MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE, DE LA CORNÉE, DE L'IRIS ET DE LA CHOROÏDE
AXATOHIE ET PHYSIOLOGIE
Par M. W. MANZ, professeur agrégé a la faculté de Fribourg.
Si l'œil doit sa forme sphérique aux milieux réfringents qui le constituent essentiellement, c'est surtout aux membranes qui l'enveloppent que revient le rôle de lui conserver cette forme. Parmi ces membranes, la plus externe est celle qui, par ses qualités physiques, est le plus propre à remplir ce but.
Depuis longtemps, les anatomistes et les physiologistes y ont considéré deux parties distinctes : l'une antérieure et transparente, la cornée; l'autre postérieure, opaque et plus grande que la première, la sclérotique. L'ensemble de ces deux parties constitue pour les milieux de l'œil une enveloppe entièrement close, sauf dans le point où elle est traversée par le nerf optique. Toutefois, même en ce point, elle n'est pas, à proprement parler, perforée, car la sclérotique fournit là une expansion au travers de laquelle s'exprime, pour ainsi dire, le nerf optique, et elle se confond, d'autre part, avec la gaine fibreuse de ce nerf. C'est pour ce motif que quelques auteurs ont pu, sans trop s'aventurer, regarder la sclérotique comme un épanouissement de la gaine du nerf optique. Des deux parties de l'enveloppe extérieure, la cornée est la seule qui soit exposée, presque sans protection, à l'air libre, quand les paupières ne la recouvrent pas. La sclérotique est au contraire doublée, antérieurement par la conjonctive, puis lorsque cette dernière l'abandonne pour se réfléchir sur les paupières, par les annexes de l'œil et les parois de l'orbite.
Les attaches qui unissent la sclérotique aux parties voisines sont généralement très-lâches : elles n'offrent de résistance qu'au niveau de l'insertion des muscles extrinsèques et à l'entrée du nerf optique. Il ne faut pas attribuer cette résistance à l'interposition d'un tissu spécial, mais bien à Wecker, — i. Mi
la suraddition des éléments fibreux appartenant à la terminaison des
muscles de l'oeil et à la gaine du nerf optique.
Le globe de l'œil est comme enchâssé dans une sorte de capsule fibreuse dont l'existence, parfaitement démontrée dans presque toute son étendue, reste néanmoins virtuelle en quelques points. Elle est formée, d'un côté, par la gaîne cclluleuse qui accompagne le nerf optique dès son entrée dans l'orbite; de l'autre, par le ligament tarso-orbitaire qui sera décrit avec les annexes de l'œil.
La face interne de cette capsule est lisse, et son aspect rappelle celui des synoviales. Elle adhère à la sclérotique par un tissu lâche qui ne se condense que vers la périphérie de la cornée. Elle est depuis longtemps connue sous le nom de capsule de Tenon. On décrit la slérotique comme une membrane fibreuse, et nous acceptons cette dénomination, si l'on nous accorde qu'elle n'est pas prise ici dans son acception la plus rigoureuse ; en effet, abstraction faite du nombre considérable des éléments élastiques qui s'y rencontrent, nous trouvons que la texture fibrillaire de la sclérotique est très-incomplète, et que sur différents points elle est à peine indiquée.
Les fibres qui constituent celte membrane diffèrent peu de l'élément fondamental du tissu cellulaire. L'épaisseur en est variable: à l'état frais, elles sont homogènes, un peu luisantes. Si on les déchire et qu'on les soumette à l'action des réactifs, de l'acide acétique par exemple, elles se fendillent aisément et se décomposent en un grand nombre de fibrilles. Cette décomposition n'est sans doute réelle qu'aux extrémités de la fibre déchirée, où se voient distinctement des fibrilles inégales; il est probable qu'au centre de la préparation, la disposition fendillée qu'elle parait affecter est due à une sorte de plissement du faisceau fibreux, en vertu d'une illusion d'optique assez fréquente.
Quanta leur direction, les faisceaux fibreux de la sclérotique sont le plus souvent rectiligncs, sans flexuosités. Ces faisceaux se touchent et s'anastomosent sous des angles très -aigus. Ils forment ainsi des mailles plus ou moins grandes occupées tantôt, et c'est le cas le plus rare, par des vaisseaux, tantôt par d'autres faisceaux plus petits entrecroisés de la même façon. Ces amas de fibres que l'on pourrait, vu leur largeur, prendre sur quelques points pour des couches distinctes, suivent particulièrement deux directions qui sont parallèles l'une au méridien, l'autre à l'équateur du globe oculaire (en admettant pour l'œil un pôle à chaque extrémité de son axe antéro-postérieur). La première de ces dispositions n'est bien accusée que sur quelques parties de la sclérotique; c'est principalement au second de ces modes d'arrangement qu'obéissent les fibres. Les couches équatoriales, dont les fibres ne suivent pas mathématiquement, il faut l'avouer, la direction que nous avons indiquée, sont en nombre prédomi-
nant au voisinage de la cornée et de l'insertion des muscles obliques dont les extrémités tendineuses s'enfoncent dans l'épaisseur de la sclérotique. Le point de départ des couches méridiennes se trouve au voisinage de l'orifice destiné au nerf optique, et de l'insertion des muscles droits.
D'après M. Lœwig, il ne faut pas, comme l'ont fait quelques auteurs, admettre l'existence d'agglomérations de fibres disposées en spirales. En général, il est impossible de suivre soit une couche, soit un faisceau de fibres sur toute une zone, ou même sur une étendue un peu notable de la sclérotique ; en sorte qu'on ne saurait isoler complètement un de ses éléments, ou, ce qui revient au même, le poursuivre depuis sa naissance jusqu'à sa terminaison.
En pratiquant des sections suivant les méridiens de la sclérotique, on voit que les fibres de cet ordre sont d'autant plus courtes et d'autant plus souvent interrompues par les faisceaux équatoriaux qu'on se rapproche plus du pôle postérieur. Comme on peut, en quelque sorte, prendre l'insertion du nerf optique pour origine de la sclérotique, il n'est pas surprenant que les éléments de celte enveloppe offrent en ce point leur plus haut degré de concentration, en sorte qu'elle atteigne à ce niveau son maximum d'épaisseur. Là cette épaisseur est de ln'm,26 ; elle diminue à mesure qu'on l'envisage plus près du cercle équatorial du globe, derrière lequel elle n'est plus que de 0mm,/i5 ; au delà elle augmente de nouveau, car la sclérotique est bientôt pénétrée par les tendons des muscles et le ligament tarso-orbitaire, ce qui ramène son épaisseur à 0mm,9. Outre les fibres ou éléments fondamentaux du tissu cellulaire que nous présente la sclérotique, nous devons y signaler deux autres éléments anatomiques; l'un accessoire constant du tissu cellulaire , l'autre qu'on y trouve fréquemment. Entre les faisceaux de fibres et dans ces faisceaux même se voient, en grand nombre, des corpuscules de tissu cellulaire pourvus de prolongements assez étendus qui s'anastomosent avec les prolongements des corpuscules voisins. Leur arrangement est loin d'être aussi régulier que dans la cornée. Ils semblent même manquer complètement sur quelques points. Ils n'ont d'importance en histologie que par leur rapport avec les réseaux de fibres élastiques qu'on trouve dans la sclérotique et dont ils constituent les points nodaux.
Les fibres élastiques de la sclérotique sont, en général, de la petite espèce, et forment le réseau à larges mailles dont il vient d'être question et dont sont enveloppés les faisceaux de fibres du tissu cellulaire. Ces fibres élastiques, au moins au voisinage de leurs points nodaux, semblent creusées d'un canal, ce que démontre leur aspect nacré quand on les examine par transparence, et leur couleur noire quand on les observe à l'aide de la lumière réfléchie (corpuscules couleur craie de Huschke). Sans doute , pen-
dant la vie, ces réseaux élastiques servent de conduit à un plasma et représentent en quelque sorte des conduits nourriciers de la sclérotique. Cela est d'autant plus probable que cette membrane se caractérise par sa pauvreté en vaisseaux sanguins.
Les rares vaisseaux de la sclérotique naissent des vaisseaux ciliaires antérieurs et des musculaires : ceux-ci courent sur la face interne et sur la face externe de la sclérotique, en n'y fournissant que des branches grêles et disséminées. La rapidité surprenante avec laquelle guérissent les plaies de la sclérotique et se réparent les pertes de substance de cette enveloppe prouve suffisamment que la nutrition y est active; mais ce fait ne s'expliquerait pas si l'on ne tenait compte que du réseau capillaire à larges mailles dont nous venons de parler. Il faut donc admettre l'existence d'organes de nutrition pluscomplets, et l'on peut considérer comme tels les corpuscules du tissu cellulaire et leurs prolongements anastomosés.
La sclérotique est encore moins pourvue de nerfs que de vaisseaux. 11 y a plus: depuis que, récemment, la découverte de ces nerfs par M. Bochdalek a été contestée par plusieurs anatomistes (Arnold, Kôlliker), l'existence n'en est pas démontrée. Toutefois l'absence complète d'éléments nerveux dans la sclérotique , au voisinage de laquelle il y en a tant , nous semble peu probable.
Le mode de réunion de la gaîne du ne ri optique avec la sclérotique est digne d'arrêter notre attention (fig. 1). On sait que le nerf optique possède
deux enveloppes : l'une externe, très-dense, composée de faisceaux de tissu cellulaire entrelacés ; l'autre interne, composée de mailles lâches
' (*) Fig. 1 . — 0, nerf optique ; CH, choroïde ; P, papille ; L, lame criblée ; A, couche externe; R, couche moyenne; C, couche interne constituant essentiellement la lame criblée, bien que la choroïde participe par quelques fibres à la formation de la partie antérieure de celte lame. Les trois couches sont fournies par la gaîne externe du nerf.
semblables à celles du lissu cellulaire sous-cutané. Celle-ci naît de la face interne de la première par des faisceaux qui s'en détachent, et dont les fibres se désunissent pour pénétrer dans le nerf optique lui-même et se confondre avec le névrilème des faisceaux nerveux. La gaine externe est la seule qui abandonne le nerf optique à son entrée dans l'œil, pour s'épanouir sur la face postérieure de la sclérotique et y former en s'épanouissant une sorte de zone (fig. 1, A); mais toutes les fibres de cette gaine ne suivent pas ce trajet. Il en est qui se relient plus intimement au nerf optique (fig. 1 , B), traversent avec lui l'orifice sclérotical externe, puis, se recourbant sous un angle plus ou moins droit, se perdent dans la sclérotique en y formant une seconde couche. Enfin les fibres les plus internes de la gaine externe du nerf optique constituent sur la couche précédente une dernière couche (fig. 1, C), en même temps qu'elles donnent naissance à une bandelette tendue transversalement dans le nerf optique et représentant la membrane criblée.
La sclérotique et la cornée se continuent l'une avec l'autre sans interruption. Leur différence intime de texture est, comme le microscope le démontre, aussi faible qu'est grande leur différence d'aspect extérieur, et celle-ci est telle qu'on a longtemps regardé la cornée comme enchâssée dans la sclérotique à la façon d'un verre de montre. Tandis que l'histologie et l'embryogénie nous engagent à voir dans la cornée et dans la sclérotique une membrane unique, leurs différences physico-chimiques en font supposer de pareilles au point de vue de la structure. De cette discordance naîtra une étude remplie d'intérêt. Les relations qu'on a voulu trouver entre les fonctions optiques de la cornée, la texture de cette membrane et les singularités qu'elle présente, sont cause que la cornée est depuis longtemps l'objet des études les plus assidues et même d'une polémique ardente.
Nous distinguons, d'avant en arrière, dans la cornée, trois couches facilement séparables et de nature différente : 1° l'épithélium; 2° le tissu cornéen propre; 3° la membrane de Descemet, pourvue elle-même d'un épithélium à sa face postérieure. La couche propre de la cornée, de toutes la plus épaisse, est composée essentiellement de substance amorphe et des éléments de tissu cellulaire connus sous le nom de corpuscules de la cornée. La disposition qu'affectent ces corpuscules a été décrite par les uns comme lamelleuse, comme fibrillaire parles autres. On peut bien résoudre cette question sur une coupe pratiquée perpendiculairement à la surface de la cornée, mais il faut que cette coupe soit faite sans le moindre tiraillement. On voit alors nettement la substance homogène intercellulaire, puis les cellules et les prolongements anastomotiques qu'elles envoient. Ces cellules se présentent dans la section sous forme de stries ou de lignes
ponctuées parallèles aux faces de la cornée. L'action des réactifs ou des moyens mécaniques qui altèrent l'un ou l'autre des éléments dont nous venons de parler, en en modifiant l'aspect, facilite singulièrement celle élude. Mais si l'on change les procédés de préparation, on obtient sous le microscope les figures les plus variées. La grande difficulté de ces recherches consiste à faire abstraction des altérations qu'on a dû faire subir aux éléments analomiques de la cornée, pour saisir leur véritable arrangement. De là la divergence qu'on remarque dans les opinions des auteurs.
Si, par exemple, nous laissons la cornée se dessécher lentement, et si, après y avoir pratiqué des sections perpendiculaires, nous la soumettons à l'action de l'eau qui la gonfle, nous trouvons la cornée composée de bandelettes égales en largeur, claires et transparentes, qui, presque toutes, courent parallèlement à ses surfaces. Entre ces bandelettes sont des intervalles qui apparaissent sous forme de lignes fines et nettement accentuées, ou de fissures assez larges. Ces espaces sont ou complètement vides, ou occupés par de petits corpuscules ronds ou ovalaires, réfractant fortement la lumière, et quelquefois finement granuleux, sur la nature desquels on ne peut pas se prononcer. Les bandelettes claires ayant, suivant M. Kolliker, une largeur de 0mm,00/i5 à 0mm,009, peuvent représenter des fibres (faisceaux de fibres) ou des sections de lames. Cette dernière supposition s'appuie sur le parallélisme exact que ces bandelettes offrent sur la coupe , mais un examen plus attentif vient la combattre.
On voit, en effet, sur différents points, ces bandelettes se rapprocher les unes des autres, et se confondre de telle sorte que les supérieures viennent se perdre dans celles qui sont au-dessous, et inversement. La cornée n'a donc pas une structure lamelleusc telle qu'elle soit composée d'un certain nombre de couches faciles à isoler ou à distinguer les unes des antres. Quand on examine attentivement des sections faites sur une cornée desséchée, on observe çà et là, surtout vers les bords de la préparation, des lignes plus fines que les espaces interlamellaires , mais parallèles à ces derniers, et qui subdivisent les bandelettes dont il a été question. On les rencontre surtout vers la circonférence de la cornée on elles suivent une direction spéciale en formant des arcs obliquement dirigés de bas en haut vers la membrane de Bowinan, dont nous aurons à parler et où elles semblent se perdre. Ce sont ces lignes que dernièrement M. .T. Arnold (1) a, mais à tort, considérées comme des canaux, et nommées « fibres réticulées». Elles n'ont assurément rien qui puisse les faire distinguer des autres éléments fibrillaires de la cornée.
(1) Die Bindelmut der Uornhaul"- ÔêT G>rhcnbogcn. Hciilelberg, 1860.
S'il faut avouer que ces diverses apparences dénotent une tendance de la substance intercellulaire à se fendiller horizontalement; d'un autre côté, l'irrégularité des fissures du premier et du second ordre que nous avons signalées, et l'influence que le mode préparatoire employé exerce sur leur existence, nous démontrent qu'elles sont, au moins en partie, des produits artificiels et non des éléments constitutifs du tissu (fibrilles).
En effet, si l'on traite la cornée par certains réactifs, l'acide acétique ou l'acide pyro-acétique, par exemple, on obtient des résultats tout différents. Sur lescoupes on ne voit alors ni lamelles, ni fibrilles, ou bien ces dernières sont à peine indiquées ; mais on observe, au sein d'une substance qui réfracte peu la lumière, des traînées de fibres courtes souvent interrompues, et présentant, d'espace en espace, des épaississements où se voient, dans un milieu finement granuleux, des noyaux fortement réfringents. Ce sont là les corpuscules de la cornée (1), commentés de bien des manières différentes; mais dont l'existence n'est plus révoquée en doute par personne. Des sections horizontales donnent de leur forme une idée plus exacte. Sur de pareilles coupes on voit assez régulièrement disposées sur différents points de nombreuses cellules dont le corps est rempli d'une matière finement granuleuse (aspect dû peut-être à l'action du réactif), et contient un noyau assez grand. De ces cellules partent des prolongements plus ou moins longs, anastomosés avec ceux du voisinage, et qui forment des réseaux dont les points nodaux sont occupés par les cellules. Ces cellules sont en séries assez exactement parallèles, mais rattachées entre elles par les prolongements dont nous avons parlé. Parmi ces séries, celles qui traversent obliquement une coupe perpendiculaire pratiquée sur la cornée sont, il faut le reconnaître, bien moins nombreuses que celles qui la parcourent dans la direction de la surface. L'opinion des auteurs qui donnent à la cornée une structure lamelleuse, est fondée, non sans quelque raison, sur l'arrangement que nous venons de décrire.
Le nombre des cellules de la cornée varie selon que l'on considère tel ou tel point de son étendue : ainsi, au voisinage de ses surfaces, il est plus considérable que dans la partie moyenne. Selon M. Langhans, la circonférence de la cornée serait très-riche en cellules, et elles enverraient là plus de prolongements ascendants et descendants que partout ailleurs.
De nouvelles recherches basées sur l'action des sels d'argent ont donné naissance à de nouvelles vues sur la composition intime du tissu cornéen ,
(1) W. His, Beitrage sur normalen und palhologisçhen Histologie der Cornea. Bâte, '1856,
mais non sans augmenter encore la divergence des opinions sur cette matière. La figure 2 de la planche II représente une section horizontale de la cornée, traitée, selon la méthode de M. deReckïinghausen, par une solution très-diluée de nitrate d'argent. La masse intercellulaire de la cornée a pris ainsi une teinte brunâtre due à un dépôt d'argent réduit dans son épaisseur. Au contraire, les cellules, où le dépôt ne s'est pas produit, ont conservé leur transparence, et leur forme exacte, ainsi que celle de leurs prolongements.
Selon M. de Recklinghausen, ces figures, demeurées transparentes, ne seraient pas, comme M. His l'a proclamé tout d'abord, les cellules de la cornée, mais elles composeraient un système canaliculaire très-développé qui traverserait la cornée dans toutes les directions, et qui contiendrait lui-même les cellules. Les dernières publications de M. His (1), qui, après avoir étudié soigneusement l'action du nitrate d'argent, a démontré expérimentalement qu'il n'existe aucune paroi séparée du corps de la cellule, ont fortement ébranlé les assertions de M. de Recklinghausen, et nous sommes en droit de repousser un « système canaliculaire » différent de celui que constituent les cellules et leurs émanations.
Quant aux caractères chimiques du tissu de la cornée, nous signalerons ce fait, qu'il donne par la coction une chondrine caractéristique facile à différencier des autres variétés, en ce qu'elle se redissout, selon M. His, dans un excès de tous les réactifs qui la précipitent. La sclérotique, au contraire, donne de la gélatine comme le tissu cellulaire.
Entre la face antérieure de la cornée et son épithélium se trouve la lame élastique antérieure (Reicher et Bowman). Aujourd'hui encore, on doute que cette membrane ait une existence indépendante : elle est, toutau moins, bien plus rudimentaire que la membrane de Descemet. Sur des sections perpendiculaires de la cornée, et qui n'ont subi l'action d'aucun réactif, cette couche apparaît sous la forme d'un contour très- délié, lisse, net et immédiatement sous-jacenl à l'épithélium; elle n'est pas séparée du tissu cornéen qu'elle recouvre ; mais quelquefois sur les bords de la préparation elle apparaît avec l'aspect d'un lambeau hyalin isolé. Plusieurs auteurs la rangent parmi les membranes élastiques; mais M. Arnold, qui l'a traitée par l'acide nitrique concentré, la regarde comme analogue à la « basement membrane «des muqueuses. Selon lui, son épaisseur mesure 0mm,0(Ki5 ou 0mm,00l1. Comme il l'indique, son bord se perd dans le tissu propre (tu-nica propria, basement membrane) de la conjonctive bulbaire. Mes propres recherches m'ont montré cette même membrane se perdant, au
(1) Ueber die Eimvirkung des salpetersaurcn Silberoxydes auf die Hornhaul (Schioeiz. Zeitschr. f. Heilkunde, t. II).
moins, vers les bords supérieur et inférieur de la cornée, d'une manière analogue à la membrane de Descemet, en se dissociant au sein du tissu cellulaire de la conjonctive.
Son rôle physiologique paraît borné à la vie intra-utérine, pendant laquelle elle constitue pour la cornée une véritable conjonctive qui la recouvre complètement. Peu après la naissance, il n'en reste plus que l'épithélium et la trame élastique, trame dont l'union avec le tissu de la cornée est intime.
La membrane qui forme le feuillet postérieur de la cornée (membrane de Demours ou de Descemet) est bien plus indépendante. Non-seulement., sur des sections faites perpendiculairement à une cornée fraîche, on voit cette membrane limitée par un double contour très-nettement accusé, mais encore on peut, vers les bords, l'isoler par petits lambeaux qui se recroquevillent rapidement. La concavité de ces lambeaux est alors tournée en sens inverse delà concavitéde la cornée. On voit donc que cette membrane a une grande tendance à revenir sur elle-même en portant ses bords en avant. Cette propriété contribue singulièrement à la maintenir tendue. A sa surface et sur les sections qu'on y pratique perpendiculairement, la membrame de Descemet est luisante, transparente et parfaitement homogène, bien qu'elle puisse offrir des rides. Son épaisseurvarie entre 0mm,0r2 et 0mm,018. Nous devons la ranger parmi les membranes vitrées. El'e présente une certaine roideur et assez de fragilité; sa transparence résiste à tous les réactifs ; mais si l'on soumet la cornée à une coction prolongée ou à l'action des alcalis, la membrane de Descemet s'en détache facilement. Souvent, par suite d'une altération sénile, on voit s'y produire une sorte d'excroissances verruqueuses, caractère qu'elle partage d'ailleurs avec la plupart des membranes vitrées.
Vers la circonférence de la cornée, la disposition de cette membrane nous offre à signaler quelques particularités. Là, elle s'épaissit et paraît sillonnée de lignes et de fentes qui correspondent sans doute à une structure lamelleuse et ûbrillaire. C'est sur sa face antérieure que cette disposition est le plus remarquable ; sa face postérieure, en effet, reste homogène dans une plus grande étendue. Elle doit la structure que nous venons de signaler à des fibres formant un réseau dont les mailles sont plus ou moins larges, fibres sensiblement polyédriques, plus rarement arrondies. On en distingue deux sortes. Les unes sont larges, luisantes, à contour inégal, çà et là onduleuses et s'adossant assez souvent presque perpendiculairement les unes aux autres, par des surfaces triangulaires. Ces surfaces triangulaires d'insertion sont souvent amincies, quelquefois comme interrompues, et l'on dirait que l'extrémité de la fibre est divisée au niveau de son adossement à la fibre voisine. En ce point, on aperçoit souvent une cellule épithé-
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liale isolée. Les libres de la seconde espèce sont fines, forment un lacis à mailles plus étroites en se rencontrant sous des angles aigus, et affectent plus souvent que les précédentes une disposition flexueuse.
Lorsqu'on examine l'origine de ces fibres à la surface de la membrane de Demours (pi. II, fig. 1), elles forment d'abord dans la couche épithéliale de très-faibles reliefs, de plus en pins sensibles, qui rayonnent vers la circonférence de la cornée, puis s'anastomosent en augmentant d'épaisseur. En ce point la couche épithéliale cesse : les plus volumineuses de
es fibres sont les postérieures, les antérieures sont plus fines. Toutes les fibres que nous venons d'étudier et de voir former au pourtour de la cornée un double réseau, traversent une sorte d'anneau tendineux (annul us tendinosus de Dôllinger) (pi. II, fig. 1, b), lui-même formé de fibres circulaires inégales provenant de la membrane de Demours, et adossé à la paroi profonde du canal de Schlemm, qu'il constitue en partie. Sur un grartd nombre de points, les fibres radiées se réunissent aux fibres de cet anneau. Dans ce cas, des fibres voisines de l'un ou l'autre bord de cet anneau s'en détachent et cessent d'être circulaires pour devenir radiées. Une partie des fibres rayonnées qui naissent, comme nous l'avons vu, sous l'épithélium de la membrane de Descemet, traversent l'anneau tendineux pour se réfléchir sur l'iris. Elles sont plus fortes et plus épaisses que celles qui se perdent dans l'anneau tendineux lui-même peur en augmenter la résistance.
Au niveau de l'iris et jusqu'à une certaine dislance de l'anneau tendineux, il s'ajoute à ces fibres des cellules à noyau qui constituent pour cette portion de l'iris une sorte d'épilhélium. Toutes ces fibres , nées, soit du pourtour de la membrane de Descemet, soit de l'anneau tendineux, qui se terminent à la surface de l'iris, composent ce qu'on a nommé ligament pectine ii'idien (pi. H, fig. 1, c). On discute encore sur sa nature histologique, car les uns veulent y voir du tissu cellulaire simple, et les autres du tissu élastique. Il en estcnlin qui lui attribuent un caractère sui gencris. MM. Bowman et Henle prétendent, mais sans doute à tort, que la portion indienne du ligament pectine est composée de tissu cellulaire, tandis que tout le reste est formé de fibres élastiques. La réunion intime de ces deux portions ne saurait justifier leur manière de voir. On accepterait plus volontiers l'opinion mixte de M. Kolliker, pour lequel les éléments du ligament pectine sont intermédiaires aux fibres des tissus cellulaire et élastique. Sans doute l'existence et la structure particulière de ce ligament pectine sont de la plus haule importance dans le mécanisme de l'accommodation, surtout si l'on arrive à démontrer qu'il est composé de fibres élastiques. En faveur de celle hypothèse plaident fortement des recherches récentes d'anatomie comparée, grâce auxquelles l'existence d'éléments élas-
tiques dans ces parties a été péremptoirement démontrée chez les oiseaux et les amphibies.
La face postérieure de la membrane de Descemet n'est couverte que d'une simple couche d'épithélium pavimenteux, dont les cellules irèsexactement hexagonales forment des séries régulières. Leur diamètre est de 0,um,012 à Gmm,02. Le contenu en est clair et transparent, et elles renferment un noyau central de 0mm,007 à 0mm,011. Comme nous l'avons dit, la couche épithéliale cesse d'être continue au niveau de la circonférence où la membrane de Descemet commence à fournir les fibres du ligament pectine. On trouve encore ça et là des cellules épithéliales rondes et fusiformes sur ce ligament et à la surface de l'iris où elles se perdent.
Vépithélium de la face antérieure delà cornée n'est que la continuation de celui de la conjonctive bulbaire et en conserve tous les caractères. Il est pavimenteux, épais de 0mm,046 à 0mm,12. Les cellules les plus profondes de cet épithélium , c'est-à-dire celles qui sont situées directement au devant de la lame élastique antérieure, sont allongées sans être parfaitement cylindriques; les moyennes sont arrondies, enfin les plus superficielles aplaties et en forme de paillettes. Cette couche présente sa plus grande épaisseur vers la circonférence de la cornée, et l'on y voit, en haut et en bas de cette circonférence, les tractus cellulaires que nous avons décrits (pi. I, fig, 7), et qui vont de la conjonctive bulbaire à la cornée.
Si l'on examine au microscope la jonction de la sclérotique avec la cornée, on est loin de trouver entre ces deux membranes autant de différence que pourrait en faire supposer l'aspect extérieur qu'elles présentent. On remarque d'abord que les fibres méridiennes de la sclérotique deviennent de plus en plus parallèles entre elles, tandis que les fibres équaloriales se rapprochent de plus en plus de la face profonde, en formant des faisceaux très-déliés et très-nombreux qui s'entrecroisent avec les premiers. Sur des sections très-fines faites perpendiculairement à la surface du globe oculaire, on remarque que la cornée, en passant à l'état de sclérotique, perd insensiblement de sa transparence, diminue assez brusquement d'épaisseur, et souvent se charge, comme il arrive chez beaucoup d'animaux, de corpuscules de tissu cellulaire pigmentaire. Au reste, la sclérotique et la cornée se confondent fréquemment suivant une ligne oblique trèsnette.
Dès que la cornée se détache de la sclérotique, on y voit apparaître un grand nombre de corpuscules cornéens qui bientôt affectent des dispositions linéaires, mais c'est sur Y homogénéité parfaite de la substance intercellulaire que reposent la différence essentielle du tissu cornéen et do tissu sclérotical et la parfaite transparence du premier. Au voisinage de l'union que nous venons de décrire, et un peu en arrière, est le canal de
Schlemm, canal vasculaire, probablement veineux et quelquefois incomplètement fermé.
Ce canal, dont parle Albinus, a été oublié ou confondu avec d'autres canaux du voisinage (canal de Fonlana, canal d'Hovius), puis de nouveau tiré de l'oubli par Schlemm (1): sur des sections perpendiculaires, il nous offre une fente ovale souvent très-étroite, sans trace d'épithélium (pi. III, fig. 1, es). D'après les recherches les plus récentes de M. Lœwig, ce canal serait creusé dans l'épaisseur de la sclérotique même, tandis que la plupart des auteurs veulent que sa paroi postérieure en reste indépendante et soit formée d'une membrane particulière qui représenterait l'anneau tendineux dont nous avons parlé. D'un côté, l'existence dans ce canal de la tunique interne des veines et l'absence d'épithélium plaident contre ceux qui n'y veulent voir qu'un produit artificiel, mais d'un autre côté, la part qu'il peut prendre a la circulation de la sclérotique et de l'iris, en recevant les veines qui en sortent, n'est pas encore démontrée. La description de ce canal est importanie à cause des rapports qu'il alfecte avec le muscle ciliaire et l'iris, sur lesquels nous aurons a revenir.
La grande question des vaisseaux de la cornée, qui a fourni la matière de discussions interminables, est entrée dans une phase nouvelle, depuis que nous savons que cette membrane se nourrit, en partie, aux dépens de ses éléments cellulaires propres. En effet, c'est par ces cellules et par l'humeur aqueuse qu'y arrivent les matériaux de nutrition. La croyance a des vaisseaux séreux a été bien ébranlée depuis que M. His a démontré que dans un espace de temps très-limité, les cellules peuvent subir une transformation qui les constitue en vaisseaux. L'impulsion donnée aux études qui avaient pris pour objet la recherche de ces vaisseaux séreux s'est donc singulièrement ralentie.
D'après la plupart des auteurs, les vaisseaux sanguins de la cornée étaient trop peu nombreux pour nourrir cette membrane. On admettait donc l'existence d'autres vaisseaux communiquant directement avec les premiers, mais dont le calibre ne permettait pas le passage des globules rouges. Cette opinion s'appuyait sur des injections incertaines et sur des faits anormaux, et était, par conséquent, très-discutable ou entièrement fausse. Des différentes couches vasculaires qu'on admettait pour la cornée deux seulement nous paraissent acceptables, et encore leur séparation ne s'effectue qu'en dehors de cette membrane. L'une, superficielle, émane de la conjonctive bulbaire, l'autre de la sclérotique. Celle-ci naît des vaisseaux musculaires et en partie des vaisseaux ciliaires antérieurs. A l'état normal, on ne voit de vaisseaux dans la cornée que dans le tiers antérieur, ou au
(1) H. J. Halbertsna, Zur Geschichtc des Can, Schlemmii.
plus dans la moitié antérieure de son épaisseur, et chez l'homme ils ne pénètrent pas au delà de 3 millimètres. Ces vaisseaux ont la structure des capillaires et se recourbent en anses après une certaine étendue de leur trajet. Chez quelques animaux et chez l'embryon, le parcours qu'ils fournissent dans la cornée, avant de former des anses, est plus considérable que chez l'adulte. En outre, à l'épaisseur de la conjonctive cornéenne, chez l'embryon , correspond un réseau vasculaire important qui chemine à la surface de la cornée. Ces vaisseaux disparaissent plus tard avec la conjonctive cornéenne elle-même, non que l'afflux du sang y diminue, mais par suite du rétrécissement de leur calibre et d'une métamorphose rétrogressive qui, comme l'indique 31. His, coïncide avec la production du pigment. L'existence des lymphatiques de la cornée est encore une question pendante , attendu que les observations , soit anciennes, soit récentes, n'ont pu la mettre hors de doute (Kôlliker, His, Teichmanj.
Au contraire, nous possédons sur les nerfs des connaissances exactes, grâce aux travaux de M. His (1) et aux recherches plus nouvelles encore de M. Siimisch (2). Selon ces auteurs, dont les indications concordantes ont été contrôlées par d'autres observateurs (Kôlliker, Coccius, Arnold), les nerfs de la cornée viennent, soit de la conjonctive bulbaire, soit des nerfs ciliaires, et forment des filets très-nombreux dont le contour, d'abord double, devient unique après leur première division, comme sur d'autres points du corps (tunique sous-muqueuse du tube intestinal). Ces filets nerveux, très-pâles, présentent, à l'origine de leur parcours, de nombreux noyaux placés dans l'épaisseur d'un névrilème extrêmement mince. Ces noyaux deviennent de plus en plus rares ; la fibre pâlit, se divise dichotomiquement, en sorte que les deux branches de bifurcation courent en en sens inverse l'une de l'autre. Les filets nerveux secondaires s'anastomosent entre eux, formant ainsi un réseau placé très-superficiellement dans la cornée, et où M. His et quelques auteurs voient la terminaison des nerfs qui le composent.
M. Sàmisch a observé que non-seulement ces filets secondaires s'anastomosent entre eux, mais qu'il y a déjà des communications entre les filets du premier ordre. Il pense que le plexus terminal n'est pas constitué par les filets à noyaux de M. His, mais bien par un réseau formé de divisions encore plus petites. Déjà nous avons cru devoir repousser l'opinion qui regarde ces réseaux comme la terminaison des nerfs, car nous en avons vu émaner des filaments pâles et très-déliés qui ne s'ana-
(1) Beilriige, etc.
(2) Beitrage zur normalenu.pathologischen Anatomie des Auges. Leipzig, 1862.
stomosent pas et cessent après un certain trajet. Celle assertion est encore appuyée des observations de M. Krause (1). Enfin M. Kùhne (2) se prononce aussi contre des plexus terminaux. Il regarde les extrémités libres comme appartenant à l'ordre des nerfs moteurs et communiquant avec les émanations des corpuscules de la cornée. Les renflements triangulaires qui forment les points nodaux des plexus nerveux, et que M. Coccius a regardés comme de véritables ganglions, ne sont pour M. Sâmisch que des renflements des fibres primitives.
Les nerfs de la cornée sont, suivant la plupart des auteurs, peu abondants et leur répartition est limitée à la moitié antérieure de l'épaisseur de cette membrane. M. Kûhne est le seul qui croie en avoir observé dans toute son étendue. Cette opinion semble repoussée par ce fait, que dans l'opération de la cataracte la section n'est douloureuse qu'au moment où l'instrument commence à pénétrer dans la cornée.
Entre l'élude bislologique de la cornée et la description de sa forme, nous placerons quelques considérations générales et pratiques sur la conformation et les dimensions du globe oculaire envisagé dans sa totalité.
On peut dire, sauf à faire ensuite certaines réserves, que l'œil est sphérique ; mais cctle indication n'est réellement exacte que pour l'œil de l'enfant. Les sections longitudinales et transversales donnent chez lui une circonférence, tandis que chez l'adulte la cornée se sépare nettement de la sclérotique ; et, pour nous servir d'une comparaison qu'on a vulgarisée, s'y trouve enclavée à la façon d'un verre démontre. Il faut donc que le développement de la sclérotique surpasse sensiblement celui de la cornée; en effet, la sclérotique est celle des deux membranes qui s'accroît le plus, et cet accroissement est en rapport avec l'augmentation de volume du contenu de l'œil et le développement considérable des muscles extrinsèques.
C'est aux muscles intrinsèques (muscle ciliaire, etc.) qu'est due la séparation nette des deux membranes et la correspondance exacte de cette séparation physique avec le point où la sclérotique et la cornée se fusionnent l'une dans l'autre (pi. III, fig. 1, f).
La mensuration des diamètres du globe oculaire est fort difficile, car l'œil a perdu, après la mort, sa tension naturelle, par l'évacuation de ses vaisseaux sanguins et par l'évaporation de ses humeurs. Il faut donc opérer, comme M. Krause l'a fait, sur des yeux très-frais, ou, à l'exemple de M. Briicke, en rendant aux yeux une tension artificielle. Pour cela, ce physiologiste introduit par le nerf optique une canule qu'il met en commu-
(1) \V. Krause, Die terminalen Korperchen. Hanover, 1860.
(2) Gazette hebdomadaire, IX, 15.
nication avec un tube perpendiculaire à sa direction, et dans lequel il verse une colonne d'eau d'environ 0m,h.
Les diamètres de l'œil, d'après M. C. Krause, sont les suivants :
Axe de l'œil. Prolongement de l'axe du cristallin jusqu'à la cornée Millim.
en avant et jusqu'à la sclérotique en arrière , 24,37
Diamètre transversal 24,6
Diamètre vertical 23,8
Nous n'avons pas besoin d'ajouter que ces dimensions subissent des variations personnelles très-notables. Après un grand nombre de mensurations, M. Sappey a trouvé qu'il faut pour l'œil de la femme, déduire de ces différents diamètres 1 millimètre ou lmm,5.
A côté de ces détails sur la conformation extérieure de l'œil, il en est qui concernent la cornée et qui nous intéressent à cause de leurs rapports avec les fonctions optiques. On a longtemps regardé comme impossible d'apprécier sur le vivant la configuration précise delà cornée, et de se rendre compte des variations individuelles qu'elle présente, variations non moins importantes. Après bien des essais plus ou moins infructueux, M. Helmholtzest parvenu, à l'aide de son opbtbalmomètre, à déterminer rigoureusement la forme de la cornée pour un cas donné. S'il faut avouer que cet instrument a principalement servi à élucider les questions «d'optique physiologique », il a, d'un autre côté, comme le démontrent les recherches récentes de M. Knapp (1), rendu d'excellents services, pour bien déterminer des anomalies pathologiques d'un examen très-difficile. La méthode de M. Helmholtz a sur les autres le triple avantage d'être plus précise, indépendante de la distance de l'objet que l'on fait réfléchir sur la cornée, et des mouvements inévitables de la tête du sujet.
Le bord de la cornée se rapproche, chez l'enfant, d'une circonférence; mais elle s'en éloigne bien chez l'adulte, et cela par suite de la diminution du diamètre vertical, causée par un développement en largeur du limbe conjonctival. Voici, selon M. Krause, les diamètres de la cornée.
Diamètre transversal .
Diamètre vertical. . . .
Millim.
Millim.
Les recherches de M. Helmholtz sur la courbure de la cornée ont prouvé qu'elle est à peu près celle d'un ellipsoïde, dont le demi-grand axe mesurait, chez un sujet, 13mm,027, et le demi-petit axe, 9mm,777.
(1) Ârchiv fur Augenheilkunde, t. "VIII, A. 2.
224 IRIS ET CHOROÏDE.
Dans plusieurs cas, le centre de la surface externe de la cornée coïncidait avec le point culminant de l'ellipsoïde, tandis que l'axe visuel lombe toujours un peu en dedans de l'extrémité du grand axe. Au voisinage du centre les deux faces de la cornée sont sensiblement parallèles, et en cet endroit le rayon de courbure mesure 7mm,338. Les deux faces s'éloignent rapidement à mesure qu'on se rapproche de la circonférence de la cornée, au point que son épaisseur peut augmenter de 0mm,903 à 1 millimètre.
Chez l'enfant, ces rapports sont bien variables; en sorte que la cornée peut être aussi épaisse et même plusépaisse au centre qu'à la circonférence.
IRIS ET CHOROÏDE.
La seconde enveloppe des milieux de l'œil est incomplète et représente une membrane vasculaire. On y dislingue, à la simple inspection, deux parties : l'une postérieure, appliquée sur la sclérotique, la choroïde; l'autre antérieure, qui se dégage des enveloppes externes, l'iris. Les éléments anatomiques de ces deux parties ont une si grande analogie, que, même en négligeant toute notion embryogénique, on peut les considérer comme constituant une membrane unique. Cependant l'arrangement de ces éléments et la proportion suivant laquelle ils sont répartis, y ont fait admettre des différences notables. La trame ou stroma de la choroïde est un tissu intermédiaire au tissu cellulaire et au tissu élastique. Sur les divers points de cette membrane, soit l'un, soit l'autre de ces caractères prédomine.
Ce tissu se compose de cellules pourvues de prolongements multiples (pi. II, fig. 3), qui forment des réseaux à mailles étroites et élégantes, comme on en rencontre dans d'autres parties du tissu cellulaire. Toutefois ces cellules se distinguent des cellules ordinaires du tissu cellulaire, en ce qu'elles sont pigmenlaires. Outre un noyau, on y trouve des granulations de pigment, noirâtres ou brunâtres, en quantité variable : quelquefois la cellule en semble complètement remplie de manière à ne laisser de libre que l'espace destiné au noyau; tandis que dans d'autres cas, la cellule, vue par transparence, semble presque complètement incolore, et ne contient que très-peu de granulations pigmentaires. Les cellules de cette dernière variété sont intermédiaires aux précédentes et aux cellules du stroma de la choroïde complètement dépourvues de pigment, chez lesquelles nous distinguerons encore deux espèces différentes. La première offre la même configuration que les cellules pigmentaires; mais ne contient pas de pig-
ment : elle est donc très-voisine de la cellule ordinaire du tissu cellulaire; la seconde, beaucoup plus rare, affecte une forme arrondie, manque de prolongements et de noyaux et offre un contenu finement granuleux. Ces derniers éléments de la choroïde, dont le caractère histologique est encore inconnu, et qu'on a longtemps regardés comme des produits pathologiques, sont constants, si l'on s'en rapporte aux travaux les plus récents ; mais n'ont pas de rapport visible avec les autres éléments de la choroïde. La dimension moyenne des cellules pigmentaires du slroma est de 0mn\018 ou de 0mrn,0i5 dans leur plus grand diamètre. II faut remarquer que les plus grandes cellules de cette espèce se trouvent dans la choroïde au voisinage de la sclérotique. Les émanations des cellules, multiples pour chacune d'elles, et qui, nous l'avons vu, forment des réseaux qui s'anastomosent, possèdent, malgré leur finesse excessive, une certaine rigidité qui les rapproche, pour l'aspect, des fibres élastiques. Il faut avouer que ces réseaux de la choroïde, observés sur des préparations obtenues au moyen du chromate de potasse, font l'effet de réseaux élastiques. La réunion des fibres sous un angle le plus souvent très-aigu est pour beaucoup dans cet aspect. Tandis que ces fibres paraissent pleines, il est probable qu'elles sont creuses, au moins au voisinage des cellules. En faveur de cette opinion plaident : 1° des observations curieuses faites sur les animaux, où l'on voit dans ces émanations un mouvement évident des granulations pigmentaires; 2° l'existence chez l'homme des mêmes granulations dans ces prolongements.
Quelquefois l'aspect pigmenté qu'ils présentent s'interrompt brusquement, comme si la fibre cessait tout à coup d'être canaliculée. La répartition des cellules et les anastomoses de leurs émanations se font, en général, dans un même plan, de sorte qu'on peut détacher plusieurs couches du stroma de la choroïde. C'est par suite de cette particularité de structure, qu'est nécessaire la présence de la substance intercellulaire, autre élément du tissu choroïdien. Lorsqu'on observe le réseau des cellules avec un grossissement considérable, sur les replis formés par l'extrémité d'un lambeau de ce réseau, on voit, d'après la régularité de l'entrelacement et la courbure des fibres, qu'elles sont maintenues par une substance homogène interposée entre elles, et que les mailles du réseau ne sont pas libres. Çà et là apparaît dans l'une d'elles une ligne très-fine due certainement au plissement de cette membrane amorphe ; ou bien on y voit l'extrémité d'une fibre qui s'y perd insensiblement, mais reste fixée dans le plan du réseau. Cette trame à laquelle sont accolées les cellules est donc formée d'une substance intercellulaire très-mince, tout à fait dépourvue de structure particulière et parfaitement homogène. Elle gagne en épaisseur vers les couches internes de la choroïde. C'est là qu'elle acquiert complètement Wecker. — i. 15
226 IRIS ET CHOROÏDE.
les caractères el surtout les propriétés chimiques d'une membrane élastique; tandis que les éléments cellulaires, surtout les cellules pigmentaires réticulées perdent de leur nombre et de leur volume, et sont remplacées par de petites cellules à noyaux et à prolongements très-courts. Ces dernières disparaissent elles-mêmes bientôt, et il ne reste à la face interne qu'une masse homogène, offrant çà et là des noyaux, et sillonnée par des vaisseaux.
D'après les dernières recherches de M. H. Millier. la choroïde contiendrait du tissu cellulaire type. Il l'a rencontré sous la forme habituelle de faisceaux entrelacés, et présentant les réactions caractéristiques. Nos propres recherches nous ont montré que ce tissu se trouve ordinairement au voisinage des gros vaisseaux, à la tunique adventice desquels il paraît s'appliquer. Vers la face externe, près de la sclérotique, le stroma de la choroïde conserve son caractère. Les cellules seules deviennent moins nombreuses : les fibres plus longues, plus fines, et résistant moins à l'action des réactifs, forment des mailles plus larges. Autrefois on désignait cette partie de la choroïde sous le nom de lamina fusca, mais à tort; car l'histologie nous apprend qu'elle n'est pas indépendante. Il arrive, cependant que ses couches externes offrent, dans un certain nombre de cas, l'apparence d'une membrane continue et non celle d'une simple couche de tissu cellulaire lâche. Elle constitue, si nous pouvons nous exprimer ainsi, le lit des vaisseaux et des nerfs qui se rendent à l'iris, et varie d'épaisseur suivant les sujets. Celte couche se termine, en avant, au muscle ciliaire, et, en arrière, se perd insensiblement vers l'insertion du nerf optique.
Dans ce tissu que nous venons de décrire comme prédominant dans la choroïde, et dont les caractères oscillent entre ceux du tissu cellulaire el du tissu élastique, se trouvent d'autres éléments, des vaisseaux, des nerfs et des muscles. Les premiers s'y rencontrent en si grand nombre , et y offrent un arrangement si singulier, qu'ils lui ont valu la dénomination de membrane vasculaire (tunica vasculosa). Selon la répartition et la disposition de ces vaisseaux, on les distingue en deux, trois ou plusieurs couches. Nous en restreindrons le nombre à trois. Les artères émanent des ciliaires courtes postérieures, qui, au nombre de vingt et plus, émanent de l'artère ophlhalmique. Elles se groupent autour du nerf optique, et à une distance plus ou moins grande de son entrée dans le globe oculaire, elles perforent la sclérotique pour se diviser dichotomiquement et se distribuer rapidement. Leur première division est déjà située dans la choroïde. Les branches qu'elle fournit n'ont pas loutes la même distribution. Les unes, après s'être plusieurs fois divisées, se transforment directement en veinules, c'est le pins petit nombre; la plupart forment de leurs ramuscules une couche particulière dont nous aurons encore à parler et d'où naissent les capil-
ANAÏOMIE ET PHYSIOLOGIE. 227
laires. Elles fournissent enfin une troisième couche vasculaire nommée chorio-capillaire ou membrana rvyschiana.
Comme nous avons déjà eu occasion de le dire, la couche la plus interne du stroma de la choroïde a perdu presque tous les caractères distinctifs du tissu choroïdien. Elle n'est plus formée que d'une membrane homogène, douée d'une grande rigidité, dans laquelle les capillaires circulent comme s'ils étaient creusés dans son épaisseur. Il peut même arriver que, dans certaines conditions pathologiques, survienne la destruction de la paroi de ces vaisseaux. Le nombre des vaisseaux de la chorio-capillaire est tel, que l'espace qu'ils occupent l'emporte sur celui qu'ils laissent entre eux; leur diamètre est généralement de O^OOQ et plus, tandis que les interstices ne mesurent que Qmm,006 ou0mm,00i. Ainsi la chorio-capillaire injectée et observée à un très-faible grossissement a une teinte rougeâtre uniforme; avec un grossissement plus considérable, les interstices laissés par les capillaires apparaissent entre eux sous forme de petits îlots.
Quant à la structure des vaisseaux, on y remarque des noyaux ovalaires situés à des intervalles assez réguliers dans leur paroi même. Beaucoup de ces vaisseaux laissent apercevoir dans leur tunique moyenne des stries circulaires, qui, chez quelques-uns, peuvent être dues à des noyaux alignés transversalement (noyaux des fibres musculaires), et chez d'autres ne proviennent sans doute que des rides de la tunique adventice ; mais il ne paraît pas que toutes les artères présentent ces noyaux transversaux, car quoiqu'on puisse admettre que le nombre des veines égale, dans cette couche, celui des artères, les vaisseaux striés sont loin de correspondre à la moitié de la somme des uns et des autres. D'un autre côté, les veines de la couche vasculaire externe offrent souvent des stries ; ce sont ces veines qui forment les figures particulières si élégantes et depuis si longtemps connues sous le nom de » venœ vorticosœ. » Elles doivent leur aspect étoile à ce que plusieurs veinules convergeant de points différents se réunissent en une petite branche qui perfore la sclérotique. On trouve généralement quatre ou six de ces étoiles, quelquefois plus ; elles ne donnent pas seules issue au sang veineux du globe oculaire ; les veines ciliaires postérieures courtes qui percent le globe vers l'entrée du nerf optique y concourent aussi.
Une troisième partie, peu considérable, des vaisseaux de la choroïde, provient des artères ciliaires courtes, et après s'être plusieurs fois divisés, ils affectent une direction rectiligne, pour se porter d'arrière en avant vers les procès ciliaires, s'y répandent et prennent encore part à la nutrition de l'iris. Ce sont là les vaisseaux choroïdiens assez volumineux qu'on voit, au moyen de l'ophthalmoscope , dans la généralité des yeux, près de Vora serrata.
228 IRIS ET CHOROÏDE.
En outre des vaisseaux sanguins contenus dans la choroïde , M. Henri Mùîler et en même temps M. Schvveigger y ont découvert des fibres musculaires lisses et des fibres nerveuses pâles avec leurs cellules ganglionnaires. D'après ces travaux qui, comme le dit M. Schvveigger sont hérissés de difficultés, on trouve le long des artères les plus volumineuses, c'està dire près des ciliaires courtes, des bandelettes d'un tissu opaque qui peuvent avoir une largeur égale à la moitié de celle des artères ou à cette largeur même. Le vaisseau décrit quelquefois des sinuosités entre les deux bandelettes qui l'avoihinent. En traitant ces bandelettes par l'acide acétique, on y reconnaît une foule de noyaux longitudinaux parfaitement semblables à ceux des fibres cellules du muscle ciliaire. Une partie de ces noyaux appartient, comme M; Millier le dit lui-même, au tissu cellulaire de la choroïde, et particulièrement à celui de la tunique adventice des vaisseaux dont il est question; une autre appartient à une couche de fibres musculaires lisses encore bien plus difficiles à isoler en cet endroit que dans le muscle ciliaire, où cette préparation offre déjà, sur l'homme, bien des difficultés. M. iMuller établit la distinction qui vient d'être si gnalée, principalement d'après la forme des noyaux des fibres lisses, bien différents des noyaux étroits et fusiformes du tissu cellulaire. Comme cet observateur le remarque avec raison, une pareille distinction ne peut s'appuyer que sur la comparaison de quantités considérables de noyaux, et non de quelques noyaux isolés. Un fait anatomique vient fortement à l'appui du caractère musculaire des bandelettes satellites des vaisseaux, contre l'opinion qui veut n'y voir qu'une simple tunique adventice, c'est que les artères ciliaires n'ont, hors de l'œil, qu'une tunique adventice beaucoup moins développée et ne contenant guère que des noyaux cellulaires fusiformes (1).
A l'appui de la découverte des fibres musculaires par 31. Millier est venue la démonstration d'une grande quantité d'éléments nerveux dans la choroïde ; ils se trouvent surtout répandus dans la partie postérieure du globe; ils sont formés, non-seulement des fibres nerveuses à double contour émanant des nerfs ciliaires après leur passage au travers de la scléro-
(1) Mes propres recherches sur cette matière ont eu pour objet la couche vasculaire moyenne de la choroïde, c'est-à-dire les ramuscules des vaisseaux les plus fins. Il m'a clé possible d'y voir deux diflérenles formes de noyaux, les uns dans les libres circulaires lisses, les autres placés suivant l'axe du vaisseau, granuleux et à pointes mousses. En me fondant essentiellement sur leurs altérations pathologiques, je suis porté à les considérer comme des noyaux de tissu cellulaire ; mais je n'en tends pas pour cela nier la présence des noyaux cellulaires au pourtour des gros vaisseaux de la choroïde.
tique, mais encore d'un plexus de fibres pâles, extrémités de cellules ganglionnaires. Les émanations de ce plexus semblent se perdre dans les parois des vaisseaux et dans les bandelettes signalées plus haut. Quant à la distribution de ces éléments nerveux, 3131. Mûller et Scbweigger, qui en ont fait la découverte, ne sont pas du même avis. Tandis que le premier les place entre les vaisseaux choroïdiens et la sclérotique, M. Scbweigger trouve ces ganglions et ces fibres pâles, ainsi que les fibres musculaires lisses, dans la couche vasculaire la plus interne, près de la chorio-capillaire. C'est lui qui prétend avoir vu des fibres nerveuses pâles, émanées d'une cellule ganglionnaire, s'anastomoser avec des fibres voisines. La présence de cellules ganglionnaires dans les petits troncs et les premières ramifications des nerfs ciliaires avait déjà été observée par MIL Ch. Krause et Henry Millier. Dernièrement elle a encore été constatée par M. "VV. Krause. Les renflements particuliers qu'on observe dans ces fibres nerveuses à double contour, signalés d'abord par M. Mûller, et pris plus tard par 31. W. Krause pour des cellules ganglionnaires, n'en sont certainement pas, mais représentent, ou bien des produits pathologiques, ou bien des accumulations de substance médullaire nerveuse altérée.
Nous n'avons jusqu'ici que des hypothèses sur les fonctions physiologiques des nerfs de la choroïde. Ce qu'il y a de plus probable, c'est qu'ils sont dans un rapport déterminé avec les vaisseaux, et peuvent exercer une influence régulatrice sur la circulation. Reste à savoir si ces nerfs concourent à l'accommodation par l'interne. Maire des fibres musculaiies lisses de 31. Millier, en sorte qu'ils agissent comme antagonistes du muscle ciliaire. Tandis que la couche externe de la choroïde, la lamina fusoa des anciens auteurs, unit, quoique d'une manière peu intime, la choroïde à la sclérotique, la surface interne est nettement séparée de la rétine par la lame élastique (pi. If, fig. 5, b). Celle-ci appartient aux membranes vitrées, est plus ou moins facile h isoler de la chorio-capillaire avec laquelle elle est en contact, et elle-même est munie d'un épithélium h sa face interne. Elle est, pour l'aspect, identique a\ec la membrane de Descemel; seulement elle est beaucoup plus mince, son épaisseur est de 0mm,00l2. Dans sa plus grande étendue, elle est homogène, et elle n'offre les traces d'une structure dont nous parlerons plus tard que vers les procès ciliaires. Cette fine pellicule semble avoir gagné d'importance aux yeux des anatomistes depuis qu'on y a découvert des épaississemcnls verruqueux d'une nature particulière qu'on observe aussi ailleurs (pi. II, fig. h). D'après mes observations, il s'agirait ici primitivement d'une altération de la couche épithéliale, dont les points altérés s'uniraient postérieurement avec la lamelle sous-jacente.
La couche épithéliale de la choroïde, qu'on a appelée à tort tapetum,
230 1KIS ET CHOROÏDE,
est simplement composée d'une couche de cellules aplaties, assez régulièrement hexagonales, qui contiennent un noyau'ariondi, transparent, et un nombre considérable de granulations pigmentaires brunâtres. Là où le noyau se trouve situé, et dans toute la partie du contenu qui avoisine la paroi, les molécules pigmentaires manquent généralement (voy. pi. Il, fig. 5, à). La quantité et la couleur des granulations pigmentaires offrent des variations peu sensibles dans la cellule isolée, mais très-prononcées dans la masse des cellules.
Ces variations sont en rapport avec la couleur des cheveux et de l'iris. Dans l'oeil de l'albinos, cet épiihélium manque de pigment, quoique le reste de la choroïde puisse en montrer des traces. Les cellules pigmentaires qui composent cette couche se détachent très-facilement de la lame élastique sous-jacente, se rompent aisément, et le contenu qu'elles laissent alors échapper prend, à cause de son extrême ténuité, les mouvements signalés par Brovvn. Le diamètre de la face d'une cellule mesure 0"1L',01 ou 0mn\015; son épaisseur est de 0mm,008. Vers Yora serrota, ces cellules deviennent plus petites, plus rondes, et se trouvent superposées en plusieurs couches irrégulières. La structure générale de la choroïde, que nous venons d'étudier, est sujette à des variations à ses parties antérieure et postérieure. Là, quelques-uns de ses éléments gagnent considérablement en épaisseur, tandis que d'autres diminuent ou disparaissent complètement. Au voisinage du nerf optique, la choroïde est assez solidement fixée à la sclérotique, et si l'on étudie plus à fond cette attache, on voit, d'après M. H. Millier, qui l'a le premier décrite, que le nerf optique, un peu avant son épanouissement, se trouve entouré d'un anneau mince et étroit., développé essentiellement aux dépens de la membrane vitrée et de la chorio-capillaire. Lorsqu'on regarde cet anneau de face, on y observe quelques stries irrégulièrement concentriques. Son bord interne et tranchant fournit quelquefois plusieurs émanations fibrillaires fines qui se perdent entre les faisceaux du nerf, où elles constituent la couche antérieure de la lame criblée. Ces stries concentriques se montrent rarement, au delà du nerf optique, à une distance de plus de 0mui,25 ; la choroïde ne prend que peu de part à la formation de la lame criblée. Celle-ci est une membrane peu épaisse, offrant une légère concavité en avant, et distendue dans la section du nerf optique; elle reçoit, comme nous l'avons dit, la plupart de ses éléments de la gaîne interne de ce nerf. Les fibres du stroma de la choroïde, qui, pour s'y porter, se recourbent en arrière, sont fines et isolées. Ça et là on y voit aussi quelques cellules pigmentaires, avec huis prolongements ramifiés.
La structure de la choroïde subit, vers la partie antérieure, des modifications bien autrement importantes. C'est essentiellement une aug-
nicntalion considérable dans sa masse. La ligne suivant laquelle la rétine cesse, ou, du moins, perd la plupart de ses caractères propres, porte le nom A'ora serrata, dénomination qu'elle doit aux zigzags qu'on y remarque. C'est de cette ligne que naît la partie de la choroïde désignée depuis longtemps sons le nom de corps ciliaire (pi. JII, fig. 1). On y distingue deux parties histoiogiquement différentes : l'une interne, l'autre externe. La première se présente sous l'aspect de plis qui gagnent rapidement en hauteur, et constituent à la face interne une couronne de saillies assez également prononcées, et connues sous le nom de procès ciliaires. Leur nombre varie de 70 à 80. Leur plus grande hauteur mesure 0mm,9. Elles suivent généralement la direction des méridiens, et présentent un bord tantôt tranchant, tantôt obtus. A l'œil nu ou à un grossissement faible, ce bord paraît lisse ; mais l'examen microscopique nous montre qu'il est garni de festons, quelquefois ne tenant que par un petit pédicule, et dirigés soit en avant, soit en arrière. Ce bord tranchant d'un procès ciliaire, qui, nous l'avons vu, s'accroît en hauteur jusqu'à un certain point, ne diminue pas insensiblement à partir de ce point pour rentrer dans le niveau de la choroïde; mais il se courbe brusquement pour s'implanter à l'insertion de l'iris, de telle sorte qu'entre les sommets des procès ciliaires et la base de l'iris, il existe une rainure assez profonde. C'est le fond de cette rainure qu'on a décrit comme paroi externe de la chambre postérieure.
La structure générale des procès ciliaires est la même que celle de la choroïde; néanmoins tous les éléments qui les composent offrent, par rapport à ceux de cette membrane, quelques particularités à noter. Ainsi le stroma des procès ciliaires est plutôt composé de véritable tissu cellulaire, qu'il reçoit en partie du muscle ciliaire, en partie de la tunique adventice des vaisseaux. En outre, ces procès sont, comparativement au reste de la choroïde, pauvres en cellules pigmentaires anastomosées; celles-ci y sont plus petites, et leurs émanations moins développées ; ils sont, au contraire, riches en vaisseaux, et en vaisseaux d'un certain calibre, car la chorio-capillaire manque comme couche distincte. Les vaisseaux proviennent, soit des premiers rameaux des ciliaires postérieurs, soit des couches vasculaires de la choroïde; ils suivent une direction assez rectiligne jusqu'à la base des procès ciliaires, puis s'entrelacent singulièrement pour former des pelotes épaisses qui constituent presque seules la totalité des procès. Parfois une ou plusieurs artérioles courent le long du bord libre d'un procès, et, parvenues au sommet de ce bord, fournissent des divisions qui reviennent en sens inverse de leur direction primitive.
Le pigment, peu abondant dans ces parties, se propage généralement suivant une traînée au voisinage du bord libre des procès ciliaires; il ne faut pas confondre cette traînée avec la couche épithéliale, qui, dans ce
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point, n'est ni aussi simple, ni aussi régulière que dans le reste de la choroïde. Outre la traînée de pigment, qu'on peut, le plus souvent, suivre jusque dans l'iris, une section perpendiculaire pratiquée sur un procès ciliaire nous y montre encore quelques amas pigmentaires développés dans le procès lui-même, et formant quelquefois des anneaux complets.
La propagation de la lame élastique de la choroïde aux procès ciliaires a été démontrée par MM. Bruch et H. Millier. Nous empruntons à ce dernier la description des particularités qu'elle y présente. A partir de Vora serraia, la lame élastique perd ses caractères de membrane vitrée. Elle pâlit, devient moins résistante, et ne se laisse que difficilement détacher du tissu sous-jacent en petits lambeaux. Une modification bien autrement importante est la production à sa face interne des saillies et des sillons élégants qu'elle montre sous le microscope. Déjà on peut, à la lampe, observer des plis horizontaux vers la naissance des procès ciliaires, qui, par suite de cette disposition, prennent, ainsi que les intervalles qui les séparent, l'aspect d'un grillage. Un grossissement plus fort permet de voir des plis et des sillons d'une assez grande régularité, et dont l'ensemble a été désigné par M. M «lier sous le nom de reticulum. Il y distingue, d'arrière en avant, plusieurs zones d'un dessin différent : la première assez lisse, la seconde à larges mailles, la troisième à mailles étroites. Enfin une quatrième zone offre dans la direction des méridiens de l'œil une série de petites saillies dont le nombre surpasse bien celui des procès ciliaires. Ces élévations, dont la répartition est assez irrégulière, montrent à leur point culminant d'autres saillies et d'autres sillons secondaires qui constituent, de leur part, un dessin que l'on peut suivre jusqu'au sommet des procès ciliaires. Ce reticulum susceptible de variations individuelles très-considérables, correspond à une modification de la membrane élastique, modification qu'elle cesse de présenter au moment où elle se réfléchit sur la face postérieure de l'iris.
Le corps ciliaire est, comme l'iris, dans sa plus grande partie, une émanation directe de la choroïde. Dans toute l'étendue de sa surface externe, il est séparé de la partie avoisinante de la sclérotique par un tissu qui, tout en se confondant intimement avec lui, en diffère profondément par ses caractères histologiques. Ce tissu, autrefois désigné sous le nom d'anneau ciliaire ou de ligament ciliaire, a reçu, depuis que MM. Bowman et Briicke ont reconnu son caractère musculaire, le nom de muscle ciliaire ou tenseur de la choroïde. Ses fonctions relatives à l'accommodation sont évidentes; mais offrent encore divers points à éclaircir.
Le muscle ciliaire est composé de fibres-cellules lisses analogues à celles de la vie organique, très-difficiles à isoler. Leur noyau est plutôt ovalaire que cylindroïde, et elles sont très-peu résistantes h l'action des réactifs, (les
fibres lisses forment de petits faisceaux entre lesquels sont interposés du tissu cellulaire, des vaisseaux, des nerfs et même des ganglions. Elles sont dirigées d'avant en arrière et convergent légèrement vers l'axe antéropostérieur de l'œil par leur extrémité postérieure. Les recherches les plus minutieuses ont démontré que ces fibres prennent naissance à la paroi interne du canal de Schlemm. Ajoutons qu'une couche de tissu cellulo-élastique contribue à augmenter la solidité de leur insertion. Des fibres provenant de la membrane de Descemet et de la sclérotique, et qui pénètrent dans l'anneau tendineux, concourent aussi à la résistance que nous présente le tendon du muscle ciliaire.
Les fibres musculaires vont, en s'entremêlant et en divergeant, se perdre dans le corps ciliaire. Une coupe pratiquée perpendiculairement au muscle ciliaire donne une section triangulaire. La base du triangle est constituée par le corps ciliaire lui-même, et des deux autres côtés l'un est tourné vers l'iris, l'autre vers la sclérotique, tandis que le sommet répond au canal de Schlemm. Les fibres radiées ou méridiennes du muscle ciliaire en constituent la majeure partie (pi. III, fig. 1, me1) : on y trouve pourtant des fibres circulaires, surtout dans sa partie antérieure et interne (pi. IIJ, fig. 1, me2). Tout près de l'insertion de l'iris on aperçoit des fibres circulaires qui croisent les fibres radiées. Quelques auteurs admettent même que les fibres de ce muscle ont trois directions différentes et suivent : 1° les méridiens du globe oculaire, 2° un cercle parallèle à l'équateur de l'œil, 3° des lignes obliques. Ces dernières se répandent dans les procès ciliaires ou se recourbent dans l'iris. Toutefois les micrographes nient le passage réel des fibres de cet ordre dans l'iris. Ces recherches démontrent qu'on aurait tort de considérer ces différentes directions de fibres comme appartenant à des couches séparées. Tout ce qu'on peut affirmer, c'est que dans certains points, telle ou telle direction prévaut, bien que les fibres de toutes les directions s'entremêlent intimement, ai. Moleschott porte la longueur des fibres-cellules du muscle ciliaire à 0mm,053, et attribue la même longueur aux éléments musculaires de l'iris.
Le muscle ciliaire constitue la partie la plus antérieure de la choroïde. Appliquée à la sclérotique au niveau du point de jonction de cette membrane avec la cornée, la choroïde abandonne les enveloppes externes du globe, et forme une bandelette d'une largeur variable, proéminant vers le cristallin, sur la surface duquel elle repose. Cette partie antérieure libre de la choroïde et presque complètement appliquée sur le cristallin, si ce n'est à sa naissance, c'est Viris. Les dimensions du trou rond qu'elle limite sont évidemment variables et liées à celles du prolongement choroïdien. Il résulte d'un nombre assez grand d'observations que la pupille n'est pas centrale, mais qu'elle est déviée un peu en dedans et en
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haut, en sorte que l'iris est plus large en dehors qu'en dedans. Ce déplacement de la pupille peut être, chez certains sujets, poussé si loin, qu'on le prend quelquefois pour un fait pathologique. Sa couleur, généralement d'un gris bleuâtre ou d'un brun noirâtre, est sujette à mille variations dans sa nuance; mais elle est le plus souvent en rapport avec celle des cheveux. Sur la face antérieure de l'iris, on observe à l'œil nu, mieux encore à la loupe, un dessin qui \arie individuellement, mais où l'on trouve toujours ceci de constant que, près de son bord, la pupille, généralement encadrée par un dépôt circulaire de pigment noirâtre, est entourée, au delà de ce cadre, de lignes et de bandes concentriques, disposition que l'on retrouve vers le bord adhérent de l'iris. Ces lignes et ces bandes forment donc deux cercles entre lesquels est un espace tantôt lisse et n'offrant ça et là que quelques saillies généralement plus riches en granulations pigmentaires, tantôt occupé par un dessin régulier en zigzag, lui-même point de départ de nouvelles lignes qui rayonnent surtout vers la pupille. Cette ligne en forme de zigzag, toujours plus rapprochée du cercle pupillaire (circulusminor) que du cercle ciliaire {circulas major), est parfois tellement accentuée, qu'elle limite sur ses côtés de petites excavations de forme rhomboïdale; sur quelques yeux, et principalement lorsque l'iris est d'une coloration peu foncée, on peut y observer tout à fait à la périphérie un troisième cercle très-étroit et immédiatement situé derrière le bord de la cornée. L'iris semble s'amincir vers son bord libre, surtout quand la pupille se contracte, en sorte que, un peu au delà de cette ouverture, il se renfle circulairement.
Sa couleur dépend en partie des vaisseaux, en partie du pigment qu'il renferme. Dans les yeux gris ou bleus, le pigment que contient la trame indienne est très-peu abondant, d'où il résulte que l'on voit bien plus facilement celui des parties profondes. L'influence que la couleur des vaisseaux de l'iris a sur sa coloration est surtout apparente à la suite d'hypérémie ou d'inflammations. En effet, dans un espace de temps très-limité, cette coloration peut varier du bleu au verdàtre, du brun au rougeàtre.
Si nous étudions l'iris dans sa structure, nous y rencontrons à peu près les mêmes éléments que dans la choroïde. Leur mode d'arrangement et leur proportion quantitative varient seuls.
La trame essentiellement réticulée de la choroïde, voisine alors du tissu élastique, et que nous avons vue déjà plus homogène dans les procès ciliaires, est surtout formée dans l'iris de tissu cellulaire. Ce tissu siège au voisinage des vaisseaux, ou bien forme des faisceaux légèrement onduleux qui courent de la petite circonférence de l'iris à la grande, ou encore affectent entre elles une direction circulaire. Les corpuscules fusiformes ou pourvus de prolongements anastomosés que renferme le tissu cellulaire
de l'iris, contiennent plus ou moins de pigment, selon que l'iris est plus ou moins coloré. Ils peuvent n'en pas contenir du tout.
d la face antérieure de l'iris courent, sans toutefois gagner sa petite circonférence, des fibres particulières du ligament pectine dont il a été question. Ce sont, d'après M. Kblliker, les seuls éléments élastiques que renferment l'iris. Il n'existe donc pas sur l'iris une membrane complète et munie d'une couche épithéliale, comme l'ont prétendu certains auteurs, en lui donnant le nom de membrane de Zinn ou de membrane antérieure de l'iris, et en la considérant comme une continuation en arrière de la membrane de Descemei.
Les cellules épithéliales éparses sur les fibres indiennes qui proviennent de la membrane de Descemet ne se propagent nullement jusqu'au bord pupillaire, comme quelques-uns l'ont assuré. Ils affirment qu'elles forment chez l'enfant une couche simple et continue. Dans ces cellules, particulièrement sur les yeux bruns, on trouve un pigment propre qui se distingue du pigment noir visible aussi dans l'iris, en ce qu'il est formé de granulations plus grandes parmi lesquelles on en trouve d'un brun clair ou même d'un jaune d'or qui rappelle la coloration merveilleuse que l'on observe dans le pigment iridien de certains animaux. Ce pigment existe aussi à l'état de liberté entre les éléments du tissu, et même, comme l'indique M. Kblliker, dans les fibres musculaires.
Les éléments de l'iris les plus importants, au point de vue de ses fonctions, sont les fibres musculaires qu'il contient et qui appartiennent, chez l'homme, aux fibres-cellules. Ces fibres sont si difficiles à isoler et diffèrent tellement de la fibre type, qu'on a longtemps nié qu'elles pussent composer pour la pupille un muscle dilatateur, tandis qu'on acceptait avec aussi peu de raison un sphincter pupillaire externe. Le seul sphincter qui existe est placé près du bord pupillaire , surtout à la face postérieure de l'iris, et constitue un cercle assez épais de 0mm,5 de largeur. Les éléments qui le constituent ont entre eux une cohésion intime; néanmoins on les sépare assez facilement à l'aide des réactifs ordinaires. Un peu en dehors de ce muscle, et plus près de la face antérieure, on en trouve quelquefois un second, mais beaucoup moins fort, décrit pour la première fois par M. Kblliker. Le dilatateur de la pupille n'est pas constitué par des libres musculaires réunies en une couche, mais il est composé d'un certain nombre de faisceaux musculaires étroits et rayonnes. Ces faisceaux naissent peut-être de l'anneau tendineux et courent avec les vaisseaux, mais surtout vers la face postérieure de l'iris, jusque dans sa petite circonférence, pour se perdre dans le sphincter.
L'union de l'iris avec le corps ciliaire s'effectue essentiellement par l'intermédiaire des vaisseaux qui s'y répandent en grand nombre. Les
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uns proviennent de la choroïde et particulièrement des procès ciliaires; les autres, destinés exclusivement à l'iris, des artères ciliaires postérieures longues, ainsi que des artères ciliaires antérieures. Celles-ci, après avoir traversé la sclérotique près du nerf optique, courent directement dans la « lamina fusca », vers le muscle ciliaire, et fournissent là deux branches, l'une ascendante, l'autre descendante. Elles-mêmes sont situées latéralement et dans un plan horizontal ; elles communiquent avec les artères ciliaires provenant des muscles de l'œil, et, après s'être bifurquées et anastomosées selon le mode indiqué, elles forment le grand cercle artériel de l'iris, qui est un cercle incomplet. Un grand nombre de vaisseaux s'en détachent pour suivre une direction radiée et légèrement llexueuse, en fournissant çà et là des ramifications qui s'anastomosent et se portent vers le petit cercle de l'iris, où elles ont des terminaisons différentes. Les unes se changent rapidement en capillaires, et le système qu'elles forment ainsi est immédiatement situé contre la couche épilhéliale pigmentaire postérieure (M. Arnold). Les auties, c'est le plus grand nombre, se réunissent près du petit cercle, en formant une autre sorte de cercle artériel dont les ramuscnles courent vers le bord pupillarre, se recourbent en anses et prennent le caractère de veines, sans que pour cela tous subissent antérieurement la transformation capillaire.
Ces veines ont aussi entre elles de fréquentes communications, sans former pour cela un cercle veineux complet, et quittent le globe directement sous le nom de veines ciliaires antérieures, ou, selon une opinion très-répandue, mais insuffisamment démontrée, se déversent dans le canal de Schlemm, puis de là dans les veines ciliaires antérieures.
Le sang veineux trouve encore une issue dans les veines ciliaires postérieures longues qui suivent le trajet des artères du même nom. — Les veines qui sont généralement situées à la face postérieure de l'iris, l'abandonnent pour communiquer avec les veines étoilées [vasa vorticosa) de la choroïde. Une particularité remarquable du mode de vascularisation de l'iris, c'est sa pauvreté en capillaires opposée au nombre considérable d'artères et de veines qu'il contient. Ce contraste n'est nulle part aussi frappant, et nous semble en rapport avec les nombreux mouvements que 'iris doit constamment exécuter sans accélérer ni ralentir sa circulation.
Les fonctions de l'iris, sa sensibilité, qui faisait autrefois tant redouter la blessure de cette membrane, donnaient à supposer un système nerveux très-développé. L'histologie a confirmé cette manière de voir.
Les nerfs de l'iris proviennent en partie du ganglion ophlhalmique, en partie du nerf naso-ciliaire. Les premiers, les nerfs ciliaires courts, au nombre de quatorze ou de vingt, perforent la sclérotique près du nerf
optique, fournissent à la choroïde les branches que nous avons décrites, et donnent les premières et les plus importantes de leurs ramifications.
Dans le muscle tenseur de la choroïde, comme M. H. Millier l'a indiqué, et M. W. Krause confirmé, beaucoup de ces branches nerveuses sont entourées de cellules ganglionnaires ou de petites agglomérations de ces cellules. Les nerfs ciliaires longs, nés directement du nerf naso-ciliaire, pénètrent le plus souvent, au nombre de deux, la sclérotique derrière l'insertion du grand oblique, atteignent, après un assez long trajet, le muscle ciliaire dans lequel ils se divisent et s'anastomosent avec les nerfs ciliaires courts. Ils contribuent donc aussi à former l'important réseau nerveux que loge ce muscle. C'est de ce réseau que proviennent les nerfs de l'iris. Ils suivent à peu près la marche des vaisseaux, forment comme eux des anastomoses en arcades et en cercles incomplets, dont l'un correspond au petit cercle, et l'autre est un peu plus en dehors.
On a fortement combattu l'opinion qui voyait la terminaison même des nerfs de l'iris dans les dernières anses des filets provenant du cercle nerveux le plus interne. On est plus disposé à admettre que cette terminaison se fait par des extrémités libres. Comme ces nerfs sont essentiellement moteurs, il est, en effet, bien probable qu'ils vont se perdre dans les éléments musculaires; c'est-à-dire dans les fibres lisses. Avouons toutefois qu'il serait nécessaire d'étudier plus à fond ce mode de terminaison. Au reste, c'est une question générale pour l'étude de laquelle la trame de l'iris offre un champ peu convenable. En attendant, l'opinion de M. Kolliker semble la plus rationnelle. Cet auteur admet pour les nerfs de l'iris des anses, des anastomoses réticulées, et des terminaisons libres, avec les modifications qu'on rencontre dans d'autres tissus, et avec celte restriction, que les anses et les réseaux ne doivent pas être envisagés comme limite extrême des nerfs.
Le stroma de l'iris est limité en arrière par Vuvée des anciens auteurs. Celle-ci représente un épithélium en partie simple, en partie formé de couches superposées. Elle continue la couche pigmentaire de la choroïde et ne se propage pas seulement jusqu'au bord de la pupille: elle le déborde et le recouvre. Sur des sections perpendiculaires, l'uvée apparaît comme une bande très-foncée, d'une largeur assez régulière et extrêmement sinueuse. Elle court à la face postérieure de l'iris à partir du fond du sillon que les procès ciliaires forment à l'insertion de cette membrane. De là cet épithélium se répand jusqu'à la pupille au voisinage de laquelle il augmente notablement d'épaisseur. Les cellules pigmentaires de cette couche sont plus petites que les cellules analogues de la choroïde. Elles sont arrondies, et, en général, si complètement remplies de pigment, que leur noyau est invisible ou difficile à apercevoir. Comme celles de la cho-
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roïde, ces cellules reposent sur une trame de substance amorphe qui parait
rattachée, bien que par des tractus très-fins, à la lame élastique de la
choroïde.
Tandis que plusieurs auteurs considèrent cette trame pigmentée de l'iris comme une membrane propre (membrana pigmenti de Krause, membrane limitante de Pacini), M. Kblliker y voit une agglomération de cellules pigmenlaires, comme cela s'observe dans d'autres épithéliums (villosités intestinales, par exemple).
L'iris forme la paroi postérieure de la chambre antérieure. L'espace vide que la pupille laisse dans cette paroi est rempli par le cristallin. Comme l'iris est appliqué contre le cristallin dans toute son étendue, sauf vers son bord ciliaire, c'est la grandeur, la courbure et la position du cristallin qui déterminent exactement la position de ce diaphragme membraneux. Les dimensions de la chambre antérieure ne peuvent donc pas être données avant qu'on ait traité du cristallin. Voici pourquoi nous nous bornerons ici à quelques indications pratiques.
L'iris nous semble plus rapproché de la cornée qu'il ne l'est en réalité; c'est un effet de la réfraction des rayons lumineux dans leur trajet au travers de la cornée et de l'humeur aqueuse. C'est aussi pour ce motif que le bord de la pupille nous paraît plus voisin de la surface antérieure de l'œil et l'iris tout entier plus bombé qu'il n'est réellement. Cette illusion se dissipe aussitôt qu'on place l'œil sous l'eau. Dans ce but, M. Czerm;ik a construit un instrument auquel il a donné le nom A'orthoscope. Avec cet instrument, on voit la chambre antérieure bien plus profonde et l'iris presque entièrement plan, ou très-peu bombé en avant, si ce n'est à son bord pupillaire, où il est, surtout chez les myopes, légèrement convexe. Le plan de l'iris est assez exactement perpendiculaire à l'axe optique. Prolongé, il couperait la sclérotique à peu près à 2 millimètres en arrière de la cornée, d'où il résulte qu'on peut pénétrer à travers le sclérotique dans la chambre antérieure sans léser l'iris.
HYPÉRÉMIE (PÉRIKÉRATIQUE). 239
ARTICLE PREMIER
HYPÉRÉMIE (PÉRIKÉRATIQUE).
L'hypérémie du tissu épiscléral ne constitue pas, à proprement parler, une maladie, ce n'est qu'un symptôme associé à diverses affections, mais qu'on a souvent envisagé comme une entité pathologique.
Les artères ciliaires antérieures, arrivées à une distance de 2 à 3 millimètres de la circonférence de la cornée, perforent la sclérotique pour se rendre à l'iris. Au moment où elles pénètrent ainsi dans le globe oculaire, ces artères fournissent au tissu épiscléral, à la capsule de Xénon et à la conjonctive, parties intimement liées à la naissance de la cornée. Le réseau vasculaire destiné à la nutrition de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, doit évidemment refléter les troubles qui s'opèrent dans la circulation 'de l'une et de l'autre de ces membranes.
Dans l'hypérémie du tissu épiscléral, on observe au pourtour de la cornée un cercle violacé, formé par un réseau serré de vaisseaux très-déliés s'irradiant en convergeant vers le centre de la cornée. Ces vaisseaux reposent sur un fond d'une teinte bleuâtre, due à l'injection des capillaires les plus fins du tissu épiscléral et la sclérotique même. Celte injection ne s'étend guère au delà de 6 à 8 millimètres de circonférence de la cornée, car bientôt la capsule de Tenon acquiert assez d'épaisseur pour la dissimuler. Si l'hypérémie du tissu épiscléral voisin de la cornée est bien prononcée, fait que les auteurs désignent sous le nom à' injection périkératique, on remarque un léger soulèvement de la conjonctive, quelquefois elle-même hypérémiée, causé par un gonflement du tissu épiscléral. Les vaisseaux conjonctivaux se distinguent sans peine du réseau sous-jacent, en ce qu'ils forment un lacis à larges mailles et qu'ils suivent la muqueuse dans ses déplacements.
L'injection périkératique peut varier de nuance selon qu'elle est plus ou moins intense. Mais elle se caractérisera toujours par une teinte violacée due au défaut de transparence du tissu qui recouvre les vaisseaux profonds injectés. C'est donc bien à tort qu'on a voulu attribuer cette teinte à une prépondérance de l'injection des vaisseaux veineux.
\)e tout temps l'hypérémie du tissu épiscléral qu'on retrouve dans les affections de la cornée, de l'iris (irido-choroïdite), ou dans les maladies graves de la conjonctive ou de la sclérotique môme, a été rattachée à quelque diathèse (rhumatismale, scrofuleuse, etc.): on est allé jusqu'à la dé-
240 MALADIES DE La SCLÉROTIQUE,
crire sous \e nom à' ophthalmie goutteuse, rhumatismale, scrofuleuse, etc., et à considérer les affections coexistâmes de la cornée et de l'iris comme de simples complications. Depuisque l'anatomie pathologique a servi de guide dans la classification des maladies, et que la tendance qu'on avait à voir dans toutes les inflammations de l'œil des manifestations diathésiques a diminué, nous sommes forcés de rejeter l'injection périkératique comme maladie distincte, pour n'y plus voir qu'un symptôme.
V ophthalmie rhumatismale, dans laquelle cette injection joueunsi grand rôle, doit être principalement rapportée à une inflammation chronique de l'iris. Les douleurs ciliaires, les troubles fonctionnels de l'iris et l'exsudation qu'on y observe (synéchies) démontrent d'une manière évidente que l'iriiis est l'élément principal de cette ophthalmie. Il ne faut pas croire pour cela que les observations de ce genre, observations recueilliespar des hommes très-habiles, soient appuyées uniquement sur des erreurs de diagnostic ou sur le préjugé d'une époque; il existe en réalité des cas d'iritis où cette inflammation s'est dès son début accompagnée d'une hypérémie intense du tissu épiscléral, celui-ci étant en même temps un peu tuméfié. Il arrive même qu'avec des symptômes inflammatoires peu prononcés du côté de l'iris, on a une injection et une tuméfaction notables du tissu épiscléral. La coexistence de ces accidents avec l'iritis ne doit pas étonner, si l'on serappelleque les parties intéressées reçoivent leur sang d'une source commune; mais ce qu'il faut remarquer, c'est que l'hypérémieépisclérale n'est pas proportionnée à l'inflammation de l'iris et qu'elle persiste plus longtemps que dans les cas ordinaires d'iritis.
Toutefois les symptômes suivants nous prouveront que l'iritis est le point de départ de l'injection périkératique. Il se manifeste dans l'iris une paresse inaccoutumée, ses mouvements se ralentissent et finissent par cesser complètement. En même temps il survient dans l'humeur aqueuse un léger trouble, surtout appréciable au moyen de l'éclairage oblique. Peu à peu l'iris change de couleur, des altérations surviennent dans la couche pigmentaire, principalement au pourtour de la pupille, dans le champ de laquelle il apparaît un exsudât qui dissipe tous les doutes sur la nature de la maladie.
Dans un autre ordre decas, l'injection périkératique aétéregardée à tort comme ophthalmie scrofuleuse, compliquée ou non d'altérations de la cornée. Une photophobie plus ou moins intense accompagne cette maladie et est cause de l'erreur où l'on est tombé. En effet, en examinant rapidement ces yeux si difficiles à tenir entr'ouverts, on se bornait à fixer son attention sur l'injection périkératique, et l'on négligeait de remarquer les altérations commençantes de la cornée, d'ailleurs peu prononcées dans leur début.
SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS. 24i
ARTIGLi: IL
SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS.
Les inflammations de la sclérotique, membrane pauvre en vaisseaux, sont assez rares. Le cadre en sera plus restreint encore, si l'on en élimine les affections que l'on a regardées à tort comme des inflammations de la sclérotique. En effet, on a souvent considéré comme telles des inflammations plus profondes, auxquelles la sclérotique ne participait que secondairement. Aussi ne sommes-nous pas d'avis qu'il faille distinguer deux variétés de sclérotite, l'une superficielle, l'autre profonde. Les données de l'anatomie pathologique nous engagent à séparer l'inflammation primitive de la sclérotique (sclérotite superficielle), sous le nom à'épisclé?itis, de l'inflammation de cette membrane consécutive à celle de la choroïde (sclérotite profonde), et que nous décrirons sous le nom de scléro-choroïdite antérieure.
Vépiscléritis mérite une attention spéciale, car il est très-facile de la confondre avec d'autres inflammations de l'œil.
Si/mpfômes anatomiques. — On observe une tache rougeâtre à une distance de 3 à k millimètres du bord de la cornée, le plus souvent dans la moitié externe du globe et dans l'espace laissé libre par les insertions des muscles. Cette tache gagne peu à peu en hauteur/devient plus foncée, et l'on y distingue aisément les vaisseaux conjonctivaux des vaisseaux plus profonds appartenant au tissu épiscléral. A cette période, il sembleraitqu'il se développe une pustule conjonctivale, mais lapartie injectée proémine de plus en plus, s'élargit et forme un bouton aplati de 1 à 2 millimètres de hauteur et de la grandeur d'une demi-lentille ou même d'une petite fève.
La couleur de ce bouton est, à son sommet, d'un rouge jaunâtre, tandis que ses bords qui se perdent insensiblement dans les parties saines sont d'un rouge écarlate. A cette époque, l'élevure atteint son plus grand développement, et l'on dirait qu'elle est le résultat du soulèvement de la sclérotique par un exsudai; mais eu y regardant de plus près, on voit qu'on n'a affaire qu'à un boursouflement considérable du tissu épiscléral dans lequel on distingue parfois de petites nodosités d'une couleur jaune. Le plus souvent il n'y a qu'un seul bouton sur la sclérotique, le reste de cette membrane n'offre aucun symptôme d'inflammation, et la conjonctive elle-même, en dehors du point malade, est presque entièrement intacte.
On confond très-facilement le bouton de l'épiscléritis avec la pustule large et aplatie que l'on trouve parfois dans la conjonctivite pustuleuse, mais celle-ci n'est pas aussi élevée, n'est pas complètement encadrée d'un bord Wecker. — j. 16
rouge foncé, et, peu après son apparition, elle s'excorie pour laisser voir une surface remplie de tissu en voie de décomposition purulente, phénomène tout à fait exceptionnel dans l'épiscléritis.
Les cas dont parle M. Bowman (1), et dans lesquels l'épiscléritis a donné lieu à des ulcérations, et même h des perforations de la sclérotique, membrane, on le sait, très-résisiante, sont extrêmement rares. Pour nous, nous n'avons été qu'une fois témoin d'un fait de ce genre. Il s'agissait d'une malade opérée du strabisme par un confrère. S'étantexposée à toutes les intempéries d'une mauvaise saison, elle fut prise d'une sclérotite suivie de perforation.
Quand l'épiscléritis est très-rapprochée de la cornée, nous voyons cette membrane devenir opaque au voisinage de la partie malade. Cette opacification présente, comme M. Mackenzie l'a si bien indiqué, toute l'apparence d'un arc sénile partiel, et fort avancé vers le centre de la cornée. Il s'agit ici probablement d'un simple gonflement des corpuscules du tissu cornéen. De même le bouton de l'épiscléritis n'est constitué que par une hypergénèse avec hypertrophie des éléments du tissu cellulaire , phénomènes auxquels s'associe une transsudation séreuse. Il est extrêmement rare que l'hypei genèse s'effectue avec assez de rapidité, pour qu'on puisse observer, en même temps que la formation de nouveaux éléments du tissu cellulaire, la production de globules de pus aux dépens des cellules du même tissu.
Une question intéressante de l'histoire de l'épiscléritis est de savoir si elle se complique souvent de l'inflammation des enveloppes sous-jacentes, de la choroïde par exemple. M. Sichel (2), qui a donné le premier une excellente description de l'inflammation dont nous nous occupons, l'a décrite sous le nom d' inflammation partielle de la choroïde et du tissu cellulaire sous-conjonctival. Voici comment ce savant auteur s'exprime sur le siège que la maladie affecte à son début. « Jusqu'à présent je n'ai pas eu » occasion de disséquer des yeux affectés de cette maladie; néanmoins, » comme très-fréquemment j'ai été à même d'étudier l'anatomie patholo- » gique du staphylôme de la choroïde, et que l'affection qui nous occupe, » négligée ou traitée trop tard, se termine assez souvent par cette espèce » de staphylôme, je puis affirmer avec une certitude presque entière que le » point de départ du mal est dans la choroïde, que le tissu cellulaire sus- » sclérotical ne s'enflamme que secondairement par la pressionqu'ilsubità » la suite de la tuméfaction inflammatoire de la choroïde. »
(1) Lectures on theparts concernée! in the opérations on the eye, by William Bowman. London, 1849, p. 109. Annales d'oculistique, t. XXX, p. 9.
(2) Bulletin général de thérapeutique, 1847, p. 209.
SCLÉROTITE, ÉP1SCLÉRITIS. 243
Cette manière de voir s'explique par la confusion que l'on a faite entre l'épiscléritis et la maladie que nous aurons à étudier tout à l'heure, la scléro-choroïdite antérieure. Une terminaison de l'épiscléritis en staphylôme est très-rare, et l'on pourrait dire exceptionnelle. D'ailleurs, d'après le siège de la maladie, on est porté à repousser l'opinion qui en place le point de départ dans la choroïde, car nous la voyons très-souvent se localiser tout près de la circonférence de la cornée, en sorte que le bouton rougeâtre de l'épiscléritis n'avance guère jusqu'au niveau de la naissance de la choroïde.
Comment s'expliquer, du reste, qu'une inflammation restreinte à une partie de la choroïde puisse soulever la sclérotique, cette membrane si dense, sans produire très-manifestement des phénomènes d'augmentation dans la pression intra-oculaire? Comment s'expliquer, en outre, qu'une inflammation locale de la choroïde, capahle de soulever la sclérotique, laisse intacte la partie voisine de l'iris, et n'en trouble pas les fonctions? Les vaisseaux et les nerfs de l'iris émanent, en effet, pour la plupart, de la choroïde, et la compression qu'ils subiraient si la maladie siégeait dans cette membrane, devrait se manifester visiblement dans l'iris.
Symptômes généraux. — L'épiscléritis se caractérise par la longueur de sa durée et par le peu de malaise qu'elle occasionne au malade. A peine si celui-ci accuse quelque gêne dans les mouvements de l'œil, et ce n'est que lorsque le bouton de l'épiscléritis a atteint son plus grand développement. La vue n'est généralement pas troublée , l'accommodation s'effectue sans difficulté, et l'iris ne présente aucun phénomène morbide. Le trouble de la vue ne pourrait survenir que si l'opacité de la cornée débordait le champ pupillaire.
Il est bien rare de voir des personnes atteintes d'épiscléritis se plaindre de douleurs sourdes dans la région sus-orbitaire. Le sac conjouctival participe à peine à l'inflammation ; quelquefois il est le siège d'une légère sécrétion catarrhale ou d'un afflux exagéré des larmes.
Marche de la maladie. — Elle met, en général, de quatre à six mois à disparaître complètement : encore arrive -C— il assez souvent que l'inflammation ne cesse sur un point que pour réapparaître bientôt sur un autre, vers la circonférence de la cornée. Il peut se faire ainsi que la maladie traîne des années. Généralement, deux ou trois mois après son apparition, le bouton s'aplatit; l'injection de son bord pâlit peu à peu, le trouble de la cornée se dissipe et il ne reste finalement qu'une tache foncée de couleur ardoisée. Cette coloration est due au pigment déposé dans la trame même de la sclérotique, car nous voyons les ramuscules des vaisseaux ciliaires courir au-dessus de la tache pigmentahe.
Etiologie. — L'étiologie de l'épiscléritis est bien peu connue. Il.senibie
ressortir des statistiques qu'elle est plus fréquente cliezles hommes que chez les femmes. On a considéré comme causes déterminantes les diathèses scrofuleusc et rhumatismale. Quant à cela, ce que nous pouvons dire, c'est que l'épiscléritis se rencontre plus souvent dans l'âge adulte que dans l'enfance, elqueles personnes qui en sont affectées se plaignent assez souvent de rhumatismes (?).
Pronostic. — En général, l'épiscléritis n'offre pour l'œil aucun danger, c'est une maladie qui n'embarrasse le malade et le médecin que par sa durée. Il est donc indispensable de fixer tout d'abord l'attention du malade sur ce point, et de lui faire comprendre qu'un traitement très-actif serait inutile ou même nuisible.
Traitement. — Il y a peu de maladies de l'œil où le traitement soit aussi peu efficace que dans celle-ci. Toutes les médications locales (collyres, cautérisations, insufflations de calomel) sont plutôt nuisibles qu'utiles. Les purgatifs, le calomel, les frictions avec l'onguent mercuriel belladone ne parviennent par à accélérer la marche si lente de la maladie. On se bornera à prescrire au malade de se garantir autant que possible des variations de la température, d'un air froid et humide, et de ne point fatiguer ses yeux par une application trop suivie ; on lui fera porter, dans ce but, des lunettes bleues, et on lui ordonnera de temps à autre des frictions avec l'onguent au précipité blanc, ainsi que de légères purgations, afin d'éviter les congestions vers la tête.
L'application des compresses chaudes pendant plusieurs heures par jour, ou l'occlusion de l'œil à l'aide d'un bandeau compressif, semble quelquefois agir en abrégeant la durée de la maladie. Toutefois il ne faut pas s'exagérer l'importance de ces moyens, mais juger si l'intérêt que le malade en retirera peut contre-balanceiT'ennni qu'ils lui causent.
Les effusions sanguines locales ne seront employées que dans les cas où l'inflammation manifestera une tendance à se propager et à gagner les parties plus profondément situées. Une médication interne ne donne pas, dans l'épiscléritis, de meilleurs résultats que le traitement local.
ARTICLE III
SCLÊRO-CHOROÏD1TE ANTÉRIEURE.
Cette maladie a été souvent confondue avec la précédente, quoiqu'elle s'en distingue par des symptômes assez nettement tranchés.
Symptômes anatomiques. — Selon que la maladie offrira à son début plus ou inoins d'acuité, l'injection périkératique sera plus ou moins prononcée. Souvent il existe un point voisin de la circonférence de la cornée, où la
SGLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 245
rougeur est plus accentuée et s'étend davantage vers l'équateur tlu globe oculaire, de manière à simuler l'injection qu'on trouve au début de l'épiscléritis. Cette partie injectée se dessine de plus en plus nettement, se soulève même légèrement; mais l'injection ne disparaît pas sur le reste du pourtour de la cornée qui offre ordinairement dans l'épiscléritis son aspect normal.
En même temps, d'autres symptômes nous indiquent que la maladie ne siège pas dans la sclérotique, mais plus profondément. L'iris perd insensiblement sacontraclilité; la pupille est moyennement dilatée et son bord s'échancre vers la partie la plus injectée du pourtour de la cornée. Si, outre l'injection périkératique générale, on observe plusieurs centres de vascularisation, analogues à celui dont nous venons de parler, on verra sur le bord pupillaire autant d'échancrures correspondant à ces points. En fixant son attention sur l'état de l'iris, il est possible d'y remarquer, au niveau de chacune des échancrures en question, des vaisseaux gorgés de sang, par suite de l'embarras que l'affection choroïdienne cause dans la circulation de l'iris. Quelquefois il apparaît des synéchies vers la partie échancrée, l'humeur aqueuse se trouble légèrement, et la chambre antérieure semble avoir augmenté en profondeur. Si l'on observe alors la tension du globe, on le trouve plus dur et plus résistant par suite de l'augmentation de la pression intra-oculaire.
Quand les symptômes inflammatoires ont persisté quelque temps, on voit l'injection périkératique disparaître peu à peu, sauf au point où elle s'était montrée avec le plus d'intensité, et où elle était accompagnée d'une légère proéminence des parties. Celle-ci augmente même lorsque l'injection abandonne le point qu'elle occupait. Il se forme donc autant de bosselures qu'il y a eu de centres d'injection autour de la cornée, et souvent les diamètres de celle-ci semblent en être augmentés. Les bosselures sont plus ou moins larges, siègent toujours à une distance de h à 6 millimètres au moins du bord de la cornée. Leur sommet est peu élevé et leurs bords, mal limités, se perdent insensiblement dans les parties saines. En les observant avec soin dans leur développement, on remarque qu'elles siègent surtout là où les vaisseaux ciliaires antérieurs perforent la sclérotique, car à ce niveau cette membrane offre son minimum d'épaisseur.
Lorsqu'une fois cesélévations ontalteintune hauteur de 2 à 3 millimètres et quand les enveloppes de l'œil se sont assez amincies pour que la sclérotique présente par transparence une couleur bleuâtre ou même bleu foncé, les signes inflammatoires disparaissent de plus en plus. On a alors affaire à des staphylômes, triste conséquence de la scléro-choroïdite antérieure.
Le portrait que nous venons de tracer ne répond qu'aux cas où cette maladie se développe avec beaucoup de rapidité. Dans certains autres cas
l'inflammation, tout en procédant avec bien moins de violence, aboutit à la même terminaison. Tandisque parfois l'injection rouge foncé plus ou moins circonscrite sur la sclérotique, en même temps que l'élévation qui l'accompagne, et l'opacité du bord de la cornée peuvent faire songer à une simple sclérotite, d'autres fois l'inflammation est si légère à l'extérieur que l'attention se porte aussitôt sur l'état des membranes profondes.
Anatomie pathologique. — La scléro-choroïdite antérieure est une maladie dont on ne peut observer que bien rarement les premières lésions. Nous devons la ranger dans le groupe des maladies hydrophthalmiques (choroïdites ectatiques, atropbiques). Elles sontearactérisées dès leur début par une exsudation séreuse dans la cavité de l'œil, par l'augmentation du corps vitré, de la pression intra- oculaire qui en résulte, et par la distension d'une partie ou de la totalité des parois de l'œil.
Il se peut que la scléro-choroïdite fournisse au début une exsudation plastique dans le tissu de la sclérotique, de la choroïde et même de la rétine. Mais l'anatomie ne l'a pas démontré, et nous ne trouvons, une fois le staphylôme produit, que les signes d'une atrophie plus ou moins avancée des parties affectées des enveloppes. Si l'on examine des ectasies de la sclérotique , on rencontre presque constamment une adhérence anormale entre la partie de la choroïde atrophiée et la sclérotique considérablement amincie. L'atrophie de la choroïde est quelquefois portée au point de ne respecter que les éléments élastiques de cette membrane. Dans ces cas, les cellules pigmentaires de la choroïde se sont décolorées et ont disparu, la couche des cellules pigmentaires est détruite, et le pigment, irrégulièrement dispersé, produit sur divers points de petits amas. Lachorion-capillaire fait défaut, la lame vitrée offre plus de résistance, et dans certains cas où l'atrophie n'est pas très-avancée, se conserve assez intacte. Le stroma de la choroïde est détruit, il n'en reste plus que la trame élastique adhérente h la sclérotique. Celle-ci, fortement amincie, laisse voir sur quelques points entre ses fibres entrecroisées et distendues des espaces libres. H n'est pas possible de trouver des exsudations plastiques anciennes épanchées dans la trame de la sclérotique, là même où elle regagne son épaisseur, c'està-dire vers les parties déclives du staphylôme.
La rétine peut, dans le staphylôme antérieur, présenter différents états. Tantôt elle adhère au pourtour du staphylôme, et se prolonge, considérablement atrophiée, dans la cavité staphylomateuse, où elle flotte comme un voile très-mince sans adhérer à la choroïde. Tantôt la rétine a suivi la choroïde dans ses métamorphoses et, fixée aux parois du staphylôme, elle est réduite à ses éléments de tissu cellulaire.
H va sans dire que les nerfs et les vaisseaux ciliaires qui se répandent dans les parties malades participent à leur altération.
SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 247
Le corps vitré change aussi de structure. Il se liquéfie clans toute la partie antérieure du globe, et cette liquéfaction est surtout apparente dans la cavité staphylomateuse. Au commencement de la maladie, i! est quelquefois possible d'observer une légère opacification du corps vitré, se manifestant par un trouble général de ce milieu ; mais une fois la maladie à son terme, le corps vitré retrouve le plus souvent une transparence parfaite.
L'ectasie de la sclérotique se présente, nous l'avons dit, plus particulièrement là où les vaisseaux ciliaires la perforent, mais le staphylôme peut affecter encore une autre forme : alors la partie amincie de la sclérotique qui tapisse le canal de Schlemm, vers la chambre antérieure, cède à l'augmentation de la pression interne, et se distend circulairement en ne laissant que la paroi externe du canal en question. L'ectasie est dans ce cas presque toujours annulaire. Elle occupe le voisinage du limbe conjonctival qui lui-même semble distendu (Stellwag). Les procès ciliaires restent en arrière. Il peut arriver que l'iris fixé au cristallin par une exsudation plastique se détache du corps ciliaire, ou encore que le cristallin échappe en se portant en arrière et latéralement, par suite de la déchirure de la zone de Zinn.
Il est évident que le staphylôme antérieur présentera, suivant son siège, de nombreuses variétés; mais nous croyons peu pratique et peu conforme aux données de l'anatomie pathologique de séparer les ectasies en staphylôme antérieur et staphylôme du corps ciliaire, comme l'a fait M. Sichel (1). Selon cet auteur, le staphylôme du corps ciliaire serait plus rapproché de la cornée que le staphylôme antérieur, et se caractériserait par des stries ou des rainures régulières, en rapport avec la disposition anatomiquede la partie distendue. De plus, comme les procès ciliaires représentent un repli de la choroïde, l'ectasie ne pourrait se produire en ce point avec autant de régularité, en sorte qu'au début, le staphylôme du corps ciliaire devrait toujours être composé de petites élevures bleuâtres courant parallèlement d'avant en arrière.
Les différences d'épaisseur que la sclérotique présente influent beaucoup sur l'emplacement du staphylôme qu'on rencontrera pour cette raison plus facilement entre les espaces laissés libres par les muscles droits internes.
En résumé, pour nous, l'ectasie antérieure peut varier de la manière suivante: 1° elle siégera au niveau du canal de Schlemm, et par la distension delà sclérotique, le point culminant des procès ciliaires s'éloignera du pôle cornéen.
(1) Archiv fur Augenheilkunde,t. III, A. I, p. 216.
2° Elle occupera les parties antérieures de la choroïde et le corps ciliaire lui-même, en sorte que le sommet des procès ciliaires reste en place, ou même soit repoussé vers le centre de la cornée.
3° Enfin elle sera située plus à la périphérie, et laissera le corps ciliairc plus ou moins intact. Ces trois formes ne sont que des variétés du staphylôme antérieur.
L'éclairage oblique permet, dans les cas où leslaphylôme antérieur a pris un développement considérable, d'en préciser exactement le siège. Pour cela, il faut dilater la pupille et prescrire au malade de regarder autant que possible dans le sens de l'ectasie; alors, avec une lentille convexe à court foyer (un pouce et demi ou deux), on fait arriver vers l'équateur de l'œil, à travers la pupille dilatée, un cône lumineux que l'on promène d'arrière en avant sur les parties distendues. Un changement particulier dans la coloration des points successivement éclairés annonce que les rayons lumineux ont atteint l'ectasie, cm juge qu'ils font dépassée pour atteindre les procès ciliaires, quand réapparaît, toutefois bien plus prononcée, sous forme d'une bande foncée, la teinte observée en premier lieu. On doit attribuer ce changement de nuance à l'altération pigmenlaire. Cet examen ne sera fructueux que si l'on observe une ectasie fort étendue.
Symptômes généraux. — En parlant de l'épiscléritis, nous avons fait remarquer combien le malade en était peu incommodé, on peut en dire autant pour les cas de scléro-choroïdite à marche lente; mais il n'en est pas ainsi quand la maladie se développe rapidement. Des douleurs ciliaires trèsintenses, une sensation de tension fort désagréable, des troubles notables de la vision sont accusés par les malades. Le globe oculaire lui-même est assez sensible, quand on touche à travers les paupières la circonférence de la cornée. Les douleurs sont d'autant plus vives que les symptômes inflammatoires sont plus manifestes, et que l'ectasie se produit plus rapidement. On peut même voir dans certains cas exceptionnels survenir des vomissements opiniâtres. Les nerfs ciliaires antérieurs sont, dans ces cas extrêmes, fortement comprimés et distendus avant de s'atrophier.
La compression de la rétine et du nerf optique occasionne souvent des sensations lumineuses subjectives. Les malades sont tourmentés par l'apparition d'éclairs ou d'étincelles. L'augmentation de longueur de l'axe anléro-postérieur provoque une myopie qui peut devenir excessive; à celte altération de réfringence s'associe peu à peu une. amblyopie due au tiraillement et à la destruction des éléments nerveux de la rétine, par suite de la compression qu'ils subissent. On observe parfois une cécité rapide et complète, consécutive à l'excavation de la papille du nerf optique.
Les troubles visuels qui se produisent au début de la maladie, proviennent essentiellement des épanchementsformés dans l'humeur aqueuse et dans
SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE. 249
la partie antérieure du corps vitré. A ce moment, les malades se plaignent quelquefois d'une photophobie assez intense.
Marche de la maladie. — Une fois l'ectasie développée, on voit presque toujours les phénomènes inflammatoires perdre de leur intensité et môme disparaître peu à peu. Il est rare que la distension partielle ou totale de la moitié antérieure de la sclérotique survienne rapidement au bout de quelques semaines; bien plus fréquemment on voit l'inflammation persister un certain temps, et n'être suivie de la distension scléroticale qu'un mois ou deux après qu'elle a diminué d'intensité. Les slapln lûmes peuvent même se développer si lentement et s'accompagner de symptômes inflammatoires si peu accusés que le changement de courbure de la sclérotique et l'augmentation qui survient clans la tension du giobe oculaire peuvent seuls mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Ce sont ces variétés de staphylôme qui présentent le plus de ressemblance avec la scléro-choroïdite postérieure.
On pourrait se demander comment il se fait que la choroïde dont tous les points semblent devoir se distendre également, consécutivement à l'hypersécrétion, ne présente celte distension qu'à sa partie antérieure et au voisinage du nerf optique. Cela s'explique parce fait analomique qu'en avant et en arrière, la choroïde est plus adhérente à la sclérotique que dans le reste de son étendue. Par suite de cette disposition, la tension intraoculaire devant tirailler principalement les parties les moins mobiles de la choroïde, c'est-à-dire celles qui avoisiuent la cornée et la papille, c'est là que l'inflammation sera le plus manifeste et sera suivie d'adhérences anomales, d'atrophie du tissu, et enfin d'ectasie.
Une particularité remarquable de la scléro-choroïdite antérieure est la rémiitence qu'on y observe souvent. En effet, les phénomènes inflammatoires ayant cessé, et une partie de la sclérotique s'étant distendue, on croit la maladie à son terme; mais bientôt, sans cause appréciable, il survient une nouvelle poussée inflammatoire, suivie d'une nouvelle ectasie, ou d'une augmentation de l'ancienne. Le staphylôme, lors de sa première apparition, varie pour sa dimension entre un grain de millet et une fève. Dans le cas où il se développe très-lentement, il peut échapper à un examen superficiel, caché par la paupière supérieure.
Nous ne devons pas passer sous silence une autre forme de scléro-choroïdite antérieure bien plus rare que la précédente, et où l'exsudation séreuse paraît remplacée par une exsudation plastique. Les symptômes inflammatoires sont les mêmes, mais l'iris y participe bien davantage. Des exsudats plastiques se forment dans le champ de la pupille et le remplissent. L'injection périkératique et le gonflement du tissu épiscléral sont très-prononcés, et se prolongent jusque vers l'équateur de l'œil. Le
bord de la cornée se trouble dans loule sa circonférence ; mais ce trouble ne reste pas borné, comme dans l'épiscléritis, à cette circonférence même, il avance vers le centre. La limite qui sépare la sclérotique et la cornée s'efface complètement, et après que l'inflammation s'est lentement dissipée, la cornée reste sclérosée et transformée en tissu cicatriciel, et à jamais impropre à la vision. Grâce au dépôt plastique que nous avons vu s'épancher sur ces membranes aux dépens de la choroïde et de l'iris même, la tension interne exagérée est sans action sur elles, et ne peut donner lieu à des ectasies.
Étiologie. — Souvent la scléro-choroïdite se rencontre dans des yeux myopes, et d'autant plus facilement que la myopie est plus prononcée. Elle s'observe surtout de huit à seize ans, tandis qu'elle se rencontre bien plus rarement chez les adultes dont la sclérotique a perdu beaucoup de son élasticité et gagné en résistance. Faute de connaissances précises, on l'attribue, chez les jeunes sujets, à une diathèse lymphatique ou scrofuleuse.
Pronostic. — La scléro-choroïdite antérieure est toujours une maladie fort grave qui ne pourra être traitée avec succès que dans ses débuts et par une méthode très-énergique. Une foisque la distension des membranes de l'œil a atteint un certain degré, les tentatives thérapeutiques échouent presque constamment. La durée de la maladie est longue, et même après que l'inflammation est tombée, il faut toujours prévoir des suites funestes ou des rechutes, et, pour les éviter autant que possible, soumettre le malade à une surveillance continuelle. Il est fort rare qu'un staphylôme reste isolé et circonscrit sans s'agrandir et troubler notablement les fonctions visuelles. Il arrive plus rarement encore qu'un staphylôme sclérotical se guérisse spontanément. Au contraire, on a vu la distension du globe assez grande pour amener une rupture de ses enveloppes, suivie de suppuration et d'atrophie de l'œil. Cette triste terminaison a au moins l'avantage de débarrasser le malade d'une difformité souvent affreuse (buphthalmie).
Traitement. — Nous ne devrons pas trop nous arrêter au traitement de la scléro-choroïdite antérieure, afin d'éviter les redites quand il sera question d'une maladie bien plus fréquente, de la scléro-choroïdite postérieure. Au commencement delà maladie, on cherchera à combattre l'inflammation par des applications réitérées de sangsues à la tempe ; ces applications se feront le soir, le malade étant couché. Le lendemain, celui-ci devra éviter le grand jour pour obvier aux suites fâcheuses de la congestion choroïdienne consécutive à cette déplétion sanguine.
Si la maladie est aiguë, on prescrira en même temps le calomel à la dose de 5 à 10 centigrammes, deux fois par jour ; quand les symptômes inflammatoires seront moins intenses, on ordonnera, pour chaque jour, deux pilules contenant chacune de 5 milligrammes à 1 centigramme, desublimé
SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 251
corrosif. Des frictions d'onguent mercuriel belladone sur le front et sur les tempes, seront prescrites. En même temps on fera bien d'administrer des sudorifiques, et dans ce but on ordonnera des infusions chaudes de salsepareille, de gaïac, puis, chaque matin, on cherchera à obtenir pendant plusieurs heures une transpiration abondante. Pour éviter les congestions passives vers la tête, il faudra combattre activement toute constipation, soit par des purgatifs, soit par des lavements froids. Chez un certain nombre de malades les eaux minérales qui activent la sécrétion uiïnaire seront très-utiles, surtout dans les cas de scléro-choroïdite chronique.
Il importe d'observer attentivement la pression intra-oculaire, et si l'on voit qu'elle augmente, que l'humeur aqueuse commence à se troubler, et que l'iris perde une partie de sa mobilité, on instillera plusieurs fois par jour une solution d'atropine, en même temps qu'on fera à diverses reprises la paracentèse de la chambre antérieure. Si l'on arrive à se convaincre qu'on ne pourra pas, par ce procédé, alteindre un résultat satisfaisant, et si l'on aperçoit un commencement de staphylôme, on pratiquera largement l'iridectomie dans le but de diminuer considérablement pour quelque temps la pression intra-oculaire. C'est le seul moyen qui, dans ces cas, puisse être couronné de succès. Aussi doit-on y recourir même quand il s'est développé des staphylômes peu étendus, consécutivement à la disparition des phénomènes inflammatoires. Nous avons pu souvent nous-même nous convaincre du fruit que l'on peut retirer de cette opération en pareille circonstance. Une fois que plusieurs élévations staphylomateuses d'une certaine hauteur se sont formées, ou que toute la partie antérieure du globe s'est transformée en un staphylôme annulaire, l'iridectomie et les paracentèses réitérées de la cornée demeurent souvent inefficaces. L'œil est détruit et l'on n'a plus en conséquence qu'à remédier à la gêne qu'il cause au malade en empêchant l'occlusion des paupières, et à la difformité souvent hideuse qui en résulte.
On a proposé dans ce but divers modes d'intervention. Ainsi on a conseillé de traverser l'œil d'un fil de soie qu'on laisse à demeure; on a excisé une partie du staphylôme, ou pratiqué l'ablation de la moitié antérieure de l'œil. Ces procédés ont été abandonnés par beaucoup de praticiens à cause des accidents fâcheux qui peuvent en être le résultat. Les douleurs souvent insupportables qui accompagnent la suppuration du globe, et la perte de temps considérable qu'elles entraînent pour le malade, font, non sans raison, hésiter le médecin. Outre ces inconvénients, la résection du staphylôme amène souvent des hémorrhagies très-abondantes, produites par la diminution brusque de la pression intra-oculaire, comme nous avons eu l'occasion de l'observer. Aussi, en Angleterre, a-t-on cherché à prévenir toutes ces complications en combinant la ligature avec la résection par-
tielle (les parois distendues (Critchett), ou en sacrifiant complètement l'œil en l'énucléant selon le procédé de Bonnet. Cette dernière opération est de toutes la plus simple et la plus inoffensive. La seule objection sérieuse qu'on puisse y opposer est que le moignon formé par les muscles détachés du globe, est moins propre à faciliter les mouvements d'une pièce artificielle, que celui que fournit l'œil le plus atrophié. Néanmoins cette considération ne doit pas arrêter lorsque la distension de l'œil est trèsconsidérable et que le procédé de Bonnet peut conjurer des accidents redoutables.
Si les staphylômes antérieurs sont peu développés, mais que les rechutes inflammatoires nécessitent une opération, ou si la distension de cet œil déformé et perdu pour la vue est portée assez loin pour s'opposer à l'adaptation d'une œil artificiel, on peut s'adresser à un autre procédé opératoire. Fatce dernier, on s'appliquera à déterminer la phthisie de l'œil sans avoir à craindre une inflammation suppurative. On pratiquera largement l'iridectomie et puis après une quinzaine de jours la paracentèse de la sclérotique. En répétant cette dernière opération, on verra l'œil s'atrophier peu à peu sous le bandeau compressif que l'on aura soin d'appliquer immédiatement après chaque paracentèse, dans le but d'éviter, s'il est possible, les hémorrhagies intra-oculaires. On peut encore déterminer l'atrophie d'un œil hydrophthalmique en traversant le corps ciliaire d'un fil de soie qu'on retire au bout de vingt-quatre heures; généralement on évite ainsi la suppuration de l'œil malade qui fournit alors un moignon favorable à l'application d'une pièce artificielle.
ARTICLE IV
SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE , STAPHYLOME POSTÉRIEUR.
Considérations générales. — Tandis que dans l'affection qui vient de nous occuper, la situation des parties affectées les dérobait , au début, à l'examen du médecin, J'ophtbalmoscope permet d'observer sans peine les lésions primitives de lascléro-choroïdite postérieure. Celte maladie, comme la précédente, fait partie delà classe des affections hydrophthalmiques, intimement liées à une augmentation de la sécrétion séreuse intra-oculaire, en particulier à une augmentation de volume du corps vitré.
L'ophthalmoscope fait voir les premières atteintes de la maladie même avant qu'elle ait pu produire des eclasies des enveloppes de l'œil, celles-ci ne se développent que quand la résistance des membranes de l'œil n'est plus en rapport avec la distension du globe par le liquide épanché anormalement dans sa cavité.
Il est important, en abordant cette étude, de séparer nettement lascléro-
SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 053
choroïdile postérieure, comme maladie inflammatoire et progressive, du staphylôme postérieur constituant un état stationnaire, et dans certains cas probablement congénital. Si l'on examine un grand nombre d'yeux sains, on rencontre parfois une terminaison particulière de la choroïde, au pourtour du nerf optique. Dans cette disposition, la choroïde ne s'étend pas jusqu'à la papille clans toute la circonférence de cette dernière, mais en reste distante d'un côté et laisse là sur la sclérotique un espace libre en forme décroissant dont la largeur égale à peine le rayon de la papille même, et qui est le plus ordinairement situé entre elle et la tache jaune. Les bords de ce croissant sont nettement accusés et presque constamment encadrés d'un pigment foncé. Lui-même reste toujours en dehors de la papille et la déborde rarement en bas et très-peu en haut, de manière à comprendre eu étendue plus du diamètre de cette dernière. On trouve quelquefois dans cet espace libre des dépôts de pigment irrégulièrement disséminés dans sa surface qui, grâce au reflet particulier de la sclérotique, contrastent fortement avec le reste du fond de l'œil. Par conséquent, on peut dans cet espace voir très-nettement se dessiner les vaisseaux rétiniens.
Celte disposition de la choroïde au pourtour du nerf optique, associée quelquefois, au même niveau, à une légère ectasiescléroticale, paraît être cougénitale et doit sans doute se rapporter à l'hiatus sclérotical dont parle de Ammon (1), et à la saillie qui résulte de l'occlusion de cet hiatus par une sorte de membrane. Cette particularité anatomique commune à la choroïde et à la sclérotique, et que nous avons nommée staphylôme postérieur congénital, se rencontre souvent sur l'œil myope où l'axe optique est plus long que dans l'œil normal (enmétrope). Néanmoins elle s'observe aussi sur des yeux dont la réfringence est normale, et elle reste complètement stationnaire.
Outre cette disposition que nous avons signalée comme congénitale, il n'est pas rare d'apercevoir autour de la papille, surtout chez les myopes, des variétés d'aspect que nous devons rapporter à une distension pathologique des membranes, mais qui, elles aussi, peuvent être de même stables. L'ophthalmoscope fait voir vers la tache jaune, en dehors de la papille (en dedans, dans l'image renversée), une zone blanche, plus ou moins large, à bords foncés et assez réguliers. Cet arc peut dépasser en largeur le diamètre de la papille, s'étendre en bas (bien plus rarement en haut) autour de celle-ci, et même embrasser, sous forme d'un second arc moins large, le bord interne de la papille. Celle-ci est alors complètement circonscrite par une figure blanchâtre, tournée par sa partie la plus large vers le pôle postérieur.
(1) Archiv fur Augenheiikuvde, t. IV, A. I,
En ce point, on peut quelquefois, si l'atrophie de la choroïde n'est pas trop avancée, distinguer, outre les vaisseaux très-accusés et tendus de la rétine, quelques vaisseaux choroïdiens tiraillés, et des taches grisâtres mal circonscrites qui sont le reste du tissu choroïdien. Dans cet espace, la choroïde est, en effet, plus ou moins atrophiée. Les cellules hexagonales de la couche pigmentaire ont disparu ou ont perdu leur forme régulière et leur pigment ; les cellules pigmentaires du stroma manquent en grande partie ou sont décolorées. La choroïde très-amincie adhère à la sclérotique distendue ; les bords du slaphylôme sont souvent délimités par du pigment noirâtre, qui peut aussi se trouver disséminé dans toute son étendue en petits amas. Cette délimitation tranchée, unie à un état stationnaire de la réfringence, est un des principaux traits du staphylôme stable. Quoiqu'il puisse présenter maintes variétés dans son développement, il est rare que son étendue dépasse une ou deux fois le diamètre de la papille, qu'il s'étende beaucoup en dedans et en bas, encore plus rare qu'il se porte en haut.
La façon dont cette sorte de staphylôme se développe est environnée d'une grande obscurité. Il est possible qu'il soit consécutif à une inflammation ayant produit une distension lente et légère, et cela surtout sous l'influence des efforts trop continus qui accompagnent l'accommodation ; mais les recherches anatomiques ne l'ont jusqu'à présent pas démontré. M. Ldouard de Jaeger (1) est porté à regarder cette forme de staphylôme comme presque toujours congénitale et même héréditaire. Ce que nous voudrions faire ressortir de cette description, c'est qu'il existe des distensions de la sclérotique et de la choroïde qui présentent tous les caractères du staphylôme postérieur consécutif à la scléro-choroïdite, mais (fui restent stationnaires pendant toute la vie sans la moindre apparence d'inflammation progressive.
Symptômes anatomiques. — La scléro-choroïdite postérieure est une maladie qui entraîne avec plus ou moins de rapidité la distension des membranes de l'œil, surtout vers le pôle postérieur de cet organe. Par cet effet, l'axe optique s'allonge, en sorte qu'un œil enmétrope ou normal devient myope, qu'un œil hypermétrope, c'est-à-dire qui présente un axe optique trop court, se rapproche de l'état normal, ou même le dépassant, devient myope. Ces divers changements qui s'opèrent avec plus ou moins de rapidité dans la réfringence de l'œil et amènent insensiblement le malade à une myopie souvent extrême, sont un caractère important de la sclérochoroïdite postérieure. L'allongement progressif de l'axe optique se manifeste même par l'aspect extérieur de l'œil qui devient ovoïde et
(1) Ueber die Einslellung des dioptrischen Apparaks. Vienne, 1861.
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proémine à fleur de tête. En ordonnant au malade de regarder en dedans, on voit que le repli conjonctival s'est effacé et que le globe s'est plus ou moins considérablement allongé.
Le développement progressif de la myopie est principalement ce qui porte le malade à s'adresser au médecin. Si on examine l'œil avec l'ophthalmoscope à une époque peu avancée de la maladie, on voit en dehors de la papille apparaître un arc semblable à celui que nous avons décrit à propos du staphylôme postérieur et ne différant de ce dernier que par l'irrégularité et le peu de netteté de ses bords. Les premières traces de la distension choroïdienne et scléroticale se manifestent de préférence du côté externe de la papille, parce que l'augmentation de la pression intérieure porte particulièrement, surtout dans les efforts accommodateurs, sur le pourtour du pôle postérieur de l'œil vers la tache jaune. La choroïde, poussée et tiraillée en ce point, peut se détacher à son insertion près du nerf optique, où elle adhère même par quelques fibres non pigmentées qui se perdent dans la membrane criblée, et subit des altérations notables de nutrition, surtout dans la partie voisine de la papille, entre celle-ci et la tache jaune (1).
Lorsqu'on examine la choroïde au voisinage de sa partie atrophiée, on y trouve des altérations peu accentuées, mais qui indiquent que la maladie est en voie de propagation. Souvent la couche épithéliale et le stroma ont plus ou moins perdu du pigment inclus dans leurs cellules, ce qui circonscrit l'arc formé par le staphylôme dans un autre arc bien moins nettement dessiné. Bientôt il y apparaît de petites plaques atrophiques séparées du staphylôme par des languettes de tissu à peu près sain. JD'au-
(1) M. Schweigger (Ârchiv fur Augenheilkunde,\. IX, A. 1, p. 196) croit en outre trouver dans les dispositions anatomiques suivantes la raison pour laquelle le staphylôme postérieur se produit presque constamment en dehors du nerf optique. « Le globe de l'œil ne rencontre, dit-il, pendant les mouvements qu'il accomplit dans la capsule de Tenon, de résistance notable qu'au niveau du nerf optique, et il y a là une disposition qui mérite de fixer l'attention. L'œil est forcé d'entraîner le nerf optique dans tous ses mouvements, ce qu'il ne peut faire sans vaincre une certaine résistance, quelque minime qu'elle soit. Comme le nerf optique s'insère en dedans du pôle postérieur, la résistance dont nous parlons est nécessairement d'autant plus grande que la convergence des axes optiques est portée plus loin et que par conséquent le pôle postérieur est plus déplacé en dehors. Si cet effet mécanique est insignifiant pour les yeux qui n'offrent pas d'anomalies, il n'en est pas ainsi lorsqu'il s'agit d'yeux myopes où la sclérotique est mince, extensible, et qui, lorsque le sujet s'applique, sont exposés à de fréquents efforts de convergence. Pour diminuer autant que possible l'énergie de ces efforts, il serait peut-être utile de donner aux myopes des verres prismatiques. »
très fois, on observe de petites taches noirâtres qui ne sont autre chose que des accumulations de cellules pigmentai res anomalement conformées contenant un excès de pigment, et qui sont situées tantôt dans le staphylôme lui-même, tantôt près de ses bords.
Peu à peu le staphylôme gagne en étendue, et ne restant plus limité au côté extérieur de la papille, il la déborde supérieurement et inférieurement. Un second staphylôme plus petit ne tarde pas à se montrer à son côté interne. Les bords de la figure blanchâtre qui entourent la papille deviennent de plus en plus déchiquetés, en même temps qu'augmente le nombre des plaques atrophiques disséminées à l'entour. A cette époque la papille est quelquefois rougeàlre et contraste par sa coloration avec la tache staphylomateuse. Elle se présente sous forme d'un ovale dont le grand axe est perpendiculaire à la direction du staphylôme : ainsi quand celui-ci est en dehors, le grand axe de la papille est vertical. Dans les cas de staphylôme postérieur avancé, la papille est excavée dans le point où elle est en contact avec l'ectasie (M. Liebreich), disposition qui sera très-prononcée si elle succède à une excavation qui entoure physiologiquement en forme d'entonnoir les vaisseaux de la papille.
Quand le staphylôme a atteint un développement considérable, ou quand la scléro-choroïdite a suivi une marche très-rapide, on voit l'ectasie se produire sur la tache jaune et isolément. Il y apparaît alors une figure blanchâtre due à l'atrophie du tissu, et la tache jaune devient, comme la papille, un centre d'où la maladie se propage. Dans ce cas, les troubles de la vue sont portés au plus haut degré, et la fixation centrale devient impossible.
L'ectasie voisine de la tache jaune et celle qui entoure la papille se portent l'une vers l'autre, se réunissent et finalement envahissent tout le fond de l'œil. Assez souvent quand la maladie fait de tels progrès en peu de temps, il survient, près du staphylôme ou de la macula, des apoplexies choroïdiennes, et il est possible d'observer tous les phénomènes que présente la transformation du sang épanché entre la choroïde et la rétine. Cesépanchements apoplectiques peuvent, surtout s'ils occupent la macula, troubler tout à coup considérablement la vision. Ajoutons que toutes les ectasies un peu avancées ne prennent pas forcément un second point de départ de la macula, et qu'il arrive aussi souvent de voir le staphylôme se propager uniquement à partir du pourtour de la papille, et atteindre peu à peu le pôle postérieur.
Anatomie pathologique. — Au temps des premières recherches ophthalmoscopiques, on a attribué la tache blanche du staphylôme au produit d'une exsudation. Bientôt l'anatomie a démontré qu'il fallait la considérer comme résultant d'une choroïdite atrophique. Le staphylôme qui présente
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à l'examen ophthalmoscopique l'aspect d'une figure blanchâtre arciforme et irrégulière, montre souvent à la dissection une boursouflure des enveloppes de l'œil plus ou moins proéminente, et située en dehors du nerf optique. Cette proéminence est bien moins fréquente qu'on pourrait le croire, et pour qu'elle se montre, l'ectasie doit avoir déjà pris un développement considérable. Le globe est devenu ovoïde ; son axe, de 24 à 25 millimètres qu'il mesurait à l'état normal, a atteint une longueur de 30 à 35 millimètres. Cette distension ne reste pas bornée à la partie postérieure du globe ; la moitié antérieure y participe de son côté. Les procès ciliaires sont plus tendus et plus allongés, et le ligament pectine situé entre la cornée et le corps ciliaire est lui-même tiraillé.
Si l'on porte son attention sur l'état de la sclérotique, dans l'hémisphère postérieur du globe, et principalement au sommet du staphylôme, on la trouve très-amincie. La choroïde fortement atrophiée y adhère dans toute la partie affectée d'ectasie : il ne reste souvent de cette membrane qu'une couche mince de tissu cellulaire et élastique, contenant çà et là des cellules pigmentaires. Les vaisseaux choroïdiens, la chorio-capillaireetlalame vitrée ont été détruits. La couche des cellules hexagonales a disparu, ou si elle existe encore, les cellules qui la composent ont changé de forme et perdu les granulations pigmentaires dont elles sont remplies. Des amas de pigment libre, restes, sans doute, d'anciennes apoplexies, s'aperçoivent surtout vers les points où les vaisseaux ciliaires perforent la sclérotique.
Tandis que quelques auteurs ont vu la choroïde manquer tout à fait dans une partie de l'ectasie scléroticale et n'y laisser qu'une couche très-mince de tissu cellulaire, les recherches de M. E. de Jaeger tendent à prouver que la choroïde, bien qu'atrophiée et très-amincie, persiste dans toute l'étendue du staphylôme. On s'accorde généralement à considérer comme exceptionnel le cas rapporté par M. Heymann, où une couche d'exsudat séparait la choroïde de la sclérotique, toutes deux fortement atrophiées.
Le seul indice qui puisse faire envisager le staphylôme postérieur comme résultant d'une maladie inflammatoire, c'est l'adhérence intime qui unit la choroïde à la sclérotique. Mais on ne devait pas s'attendre à trouver plus de traces inflammatoires de la maladie. Dès son début, en effet, la sclérochoroïdite se caractérise parune hypersécrétion intra-oculaire quilutte constamment contre la résistance des membranes du globe et tiraille la choroïde. Une inflammation adhésive unit cetie dernière à la sclérotique dans les points où, d'après la disposition anatomique signalée, le tiraillement se fait le plus sentir. C'est là que l'hypersécrétion aura son maxiniun d'eflet quand elle sera portée assez loin pour vaincre la résistance des membranes, car c'est en cet endroit que l'inflammation adhésive les aura le plus affaiblies. L'ectasie et l'atrophie des tissus marchent de pair; il n'y a donc Wecker. — i. 17
rien de bien surprenant à ce que la pression interne, en même temps qu'elle produit un amincissement aussi considérable des parois de l'œil, puisse faire presque entièrement disparaître les produits d'une inflammation ancienne.
Dans l'élude de la scléro-choroïdite en général, il reste toujours une grande question à résoudre, à savoir pour quelle cause est survenue l'hypersécrétion qui a déterminé tous ces accidents. On n'a pas encore démontré et l'on ne démontrera peut-être jamais que cette hypersécrétion soit consécutive à des changements anatomiques produits dans la choroïde. Comme pour les membranes séreuses, il peut exister pour la choroïde des anomalies fonctionnelles et nutritives, ne se manifestant que par l'altération delà fonction, sans produire un changement matériel et appréciable dans le tissu. D'ailleurs nous reviendrons sur ce point quand nous étudierons la plus importante des maladies hydrophthalmiques, c'est-à-dire le glaucome.
Quand la scléro-choroïdite est peu avancée, la rétine est intacte; elle n'adhère pas au staphylôme et ses éléments semblent se prêter assez facilement à la distension qu'ils doivent subir. Cependant ils finissent par s'atrophier eux-mêmes, une fois que l'ectasie a atteint un développement considérable. Le punclum caecum, correspondant à la papille du nerf optique, s'accroît à mesure que le staphylôme augmente d'étendue. En même temps, les malades accusent une amblyopie assez notable, surtout quand la scléro-choroïdite débute par la tache jaune ; car il semble que la rétine., en diminuant d'épaisseur près de cette tache, y soit bien moins capable de résister au tiraillement qu'elle subit. La distension de la rétine peut même s'étendre sur la papille et à l'entrée du nerf optique. La membrane criblée paraît refoulée vers la cavité de l'œil. Les fibres nerveuses à l'endroit où elles s'épanouissent, sont plus tendues du côté de l'ectasie que dans le reste de la rétine. S'il existe au centre de la papille une excavation physiologique en forme d'entonnoir, on comprend aisément qu'elle doive, sur la partie qui avoisine l'excavation staphylomateuse , se confondre facilement avec celle-ci.
L'ectasie scléroticale postérieure n'est pas sans influence sur la gaîne externe du nerf optique : elle la détache des faisceaux nerveux, de sorte qu'il se forme, entre ceux-ci et la gaîne où ils sont contenus, un espace qui n'est comblé que par du tissu cellulaire lâche. Dans les cas de scléro-choroïdite les plus avancés, la rétine participe à l'atrophie de la choroïde, y adhère et on la voit souvent infiltrée de pigment sur différents points.
Les changements du corps vitré qui surviennent fréquemment dans cette maladie consistent dans une liquéfaction de ce milieu, liquéfaction tantôt bornée à $a partie postérieure, tantôt générale. Quand la maladie est nés-
