TROISIÈME OBSERVATION

Fistule vésîcO'Utéro vaginale superficielle de 15 millimèlres d'étendue. Brides vaginales^ utérus immobile, déchirure du périnée. Première opération qui ne laisse plus qu'un pertuis fi^luleux. Douze cautérisations avec le fer rouge. Deuxième opération par le procédé américain; insuccès. Troisième opération ; succès.

Madeleine Storz, femme Karlen, de Nonnenweier (duché de Bade) , âgée de vingt-neuf ans et habitant Constamine (Algérie), entre à la clinique obstétricale à la Faculté de Strasbourg, le 21 août 1858, pour yêire traité d'une fistule vësico-vaginale.

Celte femme accoucha pour la première fois à Nonnenweier en 1851 ; on dut employer le forceps après un travail qui avait duré trois jours; enfant mort.

Le 4 décembre 1856 elle accoucha à Consiantine à la suite d'un travail long et pénible, pendant lequel il fut impossible d'avoir d'autres secours que quelques doses de seigle ergoté, délivrées par un pharmacien. La léte éiait restée pendant cinq heures dans Texcavalion au dire de la malade, qui s'en était assurée en introduisant les doigts dans le vagin.

L'enfant, qui était très-gros, vint mort au monde.

Elle eut des hémorrhagies qui durèrent pendant dix-sepi jours, mais dès le dixième jour elle s'aperçut qu'elle ne pouvait plus retenir les urines.

Un mois après elle entra a l'hôpiial de Constantine dans lequel elle fut traitée sans éprouver d'amélioration dans son état. On lui conseilla d'aller en France.

Elle se rendit à Marseille, séjourna pendant six semaines dans l'hôpital de cette ville, on l'envoya à Monipellier où après un examen attentif, il lui fui dit qu'il n'y avait rien à tenier pour la guérir. Elle retourna donc à Constamine auprès de son mari , resta dans cetie ville encore pendant un

;in, demandant secours à lout le monde , entre autres à M. le docteur Ëhrmann (actnellenicni médecin en chef au Mexique), qui lui conseilla de se rendre ù Strasbourg : elle reprit donc une seconde fois le chemin de la France, arriva dans notre ville, et fut reçue à Thôpital, grâce à la générosité de l'adrainistration et à la recommandation de notre compa-» triote.

Malgré son inflcmiié, la menstruation continue à être régulière. Dans la station et le décubitus dorsal l'écoulement de l'urine est continuel, ce n'est que quand elle est assise qu'elle peut retenir son urine pendant quelques instants seulement.

L'état général est bon.

La partie inférieure des grandes lèvres, le haut des cuisses sont couvertes d'ulcérations produites par Técoulement continuel de l'urine. En écartant les grandes lèvres, on aperçoit à la partie inférieure de leur commissure une tumeur d'un rouge foncé de forme mamelonnée de la grosseur de deux cerises. C'est la muqueuse rectale qui fait hernie à travers le sphincter externe largement déchiré ainsi que le périnée. Le sphincter interne, resté seul intact, suffit a assurer complètement la contention des matières fécales. En touchant par le vagin , on trouve en avant des tissus indurés et fixes; en arrière et à gauche on sent une ouverture circulaire du diamètre de 1 centimètre qui n'admet pas le doigt.

On pense d'abord que le col se trouve au delà de cette ouverture dans ulie arrière-loge du vagin; mais l'examen ultérieur par le spéculum et la sonde utérine ne confirment pas cette supposition qui était fondée sur le peu de longueur du vagin et la difficulté de distinguer parle toucher seul le col utérin au milieu des tissus indurés et irréguliers de la paroi vaginale antérieure.

Le spéculum plein, très-facile à introduire en raison de la largeur de l'orifice vaginal, permet de passer en revue les parois du vagin; maintenu dans sa situation normale, il laisse voir deux fentes qui se joignent presque à gauche sous un angle aigu, la fente intérieure oblique de gauche à droite et de haut en bas est le museau de tanche facile à reconnaître par le mucus épais et clair qui s'en écoule et la sonde utérine qu'elle admet sur une longueur de près de 7 centi-

mètres : l'autre fente, supérieure, oblique de droite à gauche et de haut en bas, longue de 1 centimètre et demi , est la fistule à travers laquelle passe avec la plus grande facilité la sonde introduite dans la vessie. L'ouverture ronde à gauche du col sentie par le toucher est une ouverture borgne d'un centimètre de profondeur et entourée d'une bride cicatricielle.

Fig. I.

Les rapports du col utérin avec la fistule sont , d'après cette description et la figure ci-jointe, très-faciles à apprécier.

Le spéculum plein ordinaire dont on se servait pour faire les explorations étant trop long de moitié, on le coupa en deux , on ne conserva que le bout inférieur armé de l'embout. Cette modification rendit l'examen plus facile , puis-

que rinslrumenl moins long que le doigt permettait à celuici d*y passer et de toucher les parties mises à découvert : cet examen démontra que la matrice ne jouissait d^aucune mobilité et que dès lors il était impossible de l'attirer à la vulve pour opérer la fistule à jour.

En présence de cette situation je me préoccupai d'un moyen pour mettre parfaitement ù nu la paroi vaginale antérieure : une dépression énergique de la paroi postérieure était la seule chose à faire et dans le cas particulier, elle était rendue possible et même facile par la déchirure périnéale : je songeais donc, pour atteindre ce but, à utiliser l'autre moitié du spéculum; et voici ce que je fis :

Je fendis avec une scie le bout supérieur du spéculum dans toute sa longueur au point opposé au manche de cet instrument , je dépliai ce canal pour en faire une gouttière large, puis avec un couteau j'arrondis les bords et les angles.

Fîg. II.

La figure de cet instrument , représenté de trois quarts (fig. II) et de profil (fig. UI) , est exactement de demi-grandeur naturelle.

J'obtins de cette manière un petit spéculum univalve trèscourt et très-large formant une vraie gouttière parfaitement apte ù déprimer la paroi vaginale postérieure et à écarter les parois latérales, ù mettre par conséquent à nu aussi

parfaitement que possible et mieux qu'avec tout autre iostrument la paroi vaginnie antérieure. Afin de pouvoir faire agir et faire maintenir mieux cet instrument, je fis adapter au manche une garniture en ébène, afin qu'il pût être aise* ment tenu à deux mains. Cet instrument me donna un jonr une facilité d'examen et d'opération inespérés : il permit de toucher en place les parties mises à nu et d'agir sur elles presque aussi facilement que si elles avaient été à la surface du corps, surtout quand la femme fut placée dans cette situation que nous avions adoptée dans la première observation.

Toutes les choses ayant été disposées et préparées, la malade fut purgée le 8 octobre, l'opération fut pratiquée à la clinique obstétricale le 9 octobre 1858, à huit heures et demie du matin, en présence de M. le professeur Schûtzenberger, de notre collègue M. Bœckel, agrégé, de M. Feliz, interne du service, et d'un grand nombre d'élèves civils et militaires.

La femme fut placée sur un lit très-élevé et incliné garni de plusieurs matelas, entre lesquels on plaça une planche pour éviter qu'ils ne s'affaissent. Le siège dépassa quelque peu le bord du lit, les cuisses attirées vers le ventre, les jambes fléchies furent soutenues par des aides, les parties génitales se trouvèrent de cette manière être la partie la plus saillante du corps.

La malade fui chloroformée par M. Elser.

Le spéculum-gouttière fut appliqué et maintenu par un aide , une sonde en argent fut placée dans la vessie et tenue par un autre aide de manière à éloigner la paroi vésicale supérieure de la paroi inférieure , et non pour abaisser la paroi vaginale antérieure, qui se trouvait suffisamment saillante pour pouvoir être touchée facilement par les doigts et les instruments.

On cerna par deux incisions semi-ellipiiques les deux bords de la fistule, on disséqua la partie cernée et on enleva ainsi d'une seule pièce une auréole d'avivement d'un centimètre de largeur, dont le centre se prolongeait jusqu'à la muqueuse vésicale.

Pour passer les fils, je me servis du porte-aiguille courbe imaginé par M. Sédillol pour piquer le voile du palais d'ar-

Hère en iivanl dans ropération âa ki siaphyloraphie ei décrit dans n^ kllre à rAcadémie (vay. Union médkate^ 16 avril 18^0, fig. 3). Cet iustrumeiii me parut plus facile à manier que raîgulLle à petite coLirburi^ dont on se sert souventî il Vivait l'avantage do permette de lirer le fil dès que la pointe avait traversé ïes tissus» car leohos est placé dans le centre de la petite lan^e irès-courte que forme l'aiguille, ceqiïi. pour faire la suture dans la profondeur, est rin avantage considérable*

Deux fils fnretii ainsi placés, ils sortaient a un cenlrmètre environ du boid de la plaie, celui placé à gatiche embrassa dans son anse postérieure une partie de l'épaisseur du col : ils parurent maintenir exactement fermée celle-ci* sauf peut-être un point où la muqueuse semblait un peu se renverser en dedans. On verra plus tard que ce scrupule n était que trop fondé ei qu'il est hautement imprudent de laisser quelque chose de douteux dans cette opération : car la nature n*en répare pas les imperfections, elle semble au contraire en profiter pour détruire l'œuvre du chirurgien. L'opération avait duré une heure et demie.

Uo tampon de coton fut placé dans le vagin ^ une sonde fut mise a demeure et la malade fut placée dans son lit.

L'urine s'écoula d'abord rouge par la sonde, mars bientôt elle devint claire, La malade éprouva dans la soirée des envies d'uriner fréquentes, et \ï sembla que le tampon de coton introduit dans le vagin fût un peu mouillé; on pense que le passage d'un de cestilsa permis ce léger suintement et oû compte sur le gonflement pour le faire cesser.

Le iO, le 4i et le IS, état irès-saiisfaisani, sauf un peu d'irritation de la vessief qui sa traduit par de fréquentes envies d*uriner.

Le H (5^ jour de ropération), ou examine la temme et on trouve la oîcairice bien formée a droîle, tnais pas à gauche; on retire les fils qui sont lâches et qui ne servent plus de rlen>

Les symptômes de cystite persistent et font souffrir la malade.

Écoulement d* urine par le vagin.

Du 14 au iS, ce qui domine ce sont les symptômes de la cystite qui nécessite un traitement aniiph logistique et calmant; le â5 elle est examinée, Ojî trouve que Touveriure

constatée le 14 s'est rétrécie, elle est très-petite et oe laisse pas écouler toute l'urine de la vessie : il s'y en accumule la quantité d'uu demi-verre. On cautérise avec le nitrate d'argent, on remet un tampon de coton et on replace la sonde; cet instrument est bien supporté.

Au commencement de novembre M. le professeur Sioltz reprenant le service de la clinique, le traitement de cette malade est dirigé par lui.

Il pratique jusqu'au 20 janvier douze cautérisations avec le fer rouge. Ce moyen n'ayant pas amené la guérison , il se décide le 12 février 1859 à tenter de fermer cette fistule par l'opération : il employa la méthode américaine (avivement large : suture métallique réunie par des tubes de Galli) que M. Verneuil venait de faire connaître dans la Gazette hebdomadaire.

Le 18 (7<* jour de l'opération), on remarque de nouveau un écoulement de l'urine par le vagin, qui depuis l'opération avait complètement cessé.

On examina la malade et on trouva qu'un des points de suture avait complètement divisé les tissus et que la plaie non réunie à cette place laissait passer l'urine : on enlève les fils.

On laisse reposer la malade. M. Herrgott reprend le service des accouchements à la fin de mars et y retrouve la malade.

La fistule est réduite SKune petite ouverture admettant le stylet aiguillé de la trousse : les bords de la fistule sont rouges.

L'opération est immédiatement résolue : elle est pratiquée le 8 avril. Même position de la malade, emploi du spéculum-gouttière de M. Herrgott. Pour ménager les tissus l'avivement est fait par rugination du trajet de la fistule, et par l'enlèvement d'une petite auréole de muqueuse de la largeur de 4 à 5 millimètres. On place des fils d'argent recuit et fin au nombre de trois et on les réunit par des petits plombs percés qu'on aplatit avec une pince plaie. Cette petite opération n'a pas duré moins de cinq quarts d'heure , pendant lesquels la malade avait été chloroformée par M. Elser; elle eut pour résultai d'opérer une réunion irès-exacie de la ploie et d'oblitérer parfaitement cette ouverture.

Une sonde est placée à demeure. La malade va parfaitement.

Le 13 (5® jour), on enlève les fils, la plaie parait réunie très-exactement et cependant le vagin parait mouillé; on suppose que l'urine a filtré le long d'un des fils; toujours continuation de la sonde à demeure.

Le i4, on retire la sonde pendant une demi-heure; la femme éprouve une envie d'uriner qui a pour résultat l'expulsion par le canal d'un fort jet d'urine. Il n'en passe pas par le vagin.

Le d6 (S^" jour), on enlève la sonde et on recommande de pratiquer le cathétérisme toutes les heures. Elle est sondée à sept heures du soir» reste jusqu'à quatre heures du matin sans être sondée el sans perdre une goutte d'urine. Le liquide retiré de la vessie est abondant et clair.

Le 18 (10^ jour), la malade se lève, se promène dans la salle sans perdre d'urine.

Le 4 mai , la femme est examinée avec soin dans un moment où la vessie était pleine; on trouve la fistule parfaitement fermée ne laissant plus de trace des pertuis occasionnés par le fil : immédiatement après l'exploration , la femme rend une très-notable quantité d'urine claire. La femme se lève, se promène dans la cour, se livre à diverses occupations sans éprouver le moindre sentiment d'un écoulement urinaire par le vagin : l'amplitude delà vessie semble de jour en jour foire des progrès.

Enfin le 20 mal, elle demande à s'en retourner en Algérie.

Il lui est recommandé de donner de ses nouvelles dans quelques mois.

Le 9 août, fidèle à sa promesse, elle nous dit que sa guérison ne s'est pas démentie, qu'elle s'est au contraire raffermie et qu'elle est très-heureuse d'avoir été débarrassée de son infirmité à laquelle elle s'était cru condamnée pour toujours.