PERFECTIONNEMENTS RÉCENTS

Les déchirures on plutôt les pertes de substance qui peuvent survenir dans le canal génital à la suite d'un accouchement laborieux sont extrêmement variables en étendue et en importance : tantôt ce sera un simple pèrtuis, tantôt une fente; Touverture anormale de la vessie laissera passer une sonde ou bien un ou plusieurs doigts, même la main entière; cette ouverture siégera dans le canal de Turèthre , dans le bas-fond de la vessie, ou près du col; la cavité vésicale pourra communiquer avec la cavité cervicale, avec la cavité utérine, le rectum etc.; le plus souvent elle sera accompagnée de brides cicatricielles qui déformeront plus ou moins le canal vaginal et lui enlèveront toute souplesse, toute extensibilité etc. ; toutes ces circonstances si diverses ont nécessité une classification de ces désordres, à Laquelle se rapportent des moyens curatifs divers. M. G. Simon en a adopté une très-simple, qui nous parait très-rationnelle et fiacile à saisir.

Il les divise de la manière suivante :

i* Fistules vêêico-vaginales proprement dites i ce sont celles qui siéent sur la paroi vésico-vaginale depuis le canal de Turèthre jusqu'au col, et dans lesquelles la suture nécessaire à la réunion n'intéressera que la paroi vésico-vaginale.

â<» Fistules vésicO'UtérO'Vaginales superficielles (Jobert). Elles siègent près du col; pour les guérir, la lèvre'antérieure du col devra être comprise dans la suture (voy. notre obs. III).

S"* Fistules vésic(hutér(H}aginales profondes (Jobert). Elles siéent sur le col , dont la lèvre antérieure a été détruite; ta lèvre postérieure devra être réunie avec la paroi antérieure du vagin , il en résultera une occlusion utérine do

côté du vagin, qui fera communiquer la cavité utérine avec la cavité vésicale.

4<> Fistules vésico-ulérines. L'ouverlure anormale de la vessie communique avec la cavilé du col , le vagin est iniacl, l'écoulement anormal de l'urine se fait par l'orifice utérin. L'occlusion de cet orifice est nécessaire pour guérir l'incontinence urinaire. Dans ce cas comme dans le précédent, l'excréiion mensiruelle se fera avec celle de Turine.

5** Perles de substance de la vessie telles , qu'elles comprennent tome la paroi vaginale antérieure; elles rendent impossible toute réunion profonde. L'occlusion vaginale en avant de la perte de substance est le seul moyen de guérir l'incontinence urinaire.

L'opération de la fistule vésico-vaginale comprend trois temps principaux , qui sont : L la mise ù nu de la fistule; IL la suture des bords; IIL le pansement. Chacun de ces temps est lui-même sous-divisé en plusieurs autres et demande à être minutieusement étudié dans ses moindres détails.

Mise a nu de la fistule. Pour rendre la fistule accessible à la vue et aux instruments, deux choses sont nécessaires : A) une situation qui permette cet accès; B) des instruments qui découvrent la fistule là où elle se trouve, ou qui permettent de l'attirer hors des parties génitales.

Â) Situation de la femme. M. Jobert place ses opérées dans la situation dans laquelle on met les malades pour pratiquer la taille périnéale; Backer-Browu les met sur les coudes et les genoux , il prétend y trouver des avantages; d'autres les placent sur un des côtés.

Nous avons essayé de toutes ces positions pour la plupart de nos malades, et finalement nous avons donné la préférence à la situation sur le dos , mais disposée de manière à élever considérablement le pelvis par rapport au tronc et à rendre la vulve la partie la plus saillante du corps. Cette situation, que nous avions adoptée dès notre premièi^ opération, est aussi celle que préfère M. G. Simon; nous

i^ommes lienreiix de voir un aussi habile operateur avoir la même préft^reace que nous. Celle siiuaiion permet à la paroi vaginale antérieure de se préseulcr presque perpendiculairement ii la vue el au toucber de Topéraieur; quand la paroi vaginale postérieure a été déprimée par les moyens que nous verrous plus bas, la paroi anlérioure se découvre parlUilemcuL Celte posiiiou peut être supportée pendant longtemps et permet l'emploi des anesihésiques.

La situation sur les coudes et les genoux ne présente aucun de ces avantages; b paroi antérieure est horizontale où înclinée eu îirrière ; de plus, si elle se fait avec un appui sous le ventre, elle fatigue bientôt celui-ci ; si elle se fait sans appui, la malade, fuyant de plus eu plus rinstrument et l'opéraleur, se trouve de suite dans une situation couchée sur le ventre qui oblige à chaque instant l*opérateur i arranger la position de Topérée.

M. G* Simon, dans son dernier écrit (1862), a appelé la situation sur le dos avec élevai ion du pelvis pontion pelvi*dorsale ; nous n'avons rien à objecter à cette dénomination.

B) lnstrumcnl$ pour découvrir la fistule. L'opération peut se faire suj- place dans le canal vaginal , ou à ciel ouvert quand on a attiré la fistule hors de la vulve.

Pour mettre la fjslule à nu, divers moyens ont été conseillés j M, Jobert recomniandu plusieurs crochets plats destinés à écarter les parois vaginales sur lesquelles ils sont appliqués; dès notre première opération nous avons été frappé de rinlidélilé et de rinsuffîsance de ces moyens, en mémo temps que de Teni barras que causent ces trois ou quatre mains auxquelles sont confiés ces crochets ; M. Deyber' avait imaginé un spéculum destiné à déprimer la paroi vaginale postérieure seulement ; cet instrument est fondé sur une idée très-juste ^ il a été néanmoins peu employé; on n'a pas rendu assez justice à ce trop modeste praticien : la grossière exécution de son ingénieuse pensée y a certes été pour quelque chose.

^ Esitti sur Ivs fintulex untmfres laifinates Slr;i$h, IB^ÎÏ. PI, II,

Les gouliières de Manon SIms et de Bozeiuann, deslinees J à déprimei^ la pamî vaginale posiérieure» que M. FolMn a représentées dans son mémoire, fig. I , sont d'excellertis instrURienis: le plus grand mérile que Mtirioti Sims s'en acquis dans les perrecilonnenienls ïip]iorlés par lui à Topé' ration de la fistnie vésico-vagînale, dit G. Simon, neconsîale pas dans remploi du til d'argenr« mais dans l'invention de ce spéculum ; nous le croyons aussi; nous avions dès t859, par couséqueni avant la publication en France des mémoires de M, Sims» fait confectionne!' un spéculum spédaP agissant. dans le même sens» meltani ù nu parfaitement la paroi vagî-' nale antérieure par une dépression énergique de la paroi poslérieure, exerçant eu outre, en raison de là largeur asseï: considérable de la gouttière, une tension sufTisaute sur les parties latérales pour n'exiger Remploi d'aucun crochet laiéral; nous cioyons avoir dû à cet instrument la facile exécution de nos opérations, Texactitude de la réunion et par conséquent une part de nos succès*

Le spéculum figuré par M. J* Simon dans son dernier ouvrage (voy. pi. 111), plus large que celui de Sîms, se rapproche beaucoup de celui que nous employons*

Pour al tirer la fistule a la vulve, Jobert saisit îe col avec des pinces de Museux, détermine une descente artificielle et momentanée de Tutérus , renverse par conséquent le canal vaginal comme un doigt de gant qu'on retourne*

Je n'ai jamais pu déplacer ainsi Tuiérus chez les femmes que j ai opérées , car je l'ai loujours trouvé fixé par de nombreuses brides cicatricielles ou les résidus plastiques d*une mUammation aniérieure.

M. G. Simon conseille de n'atlîrer l'utérus à la vulve que quand cet organe est parfaitement mobile, ce qui est b grande exception; quand un essai lui démontre que ce déplacement est facile, il passe deux fils forts dans le col, moyennant lesquels il allire l'utérus au dehors, il confie ces fils à un aîde; il n'est pas diUicile de placer ces fils, qui géneir! beaucoup moins Topérateur que la pince de Musenx.

* ¥(îy. obs. m, fig. [î PI Itr, p, 3S.

Suture. Pour réunir deux parties vivantes, il faut mettre ù vif deux surfaces et les maintenir en contact pendant le temps nécessaire à la formation de la substance plastique capable de les maintenir agglutinées.

La suture comprend donc deux temps distincts : Vabive^ ment et la réunion,

A) Avivement. Depuis Roonbuysen jusqu'aux opérateurs anglais et américains * tous conseillent, en pratiquant Tavi*vement, de ne toucher que le moins possible à la muqueuse vésicale; les Américains vont plus loin: ils conseillent de ne pas y toucher» d*aviver aux dépens de la muqueuse vaginale seulement, et d'aviver largement pour constituer des surfaces d'agglutination larges, afin d'avoir une digue plastique épaisse à opposer au flot de Turine; un seul chirurgien fait exception à cette unanimité de conseils, c'est M. G. Simon: il distingue ce temps de l'opération en avivement en entonnoir profond^ et en avivement en entonnoir évasé; dans le premier on intéresse toute l'épaisseur de la cloison vésicovaginale, c'est-à-dire tous les tissus qui la constituent, depuis la muqueuse vaginale jusqu'à la muqueuse vésicale ; dans le second on n'enlève qu'une auréole de muqueuse vaginale à Tentour de l'ouverture anormale, en respectant le liséré constitué par la muqueuse vésicale. Les avantages de celle dernière manière de procéder sont si faciles a saisir, sont si généralement ndoptés en ce moment , qu'il convient d'écouter l'auteur qui défend l'autre manière; il a, pour l'appuyer, un nombre si considérable de succès (35guérisons complètes sur 40 femmes opérées) , que sa parole acquiert dans ces cas une autorité incontestable. Voici ses paroles (ouvr. cité, p. 68) :

«Mon expérience me fait préférer l'a vivement de la fistule c en entonnoir aigu, puisque cet avivement est analogue à • celui qu'on pratique dans toutes les auloplasties.

« De cette manière on avive dans des parties saines et on c enlève tout le tissu ci<'atriciel du bord fistuleux , on tra-

* verse loule répaïs.ieur de h doïmn vésico-vagriiaîti, on « arrive jusque sur (a muqueuse lâche de la vessie, rréquemt menton iniéj'esse celloci et on ob lient un cône d'avîvet ment dont la base esl dans k* vagin ^ le sommet dans la

* vessie, qui mesure de 6 à 8 millimètres de bauieur. Les

* autres opëraleui's niênagent>le plus possible les lissus, tctiereheiU à ne pas atigoienter la perte de substance. Mes

* % efforts au contraire, dans celle auioplasiip, où Ton n'obtient

< la guérison qu'au priiL d'une réunion immédiate» tendent t plus que dans tes autres, à obtenir des bords avivés exempts

* de tissu iuodulaire et parfaiiemenl disposés pour la réut oion. Dans les plus grandes fistules. Je ne m'arrête pas dans la dissecUon des bords avant que tous les tissas ma* tlades n'aient été enlevés, la perte de substance dût-elle léire notablement agiandie; car, conmie le succès de To-

< pération ne dépend que de la préparation parfaiie des bords

* a meure en contact, en cas d'insuccès, les femmes ne per- = dent néanmoins pas plus d*unne qu'auparavant, i

La comparaison que fait rauleur un peu plus loin entre Favivement en entonnoir profond et raviveineul plat, met encore en relief les avantages suivants au profit du premier: quand on fait ravîvenienl d'une surface plane, on n'obtient qy*uue adhésion restreinte de la partie mise en contact^ et on forme nécessaijemeni dans le vagiu un pli transversal qui raccotircil la longueur de ce canal d'une quaniité égale a la largeur d^* l'auréole d*avivemenl, taudis qtie duns ravivenieul eu entonnoir aigu les surfaces à mettre en contact et a y mainieuîr sont lout naiurellcmeni vis-ù-vis Tune de Taulre.

Voici Cf. fju'ou peu! répondre h ceci : toutes ces disposîlions dépendeni de ta laxiié du vagin : si on a affaire à un vagin cloisonné ei fixe, il supportera mal toute action qui imprimera le plus pelit changemeul à h disposition des parties ; il faut donc dans ce cas opérer de façon à exercer le moins de niouvem^^nts dans les parois du canal ; si au contraire celui-ci esl lâche, on peut, sans opérer de iract ion sensible, rapprocher des surfaces largement avivées, c'est ce que nous avons fuil avec succès dans la ciitquième observation y où nous nous sommes rigoureusement conformé mi\ préceptes de la ïuétfiode américaine. Une seule chose reste donc inaUa^pïablc dans les conseils du chirui'gien de Hos-

tock, cesi la nécessilé de bien disposer les surfaces avivées afin de pouvoir obtenir la réunion ironiédiate, sans exercer de violences sur les lèvres de la plaie ; quant au précepte d'enlever tout (issu inodulaire, il serait quelquefois fort difficile à suivre à la leltre , car on ferait de bien vasles perles de substance. Le tissu inodulaire placé dans de (rès-bonnes conditions de réunion est suscepiible d'adhérer; nous avons pratiqué à la clinique chirurgicale une autoplaslie avec des éléments cicatriciels, qui a bien réussi , grâce aux précautions qui avaient été prises pour éviter toute traction des tissus.

On a proposé pour pratiquer Tavivement divers instruments : des ciseaux longs, coudés et courbés sur le tranchant ; ces doubles courbures rendent le maniement de ces instruments assez diflicile. Bozemann et Backer-Brown font usage de petits bistourins fins, G. Simon d'un bistouri à double tranchant en fer de lance coudé; j'ai employé des ténotomes dans toutes mes opérations, et quelquefois des ciseaux longs et fins courbés sur le plat; Spengler a conseillé de niginer seulement le trajet anomal pour n*enlever que la couche épithéliale, afin de ménager les tissus et de ne pas agrandir l'ouverture; nous avons employé une fois ce moyen* avec succès , mais il ne convient qu'à de très-petits trajets.

B) Réunion, Le plus grand obstacle au succès de toute opération auioplastique est sans contredit la tension dans les parties mises en contact; si on réunit des parties lâches, on peut être presque sûr du succès ; s'il existe de la traction daus les parties réunies, on peut être presque aussi sûr de rinsuccès , quelle que soit la partie du corps où l'opération ait été pratiquée. Éviter la tension des lèvres de la plaie a donc toujours été la chose capitale de l'opération ; les moyens pour y arriver ont été variés. M. Jobert de Lamballe a recommandé dans ce but les incisions parallèles aux lèvres de la plaie ; il a même détaché à une certaine hauteur la vessie de la matrice pour laisser glisser les parois du réservoir urinaire, l'une vers l'autre : il a créé ainsi une méthode particulière sous le uom d*autoplaslie par glisse-

* Troisième opération de l'obs. 111, p. 38.

ment; les Américains multiplient considérablemeot les fila de suture, répartissent la traction sur un nombre considérable de points, qui individuellement n'ont plus à supporter que de petites fractions de l'effort total de réunion.

Dès 1854 , M. G. Simon a préconisé la double sature: la iutwre de rapprochement qui , saisissant les lèvres de la plaie au loin , les rapproche, et la iuture de réunion qui assure leur contact exact. La première supporte Tefforl de la tensioo , tapdis que la seconde n*a plus qu'à maintenir en cpuiacl intime les lèvres de la plaie relâchées par la première ; cetle suture se fait sur deux rangs et à deux profondeurs différentes; elle peut être figurée ainsi :

a sutures de rapprochement (EnUpannungsnath); b sutures de réunion (Vereinigungsnalh).

M. Jobert traverse toute l'épaisseur de la cloison; M. 6. Simon la traverse également par la suture de rapprochement; les Anglais et les Américains, et M. G. Simon dans la suture de réunion , ne traversent pas la muqueuse vésicalt.

L'appareil instrumental pour pratiquer la suture n'a pas subi moins de modifications que le mode d'application de celle-ci.

M. Jobert emploie de très-gros /!/s, de véritables petits lacets; les Américains n'emploient que des fils métalliques capillaires; M. G. Simon n'emploie plus que des fils de soie fins et parfaitement lisses.

L'introduction des fils métalliques dans les opérations an* toplastiques , notamment dans les opérations de fistules vésico-vaginales , a été accueillie avec une grande faveur; il s'est trouvé des chirurgiens exaltés qui lui ont attribué exclusivement leurs succès, et Marion Sims, un des grands preneurs des fils capillaires en argent recuit, n'a pas craint de dire que l'introduction dans la pratique chirurgicale des fils d'argent est le plus grand progrès de la chirurgie au dix-neuvième siècle. Or voici qu'un des opérateurs les plus

heureux préfère des fils de soie dans les opérations de fistules vésico-vaginales , et cela non par des vues théoriques, mais après une pratique longue et un nombre considérable de faits très-graves et fort curieux lei des expérimentations directes entreprises, non sur des animaux, mais sur l'homme. Il résulte de cette enquête que si la diversité des fils eniployés dans les sutures exerce eii effet une notable influence sur la suppuration des trajets qu'ils parcourent, elle dépend bien moins de la nature du fil que de la grosseur de celui-ci et du poli de sa surface, ce qui ramène à la loi générale du séjour des corps étrangers dans Téconomie et ù ce que h constante expérience a démontré depuis fort longtemps. Il n'y a pas de différence dans l'intensité de Tinflammation et de la suppuration des trajets parcourus par des fils métalliques et des fils de soie pendant les huit premiers jours; cependant, au bout de ce temps, les trajets des fils métalliques guérissent un peu plus vite. M. Ollier, dans ses expérimentations, est arrivé à peu près au même résultat. La conclusion IV de son travail se résume ainsi ^ : < La raison c de la supériorité des fils métalliques parait se trouver dans c leur finesse , la constance de letir volume et le poli de cleur surface....» M. G. Simon a expérimenté dans le but de savoir ce qu'il fallait penser de la pénétrabilité des fils par le pus, et il est arrivé à des résultats négatifs. En présence de ces faits , il est impossible d'attribuer aux fils métalliques , en tant que fils métalliques, une influence si considérable et si prépondérante sur le succès; car ceux que M. Simon a obtenus l'ont été à la suite de sutures pratiquées avec des fils de soie. Nous avons employé les fils de soie et les fils métalliques, et nous avons réussi avec les deux.

Les aiguilles nécessaires au passage dés fils ont subi plusieurs modifications; on le comprend aisément, car elles doivent avoir des longueurs et des courbures bien différentes» selon qu'on traverse toute l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, ou qu'on en larde seulement la surface vaginale. Dans le pren^ier cas elles doivent être très-courbes; «Jans le second, presque droites; Simpson a imaginé une aiguille tubtilée qui permet au fil de passer aussitôt que la

*Gaz. hebd., 1862, p. 362.

poiiKe a (reversé les tissus, ce qui simplifia considérablement ce temps de ropérâlion si dilScUe à exéculer, Startin a modifié un peu cei instrument, en en conservant la dîspo* sition principale.

£nfin Backer-Brown e fait construira quatorze aiguilles doni les courbures variées doivent suffire aux exigences des cas les plus divers; ces instruments facilitent singulièrement le temps délicat de ropérution; toutes les aiguilles tubulées ont un irès-grand avantage : c'est de permettre au fil de passer dès que la pointe a traversé les tissus; or la grande difficulté pour nous a toujours été de faire passer toute raîguîUe sans tirailler les tissus. Cette dilïiculté est d'autant plus grande que la courbure de raiguille & un rayon plus petit; or celte difïicullé est parraitement évitée par les aiguilles tubulées. Langenbeck a heureusement appliqué celte id«^e dans l'aiguille qu'il a imaginée pour Turunoplasiie et dont on pourrait ;iussi faire quelquerois t application* Si on n*a pas recours à ces instruments spéciaux « on emploie le porte-aiguille de Roux, sur lequel on nioiile raiguille appropriée a la suture; dans la majeure pajiie des cas on passe d'abord un til de soie double, a l'anse duquel on accroche le fil métallique, qu*on passe après le lil de soie en tirant simplement sur lui.

Quand on emploie, pour faire la suture, des fils organiques» il n'y a qu'à faille un nœud pour les fixer, et, dans ce cas, le nœud de Fergusson pour la staphyloraphie est le plus avantageux de tous; rappelons ici qu'il consiste à faire un simple nœud lâche à un des bouts du til, à y passer Tautre, à serrer le premier de sorte que le second glisse avec frottement dans le nœud, ce qui permet de donner le degré de çonstriction vouhi et laisse le lemps de fixer cette anse par un second nœud fait avec les deux bouts du fil* Rien de plus simple et de plus avantageux que ce petit perfectionnement, qui fait disparaître dincroyables difficultés dans l'exécution de celte petite partie de l'opération. II faut avoir éprouvé ces difficultés et les ennuis de la formation d'un nœud dans le fond d une cavité humide ei glissante pour apprécier à sa valeur Tidée si simple de Fergusson.

Les fils métalliques ne peuvent pas être réunis par un nœud; les moyens pour les fixer ont été variés i mais ils se

réduiseut à deuK principaux ; ils sont tordus l'iai sur Tuulre comme les fils de fer de la bouieille de Champagne, moyen* nantun pelît instrument inventé par Gogbill et recommandé par Simpson, qui consiste en une tige terminée par un petit renfîemenl perce de deux trous, dans lesquels on engage chacun des ftls et qu'on pousse ensuîle jusque sur la plaie, où on lui fait oxéculer deux ou trois tours sur lui-même; ou bien on forme Tunse en engageant les deux fils dons un trou se trouvant dans une petite plaque appliquée perpendiculuîrement a rextrémilc d'une lige (cet insirument est appelé refQulQir)^ puis on glisse sur les deux Kîs réunis un grain de plomb percé qu'on écrase avec une pince plate, comme les douaniers écrasent la bulle de plomb sur la corde qui entoure les paquets qui ne doivent être ouverïs qu'à une destination désignée- Le petit grain de plomb ne conserve queTenipreinle des dents de la pince plate, h\ baile celle de l'administration; les deux sont fixés avec solidité et ne permettent l'ouverinre de l'anse que par la section de celle-ci. A ces moyens de constrietion du fit métallique on a ajouté une foule de prétendus perfectionnements, des plaques de plomb "Simples ou doubles etc.* qui ne m'ont paru avoir aucune uLiliié ei qui n'ont peut-être pas été étrangères aux insuccès que j'ai vu arriver à la suite d'opérations faites de main de maître. Quand on ne veut pas étreindre dans une anse les tissus rapprochés, mais faire mie espèce de suture enchevillée, on peut appliquer de chaque côté du fd on grain de plomb; on a ainsi une espèce de snlure qui, dans ces deruicrs temps, a été décrite par M, Horand sous le nom âe salure monili forme (en forme de collier ou de chapelet, m on î le , co Ui er) ' .

Traitement coNSÉctiTir. Le traitement consécutif n*est t>as la partie la moins importante ni la moins astreignante de la cure des fistules vcsico- vagin al es* Les modifications qu'on y a imprimées sont de deux espèces: les unes consistent

* Buthttn générât de îhdrapmiiqttâ , i. LXIV, p. 61, ti3, 207*

dans quL^lqucs pfiiTeclionnemenls apportés uu trailenienl généralenienl adopté; les outra» dans leur suppression radif?:ile {M. G. Simon)-

Deux choses préoccuperu les chirurgiens après ropération de la fjslule v(^siao-vaginale : éviter l'aclîou déUière de l'urine ^ur b surfnce iraumaiique, ei la dhtemton de Va vessie par raccumulaiion de l'uiine dans ce réservoir; de là pour (ous Tobligaiion de meUre une sonde à demeure pour parer à ce double inconvénient. La senle modification apportée par les Anglais au traitement généralement suivi consisie dans la sonde à doulïlù coni'bure do Marion !^in^s; la double courbure assure assez bien le maintien de la sonde sans contention aucune.

Nous avons employé celte soude sur la foi des promesses des auicurs de ce per^ctionnemcnt, et nous avons été obligé d*y renoncer, puisque les petits nous qui percent rextrémité vésieale se bouclieni plus (acilement que ceux des autres sondes. ïl résulte dcJà la nécessité de la retirer fréquemment et une surveillance de tous les instauts; nous avons dû la remplacer par des sondes en gomme anglaises fixées par les moyens ordinaires.

Mais voici que M. Simon proclame non-seulement rinittilité de la sonde à demeure, mais encore ses dangers, La modification de son trailemetu consécuïif est radicale, comme on voit; noire dernière opération était pratiquée depuis longtemps quand fut publié Touvrage de ce chirurgien; nous n'avons aucune expérience personnelle à invoquer; laissons donc la parole à Tau leur lui-même :

« J'ai pris toutes les précautions indiquées par les auteurs; ij'ai dirige moi-même avec patience et persévérance le f" traitement consécutif; j'ai passé des journées et des nuits i au chevet de mes opérées; ne voulant confier à personne « ce soin , et je suis ejifin arrivé ù la conviction que la sonde

* à demeure eH inutile et peut devenir dangereuse, »

Celte conviction repose sur les motifs suivants :

* i^ Une série d'observations et d'expériences m'a dé-

* montré que i'nrme n* exerce d'aciion mthiblent mr une pîak t ni sur une ckatriee récenU'; qn'dien'enipêche pas la réunion

* par première iniention et fiu'cite ne la détruit pas.

â^ Une secotule série de faits m'apprit que Ut tetisitm des

< bardi de ta plaie ^ comme elie peut arriver danà la répiéiwn t de ta vessie , n'empêche pa& la guêri&on si les bords ont été t bien préparés ei si la réumon en ù été faite exactement ^^

< 5" Que la présence du cathéter dans la vessie exerce une i action nuisibie sur la guérison^ car elle excite et entretient t le ténesme vesical , qui cesse aussitôi que le cathéter a été en-

< levé.

« Ce triple enseignement me iîl faire un pas impomnl vers « la slmplifii-atlon du traitement consécutif

< Celui-ci est, pour ainsi dire, nul jusqu'il renlèvement i des fils; la série de toutes ces prescriptions minutieuses, 1 si pénibles à exécuier par le médecin ^ ù supporter par la

* malade, disparaissent complètement. La malade pourra «prendre la situation qui lui convient, elle urine aussitôt « qu'elle en éprouve le besoin, soit dans la situation bori- « zontale, soU assise ou accroupie sur les coudes et Ic^ ge-

* noux. Ce n'est que dans les cas très-rares où les malades ï ne peuvent pas uriner qu'on applique la soude toutes les « deux ou trois heures. Le cinquième jour, on essaie d'en-

< lever les fils; ces essais sont renouvelés les jours suivants, t Le builièuie jour, on permet à la malade de se lever, quand

< bien même tous les fils n'auraient pas été enlevés. Pour évi- - ter les évacuations al viues, qui sont toujours accompagnées I de téuesme, ou ne permet aux malades que peu de nourrit ture, mais ou leur donnera autant de boissons qu'elles dét slrent en prendre; dans des cas où ilsurvrent du téjiesme ti vésicâU je prescris de la morphine par petites doses d'un

* centigramme au plus; et chaque jour je Tais faire plusieurs

* injections vaginales avec dt? l'eau tiède, i

Ces conseils sont d'autant plus importants, disons-nous, qu'ils sont appuyés pur des guérisons très-nombreuses dont quelques-unes sont extrétnement remarquables par les difficultés qu'il y a eu à vaincre et les brillants succès qui les ont couronnées. Ils sont donc à prendre en sérieuse considération, et, pour notre part, nous nous e|upresserons de nous y conformer, avec la persuasion d'eu i étirer pour les malades ainsi que pour nous un soulagement très considérable.