LES SUEURS. — LA DIARRHÉE

La Phthisie est peut-être la seule maladie chronique où l'on observe des sueurs régulières, spéciales, caractéristiques. Dans les autres maladies chroniques, des sueurs peuvent exister, sans doute, mais accidentelles, sans ordre, incapables de former un signe important de diagnostic comme elles le font dans la Phthisie.

Ubisudor, ibi matum, disait Hippocrate. Cette parole s'applique assez bien aux sueurs des plithisiques. Elles occupent principalement les parties supérieures du corps : ainsi, chez quelques-uns, la poitrine seule, et seulement les creux susclaviculairesoù la sueur se dépose comme dans deux coquilles. La fossette épigastrique, l'espace interscapulaire ruissellent quelquefois. D'autres sujets ne suent qu'à la tête: ils ont les cheveux très-mouillés ; chez d'autres enfin, c'est la région lombaire qui est le centre des sueurs. Les régions que je viens d'indiquer fournissent isolément ou ensemble vers la dernière partie de la nuit. Ces sueurs semblent être le dernier stade de l'accès fébrile vespérin. La fièvre diminue beaucoup quand cette diacrise très-débilitante est accomplie.

Il est difficile de croire que le siège partiel de ces sueurs ne soit pas en rapport avec celui de la maladie. Je vais plus loin, et je pense qu'il est en rapport avec sa nature.

La poitrine est, en effet, dans la Phthisie, le foyer d'une phlegmasie intense et étendue. L'organe affecté de cette grave phlegmasie est le plus vasculaire et le plus sanguin de l'économie. Enfin, les poumons enflammés sont livrés à une suppuration organique et destructive.

De même qu'on voit la peau qui correspond à certains abcès froids, se recouvrir de sueurs et quelquefois de poils, de même le thorax du poitrinaire, dont les poumons se ramollissent et se creusent de clapiers purulents, devient le siège habituel de sueurs hectiques. Elles amaigrissent particulièrement cette région du tronc et semblent favoriser l'abondance des poils dont chez l'homme elle est habituellement couverte.

Qui ne sait que la diarrhée et les sueurs sont des symptômes éloignés mais très-caractérisliques des suppurations anciennes et des infections purulentes ? Les petits frissons.

les accès fébriles hectiques rapprochés dont j'ai déjà parlé, sont du même ordre. Tous ces accidents ont la même signification : ils proclament que la Phthisie a des rapports génériques avec les maladies purulentes chroniques, et que si les productions faussement nommées tuberculeuses ou petites tumeurs, qui la caractérisent, ne sont pas le pus proprement dit, néoplasie exsudée, superficielle et éphémère, elles sont du même genre, mais organiques ou formées plus profondément, c'est-à-dire, aux dépens même de la substance des tissus lymphatiques ou plasmatiques qu'elles remplacent pour mourir sans reproduction possible.

Il est inutile de dire, après cela, que les sueurs nocturnes et partielles des phthisiques ne commencent à paraître que lorsque les tubercules se ramollissent et suppurent à leur manière. Elles appartiennent donc au deuxième et au troisième degré de la maladie. Il est rare que celle-ci parcoure toutes ses périodes sans que cette sécrétion colliquative ne se montre plus ou moins.

J'ai vu pourtant des malades qui n'en ont jamais souffert. Chez d'autres, elle constitue une incommodité désolante par son abondance et son opiniâtreté.

Quelques-uns sont épuisés en même temps par une autre évacuation colliquative, la diarrhée. Cependant, lorsque l'une domine, les sueurs, par exemple, il est très fréquent que la diarrhée se modère, et réciproquement. Toutes deux apportent au malade la compensation de diminuer la toux et la dyspnée. La diarrhée, surtout, produit cette dérivation. Je laisse volontiers celle-ci se produire dans une certaine mesure, parce qu'elle est encore moins pénible que la toux opiniâtre et les suffocations des dernières périodes de la Phthisie, qui privent les malades de sommeil, et le mettent en proie à des déchirements de poitrine cruels et à des angoisses inexprimables.

La diarrhée est quelquefois précédée chez les phthisiques

par une entéralgie particulière. Les malades se plaignent, non pas de coliques, car la colique est une douleur intermittente, tormineuse et expultrice, mais d'une douleur continue, non accompagnée de la sensation de tortillement et d'expulsion, et comme névralgique. En même temps, les garde-robes, tout en restant solides, sont plus fréquentes, et les matières enduites d'une couche de mucus. On voit ces crises douloureuses préparatoires revenir plusieurs fois, à des intervalles plus ou moins longs, avant que la diarrhée proprement dite se déclare.

Je suis porté à croire, d'après un certain nombre d'observations, que cette entéralgie prémonitoire est plus commune dans les entérites tuberculeuses ulcérées, que dans celles où l'intestin n'est affecté que d'une phlegmasie lisse ou erythémateuse.

L'ilYPOCnONDRIE CHEZ LES PI1THISIQUES.

J'ai déjà parlé bien des fois de l'influence qu'ont les névroses sur la Phthisie, et j'ai dit que toutes les affections nerveuses, de quelque genre qu'elles fussent, en ralentissaient la marche.

Les deux névroses générales les plus communes sont certainement l'hystérie et l'hypochondrie. Ce sont celles aussi qui exercent sur la Phthisie l'influence la plus considérable. J'ai eu plusieurs occasions indirectes d'exprimer le fait de cet antagonisme relativement à l'hystérie. Il est incontestable, et malheureusement trop peu fréquent. La Phthisie ne choisit généralement pas ses sujets parmi les hystériques, et surtout parmi les femmes affectées de la grande hystérie. Si on voit quelques-unes de celles-ci devenir phthisiques, on peut-être sûr que la maladie organique aura un processus très-lent, très-obscur, très-latent, surtout si l'hystérie ne disparaît pas au fur et à mesure que l'altération des poumons et de toute l'économie suit son cours funeste.

Mais lu plus souvent, c'est l'hystérie décomposée, partielle et plus ou moins larvée qu'on trouve associée à la Phthisie. Sous ces formes bizarres, localisées sur quelque viscère, ou se traduisant par des singularités du caractère et des instincts, l'hystérie a encore le pouvoir de ralentir la marche de la Phthisie et d'y produire des rémissions longues et capables de faire illusion.

Ce pouvoir est d'autant plus étonnant, que les organes digestifs des personnes dont il s'agit, sont généralement trèsnévropathiques, que leur appétit alimentaire est très-capricieux, et qu'elles ont quelquefois pour les substances réparatrices, les viandes en particulier, une aversion insurmontable; qu'elles ne se nourrissent que de substances maigres, de fruits, de bonbons, et qu'on ne sait vraiment pas de quoi elles vivent. Avec cela, leur phthisie est immobile ; et les symptômes locaux, et le tabès se développent d'autant moins, que les névropathies diverses, et surtout cette manie de l'estomac contre les aliments qu'on pourrait appeler la bromophobie, sont plus intenses. Les malades ont alors deux raisons pour maigrir, la tuberculose et la dysphagie, et pourtant elles disposent, dans ces conditions extraordinaires, d'une tension nerveuse énergique qui les rend capables d'exercices, d'actions extérieures diverses et d'une résistance qu'elles n'auront plus au même degré, lorsque ces spasmes toniques, cette force de situation fixe, cette stabilité d'énergie des fonctions digestives et de la nutrition, feront place à un état plus ordinaire, et à la reprise de l'alimentation et des symptômes communs de leur grave maladie.

Les phthisiques hypochondriaques présentent des singularités et une résistance analogues. Leur nombre est beaucoup plus grand que celui des hystériques, car il embrasse les deux sexes.

Je n'entends pas seulement ici, par hypochondrie, la noso-

phobie, vésanie tout à fait cérébrale, qui plonge certains phthisiques dans une mélancolie profonde ; j'entends aussi et surtout la névropathie hypochondriaque qui est sous l'influence d'un excès de sensibilité générale, ordinairement plus concentrée vers les foyers nerveux immédiatement sous-diaphragmatiques, et qui affecte le cerveau d'une exagération de toutes les impressions reçues telle, qu'une cause interne ou externe de sensation est perçue partout et dans le cerveau comme dix, quand elle a agi comme un, et qu'elle pervertit ainsi, non-seulement toutes les impressions, mais encore leurs rapports et leurs conséquences, je veux dire les appréciations, les jugements, les sentiments et la volonté.

Cette affection est commune à un degré quelconque chez les gens du monde phthisiques. Plus elle est intense et complète, plus les symptômes généraux et locaux de la tuberculisation pulmonaire sont refroidis, plus sa marche est ralentie. L'hypochondrie dont je parle est très-souvent une manifestation plus ou moins anomale de la diathèse dartreuseou de l'herpétisme. Chacun sait combien les herpétiques sont irritables et hypéresthésiques dans le sens que j'ai déterminé plus haut.

Les phthisiques névropathes et hypochondriaques sont très-irritables, très-souffrants, les plus malheureux malades que je connaisse. Ils éprouvent tous les jours des symptômes nouveaux et des perturbations fonctionnelles inouïes. Rien chez eux n'a son rapport normal et sa proportion. Tout paraît grave ; et leur médecin est aussi tourmenté qu'eux et aussi désespéré. Ils forment, au point de vue de la pratique phthisiologique et de ses difficultés, une classe tellement distincte et si importante, que je serais tenté de diviser, sous le rapport pratique, les phthisiques en deux classes : ceux qui sont névropathes et hypochondriaques, et ceux qui ne le sont pas ; ceux qui ne sont que poi-

CLLNIQI I. SPECIALE. 303

trinaires, ou les phthisiques apathiques. La direction thérapeutique est ordinairement facile chez ceux-ci ; d'une difficulté décourageante chez les premiers. 11 faut une grande habileté, beaucoup de dévouement et d'esprit pour n'être pas rapidement usé. Cela est d'autant plus vrai, que leur névrose proléi forme crée chez eux un antagonisme qui prolonge cruellement l'existence.

Cette opposition que nous retrouvons partout entre la Phthisie elles névroses, qui sont presque toujours diathésiques, est peut-être le plus grand fait qui se présente au médecin dans l'étude de l'évolution de la phthisie à forme lente ; le fait le plus digne de réflexion, après tous ceux que j'ai mis en lumière, sur l'étiologie et la nature de la maladie qui a été, depuis plus de douze ans, l'objet constant de mes études.

Ces faits ont passé sous les yeux de tous les observateurs ; mais ils n'y ont vu sans doute que des coïncidences, ou des affections qui se trouvent juxtaposées par hasard, sans aucun rapport entre elles, puisqu'ils n'en ont jamais parlé. C'est un des effets du fatalisme de Laënnec et de son ontologie funeste. Qui aurait pu croire que Laënnec fût plus ontologiste que Broussais relativement à la Phthisie ? La Phthisie est, en effet, pour Laënnec une maladie sans cause et sans rapports, isolée comme un être malin au milieu de l'organisme qui n'a rien de commun avec elle que d'en être le théâtre, un théâtre étranger à son évolution ; isolée au milieu de la nosologie; sans aucun point de contact et de filiation avec les autres maladies chroniques; une maladie d'amphithéâtre, enfin, que le médecin ne doit connaître que pour ne pas la confondre avec une autre.

Les névroses telles que l'hypochondrie ne se rencontrent jamais associées avec les phthisies inflammatoires et à marche rapide, qu'on appelle les pseudo-tuberculoses pulmonaires. Il y a deux raisons de ce fait, suivant moi. La pre-

mière, qu'il est rare de voir les affections inflammatoires et fébriles unies aux névroses, suivant la forte vérité exprimée si simplement par Hippocrate : febris spasmos solvit. La seconde, que les sortes de phthisies dont je parle sont bien plus accidentelles que les phthisies lentes, et que c'est dans celles-ci surtout qu'on voit d'anciennes maladies antagonistes subsister encore et se traduire, l'arthritisme et l'herpétisme dégénérés, surtout, par une irritabilité morbide du système nerveux, et des névroses, l'hypochondrie vraie ou hypochondriaque, par exemple, qui ralentissent indéfiniment la marche de la Phthisie et sont une condition decurabilité.

Ces faits et l'enseignement qu'ils contiennent sont donc infiniment précieux dans le pronostic et dans la cure individuelle de chaque Phthisie. Je les crois plus importants encore dans la grande question de sa prophylaxie ou de la médecine de l'espèce, vers laquelle, suivant moi, tout doit converger en Phthisiologie. J'y reviendrai quand cette étude, que je réserve pour la dernière, devra m'occuper.

LES PHTHISIES LATENTES. — LES PHTHISIES IRRÉGULIÈRES.

Les phthisies latentes sont celles qui ne se manifestent pas par leurs symptômes propres ou spéciaux ; dont quelques-unes même ne sont pas appréciables pendant la plus grande partie de leur durée, par les phénomènes qui tombent ordinairement sous les méthodes physiques d'examen, l'auscultation et la percussion. Il en existe, eu effet, des exemples rares qui paraissent incontestables.

La Phthisie n'est bien souvent latente que parce qu'elle est irrégulière ou généralisée, car il n'est pas rare que les poumons tuberculeux ne se taisent que parce que la tuberculose s'est primitivement manifestée par ses symptômes propres sur un ou plusieurs autres organes que le poumon.

CLIiNIQUE SPÉCIALE. 3Go

One la plithisie pulmonaire soit latente par elle-même et sans qu'on puisse l'attribuer à ce qu'un autre organe a 616 tuberculisé avant les poumons ou en même temps qu'eux ; ou qu'elle ne le soit que parce que l'éruption s'est faite sur unautre organe avant d'atteindre les poumons, il est certain que celte latence exclut l'idée d'une inflammation fuberculeuse active, et suppose, par conséquent, que les tubercules se sont développés froidement et sans processus inflammatoire notable, car celui-ci ne peut guère, excepté dans des circonstances exceptionnelles que je signalerai, s'accomplir latemment ou sans symptômes.

Ne voit-on pas assez souvent des collections purulentes se former sans inflammation appréciable ? Et si elles sont profondes, cachées à l'œil et à la main, ces collections ne sonlelles pas susceptibles d'exister inaperçues ?

11 y a donc presque toujours une raison de l'existence des phthisies dites latentes.

Je crois que leur nombre décroîtra chaque jour, parce que nos vues sur la tuberculose s'agrandissent et tendent à sortir de l'idée étroite et inflexible où la vieille anatomie pathologique les avait enfermées. Celte idée qui faisait du tubercule une production étrangère, sans analogue dans l'économie, fatale dans ses causes, dansson évolution, dans sa terminaison ; dans le processus de laquelle les modes pathologiques communs, tels que l'inflammation, ne jouaient que le rôle d'une congestion produite mécaniquement et traumatiquement comme par la présence d'un corps étranger, cette idée s'est bien modifiée. L'inflammation a pris justement une grande part dans les théories delà tuberculisation ; la notion occulte de spécificité , de production morbide isolée, singulière, sans rapports, a fait place à la notion simple et intelligible d'une phlegmasie constitutionnelle ayant des analogues dans l'économie, et qui, en vertu d'une loi de continuité, ou de série régressive, graduellement dégénératrice, donne lieu à des néoplasies dont on ne peut

se faire une idée plus exacte qu'en leur donnant le nom de pyoïdes, et en les considérant comme une suppuration constitutionnelle, organique et destructive.

Si je reviens souvent sur cette doctrine, c'est qu'il est une première catégorie de phthisies dites latentes qu'on devrait plutôt appeler larvées. Leur caractère singulier consiste, en effet, bien plus à n'avoir pas de symptômes, qu'à être larvées, qu'à se manifester par des symptômes généraux communs à beaucoup d'autres maladies et capables de détourner l'attention. Or, ces symptômes sont toujours ceux des phlegmasies et des fièvres, mais avec un caractère d'indétermination qui tient à ce que les symptômes propres des affections de poitrine manquent, et, par exemple, la toux, la dyspnée, les douleurs locales, l'expectoration.

L'œil du médecin n'est donc pas attiré vers la poitrine. On cherche des inflammations profondes, une fièvre de telle ou telle espèce, et le véritable diagnostic n'apparaît que plus tard, alors que se montrent les troubles fonctionnels spéciaux de l'appareil respiratoire. Ces phthisies-là ne sont vraiment pas latentes, mais, comme je l'ai dit, anomales et larvées. Les symptômes propres à d'autres maladies les masquent d'autant plus, que les symptômes vulgaires et spéciaux ne se manifestent pas, soit par suite d'une insusceptibilité pour certaines actions réflexes, soit à cause de l'existence d'un état de maladie générale qui enchaîne très-souvent l'essor des symptômes locaux, comme on le voit dans les pyrexies.

Ces cas ne peuvent plus échapper aujourd'hui à ceux qui savent que la tuberculose en général, et la phthisie pulmonaire en particulier, doivent être rangées dans les maladies inflammatoires, et qu'il n'y a pas de maladies qui méritent le nom de phlegmasies chroniques ou constitutionnelles, si la phthisie tuberculeuse des poumons est e.vclue de cette classe.

Lors donc qu'une maladie à symptômes inflammatoires

et fébriles de nature et d'origine douteuses, se présente au médecin, il doit toujours penser à la tuberculose, et môme à la tuberculose despoumons, alors même qu'il n'observerait aucun symptôme spécial ou pulmonaire afférent à cette dernière maladie.

Si l'attention est dirigée vers ce point, on trouvera presque toujours, même en l'absence de symptômes, des signes physiques ; car si le tubercule est muet par lui-même, l'inflammation catarrhale ou parenchymateuse qui l'accompagne et qui constitue un des modes très-ordinaires de son processus, produit des altérations fécondes en bruits morbides de plusieurs sortes.

En effet, une des conditions les plus communes de la latence des phthisies pulmonaires, c'est la diffusion plus ou moins inflammatoire de la tuberculose. On observe alors un état morbide général dans lequel la lésion de chaque organe tuberculisé se fond, s'égalise, et se trouve comme absorbée. Les symptômes sont en équilibre, et les phénomènes propres au poumon affecté sont empêchés par cette généralisation.

Il est pourtant un cas où, quoique exclusivement limités aux poumons, les tubercules sont latents; mais c'est qu'alors l'éruption tuberculeuse, malgré son abondance, n'est ni inflammatoire ni fébrile. Je veux parler de ces phthisies aiguës asphyxiantes, que j'ai décrites dans la partie anatomo-pathologique de ce travail, où les tubercules donnent la mort en étouffant les poumons sous leur innombrable quantité. Il n'y a quelquefois pas de toux. On croit avoir affaire à une sorte d'asthme. C'est alors que, malgré leur généralisation aussi étendue que possible, les tubercules sont complètement muets et si je peux ainsi dire inauscultables.

Les alvéoles pulmonaires non comprimées se dilatent et forment un emphysème supplémentaire, fonctionnel, et, comme on dit, varicant. Ce n'est pas cet emphysème qui

l'orme antagonisme àlatubuerculose ; celui qui se lie à une bronchite capillaire spasmodique et à l'asthme a seul ce résultat salutaire. L'emphysème dont je parle en ce moment n'a pour effet que d'entretenir quelque temps de plus la respiration et la vie. Il a aussi pour effet décevant de diminuer la matité et la faiblesse extrême du bruit respiratoire, et de priver le médecin de plusieurs éléments de diagnostic : cela ne fait que prolonger le caractère latent ou dissimulé de l'affection.

Cependant la nature de celle-ci, et de la dyspnée particulière qui l'accompagne, ne pourra pas échapper trèslongtemps à un observateur attentif et bien averti.

Celle dyspnée n'a pas la forme de celle de l'asthme. Le malade fait des efforts d'inspiration bien plus violents, bien plus extrêmes que dans celui-ci, et l'expiration, au lieu d'être forcément longue, convulsive, et de fatiguer les puissances expiratrices comme dans l'asthme, est au contraire courte, formée par un repos très-bref des muscles expirateurs. Le malade fait appel à toutes ses forces inspiratrices; il paraît respirer d'autant plus vainement qu'il fait plus d'effort pour introduire l'air dans ses poumons mécaniquement incapables de le recevoir. La respiration n'est pas sifflante, stridente, à bruit de tempête comme clans l'asthme où les vésicules et les bronches capillaires sont affectées d'une constriction spasmodique plus ou moins intense. On ne perçoit qu'un bruit respiratoire court, confus, comprimé, très-inégal, incomplet ici, très-incomplet plus loin, ailleurs presque nul. Dans certains points, le bruit d'expansion insuffisante est remplacé par un petit râle sous-crépilant très-fin et très-humide qui ressemble à un bruit d'écume pressée dans la main. La percussion donne aussi une sonorité très-inégale. L'expectoration est insignifiante, ou pituiteuse.

La face est d'un pale grisâtre, plombé ; et ce qui ne permet pas la confusion avec l'asthme, où la face est congés-

donnée, bouffie, la poitrine globuleuse, I»' cou dilaté et tuméfié, c'est que dans la phthisie aiguë sans fièvre et asphyxiante, le malade maigrit tous les jours et n'est pas moins exténué par la cachexie et le marasme que par la suffocation.

Voilà une phthisie granuleuse qui peut rire latente jusqu'à la mort parce qu'elle est froide; que la tuberculisation s'est faite sans congestion ni parenchymatcuse.nicatarrhale, et que les poumons, surpris et frappés d'asthénie, n'ont pas réagi contre celte explosion simultanée on celte poussée générale et asphyxiante de granulations inertes. Cette poussée, au lieu de s'opérer successivement, et par groupes intermittents, s'est faite avec une confluence extraordinaire, en vertu d'une disposition longtemps contenue el d'une totalisation silencieuse, comme si toutes les éruptions tuberculeuses qui se font chez un sujet donné en une ou plusieurs années, avaient formé, dans le cas qui nous occupe, des additions latentes dont la somme finit par encombrer et étouffer les poumons à un moment donné.

J'ai assez parlé ailleurs de la phthisie granuleuse générale inflammatoire et fébrile et des erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu, surtout lorsqu'elle simule les lièvres graves, pour n'être pas obligé d'y revenir ici.

Pour compléter l'histoire succincte des diverses espèces de phthisie latente, il me reste à dire un mot de la phthisie diabétique, et de l'influence de la grossesse sur la Phthisie, car je me suis suffisamment étendu sur les conditions de latence que créent à la Phthisie les névroses, l'hypochondrie surtout, à laquelle j'ajoute la mélancolie et quelques maladies mentales.

On sait que, dans un grand nombre de cas, le diabète sucré se termine par la tuberculose pulmonaire. Or, celle-ci peut rester latente pendant longtemps, échapper au médecin

qui n'est pas prévenu de ce mode de terminaison, et l'entraîner dans de graves erreurs de pronostic.

Il est, en effet, très-commun de voir des diabétiques, parvenus à un certain degré de leur glycosurie, continuer à maigrir, à se cachectiser en même temps que la polyurie, la polydipsie et la boulimie diminuent considérablement. 11 faut se défier de cette apparente amélioration. Elle cache souvent une tuberculisation pulmonaire latente ou sans symptômes, et qui n'est dès lors appréciable que par les signes physiques. Dans la plupart des cas de ce genre, la quantité du sucre diabétique reste approximativement la même pour une quantité de liquide urinaire qui peut être jusqu'à dix ou quinze fois moindre qu'aupuravant. Dans certains cas, le sucre diminue avec la quantité de l'urine, au fur et à mesure que les tubercules pulmonaires se forment; mais très-souvent aussi, comme je l'ai dit plus haut, la glycosurie est la même malgré la suppression de la soif, de la boulimie et de la polyurie. Celle-ci peut disparaître tout à fait, et la quantité d'urine descendre même au-dessous de la quantité normale.

J'ai vu plus d'une fois le médecin croire, sur la foi de la disparition des trois symptômes considérables que je viens d'indiquer, à une amélioration dans l'état du diabétique, et l'annoncer, lorsqu'au contraire la maladie marchait vers son terme fatal par le développement d'une tuberculose pulmonaire que le médecin ne soupçonnait pas plus que le malade n'en avait conscience.

La phthisie ultime des diabétiques est donc latente au même titre que certaines pleurésies. Lorsqu'un épanchement pleurétique ne s'annonce ni par un frisson suivi de fièvre, ni par un point de côté, ni par une toux particulière, ni par de la dyspnée, et qu'on ne la soupçonnerait pas sans le secours de l'auscultation et de la percussion, ou dit que cette pleurésie est latente. 11 en est de même de certaines phthisies; et celle des diabétiques est du nombre. Elle

CLINIQUE SPECIALE. 3ii

échapperait dans bien des cas au diagnostic sans les moyens physiques d'exploration. Les premières périodes de la maladie passent surtout inaperçues. Lorsque le ramollissement des tubercules et les excavations se produisent, l'expectoration spéciale aux phthisiques commence à éveiller l'attention du médecin; il ausculte, et n'est pas peu surpris de rencontrer une phthisie tuberculeuse avancée.

M. le professeur Bouchardat attribue la phthisie diabétique « à l'insuffisance continue des aliments de la calorification » .

Le diabétique, en perdant tous les jours depuis longtemps la glycose qui est un aliment respiratoire puissant, n'a plus la quantité nécessaire de matière combustible et caloritîcatrice. Il perd en proportion sa faculté de maintenir sa température au degré nécessaire pour résister à toutes les causes qui lui soutirent de la chaleur, et qui exigent une dépense de mouvement, deux productions équivalentes; et il devient phthisique.

Dans cette théorie, l'étiologie de toutes les phlhisies est ramenée à la même formule. Quelles que soient les causes qui rendent insuffisants d'une manière continue les aliments de la calorificalion animale, c'est toujours par ce mécanisme que la Phthisie est produite.

La phthisie des vaches laitières épuisées par une sorte de galactorrhée ou d'entraînement laiteux qui les assimile à des diabétiques; la phthisie du singe, qui, transplanté des climats équatoriaux à Paris, ne peut pas se mettre en rapport avec les nouveaux besoins de calorification que lui impose notre atmosphère tempérée; la phthisie du nègre si commune en Europe pour la même raison ; le stimulus de nécessité qui pousse instinctivement le Lapon à se nourrir de matières grasses, d'huile de poisson, ou d'aliments respiratoires, pour fabriquer plus de calorique et résister mieux aux ligueurs des climats septentrionaux, etc., etc., et tant d'exemples analogues, prêtent à cette théorie les arguments

et les faits naturels les plus séduisants. Mais pour faire entrer toutes les ptithisies sous la loi de ce processus, il faudrait vraiment rétrécir beaucoup trop les faits, ou élargir démesurément la théorie : elle s'y abîmerait.

Que d'individus chez lesquels on observe une longue continuité dans l'insuffisance des aliments de la calorification, et qui ne deviennent pas phthisiques ! Et surtout, quelle innombrable quantité d'individus phthisiques qui n'ont jamais manqué de ce genre d'aliments, ou des aliments respiratoires! M. le professeur Bouchardat est bien plus dans la vérité quand il parle de « misère physiologique » ou de misère intérieure, de cette misère constitutionnelle et blastique qui se forme chez le riche malgré l'abondance où il est plongé; misère indirecte, parce qu'elle est trop souvent engendrée par le luxe physiologique.

Quoi qu'il en soit et pour revenir au caractère latent de la phthisie des diabétiques, tout le monde a remarqué que cette phthisie est sèche, froide, sans réaction, sans symptômes, par conséquent. On dirait que les matériaux de combustion, de phlegmasie et de pyrexie sont enlevés à l'organisme en général, et aux poumons en particulier, par la glycosurie. Celte élimination excessive et absorbante au profit de la sécrétion urinaire serait-elle, en effet, la cause de la froideur et, par conséquent, de la latence de la phthisie des diabétiques?

Mais pourquoi la faim, la soif et la polyurie diminuentelles à dater de l'invasion de la phthisie pulmonaire? C'est probablement parce que, malgré la très-faible activité des symptômes rationnels, le travail de la tuberculisation ne laisse pas que d'être accompagné d'une inflammation tuberculeuse latente elle-même, et qui, sans se traduire par des actions extérieures empruntées à la sensibilité animale, n'en exerce pas moins sur les fonctions de la vie organique ou sur la nutrition et les sécrétions, une influence intime consi-

dérable quoique non perçue, qui raréfie la partie aqueuse des urines, vicie le sens gastrique et le sens du goût, et émousse les sensations de la faim et de la soif.

Les phlegmasies sont essentiellement asthéniques clans le diabète, (('moin la facilité avec laquelle elles se terminent par la gangrené, qui quelquefois même s'y produit primitivement.

Il est impossible de ne pas faire remarquer, en terminant ce paragraphe, que la phlhisie que je viens d'examiner est beaucoup plus commune dans les hôpitaux chez les diabétiques qui manquent de tout depuis longtemps, que chez les diabétiques qui ont pu se procurer les soins et l'alimentation qui retardent si évidemment la marche de leur maladie.

Les avis sont très-partages à l'égard de l'influence que la grossesse exerce sur la marche de la Phthisie.

11 y a deux opinions. Dans chacune d'elles on suppose des faits ; et ces faits sont exacts; et l'influence contradictoire de la grossesse sur la Phthisie dans les deux séries est également certaine. La statistique brute ne signifie donc rien, et il faut distinguer.

La grossesse exerce-t-elle la même influence sur la Phthi sie à tous les instants de son cours, et à toutes les périodes de la maladie?

Cette influence est-elle la même chez toutes les femmes enceintes, ou ne varierait-elle pas selon la nature, le tempérament, les autres états morbides de la femme, et selon la variété de la Phthisie?

C'est ici le cas de se rappeler plus que jamais la distinction entre la tuberculose et la Phthisie. Il faut aussi diviser la grossesse en deux périodes. La première, qui s'étend de la conception jusque vers le milieu de la gestation et même

un peu plus tôt; la seconde, qui s'étend du quatrième mois, au plus tard, jusqu'à l'accouchement.

J'ai un grand nombre d'observations d'où il résulte que pendant les premiers mois de la grossesse, période de concentration et de spasme, la Phthisie est enrayée et muette. J'appelle cette période, la période nerveuse ou hystéricohypocliondriaque delà gestation. Elle exerce sur la Phthisie une influence tout à fait analogue à celle des névroses: elle la suspend, ou tout au moins elle en enchaîne les symptômes. La toux, l'expectoration, la dyspnée, les congestions pulmonaires, l'hémoptysie elle-même, malgré la suppression des règles, la pneumonie tuberculeuse, pneumonie organique et véritable agent de la phthisie pulmonaire, la fièvre, les sueurs, tout ce cortège du tabès tuberculeux s'immobilise et se tait pendant la période névropathique de la grossesse. La femme est tuberculeuse, mais elle ne paraît pas phthisique.

Il n'en est pas ainsi pendant la seconde période, la période expansive et vasculaire de la grossesse, caractérisée par une direction tout opposée des mouvements fluxionnaires. La concentration nerveuse de la période initiale, pendant laquelle les actions nutritives et circulatoires semblaient suspendues, fait place à des actions contraires. La femme devient moins hystérique et moins hypochondriaque; l'élément vasculo-sanguin reprend son empire sur l'élément nerveux; les congestions se raniment, et les forces nutritives et altérantes, latentes pendant deux ou trois mois, réagissent avec plus ou moins d'énergie. C'est le moment où les productions organiques, les tubercules pulmonaires, par exemple, sortent de leur torpeur, se raniment et commencent à reprendre leur évolution subinllammatoire quelque temps engourdie.

Il n'est pas rare de voir alors les symptômes de la Phthisie,latcnlejusque-là, se réveilleretretrouvor une activité plus grande qu'avant la grossesse. Généralement aussi, un certain

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temps d'arrêt, ou tout au moins de rémission, se marque dans les deux dernières semaines de la grossesse. Cette rémission se maintient et s'accroît môme pendant les couches, c'est-à-dire, jusqu'à l'époque où l'utérus, dégorgé el réduit, se replace dans le petit bassin et n'est plus senti au-dessus de l'arcade des pubis.

Mais le plus souvent, lorsque ce travail puerpéral est terminé et que la femme est libre, la tuberculisation pulmonaire, désormais sans antagonisme et livrée à elle-même, prend une marche plus rapide et décidément fatale, de sorte que l'arrêt d'évolution éprouvé au début pendant quelques mois est cruellement payé par l'exacerbation tuberculeuse des dernières périodes, et par celle surtout qui remplace presque immédiatement l'état puerpéral.

Voilà comment l'observation, éclairée parla connaissance des lois de la grossesse, permet de concilier des opinions qui semblaient s'exclure, et qui, loin de se contredire, se confirment et s'expliquent; voilà comment les observateurs qui concluent à l'influence favorable de la grossesse sur la marche de la Phthisie, et ceux qui proclament l'action horriblement nuisible et précipitante de cet état sur cette maladie, ont quelquefois raison et tort alternativement, parce qu'ils n'ont pas tenu compte des moments contraires de la grossesse et des moments différents de la maladie.

Un grand nombre de jeunes filles se marient et deviennent enceintes lorsque, déjà depuis un certain temps, elles ont des tubercules pulmonaires plus ou moins latents. L'état d'excitation nerveuse, l'espèce d'exaltation et depréoccupaqui précèdent le mariage et qui jouent le rôle antagoniste d'une névrose; la névropathie hystérico-hypochondriaque qui signale les premiers mois de l'imprégnation, enrayent la tuberculose; mais après le quatrième ou cinquième mois, la réaction congestive et sub-inflammatoire s'annonce, et après

les couches, la terminaison funeste se précipite et montre un contraste saisissant entre cette exubérance de génération et de vie saines d'un côté, et, de l'autre, cette activité de vie pathologique et destructive.

Rarement, au contraire, la tuberculose naît pendant la grossesse, à quelque époque que ce soit du cours de celle-ci. Presque toujours elle préexistait, ou bien elle se développe ultérieurement. Le travail de la gestation et de la puerpéralité peut hâter ce développement ultérieur, à moins que la femme n'allaite, condition qui retarde la naissance delà Phthisie, pourvu que l'allaitement ne soit pas excessif, exténuant et ne constitue pas une sorte de galactorrhée ou de diabète laiteux.

La forme de phthisie irrégulière la plus commune, celle aussi qui masque le mieux la phthisie pulmonaire, est incontestablement la péritonite chronique, toujours tuberculeuse.

Les sujets affectés de cette phlegmasie tuberculeuse du péritoine peuvent arriver au terme de leur affection sans qu'aucun symptôme de phthisie pulmonaire se soit manifesté. N'étaient l'auscultation, et la connaissance d'un fait général exact et fort bien établi par M. Louis, en vertu duquel toutes les fois que chez l'adulte il existe des tubercules dans un organe, il y a une très-grande probabilité pour que le poumon renferme les tubercules pulmonaires qui, accompagnant toujours la péritonite tuberculeuse chronique, mais sur le second plan delà maladie, pourraient échapper au médecin le plus attentif. La tuberculose frappe alors deux centres, le péritoine et les poumons, mais la Phthisie n'a guère dans ce cas qu'un foyer, le péritoine. C'est dans celuici seul, en effet, que des symptômes, je veux dire des actions mobides se développent et sont accessibles à l'observation. Dans le poumon, il n'y a que des tubercules sans

symptômes, je veux dire qu'ils ne sont accessibles qu'à l'auscultation et à la percussion. J'avais encore il y a quinze jours, dans mon service de l'hôpital de la Charité, une femme de cinquante ans, succombant à une péritonite tuberculeuse. Celle malade n'a pas éprouvé un seul symptôme pulmonaire; elle n'a pas toussé et craché une seule fois. Chez elle pourtant, plus de deux mois avant sa mort, j'avais signalé des tubercules ramollis dans tout le sommet du poumon droit. Il eût été impossible de s'en douter sans l'auscultation. Pour le médecin, pour la malade, toute la Phthisie, toute la tuberculose même étaient dans le ventre. Elle est morte, en effet, dans le marasme et l'hectisie fébriles lespluscomplets. J'ai observé un très-grand nombre défaits analogues.

Ces cas sont presque toujours accompagnés d'entérite ulcéreuse. Quelquefois même celle-ci a l'initiative de la phthisie irrégulière: la péritonite ne vient qu'après. Le plus souvent, c'est par celle-ci que débutent les phthisies abdominales. Cette forme de phthisie tuberculeuse est inexorable. Une fois commencée, elle va presque fatalement à son terme. Je ne l'ai jamais vue épargner personne, tandis que la phthisie pulmonaire a des rémissions heureuses, et quelquefois des arrêts d'évolution indéfinis qu'on peut appeler des guérisons.

Dans l'espèce de Phthisie dont il s'agit, la tuberculisation entéro-péritonéale est presque toujours la lésion primitive. Les tubercules pulmonaires ne se développent que consécutivement. J'ai vu pourtant des cas où c'est par ceux-ci que la Phthisie débute. Or, quelle que soit l'époque où apparaissent les symptômes péritonitiques, ils ont toujours le pouvoir de se placer sur le premier plan du tableau de la maladie, et d'obscurcir les caractères propres de la Phthisie pulmonaire.

Je renvoie au chapitre de l'Anatomie pathologique, pour la description des altérations nécropsiques de l'entéro-péritonite tuberculeuse.

Il est une autre phlhisie des membranes séreuses, mais bien moins irrégulière que la précédente, c'est la pleurésie tuberculeuse.

On conçoit qu'elle soit moins capable que la péritonite de détourner de la poitrine l'attention du médecin. Cependant, lorsqu'il n'a observé aucun symptôme pulmonaire sérieux avantla détermination pleurétique, et que l'inflammation tuberculeuse de la plèvre est accompagnée d'un épanchement quelque peu abondant, occupant les parties déclives de la poitrine, le diagnostic peut rester, ainsi que le pronostic, assez longtemps obscur ou forcément erroné.

On comprend fort bien le doute en pareil cas, lorsqu'on se rapppelle combien il est fréquent de voir la pleurésie non tuberculeuse, celle surtout qui n'est pas vive et franchement inflammatoire et qui s'accompagne pourtant d'un épanchement assez notable, produire rapidement chez les malades une petite toux sèche avec pâleur, respiration écourtée, nez aminci, sclérotiques bleuâtres, teint plombé, subhectique, excerbation fébrile le soir, inappétence, et tout l'ensemble des caractères, non d'une maladie aiguë, mais d'une maladie chronique.

Si on se rappelle en même temps que la broncho-pleurésie est au moins aussi fréquente que la pleurésie sans bronchite, et que, lorsqu'un épanchement existe dans la poitrine jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, quelquefois plus haut, et que le bruit des bulles muqueuses, renforcé par la présence de l'épanchement, leur donne une dureté et un éclat qui les fait ressembler à des craquements, tout semble se réunir pour prêter au diagnostic d'une phthisie pulmonaire compliquée d'épanchement pleural, une très-grande probabilité, le doute paraît difficile à éviter.

Une circonstance très-habituelle ne permet pas, toutefois, à celte erreur de persister longtemps. L'épanchement de la pleurésie tuberculeuse n'est généralement pas long à

disparaître; et alors, au fur et à mesure qu'il est résorbé, le médecin qui voit les accidents rationnels de la Plithisie augmenter plutôt que diminuer, conçoit des inquiétudes, explore avec plus de soin et d'intelligence, et ne tarde pas à reconnaître la véritable affection de la poitrine.

J'ai vu des cas où l'épanchement, résorbé plus lentement, est remplacé par des fausses membranes farcies de granulations tuberculeuses. Ces couches pseudo-membraneuses sont si épaisses, qu'elles comblent presque la cavité thoracique et produisent une matilé et une absence de bruit respiratoire aussi complètes et aussi absolues que si un épanchement très-abondant remplissait la plèvre. C'est à ce point que, sur la foi de ces signes, des ponctions ont été pratiquées, on juge avec quel résultat. L'existence d'un épanchement pleurétique de quelque abondance est, dans les plithisies peu rapides, une condition de lenteur d'évolution dans la plithisie pulmonaire. Lorsque cet épanchement disparaît, on voit trop souvent la tuberculisation pulmonaire endormie, se réveiller avec plus d'activité.

Il est un fait qui, avant toute autre raison, doit rendre suspecte la nature d'une pleurésie tuberculeuse, c'est le fait d'être double. Je ne vais pas aussi loin que M. Louis, et je n'affirmerais pas que toute pleurésie double est nécessairement tuberculeuse. J'ai observé il y a moins de deux mois un double épanchement très-simple et qui est rapidement entré en résolution. Il était peut-être rhumatismal, bien qu'il n'accompagnât pas un rhumatisme articulaire aigu.

J'ai fait il y a quinze jours à l'hôpital de la Charité l'autopsie d'une forte jeune fille de 23 ans affectée d'un rhumatisme articulaire aigu qui au 3e ou 4e jour de sa durée s'est compliqué d'une endo- péricardite et d'une double pneumonie avec un double épanchement pleurétique. La malade a été suffoquée par l'irruption rhumatismale inflammatoire qui s'est faite sur toutes les membranes séreuses des organes de

la poitrine. 11 est inutile de dire qu'il n'y avait aucune lésion tuberculeuse, et que cette maladie en était aussi éloignée que possible.

Je ne cite pas ces faits contre M. Louis et pour prouver que la loi qu'il a voulu poser est fausse, car je ne la crois pas positivement infirmée par les exceptions que je viens de signaler. Ces cas, en effet, ne sont pas capables de faire illusion. Il est bien rare qu'en pathologie, un fait isolé, sans rapports et sans coordination, ait une valeur absolue. Il y aura toujours assez d'autres caractères dans les faits antécédents ou concomitants de la pleurésie double, pour lui donner la signification et l'importance qui lui appartiennent dans le diagnostic d'une affection tuberculeuse des plèvres et du poumon. Dans l'ordre des maladies aiguës, on ne la rencontre guère que dans le rhumatisme grave de ce type. Dans l'ordre des maladies chroniques, on ne la voit guère symptomatique que de la tuberculose et de la carcinie. Il existe, en effet, des granulations cancéreuses miliaires comme des granulations tuberculeuses des plèvres, et ces pleurésies organiques sont souvent doubles. Les épanchements y sont quelquefois sanguinolents, ce qui est rare dans les pleurésies simples, et même dans les doubles qui sont des manifestations du rhumatisme articulaire aigu.

Il résulte de ces dernières considérations, que, lorsqu'on observe une pleurésie double, il faut aussitôt songer à une maladie générale aiguë ou chronique. C'est une loi incontestable, en effet, que les maladies générales sont fécondes en productions morbides, en phlegmasies, en affections disséminées. Or, dans l'ordre des maladies chroniques, je ne connais que le cancer et le tubercule capables de se masquer sous la forme d'une pleurésie double, et je pense que le médecin devra toujours trouver dans l'ensemble des circonstances pathologiques, assez de raisons qui le décident pour le diagnostic de l'une ou de l'autre de ces maladies organiques comme cause du double épanchement pleurétiquc, et que la

pleurésie tuberculeuse étant beaucoup plus commune <|ue la cancéreuse, il a peu de chance de se tromper. D'ailleurs, el quoique le cancer soit incontestablement plus fatal que le tubercule, le pronostic reste toujours assez grave, dans la pleurésie déterminée par celui-ci, pour que le médecin risque peu d'èlre démenti. II parait même certain, que les phthisies séreuses sont moins susceptibles de guérison naturelle, et médicale par conséquent, que les phthisies parenchymateuses.

On voit des phthisies pulmonaires s'arrêter et guérir. On n'a guère ce bonheur dans les pleurésies séreuses généralement plus envahissantes, nui ont une tendance plus marquée à se disséminer par voie d'analogie de tissus, et qui d'ailleurs sont immanquablement accompagnées par la phthisie des poumons eux-mêmes.

Le testicule tuberculeux, surtout lorsqu'il suppure abondamment, masque souvent aussi la phthisie pulmonaire, ralentit sa marche, et surtout lui enlève ses symptômes. Je vois en ce moment un homme de 50 ans affecté d'un double testicule tuberculeux avec deux fistules qui donnent une I rès-copieuse suppuration . L'auscultation seule permet d'affirmer l'existence de tubercules ramollis au sommet du poumon gauche. Depuis cinq mois, ils restent à ce degré sans toux, sans expectoration, sans travail inflammatoire et congés! if des poumons. J'ai eu l'idée de tarir ces foyers caséeux suppurants par la cautérisation au fer rouge; mais j'ai été arrêté par la crainte d'échanger la phthisie testiculaire contre une phthisie pulmonaire beaucoup plus rapidement funeste.

La fistule à l'anus, les tumeurs blanches, les adénites strumeuses jouent dans la phthisie pulmonaire le même rôle que le testicule tuberculeux.

J'ai longuement parlé au chapitre de la phthisie aiguë

inflammatoire et fébrile, des apparences typhoïdes de cette variété de phthisie qui constitue aussi par cela même une forme irrégulière et larvée. Je n'y reviendrai pas; niais je ne peux abandonner ce sujet sans faire remarquer coinbien sont fréquents les cas où la phthisie simple et h forme lente débute par l'ensemble des symptômes qui caractérisent la fièvre muqueuse accompagnée ou non des symptômes de la fièvre catarrhale bronchique ou de la grippe, lorsque celle-ci frappe simultanément les deux grands systèmes de membranes muqueuses, celles de l'appareil digestif et celles de l'appareil respiratoire.

Un clinicien consommé sait écarter ces formes et aller au corps de la maladie; mais beaucoup de praticiens, môme instruits, restent à la surface et ne voient que les symptômes d'une fièvre muqueuse gastro-intestinale et bronchique, surtout lorsque, comme cela est assez commun, les phénomènes du catarrhe gastro-intestinal priment et absorbent les autres, et sont accompagnés d'une fièvre vive. Voilà donc encore une forme irrégulière et larvée de la phthisie pulmonaire.

On peut se demander si, dans ces cas, c'est une fièvre muqueuse ou catarrhale qui a déterminé l'explosion des tubercules pulmonaires chez un sujet prédestiné, ou si c'est l'explosion de ceux-ci qui a déterminé des symptômes de lièvre muqueuse capables de masquer les tubercules pendant quelque temps.

La phthisie tuberculeuse des poumons étant une maladie commune et pyoïde, touchant, d'un côté, aux affections organiques, et de l'autre aux phlegmasies, il est permis de croire, que si d'une part elle est souvent assez diathésique et assez personnelle pour ne naître que d'elle-même sans recevoir des causes étrangères à sa nature autre chose qu'une occasion de paraître, d'une autre part elle est assez souvent accidentelle et acquise, pour qu'on puisse croire qu'une maladie catarrhale intercurrente, survenant chez un sujet simplement prédisposé, puisse réaliser en peu de

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temps toutes les conditions nécessaires au développement de la tuberculisation pulmonaire.

Cette forme du début dans certaines phthisies, vient prouver encore les rapports plus ou moins éloignés de la tuberculose avec les phlegmasies muqueuses ou catârrhales, chez certains sujets qui sont dans une imminence prochaine de celte maladie chronique grave et ultime.

Entre ce fond tuberculeux et ces phlegmasies qui le revêtent à son début, il y a autre chose qu'une coïncidence fortuite : il y a une échelle de rapports que j'ai l'ait longuement ressortir en donnant le parallèle du pus, du tubercule proprement dit et des productions caséeuses ou pyoïdes.

Laënnec cl M. Louis ont cru répondre victorieusement à Broussais, qui regardait la phlhisie pulmonaire comme une maladie inflammatoire, en lui démontrant que la pneumonie, la pleurésie et la bronchite proprement dites, c'est-cà-dire simples, franches, gënuines, comme disait Sloll, ne produisent jamais de tubercules dans les organes respiratoires, ou qu'on ne voit jamais naître ces productions destructives après ces maladies peu profondes, essentiellement aiguës ou impersonnelles.

Celte manière d'argumenter, contre le caractère inflammatoire de la phthisie, m'a toujours paru superficielle. Il semblerait, en effet, d'après ce raisonnement, que l'inflammation soit quelque chose d'absolu, qui existe parsoi-même, et qu'en clinique il y ail autre chose que des inflammations,

De ce que la pneumonie franche, maladie essentiellement aiguë, ne préside pas à la tuberculisation pulmonaire, con-^ dure que l'inflammation est étrangère à celle-ci, est aussi faux que de prétendre que parce que l'érysipèle de la face ou la balano-poslhite ne produisent ni la variole ni le chancre syphilitique, la variole el la vérole ne sont pas inflammatoires, ou que l'inflammation est étrangère au développement de ces deux affections et ne les accompagne pas.

:j-24 TROISIEME PARTIE.

Qui a jamais dit que l'inflammation ou la lièvre tuberculeuses résultassent de la juxtaposition d'une phlegmasie franche et génuine et de la tuberculisation ? Encore une l'ois, l'inflammation exprime toujours quelque chose, un état pathologique quelconque dont elle est elle-même imprégnée. Il est vrai que Laënnec croyait que l'inflammation naissait autour des tubercules comme autour des corps étrangers introduits du dehors dans les poumons. Il n'y a pas grand honneur à réfuter des objections aussi peu sérieuses.

J'ai dit qu'on pouvait confondre pendant les 8 ou 10 premiers jours la phthisie aiguë généralisée avec la fièvre typhoïde. Ce n'est pas à ces cas que je viens de faire allusion dans le paragraphe précédent. Si je reviens à ce fait de la confusion possible de la phthisie aiguë fébrile avec notre lièvre typhoïde, c'est pour dire, au contraire, que si la lièvre muqueuse peut accompagner certaines formes de la phthisie, cette association est impossible avec la fièvre typhoïde proprement dite. Cette question a déjà été débattue. Mon ami le docteur Thirial avait publié en 1855 un trèsbon mémoire sur cette question. Il y professe très-nettement l'antagonisme des deux maladies dont il s'agit. Je lui avais fourni en faveur de cette thèse plusieurs faits notables. C'est dire que j'en suis entièrement partisan.

Depuis cette époque j'ai recueilli tant de faits de plus en plus confirmatifs de l'antagonisme de la fièvre typhoïde et et de la Phthisie, qu'aujourd'hui je n'ai plus de doutes à cet égard.

Je crois à la réalité de cette antipathie ou de cet antagonisme pathologique, autant au moins qu'à l'affinité de la coqueluche et de la rougeole pour la tuberculose pulmonaire. Je vois tous les jours les broncho-pneumonies et les catarrhes bronchiques propres à la fièvre typhoïde, survivre longtemps à la résolution de tous les autres étals mor-

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bides de celle grave pyrexie, dans ce qu'on appelle sa l'orme pectorale. Les malades maigrissent. On perçoit des bruils morbides disséminés et à grosses bulles quelquefois très-retentissantes et comme métalliques, surtout si les poumons oui gardé un peu d'infarctus lobulaire. J'ai vu cet état persister plus d'un mois. Si, antérieurement à la lièvre typhoïde, le sujet est affecté, comme cela est fréquent, d'une susceptibilité catarrhale des bronches marquée, si à cet antécédent personnel s'ajoute ce que j'ai observé bien des fois, l'antécédent héréditaire d'un père ou d'une mère suspects de tuberculose pulmonaire ou ayant déjà succombé à cette maladie, on ne peut se défendre de la crainte d'une phthisie imminente ou déjà commencée. Eh bien, j'avoue qu'après avoir éprouvé bien des fois cette crainte, j'en suis depuis longtemps tout à fait délivré, lorsque des cas pareils s'offrent à mon observation, car je ne l'ai pas vue se réaliser une seule fois.

Cependant, les cas que je viens de signaler se sont produits sous mes yeux plusieurs centaines de fois dans l'espace de quarante ans.

L'incompatibilité de la Phthisie et de la fièvre typhoïde est telle, que j'ai vu cinq cas (dont deux sont cités dans le Mémoire de Thirial) dans lesquels ce n'était pas la phthisieaiguëqui était prise pour une fièvre typhoïde, mais le contraire, c'est-à-dire, des cas où pendant 8 à 10 jours, Trousseau, Thirial et moi, avions cru reconnaître une phthisie aiguë dans une fièvre typhoïde à forme pulmonaire primitive. Or, dans ces deux cas notamment, les malades (des sujets de 10 à 15 ans) ont guéri de leur fièvre typhoïde, et ont succombé l'un 18 mois, l'autre 3 ans après à la phthisie pulmonaire.

Que serait-il arrivé, si ces sujets, au lieu d'avoir une fièvre typhoïde, avaient eu une rougeole ou une coqueluche?

Ils auraient pu devenir phthisiques immédiatement. L'un d'eux, un jeune garçon de 1 0 ans, est mort, en effet, 1 8 mois

après sa fièvre typhoïde, d'une phthisie qui s'est développée dans le décours d'une coqueluche. Ici l'incompatibilité et l'affinité pathologiques des deux maladies ne sont guère contestables. Ainsi, voilà des maladies aiguës des voies respiratoires, liées à des fièvres qu'on peut regarder comme éruptives, qui excitent particulièrement à se réaliser la disposition aux tubercules pulmonaires ; et d'autres qui, au contraire, semblent opposées à cette disposition et en retardent l'explosion.

Certes, la bronchite morbilleuse et celle de la coqueluche ne paraissent pas affecter plus profondément les bronches et les poumons que ne le font les broncho-pneumonies de la lièvre typhoïde. 11 faut pourtant que leur espèce ou leur nature soient bien différentes, pour qu'elles produisent des conséquences aussi opposées. Il est vrai, que la fièvre typhoïde est bien plus féconde que les deux autres en phlegmasies disséminées qui égalisent les actions morbides et les centres de fluxion. Il est vrai aussi, que le poison morbide de cette fièvre a quelque chose de sédatif et de stupéfiant qui lui a donné son nom, et que les phlegmasies broncho-pulmonaires si généralisées et si graves qu'on y observe, ne se traduisent presque par aucun symptôme, et passeraient souvent inaperçues sans les moyens physiques d'exploration, tandis que le poison morbide de la rougeole et de la coqueluche — affections qui à leur début ne manquent pas de certaines analogies — est, au contraire, trèsirritant pour l'appareil respiratoire. On peut dire aussi, que non-seulement, dans la rougeole et la coqueluche, l'irritation morbide est bien plus spécialement concentrée sur la poitrine que dans la lièvre typhoïde, mais qu'elles sont bien moins critiques et bien moins récorporatives que celleci, lorsqu'elle se termine franchement.

Il est certain, en effet, que la lièvre typhoïde, surtout quand elle prend la forme inflammatoire putride el qu'elle se termine bien, est souvenl une occasion de métasyncrèse

<-l d'évolution salutaire pour l'économie entière chez beaucoup d'adolescents ou de jeunes gens, et que, comme le pense Sydenham, on dirait que son issue heureuse change heureusement la c rase du sang [ut sanguis in novam diathesim immuteiur). S'il en riait ainsi, on concevrait qu'elle fût plutôt pour la nutrition un moyen d'assainissement et de vigueur nouvelle, que de dyscrasie, d'appauvrissement et de dégradation.

Quoiqu'il ensuit, le fait clinique subsiste, et il est corroboré par cel autre fait d'observation, que sila fièvre typhoïde éloigne la Phthisie plutôt que de l'exciter, elle n'affecte jamais non plus ni dans les hôpitaux ni à domicile, les individus déjà touchés par cette maladie de dégénération. Si on pouvait inoculer cette fièvre, je n'hésiterais pas à essayer de la transmettre artificiellement aux phthisiques d'un degré peu avancé.

Quel est le côté de la poitrine dans lequel la tuberculose débute le plus fréquemment? Cette question a été résolue différemment. Pour moi, je ne doute pas que le sommet du poumon droit ne soit bien plus souvent affecté que le gauche. Le rapport entre l'affection des deux côtés est au moins de y\v\\\ tiers pour le côté droit contre un tiers pour le côté gauche.

Si lorsqu'on observe le malade pour la première fois, les deux côtés sont affectés, on trouvera que dans le plus grand nombre des cas. la lésion est plus avancée, et par conséquent, plus ancienne à droite qu'à gauche.

J'ai même observé, que lorsque la Phthisie débute à gauche, le poumon droit est plus tardivement affecté à son tour ([lie le poumon gauche quand c'est par le droit que la tuberculisation a commencé.

Cette observation me parait confirmée par celle qui suit.

Il y a longtemps que j'ai cru observer que la Phthisie commune qui débute par le sommet du poumon gauche, marche

plus lentement, se limite mieux, est moins envahissante, rencontre chez les sujets plus de résistance et d'éléments d'antagonisme que celle qui débute par le sommet du poumon droit.

S'il est vrai, comme l'observation ne me permet pas d'en douter, que la Phthisie débute plus souvent à droite qu'à gauche, ne s'ensuit-il pas, que le sommet droit est plus prédisposé à la tuberculisation que le gauche? que cette prédisposition plus grande lui est inhérente, tient à sa constitution, et ne lui vient d'aucune cause ou condition extérieure? Cela admis, qu'y aurait-il d'étonnant, à ce que le poumon gauche, moins prédisposé, se prêtât aussi moins facilement au développement de l'altération tuberculeuse, et offrît des conditions de résistance plus grande une fois qu'il serait affecté?

Mon pronostic est, en général et habituellement, moins grave, surtout au point de vue de la marche et de l'extension probable de la maladie, lorsque je constate un début par le sommet pulmonaire du côté gauche, que lorsqueje le constate à droite. Je doute qu'une observation faite depuis plus de dix ans avec une constance qui ne s'est pas démentie, — je parle de la plus grande fréquence à droite qu'à gauche — reçoive ce démenti d'une observation ultérieure faite dans les mêmes conditions. Quant à la conséquence que j'en tire relativement à la gravité moins grande des Phthisies débutant par le sommet du poumon gauche, je la crois non-seulement une induction qui mérite d'être prise en considération, mais je suis bien porté à croire aussi, qu'elle repose sur un fait d'observation, que je recommande à l'attention des praticiens. S'il se confirmait, il ne serait pas sans importance pour le pronostic et la question de curabilité.