LA TOUX ET L'EXPECTORATION

La toux est un symptôme vulgaire, propre à toutes les affections des voies respiratoires. Je ne crois pas que considéré en lui-même, ce symptôme puisse offrir dans la phthisie un caractère pathognomonique. Comme tous les autres symptômes, celui-là, quelle que soit sa forme, ne lire sa valeur que de ses rapports avec les autres signes, avec la marche et avec la physionomie entière de la maladie. Tout au plus, pourrait-on reconnaître à la forme et au timbre de la toux, la Phthisie laryngée à quelqu'une de ses périodes, et en induire l'existence de la phthisie pulmonaire. Je veux parler de la toux à laquelle Trousseau avait donné le nom d'éructante» Quant à la toux dite caverneuse, on l'observe

dans certaines bronchites, et dès tors sans excavation pulmonaire; et déplus, tous les phthisiques dont les poumons sont creusés de cavernes, ne présentent pas la toux caverneuse.

On rencontre bien dans les phthisies très-avancées une certaine toux éteinte, prolongée, impuissante, qui a aussi quelque chose d'éructant et qui tire son accent spécial autant du larynx que delà poitrine; mais si je n'en parle pas, quoiqu'elle trompe rarement une oreille exercée, c'est qu'elle appartient à ces périodes ultimes de la maladie où le diagnostic est trop complet, et où un signe déplus ou de moins n'est qu'un détail pittoresque aussi triste qu'inutile.

En m'occupant de l'amaigrissement, j'ai oublié de mentionner une forme du début de la phthisie à laquelle me ramène la question de la toux.

J'ai vu un certain nombre de phthisies constitutionnelles et diathésiques débuter par le syndrome d'une dyspepsie hypochondriaque, Cette affection est accompagnée d'une toux qu'on qualifie de gastrique, sans que rien puisse détourner de cette erreur. 11 n'est même pas sûr que cette espèce de toux ne soit pas gastrique, c'est-à-dire produite par une action sympathique dont le point de départ serait gastrique ou pharyngien, et exciterait par un processus réflexe, les nerfs et les muscles corrélatifs qui accomplissent les mouvements synergiques caractéristiques de la toux. Ces malades maigrissent d'une manière inquiétante. On n'observe ni symptômes ou signes locaux, ni symptômes généraux ou rationnels de phthisie.

L'amaigrissement est mis sur le compte de la dyspepsie, de l'anorexie, de la tristesse, de l'insomnie, lorsque tout à coup ce groupe concordant de symptômes s'amende et fait place graduellement aux symptômes incontestables d'une phthisie pulmonaire.

Cela était d'autant plus important à dire, qu'indépen-

damaient de l'état de gastralgie hypochondriaque qui précède quelquefois l'explosion de la phthisie chez certains sujets, la toux du début de la tuberculose pulmonaire ressemble souvent à la toux dite gastrique. Si alors les autres symptômes et les signes physiques manquent à l'observateur, son attention peut être détournée vers le système nerveux des voies alimentaires. Alors, le pronostic est faussé, sans gravité au lieu d'être très-sérieux; la prophylaxie surtout, peut être engagée dans une voie regrettable, et la considération du médecin fort compromise.

Il est rare que cette forme avortée de toux qu'on appelle gastrique et dont les malades rapportent, en effet, le point de départ à l'épigastre, il est rare, dis-je, que cette espèce de toux soit bronchique. Elle est toujours ou pharyngienne, ou gastrique, ou parenchymateuse. Je veux dire, par ce dernier mot, que celte toux a son épine, sa cause excitante dans les vésicules ou dans les tissus interalvéolaires. Dans ce cas, c'est la même chose, car on ne tousse directement que du larynx, des bronches grosses ou petites, et des vésicules pulmonaires. Or, la toux primitivement et chroniquement alvéolaire est à peu près toujours tuberculeuse. Quand elle signale des granulations du tissu conjonctif, c'est en définitive d'une irritation sympathique des alvéoles qu'elle procède.

Avant tout deliquium des produits phymatiques, cette toux est sèche, écourlée, comprimée et analogue à la toux gastrique. Dans d'autres cas, elle est quinteuse, spasmodique, déchirante, analogue à celle de la coqueluche. Quelquefois, elle est ou férine, ou métallique, à timbre d'instrument de cuivre, ou convulsivement expiratrice comme dans l'asthme.

En comparant ces diverses formes de toux extraordinaire, généralement non expectorante, ou ne donnant que des produits pituileux fournis par les glandes de Morgagni et les follicules pharyngiens, en comparant, dis-je, ces toux névro-

siques entre elles et avec la toux vulgaire, facilement expectorante, peut-on éclairer le diagnostic de la Phthisie à son début, et son pronostic pondant sa durée? Je le crois, et cette étude, indépendamment de son intérêt pratique, ne manque pas d'un certain intérêt en pathologie générale.

J'ai eu souvent occasion de dire dans cet ouvrage, que les névroses pulmonaires et l'évolution des tubercules dans le poumon, étaient en raison inverse l'un de l'autre. Les névroses compriment et retardent le processus tuberculeux. La marche rapide de celui-ci éloigne les névroses et ne leur laisse pas de place. Il y a là une loi de balancement incontestable, très-pratique, très-féconde.

On rencontre un certain nombre de jeunes filles qui, à l'époque de la puberté, et même plus tard, présentent à observer : une toux spasmodique férine, fruste, dont l'éclat est métallique, sans quintes pourtant, mais d'une implacable continuité. Ces jeunes personnes sont quelquefois sub« chlorotiques, d'autres fois, au contraire, d'un teint trop brillant, d'un rouge un peu cru aux joues, aux lèvres, au bord libre des paupières. Il n'est pas rare que leur caractère soit trop timide et un peu bizarre. Quelques-unes même, sans être formellement hystériques, ne laissent pas que d'offrir quelques fragments caractéristiques de cette névrose. C'est même ce qui induit souvent le médecin en erreur touchant la signification de la toux que je vais décrire, et qui trop souvent se rattache par sa cause déterminante à des tubercules pulmonaires naissants, quoique sa forme soit évidemment donnée par l'état nerveux tout personnel de ces sujets, qui sont, je l'ai dit, presque toujours des femmes.

L'attention du médecin, détournée par l'état névropathique général et le type spasmodique de la toux, soupçonne bien les tubercules, mais il finit par en repousser la supposition pour deux raisons, insuffisantes à mon avis, et que voici :

D'abord, en raison de la névrose dont ces personnes sont affectées, les productions lymphatiques du poumon se développent avec une froideur et une lenteur extrêmes. Il en résulte, que si on observe la malade pendant plusieurs mois, par exemple, et qu'après de longs doutes, on ne voie pas se développer avec évidence les lésions qu'on avait soupçonnées, on finit par renoncer au diagnostic funeste, et par espérer tout à fait dans l'existence d'une névrose pulmonaire.

Il y a aussi une autre cause de cette méprise, c'est que l'état spasmodiquenese borne pas au larynx, mais que, suivant moi, il affecte les bronches capillaires et peut-être les alvéoles du poumon elles-mêmes, dans les points où germe lentement la granulation tuberculeuse.

En effet, lorsqu'on ausculte les sommets pulmonaires chez ces personnes, on est frappé de la faiblesse extraordinaire, quelquefois même de l'absence du bruit d'expanpansion pulmonaire, malgré des efforts profonds d'inspiration et une sonorité à peu près normale sous le doigt qui percute.

Il y a longtemps que ce fait a été signalé dans la coqueluche, dans certaines fièvres catarrhales nerveuses, comme la grippe, et même chez les sujets sains, mais très-essoufflés.

L'observateur est tout surpris de ne pas rencontrer le murmure vésiculaire; et sans la persistance du son plessimétrique normal, il croirait à une oblitération ou à une compression des vésicules pulmonaires par des tubercules. Mais avec un peu de persévérance, et en revenant à l'auscultation à diverses reprises un peu éloignées, on remarquerait que cette faiblesse ou cette absence du bruit respiratoire n'est pas constante; qu'après l'avoir constatée aujourd'hui, on ne la retrouvera pas le lendemain; qu'elle a, par conséquent les vicissitudes d'un état spasmodique, et non l'inamovibilité d'une lésion tuberculeuse.

La première condition pour qu'un bruit morbide vési-

culaire soit perçu, c'est que le bruit vôsiculaire normal puisse l'être lui-même. Or, cliez les personnes dont il s'agit, la toux peut, un jour, être moins spasmodique, les vésicules moins contractées, et des bruits morbides être entendus aujourd'hui qui ne pouvaient pas être auscultés hier; cela m'est arrivé souvent. Voilà pourquoi, je le répète, il faut revenir souvent sur l'auscultation dans ces cas particuliers, afin de pouvoir prendre une bonne moyenne des résultats obtenus.

Plus la toux sera spasmodique, et spasmodique bronchovésiculaire, moins les bruits morbides seront perçus, et réciproquement. Il m'est souvent arrivé de faire parler des poumons et de révéler des bruits morbides, en administrant un vomitif, de la belladone, de l'eau d'Eaux-Bonnes, et surtout de petites doses de kermès. Qu'arrivait-il alors ? que je résolvais l'état spasmodique, et si je peux ainsi dire, la constipation des bronches capillaires et des vésicules; et que, dès ce moment, la toux devenait simple, fonctionnelle, expectorante, révélatrice, enfin, de bruits morbides tuberculeux préexistants, mais comprimés.

Que faut-il en conclure?

Qu'il y a lieu de se défier des toux férines et spasmodiques opiniâtres qui désespèrent certaines jeunes filles dont j'ai caractérisé plus haut les conditions de santé, parce que leurs névroses, et surtout la forme névropathique de leur toux, font qu'on met trop facilement celle-ci sur le même rang que beaucoup d'autres symptômes nerveux concomitants, et qu'alors on exclut d'autant plus volontiers l'idée des tubercules pulmonaires qu'il y a entre eux et la névrose, un antagonisme qui ralentit indéfiniment leur évolution. J'ajoute, que le pronostic de cette toux devra être plus prudent encore et plus réservé en raison des difficultés quelquefois insurmontables que l'auscultation éprouve quand elle s'applique à un sommet de poumon, dans

lequel une toux spasmodique et un état de contraction tonique des bronches capillaires et des vésicules bronchiques elles-mêmes, empêche la production de tout bruit normal ou pathologique.

Dans ces cas, la percussion doit être pratiquée avec une grande précision, car elle est longtemps le seul moyen de se décider au milieu des incertitudes et des contradictions que présentent les autres signes.

Toutes les fois qu'une toux spasmodique et convulsive, quelle qu'en soit la cause, se montrera dans le cours de la phthisie confirmée, avec une expectoration nulle ou glaireuse et transparente, elle pourra motiver un pronostic moins grave, et elle permettra des délais beaucoup plus étendus que la toux humide, sans spasme et facilement suivied'une expectoration opaque, abondante et peu aérée : toutes choses étant égales, d'ailleurs, du côté de la profondeur et de la quantité des altérations tuberculeuses.

Mon observation déjà bien ancienne demeure constante à cet égard. En traitant la question de l'antagonisme que certains états morbides font plus ou moins efficacement à la phthisie, j'ai parlé de l'asthme et des propriétés qu'il possède à un double égard sous ce rapport. Il est antagoniste de la tuberculose pulmonaire parce qu'il est un catarrhe capillaire névrosique ou spasmodique des poumons. Il l'est aussi, parce qu'il est leplussouvent une manifestation pulmonaire de l'arthritisme et de l'herpétisme, deux diathèses antagonistes, la première surtout, de la tuberculose.

Or, la toux spasmodique et convulsive dont je parle en ce moment possède quelque chose des propriétés antagonistes de l'asthme contre le processus tuberculeux. Avec elle, la fièvre et l'inflammation, qui favorisent singulièrement la fonte du produit morbide et le tabès, ne sont jamais bien vives, et la phthisie se ralentit et tend à s'immobiliser.

J'en ai bien souvent la preuve dans ma pratique thermale avec les eaux d'Eaux-Bonnes.

Ce médicament naturel très-énergique, possède entre toutes ses propriétés béchiques, celle d'exciter puissamment la contraclilité bronchique. Cette vertu se produit souvent au profit des phthisiques, en changeant une toux vulgaire, à expectorai ion muco purulente trop facile, en toux spasmodique, congénère de l'asthme, avec laquelle se modifient les caractères de l'expectoration, qui de purulente devient visqueuse et plus adhérente. Dès que cette transformation est accomplie, on peut être à peu près certain, qu'une rémission va seprononcer dans la marche de la tuberculose, et que tous les signes graves, signes locaux, signes généraux surtout, s'apaiseront, et que la maladie organique éprouvera un arrêt d'évolution.

Il n'est pas nécessaire pour cela, qu'un véritable accès d'asthme se déclare, ou qu'apparaisse une toux expressément convulsive. Il suffit souvent, que le bruit respiratoire soit plus sec et plus aigu , ou que le malade offre à l'auscultation une respiration forte et comme supplémentaire sans de plus grands efforts d'inspiration que de coutume, et semblable à celle que présentent les individus affectés de ce que Laënnec appelait l'asthme avec respiration puérile. Dès que ces signes d'une expansion et d'une contraction plus intenses et comme névrosiques des bronches et des alvéoles se manifestent avec une toux de môme nature, il est rare que le travail désorganisateuret la fonte tuberculeuse ne s'amendent pas, et ne deviennent pas stationnaires au grand bénéfice des malades.

Ainsi, pour me résumer, la toux facile, la toux constamment expectorante, l'expectoration abondante de tubercules ramollis et liquéfiés mêlés au muco-pus, sont une toux et une expectoration funestes.

La toux difficile, indépendamment de toute laryngite, la toux spasmodique, convulsive, comme dans l'asthme, avec

expectoration, ou simplement pituiteuse, ou transparente et vitrée, visqueuse et très-adhérente, sont une toux et une expectoration qui annoncent une évolution lente de la tuberculose. Il est permis de porter un pronostic moins grave, lorsque naturellement ou sous l'influence de modificateurs hygiéniques ou thérapeutiques, la toux et l'expectoration passent du premier de ces états au second. Plus l'expectoration est facile, opaque, et les crachats non aérés, soit qu'ils se présentent séparés et nummulaires, ou étalés en larges plaques comme du fromage de Brie trop fait et demi-liquide, plus le pronostic est grave.

L'expectoration très-aérée suppose une toux pénible, spasmodique, convulsive, une expectoration difficile, toutes conditions moins funestes que leurs contraires.

Le vomissement étant rare dans la phlhisie indépendamment de la toux, je parlerai ici du vomissement que la toux provoque souvent chez les phthisiques.

C'est un symptôme très-grave à tous les points de vue. Il peut éclairer le diagnostic et doit presque toujours imprimer au pronostic un caractère très-sérieux.

On a cru que ce vomissement, provoqué presque toujours par la toux, était le symptôme d'un état morbide spécial et défini de la membrane muqueuse de l'estomac, d'une gastrite chronique caractérisée nécropsiquement par un aspect mamelonné et grisâtre du grand cul-de-sac de l'estomac. Le rapport de ce symptôme à celte lésion est loin d'être constant, et par conséquent, exact. Il coïncide bien quelquefois aussi avec un certain degré d'amincissement et de ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac ; mais ici encore, il y a plutôt coïncidence, complication, cause aggravante, que relation particulière de" cause à effet. Ces états pathologiques existent sans les vomissements, eton voit ceux-ci, très-intenses, sans aucun état anatomo-palhologique déterminé.

Ces altérations diverses de la membrane muqueuse de

l'estomac dans la Plilhisie, et la fréquence des vomissements provoqués par la toux chez les phthisiques, quoiqu'elles ne soient pas liéesd'une manière intime et nécessaire, n'en sont pas moins l'effet multiple d'une même cause, et la preuve d'une altération grave des organes digestifs dans cette maladie.

L'estomac du phthisique n'est pas affecté de ces lésions parce qu'il vomit; il ne vomit pas à cause de ces lésions mêmes; niais il a les lésions delà gastrite chronique et les vomissements, simultanément, et en vertu d'un principe désorganisateur qui n'est autre que la dégénération tuberculeuse elle-même.

Chez un grand nombre de phthisiques, les fonctions digeslives sont profondément affaiblies. Une anorexie insurmontable est un de leurs tourments les plus pénibles et les jette dans un grand découragement. C'est chez ceux qui souffrent surtout de cette langueur de l'appétit et du travail digestif que les vomissements sont le plus communs. On les observe bien chez des sujets qui ressentent encore un assez bon appétit, mais il faut se défier de ce reste de sensation normale : il ne tiendra pas longtemps, et une anorexie plus ou moins complète ne tardera pas à la remplacer, car, encore une fois, les vomissements dont il s'agit, révèlent une grave atteinte portée à toute l'économie et particulièrement à l'estomac. Voilà pourquoi ils doivent assombrir le pronostic. On trouve peu d'exemples de rétablissement , ou même, d'amélioration sérieuse, chez les phthisiques qui ont le malheur d'en être affectés.

C'est surtout le soir, après le dîner, au moment de l'exacerbation fébrile vespérine, que la toux provoque les vomissements du phthisique. Il y a là une double cause excitante de l'éréthisme de l'estomac, c'est-à-dire de la faiblesse irritable, ou de l'atonie avec spasme, qui détermine le vomissement pour peu que le malade tousse. En effet, il peut

tousser beaucoup plus, et beaucoup plus longtemps dans le jour sans vomir. Le travail de la digestion détermine une dyspepsie particulière, et le redoublement fébrile du soir donne aussi la fièvre à l'estomac et l'adynamise tellement, que sous l'effort de la toux, il se renverse et rejette presque toujours les aliments qui viennent d'être ingérés.

Ce rapport de la toux émétisante avec le repas du soir et la digestion est des plus tristes, car il prive l'économie de l'assimilation nutritive qui est le premier besoin du phthisique. Il faut donc prévenir ce grave accident en faisant faire au phthisique son principal repas à onze heures du matin ou à midi.

J'ai fait bien des fois une observation qui prouve à quel point les vomissements provoqués par la toux chez les phlhisiques sont bien le symptôme d'une profonde adynamie de l'estomac. A quelque heure du soir et même de la nuit que vomisse le phthisique, il rend les aliments pris à cinq ou six heures du soir dans un état parfait de conservation ou d'inallération. Pendant plusieurs heures qu'ils ont séjourné dans l'estomac, il semble vraiment que celui-ci n'ait pas eu la moindre action sur eux.

La toux vomitive des phthisiques a non-seulement une grande valeur pronostique ; chez ceux qui vomissent en toussant à une époque peu éloignée du début de la maladie, où des signes pathognomoniques suffisants peuvent encore manquer, elle a aussi une grande importance diagnostique. Aucun des symptômes qu'on appelle généraux ou rationnels n'a à mes yeux une valeur aussi positive. Je ne sais pas s'il m'a trompé une seule fois dans le diagnostic d'une phthisie pulmonaire, toutes les fois que l'ensemble des autres caractères me laissait dans l'incertitude et ne me permettait pas d'affirmer l'existence des tubercules. Voilà pourquoi c'est un signe précieux, qu'Andral et Delaberge avaient déjà mis en lumière, et qui

a fait, surtout de la part de mon collègue et ami, M. Bourdon, l'objet d'un mémoire qui restera.