont la phthisie excite la formation dans les poumons tuberculeux, et dont les dispositions analomiques définitives, ont été trouvées et soigneusement décrites parNatalis Guillot.

L'hémoptysie est, je le répète, une des premières manifestations du travail préparatoire de cette néoplasie vasculaire dans le poumon irrité. On comprend à quel point sont délicats et friables les dessins rudimentaires de cette circulation capillaire accidentelle, et combien le mouvement fluxionnaire sanguin qui est inséparable de ce nisus pathologique, doit être fécond en extravasations sanguines plus ou moins actives, et d'une difficile répression.

Laënnec pensait que les simples crachats hémoptoïques ne pouvaient venir que des bronches; mais il croyait que le sang des hémoptysies abondantes était fourni par les extrémités capillaires de ces canaux, et surtout par les alvéoles pulmonaires.

Cette distinction paraît juste. Elle est d'accord avec l'explication que je viens de donner des grandes hémoptysies. En effet, c'est l'irritation inflammatoire tuberculisante des vésicules pulmonaires et du tissu plasmatique intervésiculaire, irritation partagée par les vaisseaux capillaires ramifiés dans ces deux ordres de tissus, puis, l'oblitération de ces vaisseaux, qui sont le point de départ de la vascularisation accidentelle dont j'ai parlé. Il est donc tout naturel et presque nécessaire, que les hémorrhagies s'opèrent dans les points mêmes où se passe la congestion irritative qui précède et accompagne la néoformation vasculaire.

Le sang extravasé en plus ou moins grande quantité dans

le parenchyme pulmonaire, est-il, autant que le croit M. de Niemeyer, la matrice d'un processus tuberculeux amorphe ou caséeux, ou l'épine qui provoque dans le poumon une inflammation suivie de ces productions destructives ?

Sans nier cette transformation ou ce processus inflammatoire funeste, je les crois beaucoup moins fréquents que ne le prétend l'auteur allemand. Je vois tous les jours des hémoptysies considérables, prolongées, ne laisser derrière elles aucune trace de leur passage, ni noyaux d'induration, ni matité, ni souffle accompagné de râles métalliques dans aucun point du poumon. Tout au plus, pendant l'hémoptysie, perçoit-on dans la région qui en est le siège, des bulles muqueuses plus ou moins grosses , qui semblent dues à la présence du sang liquide dans les petites bronches.

Quelquefois sans doute — et je viens d'en avoir simultanément deux exemples chez des femmes dans la salle Saint- Vincent de mon service de l'hôpital de la Charité — quelquefois, on rencontre en même temps que l'hémoptysie, ou peu de temps après elle, et presque toujours dans une des fosses sous-scapulaires, les signes que je viens d'indiquer plus haut, matité, souffle, bruit de friture, qui annoncent la présence d'un foyer de pneumonie tuberculeuse ; mais il est difficile de pouvoir affirmer que c'est un infarctus hémoptoïque présent dans ce point, qui est la cause immédiate deces signes d'induration déliquescente, ou l'épine qui a déterminé le processus inflammatoire caséeux. Cela est d'autant plus incertain, que l'expectoration n'est ni brune, ni fétide, ni briquelée, ni sanglante sous aucune forme, mais simplement muco-purulente.

Je ne nie pas ces transformations; je ne conteste pas tout à fait la pneumonie et la fonte tuberculeuse amorphe qui peuvent résulter d'une hémorrhagie broncho-alvéolaire; mais je suis plus porté à croire que cette série d'altérations est dans l'ordre pathologique, et que les actes s'en succè-

dent selon un mode d'évolution spontané et propre à la marche naturelle de ce genre d'affection.

Quoi qu'il en soit, si le sang extravasé dans les vésicules pulmonaires peut se transformer en matière cas6euse, cela ne peut se faire qu'en vertu d'une disposition tuberculeuse très-prononcée; et ceux qui veulent que l'hémorrhagie et l'inflammation luberculisante soient deux processus parallèles et indépendants, sont convaincus ici d'erreur manifeste.

Comment, en effet, regarder une hémoptysie comme indépendante d'une pneumonie caséeuse concomitante ou consécutive, lorsque le sang fourni par cette hémorrhagie devient lui-même la matière de productions morbides caséiformes ou tuberculeuses amorphes?

D'ailleurs, il y a d'autres apoplexies pulmonaires ou d'autres infarctus sanguins du poumon que ceux qui sont symptomatiques d'une tuberculose. On en observe dans les affections du cœur et des gros vaisseaux et chez des individus, des hommes d'un certain âge surtout, le plus souvent arthritiques, dont les vaisseaux capillaires du poumon sont frappés de petites dilatations anévrismales ou de dégénération athéromateuse. Des apoplexies pulmonaires, non toujours mortelles, se font dans les poumons de ces sujets, sans que jamais ces épanchements ou ces infarctus deviennent le siège de productions caséiformes. C'est que ces sujets ne sont pas tuberculeux.

Il est des organes, les fosses nasales, le rectum, l'utérus, qui peuvent être le siège d'hémorrhagies fréquentes, abondantes même, lesquelles ne présentent cependant aucune altération déterminée de ces surfaces de rapport. Il n'en est pas ainsi des poumons. La nature ne les choisit pas pour le terme de ces fluxions hémorrhagiques non morbides, quelquefois salutaires, qu'on peut regarder comme des servitudes organiques et des fonctions accidentelles plutôt que comme des maladies. Toutes les fois qu'ils sont le siège

d'une hémorrhagie, il faut donc se défier; et plus de quatrevingt-quinze fois sur cent, se défier de la tuberculisation pulmonaire.

Les hémorrhagies et les phlegmasies pulmonaires qui se développent au début et dans le cours de la phthisie pulmonaire sont donc du môme ordre et ont une signification analogue. Seulement, les inflammations sont plus graves et plus destructives que les hémoptysies. J'ai vu celles-ci suiviesde rémissions et même de solution, jamais les premières, à moins que la diathèse ne soit épuisée par une phlegmasie vive, chez un sujet à diathèse locale, ou pourvu de vigoureux éléments de résistance générale. Une caverne se forme alors et se rétrécit peu à peu, limitée à sa circonférence par des tissus comme fibro-carlilagïneux ou infiltrés de granulations sèches et inertes, granulations de guérison.

Plus ou avance clans l'étude de la tuberculose pulmonaire, plus on voit que si le tubercule est simple quand on l'étudié à l'état abstrait, la tuberculisation, ou l'ensemble des actions morbides et des lésions qui accompagnent l'évolution des tubercules, est complexe, multiple, diverse, et présente une maladie pleine de transitions, de nuances, d'inflammations à tous les degrés, et de produits inflammatoires aigus et chroniques de toutes les formes; une maladie bien différente, enfin, de celle que nous donnent les anatomo-pathologistes pour qui le tubercule est une production une, définie, immuable comme la pustule variolique et le chancre huntérien.

Lorsque M. Virchow a placé sur le porte-objet de son microscope la granulation plasmatique, il croit avoir tout fait, il ne voit rien en deçà ni au delà. Voilà l'élément de la tuberculose trouvé, il ne s'occupe plus du reste. Sans ce reste ou cet accessoire, l'élément anatomique si péniblement abstrait, n'est pourtant presque rien.

Lorsque M. de Niemeyera séparé radicalement la pneu-

monie caséeuse et sa production, du tubercule de M. Virchow, et déclare qu'elles constituent deux maladies différentes, il pense aussi n'avoir plus rien à dire.

Quelle idée différente on conçoit de la Phthisie, quand on examine un poumon tuberculeux 1

On voit les hémorrhagies et les phlegmasies ouvrir la scène et ne plus la quitter. Le tubercule cellulaire et la matière tuberculeuse amorphe ne paraissent pas pouvoir s'en passer. Leur nature pauvre, leur vitalité intrinsèque presque nulle, rendent nécessaires autour d'eux les procédés inflammatoires, congestifs, hémorrhagiques sans lesquels, en effet, le tubercule, sous toutes ses formes, ne se ramollirait pas, n'altérerait, ne détruirait, ne pourrait tuer dans les poumons, que par sa quantité asphyxiante.

Or, ces procédés congestifs et inflammatoires engendrent autour et à côté des tubercules, des altérations diverses qu'on peut rapporter à toutes les formes d'inflammation chronique : congestions simples, indurations rouges, brunes, grises, infiltrées ou non de tubercules granuleuxou de tubercules jaunes, tubercules crus de Laënnec, ayant leur siège dans les alvéoles, ou dans le tissu conjonctif et les intersections cellulo-fibreuses qui limitent les lobules.

Il est quelquefois très-difficile de distinguer ces indurations cendrées de celles qui sont formées par des agglomérats de petites granulations grises. Dans quelques cas, on y trouve celles-ci; à côté on ne les trouve pas; puis on les trouve plus loin; de sorte qu'il est probable qu'elles se seraient formées plus tard dans des points où elles n'existent pas aujourd'hui. Y a-t-il un processus naturel et comme une évolution embryonnaire entre ces états? Sortent-ils les uns des autres? ou bien, n'y a-t-il pas plus de rapport entre eux qu'entre une inflammation commune et une inflammation spécifique, l'une ne pouvant jamais conduire à l'autre?

Je crois que le temps n'est pas loin, où l'on ne prendra

plus au sérieux la spécificité du tubercule de M. Virchow au milieu de toutes ces altérations inflammatoires qui l'accompagneraient sans avoir d'autre rapport avec lui que l'inflammation et ses produits avec le corps étranger qui les a excités; et qu'on ne trouvera bientôt plus un hiatus infranchissable entre les uns et les autres. J'ai déjà dit que les recherches de M.Lebert et de M. Colin nous acheminent vers cette doctrine, que je professe depuis longtemps. Elle me parait conclure à une grande et sérieuse médecine préventive de la Phthisie.

Je pense que c'est comme un des éléments importants de ces procédés morbides multiples qui se groupent autour de la tuberculisalion pulmonaire, qu'il convient de considérer l'hémoptysie. Autrement, elle n'est plus qu'un accident, un épiphénomène qui se rencontre là sans raison d'être, et n'est plus pour le médecin qu'une source empirique de prognose et d'indications thérapeutiques. J'en reparlerai plus tard à ce dernier point de vue, et j'achèverai alors ce qui me reste à dire sur ce fait important de l'histoire de la Phthisie.