ALIMENTS QUI SONT DES MÉDICAMENTS

11 y a, pour le phthisique qui peut encore se nourrir, tout un ordre d'aliments qui sont des médicaments. Je place au premier rang, les laitances et les œufs de poisson frais, et les cervelles de mouton. Ces substances phosphorées et aphrodisiaques sont préférables à tous les sels à radical de phosphore préconisés dans les pharmacies. Les huîtres, les œufs d'écrevisse et de homard, les œufs et les laitances du hareng, stimulent généreusement la nutrition, et s'adressent autant au système nerveux qu'aux fonctions végétatives. C'est celte stimulation double et simultanée qu'il faut chercher.

Les œufs très-frais, le jaune d'œuf cru, pris avec un peu

de vin d'Espagne, est un des meilleurs succédanés de l'huile de foie de morue. Ce mets médicamenteux peut être pris entre les repas. Je le conseille au retour d'une promenade, deux ou trois heures avant le diner. Certains aliments mueilagincux, le pied de mouton, la tète de veau, les escargots; puis, les salades de cresson et de céleri, etc., font partie de la même catégorie d'aliments thérapeutiques. Les cervelles de mouton qui ont subi une préparation culinaire un peu chaudement assaisonnée, sont préférables à la phospholéine. Rien n'empêche de prendre dans la journée une cuillerée à café de phosphate de chaux mêlé à du sucre et aromatisé d'un peu de cannelle en poudre.

Les personnes qui supportent et digèrent bien la bière, et, plus encore, celles que la bière fait digérer mieux que le vin, doivent faire usage de cette boisson engraissante, à condition de prendre un peu de vin pur après le potage et à la tin du repas. J'ai déjà dit tout le cas que je fais du café après les repas dans la cure de la Phthisie. Je préfère ces remèdes à ceux du Codex.

Maintenant je vais supposer la Phthisie plus avancée. Des bulles sous-crépitantes ont apparu clans les points du poumon où l'on ne percevait encore que des bruits dus à une densité plus grande du parenchyme pulmonaire et à une certaine irritation toni-spasmodique des alvéoles.

Ces bulles sous-crépitantes d'abord sèches, humides plus tard, annoncent un certain degré de congestion tuberculeuse, ou de ramollissement commençant des tubercules, accompagné de congestion sub-inflammatoire. Presque toujours alors la toux est devenue plus opiniâtre, l'expectoration est pituiteuse, et il y surnage quelques crachats opaques petits et encore rares. La fébricule du jour devient fièvre décidée le soir, sans pourtant que le malade en ait bien conscience. Je l'ai déjà dit : Cette inconscience est le caractère propre de la fièvre heciique. Les sueurs partielles de la fin de la

nuit apparaissent sous la forme d'une simple moiteur de la tête etdes épaules. Les forces ont diminué, la peau a pâli, la masse du sang, la quantité relative des globules rouges a diminué, l'amaigrissement est appréciable.

Cette phase plus avancée de la maladie ouvre des indications thérapeutiques nouvelles. Il importe de combattre l'inflammation tuberculeuse naissante et ses conséquences funestes. Ici, comme dans toutes les maladies, on fait appel contre cet état, aux antiphlogisliques et aux révulsifs de tout genre, d'autant plus difficiles à appliquer, que la faiblesse est toujours à côté de l'irritation, dans l'irritation même qui est déjà un symptôme de faiblesse, et que, par conséquent, l'indication des toniques et des reconstituants marche à côté de celle des sédatifs et des antiphlogistiques.

Dans cette forme de phthisie lente et localisée, procédant par poussées circonscrites, inévitablement accompagnées d'inflammation, on n'a pas besoin d'aller jusqu'aux antiphlogistiques proprement dits, je veux parler des émissions sanguines. Mais on sait que la matière médicale renferme toute une classe de substances dites contro-stimulantes, qui refroidissent, dévascularisent, décongestionnent, calment la sensibilité inflammatoire, atténuent enfin les quatre caractères attribués par Celse à l'inflammation. Il suffit de nommerles antimoniaux tels que le tartre stibié et le kermès; puis, l'ipécacuanha, la digitale, l'aconit, la ciguë même, la scillc, le colchique, les bicarbonates alcalins, le nitre, le calomel, etc.

CONTRO-STIMULANTS. TARTRE STIBIE, KERMES, Ii'ÉCACUANnA, DIGITALE, ETC.

Le tartre stibié, le kermès, l'ipécacuanha, la digitale et l'aconit doivent fixer principalement l'attention. J'aurai surtout à en parler dans le traitement des formes véritablement inflammatoires et rapides où la pneumonie tuber-

culcusc envahissante constitue le fait et l'indication dominants. Mais on a beaucoup vanté le tartre stibié dans la forme

et au degré de la Plithisie que j'examine en ce moment, c'est-à-dire, au commencement de la période fébrile, et je dois discuter la valeur de cette méthode.

Un honorable professeur de la Faculté de médecine de Montpellier, M. Fonssagrives a tracé les règles de cette médication avec beaucoup de netteté et de conviction. Rien n'est plus séduisant.

M. le professeur Fonssagrives parait partager l'opinion de Laënnec sur la nature et la cause de l'inflammation tuberculeuse qu'il appelle très-significalivement « péri-tuberculeuse h , comme pour indiquer qu'elle se forme accessoirement autour des tubercules ainsi qu'elle le ferait autour d'un corps étranger. Le tubercule n'est pas même pour lui l'épine métaphorique de YanHelmont, c'est une épine physique, étrangère à l'organisme, et l'inflammation n'a d'autre rapport avec elle qu'un rapport de voisinage, de contact, un rapport d'irritation mécanique. Mais cette excitation et cette turgescence vasculaires apportent aux tubercules leurs matériaux d'accroissement, et il faut couper les vivres à ces produits morbides en tarissant la source qui les alimente et les développe constamment. Or, le tartre stibié administré d'une manière continue et pendant des mois, à la dose de 20 à 30 cenligr. par jour, est le moyen par excellence d'entretenir la dévascularisation et la diète du tubercule, et de l'exténuer indéfiniment, Telle est la théorie. Est-elle aussi simple et aussi démontrée au lit du malade que dans le silence du cabinet ?

L'inflammation péri-tuberculeuse n'est pas une inflammation franche et saine juxtaposée à une production morbide pauvre, cachectisante, dénotant un terrain pauvre et cachectique lui-même; c'est une phlegmasie de nature tu-

berculeuse, aussi pauvre et aussi cachectisante que le tuberculemalgréquelquesphénomènes spécieux qui semblent dire le contraire. C'est la circulation propre du tubercule, une circulation morbide, qui est spéciale à ce néoplasme misérable, et point une autre. C'est ainsi que les circulations capillaires d'un poisson ne sont pas celles d'un oiseau. J'ai dit ailleurs, et je répète ici, qu'une excitation saine de la circulation capillaire dans un point du poumon tuberculeux, serait plutôt un obstacle à la tuberculisation qu'un moyen de développer les tubercules. Pour qu'une congestion irrilative du poumon soit tuberculeuse, il faut déjà qu'elle soit une congestion spéciale, une congestion imprégnée de la nature du tubercule lui-même. Sans cela, encoreune fois, elle lui ferait antagonisme, plutôt que d'en stimuler et d'en alimenterla production. Les médicaments qui excitent dans les poumons tuberculeux une irritation antituberculeuse, ne font pas autre chose que de substituera une vie cellulaire et vasculaire tuberculeuse, une vie cellulaire et vasculaire saine, antituberculeuse, ou capable de résister à la diffusion de la diathèse, c'est-à-dire à la contagion des cellules et des vaisseaux sains par ceux qui sont déjà affectés. Je reviendrai sur ce point capital à l'occasion des Eaux-Bonnes. Quoi qu'il en soit, voici les résultats de mon expérience sur celte grave question de Phthisiologie pratique.

M. le professeur Fonssagrives prescrit le tartre stibié dans une potion aromatique ou calmante selon les cas, au commencement de la période fébrile de la Phlhisie, — alors môme que celle-ci ne serait pas la pneumonie tuberculeuse dont j'ai longuement parlé, — à la dose de 20 à 30 centigr. par jour pendant deux ou trois mois. La période vomi-purgative finit au bout de quelques jours; la tolérance s'établit, et le malade continue la médication en mangeant, en vivant de sa vie ordinaire, etc., comme s'il prenait de l'arsenic, de la chaux, ou de l'huile de poisson.

L'établissement de la tolérance, tel est le but et la condition de la méthode. Ses partisans affirment que le tartrestibié continue à exercer une action antiphlogistique sur la phlcgmasie tuberculisante, à la manière d'un altérant, alors qu'il ne détermine plus ni nausée, ni vomi-purgation, ni aucune influence lvyposthénisanlc appréciable. Ses effets sont alors tout intimes et inaperçus, comme ceux du mercure ou de l'arsenic. 11 est même bon, ajoutent-ils, que le malade fasse usage d'une alimentation, d'un régime, même de médicaments toniques pour empêcher l'action trop déprimante du tartre stibié, avec laquelle d'ailleurs on peut faire marcher l'emploi de tous les remèdes indiqués par la prédominance de tel ou tel symptôme.

Que répondent les faits à ces affirmations si exactes?

Ils répondent, qu'une fois passée, la période caractérisée par les effets éméto-cathartiques, nauséiques et hyposthénisants qui sont généralement associés, et lorsque la toléranceest définitivement assurée, les effets thérapeutiques sont inappréciables et probablement nuls ; et que, pour les retrouver, il faut suspendre la médication et la reprendre. La reproduction des effets antiphlogistiques primitifs est à ce prix.

Or, le besoin de les renouveler peut se présenter plusieurs fois. C'est ce qui donne une importance réelle à la médication slibiée dans la forme de phlhisie dont il s'agit en ce moment.

Tout le monde sait que celte forme, la plus ordinaire de la Phthisie, est intermittente, ou se fait par éruptions plus ou moins rapprochées les unes des autres. C'est au début de ces poussées accompagnées de fièvre, qu'il peut être indiqué d'administrer le tartre stibié deux ou trois jours de suite, plus ou moins, afin d'abattre le stimulus inflammatoire, et de limiter l'éruption en nombre, en intensité, en étendue. C'est une extension à la Phthisie de la méthode Rasorienne qui n'avait d'abord été appliquée qu'à la pneumonie aiguë.

Mais lorsqu'on a obtenu de cette méthode la sédation des symptômes sub-inflammatoires et fébriles qui signalent la poussée, il convient d'en suspendre l'emploi, parce que de deux choses l'une : ou la tolérance ne s'établit pas, et alors on dépasse le but, on surmène les malades qui, épuisés, demandentgràce pour leurs voies digestives et leurs forces ; ou bien la tolérance s'établit parfaite, et alors on n'agit plus du tout, à moins qu'après un certain temps d'une tolérance apparente, les malades ne contractent une dyspepsie gastrointestinale hyposthénique, avec irritation intraitable, délabrement général plus graves que n'ont été bienfaisants les effets primitifs de la médication. J'ai observé cela plusieurs fois; et j'en suis resté convaincu, qu'il ne faut pas jouer avec la médication stibiée dans la Phthisie, hors des indications précises que j'ai données, et de celles que je signalerai avec les restrictions nécessaires, dans le traitement des pneumonies tuberculeuses généralisées.

De ce qu'on a rencontré quelques phthisiques capables de supporter cette médication pendant plusieurs mois, en faire une règle générale, et croire qu'on va comprimer indéfiniment l'inflammation et la fièvre tuberculeuses, isoler le tubercule comme un corps étranger qui s'atrophie, se durcit, devient inerte et meurt faute de sang et d'aliment, c'est mal connaître la Phthisie et les phthisiques : la Phthisie, qui est une phlegmasie chronique exacerbante, à produits pyoïdes organiques et destructeurs, phlegmasie hectique et infectante comme les vieux abcès froids et les ostéites suppurantes, ayant, par conséquent, son appareil inflammatoire et fébrile propre et non accidentel qu'on ne combat pas à part avec des contro-stimulants. Les phthisiques faibles et irritables, eux aussi, ne supportent, en effet, ni les débilitants ni les toniques, et, chez eux, le tartre slibié à doses prolongées devient ou de nul effet, ou un toxique lent, un altérant qui exténue les voies digestives.

Il faut savoir si, par cette médication, on prétend à plus qu'à produire un effet contro-stimulant momentané dans les cas où les symptômes inflammatoires et fébriles sont trop vifs et forment un élément spécial d'indication ; ou bien, si l'on prétend exercer une action altérante sur la tuberculose. Dans le premier cas, il faut se contenter d'un usage temporaire du médicament, car on ne doit chercher en lui qu'un moyen de combattre une complication. Dans le second cas, il faut y renoncer, car il est un altérant aussi dangereux pour l'économie que pour la maladie à laquelle il peut donner des forces.

Lorsque l'indication est évidente de modérer et d'amener à un point moyen ces poussées tuberculeuses inflammatoires, je préfère l'ipécacuanha. 11 est moins hyposthénisant. C'est d'ailleurs un tonique des bronches et un expectorant. Il ne porte pas sur l'intestin et ne détermine pas la diarrhée; enfin, il débilite et délabre moins que le tartre stibié. On l'administre une première fois à dose vomitive ; on le continue ensuite quelques jours à la dose de 60 centigrammes par jour, en trois ou quatre prises, avec opium comme dans la poudre de Dower, ou sans opium.

On a encore, pour remplir la même indication, la digitale et l'aconit; mais ces deux médicaments doivent être donnés à des doses assez hautes pour produire dans la circonstance actuelle des effets thérapeutiques appréciables. Trois ou quatre granules de digitaline par jour, ou bien un gramme, un gramme et demi, deux grammes même de teinture de digitale, sont nécessaires. Quanta l'aconit, je le donne sous forme d'alcoolature à la dose de un àdeuxgrammes par jour dans une infusion béchique ou dans la décoction de douceamère. Je l'associe souvent à la teinture de digitale, à parties égales, de manière à faire prendre dans celte mixture un gramme d'alcoolature et un gramme de teinture, une moitié le matin, et l'autre moitié le soir.

Une fois qu'on a ainsi tempéré le mouvement inflammatoire de l'éruption, il faut administrer les diverses espèces de lait : lait d'ânesse, de vache, de chèvre suivant les cas, reprendre une douce alimentation et commencer l'usage de l'arsenic.

Je me suis assez étendu sur les propriétés de ce médicament. Sa forme la plus sûre est la liqueur de Fowler (arsénite de potasse). On prend cette liqueur graduellement, depuis une goutte matin et soir, jusqu'à 8 gouttes matin et soir, en augmentant d'une goutte matin et soir tous les trois ou quatre jours. Arrivé à la fin de cette série, on suspend l'usage du médicament pendant dix jours, et on recommence deux ou trois fois la même série, avec dix jours de repos entre chacune. On cherche à se maintenir ainsi dans une fixité ou une tonicité capables de prévenir les nouvelles éruptions, ou de donner au malade la force de résister à l'action des causes irritantes.

Pendant ce temps, la nature, si elle en est capable, peut faire des efforts salutaires, limiter les altérations locales, et permettre la reconstitution générale qu'on devra aider par une alimentation généreuse.

L'arséniate de soude, l'acide arsénieux en granules, depuis un granule matin et soir, jusqu'à 7 ou 8 matin et soir, en n'augmentant d'un granule matin et soir que tous les quatre jours, sont, après la liqueur de Fowler, les meilleures préparations arsenicales.

Certaines eaux minérales plus ou moins arséniquées, chlorurées, bicarbonatées : Mont-Dore, Royat, Vais, Ems, laBourboule surtout, peuvent, dans la période que je suppose, remplir des indications fort utiles. Elles sont apéritives; elles favorisent la digestion, et quelques-unes, comme la source Dominique de Vais, et surtout la Bourboule, renferment d'assez notables proportions d'arsenic

pour qu'on puisse compter sur l'action de ce médicamen combiné à des sels reconstituants, tels que le chlorure de sodium ; tempérants et décongestionnants, comme le bicarbonate de soude tempéré et rendu moins antiplastique parle bicarbonate de chaux.

Telle doit être la médication des poussées tuberculeuses. On n'a pas même besoin d'un tel appareil thérapeutique lorsqu'elles sont faibles. Le repos, le laitage, un peu d'eau distillée de laurier-cerise dans du lait d'ânesse, à la dose de 2 grammes trois fois par jour; un look blanc additionné de 20 ou 30 grammes d'huile de ricin, lorsque l'éruption paraît se calmer, suffisent dans un bon nombre de cas. Chez les plithisiques, il ne faut pas s'user; on doit ménager ses ressources et les leurs. De deux choses l'une : ou la poussée tuberculeuse se fait à une période de la maladie et dans des limites qui donnent la certitude qu'elle doit s'arrêter et quil y en aura d'autres; dans ce cas, on peut ne pas lui opposer une médication trop énergique; ou bien la poussée est envahissante, elle ne se limite pas, il y a entraînement tuberculeux, et alors aussi il est prudent ne ne pas employer des moyens trop énergiques ; on doit se borner à combattre les symptômes dominants, car si on emploie des moyens plus ambitieux, on n'est pas toujours sûr de ne pas affaiblir le malade sans profit, ou de ne pas voir les moyens thérapeutiques être assimilés par le mouvement désorganisateur et ne pas agir dans le même sens que lui.

RÉVULSIFS, DÉRIVATIFS, ETC., ETC. — TRAITEMENT DES PHTHI- SIES RAPIDES.

Maintenant, je suppose que la poussée s'est calmée d'ellemême, ou sous l'influence des moyens appliqués. L'auscultation accuse une lésion plus étendue ou plus profonde. Le moment des révulsifs est venu : il ne faut pas le laisser échapper.

Les épispastiques en général, les vésicaloires volants en particulier; puis les cautères, les moxas, etc., remplissent des indications très-importantes dans le traitement de la phlhisie pulmonaire.

Deux raisons générales recommanderaient l'usage des révulsifs dans la Phthisie, alors même que l'expérience ne se prononcerait pas hautement en leur faveur : la première, c'est que la Phlhisie est une phlegmasie chronique spéciale, affectant non-seulement le parenchyme pulmonaire, mais simultanément la plèvre et la membrane muqueuse des bronches; la seconde, c'est l'observation de l'influence heureuse qu'exerce sur la marche de la tuberculisation pulmonaire, le développement spontané des phlegmasies chroniques dans d'autres points de l'économie, qu'elles soient de môme nature que la tuberculeuse, et surtout si elles sont de nature différente et plus ou moins antagoniste.

En fait, il est certain qu'on agit très-favorablement sur les phlegmasies tuberculeuses circonscrites, par l'application des révulsifs au niveau des régions affectées, quand on sait attendre le moment de la défervescence fébrile. Ce fait met un intervalle infranchissable entre la tuberculisation et les lésions organiques proprement dites ou les tumeurs. On n'a jamais fait qu'irriter et développer un cancer en appliquant sur lui ou à côté de lui des révulsifs. C'est une des preuves du caractère inflammatoire de la luberculisation.

Sans doute, cette inflammation est destructive ; mais il n'en est pas moins vrai que son produit est mort-né, sans organisation, pyoïde; qu'elle peut se limiter, et qu'un processus réparateur, ou une inflammation franche et saine, peuvent la remplacer et la terminer comme se termine un phlegmon, soit par des cicatrices vulgaires, soit par des transformations inertes.

Cette utilité des vésicaloires, qu'ils agissent par révulsion et transposition, ou en excitant sainement des parties af-

fectées d'une inflammation do mauvaise nature et désorganisatrice, cette utilité prouve qu'en lui-même, le tubercule est curable et qu'on peut se donner de la peine pour lui.

On voit tous les jours, en effet, un processus tuberculeux, parvenu au deuxième degré dans le quart supérieur, ou une partie limitée quelconque d'un poumon, s'arrêter sous l'influence de quelques vésicatoires. 11 faut le répéter, ce fait est considérable.

Sans doute, si l'inflammation tuberculeuse diminue et cesse de donner ses produits, les tubercules restent, et une nouvelle éruption peut se faire et se fera probablement. C'est aussi ce qui se passe dans la suppuration : l'inflammation se résout, mais le pus reste ; et s'il ne se reproduit pas. s'il est résorbé en partie et ne laisse plus de lui que des traces inertes, c'est que la pyogénie est éteinte. 11 en est quelquefois de même dans la tuberculisation : l'inflammation cesse et les tubercules s'immobilisent, le plus souvent pour se réveiller, soit dans le point primitif, soit dans d'autres points ; quelquefois, cependant, pour ne se reproduire nulle part. La diatbèse n'est pas atteinte par de pareils moyens; mais j'ai assez dit que dans beaucoup de cas la Phthisie naît et marche sans diathèse absolue, pour qu'on doive toujours espérer qu'à un moment donné, surtout lorsqu'on arrête facilement les phlegmasies tuberculeuses, cette diathèse incomplète, où cette disposition temporaire puisse être épuisée ou seulement assoupie, et la maladie accorder des trêves qui sont des quasi- guérisons. Or, les vésicatoires volants, habilement maniés, concourent certainement à ces résultats. 11 est impossible de se passer d'eux dans la cure de la Phthisie. Quand ils sont appliqués chez des malades qu'ils n'irritent pas trop, ils les soulagent toujours. Mais leur emploi suppose une certaine résistance et une certaine somme de forces sur lesquelles l'action révulsive ou contreirritante puisse s'appuyer. Nul moyen thérapeutique n'agit sans cela, les vésicatoires surtout. Un des signes qu'ils ont

rencontré cette condition indispensable, c'est qu'ils se cicatrisent bien et assez promptement. Leur guérison difficile, leur inflammation spontanée, leur extension, etc., indiquent généralement qu'ils sont plus assimilés par la maladie, qu'ils n'ont de tendance à la limiter.

Lorsque les vésicatoires volants paraissent réussir, il faut savoir les renouveler et profiter des bonnes dispositions de la nature; il faut savoir faire une cure de vésicatoires. On pourrait ne pas retrouver l'occasion. Encore une fois, ce qu'on appelle la diathèse tuberculeuse est très-relatif, et existe à des degrés très- divers, susceptibles de répits ou de rémissions considérables. Le médecin doit toujours se persuader qu'il touche peut-être à un de ces moments. Or, l'expérience de tous les jours prouve que, lorsqu'un phthisique n'est pas arrivé à la période colliquative, il y a toujours des indications à remplir. C'est précisément à l'époque des rémissions de la tuberculose qu'il faut agir, pourvu qu'on agisse dans le sens où tend la nature, quo natura vergit.

Les vésicatoires ne doivent pas être trop grands. Il vaut mieux en appliquer quatre petits successivement, qu'un seul qui serait l'équivalent de ces quatre en étendue.

11 ne s'agit pas ici d'une pneumonie qu'on ait la prétention légitime de résoudre en 48 heures, mais d'une phlegmasie chronique à produits destructeurs qui n'est susceptible ni d'une résolution prompte ni d'une résolution complète. Les contre-irritations doivent être successives et chroniques elles-mêmes. Il faut en entretenir une certaine dose presque constante. Je dis presque, parce que de certains intervalles sont positivement nécessaires. Il faut, le plus qu'on peut, choisir les périodes apyrétiques. Le vésicatoire dit mouche de Milan est très-approprié, parce qu'il est peu douloureux, et supporte d'être renouvelé très-souvent.

Les applications de teinture d'iode sont utiles pour entretenir une faible irritation constante; mais si on veut les porter jusqu'à effet vésicant et remplacer par elles les vésicatoires, on éprouvera des déceptions, car elles sont loin de valoir ceux-ci.

Un des plus grands services rendus par l'auscultation au diagnostic de la Phlhisie, est de permettre au médecin de savoir avec précision les points du thorax où il doit appliquer les révulsifs.

Je reviendrai encore sur ce sujet lorsque je parlerai du traitement des phthisies rapides ou des pneumonies tuberculeuses.

Quant aux dérivatifs proprement dits, cautères et moxas, je n'en dirai rien avant d'être arrivé au traitement de certaines phthisies caractérisées par des lésions plus profondes et très-circonscrifes du poumon, lorsque l'organisme n'est pas parvenu lui-même à ce degré ultime, et qu'il y a une sorte d'heureuse contradiction entre l'existence d'une excavation pulmonaire, par exemple, et une conservation relativement très-bonne de la santé générale.

Les poussées tuberculeuses terminées, si le malade est capable de sortir et de faire quelque exercice, on pourra lui administrer alternativement l'huile de foie de morue et les préparations arsenicales, alors même qu'il y aurait un peu de fièvre le soir.

Je me trouve toujours très- bien de faire prendre un léger purgatif, deux verres d'eau de Pullna ou de Birmenstorf dans l'intervalle qui sépare la reprise de ces deux médicaments.

Si l'exacerbatiou fébrile du soir débute par un refroidissement, quelque léger qu'il soit, et surtout s'il se termine le matin par une moiteur des parties supérieures du corps, il est indiqué de prescrire le matin, de très-bonne heure, 25 à 30 centigrammes de sulfate de quinine, dans un peu de café étendu d'eau. C'est un bon névrosthénique pour la

journée, et un des meilleurs moyens de remédier aux sueurs partielles de la dernière moitié de la nuit.

Ici, et depuis longtemps déjà, devraient se placer les eaux minérales usitées dans la Phlhisie. Je préfère n'en discuter la valeur qu'après avoir examiné les médicaments et le régime de vie ordinaires indiqués dans le traitement des trois degrés classiques de la Phthisie. Je réserve donc les cures par les Eaux minérales, les cures de petit-lait et de raisin, ou post-thermales, pour en former un chapitre à part à la suite des méthodes dont je vais poursuivre l'étude.

Je suppose donc que la Phthisie modérée ou non, suspendue ou non dans sa marche par les médications précédentes, passe, comme on dit, au troisième degré, c'est-àdire que des éliminations du parenchyme commencent, caractérisées par des crachats nummulaires, ou sales et déchiquetés, renfermant de la matière caséeuse en deliquium, des fibres bronchiques, etc., et qu'en même temps, l'auscultation signale de gros craquements humides, des gargouillements symptomatiques de cavernules, ou de la respiration amphorique, de la pectoriloquie, du bruit de pot fêlé, etc., annonçant des excavations plus grandes, etc.

Dans cette supposition, il faut, au point de vue du pronostic et de la thérapeutique, admettre deux cas. Dans le premier, ces désordres locaux graves existent déjà depuis longtemps. Ils ont même été plus graves qu'ils ne le sont aujourd'hui. Il y a plusieurs mois qu'ils n'ont pas fait de progrès. L'état des forces générales n'est point en rapport avec eux. Elles sont moins affectées que le poumon. La Phthisie, quoique au troisième degré, éprouve un arrêt d'évolution, et, pour signe excellent, présente des altérations locales plus avancées que les altérations de l'ensemble des forces.

Dans le second cas, la Phthisie marche ; elle n'a pas subi de temps d'arrêt. Les symptômes locaux dont j'ai donné une

idée sont en rapport avec un amaigrissement très-marqué et une fièvre qui ne cesse pas complètement le matin. Le malade éprouve des alternatives de constipation et d<j, diarrhée, préludes d'ulcérations intestinales peut-être commencées; les sueurs de la fin de la nuit sont devenues plus abondantes; l'appétit a beaucoup diminué; on vomit en toussant, surtout le soir : la cachexie tuberculeuse, ou le tabès purulent chronique, s'établissent visiblement. La question à poser pour ce dernier cas est celle-ci : Le mouvement d'entraînement commencé est-il susceptible d'une rémission naturelle, et, par conséquent, d'être hâté, favorisé, suspendu encore pendant un temps plus ou moins long par les ressources de l'art? ou bien est-il invraisemblable qu'on puisse se promettre ce résultat; et la maladie semble-t-elle devoir marcher imperturbablement à sa terminaison fatale?

Le premier cas que j'ai admis, celui d'un troisième degré local et circonscrit, limité à un point d'un poumon sans que l'altération de l'économie soit encore en rapport avec l'altération pulmonaire, ce cas est un des problèmes de pratique les plus intéressants que puisse présenter la médecine du phlhisique. C'est dans ces conditions, en effet, qu'il n'est pas très-rare d'obtenir une immobilisation et quelquefois une rétrocession de la Phthisie qui, pendant bien des années, dans plus d'un cas même, ressemble tellement à une guérison définitive de la maladie, que les sujets meurent de toute autre chose dans un âge avancé. On ne perçoit plus alors dans leurs poumons que des bruits inertes, sans aucune bulle, bruits soufflants qui ne traduisent que de pures altérations physiques, telles que peuvent les prpduire l'existence de tissus fibreux cicatriciels, de concrétions plâtreuses, ou des cavités dont les parois n'offrent plus aucune trace d'activité morbide. Il n'y a pas d'année que je n'aie l'occasion de voir ou de revoir aux Eaux-Bonnes des cas de ce genre.

Il est évident que, dans ces cas, la nature a des tendances réparatrices plus ou moins énergiques. Des médications intempestives peuvent contrarier ces tendances. Une médication vigoureuse et prudente peut les diriger et les développer indéfiniment.

Si le malade n'a pas de fièvre, et cela n'est pas rare ; si ses voies digestives fonctionnent bien, ce qui est le cas ordinaire, il faut administrer alternativement l'huile de foie de morue à petites doses, et huit jours de suite seulement au commencement des repas ; puis, les sels de chaux à plus fortes doses et plus longtemps, et, par exemple, l'huile de morue pendant une semaine, et après quelques jours de repos, l'hypophosphite de chaux ou le phosphate de chaux tribasique pendant quinze jours, ainsi de suite, avec des intervalles méthodiques et en rapport avec les dispositions de chaque malade, aussi longtemps qu'on le pourra.

Une médication puissante dans ces sortes de cas, et à laquelle les malades doivent déjà souvent d'avoir été conduits à ce point de résistance et de conservation des forces générales avec lenteur et même arrêt d'évolution des tubercules ramollis et éliminés, c'est la médication par les eaux d'Eaux- Bonnes prises à la source. C'est donc encore à cette médication qu'il faudra recourir au point où nous en sommes, non sans s'entourer toutefois des règles thérapeutiques que je tracerai plus loin pour l'emploi de cette Eau minérale d'une action si intime.

Les épispastiques, les vésicaloires sont ici trop superficiels. C'est par les cautères et les moxas qu'il faut agir. Ils peuvent efficacement concourir à l'immobilisation et à la réduction indéfinie de la perte de substance. 11 faut les appliquer le plus près possible des points affectés. Les cautères à la pâte caustique de Vienne seront préférés dans le plus grand nombre des cas, et chez les sujets qui ne pré-

sentent qu'une irritabilité moyenne; les cautères à la potasse, selon l'ancienne méthode, seront réservés pour les personnes trop irritables chez lesquelles la douleur du caustique de Vienne allume quelquefois de la fièvre et une réaction générale capable de retentir fâcheusement sur les poumons ; enfin, on ira jusqu'aux moxas et aux pointes de feu appliqués au niveau des excavations, chez les sujets apathiques, chez lesquels l'organisme en général, et les tissus malades, en particulier, ont besoin d'être énergiquement réveillés. L'effet de ces applications est quelquefois très-évidemment bon. C'est une aide très-efficace prêtée aux dispositions réparatrices de la nature. On maintiendra ces exutoires aussi longtemps que possible. 11 est inutile de les entretenir avec des pois. L'eschare remplace ces corps étrangers; et, lorsqu'elle est tombée, il vaut mieux renouveler les applications caustiques que de perpétuer les mêmes plaies. C'est une action nouvelle dont l'effet retrouve sa première puissance.

Le second cas, celui d'une exacerbation inflammatoire qui inaugure le troisième degré de la tuberculisation pulmonaire et commence la période de liquéfaction et d'élimination des productions tuberculeuses, avec fièvre hectique plus on moins aiguë, mais avec présomption fondée qu'en raison des limites encore assez étroites de l'altération et de l'étendue plus ou moins considérable des poumons restés à peu près sains, cette poussée destructive et éliminatrice s'arrêtera comme les précédentes, et donnera encore à l'art les moyens de la circonscrire et de préserver les tissus environnants, ce second cas exige une médication attentive à ne pas dépasser le but et à ne pas rester en deçà.

Dès le début, on fera vomir avec l'ipécacuanha. Les jours suivants, on soutiendra cette action contro-stimulante et résolutive par quelques doses faibles et non vomitives du même médicament. Le soir, on administrera la mixture

d'alcoolature d'aconit et de teinture de digitale de la manière et aux doses que j'ai déjà indiquées. Après cinq ou six jours de ce traitement, on prescrira, le matin à jeun, une fasse de lait d'ânesse édulcorée avec 30 grammes de sirop de quinquina ; des potages et des fruits cuits dans la journée, plus tard des œufs frais, un peu de poisson léger, de la cervelle de mouton, des laitances, de la tête de veau ; et dès que la fièvre diminuera, et malgré ses retours du soir, on administrera la liqueur de Fowler, et on appliquera successivement plusieurs mouches de Milan au niveau de la région affectée. Si on a le bonheur d'obtenir une rémission complète des accidents locaux et généraux, on devra retourner à l'usage de l'huile de foie de morue, ou, en cas d'intolérance, à l'emploi des sels à base de chaux ; et chaque jour on fortifiera l'alimentation, afin de pouvoir sortir et faire de l'exercice, si les conditions atmosphériques le permettent. On devra surtout ne pas se relâcher trop tôt de l'emploi des vésicatoires volants, et, de temps en temps, revenir à la digitale et à l'aconit, à quelques pastilles d'ipécacuanha et de kermès, pour prévenir le retour d'éruptions nouvelles. Le régime, l'exercice extérieur, seront de plus en plus surveillés. Ces conseils seront complétés, lorsque je m'occuperai de la thérapeutique des accidents ou des symptômes dominants les plus habituels de la Phthisie.

Mais à la vue du début d'un troisième degré envahissant, avec une chute des forces et des symptômes d'entraînement qui semblent annoncer au médecin que la marche de la maladie n'éprouvera plus que des rémissions incomplètes pendant lesquelles il sera à peu près impossible déplacer des secours thérapeutiques importants, l'ambition devra se limiter, et on se bornera à remplir les indications fournies par les lésions et les symptômes les plus pénibles. La toux, tes vomissements qu'elle provoque trop souvent, l'expectoration excessive, la diarrhée, les sueurs nocturnes, l'anorexie, sont généralement les plus fatigants de ces symptômes

et ceux sur lesquels la médecine a encore quelque prise, .l'indiquerai plus tard les moyens qui me paraissent les plus propres à les modérer. Parvenue à la période extrême que je viens de déterminer, la Phthisie n'est plus susceptible d'une thérapeutique sérieuse. Le médecin fait ce qu'il peut, et, s'il est encore capable d'atténuer les souffrances et les troubles fonctionnels que je viens d'énumérer, il a satisfait à toutes les indications de son art autant qu'à sa conscience.

Je vais examiner maintenant les ressources à l'aide desquelles nous pouvons essayer de modérer la marche des phtbisies rapides. Ce sont les phthisies inflammatoires plus ou moins généralisées, ou les pneumonies tuberculeuses qu'on nomme caséeuses ou épithéliales depuis quelques années.

Pour n'être pas obligé de revenir sur leur description et leur diagnostic, je renvoie le lecteur à ce que j'en ai dit aux chapitres de YAnatomie pathologique, de Y Etiologie générale, et des diverses formes de la Phthisie.

Il est quelquefois difficile de distinguer la pneumonie tuberculeuse lobaire, de la pneumonie Iobaire ou fibrineuse simple ou aiguë, de même que la pneumonie tuberculeuse lobulaire, de la broncho-pneumonie ou delà pneumonie catarrhale simples et franches qui doivent se terminer en dix ou quinze jours par la mort ou la guérison. La nature de l'expectoration est peut-être le seul signe différentiel d'une valeur certaine. Elle n'est jamais rouillée, visqueuse, transparente, péripneumonique, en un mot, dans les deux variétés de pneumonie tuberculeuse dont je viens de parler. Si elle est quelquefois sanglante, c'est sous forme hémoploïque et non sous l'aspect bien connu des crachats de la pneumonie franche et aiguë. On voit bien quelquefois ces derniers crachats chez des phthisiques, mais c'est lorsqu'une

pneumonie vraie a frappé un poumon tuberculeux. Ce n'est pas alors à une pneumonie tuberculeuse qu'on a affaire, mais à une pneumonie chez un tuberculeux. J'ai observé plus d'une fois de ces cas, sans que la pneumonie qui se place alors à côté des tubercules ait aggravé sensiblement la maladie chronique préexistante. C'est qu'en effet, la cause prochaine et l'issue de ces deux pneumonies, qui ont pourtant le même siège histologique, sont profondément différents. Elles occupent toutes deux la membrane muqueuse des alvéoles pulmonaires et des bronches capillaires afférentes. Le produit de l'une est sain, plastique ; il devient pus phlegmoneux et louable si la maladie se termine fatalement; il est résorbé en quelques jours sans laisser de traces de son existence, si la pneumonie se termine heureusement, ce qui est le cas le plus commun. Au contraire, le produit de l'autre est d'emblée comme la matière du tubercule devenu opaque et graisseux. En naissant, il est plus mort que le pus; c'est une matière pyoïde descendue dès son début jusqu'à la nécrobiosie, car elle est immédiatement destructive : elle emporte en mourant la base de toute vie et de toute réparation. Elle est si loin de n'être pas le tubercule, qu'elle en atteint du premier coup les caractères les plus avancés et les plus extrêmes. Cela est trop clair et trop simple pour les savants d'outre-Rhin. Il faut être épris des formes vaines et des distinctions subtiles, comme le sont les auteurs allemands, pour laisser ainsi la substance des choses et courir après leur ombre ; pour ne pas voir l'ensemble et les rapports; pour ne pas voir, surtout, le principe et la fin de la tuberculose, et séparer radicalement, à cause de quelques apparences anatomiques, des faits que la nature identifie si évidemment. Séparer le tubercule celluleux ou la granulation, du tubercule épithélial ou caséiforme, comme deux productions morbides de nature différente, et en faire le caractère anatomique de deux maladies totalement distinctes, comme l'ont fait les médecins allemands, est une

de ces erreurs cliniques dont le bon sens de l'école française la préservera toujours. Le microscope lui-même n'y aurait pas fait tomber Laënnec.

Je suis revenu un instant à ces considérations déjà tant de fois présentées à mon lecteur, pour qu'il conçoive bien la différence qui, malgré un groupe de symptômes très-analogues, doit séparer le traitement des deux espèces de pneumonie que je viens de comparer. Si on ne se laissait guider que par le tableau tout extérieur des phénomènes, on pourrait trouver bien souvent le groupe des symptômes de la pneumonie tuberculeuse, plus inflammatoire, plus actif, composé de démonstrations plus vives que celui de la pneumonie franche et génuine. Mais c'est une fièvre constitulionnelle ou hectique aiguë, déchaînée, si je peux ainsi dire, et que rien ne règle et ne modère. La chaleur est très-élevée, le pouls souvent plus fréquent, dicrote; la toux forte, fréquente, déchirante. Avec cela, pourtant, le malade est moins abattu, la langue plus normale, les forces de relation moins atteintes. Il faut, en général, se défier de ce contraste, et y voirie caractère d'une maladie chronique ou personnelle à forme aiguë. Tout en cherchant les moyens d'apaiser l'excès des symptômes inflammatoires, il faut donc ne jamais perdre de vue que, si la formeesl aiguë et chaude, le fond est organique et froid.

On débutera par le kermès, ou par un vomitif à l'ipéca*

cuanha, suivi de l'usage du kermès. Cela dépendra de l'état des voies digestives, et de l'abondance des râles muqueux ou de l'élément catarrhal. Si celui-ci prédomine, et par conséquent, la forme lobulaire, l'ipécacuanha précédera le kermès. Si la forme est lobaire, plus inflammatoire que catarrhale, on administrera le kermès dès le début.

Je préfère le kermès au tartre slibié, à cause de la raison générale que j'ai déjà donnée ici et que l'expérience a cent fois confirmée. Avec le tartre stibié, on dépasse sou-

*0i QUATRIÈME PARTIE.

vent le but; on hyposthénise trop le système, et on a une action moins intime, et moins résolutive sur cette sorte de phlegmasie. De plus, on détermine moins la diarrhée; on est plus maître des effets thérapeutiques; on fatigue moins le malade.

Lorsque le kermès commence à produire ses effets déprimants et altérants sur la circulation et le système nerveux, sans continuer à résoudre la phlegmasie pulmonaire, il faut en suspendre l'usage, administrer l'ipéca, ou y revenir ; et après deux jours de l'emploi d'une infusion de germandrée, d'hysope ou même de racine de polygala édulcorée avec du sirop de tolu, revenir au kermès qui peut reprendre encore une fois ou deux son action antiphlogistique et résolutive. Mais les malades finissent par en être fatigués. On peut être sûr alors, et il est rare que ce signe trompe, que le remède n'a plus d'action bien utile, et qu'on doit en supprimer l'usage.

Si la fièvre est modérée, et que les voies digestives soient un peu débilitées, le malade sans appétit et triste par l'anorexie et le dégoût, il convient de le purger avec un sel neutre ou de la rhubarbe en teintureou en poudre, et de commencer à l'alimenter. Le moment des vésicatoires est près, mais il ne faut pas en commencer l'application avant que le malade se soit un peu relevé par l'alimentation. Cette médication l'irriterait sans profil. "Ce n'est pas ici comme dans une phlegmasie aiguë franche, où il ne s'agit que de rétablir le malade le plus tôt possible. Dans le cas actuel, le problème ne peut pas être posé ainsi. On n'a pas d'autre prétention que de modérer le mouvement inflammatoire par lequel la luberculisation est indéfiniment multipliée et généralisée, tout en se souvenant que la cachexie aiguë touche, dans ce cas, à l'inflammation, et que la faiblesse excessive donne à celleci une activité hectique dévorante, et sans contre-poids. La nature, et l'art qui ne peut s'appuyer que sur elle, se trouvent tout à coup sans ressources.

C'est pour cela que, lorsque le sujet n'est pas pourvu d'éléments de résistance bien évidents, il est prudent d'associer au kermès l'usage du quinquina en extrait, soit dans la même potion, soit alternativement avec le kermès. Eutre deux cuillerées d'un look au kermès (15 centigr. pour 160 nu 180 grammes de look ou de julep gommeux) prises à 3 heures d'intervalle, on place une ou deux pilules d'extrait mou de quinquina de 10 à 15 centigr. chacune. Je me suis toujours trouvé très-bien de celte médication mixte. On peut associer aussi à la potion kermétisée, 15 à 30 grammes de sirop de codéine qui calme la toux, empêche l'action trop hysposthénisante du kermès, sans congestionner le poumon comme la morphine, et procure un sommeil non narcotique et non stupéfiant.

Ce traitement est beaucoup plus énergique et plus sur que celui qu'on tente quelquefois par l'aconit et la digitale. Ces sédatifs n'ont qu'une action faible, insuffisante, trèsinconstante surtout dans ces cas graves.

L'essentiel est de ne pas chercher à trop obtenir et de conserver des forces au malade. Cependant, si, au début, l'action est vive; si la pneumonie tuberculeuse est lobairechez un sujet encore fort, il ne faut pas différer une application de ventouses scarifiées. Ce moyen assure toujours très-efficacement le succès des controstimulants qu'on pourra avoir i\ prescrire ensuite; surtout, il rend possible plus tôt l'application des vésicatoires volants et des reconstituants, qui devront être administrés progressivement, dès que l'état de la grande circulation, qui est ici la pierre de touche, le permettra. En pareil cas, je le répète, il n'y a pas de convalescence franche à attendre et à espérer.

Quelques malades sortent pourtant du lit, et reprennent plus ou moins la vie commune, jusqu'à une récidive qui n'est jamais aussi aiguë que la première, et qui ressemble beaucoup au troisième degré des phlhisies latentes vulgaires, surtout lorsque la tuberculisation est double et plus ou

moins généralisée. La thérapeutique ne diffère pas alors de celle qui se rapporte à ce degré; elle rentre dans la médecine des symptômes dominants qui tourmentent ou entraînent le malade. On ne s'occupe plus guère alors de la nature et du fond de la maladie.

Les règles générales que je viens de tracer et qui me semblent non-seulement pratiques, mais imposées par la force des choses, prouvent bien que, dans l'inflammation tuberculeuse, il s'agit d'autre chose que d'une production organique non inflammatoire excitant autour d'elle, à la manière d'un corps étranger, une inflammation qui n'aurait de commun avec la tuberculose que de se développer autour d'elle, sans rapport de nature avec elle. Si je reviens sur cette notion, c'est qu'elle est d'une importance non moins grande en pratique qu'en doctrine.

Si l'inflammation tuberculeuse n'est qu'un effet, accidentel et tout externe qui ne fait qu'exciter sa cause à se multiplier encore, il faut déployer contre elle l'appareil antiphlogistiqueleplus énergique; il faut blanchir le tubercule, et faire disparaître sans réserve l'inflammation qui l'entoure. Mais si, comme je l'ai déjà dit plusieurs fois, l'inflammation est tuberculeuse, comme elle est scrofuleuse, varioleusc, rhumatismale, goutteuse dans ces diverses phlegmasies spéciales, elle n'est pas plus susceptible d'être arrêtée court dans son évolution, que le processus tuberculeux lui-même. Or, celui-ci, considéré en lui-même, ne relève guère plus, et encore moins sans doute, des médications antiphiogisliques, que le rhumatisme, la goutte, elc, quand ces maladies générales n'ont pas excité des manifestations congestivesctinflammatoires de même nature qu'elles. Dans ces divers cas, on doit, au point de vue del'avenir delà maladie et du pronostic, s'inspirer bien plus de la nature de la maladie, que de la forme qu'elle prend et des éléments mor* bides secondaires qu'elle s'adjoint.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE LA PHTHISIE. m

J'ai déjà exprimé l'idée, que ce qui conviendrait à la thérapeutique de ces cas, serait un médicament, ou une influence Ionique et contre-stimulante, renfermée dans lamême substance naturelle.

Depuis quelques années ce médicament nous a été pro^ posé par l'Angleterre dans l'alcool. On administre chez nos voisins l'eau-de-vie, même dans les phlegmasies aiguës franches, la pneumonie vraie, par exemple.

Cette méthode a été, sinon acceptée en France, au moins essayée par des juges compétents. Elle a donné d'aussi bons résultats que toutes les autres méthodes employées contre la pneumonie franche et simple quoique intense chez les adultes, maladie qui guérit presque toujours, seize ou dixsept fois sur vingt, au moins, quand on ne saigne pas trop les sujets, ou qu'on ne les exténue pas par des doses considérables et trop continues de tartre stibié.

J'ai moi-môme administré souvent l'alcool dans la pneumonie selon la formule de Todd ; mais presque uniquement dans des cas définis : ainsi, dans les pneumonies qui se présentent avec des antécédents et dans des conditions d'adynamie, d'ataxie, de putridité, tels qu'on les observe chez les individus surmenés et affaiblis par des chagrins, l'alcoolisme, des fatigues extrêmes, la vieillesse, des privations , etc., et je dois dire que je n'ai qu'à m'en louer. Dans ces cas, je n'ai eu recours qu'à l'eau-de-vie et aux vésieatoires. J'ai même obtenu alors des succès remarquables, et tels que je n'attendais d'aucune autre méthode.

Dans les cas beaucoup plus rares où j'ai traité par l'alcool la pneumonie franche, simple et de bonne nature, je ne crois pas avoir fait de mal, mais je suis sûr de n'avoir fait aucun bien ; et j'affirme que j'ai ordinairement des résultats plus prompts, plus sûrs, moins risqués, par le modeste usage de quelques ventouses scarifiées sur le côté affecté ; de 10 à 20 centigr. au plus de kermès par jour; et d'un vésicatoire vers le déclin de la phlegmasie. Je perds

bien peu de pneumonies simples, quelque intenses qu'elles soient, par ce traitement, qui aide ou soulage les forces médicatrices naturelles sans s'y substituer.

Mais il ne s'agit pas en ce moment de la pneumonie simple : il s'agit de la pneumonie caséeuse ou tuberculeuse qui constitue une des formes les plus graves des phthisies rapides ou galopantes.

Or, la médication par l'alcool est applicable assez souvent et assez avantageusement à cette tuberculisation inflammatoire rapide, susceptible, au début, d'êlre confondue avec certaines pneumonies non chroniques et non tuberculeuses.

C'est surtout lorsque la phlegmasie tuberculeuse se généralise, et qu'on a suffisamment déféré à l'indication des vomitifs et des antimoniaux, qu'il peut être fort utile de recourir à lapotion deTodd. J'en ai fait, dans ces cas bien déterminés, un usage évidemment utile, et je regarde celte méthode comme appelée à rendre en France plus de services aux phthisies inflammatoires et rapides, qu'à la pneumonie franche et saine, dont la thérapeutique peut et doit se passer. C'est aussi la médication la mieux indiquée dans la période fébrile de colliquation, au troisième degré de la Phthisie. On peut donner alors un aliment thérapeutique aimé des malades, qui les soutienne et qui les calme, en préparant un lait de poule, ou des crèmes, qu'on anime par l'addition du rhum ou d'eau-de-vie de Cognac.

C'est dans ces circonstances aussi qu'on administre la viande crue.