BLESSURES ET RUPTURES DE LA SCLÉROTIQUE

Si l'on était appelé à soigner une large blessure de la sclérotique, à la suite de laquelle l'atrophie de l'œil surviendrait presque sûrement si l'on abandonnait à elle-même l'ouverture béante, on devrait recourir à la ligature scléroticale.

On peut dire d'une manière générale que les plaies simples de la sclérotique guérissent avec une rapidité merveilleuse, et cela surtout sous le bandeau compressif; on a rarement besoin de recourir aux compresses froides pour combattre une inflammation traumatique. Il n'en est pas de même des plaies contuses. La suppuration de la plaie avec perte de l'œil a été souvent la suite de cette sorte de blessure.

Les ruptures de la sclérotique sont bien plus dangereuses que les accidents signalés plus haut. Ce n'^st pas que la plaie occasionnée par la déchirure de la sclérotique ne se guérisse avec beaucoup de facilité, mais la force de propulsion qui a pu causer la rupture de ce tissu si dense et si résistant amène le plus souvent des lésions graves des parties profondes de l'œil. Au prolapsus iridien qu'on rencontre presque constamment dans les ruptures de la sclérotique, lesquelles se font généralement entre la circonférence de la cornée et l'insertion de l'un des muscles droits, on voit fréquemment s'ajouter une luxation du cristallin. Celui-ci peut même s'échapper par la plaie et se loger entre la sclérotique et la conjonctive, que son élasticité a préservée d'une déchirure. Il peut alors arriver que la plaie scléroticale se referme et que le cristallin se résorbe peu à peu au point de ne laissera sa place qu'un petit dépôt de sels calcaires précipités en cet endroit. Dans d'autres cas, l'humeur aqueuse et le cristallin se résorbent pour la plus grande partie, et il ne reste qu'une petite poche contenant uu liquide visqueux et ressemblant parfaitement à un petit kyste.

Les ruptures de la sclérotique ne se font presque jamais au delà de 0 millimètres de la circonférence de la cornée, ce qui s'explique par ce fait qu'à partir de là la sclérotique est doublée par les attaches tendineuses des muscles et la capsule de Tenon. Ainsi un coup porté avec beaucoup de violence sur l'œil produit facilement une rupture de la sclérotique près de la cornée, en laissant intacte la partie postérieure, bien qu'elle puisse étendre son action sur les membranes profondes de l'œil. On peut dans ces cas, observer la déchirure et le décollement de la choroïde et delà rétine, puis des épanchements sanguins très-considérables dans le corps vitré, où ils sont une nouvelle source de dangers pour l'organe blessé.

Il faut donc être toujours circonspect dans son pronostic, quoiqu'on ait signalé des cas où des blessures de ce genre se sont guéries avec une rapidité surprenante et sans la moindre complication. Ainsi nous avons vu un malade qui, dans une rixe, avait reçu un coup de poing qui lui avait rompu la sclérotique dans une étendue de 6 millimètres. La cornée offrait

près de son bord supérieur une déchirure qui se continuait avec la plaie de la sclérotique et qui avait k millimètres de longueur. L'iris faisait hernie au dehors, et un épanehement sanguin considérable de la chambre antérieure cachait le fond de l'œil. Néanmoins, une fois le prolapsus indien excisé, et après un traitement antiphlogistique très-énergique, la guérison arriva en quatre semaines. Quand. le sang épanché fut résorbé, le malade recouvra assez bien la vue pour lire avec l'œil blessé des caractères de moyenne dimension.

Il est indispensable, dans le traitement des plaies par rupture de la sclérotique, de couper toute la partie de l'iris engagée dans la plaie. Ce n'est qu'en procédant ainsi qu'on pourra abréger la durée de l'inflammation à laquelle l'étranglement de l'iris donne si facilement lieu. L'emploi continu des compresses glacées et du mercure à haute dose sera souvent nécessaire pour prévenir la destruction imminente de l'œil. Mais cette triste terminaison sera souvent inévitable quand une partie trop considérable du corps vitré se sera échappée, et c'est sur celte considération qu'on s'appuiera pour ne pas faire suivre au malade un traitement inutile.

Avant de commencer la description des maladies de la cornée en particulier, nous dirons en peu de mots comment nous envisageons ces maladies d'une manière générale. M. Virchow a démontré que dans l'inflammation de la cornée, il ne se produit jamais une exsudation spontanée et diffuse dans le tissu de cette membrane. Nous devons aux excellentes recherches que M. His (1) a faites sur la cornée à l'état normal et à l'état pathologique, la confirmation de cette assertion.

Voici comment cet auteur s'exprime sur la nature des maladies inflammatoires de la cornée :

o II est évident que les vues théoriques généralement acceptées sur les » maladies de la cornée doivent être entièrement réformées. On doit tra- » duire, si je puis ainsi dire, les lois auxquelles est soumise l'inflammation

(1) Verhandlungen der yhys.-medic. Gesellschaft in Wiirzbourg, t. IV, p. 90, et Beiliagc zur normalen und pathologischen Histologie der Cornea. Basel, 1856.

» de la cornée par celles qui régissent la vie organique de la cellule. En » donnant cette idée pour base à des recherches assidues, on arrivera, je » l'espère, à ce qu'un observateur puisse déduire uniquement de l'examen » direct les altérations microscopiques, et acquérir ainsi des connaissances » bien plus approfondies de ces altérations. >

Celte nouvelle manière d'étudier les maladies de la cornée a-t-elle été observée par les cliniciens? A-t-on fait quelques tentatives pour bannir ces termes vagues et faux à' exsudation et A' infiltration 1 II faut l'avouer, les recherches hislologiques si exactes de MM. Virchow et His sont restées presque sans fruit pour les travaux cliniques qui ont pris pour objet les maladies de la cornée. Nous en trouvons la raison en ce que l'on n'abandonne que de très-mauvaise grâce une nomenclature répandue et généralement acceptée, et en ce qu'il est, d'un autre côté, fort aisé d'expliquer une altération dans la transparence et dans la nutrition d'une membrane telle que la cornée, en se servant des mots si flexibles d'exsudation et d'infiltration.

Dans l'étude que nous allons aborder, nous chercherons à nous en rapporter aussi strictement que possible aux seules donnés de l'anatomie pathologique : ainsi nous remplacerons dorénavant le mot d: 'exsudât par celui d'opaeification, en rapportant les différents degrés de cette opacification aux changements de texture de la cornée. Il est certain que nous rencontrerons de grandes difficultés, et que, pour cette raison, ce premier essai sera loin d'être parfait, mais nous sommes entièrement convaincu qu'on ne saurait, sans suivre cette voie, arriver à une connaissance exacte et à de bonnes classifications des maladies de la cornée.

Les inflammations de cette membrane sont les plus propres à nous démontrer d'une manière générale que le trait caractéristique d'une inflammation ne doit pas être cherché dans les changements d'état qui s'opèrent aux dépens des vaisseaux et dans leur voisinage, mais que son caractère essentiel est une altération survenue dans les fondions nutritives des éléments cellulaires qui constituent le tissu. La cornée ne présentant des vaisseaux que vers son bord, nous montre directement l'influence que leur voisinage exerce sur Jes cellules pendant les phases de l'inflammation, et les modifications qu'ils y produisent; mais, d'un autre côté, elle nous présente les changements des cellules qui résultent d'une irritation des parties centrales comme tout à fait indépendants de l'action de ces vaisseaux.

Toutes les altérations inflammatoires qu'on rencontre dans la cornée ont pour siège principal la cellule; on n'observe aucune exsudation dans la trame du tissu cornéen, de même qu'on ne voit aucun changement de la masse intercellulaire susceptible d'être rapporté à une infiltration. C'est

aux excellents travaux de M. His (1) que nous empruntons les connaissances anatomiques qui sont le fondement de cette étude, car c'est a lui que nous devons principalement ce que nous savons sur cette matière.

Voici les différents changements que nous trouvons dans les cellules de la cornée, lorsqu'une irritation a agi sur cette membrane :

1° Une augmentation du volume des cellules (pi. III, fig. 5 et 6).

2° Un changement de leur noyau (multiplication par segmentation) (pi. III, fig. 5 et 6).

3° Séparation de la paroi de la cellule d'avec son contenu granuleux qui se divise (pi. IV, fig. 1).

k° Transformation de ces parcelles du contenu de la cellule en cellules endogènes (pi. IV, fig. 2 et 3).

5° Développement ultérieur des jeunes cellules (avec ou sans destruction de la cellule mère) (pi. IV, fig. 6).

6° Dégénérescence graisseuse des amas de ces jeunes cellules incapables de se développer (pi. IV, fig. U).

7° Union nouvelle du contenu granuleux à la paroi de la cellule, avec gonflement de l'ancien noyau et apparition de nucléoles.

8° Rapetissement (mortification ?) des cellules de nouvelle formation.

Si nous faisions un retour sur ces différentes phases pour les rattacher aux idées anciennes concernant les différentes périodes de l'inflammation, nous trouverions que les nos 1", 2°, 3°, se rapportent à la période d'exsudation, 4° et 5° à la période d'organisation de l'exsudat, et 6°, 7°, 8° et 9° à la période de résorption.

Il faut à présent séparer ces différents changements suivant les points où ils se localisent, et nous avons alors à distinguer trois régions différentes :

1° La région sur laquelle a porté l'action irritante (dans les expériences de M. His, c'est le centre de la cornée);

2° La région des cellules superficielles du bord de la cornée;

3° La région des cellules des couches profondes, près de la membrane de Descemet.

Si l'on irrite sur un lapin le centre de la cornée, soit par la chaleur, soit par des agents chimiques, soit enfin par un traumatisme quelconque, on voit, au lieu même de l'irritation, s'opérer les changements qui suivent: Les cellules gagnent peu en volume, mais les nucléoles se partagent et

(1) Nous saisissons avec empressement l'occasion de remercier publiquement M. His pour l'extrême obligeance avec laquelle il nous a communiqué une partie de ses dessins inédits, qu'on trouvera réunis à quelques autres publiés dans ses Beilriigc sur normalen und palhologischen Histologie der Comea, sur les plancbes 3 et 4.

leur nombre augmente d'une manière prodigieuse. Le degré de division des noyaux est en rapport avec le degré d'intensité de l'irritation, et le mode suivant lequel s'opère la segmentation des noyaux décide du sort que subira la cellule elle-même. Quand cette segmentation n'est pas poussée très-loin, il ne se forme pas de nouvelles cellules endogènes, même alors que le contenu de la cellule s'est détaché de la paroi et s'est divisé. Si, au contraire, les noyaux se segmentent considérablement, il peut survenir une génération de cellules endogènes si abondante, que la cellule mère tout eniière en soit envahie, et, se dilatant alors, semble déverser le trop-plein de son contenu dans ses prolongements ramifiés. Quant aux cellules endogènes de nouvelle formation, toutes n'ont pas le même sort relies peuvent ou s'organiser davantage, ou se transformer en cellules de pus, ou enfin se mortifier en subissant la dégénérescence graisseuse (1).

Lorsque l'irritation de la cornée a été violente et la segmentation des noyaux excessive, il ne se produit guère de cellules endogènes. Le contenu nucléolaire de la cellule se transforme en une masse graisseuse, et la cellule elle-même se détruit. Elle subit à la vérité le même sort quand elle est devenue le centre de génération de cellules endogènes, mais dans ces cas elle n'a pas en quelque sorte cessé d'être, puisqu'elle peut être remplacée par les jeunes cellules développées à ses dépens. Les changements que les cellules de la cornée subissent quand elles appartiennent à des points moins rapprochés de celui où l'irritation a porté, ne ressemblent pas tout à fait à ceux que nous venons de passer en revue. Encore nous faut-ii ici distin-

(1) Voici ce que M. His, d'après notre demande, a bien voulu nous communiquer sur la destination des cellules nouvellement formées. Il est impossible de reconnaître tout d'abord entre les cellules de nouvelle formation celles qui se transforment en globules de pus, et celles qui, par suite d'une évolution régulière, s'organisent dIus complètement. Le sort qu'elles doivent avoir dépend des conditions nutritives dans lesquelles elles se trouvent, et non d'une différence essentielle, soit de forme soit d'origine. Aussi on ne saurait prévoir si les cellules nouvellement nées dans un corpuscule de la cornée doivent conserver un noyau simple ou susceptible de segmentation. Il est tout aussi impossible de dire à l'avance si la jeune cellule doit persister, subir la dégénérescence graisseuse, ou enfin se transformer en cellule fusiforme et contribuer à la formation des parois des vaisseaux ou à la régénération du tissu de la cornée. Les conditions qui font varier dans leur développement et leur destination les jeunes cellules primitivement identiques sont fort difficiles à déterminer. Il est toutefois certain que la rapidité excessive avec laquelle se développent les cellules, et la distance qui les sépare des vaisseaux sanguins, constituent un état défavorable à leur organisation. Ainsi pourquoi celles qui avoisinent les vaisseaux du bord de la cornée se transforment-elles si facilement elles-mêmes en cellules fusiformes aux dépens desquelles se font les parois des vaisseaux? Cela tient à ce qu'elles trouvent en ce point les meilleures conditions nutritives.

guer. comme nous l'avons dit, ces cellules en celles qui avoisinent les vaisseaux et celles qui en'sont plus éloignées et touchent à la membrane de Descemet. Il est vrai que si une irritation quelconque a intéressé le centre de la cornée, l'agrandissement des cellules qui occupent la circonférence de cette membrane, la segmentation de leurs noyaux, le détachement de leur contenu et sa division, sont des phénomènes qui restent proportionnés à l'intensité de l'irritation; mais celui qui prédomine, est l'agrandissement des cellules; la segmentation des noyaux, et la production de cellules endogènes sont bien moins accusées que dans les cellules centrales. Aussi dès le commencement, les cellules de la circonférence ont un développement bien plus considérable, et sont, pour ce motif, bien plus propres à donner naissance à la jeune génération de cellules et à leur permettre d'atteindre un degré plus avancé d'évolution.

Dans les parties les plus profondes de la cornée, près de la membrane de Descemet, les phénomènes d'irritation sont bien moins manifestes. L'agrandissement des cellules marche lentement et la segmentation des noyaux est tardive ; le contenu de la cellule ne s'en détache et ne se segmente qu'à la longue, et même ces deux phénomènes peuvent manquer complètement. Aussi la génération des cellules endogènes reste très-limitée, surtout quand l'irritation n'a pas été très-intense, ou d'assez longue durée pour agir sur les parties profondes elles-mêmes.

Ces considérations nous montrent que la segmentation des noyaux s'effectue principalement au point où l'irritation a porté. Elle est propre à la cellule, tandis que l'augmentation de cette dernière, qui se fait surtout au voisinage des vaisseaux, semble dépendre d'un envoi de matériaux nutritifs dus à ces derniers.

Nous distinguons, quant à la segmentation des noyaux et quant à l'agrandissement des cellules, deux régions différentes, dans chacune desquelles l'un ou l'autre de ces phénomènes est prédominant. Celle où la segmentation des noyaux est le plus prononcée, se trouve au centre de la cornée, près du point irrité; l'autre, où l'avantage est pour l'accroissement des cellules, occupe la périphérie. Mais tandis que les cellules s'agrandissent de moins en moins au fur et à mesure qu'on les considère plus près du centre, de telle sorte que le minimum d'accroissement des cellules se confond avec le maximum de segmentation, on ne peut dire que, réciproquement, le minimum de segmentation cellulaire coïncide avec le maximum d'accroissement; car, vers la circonférence, la segmentation des noyaux se montre plus accusée que dans les parties intermédiaires au centre et au bord de la cornée. Il semble que les phénomènes d'irritation qui se manifestent dans une direction centrifuge, à partir du point irrité, recouvrent, dans leur intensité, par suite du voisinage des vaisseaux, une recrudescence

sans doute cil rapport avec une activité plus grande dans la nutrition des parties.

L'expérimentation a aussi démontré que la propagation de l'irritation dans le tissu cornéen s'effectue beaucoup plus rapidement à sa surface cjue dans sa profondeur ; elle nous a fait voir de même que l'organisation ultérieure des cellules (formation de globules de pus ou de cellules d'un tissu nouveau) dépend aussi bien de la rapidité de leur développement que du degré de l'irritation à laquelle le tissu cornéen a été soumis et de la durée de cette irritation.

Ces différentes modifications des cellules s'annoncent dans la totalité de la cornée par l'aspect extérieur que celle-ci présente. Comme les noyaux, surtout quand ils sont petits et accumulés en grand nombre, réfléchissent très-bien la lumière, il en résulte une opacification du tissu proportionnée au nombre des noyaux contenus dans les cellules, et au nombre des cellules ainsi métamorphosées. La coloration de la cornée varie du gris clair au gris laiteux, tandis qu'elle est plus ou moins jaune quand les noyaux ou les cellules endogènes deviennent le siège d'une dégénérescence graisseuse. Lorsque les phénomènes d'irritation diminuent, les noyaux s'agrandissent, pâlissent, se ratatinent; les uns reprennent leur aspect normal, mais la plupart disparaissent et le tissu redevient transparent.

L'augmentation de volume des cellules de la cornée, par suite de leur gonflement, détermine bien moins d'opacité que la segmentation des noyaux.

La masse intercellulaire présente assez fréquemment dans sa nutrition une altération qui se manifeste par un fendillement de cette substance. C'est à ce phénomène qu'il faut rapporter sans doute le défaut de transparence du bord de la cornée au début des kératites très-violentes, et tel qu'il existe au pourtour des cicatrices (leucomes de la cornée), où il donne aux parties un aspect luisant et nacré.

Le ramollissement et la mortification du tissu de la cornée dépendent de l'augmentation en nombre des éléments cellulaires, des différentes phases que parcourent ces derniers, et de la disparition consécutive de la masse intercellulaire. Il est en effet très-probable que cette dernière peut perdre insensiblement sa consistance, et favoriser ainsi la destruction lamellense qu'on rencontre si souvent dans la kératite.

La régénération du tissu cornéen s'effectue aux dépens des cellules endogènes : selon le développement plus ou moins prononcé que prennent ces dernières, les pertes de substance survenues dans la cornée sont comblées par du tissu transparent ou du tissu opaque. On peut dire que si cette formation de nouvelles cellules s'effectue très-rapidement et sur une grande étendue, le tissu qu'elles constituent prend les caractères du tissu cica-

triciel et reste plus ou moins opaque ; tandis que si le développement des mêmes cellules s'effectue assez lentement pour que chacune puisse atteindre des dimensions assez considérables, leur transparence peut être parfaite (1).

Fig. 2.

(1) Dans ces derniers temps, je nie suis servi, pour des recherches minutieuses sur les affections de la cornée, d'un petit microscope représenté fig. 2, que j'ai fait construire par M. Hartnack, et auquel j'ai adapté une sorte de trépied dont la branche A, bifurquée, peut s'allonger et se déplacer latéralement, grâce à une vis C, tandis que la branche B, simple, est fixe. La première s'applique sur le front, la seconde sur la pommette. L'une et l'autre portent à leur extrémité un tampon de liège, et peuvent ainsi s'adapter très-exactement sur les parties sans pression douloureuse. La lentille L, ajustée au microscope au moyen d'un genou à coquille D, sert à l'éclairage direct fourni par une lampe, et permet d'examiner par transparence les parties superficielles de la cornée, en les traversant d'un cône lumineux dirigé très-obliquement. 11 est indispensable, si l'on veut faire des recherches microscopiques sur le vivant, de renoncer à un fort grossissement, et d'immobiliser autant que possible le champ d'observation en appuyant, au moyen de l'instrument lui-même, la tête du malade renversée sur le dossier d'un siège. En substituant au grand ophthalmoscope de M. Liebreich un corps de microscope, comme l'a fait cet auteur (Archiv fur Augenheilkunde, t. 1, A. I, p. 352), on n'arrive ni à immobiliser assez complètement le malade, ni à adapter assez facilement l'instrument pour ces délicates recherches. Elles sont au contraire très-faciles avec ce petit ophthalmo-microscope, dont on peut obtenir jusqu'à un grossissement de 80 diamètres, et dont le prix est des plus modiques. Un grossis-

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ARTICLE I

KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE (KERATITIS PANNOSA , PANINUS),

Symptômes anatomigues. — Selon la rapidité plus ou moins grande avec laquelle débute cette inflammation superficielle de la cornée, on peut la désigner sous le nom de kératite vasculaire superficielle [kératitis pannosa) ou de pannus. Il ne s'agit ici que d'une modification des cellules de la couche épithéliale ou des couches superficielles de la cornée, avec une perte de transparence et une vascularisation plus ou moins considérables.

À la suite d'une inflammation de la conjonctive, la couche épithéliale de la cornée devient inégale, surtout vers le limbe conjonctival ; bientôt la cornée se ternit légèrement à la façon d'un verre dépoli, et des vaisseaux y serpentent en nombre variable de la périphérie vers le centre. À cette ©pacification se joint souvent une vive sensibilité des yeux à l'action delà lumière, un larmoiement considérable et des douleurs ciliaires intenses. Au contraire, si la kératite superficielle, le pannus se développe lentement, sous l'influence d'une irritation légère, mais prolongée (granulations chroniques) ; la transformation des cellules des couches superficielles et la vascularisation qui s'y observe peuvent se produire si insensiblement, surtout à la partie supérieure de la cornée, que c'est à peine si le malade s'en doute.

L'aspect de la cornée varie selon le degré de l'altération des couches superficielles. Si la maladie est aiguë, la cornée prend une coloration grise clair avec une nuance rougeâtre en rapport avec le nombre des vaisseaux qui s'y développent. Quand le pannus devient chronique, il peut présenter deux formes, d'après l'aspect qu'il présente. L'une (pannus tenuis) est constituée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de distinguer sans peine le contour de la cornée et celui de la pupille. L'autre (pannus c?,assus, sarcomatosus) est formée d'une couche opaque plus ou moins vasculaire, bien plus épaisse que la précédente, et semblable

sèment de 40 diamètres suffit en général pour étudier la circulation dans les vaisseaux de la conjonctive et dans ceux qui se sont anormalement formés à la surface de la cornée. Si l'on veut examiner les changements morbides de la couche épithéliale de la face postérieure de cette membrane, des opacités de la capsule du cristallin, etc., on fait bien d'aller jusqu'à un grossissement de 60. J'ai fait l'essai d'un grossissement plus fort, mais j'ai préféré m'en tenir à ceux que j'ai indiqués plus haut, -vu les difficultés qui résultent alors de ce que les objets examinés se trouvent dans divers plans, et quittent le champ du microscope au plus léger mouvement de l'œil.

Wecker. — - t. 18

à une membrane fongueuse. Il est alors impossible de distinguer la cornée de la sclérotique souvent très-vascularisée elle-même. La cornée paraît tapissée d'une couche muqueuse, surtout dans les premiers temps de la maladie, et est absolument dépourvue de transparence. Quelquefois même, quand l'inflammation est portée au plus haut degré, cette membrane paraît couverte de bourgeons charnus. l'eu à peu on voit disparaître la turgescence du tissu qui recouvre la cornée, de même que la couleur rose ou rouge foncé qu'il présente, et diminuer la vascularisation. La cornée se colore en un gris sale qui prend de plus en plus l'aspect tendineux, et à une époque encore plus avancée, elle devient nacrée et perd les vaisseaux dont elle sillonnée.

Anatomie pathologique. — L'opacification de la cornée repose sur une transformation des couches superficielles de cette membrane, caractérisée par une production abondante de cellules nouvelles et de vaisseaux. De nombreuses recherches faites sur cette matière ont, selon les auteurs, attribué à la maladie un siège différent. Tandis que MM. Donders et H. Millier ont observé que l'opacification de la cornée est localisée entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman, M. Ritter (1) a démontré avec évidence que les couches de cellules situées immédiatement en arrière de la membrane de Bowman, peuvent être le siège de la maladie. D'autres (M. Wedl) ont vu la membrane de Bowman détruite dans sa totalité. Il est très-probable que dans les cas où une irritation peu intense agit sur la cornée et n'y produit qu'une inflammation peu prononcée, l'opacité tient à une transformation des cellules épithéîiales dont le nombre est considérablement augmenté, surtout pour ce qui regarde la couche de cellules la plus voisine de la membrane de Bowman. Les vaisseaux naissant du limbe conjonclival et les matériaux nécessaires à la formation des cellules destinées à leurs parois sont fournis par la tunique adventice des vaisseaux conjonctivaux les plus proches, ou même ils se font aux dépens des éléments qui constituent lestractus de tissu cellulaire découverts par M. Manz

(pi. I, Gg. 7).

Dans les cas de pannus crassus, au contraire, les cellules de la cornée sont altérées jusqu'à une certaine profondeur, et la membrane de Bowman disparaît plus ou moins complètement. Parmi les cellules de nouvelle formation produites aux dépens des éléments de la cornée, ce sont les cellules fusiformes qui prédominent, et qui, tantôt vers la circonférence de la cornée concourent principalement à la constitution des vaisseaux anormalement développés, tantôt se prêtent à la production en masse de cellules endogènes.

M. Ilis a étudié le développement des vaisseaux à la surface de la cornée;

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. IV, s I, p. 365.

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il l'attribue à une hypergénèse des cellules fusiformes de la tunique adventice des capillaires (pi. IV-, fig. 7). Les nouvelles cellules fusiformes qui naissent des précédentes, affectent la disposition d'amas coniques rayonnant vers le centre de la cornée. Là où ces cônes touchent à la paroi du vaisseau capillaire par leur base, celle-ci éprouve probablement une perte de substance par laquelle le sang pénètre pour se creuser dans la masse des cellules un nouveau canal. Ces accumulations coniques de cellules fusiformes avancent de plus en plus vers les parties centrales de la cornée et finissent par y rencontrer des amas de cellules endogènes auxquelles elles apportent, après s'être organisées en canaux vasculaires, les matériaux d'un développement rapide. Au commencement, les vaisseaux morbides sont rectilignes, assez serrés et s'anastomosent sous des angles aigus. Plus tard ils deviennent flexueux. Lorsqu'on examine sur le vivant des cornées où débute un pannus, et surtout dans leur partie supérieure, comme l'étude des'granulations en donne si souvent l'occasion, on peut, au moyen de l'éclairage oblique et d'un fort grossissement, voir parfaitement bien ces cônes opaques se dessiner sur le fond encore transparent de la cornée, et chaque vaisseau entouré d'une bandelette de tissu opaque qui le déborde à son extrémité d'une certaine étendue (1). Le pannus sarcomateux ne diffère du 'pannus tennis que par le dévelop-

(1) M.Coccius (Ueber Glaucom, Entzundung u. die Autopsie mit dem Augenspiegel. Leipzig, 1859) est le premier qui ait étudié avec soin, à l'aide d'un grossissement fort (40 fois environ), la circulation des vaisseaux du pannus, étude à laquelle les yeux faiblement pigmentés et affectés d'un pannus en voie de guérison sont les plus favorables. Cet auteur a trouvé que le sang coulait toujours dans les gros troncs de dedans en dehors, fait que nous avons pu pleinement confirmer à l'aide de l'ophthalmomicroscope. Nous avons trouvé que dans tous les vaisseaux visibles à l'œil nu le courant sanguin marche constamment de dedans en dehors, tandis que dans les vaisseaux fins et dans les plus profonds le sang se porte de dehors en dedans, et souvent avec des rémittences dans son cours. Ainsi l'on observe dans ces derniers des espaces vides dans une certaine longueur, et qui soudain disparaissent par l'afflux du sang pour réapparaître peu après. Il est fort rare d'observer un vaisseau d'un certain calibre dans lequel on puisse voir un courant continu se faire de la périphérie vers le centre, tandis que les vaisseaux moins nombreux qui ramènent le sang sont le siège d'une circulation rapide et ininterrompue. C'est principalement sur ces derniers qu'on peut observer les changements qui surviennent lorsqu'on irrite l'œil, et consistent, comme l'a déjà démontré M. Coccius, dans un retard apporté à la circulation, qui devient alors rhythmique, et dans un changement du courant qui se porte de dehors en dedans, d'abord avec des- rémittences, puis d'une manière continue. Si l'irritation persiste, ou si elle a été très-forte, on peut même observer la stase du sang dans les vaisseaux, où le mouvement circulatoire ne réapparaît qu'au bout de quelques jours et ne revient que par degrés.

pement excessif des cellules nouvelles: tandis que ce dernier peut disparaître complètement par la mortification des cellules, le pannus sarcomateux est bien moins susceptible de guérison. En effet, les cellules de nouvelle formation, surtout les cellules fusiformes ont, grâce à l'activité de leur nutrition, favorisée par les nombreux vaisseaux qui se sont développés dans leur voisinage, bien plus de tendance à s'organiser davantage. On les voit fournir des prolongements filiformes, plus tard donner naissance à de véritable tissu cellulaire qui, finalement, se rétracte et donne un tissu cicatriciel et très-dense. D'après l'épaisseur à laquelle s'est produite cette transformation des cellules de la cornée, l'atropine du tissu et l'opacité sont plus ou moins prononcées.

La couebe épitbéliale présente, dans presque tous les cas de pannus, des modifications assez notables. Elle disparaît souvent sur divers points; sur d'autres, le nombre des cellules augmente considérablement, leur contenu devient granuleux et la couebe épitbéliale augmente notablement d'épaisseur. M. "NVedl (1), dans son excellent atlas, nous donne le dessin d'un pannus pigmenté cbezun nègre : la coloration qu'on y observe est duc essentiellement à une pigmentation des noyaux contenus dans les cellules épitbéliales.

Marche delà maladie. — La kératite panneuse et le pannus, s'ils ne sont pas trop avancés, peuvent disparaître spontanément avec la cause qui les a produits. Ainsi dans la plupart des cas, cette maladie étant intimement liée à une inflammation de la conjontive cesse aussitôt que la muqueuse est revenue à l'état normal. Ce n'est qu'à la suite de granulations de la conjonctive qu'on peut voir les ebangements survenus dans la cornée persister et simuler les altérations d'une maladie primitive, quand la conjonctive n'offre plus de phénomènes d'inflammation. On a ainsi voulu séparer la kératite vasculaire superficielle du pannus en prétendant que la première constituerait une maladie inflammatoire plus ou moins aiguë, tandis que le pannus serait tout simplement le reste d'une inflammation ancienne. Une distinction aussi subtile ne nous paraît avantageuse ni au point de vue scientifique, ni au point de vue pratique.

Étiologie. — Les maladies qui produisent fréquemment le pannus sont la conjonctivite granuleuse, la conjonctivite pustuleuse et la conjonctivite purulente chronique. Il est fort rare que le catarrhe conjonctival donne lieu à la production d'un pannus, et cela ne s'observe que chez des sujets âgés où il se complique d'une blépharite, d'un ectropion ou de l'inversion des cils. La cornée est alors longtemps sujette à un frottement nuisible et à l'action irritante de l'air.

(1) Allas der palho'ogischeti. Histologie des Auges. Leipzig, 1861, pi. V, fig, 47.

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La maladie qui, sans contredit, détermine le plus souvent le pannus est la conjonctivite granuleuse. Il peut résulter simplement du frottement déterminé par les granulations ou leurs cicatrices contre la cornée, ou d'un traitement trop irritant (pannus traumatique) ; d'un autre côté, il peut provenir de la production sur la cornée du tissu néoplastique qui constitue les granulations (vrai pannus trachomateux). La première de ces variétés affecte principalement la moitié supérieure de la cornée, et disparaît avec la cause de l'irritation, tandis que la seconde envahit toute la surface de cette membrane, se guérit très-lentement et laisse souvent des traces indélébiles.

Nous avons vu à propos de la conjonctivite pustuleuse que cette maladie se complique assez facilement d'un léger trouble de la superficie de la cornée et d'une vascularisation de cette partie. Cela est surtout vrai dans les cas où la conjonctivite pustuleuse se localise près du limbe conjonctival ou sur cette expansion de la conjonctive même (pannus scrofuleux). Cette forme de kératite panneuse est de courte durée et ne se complique que rarement d'affections plus graves de la cornée.

Nous devons signaler encore le pannus qui naît d'une irritation locale due au renversement des cils, au frottement des produits concrètes des glandes de Meibomius, etc.

Pronostic. ■ — Le pronostic de la kératite panneuse est favorable quand la transformation ne s'est opérée que dans la couche épithéliale de la cornée ou dans les cellules les plus superficielles de celte membrane. Alors on peut s'attendre à une guérison parfaite. Mais si l'irritation de la cornée a été intense, et si elle a longtemps persisté, la production de véritable tissu cellulaire et une opacification plus ou moins complète en seront les conséquences.

La kératite panneuse est souvent sujette à des complications qui aggravent le pronostic. C'est ce qui arrive surtout pour le pannus trachomateux. Ainsi, on peut facilement observer la production d'un abcès, d'un ulcère sur une cornée affectée de kératite panneuse. D'un autre côté, si la transformation des cellules de la cornée a été très-considérable, la masse intercellulaire en souffre, devient plus molle ; la cornée perd de sa consistance et change de courbure en cédant à la pression intra-oculaire, conséquence des plus fâcheuses pour la vue.

Le pannus trachomateux offre encore un autre danger, car en même temps que la conjonctive s'atrophie à la suite d'une production très-abondante de granulations, les couches des nouvelles cellules qui sont à la surface de la cornée se ratatinent, se transforment en un tissu fibrillaire dense, la couche épithéliale s'élimine irrégulièrement et l'on voit insensiblement apparaître les phénomènes si caractéristiques de la xérophthalmie.

La kératite panneuse consécutive à la conjonctivite pustuleuse, n'entraîne un pronostic fâcheux que par la facilité avec laquelle elle récidive. Les autres formes de pannus qui résultent d'irritations prolongées de la cornée disparaissent le plus souvent avec ces irritations elles-mêmes, excepté une, difficile à guérir, celle qui vient d'un ectropion (comme cela s'observe souvent après une brûlure), une partie de la cornée étant restée longtemps exposée au contact de l'air. Il s'ensuit une altération de la surface de la cornée, accompagnée d'un épaississement de la couche épithéliale et qui persiste quelquefois même alors qu'on a guéri l'ectropion.

Il faut pour ue pas s'égarer dans le pronostic, séparer le pannus des cicatrices vascularisées consécutives à des kératites profondes. Ces dernières sont indélébiles et assez faciles à distinguer du pannus, par un aspect plus ou moins nacré, par l'épaisseur de l'opacification et par un contour le plus souvent assez net.

Thérapeutique. — Comme nous avons eu occasion de le dire, le pannus disparaît le plus souvent lorsqu'on a supprimé la cause irritante qui l'avait produit. Ainsi, en guérissant les différentes maladies de la conjonctive qui se compliquent de pannus, on voit ce dernier disparaître sans qu'il ait été nécessaire de soumettre la cornée à un traitement propre. Nous pouvons donc, dans ces cas, renvoyer au traitement des maladies de la conjonctive qui se compliquent de pannus, et ne nous occuper ici que du pannus qui persiste après la suppression de la cause qui l'a produit.

C'est au pannus trachomateux qu'on a le plus ordinairement affaire. Quand les granulations ont disparu, la conjonctive en garde sou vent un nombre considérable de cicatrices. Les tarses ont changé de courbure, et les paupières exercent sur le globe de l'œil une pression anormale. (Jette pression s'augmente par de fréquentes contractions de l'orbiculaire auxquelles elle excite le malade en irritant les yeux. Toute médication est impuissante si l'on ne parvient a se débarrasser de ces causes continuelles d'irritation. Il faut donc, dans ces cas, agrandir l'ouverture des paupières en coupant le ligament palpébral externe dans la direction de la fente et dans une étendue de 1/2 centimètre à 1 centimètre. Cette section doit être faite assez profondément pour couper le plus grand nombre possible des fibres de l'orbiculaire. La saignée locale, quelquefois assez abondante, qui résulte de cette opération ne peut qu'être favorable.

Si l'on s'aperçoit que ce simple débridcment soit insuffisant, on peut y joindre la ligature de la conjonctive préalablement décollée dans une petite étendue, avec la peau voisine, au moyen d'une suture. On obtient ainsi un élargissement définitif de la fente palpébrale, semblable à celui que l'on pratique pour le biépharophimosis. Quand la pression des paupières contre le globe est assez prononcée pour que ce dernier procédé ne puisse seul y

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porter remède, on applique au-dessus des tarses quelques ligatures comme cela se fait dans l'opération de l'entropion d'après M. Pagenstecher. (Page 131.) La cornée ainsi délivrée du frottement etde la pression que les paupières exercent sur elle, regagne sa transparence, soit spontanément, soit par l'action des médicaments qui jusque-là étaient restés inefficaces.

On a recommandé contre les troubles de la cornée un certain nombre de caustiques qui presque tous coagulent l'albumine et semblent par ce fait contrarier la naissance d'une génération de nouvelles cellules ; ils amènent une congestion passagère des vaisseaux en activant ainsi la résorption des éléments morbides. Ces caustiques peuvent être employés à l'état solide ou en solution, nous citerons parmi eux le sulfate de cuivre dont on promène un cristal parfaitement poli, tous les deux ou trois jours, à la surface de la cornée. On peut encore se servir d'une solution de ce sel ou du sulfate de zinc (dans la proportion de 15 centigrammes pour 15 grammes d'eau distillée). Nous rejetons toute cautérisation par le nitrate d'argent pur ou mitigé, ainsi que par les sels de plomb ; car ces préparations donnent trop facilement lieu à des dépôts métalliques clans les cellules superficielles de la cornée ou dans leur substance intercellulaire, comme on en a eu trop souvent la preuve par les expériences pratiquées directement sur les animaux, ou même par les faits d'une pratique imprudente.

M. Furnari(l) a dernièrement encore recommandé l'abrasion de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival périkératique. Cette abrasion se fait au bord de la cornée dans une étendue de 3 millimètres, comprend tout le tissu sous-conjonclival jusqu'à la sclérotique, dénudée elle-même autant que possible (2). Nous n'avons exécuté nous-même le procédé qu'une seule fois et avec succès, quoique nous nous soyons abstenu de cautériser au moyen du nitrate d'argent; il faut convenir que l'entrave apportée patce traitement à la nutrition des masses cellulaires morbides, ne peut qu'être d'un effet très-salutaire, mais d'un autre côté, il ne faudrait se décider à employer des moyens aussi énergiques que contre les pannus

(1) De la tonsure conjonclivale el de son efficacité contre les- lésions panniformes de la cornée. Paris, 1862-

(2) « Dès que l'écoulement sanguin a bien diminué, dit l'auteur, on frotte légèrement contre un crayon d'azotate d'argent un petit pinceau préalablement mouillé avec un peu de salive (?) ; on trace de petites traînées superficielles sur la cornée en dirigeant- le pinceau de la circonférence au centre. On promène ensuite ce pinceau circulairement sur l'anneau de conjonction de la cornée avec la sclérotique ; le pinceau rempli de sang et de caustique décomposé, devient inutile, aussi doit-on le remplacer par un autre chargé d'une solution un peu plus forte que celle qu'on a employée précédemment et l'on passe le pinceau sur toute la surface scléroticale dénudée. »

sarcomateux les plus rebelles, nous craindrions que cette abrasion et la circoncision profonde de la cornée qu'on a recommandée (Kùchler) n'apportassent trop de troubles dans la nutrition de la cornée.

Une médication souvent employée avec succès, dans le traitement du pannus, est l'inoculation du pus fourni par une ophthalmié purulente ou une gonorrhée (Fr. Jaeger, Piringer). Cette inoculation a pour but d'amener une inflammation vive de la muqueuse qui, en vascularisant considérablement la conjonctive et le tissu voisin du pannus, dissipe le trouble de la cornée. De nombreuses et consciencieuses recherches faites sur ce sujet, principalement par nos confrères belges, ont mis hors de doute l'efficacité de ce procédé (Van Roosbroeck (1), Warlomont (2).)

Quoiqu'il ne donne guère d'appréhension à la plupart des médecins par les dangers qu'il présente (M. van Iloosbroeck assure n'avoir pas eu à déplorer un seul accident sur plus de 100 cas), nous devons signaler les inconvénients qui peuvent résulter, pour cette méthode, d'une conjonctivite diphthérilique consécutive à cette inoculation. Les pannus sarcomateux très-avancés nous semblent seuls nécessiter l'emploi d'un remède aussi héroïque.

L'inoculation aura surtout chance de succès quand le pannus sera complet et ne datera pas de trop loin. Pour la pratiquer, on fera bien de prendre le pus provenant d'une ophthalmié purulente récente et intense que l'on transportera sur un petit pinceau ou une curette entre les replis du cul-de-sac. Le plus ordinairement l'ophthalmie se déclare dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, et il ne faut pas combattre celte inflammation par un traitement antiphlogistique, si toutefois elle ne prend pas des proportions inquiétantes.

La complication constituée par une kératite patineuse, surtout quand elle se montre au milieu de l'évolution d'une ophthalmié granuleuse, hérisse souvent le traitement de difficultés. Ainsi les abcès et les ulcères qui siègent sur une cornée affectée de pannus, exigent l'emploi de l'atropine, des frictions mercurielles sur le front et un traitement direct consistant en paracentèses multiples, mais il ne faut pas être surpris de voir cette médication insuffisante, à cause de l'irritation continuelle que produit la maladie de la conjonctive. Si l'état de la muqueuse le permet, si les granulations ne se compliquent pas d'inflammation, on aura recours pendant quelques jours à l'application des compresses chaudes et du bandeau compressif, pour s'op-

(1) Cours d'ophthalmologie, t. I, p. 566.

(2) Du pannus et de son traitement avec trente observations de la cure radicale, de cette affection par l'inoculation blennorrhagique (Annales d'oculistique, t. XXXIJ.

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poser à la destruction souvent rapide de la cornée, et faciliter la réparation des pertes de substance qui s'y seront produites.

Quand il s'agit de ce ramollissement du tissu de la cornée, qui fait que cette membrane cède à la pression intra-oculaire, et dont la conséquence est, après la disparition de l'opacité, un stapbylôme pellucide, nous n'hésitons pas à pratiquer le plus tôt possible une large iridectomie. On arrive par ce moyen à diminuer quelque temps efficacement la pression intra-oculaire. L'opération peut sans inconvénient se pratiquer alors même que les granulations existent encore, car on n'a pas observé que cette particularité ait une influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie.

ARTICLE IL