LA FIÈVRE

La Phthisie pulmonaire étant une phlegmasie chronique

constitutionnelle ut ultime, est nécessairement accompagnée de fièvre. Cette fièvre, pour n'être pas continue et constante, n'en fait pas moins une partie considérable de la maladie, une de ses manifestations les plus importantes, la plus significative peut-être, au point de vue de la prognose et des indications thérapeutiques.

Quelque vive et aiguë que puisse être en apparence la lièvre de la Phlhisie, elle est une fièvre hectique ou constitutionnelle. Qu'est-ce qu'une fièvre hectique? En quoi une fièvre hectique diffère— t-elle d'une fièvre ou simple, ou cyclique ? Question de première importance, question inévitable quand il s'agit de Phthisie.

Les auteurs échappent à cette question en décrivant les caractères de la fièvre hectique. Ils remplacent la notion générale de la chose par une description. Une description bien vivante de la chose peut conduire à son idée, mais ne la remplace pas.

Hunier disait, on lésait, que la fièvre hectique est une lièvre dans laquelle l'organisme « a la conscience de son incurabilité » . Cette définition, aussi juste qu'originale et peu comprise, a besoin d'être expliquée.

Les animaux n'ont pas seulement l'existence, ils en ont de plus le sentiment ou la conscience. L'organisme vivant est et se sent être. Les maladies dont il est affecté ne sont, ou n'existent pas simplement comme sont et existent les altérations dont peuvent être atteints les minéraux : l'organisme en a essentiellement le sentiment ou la conscience plus ou moins confuse ou plus ou moins distincte.

Or, il y a deux ordres de maladies, les aiguës, formées aux dépens des éléments adventices, mobiles, transitoires, non héréditaires de notre économie ; et les chroniques ou constitutionnelles, formées aux dépens de nos éléments fixes, stables, personnels, et par conséquent héréditaires.

Lorsqu'une maladie affecte ceux-ci, elle est constitution-

nelle à des degrés et selon des modes divers et plus ou moins profonds. Si elle atteint les couches les plus radicales de l'organisme, ou les éléments communs sur la vie desquels repose celle de tous les éléments spéciaux, on l'appelle une maladie organique.

Les symptômes de ces dernières maladies sont tous donnés par des actions morbides destructives, jamais par des actions réparatrices. Les forces élémentaires de la vie sont intimement pénétrées de cette dégradation et de l'impuissance d'une réaction salutaire : nous le verrons tout à l'heure. Elles la sentent, elles en ont la conscience au degré confus et non intelligent où des cellules non pensantes peuvent sentir et être conscientes de leur état.

La fièvre hectique est un de ces symptômes intimement liés à la destruction organique ; elle y concourt, la représente et l'exprime très-formellement h sa manière. Par elle, en effet, l'organisme manifeste son vain effort à dominer l'altération qui l'épuisé. Chaque exacerbation fébrile hectique est un signe d'amoindrissement et de désorganisation plus profonde. Chaque battement du pouls hectique est tout à la fois effet et cause aggravante de cette altération. Ce pouls est petit, serré, concentré sur une colonne de sang de moins en moins forte en volume et en richesse organique. L'alimentation est stérile ; la peau est sèche ; etsi elle s'humecte, c'est par des sueurs qui ne terminent rien. Le corps est livré à l'autophagie ou à sa propre absorption ; il est entraîné hors de lui par les sueurs colliquatives et des urines rares, très-animalisées; la peau s'ulcère facilement, et l'organisme, arrivé à l'extrême consomption de lui-même, ou à la Phlhisie proprement dite, meurt par les éléments primordiaux de son être. Ceux-ci ont la conscience vitale de leur incurabilité, et, s'ils pensaient, ils en auraient la conscience intelligente ou la connaissance.

La pensée de Hunier a été nécessairement celle que je viens d'exposer. Elle valait lapeine qu'on la lit comprendre,

car elle est toute une théorie. Aucune maladie, aucune fièvre hectique ne peut en fournir un exemple plus saisissant et plus complet que la Phlhisie et que la fièvre hectique qui est, avec l'amaigrissement, son expression la plus caractéristique.

La fièvre de la Phlhisie lente et commune est, en effet, le type de la fièvre hectique. Un des caractères singuliers de cette fièvre est d'être bien mieux perçue par le médecin que par le malade. Le sujet de la lièvre hectique n'a qu'une sensation très-peu marquée de sa fièvre. Un état fébrile beaucoup moins grave, celui qui accompagne un coryza, un rhume, une courbature, l'accable beauooup plus et lui donne un sentiment de fièvre bien plus pénible et plus caractérisé que l'état fébrile hectique ou constitutionnel, qui est pourtant le symptôme d'une altération organique funeste.

On dirait que, dans le premier cas, la fièvre n'est liée qu'à une affection superficielle et plus ou moins éphémère, et qu'elle est ressentie par une partie de l'organisme qui a conservé son état sain, ou qui n'est pas atteinte par les mouvements anormaux qui se passent à sa surface et comme en dehors d'elle. Il y aurait dans ce cas deux êtres en un seul ; un être resté sain, et assistant en quelque sorte aux troubles qui se passeraient dans une autre partie de l'organisme moins profonde et seule affectée*

Dans le second cas, dans celui de la fièvre hectique ou constitutionnelle, le mouvement fébrile nait, au contraire, des profondeurs de l'organisation ; il n'y a plus deux hommes, l'un sain veillant au fond, l'autre malade à la surface, et affectant péniblement le premier. Ce fond constitutionnel est alors essentiellement et primitivement malade ; le malaise et l'impuissance étant partout, la conscience de l'impuissance et du malaise est uniforme; elle n'a pas de type ou de mesure pour s'apprécier elle-même.

Cette différence subjective entre la fièvre aiguë et superfi-

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eielle, et la fièvre hectique ou constitutionnelle, a toujours vivement excité mon intérêt et mes réflexions. Le médecin qui médite sur cesgrands faits cliniques y trouve des directions de premier ordre pour son diagnostic et sa prognose ; et je me serais cru au-dessous de mon sujet, si, avant d'entrer dans les particularités de la fièvre hectique, je n'avais jeté un coup d'œil très-général sur sa nature,

Le caractère le plus habituel de l'hectique dans la Phthisie, c'est son exacerbation du soir et sa rémission du matin. Dans les fièvres aiguës ou non constitutionnelles, il y a bien une effervescence vespérine et une défervescence du matin, mais avec cette différence que le matin même, dans les fièvres aiguës, la chaleur reste généralement encore audessus de son degré normal. Dans la fièvre hectique, au contraire, la chaleur fébrile augmente très-sensiblement le soir, avec ou sans frisson, mais pour tomber tout à fait le matin, souvent même au-dessous du degré normal. Un symptôme seul subsiste, c'est la fréquence et la petitesse du pouls, qui continue jusqu'au retour du paroxysme vespérin.

Cette fréquence et cette petitesse du pouls sans chaleur fébrile est, à mes yeux, un signe certain d'hecticité. Il y a beaucoup de phthisiques chez lesquels la fièvre hectique, ou l'état hectique, ne consistent qu'en cela, avec la faiblesse et l'émaciation concomitantes et presque inséparables. Une toux plus ou moins ancienne, et ce dernier caractère, peuvent même suffire à un diagnostic général. Les phthisiques n'ont pas conscience de cette fièvre subhectique ; quelques-uns même sont inconscients du redoublement vespérin.

Il est des phthisiques, de ceux surtout qui ne sont encore affectés qu'au premier degré de la forme granuleuse limitée au sommet d'un poumon, chez lesquels la fièvre hectique est incomplète et ne se traduit que par la fréquence du pouls. Dans la journée, on ne constate aucune chaleur anormale.

Le soir môme, il est difficile de percevoir une augmentation sensible de la température de la peau. Ce signe suffit cependant pour donner au médecin une forte présomption de l'existence d'une Phthisie commencée, s'il existe d'ailleurs d'autres symptômes rationnels, et malgré l'absence de tout signe physique positivement perçu.

Le plus souvent un certain degré d'amaigrissement s'est produit avec ce signe. Ces deux faits réunis, et en rapport l'un avec l'autre, ont non-seulement une grande valeur en diagnostic, mais un grand intérêt pathologique.

Je crois, en effet, que cette fréquence hectique ou constitutionnelle du pouls, sorte de fièvre incomplète, est liée à l'amaigrissement et reconnaît les mêmes causes.

On se souvient qu'au chapitre de l'amaigrissement j'ai cherché à expliquer celui-ci par une sorte d'asthénie ou de paralysie trophique dont la diathèse tuberculeuse frappait le tissu conjonctif et les vaisseaux blancs, clrylifères et lymphatiques généraux, organes immédiats de la nutrition. J'ai dit que ce système des tissus et des vaisseaux blancs, siège delà tuberculose, devait être atteint dans une de ses fonctions les plus importantes, la genèse des leucocythes ou globules blancs du sang, et que cela pouvait être une cause importante d'amaigrissement. On peut en dire autant de l'oligaimie des phthisiques ainsi que de la fréquence et de la petitesse hectique du pouls dont je m'occupe en ce moment. Je le répète, ces deux faits sont à mes yeux du même ordre. La circulation est excitée, accélérée, ce qui est un signe d'irritation ; mais elle l'est avec faiblesse, diminution de ses forces, appauvrissement de ses produits, ce qui est un signe de dégradation et de misère; et c'est la petitesse jointe à la fréquence qui est le signe de ce déchet. L'harmonie et la modération dans les mouvements sont, en physiologie, les caractères de la force.

Lorsqu'à la fréquence et à la petitesse hectiques du pouls,

se joignent, dans la Phthisie, la chaleur fébrile et ses exacerbations et ses rémissions, qu'elles soient ou non accompagnées de frisson le soir et de sueurs partielles le matin, c'est que l'inflammation s'est définitivement prononcée, et que plus tard se sont accomplies des absorptions qui indiquent une seconde période, une période de déliquescence et de suppuration tuberculeuses au sein des poumons.

Alors, le tabès, la consomption commencent, Le frisson intervient comme un des signes les plus fidèles de l'infection tuberculeuse générale. Les phlegmasies secondaires apparaissent, et la diarrhée, ainsi que les sueurs, confirment la certitude donnée par les frissons.

Ceux-ci ont lieu trop souvent deux fois par jour et donnent une sorte de fièvre hectique double quotidienne. Le premier de ces frissons funestes a lieu avant ou après le déjeuner. Les mains pâlissent, les ongles sont livides, la face semble s'amaigrir subitement, elle se plombe; et les yeux, qui tout à l'heure seront brillants, sont en ce moment atones et sans lumière. Cet accès est toujours plus pénible que celui du soir, qui est plus intense thermornétriquement, mais mieux supporté, et que les malades redoutent moins.

Les accès de ce genre correspondent sans doute à des impressions produites sur les nerfs calorificateurs et vaso-moteurs par la pénétration du pus tuberculeux au sein de l'appareil circulatoire. Les sueurs partielles et débilitantes du matin, quelquefois la diarrhée, en sont les crises précaires et impuissantes.

Dans les phthisies inflammatoires, la rémission du matin est presque nulle, ou n'est guère plus sensible que dans les pyrexies ou les phlegmasies aiguës. C'est un signe très-grave. Dans ces cas, la fièvre hectique n'est pas simple et purement constitutionnelle. Des éléments morbides aigus sont entraînés dans le mouvement par l'intensité du processus inflammatoire; mais la nature tuberculeuse et essentiellement

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hectique de la maladie, ne permet pas à ces éléments aigus adventices de jouer un rôle éliminateur et réparateur; ils obéissent au processus essentiellement destructeur, et ne l'ont que lui fournir les moyens d'une désorganisation plus rapide.

Cette condition est plus remarquable encore dans la phthisie aiguë dont j'ai longuement parlé antérieurement, surtout quand elle prend la forme d'une fièvre typhoïde. Il est évident qu'alors des éléments étrangers à la tuberculose sont excités et emportés parle tourbillon de celle-ci, à qui elles prêtent leur force funeste.

Il est un autre type de la fièvre dans la Phthisie qui n'a été signalé nulle part, et qui, méconnu, peut devenir le principe de certaines erreurs de pronostic et de thérapie.

Je veux parler d'une fièvre angéioténique particulière qui accompagne la tuberculisation pulmonaire sans lui appartenir en propre, sans être sa fièvre spéciale, et qui traduit, par conséquent, l'influence d'un autre agent de fièvre dans l'économie.

On observe le plus fréquemment cette variété chez des névropathes, dont les désordres de la sensibilité et des mouvements reconnaissent déjà pour principe une diathèse arthritique et surtout herpétique. Chez ces sujets, la tuberculisation pulmonaire commençante excite plusieurs de ses symptômes rationnels, toux, dyspnée, fièvre, etc.; mais l'organisme affecté d'irritabilité morbide ou d'éréthisme herpétique, leur imprime ses caractères singuliers et les traduit cà sa manière. Par exemple, pour ce qui est de la fièvre, au lieu de se comporter comme je l'ai indiqué plus haut lorsqu'elle est simple et ne représente que l'irritation pauvre et hectique de l'appareil circulatoire, elle se manifestera par un pouls rapide, brusque, large, avec ou sans chaleur fébrile toute la journée, fièvre angéioténique, dont le malade n'a aucune conscience, véritable spasme du système artériel porté quelquefois au degré où on l'observe dans la maladie de Base-

dow. Unevéritable cardiopathie nerveuse présidera, si je peux ainsi dire, à cette fièvre, et sera caractérisée par des palpitations quelquefois intenses avec bruit métallique et contractions si brusques, que les souffles nerveux ne pourront pas se produire. Les malades sont très-irritables; leur parole est saccadée comme leurs mouvements. La toux est comme la fièvre, courte, éclatante, sèche, souvent répétée, mais sans quintes. Il n'est pas rare que l'épigastre soit douloureux.

Cette fièvre, beaucoup plus intense à en juger par ses diverses expressions, que la fièvre hectique proprement dite, est cependant d'une nature et d'un pronostic beaucoup moins graves, car elle manifeste moins le commencement du tabès et de la consomption tuberculeuse, qu'une irritation cardiaco-vasculaire produite par un autre principe de maladie. Celui-ci est même souvent antagoniste de la diathèse et du processus tuberculeux. En effet, les sujets auxquels je fais allusion, ont des phlhisies lentes, immobiles malgré la vivacité extrême de la fièvre ou de l'excitation nerveuse circulatoire que je viens de décrire. Celle-ci n'est donc pas uniquement symptomatique de leur tuberculisation pulmonaire.

J'ai pris un type extrême pour me faire comprendre. Ce n'est pas que beaucoup d'exemples semblables n'aient été pendant longtemps soumis à mon observation : je n'ai rien exagéré; mais j'ai vu, je vois souvent des cas analogues, sinon aussi caractérisés, du moins assez positifs dans ce genre pour être classés dans la même catégorie et être rattachés à la même loi.

Je regarde cet ordre de faits comme important, et leur connaissance comme très-intéressante. Si on les ignore, on est exposé à de graves erreurs de pronostic et de traitement. Si au contraire, on sait en découvrir la signification, on peut être très-utile aux malades, éclairer précieusement les familles, et se faire à soi-même beaucoup d'honneur.

C'est pourquoi je serai forcé de revenir sur ces faits lors-

que je m'occuperai du traitement de la Phthisie. Je compléterai alors ce qui a pu m'échapper aujourd'hui.

La lièvre est le grand critérium du médecin dans la Phthisie. Il n'y a ni pronostic ni art médical possibles sans ce symptôme central où aboutissent tous les autres, qui les mesure tous, et d'où sortent presque toutes les indications. C'est que la Phthisie est la plus intlammatoire et la plus fébrile de toutes les maladies chroniques, et surtout des maladies organiques. Elle est, comme je l'ai dit bien des fois, placée entre celles-ci auxquelles elle touche par ses propriétés essentiellement destructives, et les phlegmasies, auxquelles elle se rattache par son processus inflammatoire et ses productions essentiellement pyoïdes.

Cela est tellement vrai, que quelques-unes de ses formes très-communes sur lesquelles j'ai longuement insisté, passent pour réellement inflammatoires. Il est même certaines Phlhisies rapides, et surtout aiguës, qui naissent, évoluent, se comportent comme despyrexies. Qu'est-ce que cela peut avoir d'étonnant dans une maladie qui est quasi inflammatoire, quelquefois primitivement générale, et qui présente des déterminations locales multiples, comme les fébri-phlegmasies ? C'est ce qui m'a fait dire que la Phthisie touche à tout dans l'ordre des maladies chroniques par ses causes et sa nature, et dans l'ordre des maladies aiguës par quelques-unes de ses formes, et plusieurs de ses modes d'évolution.