DE L'ANGINE GRANULEUSE DES PHTHISIQUES

L'angine chronique, connue sous les noms d'angine granuleuse, folliculeuse, ganduleuse, est très-commune chez les

phthisiques. Elle existe chez beaucoup d'entre eux au début même de lu maladie qu'elle précède souvent et avec laquelle elle s'aggrave jusqu'à la fin du second degré ou jusqu'au commencement du troisième.

Lorsqu'elle préexiste à la tuberculose ou à ses symptômes, elle est, comme presque toujours, de nature herpétique ou lymphatico-herpétique. On reconnaît que l'un des deux caractères ou l'une des deux diathèses combinés prédomine, parle volume ou la petitesse des granulations ou des follicules hypertrophiés et enflammés. Quand ils sont volumineux, allongés, irréguliers, clair—semés et d'un rouge peu animé, c'est le lymphatisme qui domine. C'est l'herpétisme, au contraire, lorsque les granulations sont plus petites, plus nombreuses, plus régulières, d'un rouge plus intense et plus vif.

Mais peut-on attribuer l'angine granuleuse à l'herpétisme, lorsqu'elle se développe et n'apparaît que vers le deuxième degré de la Phthisie? Avant de répondre, il faut distinguer. Beaucoup de phthisiques ont cette angine sans le savoir, dès et avant le début de la tuberculose pulmonaire. N'en ayant jamais souffert, ils ne s'en sont jamais plaints. Combien sont dans le même cas en dehors de la Phthisie ! Mais à l'époque où des phlegmasies disséminées ont de la tendance à se produire chez les phthisiques, c'est-à-dire, lorsque les tubercules se ramollissent et que la consomption et la fièvre purulente chronique se montrent, l'angine granuleuse s'avive elle-même, le malade en souffre alors, signale les symptômes, et le médecin découvre une complication qui existait latente depuis fort longtemps.

Cependant, chez un certain nombre de phthisiques, l'angine folliculeuse, lésion et symptômes, n'apparaît pour la première fois que vers la période de la tuberculose pulmonaire que je viens d'indiquer, période où l'expectoration mucopurulente commence à devenir abondante. C'est pourquoi quelques observateurs, Chomel entre autres, ont

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attribué cette phlegmasie glanduleuse au contact répété et irritant des crachats.

Je ne partage pas cette opinion. Que le passage fréquent des matières expectorées et que la toux excitent et augmentent l'angine dont il s'agit, cela est bien possible; mais qu'ils la produisent de toutes pièces et traumatiquement, en quelque sorte, je ne le pense pas. On ne saurait trop le redire, quand l'angine des Phthisiques se développe dans la période du tabès tuberculeux, elle doit être assimilée aux nombreuses phlegmasies qui se manifestent alors sur divers points des membranes muqueuses comme le larynx, l'intestin, les bronches; ou des parenchymes, comme le foie quand il devient gras, les reins lorsqu'ils s'enflamment avec ou sans productions tuberculeuses, etc.. Au contraire, dans les cas fréquents où l'angine glanduleuse des phthisiques existai! avant la tuberculose pulmonaire appréciable, ou ne s'est développée que pendant la période de crudité non inflammatoire et non fébrile, cette angine est une manifestation de l'herpétisme plus ou moins prononcé des sujets.

C'est qu'en effet, le nombre des phthisiques qui ont été herpétiques, ou qui le sont encore au moment de l'invasion de la tuberculose, est considérable, plus considérable qu'on ne le croit. Mais qui s'en occupe et le recherche? C'est surtout parmi les gens du monde et dans les phthisies lentes qu'on l'observe. Dans les hôpitaux, cela est moins fréquent. L'herpétisme dégénéré, viscéral, à manifestations catarrhales, est un des acheminements communs à la Phthisie spontanée. La classe nombreuse des phthisiques affectés en même temps de névralgies internes ou externes , de névroses diverses, etc.. dont j'ai si souvent parlé et qui trouve dans ces viscéralgies des éléments de résistance et d'antagonisme si marqués au développement delà Phthisie, cette (dasse est presque entièrement formée d'herpétiques. Il est des médications, celle d'Eaux-Bonnes, par exemple, dont les succès les plus incontestables dans la Phthisie sont dus

à la puissance qu'onlces eaux d'exciter d'anciennes manifestations herpétiques viscérales ou cutanées sous la forme de phlegmasies chroniques, de névralgies ou de névroses combinées dans des proportions diverses. C'est pourquoi, j'ai l'habitude de n'opposer que des médications très-douces à l'angine granuleuse des Phthisiques.

La preuve que le passage dos crachais dans l'arrière-gorge n'est pas la cause de l'angine spéciale dont je viens de m'occuper, c'est que dans la dernière période de leur existence, les Phthisiques sont souvent sujets à une affection très-douloureuse de l'isthme (\[\ gosier et du pharynx, pharyngalgie qui les désespère. Cette affection douloureuse ne s'accompagne d'aucune rougeur, d'aucun gonflement, d'aucune hypertrophie des- follicules muqueux enflammés. Les surfaces douloureuses sont même d'une pâleur remarquable. L'expectoration est pourtant alors très-abondante, et la toux déchire la gorge des malades.

REMARQUES SUR LES BRUITS PULMONAIRES NORMAUX ET MORBIDES EN GÉNÉRAL ET DANS LA PHTHISIE EN PARTICULIER.

L'auscultation du poumon malade donne des bruits actifs et des bruits passifs. Dans l'état normal, on n'y perçoit guère que des bruits actifs. J'appelle bruits actifs, ceux qui sont liés à l'état de vie, ou qui sont inséparables des vibrations produites par cette espèce d'activité éminente qu'on nomme l'activité organique ou vitale. Celle-ci suppose, sans doute, l'activité physique, ou l'existence des propriétés générales des corps, mais elle est d'un ordre plus élevé; les mouvements et les vibrations qui la manifestent, les sons ou les bruits que ces vibrations produisent, sont engendrés et évoluent spontanément comme tous les actes organiques ou vitaux dont ils dépendent, et dont ils expriment les lois.

Les bruits physiques ou passifs sont des bruits qui supposent l'inertie. Les bruits actifs ou spontanés supposent la

génération continue ou la vie. Le bruit que je produis hors de moi en frappant un corps inerte avec ma main, est un bruit physique ou passif. Le bruit produit par la contraction des muscles qui ont mis mon bras en mouvement pour frapper et faire résonner le corps inerte, est un bruit engendré, évolué, physiologique, dont les lois de production échappent à la physique, et relèvent de la physiologie. J'en dis autant des bruits du cœur et des bruits normaux du poumon ou de la respiration.

Je considère donc les bruits normaux de la respiration, le bruit d'expansion pulmonaire, par exemple, comme un bruit actif, organique, vital. Au contraire, un bruit de gargouillement, une respiration amphorique me paraissent des bruits physiques ou passifs. Leur timbre peut tenir à l'état de la vie dans les points où ils se produisent, mais le fait même de leur existence comme bruit, est purement physique. La vie des parties environnantes peut les modifier, mais en eux-mêmes ils sont physiques ou inorganiques.

De même que je regarde les bruits du cœur comme aussi organiques dans les lois de leur production ou dans leur théorie que les contractions musculaires auxquelles ils sont identifiés dans l'ordre physiologique et dans l'ordre pathologique, de même je regarde le bruit d'expansion pulmonaire ou d'inspiration, et le bruit de contraction pulmonaire ou d'expiration, comme des bruits organiques ou physiologiques inséparables des mouvements actifs de l'expansion et de la contraction vitales des poumons.

L'expansion de ces organes est aussi active selon moi que leur contraction.

Celle manière de voir change considérablement la théorie des bruits pulmonaires normaux et morbides. Elle est plus féconde en diagnostic, en prognose, en indications thérapeutiques, que les théories régnantes sur ces bruits.

Laënnec avait ouvert la vraie voie. Toutes ses théories des bruits du cœur el des bruits pulmonaires respirenl levita-

lisme organique. Il expliquait le murmure normal de la respiration bien plus par l'expansibililé active et spontanée des poumons, que par le frottement des colonnes d'air contreles parois bronchiques.

Dans le cœur, il n'y a, même à l'état pathologique, que des bruits actifs ou évolués comme les mouvements de l'organe. Kl en effet, rien du dehors n'entre dans le cœur et n'y peul introduire des causes de bruits physiques ou passifs.

Dans les poumons, au contraire, tapissés intérieurement par une membrane muqueuse ou de rapport, ouverts à l'extérieur, il y a des causes de bruits physiques. Le passage del aii-, les mouvements qu'il imprime à des produits de sécrétion dont la consistance et le siège sont variables, les différences de densité des tissus, leur paralysie ou leur inertie, etc.. créent des conditions physiques qui ne permettent pas aux bruits morbides d'être purement actifs ou vitaux comme dans le cœur.

C'est d'après ces principes que j'examinerai d'une manière Ires-générale l'auscultation des bruits morbides de la Phthisie, et le rapport qui existe entre les signes locaux fournis par ces bruits et les symptômes généraux de la maladie.

Le signe sthtéoscopique initial de la tuberculisation des sommets pulmonaires est, indépendamment d'un certain bruit de froissement sur lequel je reviendrai, et qui n'est pas commun, le bruit qu'on nomme d expiration prolongée. Celui-ci est très-fréquent et presque constant au début des phlhisies lentes. Il vaut donc là peine qu'on eu parle en quelques mots.

J'ai dit que le bruit d'expansion normale du poumon, ou murmure vésiculaire, est un bruit actif ou organique, quelque part que puisse y prendre le murmure produit par le frottement de l'air contre les parois des bronches nombreu-

ses de tout calibre qu'il traverse pour arriver aux alvéoles pulmonaires. Il est évident, en effet, que cette expansion suppose un mouvement intime de chaque partie où il se produit , et que la dilatation des vésicules et des petites bronches n'est pas seulement le résultat de l'agrandissement de tous les diamètres de la poitrine par l'action des puissances externes ou mécaniques de la respiration, qui, faisant le vide dans les poumons, forceraient l'air extérieurà s'y précipiter pour le remplir.

Le mouvement d'inspiration a pour principe le besoin de respirer. Celui-ci a son siège dans la membrane muqueuse de tout l'appareil respiratoire. 11 est perçu dans deux points principaux et opposés : l'ensemble des vésicules pulmonaires, et le larynx. Le mouvement instinctif et impérieux dont cette sensation spéciale est le principe, commence dans la profondeur des poumons qui se dilatent par une force d'expansion propre dont ils sont intimement animés. Ce mouvement entraîne synergiquement les muscles externes de la respiration. Les actions expiratrices sont produites dans le même ordre, mais d'une manière inverse.

Ces principes physiologiques étant posés, la question est de savoir, si le bruit si important d'expiration prolongée, est un bruit actif ou un bruit purement physique ou passif. Ce son plus fort, plus rude et beaucoup plus prolongé, u'est-il dû qu'au renforcement prêté par la densité plus grande du poumon luberculisé, induré et devenu meilleur conducteur du son? L'état dévie, et la contractilité du parenchyme el des bronches capillaires, n'y entrent-ils pour rien ? Je ne saurais le croire. En effet, on peut percevoir ce bruil si particulier après un bruil <l inspiration doux, âuffisammenl prolongé et môme sans diminution relative appréciable du son plessimétrique. Or, s'il n'y avait là qu'une question physique d'induration, de densité, de meilleure conductibilité, le bruit d'inspiration devrait avoir à peu près la même rudesse que le bruil d'expiration.

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Quand en auscultant cette sorte de bruit, ou tend son esprit moins vers sa signification morbide ou sa valeur séméiologique que vers sa théorie physiologique, on sent, si je peux ainsi dire, qu'il est produit par un retour ou une expiration difficile et pénible de l'air inspiré. Si cette difficulté n'était que physique, elle devrait exister dans l'inspiration aussi bien que dans l'expiration. Nous avons dit pourtant, que dans beaucoup de cas, l'inspiration est douce, quelquefois faillie, souvent diminuée de longueur et qu'elle se fait sans effort. Il parait donc certain, que l'air à expirer rencontre un obstacle ; qu'il sort lentement, péniblement, et comme s'il était emprisonné, resserré, et n'opérait que lentement son issue. Or, cet obstacle ne peut venir que d'une contraction tonique des alvéoles tendues et spasmodiquement immobilisées par l'irritation tuberculeuse chronique. 11 est bien entendu, que la densité plus grande du parenchyme par l'infiltration des tubercules, donne au bruit ainsi produit un timbre plus fort et une tonalité plus haute. On pourrait trouver un nouvel argument en faveur de l'activité du bruit d'expiration prolongée, dans le fait suivant. Il est des cas, et j'en ai encore observé un aujourd'hui, où des tubercules crus existent manifestement au sommet d'un poumon sans être annoncés autrement que par la diminution du son plessimélrique et un bruit d'inspiration dur et râpeux. L'expiration donne son bruit normal. Cela ne semble-t-il pas prouver, qu'en pareil cas, l'expiration ne s'accompagne d'aucun spasme tonique des vésicules, et que ce spasme tonique n'existe alors que dans l'inspiration, ainsi que le bruit dur et irrité qu'il doit nécessairement produire ? C'est l'ex^ pansion pulmonaire qui est irritée et non la contraction. Au fond, la théorie reste la même.

Le bruit d'expiration prolongée est donc un bruit actif. Cela n'est pas indifférent. Le pronostic des bruits actifs et des bruits physiques ou positifs, est loin d'être le même. Les seconds ont toujours une signification plus grave : ce sera.

quand j'arriverai aux exemples, la conclusion ou le fruil de ce paragraphe.

Nos théories des bruits respiratoires normaux et morbides sont trop exclusivement physiques. Ces bruits n'ont pas de sens par eux-mêmes ; ils n'ont que celui qui leur est attribué par l'expérience qu'on a de leur coïncidence habituelle avec tel ou tel état physique des poumons. Cela vient de ce qu'on part de l'idée fausse de la passivité des poumons dans la respiration, tandis que la vérité est, qu'ils sontaussi actifs dans la cavité du thorax, toutes choses égales d'ailleurs, que les intestins dans la cavité abdominale.

Le début de la plilhisie des sommets est quelquefois signalé par une espèce de bruit qui annonce encore plus l'activité propre du poumon que celui que je viens d'analyser. Je veux parler du bruit de respiration saccadée .

11 n'est pas très-rare de percevoir que chez certains sujets, le temps d'une même inspiration s'accomplit en deux ou trois fois. On dirait qu'il est entrecoupé comme si la partie du poumon dans laquelle il se passe se dilatait en plusieurs fois et éprouvait des mouvements alternatifs d'expansion et de repos. Il est facile de s'assurerquecetteallernativedemouvements expansifs et de repos, celui-ci marqué par le silence absolu de tout murmure vésiculaire, ne tient pas à un étal spasmodiqueetà des contractions saccadées des muscles externes ou des puissances mécaniques de la respiration. Pendant qu'on entend les saccades du bruit respiratoire normal, on voit très-bien les muscles dilatateurs de la poitrine accomplir d'une manière non interrompue leur effort calme et régulier. 11 semble donc que la cause de la saccade respiratoire soit dans la plèvre ou le poumon.

On l'a bien attribuée à un frottement pleural borné au sommet du poumon en avant, — car c'est uniquement dans cette région du poumon qu'il existe; — mais cette cause me

paraît bien douteuse. On n'entend jamais le frottement pleurétique se produire sous celte forme dans les autres points de la poitrine oii il est bien plus ordinaire de le rencontrer; et, d'ailleurs, il est très-commun de n'observer au niveau de la région qui présente le bruit saccadé, aucune diminution de son plessimétrique.

Avant de chercher la théorie de ce bruit et d'en indiquer la signification pathologique, il convient d'écarter une cause d'illusion assez fréquente de la respiration saccadée, parce que cette cause n'appartient pas au poumon, et n'indique, par conséquent, aucune altération de cet organe.

Quand on cherche à se rendre compte de la cause de la saccade respiratoire qu'on perçoit très-manifeste chez certains sujets, on s'aperçoit facilement qu'elle est due à des palpitations de cœur rapides et violentes. Chaque suspension ou interruption du bruit respiratoire normal qui produisent la saccade, correspondent au bruit systoliqueou premier bruit du cœur et à l'impulsion plus ou moins énergique qui l'accompagne.

On sent, à n'en pas douter, que le bruit respiratoire ne paraît régulièrement interrompu deux ou trois fois dans le cours d'une respiration, que parce qu'il est entrecoupé par autant de bruits et d'impulsions systoliques du cœur. On en a la preuve positive, lorsque la cardiopathie nerveuse et les palpitations de même nature qui en sont le principal symptôme, viennent à diminuer ou à s'apaiser. Le bruit respiratoire cesse alors d'être saccadé.

Le bruit de respiration saccadée signalé, pour la première fois par M. le docteur Raciborsky ayant pris de l'importance comme signe de la Phthisie à son début, à ce moment où il est si importaut de posséder des caractères diagnostiques d'une valeur réelle, j'ai dû m'y arrêter un peu et signaler d'abord toutes les causes extra-pulmonaires qui peuvent se produire, afin de le circonscrire, de le réduire à lui-même, et de lui laisser alors la signification qui nous intéresse beaucoup en ce moment. Le véritable bruit de

respiration saccadée, celui qui se produit dans le poumon, ne doit pas non plus être confondu avec celui que peuvent déterminer les spasmes des muscles respirateurs externes chez les personnes qui sanglotent et respirent spasmodiquement en plusieurs fois.

Or, après toutes ces éliminations, le bruit de la respiration saccadée propre au poumon, ou ayant son siège au sommet de cet organe, conserve encore une certaine valeur sur laquelle on est heureux de pouvoir s'appuyer à cette période initiale de la Phthisie où le diagnostic est souvent si difficile et si douteux. 11 est, en effet, certain que, sans avoir la valeur du bruit d'expiration prolongée , surtout lorsque celui-ci est perçu an sommet gauche, le bruit de respiration saccadée ou ondulée peut être considéré comme un signe de la présence probable de granulations tuberculeuses disséminées au sommet du poumon. Il parait l'expression vivante ou le symptôme d'une irritation spasmodique des lobules pulmonaires affectés par la tuberculose. Ces lobules semblent se dilater et se contracter alternativement, car il n'est pas rare de percevoir fort et puéril le bruit respiratoire intermittent, dans les moments de l'expansion inspiratrice scindée par les resserrements silencieux. On a la preuve que ce signe se rapporte à une irritation spasmodique d'une partie du poumon en voie de tuberculisation, lorsqu'il disparaît et vient à être remplacé par des signes caractéristiques d'un degré un peu plus avancé de la maladie. Il est toutefois juste de dire, que le bruit de respiration saccadée et même, quoique d'une manière moins spéciale, celui d'expiration prolongée, annoncent, en général, une phthisie moins grave, d'une nature moins envahissante et moins maligne que les phthisies qui sont signalées d'emblée par des bruits bullaires. Cette observation se l'apporte à un autre fait général que j'ai indiqué bien des fois dans le cours de ces Études, je veux parler du fait de l'antagonisme que font à la tuberculose pulmonaire tous les états nerveux m or-

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bides, soit qu'ils aient pour siège le poumon, soit qu'ils affectent d'autres organes. Presque tous les individus qui présentent la respiration saccadée comme signe de la Phlhisie au début, sont des sujets nerveux ou névropathes, chez lesquels la maladie marchera probablement avec lenteur. Cela n'est pas indifférent pour le pronostic.

J'ai choisi ces deux exemples de bruits morbides pour plusieurs raisons: d'abord parce que ces bruits annoncent la Phthisie à son début, alors que les signes les plus délicats et les plus fugitifs ont une grande valeur ; ensuite, parce que ces exemples sont propres à montrer que les bases de la théorie des bruits pulmonaires ont peut-être besoin d'être modifiées, et que ce changement éclairerait beaucoup le pronostic qui est la plus grande partie de la médecine.

Quand on dit « un bruit morbide » , on entend dire sans doute un bruit qui se rapporte à un état de maladie. Chacun le prend ainsi, et je ne demande pas qu'on l'entende autrement. Cependant, le mot morbide est encore dans bien des cas plus exact qu'on ne le pense. Souvent, en effet, un bruit pulmonaire ou cardiaque n'est pas seulement morbide parce qu'il correspond à tel ou tel état pathologique et qu'il en est le signe physique ou extérieur, mais parce qu'en lui-même il a un caractère morbide, qu'il est immédiatement lié à l'affection ou à la souffrance d'une partie malade, et qu'il l'exprime aussi intimement et d'une manière aussi vivante que le feraient une douleur et un spasme. On sent ces choses mieux qu'on ne les exprime.

Je parlais tout à l'heure du bruit d'expiration prolongée. 11 en existe une variété qui fait éprouver au plus haut degré à l'observateur la sensation du bruit morbide dans le sens où je cherche à le faire comprendre ; c'est celui qu'on perçoit dans l'asthme. Lorsqu'on ausculte un asthmatique pendant son accès, on perçoit une respiration courte et faible suivie d'une expiration très-longue, stridente, convulsive,

irritée. C'est véritablement un bruit d'irritation ; irritation spasmodique des bronches capillaires, siège de l'asthme. C'est le type des bruits actifs. Il est plus actif et plus vivant encore que le bruit d'expiration prolongée symptomatique des tubercules à leur début. Les bruits morbides considérés ainsi ne sont plus seulement des signes, ils deviennent des symptômes, car ils sont, comme ceux-ci, immédiatement et intimement liés à l'état de vie. Il n'y a plus de symptômes après la mort ; il peut encore exister des signes. C'est pourquoi l'auscultation de ces bruits vivants, celui de l'asthme convulsif, par exemple, fait éprouver une sensation pénible avec laquelle on sympathise involontairement. C'est comme si on sentait soi-même ce spasme respiratoire si pénible. On n'a pas besoin d'en savoir la signification scientifique pour le comprendre. On le saisit aussi bien avec le sentiment qu'avec l'intelligence.

Le bruit d'expiration prolongée qui signale le début de la phthisie granuleuse d'un sommet pulmonaire , fait éprouver un autre genre de sensation pénible; et je crois pouvoir dire aussi que cette sensation est instinctive et ne dépend pas entièrement du sens que la science nous a appris à lui attribuer. En effet, quand on le compare au bruit naturel si doux, si court, si reposé de l'expiration normale, on ne peut s'empêcher d'être désagréablement affecté par ce bruit dur, qui se prolonge presque indéfiniment et sans raison, bruit si contraire à la forme saine du même bruit. C'est évidemment un bruit morbide dans la force du terme. De même qu'on sent que le bruit d'expiration de l'asthme est un bruit nerveux et qui se passe dans les petites bronches, bruit violent, symptôme d'un état violent et nécessairement passager, de même on sent que le bruit d'expiration prolongée non strident, non spasmodique, qui ne s'entend qu'au sommet d'un poumon déjà condensé par la formation de tubercules crus, est un bruit qui se passe dans les vésicules pulmonaires avec lenteur, sous l'influence d'une

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irritation sourde, latente, et d'une cause fixe et organique.

Je ne crois pas devoir insister sur la différence profonde qui existe entre un bruit actif et vivant qui a une valeur de symptôme, et un bruit passif ou physique qui n'est qu'un de ces signes tels que le sont les bruits passifs qu'on obtient par la percussion.

La valeur pronostique de ces deux ordres de bruits morbides est généralement différente. Ces bruits ont môme presque toujours des significations opposées. On peut dire en principe, que les bruits actifs renferment un pronostic moins grave que les bruits passifs. En effet, les premiers supposent encore la vie. Les seconds supposent l'inertie, la destruction, ou tout au moins l'intervention d'éléments étrangers, de causes physiques, qui ont supprimé l'état de vie ou le masquent avec plus ou moins de danger.

Un souftle bronchique qui indique une hépatisation pulmonaire ou une induration quelconque du parenchyme respirateur; un gargouillement, un souffle amphorique, une respiration caverneuse, un tintement métallique, etc., tous bruits passifs ou physiques, dénoncent des altérations autrement graves qu'une respiration saccadée ou sibilante, un bruit de froissement, et même de tempête, et que tous les bruits d'irritation, de spasme, d'expansion, de contraction, de congestion active, qui régnent seuls, ou combinés avec des bruits passifs ou physiques.

J'ai déjà eu occasion de dire, en parlant de la toux et de l'expectoration, quelle signification moins grave ont ces actes morbides quand ils sont accompagnés d'efforts propres du poumon et des bronches, et, par conséquent, de bruits actifs, que quand ils ne sont guère accomplis que par les puissances musculaires externes de la respiration. Je n'y reviendrai que pour dire qu'il en est de même de tous les bruits actifs des poumons par rapport aux maladies dont ils sont les symptômes.

Je borne à ces remarques ce que j'avais à dire de l'auscultation des poumons dans la Phthisie. Ce n'est ni par indifférence ni par omission que je me suis abstenu d'exposer méthodiquement la séméiotique de la Phthisie par l'auscultation et la percussion. Cette partie delà Phthisiologie, qui a peut-être rendu plus de services au pronostic qu'aucune autre application de la découverte deLaënnec, a acquis une exactitude et une perfection qu'on n'a plus à faire connaître parce qu'elles sont connues. Les ouvrages abondent où elle est traitée avec toute la précision et les développements qu'elle mérite. J'ai voulu seulement proposer quelques vues capables d'aider à une réforme delà doctrine des bruits pulmonaires normaux et morbides que nous a révélés la plus originale et la plus u tile invention de la séméiotique moderne.

La percussion prête à l'auscultation, dans le diagnostic delà Phthisie, un secours que l'auscultation lui rend. Les deux méthodes se contrôlent, s'éclairent, se renforcent mutuellement, sont indispensables l'une à l'autre. Je n'en veux dire qu'un mot.

11 n'est pas jusqu'à la percussion qui ne fournisse à l'oreille des bruits actifs et des bruits passifs. Le son est, en effet, plus ou moins clair ou plus ou moins mat, suivant le degré d'activité inspiratrice ou expiratrice du poumon, suivant son activité ou son inertie d'expansion. Ces états font donc varier le timbre ou la tonalité des bruits plessimétriques. Quand on percute, il ne faut jamais oublier ce principe.

On sait que je n'ai jamais eu pour but de présenter dans ces Études une Phthisiologie élémentaire, mais tout au plus des idées, des observations, des matériaux pour préparer l'œuvre de ceux qui s'occuperont après moi de l'histoire générale et pratique de la plus intéressante et de la plus universelle des maladies chroniques.