C. — VERRUES DE LA. CONJONCTIVE. DERMOÏDE CONJONCTIVAL

On a désigné sous le nom de verrues de la conjonctive une foule de petites élévations de la muqueuse qui, le plus souvent, n'étaient qu'une

(1) Traité, t. II, p. 233.

hypertrophie limitée et circonscrite du corps papillaire. Il n'existe qu'une seule altération de la conjonctive méritant le nom de verrue, c'est le dermoïde de la conjonctive, parce qu'il présente le plus de ressemblance avec un genre de verrues qu'on rencontre sur d'autres parties du corps (nœvus pilosus).

Ces petites tumeurs occupent constamment le bord de la cornée, et siègent à moitié sur celte membrane en s'insérant d'autre part sur la sclérotique. Le dermoïde, ainsi désigné par M. le professeur Ilyba (1), a une couleur gris jaunâtre, il est d'une grandeur variable, le plus souvent égale la moitié d'une lentille: sa surface est lisse et présente un grand nombre de petites sinuosités; on la trouve assez fréquemment garnie de poils. La conjonctive couvre une partie de la tumeur, et s'y perd insensiblement dans la moitié qui repose sur la cornée. Le plus souvent le dermoïde conjonctival se rencontre sur le bord externe et inférieur de la cornée. La couleur gris jaunâtre de ces tumeurs avait fait supposer qu'elles étaient une production morbide contenant surtout de la graisse ; voilà pourquoi on les avait aussi désignées sous le nom de nœvus lipomatodes, lipoma crinosum, etc. M. Ryba en a le premier signalé la structure particulière, et a reconnu qu'elles ressemblaient au derme par leur structure, qu'elles ne contenaient aucune accumulation graisseuse. Cet auteur insiste sur l'identité de structure de ces tumeurs (auxquelles il a donné le nom de dermoïde*) avec la peau ; on y rencontre tous les éléments de cette dernière, jusqu'aux glandes sudorifères (M. Heyfelder).

Le dessin que M. Ryba donne d'un dermoïde enlevé sur une jeune fdle d'à peu près sept ans, représente des poils avec leurs follicules garnis de glandes sébacées, ces dernières sont entourées d'un pannicule graisseux. M. Ryba croit qu'il ne faut pas comparer le dermoïde conjonctival avec les verrues de la peau, altération consistant essentiellement dans une hypertrophie localisée des papilles de ce tégument avec allongement de ces dernières, le tout recouvert d'une couche d'épithélium épaissi et boursouflé. Le dermoïde ne présente aucunement cette structure; on ferait beaucoup mieux de le comparer aux neevi materniqat représentent un changement de la peau caractérisé par des dépôts anormaux de pigment, de graisse ou de tissu cellulaire, de sorte qu'on pourrait aussi donner à cette tumeur le nom de nœvus spilus ou trichosis congenita conjonctiva comme cela a été fait par quelques auteurs (de Graefe père).

Dans ces derniers temps, plusieurs recherches microscopiques ont été faites sur la structure du dermoïde conjonctival. Elles ont démontré son identité plus ou moins complète avec la peau, mais d'un autre côté, la pré-

(1) Prager Vierteljahrschrift, t. III, 1853.

sence de poils que M. Ryba croit constante n'a pas toujours pu être constatée (encore moins celle des glandes sudorifères). Il semble que ces petites tumeurs soient essentiellement composées de tissu cellulaire, entremêlé de très peu d'éléments graisseux. Voici une observation que M. Virchow (1) a publiée sur la structure du dermoïde :

« Au mois de juin 18i6, il se présente à la clinique d'oculistique de la Charité , un jeune homme pâle qui porte sur l'œil gauche une petite tumeur ronde aplatie, d'un blanc nacré, d'une consistance très solide. Elle était un peu plus grande qu'une forte lentille, s'implantant à la partie supérieure de la cornée, moitié couchée sur cette membrane, moitié sur la sclérotique. On ne pouvait constater aucune altération évidente dans l'entourage de la tumeur, si ce n'est que la conjonctive était un peu pliée au-dessus de cette dernière. Sur l'œil droit, juste au même endroit, moitié sur la cornée, moitié sur la sclérotique, se trouvait une tumeur semblable, d'une couleur blanche, tendineuse, grosse comme une forte cerise. Cette tumeur présentait une rainure peu profonde allant de haut en bas, dans laquelle venaientaboutir des bosselures légèrement rondes, faiblement bleues transparentes et donnant une fluctuation incertaine. La conjonctive se trouvait aussi plus boursouflée de ce côté, au-dessus de la tumeur, en formant des plis épais. Les deux tumeurs n'étaient pas douloureuses et la vision n'était affaiblie qu'à droite par le développement de la production morbide.

» Le malade ne pouvait donner des renseignements sur l'origine de ces néoplasmes, et ne se rappelait plus depuis combien de temps ils avaient débuté : il disait cependant que le mal s'était développé pendant son enfance, à la suite d'une chute ou d'une blessure. La tumeur de l'œil droit se serait lentement agrandie, tandis que celle de l'œil gauche serait restée stationnaire après que le malade eut été traité par un menuisier. Sa santé avait toujours été parfaite.

» A part ces altérations, on trouve un changement particulier de la peau au-dessus de l'œil droit. De la portion externe du sourcil part une élévation ovalaire d'une étendue d'un pouce environ qui s'étend vers la partie supérieure et postérieure de la tête environ jusqu'à la tubérosité pariétale, en se rétrécissant peu à peu. Cette partie de la peau n'est nulle part couverte de cheveux, elle est de couleur gris sale (tache de souris) ; sa surface est légèrement bosselée et inégale; la consistance de cette partie de la peau est très prononcée, elle est dure au toucher. Des productions semblables ressemblant à des élévations verruqueuses, de la grandeur d'une lentille ou d'une fève, se trouvaient dispersées sur le front depuis le côté droit jusque vers le côté gauche.

(1) Archiv fur pathologische Analomie und Physiologie, 4854, t. VI, p. 555.

» Le 12 juin, M. Jûngken pratiqua l'ablation de la tumeur de l'oeil droit. Pendant l'opération il s'écoula du liquide aqueux et un lambeau d'iris fut enlevé avec ses membranes. La partie enlevée présentait une substance épaisse d'une consistance semi-cartilagineuse qui devenait moins solide vers les parties internes de la tumeur. La couleur était d'un blanc légèrement bleuâtre. La couche la plus interne de cette tumeur était composée dun tissu cellulaire onduleux de formation ordinaire et lâche. Les couches les plus fermes présentaient une structure analogue à celle de la peau, des faisceaux de fibres très fermes, dans lesquelles on ne distinguait pas de noyaux même après avoir ajouté de l'acide acétique, mais seulement quelques éléments élastiques. Le tout était couvert d'une couche épaisse d'épiderme composée d'un grand nombre de couches séparées.

» En dehors, on trouvait plusieurs couches de cellules aplaties contenant en partie des noyaux; au-dessous de ces couches, on voyait des cellules aplaties, longues, présentant un noyau bien distinct, au-dessous desquelles des cellules à noyau de nouvelle formation, rondes, serrées les unes contre les autres, qui touchaient à une masse de noyaux paraissant libres à leur tour (non contenus dans une membrane cellulaire). Il me fut impossible de distinguer ni poils, ni glandes. >.>

M. de Graefe (1) a publié l'observation suivante que nous reproduisons ici :

« Un garçon de douze ans, d'une santé parfaite, me fut amené à cause d'un strabisme et d'une tumeur de l'œil droit qu'il portait, selon les indications données, sans aucun changement de volume. Cette tumeur occupait le bord de la cornée du côté temporal, un peu au-dessous du diamètre horizontal, elle n'était placée qu'à moitié sur cette membrane, la plus grande partie siégeait sur la sclérotique. La base ronde de la tumeur, d'un diamètre de 6 millimètres à peu près, était solidement attachée aux parties sous-jacentes, elles-mêmes d'une hauteur de 2 millimètres, ressemblait à la moitié d'une lentille nettement divisée. La partie de cette tumeur située vers la tempe était recouverte de la conjonctive évidemment facile à déplacer de la tumeur, mais qui s'amincissait considérablement sur la partie située au-dessus de la cornée et n'y était pas mobile. La couleur de la tumeur était d'un gris jaunâtre, de la surface sortaient de nombreux poils de 1 à 3 millimètres de longueur et comparables à des cils mal développés. Quoique la tumeur ne fût pas du tout mobile sur la cornée et se laissât à peine déplacer sur la sclérotique, je ne croyais pas néanmoins, à cause de sa structure, qu'elle pénétrât profondément ni dans l'une ni dans l'autre de ces membranes ; je consentais ainsi à l'opération qu'on dési-

(1) Archivfiir Angenheilkun.de, 1855. t. I, Abth. 287.

rait d'autant plus, qu'à part la difformité, la tumeur occasionnait quelque gène lors de l'occlusion des paupières, et qu'elle provoquait ainsi des irritations réitérées de la conjonctive par la présence des petits poils.

» Je saisis la tumeur avec des pinces à crochet pour pouvoir détacher sa base de la cornée vers la sclérotique. Dans cette manœuvre, on trouve le tissu cellulaire résistant , il pénétrait tellement dans les couches les plus externes de la cornée, que celle-ci était amincie d'un quart de son épaisseur dans toute l'étendue de la tumeur. La tumeur était moins attachée sur la sclérotique, quoiqu'il s'y trouvât encore un tissu cellulaire assez dense. Après l'opération, la partie amincie de la cornée contrasta par un bord net des parties environnantes et parfaitement claires. La guérison se fit sans accidents, de f-orte que huit jours après on put pratiquer l'opération du strabisme. La partie de la cornée qui avait été occupée par la tumeur était, après quelques mois, entrée dans le niveau du reste de cette membrane, elle présentait néanmoins encore une légère opacification, produite par une couche mince de tissu cicatriciel, ce qui, vu l'excentricité de celte partie et son peu de volume, n'occasionnait aucun inconvénient.

» L'examen de la tumeur montra qu'elle était couverte de la conjonctive se perdant vers la cornée et ne laissant vers les parties les plus centrales qu'une couche épaisse d'épithélium solidement attachée. La substance de la tumeur se présenta à l'œil nu sous forme d'une masse jaunâtre, complètement et uniformément solide, si ce n'est que peut-être les couches inférieures étaient plus solides encore que le reste ; cette substance ne se déchirait que difficilement. Elle se montrait, sous le microscope, composée de tissu cellulaire onduleux, sans noyaux (môme après avoir ajouté de l'acide acétique), contenant une grande quantité de fibres élastiques. Implantés dans cette substance, se trouvaient un grand nombre de follicules pileux, dans le voisinage desquels les vaisseaux peu nombreux de la tumeur semblaient plus accumulés. Autour de ces follicules on observait des cellules de graisse en groupe, cellules qu'on ne rencontrait pas du tout dans le reste de la tumeur. Les fibres élastiques prédominaient surtout vers la base. La couleur uniforme, d'un gris jaunâtre, ne semblait pas dépendre autant des cellules de graisse, mais des éléments du tissu élastique et cellulaire. Il paraît que de véritables tumeurs lipomateuses se rencontrent beaucoup moins fréquemment dans cette région de l'œil que quelques auteurs semblent le croire. Silepinguecuia, qui est complètement dépourvu de graisse, porte toujours son ancien nom, cela doit être considéré comme une grande concession delà part de la terminologie, si portée aux réformes en d'autres occasions. »

Au mois d'avril dernier j'assistais M. dcGraefepour une opération qu'il pratiqua à Paris sur une jeune fille d'environ huit ans, consistant dans

l'ablation d'un dermoïde de l'œil gauche. M. de Graefe eut la complaisance de nie remettre la tumeur pour l'examen au microscope. Ce dermoïde était d'une couleur gris jaunâtre, sa surface lisse présentait beaucoup de petits enfoncements semblables à des piqûres d'aiguille, sa hauteur était de 2 millimètres à peu près, le diamètre, 6 à 7 millimètres. La tumeur était recouverte d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux, solidement attachée surtout dans les parties qui avaient adhéré à la cornée. La substance de la tumeur était composée essentiellement de tissu cellulaire, dont les fibres et les faisceaux des cellules se trouvaient rangés avec beaucoup de symétrie, parallèlement à la surface de la tumeur, de sorte que la partie du dermoïde présentait sur des sections très fines une image qui rappelait assez celle qu'on perçoit en examinant sous un grossissement faible des tranches minces de la cornée. Il ne me fut pas possible de distinguer des noyaux dans les cellules du tissu cellulaire. La tumeur ne montrait dans sa partie supérieure que très peu de vaisseaux ; celle-ci était complètement dépourvue de tout élément graisseux. Aussi fut-il impossible de trouver ni un follicule pileux, ni une glande. Vers la base de la tumeur on rencontrait un réseau riche de capillaires entremêlés de fibres élastiques. C'est seulement dans ces parties-là que je parvins à distinguer quelques cellules de graisse.

Ce qui m'avait surtout frappé dans cet examen, c'était le manque complet de poils (comme d'ailleurs M. Virchow l'a aussi constaté dans le cas rapporté par nous), l'absence presque complète de graisse et l'arrangement si régulier des élémens du tissu cellulaire.

Le dermoïde de la conjonctive siège constamment sur le bord de la cornée et les parties environnantes de la sclérotique. Jusqu'à présent on ne l'a pas encore rencontré sur la conjonctive palpébrale. Cette tumeur a de la tendance à s'agrandir lentement et à donner lieu à des récidives lorsqu'elle a été enlevée incomplètement. Le dermoïde est non-seulement gênant pour le malade par la difformité très évidente qu'il occasionne, mais il provoque encore une disposition aux ophthalmies par le frottement et l'irritation qu'il cause, surtout lorsqu'il est garni de poils. Il prend même quelquefois des dimensions qui peuvent gêner les mouvements de l'œil.

Quant à Vétiologie du dermoïde conjonclival, nous devons l'attribuer à un vice de conformation, du moins la plupart des cas se rapportent à des affections congénitales, et nous ne connaissons aucune observation dans laquelle on ait vu se développer cette tumeur sur un œil parfaitement sain.

Voici ce que M. Ryba (1) rapporte sur l'origine probable du dermoïde congénital.

(t) Loc, cit., p. 28.

« Il est bien connu que la conjonctive a dans les premiers temps de son développement fœtal une structure complètement identique avec celle des téguments en général, et qu'avant le développement des paupières elle est lisse et tendue sur les yeux. Cette partie de la peau s'amincit peu à peu et après la dixième semaine, il se forme à la périphérie supérieure et inférieure, des bourrelets lisses (rudiments des paupières) qui, vers la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième se touchent, s'accolent et se réunissent. Il s'ensuit que la partie horizontale de l'œil, où le dermoïde conjonctival a été observé exclusivement jusqu'à présent, se trouve plus longtemps sans être recouvert des paupières. Toutes les parties du système cutané, qui, jusqu'au parfait développement du fœtus, restent exposées à la surface du corps, acquièrent peu à peu la structure connue des téguments cutanés bien développés, tandis qu'au contraire les parties de la peau, renversées en dedans, se transforment en membrane muqueuse.

» Supposons maintenant que les paupières qui doivent se toucher dans la partie médiane ne se ferment pas complètement, en sorte, qu'après le quatrième mois, il reste encore une partie de la conjonctive à découvert, il en résultera que cette partie prendra la propriété des téguments externes, et que le vide laissé par la réunion incomplète des paupières sera rempli comme par une troisième paupière isolée sur le globe. C'est pourquoi j'ai déjà, en 1858 (1), soumis à l'attention des observateurs la question de savoir s'il n'y a pas une concordance du dermoïde avec le colobome congénital des paupières. Une pareille relation semble avoir été constatée dans un cas observé par M. Ammon ("2), où le colobome de la paupière supérieure correspondait dans sa position et sa direction à un dermoïde conjonctival implanté à la partie supérieure du globe. »

Un cas semblable, c'est-à-dire dans lequel un colobome congénital fut combiné avec une altération et un épaississement de la conjonctive, est rapporté par Mayor (3) : « Il y avait à la partie intermédiaire (de la conjonctive d'un enfant), dit l'auteur, un paquet vasculaire placé sur le globe de l'œil, il se prolongeait jusqu'à la cornée transparente et faisait l'office d'un tendon qui rapprochait les deux parties de la paupière lorsque cet enfant voulait fermer l'œil. »

La théorie de M. le professeur Ryba, quoique nécessitant encore quelques observations pour être plus solidement appuyée, nous semble être la plus apte à faire connaître l'origine du dermoïde congénital.

(1) Voy. Ammon's Monalsehrift, t. I, p. 658.

(2) Wallhefs u. von. Ammon s Journal, t. XXXI, p. 96.

(3) F. Mayor, Thèse sur quelques maladies congénitales des yeux. Montpellier, 1808, p. il.

Thérapeutique. — Le dermoïde doit être toujours enlevé, et il sera prudent d'exécuter l'opération le plus tôt possible. Il est de fait que cette tumeur a une tendance à faire des progrès lents et incessants, et qu'une fois qu'elle a atteint un certain développement, elle devient une source d'embarras et de gène pour le malade. Outre cela, il est désirable que la tumeur n'occupe pas un trop grand espace de la cornée, parce que la partie de cette membrane, sur laquelle elle repose, ne recouvre jamais sa transparence antérieure.

Quant à ce qui regarde l'opération, elle ne présente pas de diflicultés, il s'agit toutefois de ne pas enlever la tumeur dans sa totalité, car on risquerait de perforer la cornée et de voir l'opération suivie de la perte de l'œil (M. Jiinken). On commencera par détacber la tumeur de la cornée en laissant la partie qui pénètre dans le tissu cornéen, ou l'enlèvera alors de la sclérotique, en observant la même précaution de ne pas entamer le tissu de cette membrane. Pour pouvoir bien nettement pratiquer cette ablation, on fera jeter de temps en temps par un aide une petite quantité d'eau sur les parties saignantes au moyen d'une seringue d'Anel.

Dans le but de combattre la disposition aux récidives, on peut toucher quelquefois le restant de la tumeur avec des caustiques, mais assez souvent on a observé qu'elle s'atrophiait sans qu'on eût besoin d'avoir recours à ces cautérisations.

Les tumeurs proprement graisseuses de la conjonctive sont assez rares, depuis qu'on a reconnu que le pinguecula et grand nombre de dermoïdes étaient plus ou moins dépourvus de graisse. La plupart des observations de tumeurs lipomateuses qu'on a rapportées, pèchent par l'absence de l'examen microscopique. On s'est fié à la couleur, à l'aspect général et à la consistance de la tumeur pour la classer (1).

Dans ces derniers temps, M. de Graefe (2) a publié quelques observations sur les tumeurs lipomateuses que nous reproduirons en partie: selon cet auteur, le lipome conjonclival a pour siège principal l'espace compris entre les muscles droit supérieur et droit externe à quelque distance de la cornée. Sa couleur est jaune, il est recouvert de la conjonctive saine. La tumeur est plate, de 1 à 2 millimètres de hauteur, s'étend vers la région de la glande lacrymale légèrement gonflée. Elle a tout à fait les caractères

(1) Voy. M. Kanka, Tumeurs lipomateuses de la conjonctive oculaire {Annales iVoculislique, t. XXXI, p. 105).

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. M, Ablh. Il, p. 6.

KYSTES CONJONCTIVAUX. 193

du lipome qu'on rencontre sur d'autres parties du corps, comme les recherches microscopiques l'ont démontré. Il semble qu'elle constitue une émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite.

Dans un cas de ce genre, où la tumeur s'était rapidement agrandie, et où elle exerçait évidemment une influence fâcheuse sur l'écoulement de la sécrétion lacrymale, M. de Graefeen pratiqua l'ablation jusque vers le bord de la glande lacrymale. La conjonctive restée parfaitement intacte fut réunie à l'aide de sutures. Tous les symptômes fâcheux que la tumeur avait produits cessèrent rapidement, ainsi que la tuméfaction de la glande lacrymale, la sécheresse de l'œil et la pression désagréable que le malade avait éprouvées.

Il semble que ces tumeurs lipomateuses soient toujours congénitales, et ce n'est que dans un temps ultérieur que cette émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite commence à grandir, et peut devenir une source d'embarras pour le sujet qui en est porteur.

Dans une autre observation rapportée par M. de Graefe, un homme de vingt- trois ans présentait une tumeur lipomateuse qui ne laissait qu'une petite partie de la conjonctive à découvert. La tumeur était composée d'une masse de proéminences globuleuses d'une couleur jaune bien accusée, sa consistance était molle et elle penchait un peu en bas à cause de son poids. En dehors de la cornée et en dedans de cette membrane, les proéminences de la tumeur gagnaient de 5 à 6 millimètres de hauteur, au-dessus de la cornée la pression de la paupière les avait aplaties.

La tumeur s'était un peu agrandie selon les renseignements incertains du malade, qui présentait, en outre, une ectopie pupillaire du même côté.

Comme la tumeur ne causait pas de gêne au malade et qu'elle occupait une si grande étendue de la conjonctive, on se contenta d'en exciser une petite partie pour pouvoir constater, à l'aide du microscope, sa nature lipomateuse.

Le lipome sous-conjonclival c aractérisé par sa couleur jaune et sa structure lobuleuse est généralement couvert par la conjonctive parfaitement saine. Pour enlever cette tumeur, lorsqu'elle cause de la gêne au malade, on tâche de conserver la muqueuse qu'on réunit après l'opération par quelques points de suture.

E. — KYSTES CONJONCTIVAUX.

Les kystes conjonctivaux sont assez rares, ils présentent une enveloppe membraneuse résistante pouvant atteindre une certaine épaisseur. Ordinairement ces tumeurs n'acquièrent pas un grand développement et ne dépassent pas la grosseur d'une fève. Leur forme ronde et circonscrite, de

Wecker. — 1. 13

l'j'i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

même que leur couleur rose semi-diaphane, les laissera facilement distinguer d'autres tumeurs. A l'aide de l'éclairage oblique, on se convaincra aisément qn'elles ont un contenu séreux. Il ne sera pas toujours facile de les distinguer d'une hydatide ; pour bien faire le diagnostic il faudra procéder à un examen microscopique.

L'observation suivante de M.Wharton Jones, rapportée par M. Mackenzie (1) fera connaître la structure de ce genre de tumeurs :

« M. Wharton Jones m'a communiqué le cas d'un malade qui vint le consulter pour une petite tumeur vésiculaire située sous la conjonctive, entre le repli semi-lunaire et le bord interne de la cornée. On pouvait la faire glisser au milieu du tissu cellulaire sous-conjonctival. M. Jones souleva, à l'aide d'une petite pince, un pli de la conjonctive, au-dessus de la tumeur qu'il retrancha d'un coup de ciseaux. La petite vésicule s'échappa et fut reçue sur le bord de la paupière inférieure. En la plaçant sur la paume de la main et en l'examinant, il reconnut qu'elle avait la forme ovoïde, son plus grand diamètre avait environ 2 ligues, elle était blanchâtre comme une hydatide, mais n'avait pas de tête. Un examen au microscope lui fit connaître que le tissu ne ressemblait pas à celui d'une hydatide. Ses parois étaient constituées par une membrane finement granulée; elle contenait un fluide dans lequel on voyait des cellules plates à noyaux, ressemblant à des cellules épilhéliales, les unes libres, les autres réunies de façon à former une sorte de membrane. »

M. Sichel nous offre dans son Iconographie (1), deux excellentes gravures de kystes séreux delà conjonctive, l'une lui a été communiquée par le docteur Scemmering (de Francfort), et se rapporte à un cas fort rare où la petite tumeur se trouvait placée autre part que dans le repli conjonctival, c'est-à-dire qu'elle siégait tout près du bord inférieur de la cornée. On ignore si le kyste ne contenait pas un cysticerque. ' Quant à l'étiologie des kystes conjonctivaux, elle est tout à fait inconnue: , il semble que dans beaucoup de cas le kyste ait été congénital, chez d'autres personnes ils auraient pris naissance à la suite d'un coup porté sur l'œil.

Lorsque le kyste est peu volumineux, M. Sichei (3) conseille de l'enlever dans sa totalité en le soulevant et coupant la conjonctive derrière la petite tumeur. Dans ce cas, on fera mieux de laisser, selon cet auteur, une partie aussi petite que possible de la paroi postérieure qu'on enlèvera après

(1) Traduction de MM. Warlomont et Testelin, p. 'iti'2.

(2) Planche LXXI, figures i et 2.

(3) Mémoire sur les kystes séreux de l'œil et des paupières (Archives genetutes de médecine, août 1846).

l'ablation du kyste, en l'attirant avec des pinces à dents; si cette dernière partie était fortement retenue par des adhérences nombreuses, on en exciserait le plus possible, sauf à appliquer plus tard des caustiques pour éviter les récidives.

F. — CANCROÏDE DE LA CONJONCTIVE. ÉPITHÉLIOMA CONJONCTIVAL.

Le cancroïde, ou l'épithélioma de la conjonctive, est une production néoplastique composée essentiellement de cellules épithéliales. Ces dernières se rencontrent souvent entassées en forme de cônes ou de cylindres pénétrant dans le tissu envahi par le néoplasme; ces cônes ressemblent beaucoup aux masses caséeuses qu'on trouve dans les conduits des glandes sébacées résultant d'un épaississement des éléments épithéliaux, sécrétées parla glande. Une légère pression parvient assez souvent à faire sortir cette production morbide.

Les cellules qui composent le cancroïde résultent d'une transformation des cellules du tissu cellulaire et, comme M. Virchow l'a démontré, le cancroïde est un produit hétéroplastique composé d'éléments de l'épiderme qui se sont développés aux dépens des cellules du tissu cellulaire.

L'épithélioma de la conjonctive se trouve généralement lié à une production morbide du même genre qui occupe les paupières. Une fois que le néoplasme a envahi les tissus profonds des paupières, il ne lardera pas à se propager sur la conjonctive. On rencontre des cas d'épithélioma des paupières qui ont complètement envahi ces organes et la conjonctive palpébrale, et où la conjonctive bulbaire et celle du cul-de-sac ne présentent, outre une vascularisation anomale, aucun changement.

Les cas dans lesquels la production morbide débute sur la conjonctive seule, et surtout sur celle du globe, sont assez rares et bien moins fréquents que les derniers, dont nous venons de parler. Dans le cancroïde de la conjonctive bulbaire, le premier début de la maladie se présente sous forme d'un petit bouton, situé plus ou moins près du bord de la cornée; couvert de la conjonctive vascularisée, il peut facilement être confondu avec un bouton de conjonctivite pustuleuse. Lorsque l'affection est plus avancée, on trouve une petite tumeur rougeâtre, bosselée, dont la surface est le plus souvent excoriée et sécrète à peine un peu de liquide purulent. Le reste de la conjonctive ne présente aucun changement, si ce n'est un peu d'hypérérnie.

Les observations suivantes publiées par M. de Graefe (1), feront bien ressortir les caractères que nous offre cette production néoplastique.

(i) Archiv fur Augenheilkunde, t. VII, Abth. II.

OBSERA ation I. — « Un officier d'un âge moyen, jouissant apparemment d'une excellente santé, avait été traité depuis plusieurs mois par un oculiste érudit pour une ophthalmie phlycténulaire très persistante et d'un caractère particulier. Moi-même j'avais vu ce malade il y a quelque temps, mais d'une manière très passagère, et j'avais cru qu'il s'agissait d'une infiltration étant du domaine de l'ophthalmie phlycténulaire.

» Ace second examen les choses avaient bien changé. Il existait une injection en forme de faisceau allant de la périphérie de l'œil vers le bord externe de la cornée où siégeait une petite élévation à peu près de 1 millimètre de hauteur et à peine de 2 millimètres de diamètre ; cette élévation différait néanmoins beaucoup quant à sa forme, de celles qu'on rencontre à l'occasion d'une infiltration ordinaire et bien circonscrite du tissu conjonctival. £lle était taillée à pic, le bord de cette partie élevée était couvert d'un épithélium lisse qui se perdait vers le milieu de celle-ci ; examinée avec la loupe, on voyait sa surface irrégulière et remplie d'aspérités papillaires ; elle était complètement sèche et nulle part recouverte de lambeaux de tissu en décomposition purulente, comme on le voit dans des infiltrations conjonètivales ulcérées. L'élévation formée par la tumeur était entourée d'une injection artérielle peu prononcée, ce qui contrastait avec les phlyetènes de la conjonctive ; on ne trouvait aucun gonflement inflammatoire de la muqueuse, seulement quelques veines tortueuses et très peu d'infiltration séreuse. Je n'hésitai pas à dire que cette production morbide était un néoplasme, quoique cette injection en forme de faisceau allant jusqu'à l'angle externe de l'œil me parût bien singulière. Après l'ablation de cette tumeur, la guérison s'effectua en peu de jours et l'injection anomale cessa complètement.

» M. le professeur Virchow qui avait bien voulu se charger de l'examen de cette tumeur, n'hésita pas à déclarer que c'était un cancroïde, comme elle présentait une foule de cônes épithéliaux serrés les uns contre les autres et implantés dans un tissu cellulaire très peu abondant qui les entourait.

» La tumeur avait aussi des masses épithéliales agglomérées qui étaient sans aucune continuité avec la surface ; en un mot, elle possédait tous les caractères d'un cancroïde.

» Jusqu'à présent (une année) le malade n'a pas été pris de récidive, mais il est douteux qu'il ne s'en manifeste pas, même après une ablation faite si peu de temps après le début de la maladie. »

Observation II. — « Madame Léonore P. . . , âgée de cinquante-sept ans. privée de ses règles depuis six ans, s'apercevait pendant l'été 1858 qu'une rougeur se montrait à son œil droit dans l'angle externe. Cette rougeur se

propageait de plus en plus vers le bord de la cornée et y causait un gonflement pour lequel elle venait me consulter le 5 novembre. Le quart externe de la cornée était occupé par une tumeur plate d'environ 3 millimètres de hauteur. Cette tumeur se limitait nettement par un bord tranchant et presque vertical. Elle s'étendait à peine sur la sclérotique, était d'un gris brun, et se perdait en dehors dans la conjonctive sillonnée de veines grosses près de la cornée et se rétrécissant vers les angles de l'œil. La conjonctive de toute cette partie semblait bien un peu gonflée, mais sans être dégénérée.

«L'opération montra que la tumeur n'adhérait entièrement qu'avec une partie circonscrite de 2 millimètres d'étendue carrée au tissu de la cornée, et cela un peu au-dessous du diamètre horizontal de cette membrane. Le reste de la tumeur n'était que très peu attaché à la cornée et put être facilement et entièrement enlevé. L'injection anomale de la conjonctive se perdait complètement et l'œil présenta dix jours après l'opération un aspect parfaitement sain.

» M. le professeur Virchow, qui s'était chargé de l'examen de la tumeur et avait bien voulu me faire voir le résultat final de cet examen, démontra la nature typique d'un cancroïde.

» J'ai reçu des nouvelles de la malade, m 'informant qu'elle avait été prise d'une récidive avant qu'une année entière fût passée. Le mal renaissant occupait le bord inférieur de la cornée. »

Nous avons reproduit cette seconde observation parce qu'il est fort probable que le premier développement du néoplasme s'était fait dans le tissu de la conjonctive, c'est-à-dire dans l'anneau conjonctival.

Je me rappelle avoir assisté, en 1859, M. Sichel pour l'ablation d'un cancroïde siégeant sur la conjonctive bulbaire et sur la cornée (1). M. Sichel eut la bonté de me remettre une partie de la tumeur pour l'examen microscopique par lequel je pus constater l'existence évidente d'un épithélioma de la conjonctive. M. Robin confirma ce diagnostic. Cette tumeur, dont le diamètre vertical mesurait à peu près k millimètres, siégeait sur le bord interne de la cornée qu'elle cachait en partie, en s'étendant vers le grand angle de l'œil. La surface de la tumeur était excoriée, d'un aspect papillaire et d'un rouge pâle. Elle n'était le siège d'aucune sécrétion anomale ni d'hémorrhagies. Quoique cette tumeur fût enlevée avec les plus grands soins possibles, une rechute ne tarda pas à se manifester.

Ce n'est qu'au début du cancroïde conjonctival que le diagnostic peut présenter des difficultés. On verra à une époque plus avancée que plu-

(1) L'observation de ce cas se trouve dans Y El Eco de Paris, 1859, publié par M. Valdès.

sieurs boutons composés du tissu néoplastique se réunissent, deviennent plus pâles et se gonflent davantage ; leur surface s'excorie et il se forme un ulcère avec des bords irréguliers. Le fond de cet ulcère est bosselé, comme infiltré par une masse pultacée et d'une couleur rouge pâle. Ces ulcères peuvent quelquefois persister fort longtemps avant de faire de grands progrès. Dans d'autres cas, la marche sera plus rapide ; bientôt la cornée sera prise de l'infiltration morbide, une perforation avec destruction du globe en résultera. Il est remarquable comment, en général, la sclérotique résiste longtemps à cette dégénération morbide. Le mal pourra facilement marcher jusqu'au fond de l'orbite, atteindre les os après avoir détruit les paupières, sans qu'on trouve pour cela la sclérotique de l'œil phthisique prise de la maladie.

Une chose importante c'est de reconnaître l'épithélioma aussitôt que possible, car c'est alors que par une opération on aura encore les meilleures chances d'arrêter le mal. Celle-ci devient de plus en plus délicate et incertaine lorsque la production morhibe s'est localisée près de la cornée, dans le tissu sous-conjonctival très dense qui attache la muqueuse à la sclérotique, ou lorsque le néoplasme a déjà envahi la cornée. L'ablation de l'épithélioma sera de même chanceuse lorsqu'il aura déjà gagné une grande partie de la conjonctive bulbaire, et qu'on sera obligé de faire subir à la muqueuse une large perte de substance qu'il sera impossible de couvrir après l'opération.

Quand l'épithélioma débute sur la conjonctive des paupières, on fera bien de sacrifier une partie de ces dernières en se maintenant autant que possible dans le lissu sain. On tâchera de remplir la perte de substance par une opération plastique, de même si l'on excise une partie de la conjonctive bulbaire, on détachera la muqueuse sur une grande étendue en facilitant son glissement pour pouvoir bien la réunir aussitôt que la perte de substance qu'elle vient de subir ne sera pas trop considérable.

Lorsque l'épithélioma a récidivé, qu'il occupe une grande étendue du globe, on fera bien de sacrifier cet organe, même s'il est parfaitement sain, car il nous sera impossible d'arrêter autrement la marche funeste du mal une fois qu'il se sera propagé dans le tissu sus-sclérotical, au delà de l'insertion des muscles droits.

Moins souvent encore que pour l'épithélioma on verra débuter un cancer de la conjonctive sans qu'il ait envahi le tissu des paupières ou les membranes profondes de l'œil, en se faisant jour par la cornée. Il arrive alors assez souvent que le cancer laisse fort longtemps la muqueuse intacte,

comme on a occasion de le voir pour les tumeurs de ce genre qui se développent dans le tissu cellulaire de l'orbite ou des paupières. Ce n'est que lorsqu'une ulcération se produit que la conjonctive est rapidement prise et détruite par le cancer.

Le cancer conjonctival se présente soit comme cancer médullaire, soit sous une forme gélatineuse, soit riche en pigment, comme cancer mélanique.

Parmi les formes de cancer médullaire, nous devons citer le cas d'Albernethy (1) dans lequel il s'agit d'une tumeur qui se développa audessous de la conjonctive ; elle avait 7 pouces de long et 3 pouces et demi de circonférence. Après l'avoir enlevée, elle pesait 2 livres et demie.

Nous avons dernièrement eu occasion d'observer un cas de cancer conjonctival dans le service de M. Morel-Lavallée, qui, à cause de sa position localisée sur la muqueuse, offrait beaucoup d'intérêt.

M. Morax, interne dans le susdit service, a eu la bonté de nous communiquer l'observation suivante :

« Pélagie Pigeon, cinquante-six ans, couturière, a toujours joui d'une excellente santé ; mère de neuf enfants, elle n'a cessé d'être réglée qu'à cinquante- cinq ans. Il y a six mois environ, à la suite de grands chagrins, cette femme s'aperçut que son œil droit pleurait continuellement et que la vision était fort gênée de ce côté par l'abaissement de la paupière supérieure. Ces phénomènes se prononçaient de plus en plus sans s'accompagner de douleurs, quand la malade vint à la consultation de M. Morel- Lavallée, à l'hôpital Beaujon. Voici ce que l'on constata à cette époque (15 avril 1862) :

» L'œil droit est caché par la paupière supérieure, dont la couleur est normale et qui présente dans sa partie moyenne une saillie très évidente, dépassant le niveau du bord sourcilier. La fente palpébrale est très restreinte quand la malade laisse son œil en repos. En écartant les voiles palpébraux, on voit deux tumeurs, l'une volumineuse supérieure^ adhérente à la paupière supérieure, l'autre petite, sur le bord externe de la cornée. Cette dernière tumeur se trouve entre la commissure externe et le bord de la cornée, sur laquelle elle empiète de quelques millimètres. De la grosseur et de la forme d'un pois, elle a une couleur rosée, presque transparente ; à sa surface courent de très nombreux petits vaisseaux, très apparents à cause de leur couleur d'un rouge vif. Cette tumeur est immobile, adhérente à la sclérotique et à la cornée sur une large base. La conjonctive n'est rougeâtre et injectée que sur les bords de cette tumeur ; la cornée est saine et la vision parfaite.

(i) Surgical observations on tumours, etc. London,1811 (MM. Warlomont et Testelin, loc. cit.).

» La tumeur principale a des dimensions bien plus considérables ; elle s'enfonce dans la partie supérieure de l'orbite. On la fait saillir en retournant la paupière. De la grosseur d'une petite noix, bilobée à sa surface libre, elle s'attache au bord supérieur du cartilage tarse par un pédicule très mince, formé par les deux feuillets réunis de la conjonctive. On mesure facilement le peu d'épaisseur de ce pédicule en le comprimant entre deux stylets. La hauteur et la largeur de la tumeur sont presque égales et sont de 2 centimètres. La coloration n'est pas la même partout : rosée et transparente dans la plus grande étendue, elle est d'un rouge foncé, violacée dans certains points. La consistance est molle, la pression n'est pas douloureuse, mais produit de l'hémorrhagie à cause de la très grande vascularilé. Quelques parties de la tumeur sont recouvertes d'une sécrétion puriforme; il n'existe pas d'ulcération.

» On diagnostique un polype (fongus) de la conjonctive, tumeur de mauvaise nature.

»JM. Bauchet, remplaçant M. Morel-Lavallée pendant une maladie grave de celui-ci, pratique l'opération le 8 mai. La tumeur supérieure fut facilement enlevée avec les ciseaux courbes ; pour extirper la petite tumeur, il fallut disséquer avec le bistouri en enlevant la lame superficielle de la cornée. L'hémorrhagie fut insignifiante ; la cicatrisation se fit très rapidement. M. Bauchet cautérisa à deux reprises les parties occupées autrefois par les tumeurs. La malade quitta l'hôpital le 20 mai, les plaies étaient parfaitement guéries.

» M. Corail, qui avait bien voulu se charger de l'examen microscopique, nous communiqua le résultat suivant : le parenchyme de celte tumeur est uniquement composé de cellules ; ces cellules, étudiées à un grossissement de 500 diamètres, se présentaient sous forme de larges plaques arrondies ou ovalaires, mesurant de 0mm,020 à 0mm,046 dans leur diamètre. Les contours étaient parfaitement nets et ombrés. Elles renfermaient un ou deux noyaux, ces noyaux, eux-mêmes ovalaires ou ronds, mesuraient 0mm,013 à 0mm,016 et contenaient un ou deux nucléoles saillants et brillants de 0mm,002 à 0mm,003. Le plus grand nombre d'entre eux étaient transparents et finement granulés, mais quelques-uns commençaient à s'infiltrer de granulations graisseuses.

a Au centre de la tumeur on ne voyait rien autre chose que ces cellules et ces noyaux cancéreux, mais à la périphérie de la tumeur principale, et surtout dans la petite portion enlevée, il était facile de s'assurer que ces éléments nouveaux s'étaient développés au milieu et aux dépens du tissu cellulaire. Là, en effet, on apercevait tout d'abord une grande quantité de fibres allongées et ondulées du tissu cellulaire. Entre ces fibres existaient les noyaux du tissu cancéreux. En écartant et dilacérant les préparations, on

voyait l'union intime des éléments de nouvelle formation avec le tissu cellulaire préexistant. Plusieurs cellules contenant un noyau cancéreux avec son nucléole, avaient une forme allongée et se prolongeaient sur leurs bouts en pointes effilées, justifiant ainsi l'hypothèse que les éléments nouveaux se seraient dévoloppés dans les cellules du tissu cellulaire décrite par M. Virchow. »

La seconde forme de cancer conjonclival a un aspect gélatineux avec des excroissances polypeuses, comme il a été décrit par M. Chelius (1 et Mackenzie (2). Voici comment ce dernier auteur s'exprime sur cette forme de cancer, dont il ne semble pas connaître bien exactement la structure microscopique.

« La seconde variété de fongus de la conjonctive a une consistance presque gélatineuse, elle est d'un jaune clair ou brun. On la rencontre principalement à la face interne des paupières, surtout a la supérieure, et dans le repli supérieur de la conjonctive. Elle atteint quelquefois un volume considérable, et bien qu'elle soit molle et privée de vaisseaux rouges, elle détermine parfois la destruction du globe de l'œil, par suite de la pression qu'elle exerce sur lui... Lors même que l'œil a été détruit par la pression qu'elle exerce, elle peut encore continuer à s'accroître, attaquer les os de l'orbite et user le malade par la douleur et la fièvre. J'ai quelquefois été amené à soupçonner que cette variété pourrait bien être de nature cancéreuse. »

Les observations de cette forme polypeuse de cancer ressemblant aux polypes gélatineux du nez, sont assez rares, nous nous bornons à un cas publié par M. Chélius :

« On observa, dit cet auteur, chez un homme de cinquante ans, d'une bonne santé selon son extérieur, dans la conjonctive bulbaire, plusieurs tumeurs indolentes et mobiles, ressemblant parfaitement aux polypes muqueux ; les tumeurs n'occasionnaient aucun changement dans les fonctions de l'œil, si ce n'est qu'un peu de gêne que le malade éprouvait quand il mouvait les paupières. On les enlevait à l'aide de pinces et de ciseaux ; les plaies se guérissaient vile et sans aucun accident. Peu de temps après, même production de tumeurs sur la conjonctive, accompagnées cette fois d'un gonflement de l'amygdale gauche et de gêne pour la déglutition.

» Après avoir cette fois enlevé les tumeurs, on soumit le malade à des frictions mercurielles' et à un régime des plus sévères, parce qu'on avait reconnu les symptômes affligeants de la maladie. Cette cure affaiblit beaucoup le malade, il maigrissait considérablement, et l'engorgement de

(1) Handbuch der Augenheilkunde. Sluttgard, 1859, t. II.

(2) Loc. cit.

l'amygdale disparut. Le malade se remit bientôt. On lui appliqua un séton à la nuque qu'on discontinua de lui faire porter après qu'il eut joui longtemps d'une parfaite santé. Bientôt de nouvelles tumeurs semblables aux premières se développèrent dans les fosses nasales, gagnèrent rapidement en extension, de manière que les masses enlevées avec des pinces à polypes remplissaient le creux de la main. Peu de temps après, la racine du nez se gonfla, il survint une perforation des os et il se développa un fongus de la grandeur de la paume de la main. Il saignait fréquemmeut et s'élimina tout d'un coup en causant de vives souffrances. Le malade se remit et l'on aurait cru que la plaie en suppuration se cicatriserait, mais la répullulation du fongus commença de nouveau et le malade succomba à la suite d'accidents cérébraux. »

La troisième forme du cancer conjonctival, c'est le cancer mélanique, caractérisé par un aspect plus ou moins noirâtre, dû à une accumulation de pigment dans les cellules du néoplasme. Un cas intéressant de ce genre a été rapporté par MM. AVarlomont et Testelin. La production cancéreuse resta dans ce cas longtemps confinée dans le tissu de la conjonctive.

Ordinairement le cancer mélanique, de même que le cancer médullaire, débute beaucoup plus fréquemment au fond de l'orbite, dans la cavité du globe ou dans l'épaisseur des paupières, que dans le tissu de la muqueuse.

Néanmoins on a observé le cancer mélanique débutant sur la conjonctive et nous reproduisons une de ces observations que nous empruntons à l'excellent manuel de M. Seitz (1).

« Un paysan, de cinquante et un ans, d'une constitution parfaite, s'aperçoit depuis un an qu'il est porteur d'une petite tache d'un rouge noirâtre au coin interne de l'œil, tache qu'il ne savait attribuer à aucune cause. Cette tumeur indolente était à peine visible au début, n'augmentait rapidement que depuis dix-huit mois. L'œil était un peu irrité et il y avait une augmentation dans la sécrétion. Lorsque le malade se présenta la première fois h l'hôpital de Tiibingen, on constata dans l'angle interne de l'œil une tumeur mélanique de la grosseur d'une petite fève, d'un bleu noirâtre, semblable par la couleur à une rate foncée. La structure était un peu lobuleuse, avec un bord concave qui touchait la cornée lorsque le malade regardait droit devant lui. La tumeur adhérait déjà à la sclérotique et était réunie avec la partie interne de la paupière supérieure, en sorte qu'elle obstruait le point lacrymal supérieur. Ce ne fut que cette dernière partie de la tumeur qui, se propageant assez loin en haut sous la paupière supérieure, causa des difficultés pour l'opération. On parvint néanmoins à enlever complètement la tumeur.

(t) hoc. cit., p. 99.