OBSERVATIONS

Les obseivaiions que nous donnons pourront paraître longues et rastidieuseâ à certaines personnes : il eût été liès-facile de les raccourcir; si on ne demande qu'a connaître le résuliai, le sonimaîre peut suffire à l'indiquer* Mais d'autres qui désireut parcourir la même voie que nous, ne nous adresseront pas le reprocha d'avoir été trop long^ car ils trouveront d'utiles ren&eîgnements dans la descriplion exacte des obstacles que nous avons rencontrés et des moyens par lesquels nous avons réussi à les vainci-e. Nous inspirant de celte pensée et de la parole de J. L. Petit, qiu dît ; < Où ne doit point craindi^e de répéter, ni d'enlrer dans ■ de trop grands détails, lorsqu'il s'agit de décrire des epé- I rations manuelles' , ■ nous n*avons pas craint d'être long et minutieux.

PREMIÈRE ORSERVATION^.

Fistuie vêskO'Vapnaie t alrésie vaginale par des brides cimtricielles. Dilatation par t éponge préparée^ Opération j guémon sauf un peiii permis; cautérhailon avec te fer rouge^ guérmn,

Justine Grille, âgée de trenle-trois ans, de Gîromagny, entre à la clinique le II juillet 1837, pour y être traitée d'une fistule vésTco- vaginale. Celte femme fut accouchée d'une fille morte, le 10 avril 1856, après un travail de trente^six heures et après deux applications de forceps,

M. Benoit, médecin à Giromagny^ adressa la malade à M. Herrgott*

Les parties gènhales externes et le pli génilo-crural sont j ouges et excoriés par le suintement de l'urine. La déchirure pérjnéale est cicatricée de façon que le périnée n*esi pas reconstitué. Les parois du vagin sont indurées, peu dt-

' Traité det mala^ie$ dsx os. Édil* Hu 475B, I. I, p* 166, * Reeiieiltic par M, K, Frîlx, iaterne, ainsi que la d(niiièïiii\

blables. Vers la réunion de sûn tiers super teur avec le tiera moyen existe un rétrécissement dcalriciel circulaire, résisîani, plus prononcé et plus épais à droite, an forme du diaphragme.

LHudex y passe avec assez de facililé et arrive dans une arrière-poche dans laquelle on distingue, 6 la paroi antérieure, un orifice ovâïaire qui parait être rorîfîce du coK On ne retrouve pas le col lui même» et le doigt ne reconnaît pas davantage d'oriûee rtstuleux.

Le rétrécissement est trop considéi'able pour permettre aux regards de pénétrer jusqu'au fond, malgré remploi du âpeculum bivalve, du gorgeret et des crochets dilatateurs. — Prescription: Sonde à demeure; éponge préparée dans le rétrécissement; infusion de sureau, 1 litre, extrait-de saturne, 30 grammes; pour lotions sur Téry thème*

Après dix jours d'emploi des moyens dilatants, Torifice Ëstuleux fut trouvé immédialemenl en auani du rétrécissement, transversal, long de 12 millimètres environ, lèvre postérieure dépassant l'antérieure» de sorte que» en Tabaîs* saut, on donne issue à Turine, qui cesse de couler quand on relève cette lèvre postérieure sur Tauire.

Le trajet tistuleux paraît être oblique et se diriger en arrière et en haut : il peut avoir 3 à 4 millimètres de long. Injections émoUientes.

Le 30, on procède une dernière fois à l'examen des parties; il eu résulte: 1^ que le col utérin n'existe pour ainsi dire plus^ et qu'on ne peut conséquemment s'en servir pour abaisser le vagin; ^° que les brides cicatricielles fixent si bien le vagin aux parties voisines, qu'il n'est pys possible de le faire glisser vers le bas an moyen de crochets ; 3° que, grâce h la déchirure du périnée , il devient possible , en plaçant la femme dans une position convenable et en dilatant Feutrée du vagin, d*opérer sans avoir préalablement abaissé celui-ci.

Opéralton^ pratiquée en présence de M. le professeur SëdiUol, de M, Valette, chirurgien en chef de ThôpiLal d'Orléans, de MM, Morel et Held, agrégés, et des élèves; avec Tassislance de M. Frilz, interne du service, et de plusieurs autres iniernes.

La femme est placée sur un lit très-élevé, à la hauteur de

la ceiQiure de ropéraieurî le siège dépassani un peu le" bord du matelas; le Irooc incliné en arrière et en bas, les cuisses relevées (comme dans Topératinn de b taille); elle fut chloroformée par M. Elser.

Aux den\ crochets dilatateurs qui ne dilatent pus suffisamment, on subsiiiue, avec avantage, les doigts de deux aides, appliqués sur les côtés du %'agm, La paroi antérieure est élevée et la postérieure abaissée de la même manière; de celte fuçori , l'orifice fistuleux devient assez facile à voir ei ù atteindre.

Au moyen d'un petit télouome pointu, >K Herrgolt avive tout le pourtour de l'onftce Ustuleux dans retendue de 15 millimèttes transversalement, saisissant la muqueuse tantôt avec des pinces à dénis du souris, tantôt avec de petites érignes; puis, au moyeu d'aiguilles fortement courbées» il passe, premièrement, d avant en arrièi'e, puis d'arrière eu avant, deux fils dans les deux lèvres de rorifice. Chacun de ces fds est alors serré isolément et relevé sur le mont de Vénus; dès lors les lèvres de Torifice sont régulièrement juxiaposées et il n'y passe plus d'urine. Les sutures n*exerçant aucun tiraillement sur la muqueuse, il parait inutile de faire, ainsi qu on en avait eu Tintention, deux incisions semi*lunaires en arrière et en avant pour la relâcher.

Un tampon de coton, retenu par un fil, est pbcé au niveau de la fistule, puis la femme est reportée dans son lit» les jambes soutenues sur des coussins; une sonde est placée à demeure dans la vessie et iHée.

La malade se réveille au bout d'une demi- heure: elle souËTre h peine; Turtne qui s'écoule par Ja sonde est d'abord un peu sanguinolente, mais bientôt elle devient limpide.

Le 31 , la position qu'on a donnée a la femme la fatigue beaucoup; on la varie avec précaniiou; il n'a pas coulé d'urine par le vagin. On renouvelle le pansement.

Le 1*' aoûl , nuit excellente. Ne s'est pas mouillée* sauf par un peu de mucus vaginaL Pas de souffrance. Urines un peu troubles. Même pansement.

Le 4, pas d'écoulement d'urine par la plaie; les urines sont claires, un peu de suppuration vaginale; pas la moindre douleur.

Le 5, léger écoulement de sang par le vagin; h$ fih eom-

mençant à ulcérer, les tissus ont été enlevés. Pas le moindre écoulement d'urine depuis Tenlèvement des fils.

Le 6, état satisfaisant; Les règles ont' paru cette nuit; elles ont été avancées d'une semaine; on retire la sonde pendant la journée «et on pratique le calhélérisme toutes les demi -heures.

Le 10, la femme garde ses urines pendant une demiheure, au bout de laquelle le ténesme vésical se produit; on passe alors la sonde pour la faire uriner. Les règles n'ont pas encore complètement disparu.

Le 1i, la femme reste trois quarts d'heure sans être sondée; quand elle sentit le besoin d'uriner, on retira par la sonde environ d 20 grammes d'urine.

Le i3, l'opérée, à laquelle on avait recommandé de ne pas faire d'efforts pour uriner et de se faire sonder quand le besoin s'en ferait sentir, garda ses urines pendant plus de deux heures et urina sans sonde; depuis ce moment, nouvel écoulement d'urine par le vagin.

L'examen ne relève aucun trajet fistuleux; on n'aperçoit qu'un suintement d'urine. — Cautérisation au nitrate d'argent. Sonde à demeure dans la vessie.

Le i4, depuis hier, il ne s'est pas écoulé une goutte d'urine par la plaie; elle s'écoule librement pur la sonde. Un peu de diarrhée. — Prescription : sonde à demeure, pansement avec un tampon de coton dans le vagin , injections émollientes, lavement émoUieut, magister de bismuth i5 grammes en deux fois.

Le i5, écoulement d'urine par la pluie, dans la journée; l'urine a coulé librement par la sonde toute la nuit, le lit n'est pas mouillé. Diarrhée moindre. — Même prescription.

Le 16, pas d'écoulement d'urine par le pertuis fistuleux ; le tampon de ouate est retiré recouvert d'un peu de pus. La diarrhée a cessé. — Même prescription.

Le 17, nouvel examen de la fistule, on découvre un pertuis par lequel filtre l'urine: l'orifice est tellement étroit qu'on ne peut y introduire la pointe d'un stylet, même très-fin.

Le 17 au soir, quelque position qu'ait pris la malude, il ne s'est pas écoulé une goutte d'urine depuis ce malin. — Cautérisation au nitrate d'argent.

Le 19, aiéme élut* Plus d'écoiilemeal d'urîtief hier, dans la soirée, la malade s' e&t plaint de céphalalgie; mouvemeut fébrile, langue chargée^ soif, consttpalion ; ce malin, mieux sensible depuis que la [iialade a élë à la selle. — Lavement émoi lient, solution gomnieuse.

Le i6, depuis que la maladci a été cautérisée au nitrate d argent, Furine ne s'écoule pas par la fistule, tant que la sonde reste a demeure et le lampou dans le va^in.

Le soir, la malade est restée toute la journée sans tampon , sans perdre uue seule goutte d'urine. Un peu de diarrhée et de coliques. — Injections aromatiques.

Le 27, nouvelles coliques celle nuit. — Préparation : extrait de gomme d'opium 0,05, poiion gorameuse 120,00, magister de bismuth 18 grammes.

Examen de la ^tute. On ne trouve plus aucun periuis; ligne rouge, transversale, un peu déprimée. Pas de suintement d'urine. Cautërisalion légère au nitrate d'argent,

La sonde a été enlevée; la malade est sondée toutes les demi -heures.

La 38, depuis hier* on a sondé la femme toutes les demiheures^ il n'a pas coulé une goutte d*urine par la plaie dans les intervalles; elle néprouve pas le liesoin d'urînen Plus de coliques, ni de diarrhée. — Cautérisation au nitrate d'argent.

Le 31, Topérée reste deux heures sans se faire sonder; mais elle n'éprouve pas le besoîu d'uriner* Elle a été levée hier pour la première fols. Tant qu'elle est coucfïée ou assise; elle ne perd pas d'urine; mais aussitôt qu*elle marche, Turine s*écoule par gouttes.

Le 23 septembre , on examine de nouveau la femme et oo trouve la vessie renfermant environ 100 grammes d'urine» (La sonde avait été retirée depuis une demi-heure,) La fis- Iule, ou mieux la place où elle existe, ne présente pas de* traces de végétations bourgeonnantes. Elle est constituée par une fente, petite, transversale, dans laquelle il est im* possible d'introduire un stylet.

Le â7, les parties sont examinées derechef; à droite d'une petite fente transversale, imperméable dans toute son élendue^ se trouve un perlais plus petit qu'une léte d'épingle (n'admettant pas Texi rémité d'un stylet très-fin); et par le-

qiieJ OD voit s'écouler un peu d'urine peudanl les pressions exercées sur b paroi supérieure rtu vagin. Une caulérisation est pratiquée sur ce poini, au mayen d'un petit cautère rougi âu reu. Après ropéraiion on applique un tampon sec.

Le 28 j la malade est restée hier suus sonde* Le calhétérisme n'a été pratiqué que lorsque les envies d'urîner se l'atsaieut sentir. Il n'y a, néanmoins, pas eu de perle d'urine par le vagin.

Le 3iiy qmmd une envie d'uriner Sij manifeste, la femme sent un peu de liquide qui mouille les parties génitales, elle s'empresse alors de se sonder* Est-ce la (iêtuU^ eu-ce turèthre parahjsé qui donne passage à l'urine ?

Une sonde à demeure est aujourd'hui fixée dans la vessie.

Le 5 octobre, depuis que la sonde reste d'une façon permanente dans la vessie ^ il ne s'écoule plus d'urine par la fistule. Celle-ci a été examinée le 3 octobre. Une petite es* carre existait au point caulérisé, qui n'admet toujours pas le plus mince stylet. — Pas une goutte de liquide n'a passé dans le vagin pendant Texploraiion.

Le^^ la sonde fuit mal. Menstruation imminente. On retire b sonde.

Le 8, les règles n'ont pas encore paru. On profite de ce reiard pour examiner la tislule Même état.

Le !0, la femme ne se sonde que quand le besoin d'uriner se fait sentir; la quantité d'urine qu'elle perd dans les intervalles est insignifiante, et encore ne saurait-on pi'éciser si elle vient de la fistule on de l'urètlire. Dans le doute^ tme cmtérisaiion ponctuée esipraûquée, le iS^ au moyen d'uMpetiî cautère d'aciûf^ au pourtour de la fistule, de manière à faire à un demi- centimètre du perluis un cercle ponctué^ puis on cautérise le centre.

Le but de cette opération est de déterminer le gonfienient des bords du pertuis, et d'en déterminer de cette laçon une application plus exacte, I>e plus, l'action du caustique devait, dans la pensée de Topérateur, bâter le travail de cicatrisation, qui était provoqué et favorise dans le trajet du pertuis.

L'opération a été douloureuse pour la femme; mais, un moment après, elle n'épronvîut plus de sensntion pénible.

Le 1 S, les règles viennent d'appaniîlre.

Le 16, la femme prétend que I uiliie s'écoute dans le Vûgïn, lorsqu'elle se couche sur le côte gauche, tandis qu'il ne suînie rien quand elle repose sur le dos, sur le côté droit ou qu'elle est debout. Cependant la fistule si*^ge à draite.

Le §0» nouvel examen au spéculum*

On constate que la fistule ne présente plus qu'un pelU point rougeâtre de la grandeur d'une pointe d^épïngle* On engage la femme a faire des efforis de miction; on ne constate ni pendant ce moment, ni avant » ni après, aucun écoulement.

Immédiatement après cet examen, on sonde la femme, ei 00 retire environ 200 grammes d'urine claire.

On touche le point rouge avec la pointe du crayon de nitrate d'argent.

Le Si, toujours aucun écoulement ni pendant le jour, ni pendant la nuit* La femme se sonde cinq fois dans les vingtquatre heures*

Un peu de douleur dans le bas-ventre. Urines un peti troubles. — Bain générât

Le S5, la douleur du bas-ventre continue. Il y a un léger météonsme; des envies fréquentes d'uriner nécessîteni un usuge réitéré de la sonde* Urines flocoimeuses, — Prescripthn : caiaplasme sur la partie jufr Heure du bas-ventre, deux demi-lavements émoUienis, décoction de graines de lin 90Ô grammes, lait 100 grammes» sirop blanc 60 grammeSp

Les symptômes de la cystite s'êtant amendés sous rinfluence du traitement, M. Herrgou présente la malade à M. le professeur S(oîtz» le 5 décembre, qui veut bien l'examiner, et qui constate sa parfaite guérison; elle retourne chez elle le 10, et dans le courant de janviei*, M. le docteur Benoit écrit h M. Herrgott, que la guérison se maintient, et que l'amplitude de la vessie fait îoua les jours des progrès.

Dans celte observation , nous voyons les cicatrices, qui ont été le résultat du liavail de réparation qui a suivi la mortification produite par Inapplication prolongée de la tête sur les parties molles, comprimées contre le rebord pelvien, donner lieu ù des déformations du canal vaginal qui ont rendu très-diffîcile le diagnostic cxaci d'une lésion qui s* offre ordinairement de suite aux regards de l'explorateur ; une dilatation du canal vaginal, avec féponge préparée,

en permellant une eiploraiion complète de ce conduit, a permis aussi d'apprécier exactement la situation des divers organes et des lésions qui en étaient le siège ; elle a en outre démontré impossibilité de recourir à l'abaissement de la matrice pour opérer à ciel ouvert. Il eût été aussi imprudent que dangereux de chercher à séparer la vessie d'avec le col utérin, dans une étendue qui eut mobilisé le vagin, assez pour permettre le renversement de sa paroi antérieure. Les brides cicatricielles, en effet, s'étendaient fort loin, à en juger par la fixité de la matrice; les dispositions commandaient donc d'opérer sur place, dans la profondeur vaginale.

Comme compensation à cette disposition , nous trouvions l'orifice vaginal largement béant, par suite de la déchirure périnéale, et nous nous sommes demandé si, en présence de la nécessité d'opérer dans la profondeur du vagin , la section de la fourchette ne serait pas indiquée quelquefois, pour faciliter une opération dont le succès dépend de la perfection avec laquelle elle est pratiquée.

Le dixième jour, nous nous réjouissions d'avoir obtenu un succès immédiat, qui, la première fois à Strasboui^, allait couronner cette opération; une imprudence commise par b malade, et qui fit ouvrir im petit pertuis à travers la cicatrice non encore affermie, n'a pas permis que notre joie fut complète. Ce pertuis, en livrant passage à une grande partie de l'urine, mettait la malade dans la même situation qu'avant l'opération.

Pour nous, ce n'était plus qu'un accident que nous avons toujours eu l'espérance de faire disparaître.

La cautérisation avec le nitrate d'argent est restée ici complètement inefficace; une première cautérisation avec le fer rouge n'a également point modifié l'étendue du petit pertuis; enfin, nous avons tenté l'emploi d'un moyen dont l'action a été expliqué plus haut et qui a définitivement oblitéré le pertuis fistuleux. Cette dernière tenutive a été suivie d'une irritation de la vessie, qui n'a cédé qu'après un mois de traitement; enfin, durant quelque temps, b femme perdait encore quelques gouttes d'urine dans certains efforts, ti il a été assez difficile de savoir si ces quelques gouttes s'échappaient par suite d'un relâchement du sphinc-

1er vésical ou par un pedl permis lïon encore complètement fermé. Un nouvel exsimen fait après que tous les symptômes de cystite eurent disparu , a démontré que c'était à la première cause que le léger suintement avait dû éire attribué, car îl cessa entièremeut du moment que la vessie, moins irritée, se contractait moins souvent.

DE;U£1ÈM£ OBSEItVATlON.

Fistule tongiindmale^ comiaiée pendani la puerpéraiuê. Sonde à demeure, guér'uon,

Joséphine Schalz, âgée de vîngt-sîx ans, de Strasbourg^, journalière. Taille moyenne, cheveux châtains, lempérameut sanguin, teint brun. Entrée ù la clinique, Je 24 juil^ let, à une heure du matin.

Réglée à dix-neuf ans, îprégulièrement, ne sait qunnd elle a vu pour la dernière fois. A senti remuer le i^^ mars. ElUeH apportée en travail à l'hôpital^ te S5 juillet.

Accouchée au forceps, après un travail qui avait duré trois jours, d'un enfant mûle^ mort, pesant 2450 grammes, (Rétrécissement considérable du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur 7,d cent, environ* Dîam, sacro souspub- 9.) Délivrée une heure après spontanément.

La journée se passa bien. Dans la nuit, quelques dou* leurs dans l'abdomen quand elle se tournait, néanmoins elle a pu dormir.

Le 3G juillet, ce matin pouls dur, fort; peau chaude^ soif, langue belle, ventre souple, indolent; matrice à l'ombilic* Encore quelques douleurs à l'ombilic en toussant, lochies peu abondantes, peu colorées. Incontinence d'urine. — Prescription : tisane de chiendent , cathétérisme. — Couches normales.

Du S7 au 30, elle va très- bien, urine quand elle en sent le besoin.

Le 31 , la femme s*esl sentie mouillée, et n'a plus éprouvé le besoin d'uriner. Ce malin on la trouve mouillée dans son liL L'introduction de la sonde dans la vessie n'amène pas d'urine. En introduisant le doi^t dans le vagin, en même temps qn*une sonde dans !a vessie, on constate, en avant

et à droite, une fente longitudinale de deux centimètres environ; dans cette région on sent la sonde à travers une petite épaisseur; mais nulle part à nu.

Sonde à demeure, injection camomille.

Le i^^^'août, le lit de la malade a encore été mouillée; cependant Turine coule bien par la sonde et ne parait pas suinter par le canal. Lochies très-abondantes, purulentes, va bien du reste.

Le 3, récouleroent de l'urine est moins considérable; plus de lochies, écoulement glaireux par le vagin. La sonde ne fait pas mal et les urines sont claires.

Le 4, diarrhée assez forte depuis hier, du reste même étal. — Magister de bismuth i5 grammes en deux fois.

Le 5, la sonde, causant de la douleur, à été changée hier; il s'écoule parle vagin beaucoup moins d'urine; la diarrhée persiste; du reste la malade va bien.

Le 6, la diarrhée continue; la sonde est assez doulotireuse; elle a été plusieurs fois obstruée par des mucosités; les urines sont troubles et sanguinolentes. — Prescription : eaux de riz i litre, extrait thébaïque 0,05, potion gommense 180.

Le 7y plus de diarrhée. Pas une goutte d'urine n'a passé par la fistule, elle sort librement par la sonde, qui n'est plus douloureuse.

Le 8, rétendue de la déchirure a diminué de moitié, la vessie retient assez bien les urines.

Le 9, indigestion cette nuit. La malade a rendu plusieurs lombrics. Les coliques ont été très-fortes; les nausées ont disparu ce matin; reste encore de la diarrhée. — Infusion de camomille 2 litres.

Le 10, on retire la sonde; la malade peut rester pendant une heure sans perdre d*urine ; elle salisrait à ses besoins. Au toucher, par le vagin, la fente est considérablemens rétrécie. Langue sale, pas d'appétit, soif; ventre encore sensible; trois selles pendant la nuit.

Le 11, rétat des voies urinaires continue à éti*e le même : la langue se nettoie, l'appétit revient; la soif est moindre; le ventre est souple et indolore.

Le i 5, la femme sort de l'hôpital sans avertir personne.

Ce qui nous a frappé dans celte seconde observation,

c'est la direction longitudinale de la perte de substance et la rapidité de la guérison. On possède un certain nombre d'observations qui prouvent la Tacililé de la guérison dans les circonstances analogues.