CHAPITRE PREMIER

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES ET TRAITEMENT PARTICULIER DE LA TIITIIISIE.

INDICATIONS GKNICnAI.ES.

J'ai dit plus haut, en parlant des principes qui peuvent éclairer le pronostic de la Phtbisie, que toute maladie incapable de guérir naturellement ou spontanément n'est pas susceptible d'être guérie par les moyens de l'art. Or, les exemples de guérison spontanée ou naturelle de la tuberculose pulmonaire ne sont pas très-rares. On en observe de temps en temps. La question n'est pas de savoir si ces guérisons sont aussi solides que celles d'une pneumonie, et si le sujet guéri n'est pas susceptible de rechute. Je dis qu'il est guéri, commeonpeut l'être d'une maladie chronique. LaMédecine n'est donc pas impuissante contre la Phthisie.

Cette vérité est non-seulement le fondement positif de toute étude qui a pour objet le traitement de la Phthisie; mais elle renferme déjà un principe et une méthode. Elle doit diriger le médecin dans la recherche et l'imitation des conditions internes et des influences extérieures qui sont le plus capables d'exciter et de produire artificiellement les procédés que la nature emploie quand la Phthisie guérit ou tend à guérir d'elle-même. Nous verrons, plus tard, que la

médecine préventive ou la médecine de l'espèce, peut tirer un parti plus grand de l'élude de cette loi et de ces processus naturels, que la médecine curative ou la médecine de l'individu.

Il est vrai que les malades qui guérissent spontanément ou par les seules forces de la nature sont bien plus souvent de simples tuberculeux que des phthisiques. Très-souvent, en effet, on a ignoré l'existence de leurs tubercules pulmonaires, comme on ignore des adhérences pleurales qui sont pourtant le témoignage certain d'une pleurésie guérie. Qu'estce qui constitue donc la Phthisie comparée à la tuberculose? En quoi diffèrent-elles ?

La Phthisie suppose, comme le mot l'indique, l'affection tuberculeuse hectique de toute l'économie, ce qui n'est pas la même chose que la généralisation des tubercules, car leur dissémination dans plusieurs organes peut exister sans phthisie proprement dite, sans fièvre hectique, etc.

La Phthisie est l'effet de la tuberculose sur les grandes fonctions afférentes à la nutrition.

Le tissu plasmatique,que j'ai donné pour siège au tubercule, a plusieurs ordres de propriétés et de rapports. D'abord, il est, c'est-à-dire, qu'il pourvoit à sa génération continue qui est sa propre existence. Telle est sa propriété fondamentale. C'est ce fonds qui est attaqué par la tuberculose, puisque le tubercule n'est qu'une cellule altérée et avortée qui se substitue à la cellule vigoureuse du tissu plasmatique sain.

Si l'altération tuberculeuse se borne à cela; si elle n'affecte pas le tissu plasmatique dans ses rapports avec les fonctions nourricières, ou avec les propriétés trophiques des vaisseaux lymphatiques et avec la circulation capillaire sanguine, etc., on a le tubercule pur et simple sans aucun retentissement sur l'économie. Mais si les rapports du tissu plasmatique avec les fonctions des vaisseaux blancs et rouges

sont engagés dans le courant de la tuberculose; si, dès lors, les circulations diverses et la grande circulation, si les sécrétions et les fonctions viscérales entrent dans ce consensus tuberculeux, la Phthisie ou la consomption tuberculeuse générale est commencée; la tuberculose s'élève dans l'économie et devient la phthisie tuberculeuse. Le commencement de la Phthisie suppose donc que les fonctions spéciales qui ont pour base commune le tissu plasmatique, participent à la maladie. Tant que celui-ci seul est affecté dans sa nutrition ou son existence propres, il n'y a encore que des tubercules. S'il est débordé, si les fonctions spéciales qui s'enracinent en lui, sympathisent, on voit apparaître les congestions, les inflammations, les troubles sécrétoires, digestifs, circulatoires, la fièvre hectique, et, par conséquent, l'amaigrissement : c'est la Phthisie.

Pour achever cette notion, il ne faut plus que bien comprendre que toutes ces altérations fonctionnelles afférentes à la nutrition, ne sont pas des altérations indéterminés, mais qu'elles sont imprégnées du vice tuberculeux comme leur source elle-même ; que, par conséquent, les phlegmasies, les fièvres, les sueurs, les flux sont de nature tuberculeuse; que tout, enfin, dans l'économie, porte l'empreinte de cette cachexie si différente de la cancéreuse, de la syphilitique, etc..

La prophylaxie a pour objet de prévenir la tuberculose. La thérapeutique qui n'intervient qu'avec la tuberculose pulmonaire doit avoir pour objet de prévenir ou d'empêcher autant que possible le développement de la Phthisie. C'est donc du traitement de la Phthisie que j'ai à m'occuper en ce moment. Je terminerai ces Études dans une cinquième partie qui aura pour objet la prophylaxie ou la médecine préventive de la tuberculose.

Si le lecteur a bien compris ma pensée sur la luberculisa-

350 quatrième; partie.

tion pulmonaire, il ne sera pas étonné des difficultés si souvent insurmontables que présente la cure de cette triste maladie.

Un fonds d'impuissance de la nutrition à régénérer et à entreuir sa propre base, par conséquent une faiblesse radicale; et cette faiblesse, généralement associée à une irritabilité des tissus et à des réactions qui, au lieu d'être médicatrices, ne font que précipiter la destruction des éléments organiques : tel est l'état misérable qu'il faudrait atteindre dans ses causes profondes pour lutter contre la Phthisie.

Plût à Dieu qu'on pût même toujours combattre efficacement les symptômes, car alors on serait bien près de leur cause. L'inflammation et la fièvre tuberculeuses sont, en effet, des symptômes. S'en rendre maître, serait une victoire sur la Phthisie. Heureusement, il y a beaucoup de symptômes, beaucoup de souffrances plus ou moins éloignées et plus ou moins personnelles, qui ne sont pas essentiels à la maladie principale, et qu'on peut modérer.

Ralentir la marche do la Phthisie, préserver les fonctions digestives, les conserver aux malades, empêcher l'entraînement de l'appareil circulatoire, refréner, par conséquent, la fièvre et l'inflammation, c'est faire tout ce qu'on peut contre la Phthisie déclarée, car c'est la rendre immobile et permettre à la nature d'eu limiter les progrès.

La Médecine est toujours entre deux écueils: irriter en voulant fortifier; débiliter en voulant combattre l'irritation. 11 lui faudrait des toniques calmants, ou des sédatifs et des antiphlogisliques fortifiants, renfermant les deux propriétés dans une même substance. 11 faudrait l'exercice en plein air sans contracter des refroidissements et des irritations pulmonaires; il faudrait une alimentation riche qui ne fit pas courir le danger d'alimenter les irritations vasculaires. 11 y a là, en effet, des indications contradictoires qui ont jeté la Médecine dans des systèmes thérapeutiques qui ne le sont

pas moins. Ces systèmes suppriment les difficultés, mais ils précipitent d'autant plus les phthisiques vers le terme fatal, qu'ils flattent leur impatience et leur désir de guérir promptement.

Rien ne prouve mieux la nature commune ou non spé~ cilîque de la Phthisie que les indications que présente son traitement pour tous les agents de l'hygiène et delà matière médicale. Elle met en œuvre les sédatifs et les excitants, les toniques et les antiphlogistiques, les altérants et les reconstituants, les révulsifs et les dérivatifs, les évacuants divers, les astringents, etc., etc..,; en un mot, elle est soumise à la médecine des indications comme les maladies vulgaires. Si quelques médicaments sont plus que d'autres fréquemment employés dans son traitement, c'est que les indications essentielles sont presque toujours les mêmes dans une maladie dont le fonds est semblable chez tous les sujets, malgré la diversité des causes qui viennent aboutir a la dégénération ultime.

Il est donc vain de s'ingénier à chercher des spécifiques contre la Phthisie. Il n'y a que des remèdes et des médications plus ou moins particulièrement, applicables à telle ou telle nature d'individus phthisiques, à telle forme, à telle variété, à telle période, à telle complication de la Phthisie. C'est la même méthode que pour toutes les phlegmasies chroniques.

J'ai montré les différences entre le cancer et la Phthisie. Je pourrais multiplier ces parallèles avec d'autres maladies chroniques plus ou moins incurables. Il en résulterait que de toutes ces maladies, la Phthisie est celle qui peut le moins se passer des secours de la Médecine.

Combien la Phthisie présente plus d'indications thérapeutiques rationnelles et impérieuses que le cancer, que les maladies organiques du cœur, la cirrhose, la maladie de Bright, les maladies chroniques du cerveau et de la moelle

épinière, les adénies graves, les leucémies, la maladie

bronzée, etc. , etc Rien ne prouve mieux que ce fait, je le

répète, la nature banale de la Phthisie, ses causes multiples, la complexité et le nombre des affections diverses dont son unité se compose. La Phthisie est, en effet, une maladie très-composée, la maladie la plus éloignée qu'on puisse voir delà nature et des procédés des maladies spécifiques. Rien, conséquemment, de plus multiple, de plus varié, de plus accidenté que son traitement. Les moyens empruntés aux agents de l'hygiène, à l'influence des climats, aux Eaux minérales, sont presque indifférents dans les diverses maladies chroniques et organiques que j'ai énumérées plus haut. Ces cures diverses jouent, au contraire, un rôle très-important dans la Phthisie. Cette maladie a ses séjours d'été, ses climats pour l'hiver, ses Eaux minérales; car sa thérapeutique fait appel à toutes les influences et à toutes les ressources de la nature. Il n'est pas de maladie organique qui excite plus d'intérêt chez le médecin et d'espérance chez le malade. On se résigne moins péniblement à trouver les autres maladies incurables que celle-là : tant il semble naturel qu'on en guérisse; tant, par conséquent, le nombre et la banalité de ses causes évidentes, son existence à tout âge et dans toutes les conditions, semblent l'assimiler aux maladies communes dont on doit pouvoir délivrer l'homme ! Je crois moi-même que ce sentiment universel n'est pas absolument sans fondement.

Ce qui repousse, chez le phthisique, le bienfait des moyens thérapeutiques doués de quelque activité, c'est l'irritabilité ou la faiblesse irritable, et, par conséquent, la vulnérabilité des éléments organiques. Je voudrais faire comprendre cette condition d'incurabilité. Elle suppose la combinaison intime et la fusion des' éléments sains et des éléments morbides, par conséquent, leur inséparabilité telle, que la réaction des éléments sains pour éliminer les éléments morbides

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE LA PHTHIS1E. 3o3

soit impossible. La curabilité des maladies suppose, en effet, que celles-ci sont formées par des éléments morbides combinés aux éléments sains, mais qui, après avoir vécu d'une vie propre pendant un temps donné, meurent et sont éliminés de l'économie en vertu des forces saines, ou des éléments qui ont résisté à l'altération. L'incurabilité suppose, au contraire, que les éléments morbides adventices dont il vient d'être question, sont si délétères et se multiplient tellement, qu'ils empoisonnent rapidement tous les éléments sains. C'est de cette manière que la mort a lieu dans les maladies aiguës (fièvres et phlegmasies). Dans les maladies chroniques, l'incurabilité suppose que des éléments morbides constitutionnels, héréditaires, par conséquent, sont tellement inhérents aux éléments sains, qu'ils ne sont pas éliminables sans la destruction des tissus. 11 en résulte, pour ceux-ci, une irritabilité qui convertit en irritations aggravantes toutes les modifications un peu stimulantes que l'art veut imprimer à l'organisme dans un but curatif, et que les malades sont des espèces de noli me tangere rebelles à l'emploi de tous les remèdes capables de quelque vertu. Il est rare, en effet, je l'ai déjà dit, que les maladies chroniques soient, comme les aiguës, éliminatrices de leur propre cause- Telle est la source de l'irritabilité et des irritations qui ne peuvent conclure à aucune usure des éléments morbides: ni à ces éliminations successives qu'on appelle des résolutions, ni à ces éliminations soudaines et héroïques qu'on appelle des crises.

Rien n'est plus commun que cet état chez les phthisiques, surtout chez ceux des classes aisées. C'est chez ceux-là, en effet, qu'on observe le plus l'irritabilité nerveuse qui a pénétré jusqu'aux actions intimes de la nutrition, et qui préside, par conséquent, à l'intolérance des tissus et de l'appareil circulatoire pour toutes les actions thérapeutiques un peu chaudes. Chez ces sujets, tout irrite. Le quinquina est intoléié, les vésicatoires surexcitent et ne révulsent pas ;

le vin affaiblit en portant l'inflammation partout; l'opium supprime les sécrétions, sèche toutes les surfaces de rapport, agile et congestionne; les sédatifs de la circulation, digitale, aconit, laurier-cerise, hallucinent et causent la nausée, l'arsenic corrode, le tannin fait vomir, l'eau d'Eaux-Bonnes stimule les bronches, congestionne les poumons, allume la fièvre, etc.; toute médecine qui n'est pas négative, exaspère et nuit.

Il n'y a aucune contradiction entre ce que je viens d'exprimer et ce que j'ai dit bien des fois, de l'antagonisme qui existe entre les névroses et la Phlhisie. Ce n'est pas un état névropathique défini que je viens de décrire, c'est une irritabilité et une altérabilité funestes des mouvements nutritifs qui n'ont presque plus rien de réparateur ou de médicateur, et qui s'assimilent, en les tournant à la fièvre hectique et à la destruction, toutes les forces qu'on leur prêle dans un but de restauration.

On peut tirer de là un grand principe de thérapie que le médecin devrait toujours avoir présent à l'esprit. C'est que les médicaments n'agissent pas tant sur les éléments morbides pour les neutraliser ou les détruire directement, que sur les éléments sains pour leur imprimer de la résistance et les empêcher de céder à la contagion des éléments morbides. En définitive, c'est toujours la nature qui guérit. Or, la nature dans les maladies, c'est la résistance et l'action saine et conservatrice des éléments organiques qui ont échappé à l'altération. La médecine ne peut s'appuyer que sur les éléments qui sont restés sains ou qui n'ont pas complètement et irrémédiablement cédé au principe funeste delà maladie. Or, l'état que je voudrais faire bien connaître, est caractérisé par une irritabilité impuissante à réagir suintai renient.

Je n'ai jamais vu une médication de quelque valeur réussir dans la Phlhisie que lorsque le phthisique a conservé une certaine somme d'éléments sains ou non encore atteints par

la dégénération tuberculeuse. Or, !e signe général le plus positif qu'il a perdu cette condition indispensable, c'est la faiblesse irritable dont il est affecté, et qui entraîne dans sa direction tous les remèdes toniques ou excitants qui devraient lui imprimer une résistance salutaire s'ils agissaient sur des éléments encore sains, ou non déjà livrés sans réaction au mouvement destructeur.

Voici maintenant les signes particuliers auxquels on peut reconnaître cet état général.

Une fièvre hectique qui ne tombe pas complètement le matin et qui est encore marquée à cette heure et dans la journée par une augmentation de la température (38 ou 39°), indique presque toujours que l'organisme est sous la déplorable influence que je signale en ce moment.

L'existence d'une phthisie double ou affectant les deux poumons; sa tendance à quitter les sommets et à envahir les parties moyennes et inférieures de ces organes ; la phthisie laryngée devenant le siège principal de la maladie et subordonnant par son importance la phthisie pulmonaire; les sueurs nocturnes très-abondantes; les vomissements incoercibles après les repas; l'amaigrissement rapide, etc., accusent à un degré plus ou moins prononcé cet état qui tourne contre le malade les ressources thérapeutiques actives qui dans les conditions opposées, ralentissent le développement de la cachexie.

Ces conditions opposées, et, par conséquent, favorables à la médecine des phthisiques, peuvent généralement être reconnues aux caractères suivants.

D'abord, la tolérance pour les médicaments qui font la base du traitement spécial de la Phthisie. Je les ai énumérés en partie tout à l'heure.

L'absence de fièvre, ou, tout au moins, la chute complète de la lièvre dès la fin de la seconde partie de la nuit, le pouls

dût-il conserver une fréquence anormale, pourvu que la chaleur ne soit plus fébrile.

L'absence des sueurs du matin.

La conservation de l'appétit, même le soir, et des facultés digestives.

La limitation des lésions tuberculeuses au sommet d'un poumon, le poumon gauche surtout.

La pureté et la force du timbre de la voix. La prédominance des altérations locales sur les désordres généraux, ou la disproportion entre ces deux ordres de symptômes au profit des symptômes généraux.

L'existence d'affections antagonistes de la tuberculose. La forme froide et lente de l'évolution tuberculeuse, à moins que la fièvre ne soit pas celle qui est propre à la Phthisie, et qu'elle soit le symptôme d'une diathèse concomitante.

Une hérédité arthritique, ou le fait de parents longèves dans les deux branches.

Dans ces conditions on pourra retarder l'évolution de la Phthisie, quelquefois même l'immobiliser pendant un temps indéfini, quel que soit le degré qu'ait atteint l'altération locale. Cette affirmation peut paraître paradoxale : je la crois l'expression de la vérité clinique. Je suis convaincu qu'il y a autant et peut-être plus de phthisies localisées et arrêtées au deuxième et au troisième degré, qu'au premier. La matière crétacée, les cicatrices linéaires, déprimées ou froncées, les cavemules et même les cavernes éteintes entourées de tissus scléreux ou carlila^iniformes, avec ou sans granulations de guérison, renfermant un liquide visqueux et tendant à un rétrécissement continu, etc., toutes ces formes d'arrêt d'évolution et de réparation témoignent de lésions qui avaient atteint le deuxième ou le troisième degré, c'est-àdire le ramollissement et l'élimination des produits morbides.

J'ai d'il , bien souvent, que j'aimais mieux traiter une phthi-

sie au 3e degré chez un sujet qui a conservé une bonne partie de ses forces générales, qu'une phthisie au premier degré chez un diathésique dont la constitution et les forces générales sont déjà atteintes parla dégénération tuberculeuse.. La période de l'année, la saison, le climat, sont aussi des conditions qui influent puissamment sur la tolérance des; médications et le sort qu'elles éprouvent. La Médecine a toujours beaucoup plus de succès dans la Phthisie en automne et jusqu'au mois de février, qu'au printemps et jusqu'au mois d'août. En effet, à dater de cette dernière époque, et jusque vers le mois de mars, surtout en septembre, octobre, novembre, décembre, la Phthisie est dans sa phase de rémission; les congestions hémoptoïques et inflammatoires, la fièvre, etc.. atteignent généralement leur défervescence la plus grande, et le travail morbide son activité la plus faible. Alors, la nature favorise tous les essais thérapeutiques, chaque moyen réussit, à moins que la Phthisie, lancée par les grandes chaleurs de l'été, ne soit trop avancée pour s'arrêter devant la période de rémission que l'automno inaugure presque toujours.

Ce sera tout le contraire au commencement de la période de renaissance des accidents congestifs et fébriles, qui a lieu, en général, dès la fin du mois de février. Toutes les médications à caractère tonique ou stimulant, réussissent alors beaucoup moins bien; elles sont mal supportées et agissent dans le sens de l'excitation naturelle qui est tournée vers l'acuité et le ramollissement des produits, tandis qu'en automne, elles agissent dans le sens contraire, dans le sens de la rémission, de la froideur, delà chronicité delà maladie et de la tolérance des agents thérapeutiques. Ces faits sont trop peu connus. On ne sait pas assez non plus que les grandes chaleurs de notre été, et les hivers trop chauds de certains climats, sont plus funestes aux phthisiques que les mois de décembre et de janvier dans notre zone tempérée. On perd

plus de phthisiques dans les hôpitaux de Paris en juin, juillet et août, quand ces mois sont torrides, qu'en décembre et janvier.

On craint les bronchites accidentelles, et on a bien raison, car elles ne sont souvent que le signal d'une poussée phymatique ; mais il ne faut pas confondre ces bronchites tuberculeuses avec les rhumes vulgaires qui ne leur ressemblent pas ; qui débutent presque toujours par un coryza, avec une courbature, un faciès vultueux et injecté, etc.. Ce n'est qu'un rhume. Il ne dépasse pas la trachée-artère, et n'a aucune influence sur la tuberculose pulmonaire qui peut avoir avec lui un voisinage de région, mais non de nature. Je vois tous les jours des phthisiques s'enrhumer comme le vulgaire, mais à côté de leur tuberculose pulmonaire, et sans aucune aggravation pour celle-ci.

Les phthisiques ne doivent pas se prévaloir de cela pour se soustraire aux précautions nécessaires contre les refroidissements. On ne sait jamais si l'influence du froid excitera un rhume vulgaire et étranger à la maladie chronique, ou une bronchite à éruption tuberculeuse. Je n'ai dit cela que pour montrer que les inflammations tuberculeuses ne sont pas, comme je l'ai déjà dit, une inflammation plus franche du tubercule, mais une inflammation dénature tuberculeuse.

Comment traiter la Phthisie avec quelque conscience si on n'est pas pénétré de toules ces choses ?

TRAITEMENT PARTICULIER DE LA PDTH1SIE. — MEDICAMENTS DIRIGES CONTRE LA TUBERCULOSE ELLE-MEME.

Les moyens curatifs que la Médecine emploie contre la Phthisie sont de deux ordres. Par les uns, elle veut agir sur la nutrition et au siège même de la maladie. Ces moyens-là sont doue dirigés contre la tuberculose proprement dite. Par les autres, la Médecine a pour objet de modifier les

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DK LA PHTHIS1E. 359

divers I roubles des fonctions spéciales qu'on appelle plus particulièrement les symptômes, et dont l'ensemble, produit et déterminé parla tuberculisation, constitue laPhthisie.

Cette distinction peut paraître illogique, en ce qu'on est porté à croire que les symptômes ou les manifestations qui sont des effets, doivent être égaux à la cause et en rapport avec elle ; et cependant elle est juste. Il n'y a pas toujours, en effet, une relation exacte entre la gravité de l'altération locale ou de la tuberculose pulmonaire, et le nombre et l'intensité des altérations générales ou des symptômes. On est donc obligé d'avoir à sa disposition les deux ordres de moyens thérapeutiques que je viens d'indiquer. Quoi qu'il en soit, quand on a le bonheur d'enrayer la marche de la lésion pulmonaire, on est bien plus sûr de modérer les symptômes, toux, fièvre, amaigrissement, etc.. qu'on ne l'est de modérer la tuberculose pulmonaire en calmant momentanément quelques symptômes par l'usage des moyens qui ont la propriélédeles apaiser, quelle que soit la maladie àlaquelle ils appartiennent.

11 y a, en effet, deux choses intimement combinées dans ce qu'on nomme un symptôme, comme le spasme, la fièvre, la douleur, le flux, etc., expressions morbides qui sont communes aux maladies les plus différentes. 11 y a d'abord ces manifestations morbides, abstraction faite de la maladie ou de l'espèce nosoiogique qu'elles traduisent. Il y a ensuite cette altération spéciale bien déterminée, variole, syphilis, dartre, Phlhisie, altération spéciale qui passe dans ces actions morbides extérieures, les imprègne et se traduit par elles ; dont elles deviennent, dès lors, les symptômes, et dont elles ne seraient pas les vrais symptômes si elles n'en représentaient pas la nature. Et, en effet, les symptômes représentent la maladie par des caractères et des formes particulières différentes pour chaque espèce morbide. C'est ce qui fait qu'à côté de la fièvre, de la douleur, du spasme, etc., il y a les fièvres, les phlegmasies, les douleurs, les névroses.

Le symptôme, séparé de cette spécification, n'est qu'une abstraction ou une entité qui n'a pas de réalité en clinique, et dont il ne peut être question qu'en pathologie générale.

Il est bien certain que les symptômes toux, fièvre, inflammation, amaigrissement, faciès, expectoration, sueurs des phthisiques ne sont pas la toux, la fièvre en général, ou une toux et une fièvre quelconques, mais une toux, une fièvre, etc. , spécifiées par la tuberculose. C'est comme si je disais que les caractères extérieurs et les formes d'un animal qui servent aie classer, sortent du fond même de son espèce ou de sa nature, et ne sont pas les formes, les caractères extérieurs d'une autre espèce zoologique, quoiqu'ils leur ressemblent en général. Dans un cheval, tout exprime la nature de cet animal, et le moindre caractère extérieur, un poil, une cellule épithéliale, un globule sanguin, représenteraient tout le cheval aux yeux d'un naturaliste très-sagace, quoique ces caractères puissent, dans ce qu'ils ont de général, appartenir à tous les autres mammifères. Tel est le symptôme dans une maladie générale comme la Phthisie. Il est facile de voir, par là, combien les moyens thérapeutiques qui ne s'adressent qu'à ces manifestations extérieures de la maladie, sont précaires, lorsqu'en même temps qu'on cherche à les réprimer, on se sent impuissant contre l'altération initiale ou le principe même de la maladie. Cependant, dans beaucoup de cas, cette conséquence n'est pas, je le répète, aussi exacte qu'elle le paraît.

Les susceptibilités individuelles, la vie propre et l'excitabilité inégale des organes ; la présence d'autres éléments morbides, ou d'autres principes d'irritation agissant en même temps que l'irritation tuberculeuse, etc font que les symptômes n'expriment pas toujours fidèlement l'altération principale ; qu'ils sont sans rapport avec elle, excessifs pour une altération générale faible, ou réciproquement ; enfin, que des symptômes étrangers à la maladie s'y joignent et la compliquent. Il est évident que, dans tous ces cas, et ils

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sont extrêmement communs, ce qu'on appelle trop banalement la médecine du symptôme, est une médecine plus importante qu'on ne le croit.

Nulle maladie n'offre plus d'exemples que la Phlhisie de ces disproportions, de ces variétés, de ces complications innombrables. C'est pourquoi, nulle, malgré son incurabilité trop commune, n'a besoin, au même degré qu'elle, de toutes les ressources delà Médecine.

Il n'est pas de problème thérapeutique plus délicat. Le médecin se trouve en face d'une maladie inflammatoire de forme, pauvre et cachectique de fond. Quand les symptômes inflammatoires sont véritablement intenses, et qu'ils couvrent le fond, la position n'est pas très-embarrassante ; on cherche à les calmer par les moyens dont l'art dispose et dont je vais parler, pourvu qu'on n'oublie pas, qu'au-dessous de cette couche inflammatoire locale et générale, il y aune altération profonde, organique, de nature essentiellement destructive, qui, considérée en elle-même, offre l'indication d'une médecine fortifiante et analeptique.

Le médecin n'éprouve non plus aucune perplexité, quand il est en face d'une phlhisie froide, torpide, sans fièvre, sans symptômes inflammatoires, et chez un sujet dont les voies digestives sont intactes. Les toniques généraux, les analeptiques, les reconstituants spéciaux, trouvent alors leur indication évidente, et on peut les administrer franchement, sans oublier toutefois, que cette tolérance et cette froideur delà tuberculose pulmonaire, peuvent n'être que passagères, et que les symptômes inflammatoires et fébriles, l'irritabilité générale et locale, sont toujours imminents, surtout à certaines époques de l'année, ou lorsque la Phlhisie passe d'un degré a l'autre.

Mais où la conduite est plus difficile, c'est lorsque les symptômes d'irritation inflammatoire sont assez vifs pour

empêcher l'usage utile des reconstituants, et trop peu pour légitimer l'emploi innocent des antiphlogistiques. Ces cas sont extrêmement fréquents.

Les deux situations étant établies, je vais examiner la mesure dans laquelle il convient de remplir des indications qui semblent contradictoires; quelles sont les raisons et la méthode suivant lesquelles il faut procéder, et les agents les plus convenables; comment enfin les deux médications doivent se succéder ou être combinées pour n'en faire qu'une?

Elles n'en feront qu'une si, malgré la différence des moyens, l'idée et le but du médecin sont uns et bien définis. Ce qui lui est plus nécessaire encore que des agents thérapeutiques variés, c'est une grande fermeté, une patience et un courage infatigables en face des découragements et des exigences du malade. Il faut souvent plus d'intelligence et de force pour s'abstenir et attendre, que pour intervenir et attaquer toujours. Il ne suffit pas qu'il y ait symptôme, perturbation, souffrance, inaptitude fonctionnelle pour qu'il y ait indication thérapeutique, ou, tout au moins, possibilité de la remplir. Pour combattre la nature altérée et irritée, on ne peut se servir que de la nature encore saine et réglée. Il faut souvent attendre que cette condition s'établisse, pour placer son tonique ou son calmant. Le malade ne comprend pas cela; voilà pourquoi le médecin doit en être pénétré, afin desavoir tromper l'impatience et l'imagination de celui qui souffre, en attendant l'indication naturelle, c'est-à-dire, l'occasion fournie par la nature, dût-elle ne jamais venir. Or, en Médecine, la nature est toujours prise en bonne part : c'est l'ensemble des forces encore saines qui réagissent contrôles éléments altérés etle courant delà maladie. Quand l'art n'a pas pour lui une certaine somme de ces forces, il ne peut jamais agir sûrement ou efficacement; toujours même, il agit dans le sens do la maladie, et ne fait que lui prêter des forces.

Quand un tonique ne rencontre pas des éléments encore

sains, ou non fatalement entraînés dans le courant de la maladie, il irrite et agit comme celle-ci. Quand un antiplilogistique ou un sédatif ne rencontrent pas une certaine somme de résistance saine, ilsne calment l'irritation qu'en débilitant ou en épuisant la nature qu'ils sont appelés pourtant à fortifier indirectement, en la délivrant d'une excitation morbide qui menace de l'entraîner dans le courant destructeur. Un vésicatoire ne contre-irrite avec succès un point malade qu'à condition de rencontrer des tissus apaisés, placés en dehors de la sphère d'activité morbide et capables d'ailleurs de surmonter naturellement celle-ci. Si le vésicatoire, ou l'inflammatiou artificielle, est appliqué avecsuccèssurle foyer même de l'irritation morbideou spontanée, il agit par substitution, c'est-à-dire en faisant naître une inflammation franche, à durée connue, à la place d'une inflammation malsaine, d'une durée et d'une issue plus longues et plus dangereuses. C'est donc toujours en s'appuyant sur les forces saines qu'il est utile. Autrement, il est assimilé par le courant de l'irritation morbide et ne fait que l'alimenter. 11 faut donc savoir attendre ces conditions, les susciter quand cela est possible, car on ne peut rien sans elles. Le mot « expectation » ne signifie pas autre chose, et ce qu'on appelle la Médecine hippocratique, est toute dans cette grande idée. C'est parce qu'il l'a formulée le premier, qu'Hippocrateméritejustement d'être nommé le Père de la Médecine.

Quand le médecin se trouve en face d'une phthisie inflammatoire ou pneumonie tuberculeuse, il doit se représenter l'état où sera vraisemblablement, quoi qu'on fasse, son malade quelques semaines ou quelques mois plus tard, livré à une fièvre hecliqueindomptable, amaigri, cachectique, etc.

Si, au contraire, il a affaire à une phthisie torpide, à des poumons et à un appareil circulatoire non entraînés et sans réaction, il doit toujours voir en esprit ce que pourrait être son malade dans quelque temps, si sous l'influence d'un

refroidissement, de la stimulation vernale, de remèdes stimulants inconsidérés, ou par le seul fait du futur contingent de la maladie, une complication inflammatoire, des hémoplysies, delà fièvre venaient à se développer.

L'hypothèse est si peu imaginaire, qu'il est presque certain, qu'à un moment donné, ces accidents surviendront.

Fort de cette vue anticipée des choses, le praticien administrera dans le premier cas les antiphlogistiques ou les controstimulants avec réserve et mesure; il résistera aux impatiences du malade sans lui cacher complètement qu'il doit lui garder une provision de forces pour l'avenir. Dans le second cas, il ménagera l'emploi des toniques et des stimulants qui ne sont pas de l'ordre des analeptiques, de peur d'échauffer des matériaux inflammatoires et fébriles toujours prêts à s'allumer, et il en préviendra le malade. Dans la cure de la Phthisie, il faut toujours louvoyer.

Dans les cas intermédiaires si fréquents, où les symptômes inflammatoires et fébriles n'imposent pas une médication controstimulante , mais suffisent pour contre-indiquer les médications stimulantes, il faut agir peu, choisir les reconstituants parmi les médicaments plus hygiéniques et plus alibiles que pathogénétiques ; prendre également les sédatifs parmi les diététiques doux et les aliments qui conviennent aux natures faibles ou aux enfants, et attendre ainsi le moment où, un ordre de symptômes l'emportant sur l'autre, les médications franches pourront être supportées.

Je dois maintenant appliquer ces principes et indiquer les méthodes et les agents thérapeutiques les plus propres à les remplir. Je procéderai des cas les plus simples, ou des affections naissantes, aux plus graves et aux plus complexes.

Je suppose une bronchite suspecte chez un jeune sujet. Il tousse depuis un mois ou deux, sa toux n'est pas celle d'une trachéite vulgaire ou d'un rhume. C'est, comme on

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DU LA PHTHISIE. 3G:i

dit dans le monde, une toux d'irritation. Il n'a pas bien sensiblement maigri, mais il n'est plus aussi animé et aussi bien portant qu'il l'était. Il a un peu pâli, et son pouls a pris plus de fréquenee habituelle, saus lièvre proprement dite. Les voies digestives sont intactes. Le bruit d'inspiration est d'une rudesse puérile, et le bruit d'expiration un peu trop prolongé au sommet d'un poumon, sans diminution notable du son. Des tubercules granuleux, crus, se tonnent probablement dans ce point. Ils sont disséminés et laissent entre eux plus d'alvéoles perméables qu'ils n'en compriment. La percussion est un peu douloureuse en ce point ; elle provoque la toux, ce qu'elle ne fait pas de l'autre côté. Voilà le problème posé à la thérapeutique. Il faut avant tout s'occuper du régime de vie ou de l'hygiène du malade. Il est tuberculeux, mais pour le monde il n'est pas encore phthisique. Le but du médecin est de limiter la tuberculisation naissante, de borner l'irritation qui l'accompagne déjà, et d'empêcher la pneumonie tuberculeuse, parce que cette phlegmasie mûrirait les granulations existantes, les propagerait, allumerait la fièvre, etc., et qu'on ne serait plus maître de conjurer la Phthisie.

Si le sujet necommet pas d'excès, si sa vie est bien ordonnée, s'il n'a pas des habitudes dangereuses, s'il n'exerce pas une profession nuisible, il n'y a pas lieu de modifier beaucoup sa manière de vivre. Nous avons peut-être, en France, le tort de confiner les phthisiques trop rigoureusement. Sous prétexte que nous habitons un pays tempéré, soumis à des vicissitudes fréquentes de température, nous enfermons les malades parce qu'ils sont tuberculeux comme celui que je viens de supposer. C'est un excès fâcheux : la prétendue « diète respiratoire » n'est qu'une doctrine de cabinet. 11 est juste cependant, que le malade soit averti que sa toux n'est pas seulement le symptôme d'un simple rhume, mais d'une irritation du poumon de nature opiniâtre, et qui pourrait le conduire à une maladie de poitrine

grave. Il ne doit retrancher de ses habitudes que ce que les jeunes gens de son âge se permettent de trop. Il ne fumera pas, et s'abstiendra d'eau-de-vie et de toutes les liqueurs analogues. L'eau-de-vie, qui peut devenir un médicament plus tard, est pour lui un poison maintenant. Qu'il boive du vin, coupé d'eau, et que sa nourriture soit variée. Le régime exclusif des viandes rôties amène une satiété fâcheuse. Se priver de salade, de quelques condiments qui assaisonnent les viandes, les font aimer et digérer, sous prétexte que les acides, etc., excitent la toux, c'est négliger le principal pour l'accessoire. Un grand point, c'est aussi de changer le régime, surtout en mieux. Le changement seul est déjà une condition de rénovation nutritive.

L'art d'approprier ses vêlements à la saison et aux divers états de l'atmosphère est bien important ici. 11 ne faut pas se laisser surprendre par le froid, et il est bon de se tenir plutôt un peu trop que pas assez vêtu. Un vêtement de réserve qu'on peut mettre ou ôter à volonté, est toujours nécessaire.

Il est salutaire aussi d'avoir un but d'activité dans la vie, une occupation définie, dût-elle causer une préoccupation, tenir toujours en éveil le système nerveux cérébral et le passionner sans excès. Cela empêche de penser à soi, de devenir mélancolique; et la tristesse est funeste aux tuberculeux. Vivre un peu, s'il on en a le goût et le tempérament, est un moyen de réagir contre les productions morbides ou les hétérogénies qui annoncent toujours un état régressif de l'économie animale. Le phlhisique doit être autant que possible hors de soi. Voilà pourquoi les voyages faits dans de bonnes conditions, et les distractions constantes qu'ils amènent, conviennent à ces malades.

Un point important, c'est de ne pas se coucher trop tard. I! faut éviter avec soin les excitations vespérines et être toujours au lit avant !1 heures du soir. Huit ou neui heures

de repos au lit suffisent. 11 ne convient pas d'y rester trop longtemps le matin, à moins que ce ne soit pour réparer une insomnie de la nuit.

Si on sait monter à cheval, il faut le faire. C'est une puissante distraction qui ne fatigue pas. Certains jeux comme le billard, les houles, etc.. la promenade, mais en compagnie, sont toujours d'heureux exercices.

Un phthisique, placé dans les conditions d'un début simple, peut toujours se permettre beaucoup plus de latitude de vie en automne qu'au printemps. J'ai déjà dit pourquoi. Il faut se défier des succès thérapeutiques de l'automne, car ils sont souvent dus à la nature, qui, à cette époque bénigne, est très-disposée aux rémissions. Il ne faut pas se décourager des insuccès thérapeutiques du printemps, car ils sont souvent beaucoup moins l'effet des remèdes intempestifs, que de la surexcitation spontanée propre à cette période de l'année, qui est plus vivifiante encore pour les éléments morbides que pour les éléments sains de l'organisme, parce que les premiers sont beaucoup plus irritables que les seconds.

Une question de la plus haute importance se présente ici, celle de savoir si le malade placé dans les conditions que j'ai supposées, et habitant le nord, l'est, l'ouest ou la zone moyenne de la France, doit être envoyé dans le Midi vers le commencement de la mauvaise saison, à la fin d'octobre, par exemple.

Cette question ne peut pas être traitée en détail et pour chaque cas. Je l'examinerai en général, à la fin de cette partie de mon travail, comme reliant la thérapeutique proprement dite à la prophylaxie qui terminera ces études. Je donnerai alors mon avis sur le genre de cas, lesplus importants de tous parce qu'ils sont les plus curables, qui l'ont l'objet de ce paragraphe. Je vais continuer d'en poursuivre le traitement, en discutant la valeur comparée des agents de lama-

tière médicale qui me paraissent leur convenir le mieux.

Les tubercules existent au premier degré, cela est certain, mais dans une partie très-restreinte d'un poumon, sans inflammation active et dominante, sans fièvre, sans symptômes de phthisie proprement dite. Tout est encore local, si ce n'est que l'état des fonctions générales commence à éprouver un certain alanguissement. Si la diathèse existe, elle ne s'est jamais traduite par des caractères positifs. 11 n'y a pas hérédité directe, et aucun accident n'a paru présider à l'apparition de la lésion organique que nous voyons débuter. Pourtant, il est indiqué d'agir, car il est plus que probable que, dans quelque temps, l'amaigrissement commencera, une fébricule vespérale s'accentuera, et l'oreille pourra percevoirque, dans les fortes inspirations qui suivent l'explosion de la toux, quelques bulles sous-crépitantes accompagnent les signes d'induration qui avaient ouvert la série des symptômes fournis par l'auscultation. Un peu de catarrhe vésiculaire s'est produit, et cette phlegmasie des alvéoles, au lieu de former un exsudât tibrineux franc, aigu, résoluble comme dans la pneumonie simple, va engendrer ce pseudo-tubercule ou tubercule muqueux dont j'ai tant parlé, cette matière caséeuse si puissamment destructive : la pneumonie tuberculeuse entre en scèue, et le deuxième degré de la Phthisie peut n'être pas très-éloigné. Les indications ne sont donc pas douteuses. Comment les remplir?

UU1LE DE FOIE DE MORUE ET SES SUCCÉDANÉS. — LES rilÉPA RATION S A BASE DE CHAUX;

Je conseille habituellement, daus ces cas, de commencer par donner aux poumons une secousse décongestionnante et résolutive par l'emploi d'un vomitif, 2 grammes de poudre d'ipéca et 2 centigr. de tartre stibié, pour trois doses égales, que le malade prend de très-bon matin à jeun,

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE LA PHTHÏSIE. 3GfJ

de quart en quart d'heure. Deux jours après, il convient de commencer l'usage de l'huile de foie de morue prise au commencement des repas avec le café noir ou le vin de quinquina. On peut mêler au café, le vin de quinquina au vin d'Espagne. On a ainsi le meilleur digestif et l'auxiliaire le plus puissant de l'huile de foie de morue. Je m'en suis toujours très-bien trouvé. 11 faut exciter la nutrition et l'engraissement, en môme temps qu'on fournit des aliments de calorification ou de combustion respiratoire, mais sans omettre de stimuler les centres nerveux par des agents névroslhéniques et dévascularisateurs. Le café est un de ces modificateurs spéciaux.

Le malade fera de l'exercice. L'huile de foie de morue, prise dans l'état de repos et de réclusion, agit mal, engraisse mal, et ne développe ni l'élément nerveux ni l'élément musculaire.

On ne doit pas prendre ce médicament analeptique plus de 15 à 20 jours par mois. Autrement, il fatigue, sature les voies digestives, n'a plus qu'une mauvaise action, et se perd lui-même pour l'avenir. Il faut lui conserver son incontestable utilité en n'en abusant pas, et en y revenant souvent. Une cuillerée à soupe, avant chaque repas, est la moindre dose qu'on puisse prendre. Deux cuillerées à soupe avant chaque repas, suivies du mélange digestif et névrosthénique que j'ai indiqué , sont une dose bien suffisante.

Mais il y a des personnes, et elles ne sont pas très-rares, qui ne peuvent ni prendre ni digérer l'huile de foie de morue, de quelque manière qu'on la leur présente. Il y en a d'autres, en assez grand nombre aussi, qui, après l'avoir prise facilement, en sont dégoûtées, et chez lesquelles l'estomac la refuse insurmontablement. Par quel succédané ou équivalent la remplacer alors?

On a proposé d'autres corps gras : le beurre, la crème de lait, les graisses animales, telles que le gras de jambon, lo

jus de lèchefrite, etc. Je suis convaincu que, quand on y est forcé, il est bon de recourir à ces substances secondaires, qui ne sont en somme que des aliments gras.

L'huile de foie de morue ou de squale est quelque chose de plus, un corps intermédiaire entre les comestibles et les médicaments. C'est à ce dernier titre qu'il doit être donné dans le cas qui nous occupe. Ce qui le prouve bien, c'est que les graisses comestibles que j'ai énumérées tout à l'heure, agissent beaucoup moins énergiquement que l'huile de foie de morue, quoiqu'on les doive prendre et qu'on les mange, en effet, en quantité beaucoup plus grande, tandis que 2 ou 3 cuillerées d'huile de foie de morue par jour donnent des résultats incomparablement meilleurs. Cela met un intervalle de nature entre cette huile véritablement médicinale, et les corps gras alimentaires.

Je disais il y a trois ans (Traitement comparé de la Phthisie dans Union médicale, année 1869, 3e série) :

« L'huile de foie de morue n'est pas seulement une graisse qu'on puisse remplacer chimiquement par une autre graisse, c'est un corps gras très-composé, très-riche comme les foies qui le fournissent, en principes immédiats stimulants de nature organique, c'est-à-dire essentiellement générateurs ou régénérateurs des élémenls de nos tissus. C'est un médicament analeptique dans la force du terme, et, en même temps, un béchique incontestable. Chez beaucoup de phthisiques, il calme rapidement la toux, et rend la respiration plus forte et plus profonde.

« Une autre action que l'huile de foie de morue produit rapidement aussi, c'est l'engraissement. Cet effet considérable est très-inféressant à étudier, car il nous initie un peu aux lois secrètes de la nutrition.

« Lorsque l'huile de foie de morue est bien supportée par les premières voies digestives, l'engraissement est rapide, ai-je dit. Cela est vrai, mais les autres forces, la force musculaire et l'hématose, sont loin d'augmenter en proportion.

Les malades s'en rendent parfaitement compte, et le dynamomètre le prouve; mais cette augmentation de la force musculaire et de l'hématose se fait plus tard, alors même qu'on a suspendu l'usage de l'huile.

L'œil des malades est alors moins atone; leur teint s'anime; ils ont le sentiment d'un accroissement des forces de relation, et le dynamomètre démontre que les muscles sont plus riches et plus contractiles. Il y a donc dans l'économie des promotions organiques. Une substance assimilable à nos tissus commence par former de la graisse qui semble être un minimum d'assimilation , mais qui, en somme, renferme tout ce qu'il faut pour s'élever dans l'échelle des éléments organiques. Elle est reprise, en effet, et promue à des fonctions plus actives et plus nobles ; elle devient fibre musculaire et cellule nerveuse. Il est bien probable que ces processus se font dans les appareils lymphatique et circulatoire. »

« L'efiicacité de l'huile de foie de morue est soumise à des conditions qu'on n'apprécie pas assez. Pour bien agir, il faut qu'elle soit bien brûlée. Voilà pourquoi, sans doute, elle réussit beaucoup mieux chez les phthisiques qui peuvent faire de l'exercice que chez ceux qui ne peuvent pas quitter la chambre ou le lit. Chez ceux-ci, elle est mal digérée et se retrouve quelquefois dans les garde-robes; ou bien , elle fait de la mauvaise graisse, c'est-à-dire de la graisse incapable de promotions organiques. On doit donc faire marcher autant que possible en plein air les phthisiques qui prennent l'huile de foie de morue. C'est pourquoi il est bien rare que je l'administre à l'hôpital. Il est inutile de dire que son ingestion doit être accompagnée de celle d'un liquide stimulant et cordial, et qu'il faut la prendre autant que possible au commencement des repas. »

Je dois ajouter à ces dernières considérations, que la cause de l'action moins efficace de l'huile de foie de morue chez les malades qui restent au logis que chez ceux qui la con-

sument en faisant de l'exercice en plein air, n'est peut-être pas tout entière dans ces conditions extérieures, mais qu'elle pourrait tenir, en partie, à ce que les sujets condamnés à la chambre ou au lit, sont presque toujours des fébricitanls, et que l'huile de foie de morue réussit moins bien chez les phthisiques affectés de fièvre que chez ceux qui n'en ont pas. Quoi qu'il en soit, si ce médicament est contre-indiqué par une fièvre très-prononcée, il ne l'est pas lorsque les phthisiques ne présentent que cette fréquence subhectique du pouls avec simple exacerbation fébrile vespérale qui se remet le matin. Dans ce cas, le malade peut et doit sortir, et l'huile de foie de morue garde encore de son efficacité, si les voies digestives la tolèrent.

Dans le cas contraire, j'ai dit qu'on pouvait, sinon la remplacer par les comestibles gras, au moins se dédommager par eux de la privation du plus puissant de nos remèdes analeptiques dans la Phthisie. Mais elle a des succédanés tirés de la Matière médicale.

Je dirai d'abord un mot des préparations de phosphore. Le phosphate calcaire, l'hypophosphite de chaux et de soude sont les plus employés.

J'ai peut-être porté les choses un peu loin en déclarant, dans une brochure citée plus haut, que ces substances étaient sans action. J'en avais trop parlé d'après mes impressions d'hôpital exclusivement. On est si souvent forcé de chercher à remplacer l'huile de foie de morue, que j'ai dû, depuis deux ou trois ans, administrer l'hypophosphite de chaux comme médicament reconstituant dans la Phthisie; et je crois en avoir retiré quelques avantages positifs sous forme de sirop, pris comme l'huile de foie de morue, à la dose de une à deux cuillerées à soupe avant chaque principal repas. Le phosphore et la chaux sont, en effet, deux substances reconstituantes dont l'action est assez stable. Je n'ai jamais vu le sirop d'hypophosphite de chaux n'être pas bien supporté.

L AUSENIC.

J'arrive à un médicament beaucoup plus important et qui a pris un des premiers rangs dans la thérapeutique de la Phthisie : je veux parler de l'arsenic.

Avant d'être appliqué au traitement de la Phthisie, l'arsenic a établi sa réputation en thérapeutique par ses succès dans le traitement des dartres, des névralgies et des fièvres intermittentes. Tant qu'il n'agissait sur l'économie que comme modificateur utile de ces états morbides, l'arsenic et son mode d'action n'avaient pas de physiologie. C'était un médicament empirique comme le quinquina ou la valériane.

Mais quand on eut constaté ses effets engraissants et reconslituants, ses effets toniques sur l'appareil respiratoire et les réseaux capillaires sanguins, d'après des observations faites surles montagnards de certaines contrées de l'Europe, telles que la basse Autriche, qui amplifient leurs forces respiratoires et calorificalrices ainsi que la richesse de leur circulation capillaire en faisant un usage habituel de l'arsenic, on se mit à tirer de ces faits la théorie de l'action de ce métalloïde, et on affirma qu'il ne produisait ces effets reconstituants que par une influence négative, savoir, en empêchant ou en retardant la dénutrition, et non en augmentant la force plastique. On lui appliqua ce que j'avais dit du café et du thé trente ans auparavant dans le traité de Thérapeutique {Trousseau et Pidoux), et on en fil un fixateur des échanges moléculaires qui constituent la nutrition. On l'appela, dès lors, médicament d'arrêt, antidéperdileur, médicament d'épargne. A dater de ce moment, son rôle thérapeutique s'agrandit. On l'administra comme reconstituant dans diverses débilités, dans plusieurs cachexies, et il devint un des remèdes les plus fréquemment usités contre la Phthisie à tous ses degrés : comme analeptique indirect dans les pre-

mières périodes, comme Ionique et fébrifuge plus tard. On ne sait plus s'en passer aujourd'hui dans la thérapeutique de la Phthisie. C'est pourtant un médicament très-capricieux, et qui trompe souvent la confiance des médecins qui l'administrent sans prévenliom

J'ai essayé de comprendre l'action physiologique de l'arsenic dans la brochure citée plus haut [Thérapeutique comparée de la Phtltisie) et je la résume en deux mots.

Suivant moi, l'action toni-sédative de l'arsenic s'exerce sur les vaisseaux capillaires sanguins dont les fonctions sont intimement afférentes à la nutrition. Ce médicament les fixe dans leur état moyen, comme fait le quinquina pour le système nerveux ganglionnaire et les nerfs vasculaires. Il est un névrosthénique de ce département si important de l'appareil circulatoire. Mais ce qui nous intéresse, c'est sa valeur contre la phthisie pulmonaire, ou pour modérer quelques-uns des symptômes généraux et locaux de cette maladie.

Je vais commencer cette appréciation en me citant moimême. J'extrais ce qui suit d'une sorte de parallèle entre l'arsenic et l'eau d'Eaux-Bonnes, qui se trouve dans la brochure que j'ai déjà rappelée et qui a pour titre: Thérapeutique comparée de la Phthisie (Union médicale, 1869). Je compléterai ensuite ce qui manque à cette appréciation.

« Un premier fait se présente, c'est que, lorsque l'arsenic agit bien dans la Phthisie, il le fait promptement. Ce qui le dislingue essentiellement de l'eau d'Eaux-Bonnes, c'est que son action s'exerce sans aucune condition d'incubation. Je ne lui ai jamais vu produire, ou de ces excitations immédiates qui se prolongent quelquefois plusieurs mois après une saison thermale, et qui sont suivies d'une rémission des accidents telle qu'on ne l'avait jamais observée avant l'usage du médicament, ou de l'apparition critique et salutaire d'une affection cutanée, d'accidents névropathiques,

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE LA PHTHiSIE. 375

d'hémorrhoïdes, de gravelle, de symplômcs arthritiques ou herpétiques, plusieurs mois après l'imprégnation minérothermale, alors que, n'ayant rien recueilli pendant longtemps de cette médication, on pouvait croire qu'elle avait été de nul effet.

<( Voilà ce qui met entre le genre d'action de l'arsenic e( de l'eau de Bonnes une différence totale. Les effets del'arsenic sont presque immédiats ou nuls. 11 faut croire qu'il a une action moins profonde, et qu'il suscite moins énergiquement que les eaux de Bonnes, ces forces radicales de l'économie qui sont susceptibles de propriétés latentes, de puissance d'incubation, et dans lesquelles les diathèses ont leur siège. C'est ce qui est cause aussi que les effets de l'arsenic ont moins de portée, durent moins longtemps que ceux des eaux d'Eaux-Bonnes. Ces effets ressemblent sous certains rapports à ceux d'un aliment dont l'effet est immédiat, ne se soutient pas longtemps, et demande à être renouvelé. C'est bien à cette occasion que se placerait l'idée de considérer l'arsenic comme un médicament fixateur des mouvements vasculaires périphériques, à la manière du café et du quinquina. L'arsenic semble donc être un agent thérapeutique d'arrêt, un agent conservateur. Comme le quinquina, il fixe l'action des extrémités vasculaires, et les empêche de céder aux impressions morbides, malsaines et débilitantes. Cette action est peut-être l'équivalent de ce que l'arsenic n'ajoute pas à la nutrition.

«Toutes les fois que j'ai vu l'arsenic produire de bons effets dans la Phthisie, c'est, je le repète, immédiatement, sans phénomènes pathogénétiques appréciables, comme sans période d'incubation plus ou moins longue, sans manifestations critiques ultérieures ou salutaires. C'est bien encore ici comme avec le quinquina : les symptômes sont momentanément comprimés. On dirait que l'arsenic leur enlève leur aliment, et qu'il enraye les rapports entre les

vaisseaux afférents et le travail nutritif. C'est ainsi que, lorsqu'il diminue la toux, l'expectoration, la dyspnée surtout, il produit ces effets par une décongestion tonique des régions tuberculeuses fluxionnées, et en apaisant proportionnellement la fièvre et les sueurs. C'est l'action de la digitale, mais qui se produirait plus sur les extrémités vasculaires que sur leur centre, le cœur : c'est ce que pourrait faire un antiphlogistique non spoliateur et non débilitant.

« Si l'arsenic excite en même temps l'appétit et restaure l'hématose par son action stomachique rapide, ces bons elfets promptement obtenus, et n'étant achetés par aucune perturbation et aucun risque, seront bien faits pour séduire. Au premier coup d'œil, qui est trop souvent le dernier, on pourrase croire en possession de l'idéal du bon médicament contre une maladie à caractères tellement inflammatoires et fébriles, que je la regarde comme la phlegmasie chronique par excellence, la seule qui mérite le nom de pneumonie constitutionnelle ou chronique.

« Mais tous ces effets sont plus spécieux que profonds. Nous avons dépassé la notion Broussaisienne des phlegmasies. Nous savons qu'au-dessous de cette irritation opiniâtre et hectique des vaisseaux capillaires et de la grande circulation, existe une altération nutritive rétrograde à produits non vasculaires, chétifs, lymphoïdes, rapidement désorganisateurs et infectants, altération liée à une faiblesse irritable profonde de l'appareil essentiel de la nutrition, etc.

« Nous savons aussi qu'un modificateur qui n'agit pas jusque-là, peut modérer quelques symptômes, ralentir plus ou moins l'apport des matériaux morbides, calmer les congestions, la lièvre et ce qui s'ensuit, en donnant du ton aux vaisseaux, mais que ces effets immédiats sont superficiels, saus portée, et presque aussitôt dissipés que produits.))

Je terminerai ces considérations sur le rôle thérapeutique

de l'arsenic clans la Phtliisie en ajoutant bientôt quelques mots sur l'action des Eaux minérales qui en contiennent, et qui la doivent peut-être à cet élément important de minéralisation.

J'ai rapporté ces longs passages de ma brochure sur la Thérapeutique comparée de la Pltthisie, parce qu'après trois années pendant lesquelles j'ai administré l'arsenic à des phthisiques dans un très-grand nombre de cas, je ne trouve que fort peu de choses à changer au jugement qu'on vient de lire. Chaque médicament a eu ses jours de gloire et de faveur. L'arsenic en jouit depuis quelques années. Le temps le ramènera à sa véritable place; et il me semble déjà que ce qui restera en thérapeutique de ce modificateur considérable, se réduira approximativement aux résultats suivants.

Les propriétés reconstituantes et sédatives dont l'arsenic jouit dans la Phtliisie sont très-infidèles, sans qu'on sache précisément pourquoi. Cette inconstanced'action,sans cause bien appréciable, m'a souvent porté à me demander si, lorsque je croyais constater les bons effets de l'arsenic, je n'étais pas dupe de quelque coïncidence heureuse plutôt que témoin d'un véritable rapport de cause à effet. Mais ayant essayé plusieurs fois de prendre, de laisser et de reprendre le médicament pour savoir à quoi m'en tenir sur ce point, j'ai pu constater que les bons effets répondaient toujours à la reprise de l'arsenic. Ces effets toniques et décongestionnants ne sont donc pas douteux ; mais ils sont sujets à des irrégularités très-fàcheuses que je n'ai jamais observées dans l'action del'huile^de foie de morue, lorsqu'elle est bien supportée.

J'ai remarqué aussi que ce médicament d'épargne, comme on dit, n'agit pas du tout lorsque les malades ne mangent pas et ne lui donnent rien à épargner, à moins cependant qu'il ne produise chez ceux-là ses effets stomachiques ou excitateurs de l'appétit, et ne favorise l'épargne qu'en augmentant les receltes de l'économie.

Comme l'huile de foie de morue, l'arsenic exige, pour développer ses effets, l'exercice et jusqu'à un certain point l'ensemble des actions de la vie commune. Je l'administre beaucoup chez mes phthisiques de l'hôpital sans résultats bien sensibles ni pour eux ni pour moi. Ce n'est guère que dans la clientèle privée que j'ai observé ses effets thérapeutiques. Et, alors, que de causes d'illusion et d'erreurs, surtout lorsqu'il est certain, comme je l'ai dit tout à l'heure, que ce médicament est sujet à de grandes irrégularités d'action. Que de médicaments qui agissent chez les personnes du monde et qui sont inefficaces dans les hôpitaux! C'est qu'un médicament quelconque n'agit pas par lui-même, mais qu'il ne fait qu'exciter les bonnes dispositions de l'organisme. Or, celles-ci sont bien différentes dans les deux milieux que je compare en ce moment.

Cette irrégularité d'effets thérapeutiques ne tient-elle pas aussi à ce que, en supposant démontrée l'opinion qui a cours aujourd'hui sur les propriétés reconstituantes de l'arsenic, cette action reconstituante est plutôt négative que positive, et, par conséquent, très-variable et très-individuelle? Ne sait-on pas à quel point certaines personnes supportent les privations sans en être ni affaiblies ni amaigries; à quel point certaines affections nerveuses maintiennent, dans le statu quo plastique, des femmes qui ne mangent et n'assimilent presque rien, tandis que d'autres maigrissent et désassimilent sous l'influence des causes et des privations les plus insignifiantes? Ces remarques confirmeraient les théories qu'on donne de*Taclion reconstituante négative de l'arsenic. C'est donc un médicament sur lequel il ne faut pas trop compter.

Chez certaines personnes irritables, il produit une sorte de congestion et de tension cérébrales, qui ressemblent un peu à de l'ivresse. Les malades disent alors que l'arsenic (ileur porte à la tète». Celte ébriété rapproche encore l'arsenic des agents fixateurs de la nutrition, tels que le

café, le thé, la coca, etc.. Lorsque celle propriété physiologique n'est pas portée trop loin, elle n'empêche pas les effets thérapeutiques de l'arsenic que j'ai déterminés. Mais il a un autre effet immédiat qui n'est pas trop rare et qui en conlre-iudique absolument l'emploi. C'est un cerlaiu spasme qui semble localisé aux deux orifices de l'estomac, et paralyser ou oblitérer les fondions de ce viscère. Plusieurs malades m'ont signalé cet effet singulier, accompagné d'anxiété précordiale, et d'un senlimenl très-pénible et suffocant d'arrêt delà digestion. Je l'ai éprouvé moi-même dans un essai répété que j'ai fait de l'arséniate de soude, contre une dermatose arthritique, le psoriasis. Ce phénomène me parait encore se rattacher à la force tonique, ou force de tension et d'immobilisation qu'on attribue à l'arsenic. Si cet effet n'est pas excessif, il n'est pas non plus une contre-indication absolue à l'emploi du médicament. Il n'en est pas ainsi des petites coliques auxquelles on donne le nom de tranchées, accompagnées de diarrhée, auxquelles l'arsenic donne lieu quelquefois. C'est ici comme pour les préparations mercurielles, qui n'ont plus leurs effets altérants spécifiques , lorsque les voies digeslives ne les supportent pas en silence. Ces médicaments ne doivent pas irriter localement, sous peine d'être plus nuisibles qu'utiles.

On n'a jamais songé, que je sache, à attribuer les effets thérapeutiques de l'arsenic dans la Phthisie aux effets pathogénétiques de ce poison-médicament. On sait qu'à des doses faibles et non toxiques, il produit chez certaines personnes des démangeaisons à la peau, un prurit très-vif des paupières et des extrémités des doigts, un gonflement des gencives qui n'a rien d'analogue à celui que cause le mercure. Ces effets ne portant jamais sur les voies respiratoires, on n'a pas cru pouvoir y trouver la raison des effets tonisédatifs de l'arsenic sur la circulation capillaire générale, et

en particulier sur celle des poumons. Je devais pourtant signaler ces faits.

Reportons-nous maintenant au cas que j'ai supposé, dont j'ai déjà tracé l'hygiène générale et auquel j'ai déjà appliqué l'usage de l'huile de foie de morue, et comme premier succédané, l'hypophosphîte de chaux et les préparations analogues, lacto-phosphate, etc. L'arsenic estil indiqué dans ce premier degré où la nutrition n'a pas sensiblement souffert et d'où la fièvre proprement dite est absente? Oui, et avant l'hypophosphite de chaux, mais après l'huile de foie de morue. On n'y aurait recours que si celle-ci causait une répugnance marquée et n'était pas bien digérée.

L'expérience m'a prouvé, en effet, que la période du premier degré, avant l'altération sensible de la nutrition et l'entraînement hectique de l'appareil circulatoire, n'est pas encore la période d'opportunité de l'arsenic Les reconstituants positifs, l'hygiène alimentaire et les précautions extérieures que j'ai indiquées, suffisent alors, en y ajoutant les conseils suivants, en ce qui concerne le choix des aliments.