FISTULE LACRYMALE. — FISTULE DU SAC LACRYMAL

Symptômes anatomiques. — « La fistule lacrymale, dans l'acception propre de ce mot, est un ulcère fistuleux du grand angle de l'œil communiquant avec les voies lacrymales. » Telle est la définition précise que 31. Malgaigne (1) a donnée, il y a environ trente ans, de la maladie qui va nous occuper. Néanmoins, à une époque assez récente encore, on entend quelques auteurs donner le nom de fistules à des inflammations phlegmoneuses du sac et à de simples tumeurs lacrymales, en comprenant ainsi dans une dénomination générique très-fausse la plupart des maladies inflammatoires des voies lacrymales.

(1) Thèse pour l'agrégation en chirurgie. Paris, J 835.

Il n'exislc, à proprement parler, une fistule que lorsque le sac, et exceptionnellement l'un des conduits, est d'une manière permanente en communication directe avec le tégument externe. En vertu de ces considérations, nous pensons qu'il serait bon de désigner cet état sous le nom de listule du sac lacrymal (Arlt). L'orifice fistulaire est toujours situé au-dessous du ligament palpébral interne, et à une distance variable de ce dernier. Suivant que le mal est de date ancienne ou récente, les bords de la fistule sont lisses ou, au contraire, renversés en dehors, garnis de bourgeons charnus et saignant au moindre attouchement, tandis que la peau est, au voisinage, d'une rougeur érysipélateuse. Il est rare qu'on observe sur le tégument plusieurs orifices aboutissant isolément dans le sac; lorsqu'ils existent, ils sont généralement rapprochés les uns des autres. Au contraire, le plus souvent, une seule ouverture mène directement dans le sac par un trajet assez court. Si les conduits sont perméables, ce qu'on reconnaît facilement en instillant dans le cul-de-sac conjonctival un liquide coloré qui ne larde pas à se présenter à la fistule, celle-ci est presque constamment baignée de larmes et, par suite, la peau des parties voisines s'irrite et s'excorie très-facilement. Dans le cas contraire, des croûtes sèches recouvrent la fistule et ne s'en détachent qu'au moment où le sac distendu outre mesure se vide au dehors du muco-pus qu'il contient.

Si les conduits communiquent librement avec le sac, les larmes réunies en gouttelette à l'ouverture de la fistule, rentrent aussitôt que le malade cligne les paupières. Au contraire, la gouttelette réapparaît et quelquefois est rejetée au moment où les paupières s'ouvrent. Il n'existe d'exception à ces faits que lorsque le trajet fistuleux est assez long pour que la contraction directe de ce canal anormal, par les fibres du muscle orbiculaire qui l'entourent, puisse répandre .sur la joue le liquide qui y stagne, tandis que le contenu du sac s'échappe difficilement lorsque, les paupières s'ouvrant, les parois de celte cavité se rapprochent l'une de l'autre.

Une sonde exploratrice poussée dans les conduits peut être amenée au dehors en traversant la fistule, si toutefois cette dernière ne parcourt pas un long trajet. Souvent il est aisé de conduire dans le nez par la fistule et le canal nasal une sonde Bowman du n° 2 ou du n° 3.

Nous nous contenterons de mentionner le fait exceptionnel d'une communication fistuleuse des fosses nasales et du sac à travers la paroi osseuse détruite et sans que le tégument externe soit atteint (Hasner).

frtiologie. — La fistule lacrymale reconnaît ordinairement pour cause une inflammation phlegmoneuse du sac, et indirectement un catarrhe des voies lacrymales. Il est extrêmement rare qu'une lésion directe du sac soit l'origine d'une fistule, quoiqu'on ait assez souvent observé, quelquefois sans

solution de continuité du tégument externe, des blessures et des contusions de cette région compliquées d'emphysème.

Lorsqu'une dacryocystilephlegmoneuse amène la perforation de la peau, elle est d'autant plus sujette a donner naissance à un trajet fisluleux permanent que le cours des larmes par les conduits et par le canal nasal, ainsi que la contractililé des fibres musculaires qui président à cette fonction, se rétablissent plus rapidement. Si, au contraire, la muqueuse, gonflée d'une manière permanente, obstrue un certain temps le canal et les conduits, le sac, une fois vidé de ses produits inflammatoires, s'affaisse , les bords de la fistule se rapprochent en contractant des adhérences, et alors, dès que le sac lacrymal devient, par la rétention de ses produits de sécrétion, le siège d'une nouvelle poussée inflammatoire, il se distend et la perforation se réitère. Tandis que dans un cas, la fistule peut donner accès dans un sac lacrymal et dans un canal nasal de dimensions presque normales; dans l'autre, le trajet fistuleux aboutit à un sac tantôt fortement rétréci, tantôt irrégulièrement décomposé en plusieurs diverticules, ce que l'on constate, soit au moyen des sondes, soit par une injection dont le liquide ne s'écoulant ni au travers des conduits, ni au travers du canal, reste évidemment emprisonné dans les méandres du sac.

Parmi les causes moins fréquentes de fistules lacrymales (1), nous signalerons la carie et la nécrose des parois osseuses qui avoisinent le sac et le canal. Ces altérations s'observent ordinairement chez des sujets atteints de syphilis constitutionnelle ou chez des scrofuleux. La carie occupe plus souvent l'apophyse montante du maxillaire supérieur que les minces cloisons fournies aux voies lacrymales par l'os unguis ; mais le mal siège plus communément encore dans les parois osseuses des fosses nasales que traverse l'extrémité inférieure du canal du même nom. L'odeur désagréable que la sécrétion fournit en pareille circonstance, avertit déjà le médecin d'une altération plus profonde que celle de la muqueuse, mais le sondage peut seul dissiper tous les doutes à cet égard.

C'est à tort qu'on a regardé les maladies des voies lacrymales comme une cause fréquente d'altération des os ; nous croyons, au contraire, que cette dernière est le plus souvent primitive et que le catarrhe et le phlegmon du sac ne sont que des symptômes concomitants. Ceux-ci résultent alors, tantôt de l'apport des produits morbides dans les voies lacrymales, tantôt du rétrécissement que la maladie des os y détermine.

La durée de la fistule est en rapport intime avec la cause à laquelle elle se

(I) On lit dans quelques publications assez récentes qu'il n'y a pas de fistule lacrymale sans maladie des os : l'expérience la plus vulgaire montre combien c'est une erreur grossière.

rattache ; mais elle peut être modifiée, dans un cas donné, par diverses circonstances. Ainsi, lorsqu'à la suite d'un catarrhe intense et compliqué de phlegmon, il s'est établi un trajet fistuleux, celui-ci peut, comme nous l'avons dit, se fermer et se rétablir à différentes reprises. Consécutivement aux suppurations d'abondance variable qui surviennent à toutes ces rechutes, il peut se faire dans le sac un travail cicatriciel assez étendu pour déterminer l'oblitération définitive de la fistule. Dans d'autres cas, le rétablissement d'une partie assez notable de la perméabilité du canal nasal prévient véritablement les occlusions temporaires que nous avons vues presque toujours suivies de récidives. Alors il faut, pour donner lieu à une attaque phlegmoneuse nouvelle, qu'il survienne une poussée catarrhale intense, dans laquelle le canal nasal s'obture d'une manière passagère, et dans laquelle le sac se dilate trop pour déverser l'excès de son contenu dans un trajet fistuleux souvent très-oblique. Dans ces conditions de perméabilité, la fistule peut exister pendant des années entières sans que surviennent les phénomènes inflammatoires que nous venons de mentionner.

Enfin, il arrive que les symptômes du catarrhe s'atténuent dans le sac et dans le canal nasal à un tel point que toute irritation disparaisse du voisinage de la fistule. Si cette dernière ne s'oblitère pas, cela s'explique trèsbien par le flux des liquides auxquels elle donne passage, mais l'orifice externe de la fistule peut alors se rétrécir tellement, tandis que ses bords se couvrent d'un épidémie d'aspect normal, qu'il deviendrait fort difficile d'apercevoir cette petite ouverture, si, en exerçant une pression modérée sur le sac, il n'était facile, d'en faire suinter une gouttelette d'un liquide parfaitement transparent. Cette espèce de fistule a été désignée sous le nom de fistule capillaire. Elle donne généralement accès dans un sac très-peu dilaté, et cela même chez des sujets qui affirment avoir été pendant longtemps affligés d'une tumeur lacrymale indolente très-considérable, ouverte à la suite d'une poussée inflammatoire suraiguë. C'est là une preuve certaine que, par le temps et grâce à une évacuation très-régulière, le sac, après s'être notablement dilaté, est susceptible de recouvrer, ou peu s'en faut, ses dimensions normales.

Le traitement de la fistule lacrymale doit tirer ses indications de la cause et des complications du mal. Il serait, par exemple, téméraire de songer à fermer une fistule en communication directe avec un foyer assez étendu de carie ou de nécrose, surtout si l'on n'était pas sûr que l'écoulement des produits morbides puisse se faire sans difficulté du côté du canal nasal. Si la fistule a simplement succédé à des poussées phlegmoneuses survenues dans le cours d'une affection catarrhale, le traitement doit tenir compte des lésions produites dans la muqueuse.

Dans tous les cas où les obstacles opposés par les cicatrices au cours des larmes sont faciles à vaincre, il faut absolument repousser comme mauvaise la méthode qui consiste à oblitérer la fistule en détruisant le sac ; lorsque les mêmes obstacles sont, au contraire, très-considérables et que le sac est fortement dilaté, un bon praticien devra, pour établir son traitement sur des bases rationnelles, consulter l'abondance de la sécrétion lacrymale que son malade présente à l'état normal : il ne se résoudra donc à détruire le sac que s'il n'a pas à craindre de donner lieu, par l'emploi de cette méthode, à un larmoiement très-gênant.

Ces considérations énoncées, il est permis de se demander si l'on est arrivé, dans ces derniers temps, à modifier avec avantage le traitement des fistules lacrymales? Nous croyons pouvoir répondre par l'affirmative, puisqu'on a réussi, de nos jours, à préciser, plus qu'on ne le faisait autrefois, les indications des diverses méthodes employées, et puisque, dans les cas où l'on peut restituer aux parties malades leurs fonctions physiologiques, on a, même pour les fistules, substitué aux anciens procédés de dilatation le sondage du canal, au travers des conduits lacrymaux débridés.

Lorsqu'un malade atteint de fistule lacrymale se présente, on doit tout d'abord, par l'examen raisonné des commémoratifs, se renseigner sur la cause qui a donné lieu à l'ouverture fistulaire. Cela fait, on procède au cathétérisme au moyen des sondes Bowman n° 2 ou n° 3, qu'on introduit à travers la fistule et qu'on relève vers le sourcil pour les placer dans la direction du canal où il faut les porter. Si cette manœuvre ne réussit pas, on a recours pendant quelques jours à des injections légèrement astringentes, à des applications froides, à des badigeonnages de teinture d'iode au pourtour du trajet fistuleux, etc. Si néanmoins, après une ou deux tentatives, on n'arrive pas davantage à pénétrer dans le canal, on peut essayer exceptionnellement soit la dilatation forcée qui sera exposée dans l'article suivant, soit l'oblitération du sac.

Celte dernière méthode convient lorsque, par un examen attentif, on a constaté un rétrécissement considérable du sac, lorsque celui-ci contient plusieurs anfractuosités, ou encore lorsqu'une affection des os ne permet pas d'espérer le rétablissement de la perméabilité. Si, au contraire, le cathétérisme a donné tout d'abord un résultat favorable, nous prolongeons pendant deux ou trois semaines le sondage et les injections au moyen des sondes creuses, puis, quand nous pouvons introduire sans peine le n° 6 de Bowman, nous élargissons, comme dans le catarrhe, le conduit lacrymal supérieur, en fendant le ligament palpébral interne, et c'est à travers cette voie que nous continuons le sondage pendant le temps nécessaire. Des cautérisations avec le nitrate d'argent suffisent généralement alors pour

fermer le trajet fistuleux; mais il faut prendre soin de les pratiquer avec assez de modération pour qu'elles n'entravent pas le sondage par la rétraction cicatricielle qu'elles déterminent.

On peut dire sans témérité que, dans les cas favorables, ce traitement n'exige pas plus de quelques semaines, tandis qu'il fallait des mois entiers pour guérir les fistules lacrymales alors qu'on pratiquait le sondage par l'orifice externe du trajet. En outre, comme le fait très-judicieusement remarquer M. Desmarres, cette dernière méthode allait souvent a rencontre de l'opérateur, en déterminant l'oblitération du canal au lieu d'en rétablir la perméabilité. Ajoutons que le moindre de ses inconvénients était de laisser après elle une cicatrice déprimée qui défigurait le malade.

Il est permis, comme plus haut, de recourir au sondage du sac lacrymal et du canal nasal par l'ouverture des conduits, dans quelques cas rares où les os voisins du sac sont affectés d'une carie qui entretient la fistule : toutefois il faut préalablement avoir réussi, au moyen des sondes et des injections, à entretenir dans ces voies une perméabilité suffisante pour que le flux fétide fourni parles produits morbides puisse s'écouler librement dans les fosses nasales. Si l'on échouait dans ces tentatives, il faudrait adapter à la fistule les moyens par lesquels on combat généralement la carie osseuse, puis, cette source d'entretien une fois tarie, oblitérer le sac d'après lesindications données au chapitre précédent.

Si les cautérisations au moyen du nitrate d'argent ou de la galvanocaustique restaient sans résultat sur l'orifice de la fistule, on pourrait le circonscrire dans deux sections semi- elliptiques et rapprocher par une ou deux sutures les bords avivés de la plaie. On a même'proposé, à cet effet, la transplantation d'un petit lambeau cutané, mais nous pouvons affirmer que, dans tous les cas où l'on arrive à oblitérer d'une manière complète les conduits lacrymaux, et, par conséquent, à intercepter ainsi de ce côté l'écoulement des liquides, l'occlusion de la fistule ne présente aucune difficulté.

ARTICLE XVI

OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL (CORPS ÉTRANGERS, DACRYOLTTHES, RH1ISOLITHES, HÉMORRHAGIES ET POLYPES DU SAC).

Il est bien rare qu'une blessure des parties molles voisines du grand angle, dans laquelle les os n'ont pas été intéressés, soit le point de départ d'une occlusion plus ou moins complète du sac lacrymal et du canal nasal ; et, d'un autre côté, la fracture d'un ou de plusieurs des os de cette région peut obturer ces voies à différents degrés, sans pour cela que les parties res •

OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL. 827 lées perméables deviennent nécessairement le siège d'une sécrétion morbide. Ainsi nous traitons en ce moment, pour des granulations conjonctivales, une petite fille de dix ans qui, dans une réjouissance publique, a eu îes os du nez fracturés en plusieurs fragments et enfoncés par une baguette de fusée tombée de très-haut. Il est évident que, chez cette enfant, les canaux nasaux ont perdu toute perméabilité, et cependant on ne constate ni larmoiement, ni sécrétion morbide des sacs lacrymaux.

Ces rétrécissements invincibles peuvent encore être la conséquence d'exostoses du maxillaire, et il est bien difficile de s'expliquer pour quelle cause, dans un cas donné, le sac conserve toute son intégrité, tandis que dans d'autres circonstances, et l'un de nos malades nous en offre un exemple, cette cavité se dilate considérablement et fournit une grande quantité de muco-pus. Il est probable que les variations physiologiques auxquelles la sécrétion lacrymale est sujette sont pour beaucoup dans l'inconstance des symptômes que nous venons de signaler.

On ne possède qu'un petit nombre d'observations de corps étrangers des voies lacrymales. Presque toutes ont trait à des corps étrangers situés près de l'embouchure inférieure du canal nasal. C'est ainsi qu'on a décrit, sous le nom de rhinolithes, des noyaux de cerises et des grains de succin qui, par un séjour prolongé dans les fosses nasales s'étaient incrustés de sels calcaires. M. Desmarres a donné, dans son traité, tout ce que la science peut renfermer d'intéressant sur cette matière: nous croyons, pour nous, qu'il suffit d'attirer l'attention sur ces faits, purs objets de curiosité.

Les dacryolitb.es , qu'on rencontre dans les canaux excréteurs de la glande lacrymale et dans les conduits lacrymaux, ne s'observent que trèsexceptionnellement dans le sac lacrymal, et les livres spéciaux ne mentionnent que quelques cas dans lesquels la présence de ces concrétions a entretenu dans la muqueuse une irritation prolongée, laquelle cessait dès qu'on en supprimait la cause (Lachmund, Schmucker, Leramier, Tuberville, Krimer).

Les concrétions calcaires qu'on dit avoir trouvées dans le canal nasal donnent encore plus de prise à la discussion que les dacryolithes ci-dessus mentionnés, et il est probable que ces concrétions ne sont autre chose que des corps étrangers introduits par le nez dans le canal nasal (rhinolithes).

La perméabilité des voies lacrymales peut encore, dans des cas rares, être interrompue par la présence d'un épanchement sanguin. M. de Graefe (1) en rapporte deux observations. Chez l'un des malades qui avait été soigné, mais en se refusant à tout traitement actif, pour une dilatation du sac, il

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. III, A. i, p. 337.

survint dans cette cavité un gonflement soudain, point de départ de vives souffrances. La pression ne réussit pas à évacuer le contenu du sac ; mais ayant poussé dans l'un des conduits une sonde d'Anel, on en fit sortir un jet de sang, dont la rétention résultait, sans doute, de la présence d'un caillot. Chez le second malade, porteur d'une tumeur lacrymale delà dimension d'une noisette et qui, disait-il, avait déjà diminué de moitié, l'ouverture du sac donna issue à une masse pultacée, grumeuse, d'un brun foncé, contenant un nombre considérables de paillettes brillantes comme l'or : le microscope y montra des cristaux de cholestérine, entremêlés ça et là de cellules remplies de masses graisseuses (cellules épithéliales). Le contenu de ce sac renfermait enfin un grand nombre de grains d'une coloration rouge-brun ou orange. Ces hémorrhagies résultent quelquefois d'un sondage intempestif, principalement si celui-ci est pratiqué à la période aiguë du catarrhe.

Il n'est pas beaucoup plus commun que le cours des liquides soit interrompu dans les voies lacrymales par une tumeur développée dans le sac progressivement distendu. Parmi les tumeurs du sac on signale, en premier lieu, les excroissances polypeuses. Ces dernières, identiques parleur texture avec les polypes muqueuxdes fosses nasales, constituent une hyperplasie partielle de la portion solide du tissu muqueux (du corps papillaire). Elles ne dépassent presque jamais le volume d'un pois, sont quelquefois au nombre de plusieurs dans le même sac et ont l'aspect des excroissances verruqueuses décrites à propos du catarrhe chronique des voies lacrymales. Ii est extrêmement rare qu'elles atteignent, comme dans l'observation de M. de Graefe (I), le volume d'une noisette munie d'un pédicule de 3 millimètres d'épaisseur. Ces polypes n'ont encore été vus que concurremment avec un catarrhe du sac auxquels ils doivent probablement l'existence. Ils révèlent leur présence en s'opposant à l'évacuation complète du sac, qui donne alors, sous la pression du doigt, la sensation d'élasticité propre au lipome. Toutefois, on peut, il faut le dire, commettre en pareil cas deux erreurs différentes : en effet,, cet état peut être simulé, en premier lieu, par la tuméfaction excessive de la muqueuse dans un cas de catarrhe simple, en second lieu, par un petit kyste juxtaposé à la paroi antérieure du sac, comme on en trouve quelques exemples disséminés dans les auteurs (Rodrigues, Hasner, Desmarres).

L'incision du sac permet seule, dans ces circonstances;, un diagnostic sûr: en général, le polype se présente tout de suite dans la plaie et, après l'avoir extirpé, ii est ordinairement nécessaire d'oblitérer le sac notablement altéré dans sa constitution.

(1) Archivfiir Augenhcilkunde, t. \, A. i, p. 283.