DES NOUVEAU-NÉS

Le plus grand nombre des cas de cette maladie est provoqué par l'inoculation ; nous en avons en quelque sorte une preuve dans la manière régulière avec laquelle cette maladie apparaît le troisième ou le quatrième jour après la naissance. Quand la tète de l'enfant passe par le vagin, il peut rester quelques traces du pus blennorrhagique entre les paupières, et cela suffit pour l'infection. >I ais nous ne voulons pas dire par là que toute femme attaquée de blennorrhée du vagin doive, par cela même, donner à son enfant une conjonctivite purulente, ce qui augmenterait singulièrement le nombre de ces affections ; d'un autre côté, nous voyons attaqués de conjonctivite purulente des enfants dont les mères n'ont montré aucun signe de blennorrhée du vagin. Dans ces derniers cas, nous avons une conjonctivite purulente spontanée, qui peut attaquer aussi bien un nouveau-né qu'un adulte (1). Il ne faut pas oublier aussi combien sont nombreuses les causes d'irritation auxquelles les yeux d'un nouveau-né sont exposés.

(I) La note suivante, que M. Mackenzie publie à ce sujet, nous semble assez importante pour ce qui concerne l'étiologie de cette maladie, afin de constater jusqu'à quel point l'ophUialmie des nouveau-nés pouvait être occasionnée par un écoulement

C'est avec raison qu'on a fait remarquer que les ophthalmies des nouveau-nés peuvent souvent être le résultat d'attouchements avec les mains sales ou de nettoyage avec des substances irritantes (l'eau-de-vie, par exemple, en Angleterre). Les asiles destinés aux enfants trouvés renferment une foule d'agents nuisibles propres à rendre fréquente cette maladie; il est de fait que l'ophthalmie des nouveau-nés est beaucoup moins rare chez les personnes pauvres que dans la classe aisée, où les enfants sont moins exposés à l'action nuisible de la lumière et de la malpropreté.

Toutefois c'est un fait curieux de voir combien le nombre de ces ophthalmies des nouveau-nés augmente à certaines époques, de sorte que l'on est bien tenté de leur attribuer un caractère épidémique.

Au début de la maladie, les cils sont légèrement accolés, les paupières un peu gonflées, leurs bords rougis, et il apparaît une sécrétion muqueuse. Ces symptômes s'arrêtent quelquefois là, et nous n'avons affaire qu'à une irritation catarrhale de la conjonctive qui passe sans laisser de suites ; mais, aussitôt que ces signes se montrent chez un nouveau-né, il faut être bien sur ses gardes, et ne pas oublier qu'ils peuvent être les précurseurs d'une conjonctivite purulente. Dans des cas assez rares nous rencontrons, avec cette irritation catarrhale de la conjonctive, une prédisposition à des hémor-

provenant des organes génitaux de la mère, le docteur Lederschold fit interroger, pendant le courant de l'année 1832, toutes les femmes qui se présentèrent pour accoucher à la Maternité de Stockholm, sur la question de savoir si elles étaient ou non atteintes d'écoulement. 360 femmes furent accouchées; après avoir déduit les enfants mort-nés, ou ceux qui moururent quelques jours après la naissance, il resta 328 femmes dont les enfants purent être observés. 137 étaient affectées d'un écoulement des parties génitales et 181 en étaient exemptes; 30 enfants furent atteints d'ophthalmie purulente: 20 provenaient de mères ayant des écoulements et 10 de mères qui n'en avaient pas. 11 résulte de là que les écoulements des parties génitales sont très communs chez les femmes enceintes, que toutes celles qui en sont atteintes ne communiquent pas nécessairement l'ophthalmie à leurs enfants, et qu'enfin l'ophthalmie peut survenir chez des enfants dont les mères n'avaient pas d'écoulement, preuve que la maladie peut reconnaître d'autres causes. Mais si l'on considère que 20 enfants sur 137, provenant de mères ayant des écoulements, ou environ 1 sur 7, ont eu l'ophthalmie, tandis que 10 seulement sur 181, ou 1 environ sur 18, provenant de mères sans écoulement, ont eu la même affection, et que la proportion des premiers est par conséquent près de trois fois plus considérable que celle des seconds, on peut affirmer que le fait d'un écoulement génital chez la mère est une cause très fréquente de cette maladie, bien qu'elle n'en soit pas la cause unique. (Médical Gazette, vol. XXVII, p. 382. London, 1840. — Traité pratique des maladies des yeux, par W. Mackenzie, traduit par MM. Warlomont et Testelin. Paris, 1856, p.758.)

rliagies spontanées, particularité que l'on a décrite sous le nom de larmoiement sanguin. Dans le petit nombre de cas que nous avons observés, il ne s'agissait que d'une mixtion du sang avec les larmes et la sécrétion de la muqueuse, ce qui produisait un larmoiement rouge couleur de sang. Aucune particularité ne put être signalée, soit dans l'état général du malade, soit dans la muqueuse.

Lorsque nous avons réellement affaire à une affection purulente, nous observons, vers le troisième ou quatrième jour, tous les symptômes que nous venons d'indiquer : l'accolement des cils, un léger gonflement et une rougeur du bord des paupières; de plus, si nous ouvrons ces dernières, nous trouvons la conjonctive rouge et légèrement gonflée.

Les symptômes se montrent d'abord sur un œil, et ne tardent pas à gagner l'autre.

Le sac conjonctival est rempli d'un liquide citrin, résultant du mélange de quelques traces du pigment sanguin avec une sécrétion claire, dans laquelle nagent quelques flocons de mucosité. Le gonflement et la rougeur de la conjonctive augmentent de plus en plus, et si nous écartons alors les paupières, il s'en échappe une ou plusieurs gouttes d'une sécrétion purulente; alors le diagnostic devient certain. Au bout de peu de jours, le gonflement, le boursouflement de la conjonctive, et la turgescence des vaisseaux, se manifestent clairement, et une sécrétion purulente a lieu en abondance.

Chez les nouveau-nés la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac sont beaucoup plus atteintes que celle du globe, aussi le ebémosis n'aura* t-il guère un développement capable de cacher la cornée. Le gonflement de la muqueuse des paupières et de celle du cul-de-sac sera souvent tel, que soit spontanément, soit par suite d'une légère contraction des paupières à la suite des cris et des pleurs de l'enfant, un ectropion se produit très facilement. L'étroitesse de la fente palpébrale sera aussi, chez les nouveau-nés, une cause fatale d'aggravation de la maladie.

Les paupières des enfants sont rouges, surtout sur les bords : elles sont lisses et souvent extrêmement gonflées ; la sécrétion du pus peut être quelquefois si abondante, que ce dernier s'écoule sur les joues des petits malades.

Nous attirons ici l'attention sur un point important. Dans les premiers jours de la maladie, on observe quelquefois une certaine roideur dans les paupières ; la muqueuse est gonflée, mais plutôt cyanoséc, et elle ne présente pas le développement des papilles qu'on voit dans la conjonctivite purulente. On voit à l'étal cyanose de la conjonctive se joindre une disposition à la stase du sang dans les vaisseaux congestionnés. Jamais il ne survient ici une véritable conjonctivite diphthéritique; et quant à nous,

nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer chez des nouveau-nés cette conjonctive lisse, pâle, infiltrée, fortement gonflée, et dépourvue de sang, qui est propre à cette affection. Ce que l'on a considéré comme conjonctivite diphthéritique des nouveau-nés n'était autre chose que la complication que nous venons d'indiquer, ou une méprise causée par la présence dans la sécrétion d'éléments fibrineux qui, au contact de l'air, se coagulaient et formaient, au lieu d'une couche de pus, une sorte de membrane sur la conjonctive. Si, dans ces cas, nous écartons les paupières, nous voyons la muqueuse couverte d'une couche d'un gris jaunâtre, qui, à la première vue, simule parfaitement une conjonctivite diphthéritique. Mais cette sécrétion peut, au moyen d'une pince ou souvent par un léger frottement avec le doigt, être enlevée en totalité ou en lambeaux, et la muqueuseapparaîtalors rouge, boursouflée, etavecdes papilles bien développées. Nous avons eu l'occasion d'observer des cas où cette sécrétion coagulable était très abondante, et où la muqueuse rouge et turgescente se recouvrait bientôt d'une nouvelle couche de sécrétion coagulée, après qu'on l'avait enlevée une première fois. IXous n'avons pas affaire ici à une infiltration fibrineusc dans le tissu de la conjonctive (ce qui caractérise la diphthérite) ; car, quoique souvent, en enlevant la couche coagulée, il s'ensuive une légère hémorrhagie, cel;i ne prouve pas que cette masse fibrineuse ait pénétré dans le tissu de la muqueuse: souvent en effet la muqueuse d'une conjonctivite purulente présente de ces hémorrhagies au moindre attouchement. Nous ne pouvons pas regarder cette tendance à la coagulation de la sécrétion comme étant une preuve de diphthérite; il n'y a ici ni stase dans la circulation, ni appauvrissement du sang dans la muqueuse, et les scarifications donnent assez de sang aussitôt que l'on fait subir aux paupières les mouvements indiqués plus haut. Aussi nous voyons ces maiadies guérir par un traitement convenable et quelquefois même spontanément, sans laisser de cicatrices.

La roideur des paupières, que nous observons quelquefois dans les premiers jours de la maladie, de même que l'état cyanose et lisse de la conjonctive, qui n'est pas encore boursouflée, ne suffit pas pour nous faire croire à une véritable diphthérite; néanmoins il faut bien tenir compte de cet état pendant le traitement.

La conjonctivite purulente des nouveau-nés ne nous offre rien de bien important qui puisse la séparer de celle des adultes. Le gonflement des papilles est quelquefois énorme, et elles ont été décrites souvent par les auteurs comme étant des granulations. S'il se produit dans ces cas un ectropion des paupières, il nous faut le combattre par une pression externe; le moindre tiraillement peut alors reproduire cet ectropion.

L'état général des enfants n'offre pas ordinairement d'altération ; l'agita-

lion et l'insomnie que l'on rencontre chez eux sont probablement dues à l'énergie du traitement qu'on leur fait subir.

Pour ce qui regarde la fréquence des complications d'affections de la cornée et leur mode d'apparilion, nous ne pouvons non plus trouver de différence entre la conjonctivite purulente des nouveau-nés et celle des adultes. Nous ne partageons pas l'opinion de beaucoup d'auteurs que l'ophthalmie purulente des nouveau-nés soit plus souvent compliquée d'affection de la cornée que cela n'a lieu chez les adultes. On a souvent prétendu que les enfants faibles et cachectiques étaient plutôt exposés à une issue fatale de la maladie, à cause de la facilité avec laquelle survenaient les affections du côté de la cornée. Il est impossible de poser son pronostic sur l'état général, car nous voyons des enfants faibles et cachectiques échapper assez fréquemment aux dangers de l'ophllialmie purulente, tandis que des enfants forts et vigoureux perdent la vue. Les premiers y sont souvent plus exposés, non à cause de leur état général, mais parce que les parents de ces enfants mal nourris se trouvent ordinairement dans une position malheureuse, qui ne leur permet pas de leur donner les soins nécessaires.

Il est impossible de préciser le moment où ces complications arrivent le plus facilement. Plus fréquemment que chez les adultes, les nouveaunés nous présentent la complication qui débute par de petites infiltrations vers le bord de la cornée; les infiltrations se réunissent et forment un ulcère en arc. Lorsque cet arc a pris une certaine étendue, la partie centrale de la cornée tend à se nécroser; il survient une grande perforation ; le cristallin s'échappe, et un staphylôme en est la conséquence presque inévitable. Heureusement ces abcès multiples avec nécrose de la cornée sont très rares, si l'on applique à temps un traitement convenable.

Les cataractes centrales (ou capsulo-lenticulaires) que l'on rencontre à la suite de l'oplithalmie des nouveau-nés, sont dues à une perforation de la cornée, et ne peuvent pas être, comme le dit M. Mackenzie, la conséquence d'une inflammation de la capsule, sans que la perforation de la cornée infiltrée ait eu lieu.

On voit souvent l'ophtlialmie des nouveau-nés produire des taches plus ou moins considérables de la cornée qui , selon leur épaisseur et leur étendue, donnent lieu à des amblyopies plus ou moins fortes, à la myopie, au strabisme, etc.

Thérapeutique. < — Nous n'avons pas grand'chose à ajouter à ce que nous avons dit de la conjonctivite en général. Dans les premiers jours, si nous observons une certaine roideur des paupières, il est prudent d'attendre un peu pour cautériser. Dans cet intervalle, il faut appliquer des

réfrigérants, qui sont très bien supportés par les petits malades ; inutile de dire qu'il faut prendre les précautions nécessaires pour qu'ils ne se refroidissent pas.

Malheureusement les enfants pauvres, tels que ceux que l'on rencontre dans les crèches, sont souvent confiés à des nourrices grossières qui, par le peu de délicatesse de leurs soins, font échouer l'efficacité de ces réfrigérants. Dans tous les cas il faudra s'assurer avec soin que l'œil soit tenu dans un grand état de propreté. A cet effet, nous recommandons de faire passer toutes les heures, ou même toutes les demi-heures, entre les paupières, à l'aide d'une éponge, une filet d'eau tiède. Pour éviter l'accolement palpébral nous prescrivons la pommade suivante, que nous faisons appliquer sur le bord des paupières closes à l'aide d'un pinceau : précipité rouge, 5 centigrammes ; huile d'amandes douces, 1 gramme ; axonge, 3 grammes.

Pour accélérer la disparition de la roideur des paupières et la cyanose de la muqueuse, qu'on observe quelquefois au début de l'ophthalmie des nouveau-nés, il faut donner 1 demi-centigramme decalomel trois ou quatre fois par jour, et faire appliquer sur le front de l'onguent mercuriel simple en petite quantité. Ce traitement sera discontinué aussitôt que l'état purulent de la conjonctivite se sera très clairement manifesté. Il faut alors employer le caustique et le faire suivre de l'application des compresses glacées ; on peut aussi donner en même temps quelque faible laxatif.

Nulle part l'effet souverain des cautérisations n'éclatera plus manifestement que dans lé traitement de la conjonctivite purulente des nouveaunés ; en les appliquant avec exactitude, nous pouvons presque toujours éviter ces complications dangereuses du côté de la cornée, et nous voyons cette maladie tant redoutée prendre entre nos mains un caractère relativement assez bénin. Mais il faut bien appliquer ces cautérisations, et lorsque le gonflement et la sécrétion sont très prononcés, il deviendra quelquefois urgent de les répéter deux fois par jour.

Dans les cas moins graves, on peut renverser les deux paupières en même temps et les cautériser ensemble ; après quoi on aura soin de bien neutraliser.

Dans les cas graves, il faut cautériser successivement les paupières, et faire attention de bien atteindre avec le caustique le fond du cul-de-sac.

On a encore dernièrement conseillé (M. Stelhvag de Garion) d'appliquer les caustiques sous forme de solution ou de pommade, en maintenant appliquée sur les paupières, au moyen d'un bandeau compressif, de la charpie imbibée avec le susdit médicament. Ce pansement serait renouvelé selon l'urgence des cas, de deux à cinq fois par jour. Quoique nous ayons une grande confiance dans l'occlusion palpébrale comme remède,

néanmoins nous ne nous familiariserons pas avec un semblable procédé, dans les cas où il y aura une sécrétion abondante de la muqueuse.

En traitant ces ophthalmies, nous n'aurons aussi que rarement l'occasion de cautériser avec le nitrate d'argent pur ; et si nous avons besoin d'agir énergiquement, nous nous servirons du nitrate d'argent mitigé par portions égales de nitrate de potasse. Nous nous élevons également contre tout caustique liquide, et surtout contre les instillations d'une dissolution forte de nitrate d'argent ; il est impossible de bien localiser leur effet, et elles n'attaquent que trop facilement la cornée d'une manière fâcheuse.

Si nous avons une turgescence de la muqueuse avec engorgement sanguin très prononcé, il faut scarifier après la cautérisation, et tâcher d'entretenir l'hémorrhagie aussi longtemps que possible. Il faut agir de même dans les cas d'affection de la cornée, pour accélérer l'élimination de l'eschare. Le chémosis disparaît presque toujours avec l'amélioration de l'état inflammatoire de la conjonctive palpébrale, et n'exige pas un traitement direct. S'il ne cède pas assez rapidement, on peut accélérer sa disparition en cautérisant légèrement la partie périphérique de la conjonctive bulbaire, ou en la scarifiant; mais encore ici il faut rejeter absolument toute excision de la conjonctive, qui, dans son exécution même, ne serait pas bien facile.

Dans tons les cas de conjonctivite purulente, il est nécessaire de se rendre toujours compte de l'état de la cornée. Pour cela l'examen des yeux, chez les nouveau-nés et chez beaucoup d'enfants, doit être fait, à l'aide des élévateurs, parce que le gonflement des paupières ne permet que rarement un examen direct suffisant.

Quand il y a affection de la cornée, il faut continuer les cautérisalions, bien neutraliser, et scarifier.

L'efficacité d'un semblable procédé nous a encore été prouvée tout récemment par les observations suivantes :

Observation I. — Un enfant âgé de trois semaines nous fut présenté après avoir été pris d'ophthalmie purulente dès le troisième jour qui suivit la naissance. Il avait été traité au début de la maladie par un confrère très versé dans le traitement des maladies des yeux. Comme probablement les symptômes de la maladie avaient toujours été en diminuant de plus en plus, le médecin commit l'imprudence de permettre aux parents de mettre l'enfant en nourrice une semaine après le commencement de son traitement. L'enfant fut rapporté de la campagne huit jours après, avec un écoulement très abondant de pus, et les cornées prises d'une infiltration profonde, de couleur gris jaunâtre, qui occupait au centre de cette membrane une étendue de 3 à h millimètres. Le médecin de la maison, auquel l'enfant fut

de nouveau présenté, déclara que ce dernier avait perdu toute faculté de voir, et par suite conseilla d'abandonner tous les traitements que l'on niellait en usage.

C'est à ce moment que l'enfant nous fut apporté par les parents désespérés: quoique les cornées fussent gravement compromises, nous n'hésitâmes pas un instant à cauiériser fortement les paupières renversées séparément et à les scarifier après, en tâchant d'entretenir l'écoulement du sang aussi longtemps que possible. Nous conseillâmes en même temps d'instiller toutes les trois heures une goutte de solution d'atropine, et de maintenir, pendant trois heures après la cautérisation, des compresses froides, pour accélérer l'élimination de l'eschare. (Un emploi plus exagéré de compresses froides, lorsque la cornée est fortement al teinte, ne nous paraît pas favorable , vu qu'il pourrait faciliter la nécrose du tissu cornéen.)

Ce traitement dont nous venons de parler fut immédiatement suivi d'une notable diminution de la sécrétion purulente ; après quatre semaines l'écoulement purulent avait entièrement cessé; la muqueuse, encore un peu veloutée, avait repris sa coloration normale, et il ne restait sur les cornées que de légères taches de 3 millimètres de diamètre, qui sont actuellement en bonne voie de disparition.

Nous avons eu occasion de présenter l'enfant dont il s'agit à plusieurs confrères à notre clinique, en insistant sur la nécessité qu'il y a de ne pas discontinuer les cautérisations, dans l'ophlhaimie purulente, voir même avec des complications graves du côté de la cornée.

Observation II. — Pendant que nous traitions l'enfant dont nous venons de parler, un autre, âgé de douze jours, nous fut amené par les parents qui avaient consulté un de nos spécialistes M. D.. .. t ; ce médecin déclara que les yeux de l'enfant, doni le sac conjonctival laissait échapper du pus en abondance, étaient en pleine suppuration, et qu'il n'y avait pas moyen de lui rendre la vue (1). J'examinai les yeux de l'enfanta l'aide d'élévateurs, et je trouvai, quoiqu'il existât une ophthalmie des plus violentes, la cornée de l'œil droit parfaitement intacte et celle de l'œil gauche atteinte d'une infiltration légère, qui occupait le centre de cette membrane. Je consolai les parents autant que cela me fut possible et j'entrepris le même traitement que j'avais mis en œuvre pour l'enfant dont je viens de parler ; toutefois j'appliquai ici les réfrigérants avec plus de persévérance, vu que les cornées n'exigeaient pas une trop grande réserve dans l'usage du froid. L'emploi

(1) On conseilla aux parents de placer une compresse de guimauve et de pavot sur les yeux, pour n'avoir pas le triste spectacle de les voir se crever.

Wfxker. — i. 5

du nitrate d'argent mitigé, suivi de scarifications, et les compresses glacées, parvinrent, dans l'espace de trois semaines, à faire cesser tout écoulement purulent. Les cornées étaient en parfait état ; à peine pouvait-on voir encore, sur celle de gauche, un léger nuage. Je priai les parents de vouloir me permettre de présenter cet enfant à ma clinique, non-seulement afin d'insister sur les excellents résultats qu'on pouvait obtenir de la thérapeutique que nous avons exposée avec tant de détails, mais, d'un autre côté, pour engager mes jeunes confrères à ne jamais porter imprudemment un pronostic qui mettrait le désespoir dans les familles, et qui pourrait singulièrement ébranler la considération dont un bon praticien doit toujours jouir.

Lors de complication de la cornée, on peut, pour éviter le frottement de l'eschare sur la membrane malade, se servir, pour nettoyer l'œil, de lait tiède que l'on instille entre les paupières. S'il y a des ulcères de la cornée, outre l'application de l'atropine, il faut employer la paracentèse pour éviter les opacités étendues de cette membrane, qui entraîneraient plus ou moins la perle de la vision. On enlève avec les ciseaux les trop grands prolapsus de l'iris, et l'on cherche à diminuer la pression intra-oculaire ; on peut même être obligé de faire sortir le cristallin pour conserver la substance de la cornée. Il n'y a aucun doute que là où l'on a pu, au commencement de la maladie, bien appliquer les cautérisations, on évite presque toujours ces accidents si redoutables.

Malheureusement, on donne encore aujourd'hui les nouveau-nés à soigner à des sages-femmes ignorantes, et l'on n'apporte que trop souvent les enfants au médecin lorsqu'il y a déjà une affection grave de la cornée ou même de grandes perforations.

Nous devons considérer la conjonctivite purulente des nouveau-nés comme une affection locale. Il est rare de voir survenir des symptômes généraux, comme par exemple des convulsions: mais ils sont plus fréquents lorsque la perforation de la cornée s'est faite sur une grande étendue, et surtout si l'inflammation gagne l'intérieur de l'œil.

B. — OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE OU BLEININORRHAGIQUE DES AUTEURS.

Il n'y a aucun doute que la sécrétion gonorrhéique ne soit inoculable sur la conjonctive; le grand nombre de cas malheureux où l'infection a lieu de cette manière, de même que les expériences directes, ont bien démontré ce fait. Voici une observation très curieuse, qui tend à établir l'inoculabilitédu pus et qui ne se prêterait que difficilement aux supposi-

OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE. 67

tions de métastase que l'on aime encore tant à invoquer dans l'ophthalmie gonorrhéique. Cette observation se trouve dans les Leçons cliniques sur les affections blennorrhagiques du docteur Cullerier (1). « Un malade, dit-il, » qui a séjourné longtemps dans mes salles, entra pour une blennorrhagie; il » avait un œil d'émail : un de ses yeux, en effet, avait été perdu dans son » tout jeune âge, je ne sais par suite de quelle affection ; il ôlait cet œil ar- » tificiel chaque soir et le mettait dans un verre d'eau, qui lui servait à » laver sa verge. Tout à coup il est pris d'une inflammation très intense du » moignon de son œil et de toute la membrane qui tapissait l'orbite avec » écoulement jaune verdàtre et douleurs affreuses. On en cherchait la » cause, quand il nous donna les renseignements précédents. Ce fait m'ayant » frappé, j'en parlai à M. Ricord, qui me dit en avoir observé un sem- » blable. » Nous avons appris par communication orale que dans les deux cas, la maladie ne gagna pas l'autre œil.

Le plus souvent, quand un malade affecté de gonorrhée est attaqué de conjonctivite purulente (ophthalmie gonorrhéique), surtout si un seul œil se trouve pris, il est possible de démontrer qu'une inoculation a eu lieu; d'un autre côté, on voit souvent l'inoculation de pus gonorrhéique se faire sur des personnes saiues.

Dans les cas où, chez des personnes attaquées de gonorrhée, l'inoculation sur la conjonctive n'est pas démontrée , on n'a nullement besoin d'avoir recours, pour l'expliquer, à une métastase; ces sujets peuvent, aussi bien que d'autres, être atteints d'une conjonctivite purulente spontanée sans qu'il existe aucun rapport entre cette maladie et la gonorrhée des organes génitaux.

On a prétendu qu'au début de l'ophthalmie gonorrhéique, l'écoulement diminuait considérablement du côté des organes génitaux, ou même cessait complètement. Ces observations sont très rares, et nous croyons que, là où elles ont été faites, on a commis une erreur, en attribuant une relation inverse entre la maladie des yeux et celle des organes génitaux. En effet, la sécrétion d'une gonorrhée qui va disparaître peut produire une inoculation de l'ophthalmie ; d'un autre côté, la gonorrhée peut bien se guérir spontanément au début d'une ophthalmie purulente, sans qu'il y ait relation entre elles.

Quand est-ce que l'on cessera enfin d'établir des théories sur des faits isolés, théories qui ne peuvent être démontrées que par de longues suites d'observations bien consciencieuses et bien exactes ! Il est triste de voir que, par suite de ces idées purement théoriques de métastase, on est allé jusqu'à vouloir combattre l'ophthalmie gonorrhéique en provoquant un écoulement

(1) Publiées par le Dr Eugène Royet. Paris, 1861, p. 164.

de l'urèthre, soit par inoculation directe, soit par l'usage prolongé d'une sonde à demeure. A supposer que nous admettions la métastase, comment peut-il se faire qu'un écoulement de l'urèllire réagisse sur la sécrétion purulente de la muqueuse oculaire ? N'est-ce pas déjà trop pour le malade de souffrir d'une si grave maladie de l'œil, sans aller la compliquer d'un écoulement gonorrhéique, dont les suites ne sont déjà pas tellement heureuses. En thérapeutique, la première condition doit être, sinon de guérir la maladie, du moins de ne pas l'aggraver.

Nous avons déjà indiqué pourquoi, malgré le grand nombre de gonorrhées, les conjonctivites gonorrhéiques sont relativement assez rares ; ajoutons encore les raisons suivantes: la sécrétion gonorrhéique, de même que celle de la conjonctivite purulente, perd la faculté d'être inoculée, si elle est délayée dans une grande quantité d'eau (avec 50 ou 100 fois son volume d'eau) ; elle n'est pas inoculable non plus, si elle a été desséchée sur du linge ou des habits et exposée pendant trente-six ou quaranle-huil heures à l'air. Il est intéressant d'observer que l'inoculation se fait le plus souvent à l'œil droit. Un fait qui milite encore contre l'idée d'une métastase, c'est que, le plus souvent, quand l'un des yeux est attaqué par la maladie, on peut éviter la contagion à l'autre œil par une simple application d'un bandeau compressif.

L'ophthalmie gonorrhéique est une maladie extrêmement rare chez la femme, de telle sorte que, même dans les grands services de maladies vénériennes (Lourcine), on ne la rencontre que très exceptionnellement. Nous ne l'avons vue nous-même que deux fois, chez M. Sigmund, dans le service des vénériennes au grand hôpital de Vienne.

Il faut cependant ne pas prendre toute irritation de la conjonctive pour le début d'une conjonctivite purulente, si les sujets (pie nous observons sont atteints de gonorrhée, et surtout ne pas appliquer immédiatement des cautérisations.

Un point important à savoir, c'est que la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthérilique ; nous dirons plus, les cas foudroyants d'ophlhalmie gonorrhéique qui ont été observés étaient presque toujours des cas de conjonctivite diphthéritique. Ce n'est (pie la diphthérite qui peut, avec une rapidité si effrayante, détruire un œil dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, car c'est par la strangulation des vaisseaux et l'absence complète de nutrition que la cornée tombe nécrosée. II faut toujours avoir en vue que l'inoculation peut produire une conjonctivite diphthéritique, et régler son pronostic selon le boursouflement et la richesse de sang que la conjonctive présente dans les premières trente-six heures.

Nous croyons trouver la raison pour laquelle l'inoculation du pus d'une

OPHTHALMIE GONORHHE1QUE. 69

gonorrhée est à juste titre si fortement redoutée, dans cette particularité, que le pus d'une gonorrhée, surtout quand elle est à l'état aigu, donne beaucoup plus souvent naissance à l'ophthalmie diphthéritique qu'à l'ophihalmie purulente.

Les statistiques que l'on a faites jusqu'à ce jour viennent à l'appui de cette assertion ; une seule de ces statistiques sera suffisante pour démontrer la fâcheuse malignité de l'ophthalmie consécutive à l'inoculation du pus gonorrhéique. Sur \h cas observés par M. Lawrence (1), dont 9 malades étaient pris par un seul œil, et les autres par tous les deux, six des neuf premiers sujets ont perdu l'œil, 3 l'ont conservé, l'un d'eux avec une synéchie antérieure, l'autre avec un leucome. Des cinq personnes malades des deux yeux, quatre ont perdu l'œil, et la cinquième est devenue entièrement aveugle.

Si, au début de la maladie, les paupières^ fortement gonflées, deviennent roides, si la conjonctive pâlit de plus en plus, qu'elle présente, au lieu d'une sécrétion purulente, une sécrétion séreuse,, grisâtre, mêlée de lambeaux fibrineux, nous avons alors le commencement d'une diphthèrite, et le pronostic est des plus graves; mais au contraire, si les paupières sont molles, la conjonctive boursouflée, rouge, si elle contient du sang en abondance, si de plus les papilles sont bien développées, nous n'avons affaire qu'à une simple ophlhalmie gonorrhéique, qui ne diffère en rien d'une conjonctivite purulente. Dans la plupart des cas, il est impossible, dans les premières vingt-quatre à trente-six heures, de préciser quel caractère la maladie prendra, et il est prudent de différer le pronostic jusqu'à ce moment.

Thérapeutique. — Le traitement de l'ophthalmie gonorrhéique doit être aussi prcmpt qu'énergique.

Au commencement de la maladie, si les paupières sont roides et si la conjonctive pâlit, il faut poser vingt-quatre à trente-six sangsues à l'angle interne de l'œil, sur le dos du nez ou à la tempe, et les placer l'une après l'autre, pour obtenir un courant sanguin constant; pendant ce temps il faut appliquer avec persévérance les compresses glacées. Nous donnons, toutes les heures ou toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et faisons faire toutes les deux heures une friction avec l'onguent napolitain alternativement sur la poitrine, les bras ou les cuisses ; en même temps, il faut frictionner le front avec ce même onguent. Ce procédé doit être continué jusqu'à ce qu'il se fasse un boursouflement visible de la conjonctive ou qu'il apparaisse quelques traces de salivation ; aussitôt que la salivation se montre, la vascularisation de la muqueuse ne tarde pas à la

(1) Mackenzie, loc. cil., p. 177.

suivre. Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il faut proportionner un traitement si héroïque avec les forces et le tempérament de l'individu.

Les malades atteints d'ophthalmie gonorrhéique doivent absolument être traités dans un service ou a domicile, une affection aussi grave ne pouvant être guérie facilement dans de simples consultations publiques.

Il est nécessaire de bien prendre garde de ne pas cautériser avant que les symptômes qui font craindre une diphtbérite aient complètement disparu ; on risquerait de provoquer une stase complète de la circulation là où elle n'était quedébutante, etde causer une diphtbérite là où elle ne se serait peut-être pas développée. C'est la raison qui a porté quelques auteurs (M. Stelhvag de Carion) à supposer que les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent pourraient provoquer des complications de diphthérite.

On n'aura le droit d'employer les cautérisations que lorsque la conjonctivite purulente sera évidente, et alors elles seront d'un effet souverain. C'est pour cela que nous ne croyons pas devoir recommander la méthode de cautériser dès le début toutes les ophthalmies gonorrhéiques (Ricord) ; c'est là une méthode dangereuse et qui n'amène au succès que dans un nombre de cas limité. Les cautérisations et le traitement des affections de la cornée ont déjà été décrits.

Aussitôt qu'un seul œil a été envahi par la maladie, on s'efforcera de préserver l'autre œil par le bandeau compressif, ou par des bandelettes de taffetas d'Angleterre imbriquées et recouvertes decollodion (1).

ARTICLE IV

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE, OU DIPHTHÉRITE DE LA CONJONCTIVE.

La conjonctivite diphthéritique est une maladie qui n'a été bien reconnue et décrite que dans ces dernières années. Il est vrai que depuis longtemps on a paré d'une conjonctivite membraneuse, mais sans préciser les caractères qui appartiennent à la diphthérite. M. le professeur Bouisson (de Montpellier) a décrit dans le Compte rendu de la clinique chirurgicale, 1866, un cas de conjonctivite membraneuse, et a fixé l'attention sur la grande malignité de cette maladie.

Dans ces derniers temps, le même auteur, après avoir observé plusieurs cas de ce genre, a publié un travail sur la conjonctivite diphthéritique (2),

(1) Voyez le mode d'occlusion palpébrale dans le but de préserver l'œil resté sain au commencement d'une oplithalmie gonorrhéique, par M. Warlomont (Annales d'oculistique, t. XXXII, p. 27).

(2) Montpellier médical, 1859, et Tribut à la chirurgie, 1861, t. II.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITTQUE. 71

dans lequel il donne une trop grande importance à la sécrétion fibrineuse et coagulable qui forme des membranes sur la conjonctive, mais où il ne définit pas le véritable caractère de la diphthérite.

Peu de temps après la première publication de M. Bouisson, M. Chassaignac a fixé l'attention des médecins sur la formation de membranes muqueuses ou fibro- muqueuses sur la conjonctive des nouveau-nés (1), mais sans indiquer des cas de véritable diphthérite. Jusqu'à présent même, la description de la conjonctivite diphthéritique n'a pas été donnée dans les traités d'ophthalmologie français. M. Desmarres (2) n'indique, en parlant découches fibrineuses dans Pophthalmie des nouveau-nés, qu'une complication désignée par lui sous le nom de forme difMhéritique. Malheureusement nous sommes forcé de dire que la véritable diphthérite ne se rencontre jamais chez les nouveau-nés.

En 1857, M. Gibert (3) a publié un intéressant travail sur la diphthérite conjonctivite, en donnant un certain nombre d'observations qu'il avait recueillies étant interne à l'hôpital Sainte-Eugénie (U).

En 1858, M. Magne a fait un mémoire sur la diphthérite conjonclivale, portant sur quatre observations : des conclusions qu'il a émises, cinq sont l'expression des opinions généralement reçues à cette époque, et la sixième, qui tend à mettre en doute l'inoculabilité de la diphthérite conjonctivale, a été combattue par de nombreuses observations qui établissent le contraire.

En Angleterre, M. AVharton Jones (5), dans son manuel, fait mention delà même conjonctivite membraneuse. M. Prichard (6) a publié un travail sur la diphthérite, mais après que des travaux importants ont été faits sur ce sujet en Allemagne. C'est M. de Graefe (7) qui a le mérite d'avoir le premier donné et précisé les caractères de cette maladie, et de l'avoir séparée de la conjonctivite membraneuse, qui, dans la plupart des cas, n'a rien à faire avec la diphthérite.

JNous trouvons un résumé de ce travail dans la précieuse traduction du Traité des maladies de l'œil de Mackenzie, par MM. Warlomont et ïestelin (8). Dans les derniers temps, M. Jacobson (de Kœnigsberg) a pu-

(1) Annales d'ocuHstique, 1847.

(2) Traité des maladies des yeux, t. II, p. 91.

(3) Archives générales de médecine, 1847, vol. Il, p. 225.

(4) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858, p. 1260.

(5) Principles of ophthahnic. medic. and surgery, édit. 1835. Voyez la traduction du Traité de M. Wharton Jones par M. Foucher. Paris, 1862, p. 184.

(6) British médical Journal, nov. 1857.

(7) Archiv. fur Ophthalmologie, 1854, t. I, Abth. î.

(8) Mackenzie, Traité pratique des maladies de l'œil, traduit sur la 4e édition et augmenté d'annotations par MM. les docteurs Warlomont et Testelin. Paris, 1857.

blié un intéressant travail sur une épidémie de conjonctivite diphthéri-

tique (1).

Symptômes anatomiques. — M. de Graefe est le premier qui ait tracé une image exacte et lidèle de cette maladie, la plus pernicieuse de toutes les affections de la conjonctive; c'est à lui que nous devons un diagnostic différentiel bien précis entre la conjonctivite diphlhéritique et la conjonctivite purulente. Il a surtout bien su séparer l'infiltration librineuse dans le tissu de la conjonctive, associé ou non à la formation de fausses membranes à sa surface, de la simple sécrétion muqueuse ou mucolibrineuse formant des membranes sur la conjonctive, qui est beaucoup moins importante, et qui, depuis lontemps, a été décrite sous le nom de 'ioitjonctwite membraneuse. Nous chercherons à faire ressortir ces caracères essentiels que M. de Graefe a si bien indiqués.

M. Stromeyer (2) se plaint que M. de Graefe, négligeant tout principe de nomenclature, ait appelé diphtbérite ce qui autrefois, comme aujourd'hui, portait en Angleterre le nom d'inflammation phleijmoneuse. Une bonne nomenclature a cela de particulier qu'elle indique dans le mol employé le caractère de la maladie qu'il désigne; aussi M. Stromeyer se tromperait gravement en croyant préciser davantage les caractères de la maladie en l'appelant inflammation phlegmoneuse.

La conjonctivite diphthéritique débute à peu près avec les mêmes symptômes (pie la conjonctivite purulente. Les paupières sont fortement gonflées, luisantes; les plis de la peau sont effacés ; elles sont souvent rouge foncé, surtout vers leur bord. La paupière supérieure est abaissée, et il est presque impossible au malade de la relever. Si nous cherchons à examiner les yeux, nous observons une très grande difficulté à écarter les paupières, ce qui ne se rencontre pas dans la conjonctivite purulente. Ceci est surtout très marqué pour la paupière inférieure, tandis que dans la conjonctivite purulente elle se laisse facilement renverser, et la muqueuse du cul-de-sac fait une proéminence rouge et gonflée. On a de même beaucoup de peine à renverser la paupière supérieure, qui est dure au toucher, et l'on cause, par cette exploration, de fortes douleurs au malade. Si nous étudions la conjonctive, nous la voyons fortement épaissie, mais peu rouge, lisse et luisante ; il manque même cette rugosité produite par la proéminence des papilles, qui se trouvent à l'état, normal. Dans les cas bien prononcés, la conjonctive présente une couleur jaunâtre, l'ar-ci parlà on observe des vaisseaux plus étendus, qui, après un court trajet, se perdent dans la profondeur de la muqueuse. En regardant de plus près,

(1) Arckiv. fur Ophthalmulogie, t. IV, Abth. '1.

(2) Maximen der Krigsheilkunde, von Dr L. Stromeyer, 1861, p. ">ô.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 73

on peut apercevoir un grand nombre de petites ecchymoses, plus faciles à voir dans ce lieu ; on observe aussi quelquefois un réseau à mailles vasculaires peu serrées et souvent assez distendues. Après que la maladie a pris plus de développement, la vascularisation diminue de plus en plus, et la couleur jaune sale de la conjonctive devient de plus en plus prononcée. Il semble que cette couleur jaunâtre soit due à une dissolution du pigment sanguin et à une iinbibition de celui-ci dans le tissu même de la conjonctive. Cette couleur n'est pas due à une vascularisation profonde, comme on pourrait le croire.

Nous ne voyons qu'un petit nombre de vaisseaux, qui sont en général d'un certain calibre et se perdent bientôt dans les profondeurs de la conjonctive. Si la paupière supérieure est renversée, il est facile de négliger l'épaississement de la conjonctive, et celle-ci, avec son aspect luisant et si peu rouge, impressionnera beaucoup moins un observateur peu attentif que la muqueuse boursouflée et sanguinolente de la conjonctivite purulente ; et cependant ces symptômes, qu'on pourrait croire si insignifiants, sont beaucoup plus menaçants pour l'œil que l'état de gonflement, de rougeur et de turgescence de la muqueuse, dans l'état purulent. Aussi un observateur attentif, mais peu versé dans l'étude des maladies des yeux, n'hésitera pas à prendre les symptômes delà conjonctivite purulente comme étant dus à une inflammation beaucoup plus forte et beaucoup plus grave que celle de la conjonctivite diphthéritique ; il se tromperait étrangement en faisant un tel diagnostic.

Il y a certains cas de conjonctivite diphthéritique où l'exsudation fibrineuse n'a pas lieu seulement dans le tissu de la muqueuse, mais encore à sa surface. Les couches d'exsudat qui se forment alors sont en rapport direct avec la fibrine coagulable qui est dans le tissu lui-même. Dans ces cas, la couche épithéliale est détruite et il ne nous sera pas possible d'enlever aisément une couche entière d'exsudat fibrineux, comme on l'observe dans la conjonctivite membraneuse (Chassaignac). Les exsudations de la fibrine lors d'une diphthéritë n'ont jamais cet aspect floconneux que l'on rencontre dans les membranes de fibrine coagulée de la conjonctivite purulente. Il est facile d'enlever ces dernières à l'aide d'une pince ou tout simplement par un frottement du doigt, car elles jouissent d'une certaine élasticité à cause du mucus dont elles sont imprégnées, et ne sont que peu solidement attachées sur la couche épithéliale de la muqueuse, tandis que les véritables fausses membranes de la diphthéritë ne se laissentdétacher qu'avec une certaine difficulté ; elles représentent souvent la moulure du cul-desac, et se déchirent aisément en lambeaux, à cause de leur manque d'élasticité ou parce qu'elles sont presque tout à fait composées de fibrine coagulée.

Ih MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

La muqueuse de la conjonctivite purulente ne nous offrait qu'un boursouflement prononcé, une infiltration séreuse du tissu de la conjonctive; les vaisseaux en étaient fortement gonflés et congestionnés ; les anses vasculaires qui forment les papilles, entourées d'une transsudation séreuse, proéminaient beaucoup; la circulation dans ces vaisseaux congestionnés était bien un peu ralentie, mais nullement arrêtée ; nulle part il ne se présentait des signes de stase et de coagulation du sang. Il en est tout autrement dans la conjonctivite dipbtliéritique : au lieu de la transsudation séreuse dans le tissu conjonctival, nous avons ici une exsudation fibrineuse et coagulable ; cette exsudation , une fois coagulée, pénètre quelquefois tout le tissu de la muqueuse et enveloppe les vaisseaux d'une niasse solide. La circulation est très empêchée par cette exsudation coagulée : c'est pourquoi nous ne trouvons, en examinant la conjonctive, que quelques vaisseaux superficiels assez distendus, qui ne nous offrent qu'un trajet court. Le grand nombre de petites ecchymoses contraste avec les grandes ecchymoses, très étendues, mais peu nombreuses, qu'on rencontre quelquefois dans la conjonctivite purulente, et c'est aussi une preuve de la gêne de la circulation dans la conjonctivite diphthérilique ; dans beaucoup de vaisseaux, cette gêne de la circulation va jusqu'à une stase complète et même à la coagulation du sang.

L'exsndation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et la stase dans la circulation, donnent à celte membrane un aspect gonflé et pâle; sur le bulbe, où, par suite de la transparence de la sclérotique, les ecchymoses sont vues avec plus de facilité, elles produisent un aspect marbré de la muqueuse. En scarifiant la conjonctive, même profondément, nous obtenons une section jaunâtre, qui donne très peu de sang; quelquefois la section reste tout à fait sèche.

Ce n'est qu'en pratiquant ces incisions que l'on peut se rendre compte du grand épaississement que la conjonctive a subi. La scarification du chémosis, dans la conjonctivite diphtliéritique, n'en fait pas écouler une masse séreuse, et ne lui permet pas de s'effacer comme dans la conjonctivite purulente ; au contraire, elle fait voir qu'il contient une masse jaunâtre, gélatineuse, résultant d'une infiltration de fibrine coagulée.

Souvent cette infiltration diphtliéritique ne s'arrête pas à la muqueuse, mais elle gagne même le bord intra-marginal des paupières ou une partie de ces dernières : l'exsudation se présente alors sous forme de taches grisâtres en saillie, qui couvrent quelquefois toute leur étendue. Après son élimination la suppuration gagne ces parties, et il peut alors arriver facilement qu'un symblépharon plus ou moins étendu vienne à se produire.

Si nous suivons la marche de la maladie dans un cas de diphlhérite bien prononcée, nous voyons, au bout de cinq à six jours, les phénomènes

. CONJONCTIVITE DIPHTflÉRITIQUE. 75

changer. Nous pouvons considérer, comme appartenant à une première période, cette infiltration fibrineuse, période qu'il faudra bien séparer de la suivante, et qui montre une grande différence avec la conjonctivite purulente. Pendant cette première période, la sécrétion nous offre aussi des caractères bien différents de ceux de celte dernière maladie. Elle ne présente pas au commencement cet aspect clair et citrin, puis purulent ; elle est au contraire très peu abondante, fluide, séreuse, d'un gris sale, et renferme des lambeaux de fibrine. Cette couleur grisâtre est due à un détritus de masses fibrineuses, en partie probablement aussi à du pigment sanguin décomposé. Ce pigment sanguin semble être enlevé aux ecchymoses par le courant de transsudation séreuse. Comme toutes les sécrétions qui contiennent des corps albuminoïdes en décomposition, celle-ci encore est très facilement sujette à la fermentation et à la putréfaction; c'est pourquoi elle peut avoir une action nuisible sur les tissus qu'elle atteint, ce que la sécrétion puruiente ne présente pas.

Après que cetle première période d'exsudation fibrineuse a persisté quelque temps, il survient des changements considérables en quelques points. La conjonctive, pâle et lisse, devient rouge, et il se développe des vaisseaux pendant que la muqueuse commence à se boursoufler. Dans ces points, l'infiltration fibrineuse liquéfiée est résorbée ou éliminée d'une manière insensible ou en lambeaux ; la conjonctive est alors pendant quelque temps dépourvue de son épithélium, et présente des anses vasculaires gonflées, turgescentes, et facilement saignantes. Tout à côté de ces parties boursouflées, on peut trouver des plaques où cette élimination de l'infiltration fibrineuse, avec boursouflement de la muqueuse, n'a pas encore eu lieu ; ces plaques proéminent sur les parties déjà vascularisées et donnent à la conjonctive un aspect irrégulier. Peu à peu elles deviennent plus rares, se couvrent souvent de papilles vasculaires assez prononcées ; elles apparaissent encore sous forme de nodosités et ne tardent pas à se vasculariser entièrement. La muqueuse est alors vascularisée, boursouflée, très rouge, facilement saignante et analogue à celle de la conjonctivite purulente. En même temps, il se fait un changement dans la sécrétion, qui devient de plus en plus purulente. Nous nommerons période 'purulente cette deuxième période de boursouflement de la conjonctive.

Une fois cette deuxième période bien développée, il ne nous reste aucun caractère qui sépare momentanément l'affection diphthéritique d'une véritable conjonctivite purulente; mais cette séparation pourra bien se faire aussitôt que la troisième période aura commencé.

Cette troisième période est celle de la cicatrisation et du rétrécissement de la conjonctive; elle est en rapport très complet avec la première période. Si cette dernière a été forte et bien prononcée, si elle a duré pendant

quelque temps, la troisième période sera aussi très importante ; au contraire, si la première période n'a été que passagère, et si l'infiltration fibrineuse n'a été que superficielle et peu forte, la troisième sera aussi très amoindrie, (l'est dans ces cas -là que la période purulente aura le plus de développement et d'intensité. Les cas les plus graves de la conjonctivite diphthéritique sont ceux où, après une infiltration fibrineuse très prononcée dans le tissu de la conjonctive, la cornée a été détruite à la suite de la stase presque complète de la circulation, où une plilhisie du globe en est résultée, et où nous observons outre cela un rétrécissement cicatriciel très prononcé du sac conjonctival. Le rétrécissement cicatriciel et la déviation en dedans des cartilages tarses seraient encore plus accusés dans ces cas-là, qu'ils ne l'auraient été après un trachome très fort.

Nous avons séparé d'une manière très nette les trois périodes de la conjonctivite diphthéritique, pour les bien faire comprendre et les bien distinguer ; mais il faut convenir que dans beaucoup de cas, une séparation aussi précise serait impossible. Quant à la première période, il peut se faire qu'elle soit d'une durée très courte ; l'infiltration fibrineuse dans le tissu conjonctival peut n'être que très superficielle. Elle est vite résorbée ou éliminée : cela peut se faire d'une manière si rapide, que, outre une certaine roideur dans les paupières et un défaut dans la circulation, persistant jusqu'au troisième ou quatrième jour, rien ne nous indique, après ce moment, ce qui pourrait séparer cette affection d'une véritable conjonctivite purulente. Ce sont là les formes mixtes de conjonctivite purulente et de diphthérite, comme on a l'occasion de les observer parfois chez les nouveaunés, et qui se change très vite en ophthalmie purulente.

Dans ces cas mixtes, comme dans les cas de véritable diphthérite, on peut observer cette sécrétion fibrineuse, qui, en se coagulant, mêlée avec des plaques muqueuses que la sécrétion contient, forme des membranes plus ou moins épaisses et cohérentes, qui couvrent la conjonctive. Ces membranes fibro-muqueuses doivent être bien distinguées des symptômes que la diphthérite produit dans cette dernière maladie; si une exsudation fibrineuse a lieu, elle se fait dans le tissu même de la conjonctive et audessous de la couche épithéliale. Il peut se faire qu'après l'élimination de cette dernière, une partie de l'exsudat se présente à découvert à la surface sous forme de fausse membrane.

Les membranes fibro-muqueuses de la conjonctivite purulente qui se voient quelquefois, ne sont nullement suffisantes pour faire considérer ces cas comme étant des cas de diphthérite; elles peuvent être enlevées, et la conjonctive rester parfaitement intacte, ayant même une assez notable conservation de la couche épithéliale: ce qui n'arriverait pas si l'on cherchait à soulever les exsudations librineuses de la conjonctivite diphthéritique. Il

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 77

ne faut néanmoins pas oublier que ces membranes fibro-muqueuses se rencontrent aussi dans de véritables cas de diphthérite ; mais alors, si l'on enlève les membranes, on ne trouve pas la muqueuse rouge, boursouflée et facilement saignante ; au contraire, elle est pâle, peu vasculaire, et fortement épaissie par l'infiltration fibrineuse. Aussi, dans ces derniers cas, ce ne sont pas les membranes qui nous font croire à une diphthérite de la conjonctive, mais bien l'infiltration fibrineuse au - dessous des membranes elles-mêmes.

Notre opinion, à nous, est qu'on ferait peut-être mieux de ne pas considérer les cas où l'exsudation fibrineuse a été si superficielle et si passagère, comme des cas de véritable diphthérite: ce n'est qu'un terme transitoire entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphthéritique.

Quant à ce qui regarde la durée de la première période, elle varie entre trois et huit jours ; généralement, l'état purulent se montre vers le cinquième ou le sixième. Au contraire, il y a des cas où l'infiltration fibri neuse est très considérable et où son élimination et le boursouflement de la muqueuse ne se font que vers le huitième ou le dixième jour.

La période purulente (deuxième période) peut aussi montrer dans sa durée des variations assez considérables ; là où l'infiltration fibrineuse a été vite éliminée, cette période sera plus longue et mieux marquée, tandis que si la première a duré très longtemps , si elle a été intense, et si l'élimination ne s'est faite que très difficilement, le tissu conjonclival sera tellement atteint, que la deuxième période n'aura que peu d'importance. Dans les cas les plus graves de diphthérite, où toute la conjonctive a été transformée en croûte fibrineuse, l'élimination ne peut se faire qu'avec une destruction presque complète du tissu conjonclival, de sorte que la période purulente ne trouvera plus de terrain pour se développer et sera presque nulle; mais alors, dans la troisième période, la maladie reprendra ses droits, et la phase de cicatrisation sera d'autant plus prononcée.

Les globules de pus que nous trouvons dans la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique à l'état purulent sont souvent dus à une transformation des nucléoles des cellules du tissu cellulaire, et non à la formation de pus sur la surface de la muqueuse. Nous avons ici une véritable suppuration du tissu qui laissera des cicatrices.

Il est important de noter que pendant la deuxième période, une récidive de la première peut se faire, et une nouvelle exsudation fibrineuse l'interrompre.

Quant à la troisième période, elle offre un caractère des plus importants qui la sépare positivement de la conjonctivite purulente : celle-ci peut se guérir sans laisser de traces, tandis qu'une conjonctivite diphthéritique

bien prononcée sera toujours suivie d'une cicatrisation plus ou moins étendue.

Nous avons déjà eu occasion de faire ressortir la facilité avec laquelle la cornée peut être atteinte dans la conjonctivite purulente; cette complication se fera encore avec bien plus de facilité dans les cas de conjonctivite diphtliéritique. On peut dire hardiment que là où l'infiltration fibrineuse, dans un cas de diphthérite, est bien prononcée, la cornée ne tardera pas à être attaquée. A la suite de l'étranglement auquel les vaisseaux qui courent vers la cornée sont soumis, une mortification du tissu cornéen arrive bientôt, et cela quelquefois dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, sans que la thérapeutique puisse le moins du monde s'y opposer.

Làoù des complications du côté de la cornée surviennent, cette membrane prend tout d'abord un aspect légèrement terne ; l'iris se dessine avec moins de netteté. Cette légère opacité générale se concentre de plus en plus vers un point, une infiltration grisâtre lui succède, et l'épithélium ne tarde pas à disparaître au-dessus de cette inliltration, qui prend bientôt une couleur jaunâtre. C'est là qu'il se forme un ulcère avec nécrose du tissu cornéen ; cet ulcère gagne rapidement en profondeur et en étendue, et, observé à l'éclairage oblique, on peut reconnaître que sa couleur jaunâtre est due à des masses nécrosées du tissu cornéen. Il n'est pas facile de bien se rendre compte de la profondeur de l'ulcère ; car, quand il a gagné une certaine profondeur, son plancher est poussé en avant. Il arrive aussi que quand les couches les plus profondes de la cornée viennent d'être atteintes, l'ulcère se débarrasse des parties nécrosées, et il peut devenir complètement transparent. On ne peut préciser la profondeur de l'ulcère et le danger d'une perforation qu'en examinant bien son bord, qui, dans ces cas, est nettement tranché, et qui se distingue bien du plancher bombé de l'ulcère. Outre cela, il manque à ces ulcères qui sont sur le point de se perforer, et qui ont gagné cette transparence passagère, l'infiltration grisâtre des bords que nous avons dit appartenir à la période de réparation. Chez les enfants, ces ulcères transparents sont moins fréquents que chez les adultes, et l'on voit plus souvent chez eux des ulcères d'un blanc jaunâtre avec destruction lamelleuse de la cornée.

Quelquefois la destruction de cette membrane se fait avec une rapidité telle que l'ayant vue encore claire et même plus brillante qu'à l'état norma quelques heures auparavant, on la trouve tout à coup trouble et devenue aussi terne que si elle avait été brûlée par de la chaux \ive.

Nous avons déjà dit qu'il ne faut passelaisser induire en erreur, si, à cause de la transparence de l'ulcère de la cornée, le malade accuse une amélioration considérable de la vue.

Une autre affection de cette membrane, très fréquente dans les cas de

CONJONCTIVITE DIFHTHÉRITIQUE. 79

diphthérite, a été déjà décrite quand nous avons parlé de la conjonctivite purulente : c'est cette forme insidieuse de facettes de la cornée, où une véritable exsudation au pourtour de l'ulcère n'a guère lieu et où la cornée ne perd presque pas sa transparence. Voilà pourquoi il faut examiner cette membrane avec la plus grande attention dans les cas de dipbthérite.

Un signe caractéristique des affections de la cornée dans la diphthérite, qui est surtout lié à la première période, c'est la facilité avec laquelle se ferment les perforations de cette membrane ; il est indifférent qu'elles aient eu lieu spontanément ou artificiellement. Le trou de la perforation s'oblitère très rapidement par une exsudation agglutinante, qui permet bientôt à une nouvelle accumulation d'bumeur aqueuse d'avoir lieu; une fistule ne se forme pas même, si l'on fait subir à la cornée une perte de substance assez considérable, comme cela a été tenté (M. Desmarres). C'est là la cause pour laquelle les résultats si favorables de la paracentèse ne sont pas appréciables ici.

Si une perforation a eu lieu avec prolapsus de l'iris, celui-ci se couvre très rapidement d'une couche d'exsudation, et ses bords s'agglutinent avec la cornée; ce caractère singulier, qui se présente surtout dans la première période de la maladie, semble être dû à cette tendance à l'exsudation fibrineuse que l'on trouve dans la diphthérite. Plus tard, quand la seconde période est bien développée, les plaies de la cornée ne nous offrent plus ce caractère.

Symptômes physiologiques. — Nous trouvons une assez grande différence entre les symptômes de la diphthérite et ceux de la conjonctivite purulente. Dans cette dernière maladie, nous n'avons observé qu'au début des douleurs d'une certaine importance; aussitôt que la sécrétion purulente s'était bien manifestée, elles cessaient, et les yeux pouvaient se perdre à la suite d'une destruction purulente, sans que le malade accusât de grandes souffrances. Il n'en est point ainsi dans la conjonctivite diphthéritique: les douleurs que les malades éprouvent sont bien marquées, leurs plaintes sont vives et continuelles ; l'examen des yeux cause des souffrances quelquefois insupportables ; le renversement de la paupière supérieure est ordinairement accompagné de douleurs tellement fortes, que les malades, même les plus courageux, ne peuvent les supporter. On peut être obligé, pour éviter des accidents sérieux assez inquiétants, comme des convulsions chez les enfants, d'avoir recours au chloroforme; il semble que les nerfs sensitifs, si nombreux dans la conjonctive, soient soumis par la compression de l'exsudation fibrineuse qui les entoure à ce même étranglement que nous avons observé pour les vaisseaux. Aussitôt que la seconde période d'élimination a lieu, les douleurs disparaissent généralement de plus en plus.

Un autre symptôme caractéristique de la conjonctivite diphtliéritique est l'an zmen la rion considérable de la température dans les paupières, que nous avons rencontrée, mais seulement très passagère, au début de la conjonctivite purulente. Dans la diphtbérite, la chaleur est très prononcée dès le début de la maladie, et reste très sensible au toucher pendant toute la première période. Cela se manifeste aussi par la manière rapide avec laquelle les compresses glacées sont érbaut! - . sorte qu'on est obligé de les changer à chaque instant, ce qu'on n'avait pas besoin de faire dans les cas de conjonctivite purulente.

. .flement des paupières, il est très développé, mais il n'offre pas de différence avec celui de la conjonctivite purulente. Ce gonflement n'ot pas dans un rapport direct avec l'intensité de l'exsudation fibrineuse qui se fait dans le tissu conjonctival : il peut être très prononcé, pendant qne l'infiltration diphtbériiique ne l'est que peu : on peut observer de même une diminution dans le gonflement des paupières, sans que l'on puisse conclure à une diminution dans l'exsudation fibrineuse.

Marche de la maladie. — La conjonctivite diphtliéritique est une maladie des plus malignes qui attaquent l'œil ; une fois qu'elle est bien prononcée, elle ne tarde généralement pas à amener la destruction de cet organe. Si l'infiltration dans le tissu de la coujonctive s'est faite d'une manière considérable, si le gonflement de la muqueuse et la diminution de la circulation sont bien prononcés, une opacité générale de la cornée avec apide ne tardera pas à s'effectuer. Une fonte purulente du bulbe peut avoir lieu même avant que l'élimination de l'exsudation fibrineuse sa fin ; il survient alors une courte période purulente, suivie d'un rétrécis>ement très prononcé du sac conjonctival. IWs probablement, dans ces cas-la. une grande partie des vaisseaux conjonctivaux. comprimés pendant quelque tei • • sont oblitérés : le tissu conjonctival, qui était nourri par eux. s'est nécrosé et a été éliminé avec les masses fibrineuse^. si 1 infiltration fibrineuse n'a pas été très prononcée, et si. au bout de quelques jours, le boursoufl émeut de la muqueuse a eu lieu, l'état de la cornée donnera l'indication de ia gravitéde la maladie. Quand les affections de cette membrane se montrent pendant que le boursouflement de la muqnei s < prononcé, il faut très mal pronostiquer de cet acci-

dent : jusqu'à ce que la vascularisation de la conjoucti\e se soit faite, va>cularisation que nous ne pouvons que très difficilement déterminer, nous n'avons pas a e>j>éier de \oir un arrêt dans la destruction de la cornée. Toutes le> tentatives de remèdes ont échoué dan<« ces cas, car l'affection de la corii-e n'est que 1 expression du manque de nutrition qui est causé par la compression des vaisseaux.

Dans une conjonctivite diphtliéritique. après l'élimination même des

eisndats dipcthéritiques, nous ne pouvons rien annoncer des subséqnenfs; une semblable exsudation peut se répéter deux et i sieurs fois ; de là k difficolilé in pronostic.

Si Fïnfikiaiion du tissu conjpnct:~ peu prononcée, si fie fooursom-

;:e;:r:: oh h - .: ■ ; •; - \; - - :-:-: n : : " ".7 :.V:.i -: : :-i: ;- ~: :. : ;r> : . - ; '"- - tion de la cornée a lien Ters la lis de la première «m an commencement de la seconde période, nous n'avons pas â augurer plus mal de cet: aeel-

f ■.:.-. r-y- z :■>:.-:'.■■■..•::: ;: - >. . :•:.: -::. .LsIiLes :i : , .: " . .1 ■ ; -:-

Un lait .iras fâcheux qc. - -ceàlaisïîiiedeiacfiispscSmËed^fe&é-

ritiqne, c'est que, même après sa guêrison, elle laisse des cicatrices ; ces cicatrices sont alors une source d'irritation pour t'oâl, car assez firéqoemment, à la suite de ces cicatrices et de 1 Irritation qu'eies causent, SI survient des affections em^uiques de la cornée, contre leaqneHes notre t&érapeutiqne est impuissante, parce ip'eSe ne peut en enlever la première. Si an contraire la première période a été bénigne, les i seront presque imperceptibles,, et il n'y aura que de ttib pour séparer ces cas de la conjonctivite purulente.

EHologie. — Tandis que nous- considérons la conp»divïie comme nne affection simplement locale, qui n'attaque guère la • tion - ::ons ne pouvons pas dire cela de la conjonctivite dfpfafnén-

tiquë. La dipblhérite de Fceïl, comme tontes les affections dipfefiMrMques, expression d'un changeaient dans la composition dm sang et le sÊpse d'nne diathèse qui nons est encore inconnue. Cette diiaïnèse se mmmnVflir par la production d'one exsudation fiforineose dans le tissa des muqueuses et parfois dans lenr tissa et snr lenr surface ; ces mnqnenses s'enïam— ment (s* elles n'ont été enflammées anparaTant)' r etfex5ffldati©nfîbrineusea une te Ld • : • . . :-.:.: . -. . En-

grène les membranes dans lesquelles ele s'est faite.

Si cette diatnèse se manifeste cîiez on individu, les mu ment attaquées d'une congestioniniaminMffliira,ijnomtrint tout à coup essndation de produits coaguîaHes dans leurs tissus. i: partie sur feus • -roduras qui m'ont aucune ttendan: :

mais qui, an contraire, se nécrosent. &cHenient, donnent Eeu à la 1 d'ulcères, :: s s - -.-eut qu'avec une perte de substance pfas ou moins forte des parties où k maladie a éclaté. Dans d'autres cas, on trouve qu'une cause d'irritation inflammatoire, qui aurait produit cfeez des sujets non soumis à cette diatMse un simple état catarrM ou purulent de k moqueuse, donne lieu à une diputnérite jfaten prononcée. C'est ce qui nous explique pourquoi nous voyons quelqueioÊs Fimoculatioa du pus de h conjonctivite purulente produire une conjonctivite dïphfiberitique : d'un autre

WECKEEL. — - :

cùié, la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique, inoculée sur un sujet peu (lisj)osé à la diphthérite, ne provoque souvent qu'une conjonctivite purulente.

Pour ce qui est d'admettre cette diathèse générale dans les cas de conjonctivite diphthéritique, nous y sommes engagé de plus par ce fait, que nous voyons souvent celte affection des yeux coïncider avec une affection diphthéritique des autres muqueuses, et surtout des muqueuses des voies aériennes. M. de Graefe a vu, de quarante malades atteints de diphthérite, trois d'entre eux mourir d'angine couenneuse. Nous avons nous-même traité un enfant âgé de cinq ans, qui, pris d'une conjonctivite diphthéritique, fut enlevé par le croup, trois semaines après ; d'un autre côté, l'âge qui est surtout favorable aux affections diphthéritiques, nous offre le plus grand nombre de conjonctivites diphthéritiques. Chez les enfants entre deux et huit ans, nous observons fréquemment celte maladie; les cas où, après la huitième année, une conjonctivite diphthéritique spontanée (sans inoculation et sans cause épidémique) se produit, sont certainement très rares.

C'est aussi la raison pour laquelle l'inoculation, au moyen de la sécrétion de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, provoque si facilement la conjonctivite diphthéritique chez les enfants de deux à huit ans ; tandis que, si cette inoculation se fait sur un adulte, comme, par exemple, chez la mère, le plus souvent il n'en résulte qu'une simple conjonctivite purulente.

Une autre raison qui plaide pour faire considérer la diphthérite comme dépendant d'une affection générale, c'est qu'elle n'attaque que rarement un seul œil. Les cas sont malheureusement peu fréquents où un bandeau compressif arrive à garantir l'autre œil, quand le premier est affecté, comme cela se fait facilement dans la conjonctivite purulente; néanmoins il ne faut pas négliger le bandeau compressif, car il est nécessaire de préserver autant que possible l'œil encore sain de toute cause irritante, qui ne tarderait pas à provoquer une éruption de diphthérite. Jamais on n'observe la diphthérite bien prononcée sur un œil, tandis que l'autre ne sera attaqué que par une conjonctivite purulente. (Il ne faut pas confondre la seconde période purulente avec une véritable conjonctivite purulente.) Suivant nous, il s'agit donc ici d'une affection générale.

Une observation de M. Ciberl (1) fera ressortir la grande part que prend tout l'organisme à cette affection de diphthérite bien limitée. Des cinq sujets sur lesquels portcson observation, quatre onlsuccombé : chez un d'entre eux la mort peut bien être attribuée à h diphthérite, tandis que les trois

(1) Loc. cit.

CONJONCTIVITE D1PHTHÉR1T1QUE. 83

autres oui subi eu même temps l'influence de maladies différentes. Les cas de mort par diphlhérile conjonctivale étant assez rares, nous nous permettons de reproduire la première observation.

Observation. — Résumé: chez un enfant de vingt et un mois, développement d'une diphthérite de l'œil gauche dans le cours d'une bonne santé ; tuméfaction, dureté et sécheresse des paupières; fausses membranes; opacité complète de la cornée survenue rapidement ; fonte de l'œil. Mort.

« L'enfant Magnier (Jules), âgé de vingt et un mois, a été placé a la crèche depuis un mois; la mère l'en a fait sortir le 22 avril 1856. A ce moment, l'œil gauche était un peu rouge et les paupières tuméfiées. Cette tuméfaction de la paupière augmente et effraye tellement la mère, qu'elle nous amène son enfant le 25 avril, à deux heures de l'après-midi.

L'œil gauche forme une véritable tumeur de la grosseur d'un petit œuf. La paupière supérieure, rouge, luisante, tendue, sans aucun pli, recouvre complètement l'inférieure et descend sur la joue. Elle est dure au toucher, chaude, comme phlegmoneuse. On a beaucoup de peine à la soulever, et quand on y est parvenu, on est surpris de ce qu'il ne s'écoule pas une goutte de liquide. L'œil est sec, sans sécrétion purulente. L'épaisseur de la paupière est considérable, il semble qu'elle est infiltrée d'une matière solide. La paupière inférieure rouge aussi, est cependant moins épaissie que la supérieure.

En cherchant à renverser les paupières, ce qui est difficile et très douloureux, on voit que la muqueuse est recouverte d'un dépôt grisâtre que je ne puis enlever en plaque continue. La cornée est entourée d'un chémosis séreux, jaunâtre, qui l'encadre complètement ; elle est elle-même transparente, quoique, comparée à celle de l'œil sain, sa transparence soit évidemment diminuée.

L'état général n'est pas mauvais ; l'enfant joue sur son lit et ne paraît pas trop souffrir de son œil, quand on ne le touche pas. Il dort bien sans crier.

Le jour même je cautérise les deux paupières avec le crayon au nitrate d'argent en neutralisant l'excès du caustique. Dans la soirée, la cornée examinée me paraît saine, sans aucune ulcération.

Le 26, à la visite, on constate le même état des parties externes de l'œil, mais la cornée est complètement opaque et présente la même coloration d'un blanc mat déjà observé chez deux des enfants dont l'observation est donnée plus loin.

Les fausses membranes bien organisées recouvrent les deux paupières et s'étendent manifestement sur le chémosis jusqu'au bord de la cornée. L'œil est toujours sec.

Si MALADIES DE LA CO?;JU>CTiVE.

Injections répétées d'eau froide, compresses d'eau fraîche, sinapismes aux extrémités.

Le -7, la paupière supérieure semble augmenter encore de \olume. Elle est dure, très chaude au toucher, très difficilement mobile, écoulement d'un peu de sérosité sale. La réaction générale commence à se prononcer. Fièvre, peau chaude, inappétence.

Le 28, l'écoulement prend l'aspect purulent pour la première fois. La muqueuse palpébralc est rouge par place, moins grisâtre.

La cornée se ramollit et parait poussée en avant. S. partir du 29 avril tous les symptômes observés se rapportent plus à I'ophthalmie qu'à la diphthérite; l'écoulement devient franchement purulent ; la muqueuse devient très vasculaire et granuleuse, et le chémosis tellement exubérant qu'il entr'ouvre les paupières. A plusieurs reprises M. Marjolin, appelé par M. Barthez, fait des incisions du chémosis et des scarifications de la paupière, mais rien n'empêche la fonte complète de l'œil qui s'est achevée vers le 15 mai.

Pendant tout ce temps, l'état général s'est aggra\é; une lièvre ardente, à laquelle s'est joint de la diarrhée, n'a pas quitté l'enfant qui succombe le 17. Depuis trois jours, une stomatite ulëéro- membraneuse empêchai! de le nourrir. >

Les symptômes généraux qui accompagnent l'inflammation de l'œil militent bien en faveur d'une dia thèse. Très souvent les malades sont atteints d'une lièvre ardente, accompagnée d'une anorexie complète ; la peau est brûlante, un manque absolu de sommeil et une grande agitation les tourmentent. Ces symptômesdisparaisseut généralement de plus en plus quand la première période tend à se terminer. L'observation que nous venons de citer fait exception.

Lu fait étiologique très important, c'est l'influence épidémique qui caractérise quelquefois celle maladie. Les épidémies de diphthérite surviennent surtout au printemps ou à l'automne; alors, outre les cas de diphthérite spontanée que l'on observe, l'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente produit presque toujours une diphthérite. De plus, des cas de simple catarrhe ou de conjonctivite purulente se transforment en diphthérite. Pendant ces épidémies, on a même vu éclater la conjonctivite diphthéritique à la suite de plaies de la conjonctive (comme dans l'opération du strabisme), et ce fait est important à noter. Comme dans toute épidémie, les premiers cas sont d'une gravité extrême, tandis que, vers la lin de l'épidémie, ce caractère malin se perd de plus en plus, et l'on ne rencontre enfin que des cas mixtes de conjonctivite purulente et de diphthérite. Les épidémies de conjonctivite diphlhérilique éclatent assez facilement,

CONJONCTIVITE DIPHTHÊRITIQTiE. 85

en même temps que des épidémies d'angine couenneuse on de fièvre puerpérale. (Trousseau.)

L'âge du malade est aussi important à considérer pour l'étude de l'étiologie.

Nous avons déjà dit que le plus grand nombre des conjonctivites diphthéritiques se rencontrent chez les enfants de deux à huit ans, âge aiupiel toutes les affections diphthéri tiques sont les plus fréquentes. Avant la deuxième année, il est rare d'observer un cas de diphthérite de la conjonctive ; il se produirait tout au plus une des formes mixtes que nous avons indiquées. Il ne faut jamais oublier cette disposition à la diphthérite chez les enfants en bas âge, et régler la thérapeutique en prévision de r.e danger.

La syphilis héréditaire semble être d'une influence assez prononcée pour disposer les enfants à gagner la diphthérite.

Nous pourrions indiquer encore une foule de causes qui peuvent" provoquer dans certains cas la diphthérite, mais elles n'ont agi le plus souvent que comme causes inflammatoires ; la disposition du sang et les changements dans sa composition, qui font alors éclater la diphthérite, nous sont complètement inconnus. La simple inflammation de la conjonctive prend, par suite de la diathôse, le caractère de la diphthérite ; d'un autre côté, il faut accorder que, si nous cherchons le nombre des inoculations faites avec la sécrétion diphlhéritique, nous voyons survenir plus souvent des cas de diphthérite que des cas de conjonctivite purulente; mais ce fait peut aussi provenir de ce que les sujets infectés sont généralement soumis aux mêmes conditions nuisibles, par exemple aux influences épidémiques.

Tl semble que les observations tendent à faire croire que cette maladie est plus ou moins fréquente suivant les pays, qu'il en est même où elle n'est pas observée (en Belgique) -, mais nous devons dire que nous avons eu occasion d'observer des cas de conjonctivite diphlhéritique dans les hôpitaux de Vienne, de Berlin et de Paris; de même, pendant notre séjour en Russie, dans le gouvernement de Smolensk et de Moscou.

Une conjonctivite diphthéritique locale, et non liée à des causes constitutionnelles, se manifeste à la suite de brûlures de la conjonctive; ce sont surtout les cautérisations avec la chaux et la potasse caustique qui ont cet effet. Il est plutôt question ici d'une coagulation de masses fibrineuses et albuminoïdes dans le tissu de la conjonctive et à sa surface, provoquée par Faction directe de l'agent chimique. Néanmoins ces cas de diphthérite ont toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées, surtout "si la cautérisation a été faite sur une grande étendue. On observe alors, au-dessous del'eschare que le caustique a provoquée, une infiltration diphlhéritique bien caractérisée dans le tissu delà conjonctive. L'élimination, les accidents

du tôle de la cornée, et la cicatrisation, suivent la marche que nous avons indiquée pour la conjonctivite diphtbéri tique en général. Comme il se fait ici, plus fréquemment que dans les autres cas de diphtliérite, une plaie ulcérée après l'élimination de l'exsudation fibrineuse, il survient plus facilement des adhérences entre le bulbe et les paupières, qui produisent des symblépharons plus ou moins étendus.

Diagnostic différentiel. — ÎNous n'avons pas besoin de revenir longuement sur les différences qui existent entre la conjonctivite dipbthéritique et la conjonctivite purulente. Quant au diagnostic différentiel entre la seconde période de la diphthérite (période purulente) et une véritable conjonctivite purulente, nous l'avons indiqué en parlant de cette dernière maladie. Il n'y a de difficulté que pour séparer la conjonctivite dipbthéritique des cas de conjonctivite purulente où une sécrétion fibro-muqueuse a lieu et forme des membranes sur la conjonctive. Ces membranespeuvent être composées simplement dejmicus épaissi par le contact de l'air et, examinées au microscope, elles présentent une foule de cellules de nouvelle formation ; ou bien elles sont formées de masses fibrineuses coagulées, où la fibrine se présente sous forme de filaments ou en masses grumeuses, entremêlées avec une plus ou moins grande quantité de cellules de pus ; les fausses membranes de la véritable diphthérite soumises au microscope^ne diffèrent pas essentiellement des précédentes, si ce n'est que le nombre de globules de pus ou de mucus y est beaucoup moins considérable.

Une fois qu'on aura enlevé les membranes de muco-pus avec une pince, en observant les caractères que la muqueuse présente, il sera bien facile de se rendre compte de la nature de l'affection qu'on étudie. Dans un cas de conjonctivite purulente, après avoir enlevé les membranes, la conjonctive se montrera à l'observateur, boursouflée, très vascularisée, et facile- , ment saignante ; le plus souvent on trouvera la couche épithéliale assezbien conservée, comme on peut le voir facilement en plaçant un tout petit lambeau de lajmuqueuse sous le microscope, après l'avoir enlevée à l'aide des ciseaux de Cooper : c'est ce que nous avons eu occasion de faire quelquefois; au contraire, dans la diphthérite, la muqueuse sera pâle, blafarde, fortement épaissie par l'infiltration fibrineuse : dans ce dernier cas les membranes peuvent êtrcjdétachées, mais avec plus de difficulté; ici la couche épithéliale manque. Il ne faut pas croire cependant qu'il soit possible d'enlever l'exsudation qui s'est faite dans le tissu même, sous forme de membrane ; il peut bien arriver qu'une couche de l'exsudation fibrineuse soit éliminée en^masse, en donnant le moule du sac conjonctival avec le trou circulaire de la cornée, mais il en reste toujours une partie qui laisse à la conjonctive tous les caractères de la diphthérite.

Nous accordons que le diagnostic différentiel entre la conjonctivite diph-

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUK. 87

théritique au début de sa deuxième période, et la conjonctivite purulente est très difficile ; il n'y aura souvent que la formation de cicatrices qui pourra nous montrer à quelle maladie nous avons affaire. Il faut naturellement exclure dans le diagnostic toute cicatrice causée par une application trop forte des caustiques.

Pronostic. — Toutes les fois que la diphthérite est assez prononcée, le pronostic sera des plus inquiétants. C'est surtout dans les cas de conjonctivite diphthéritique chez les adultes qu'il faudra pronostiquer si mal, tandis que chez les enfants la maladie aura un caractère moins malin. Les premiers cas de diphthérite qui signalent le début d'une épidémie sont le plus souvent très dangereux, tandis que, vers la fin de l'épidémie, la première période de la maladie sera moins développée, alors le pronostic sera plus favorable.

Les cas de diphthérite causée par l'inoculation de la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique ou purulente, ou d'une gonorrhée, sont en général très graves et ont une marche rapide, avec une première période très développée ; il faut ajouter que, lorsque les deux yeux sont affectés, généralement l'oeil qui est attaqué le second est le plus fortement atteint.

Les considérations suivantes doivent guider notre pronostic:

1° L'énergie de l' exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et l'épaississement qui en résulte pour cette membrane ;

2° La manière plus ou moins rapide avec laquelle la vascularisation se fait ;

3° L'apparition plus ou moins précoce des complications du côté de la cornée.

Si l'exsudation fibrineuse est très considérable, on peut s'attendre à ce que la vascularisation ne se fasse que très difficilement, quels que soient les moyens thérapeutiques employés. Malheureusement dans ces cas les accidents du côté de la cornée sont très imminents et offrent les plus grands dangers.

La troisième période peut encore aggraver le pronostic. La production d'une foule de cicatrices, avec rétrécissement du sac conjonctival, offre de grands dangers pour l'œil ; il peut aussi se faire que, lorsque l'élimination de l'exsudation fibrineuse aura eu lien, et que le tissu de la conjonctive aura été dénudé, il survienne des adhérences entre les paupières et le bulbe, et même entre une partie du bord libre des paupières, qui participe quelquefois à celte diphthérite. Il faut prendre en considération tous ces graves accidents avant de poser un pronostic. Si les paupières sont très roides et dures, offrant une conjonctive lisse, pâle, et fortement gonflée, si outre cela nous voyons un chémosis gélatineux, d'un gris jaunâtre, le pronostic sera très fâcheux.

Les affections de la cornée sont d'autant plus redoutables qu'elles arrivent dans la première période de la maladie. Si cet accident survient dans les premières vingt-quatre heures, l'œil sera presque toujours perdu, sans que le médecin y puisse remédier en rien. La complication sera aussi très grave si elle se fait avant le troisième ou quatrième jour, avant que la vascularisation soit encore assez prononcée. Aussitôt que la deuxième période de la diphthérite sera bien développée, les complications du côté de la cornée perdront beaucoup de leur gravité. Il ne faut pas oublier, en posant le pronostic, que, tant que l'infiltration dipbtbéritique persiste, l'œil peut être détruit très rapidement par une telle complication; le danger ne diminuera que lorsque la vascularisation de la muqueuse aura commencé. Le début de celte vascularisation est marqué par une légère rougeur de la conjonctive ; près des grands vaisseaux fortement dilatés , de petits vaisseaux se montrent en plus ou moins grand nombre, ce qui s'observe avec plus de facilité près des vaisseaux du chémosis. Ce dernier, après avoir perdu sa couleur gris jaunâtre, prend nue teinte rougeàtre et est légèrement affaissé. Le commencement de la vascularisation s'indique aussi par une augmentation dans la transsudation à la surface de la muqueuse, qui est couverte d'une épaisse couche de liquide et a une apparence fortement miroitante. Une fois que quelques parties de la conjonctive se sont vascularisées, et qu'il ne reste plus que de grandes plaques infiltrées, il n'est pas difficile de se rendre compte de la marche de la vascularisation; mais il ne faut pas oublier qu'elle peut s'être laite entièrement, et qu'une récidive peut survenir en présentant de nouveau l'exsudation fibrineuse redoutable. Heureusement ce sont des cas exceptionnels, et la récidive offre généralement moins de gravité que la maladie première.

Thérapeutique. — La thérapeutique de la conjonctivite diphthéritique n'a pas les succès éclatants dont nous pouvions nous flatter en parlant de celle de la conjonctive purulente.

Nous voyons échouer tous nos remèdes, dans les cas graves de diphthérite, car nous ne possédons aucun moyen qui puisse enlever l'exsudat fibrineux dans le tissu de la conjonctive, et qui puisse éviter les influences pernicieuses de la compression et de l'étranglement auxquels sont soumis les vaisseaux courant vers la cornée. D'un autre côté, nous sommes incapables de remédier à la destruction d'une partie plus ou moins grande du tissu conjonctivaî, qui est causée par celle infiltration, et par la suppuration qui lui succède.

Si, dans une autre partie du corps, nous avons affaire à une diphthérite, nous cherchons, par des cautérisations énergiques, à limiter la maladie en sacrifiant une partie de la muqueuse atteinte, et nous lâchons ainsi de

CONJONCTIVITE DIPHTHÉR1TIQUE. 80

garantir autant que possible les parties voisines. Mais, dans la diphlhérite de la conjonctive, les conditions sont tout autres; il faut chercher à conserver la muqueuse.

Nous avons vu, en traitant de l'ophthalmie purulente, que nous faisions la cautérisation pour amener momentanément une congestion plus forte, que cette congestion était suivie d'une sécrétion séreuse abondante pendant l'élimination de l'eschare, et que le stimulus que le sang affluant en abondance exerçait sur les parois des vaisseaux dilatés les faisait contracter et produisait par là une accélération dans la circulation.

Qu'obtiendrions-nous en cautérisant une conjonctive atteinte de diphlhérite? Dans cette maladie, il y a stase plus ou moins complète de la circulation, le sang est coagulé dans une partie des vaisseaux conjonctivaux; si nous cautérisons, nous verrons augmenter la congestion vers ces vaisseaux, et la stase gagner en étendue. L'élimination de l'eschare ne se fera pas d'une manière rapide, comme dans la conjonctivite purulente, où la circulation dans les vaisseaux était libre; au contraire, l'eschare persistera pendant un temps assez long et ne sera éliminée qu'avec les masses fibrineuses de l'exsudation.

Cette élimination peut se faire d'une manière insensible, de sorte que les masses fibrineuses sont enlevées et sortent des paupières sous forme de petiîs lambeaux ou de détritus. Quelquefois aussi l'on voit se détacher des lambeaux d'assez grande étendue, mais sans que la conjonctive soit alors tout à fait débarrassée de l'exsudation. Les cautérisations, pendant la première période de la diphlhérite, ne tendent qu'à augmenter la congestion et à étendre la stase et la coagulation du sang. En outre, ou favorise, par ce procédé, l'étranglement des vaisseaux qui courent vers la cornée, et la nutrition est de plus en plus gênée dans cet organe; l'eschare aussi, qui persiste très longtemps, sera, par son frottement, nuisible à la cornée.

Si nous rencontrons encore tant d'opposition pour la cautérisation dans le traitement de la conjonctivite purulente, il faut certainement en chercher la cause dans la méprise que des praticiens ont faite en cautérisant la muqueuse dans des cas de diphthérite. Quand M. Desmarres, dans son Traité des maladies des yeux, parle du danger de la cautérisation dans certains cas de conjonctivite purulente (1), cela doit être évidemment rapporté à

(I) « Si on la (la conjonctive) cautérise avec la pierre infernale, au lieu de produire une eschare superficielle qui sera bientôt éliminée, et sous laquelle on trouvera des tissus très vifs et très vasculaires, le caustique produira une eschare des plus profondes, qui demeurera longtemps attachée à la conjonctive, et sous laquelle on trouvera une surface pâle, jaunâtre, et à peu près entièrement dépourvue de vaisseaux. i> (2eédit., t. I!, p. 93,1855.)

r)0 MALADIES DE I.A CONJONCTIVE.

des cas de conjonctivite diphthéritique ; nous ne comprenons seulement pas pourquoi M. Desmarres indique ces cas dans la description de l'ophthalmie des nouveau -nés, que nous n'avons jamais vus attaqués par la diphthérite.

Si l'on a vu survenir des accidents après la cautérisation, c'est qu'on a commis l'imprudence de cautériser au début d'une ophthalmie, sans être sûr de n'avoir pas aiïaire à une diphthérite. Quand on avait le malheur de cautériser une conjonctive qui venait d'être attaquée par une diphthérite, on voyait les symptômes augmenter en gravité d'une manière effrayante. Dans d'autres cas, on avait méconnu la diphthérite et l'altération commençante de la cornée; alors, après la cautérisation qui augmentait fortement la stase , l'affection de la cornée gagnait considérablement en étendue et prenait un caractère très pernicieux. C'est en se fondant sur ces bases qu'on a proscrit toute cautérisation aussitôt qu'apparaissait une affection de la cornée; et pourtant les cautérisations appliquées d'une manière intelligente, dans un cas de véritable conjonctivite purulente, non-seulement n'aggravent pas la complication, mais l'amènent à la guérison.

Nous avons dit qu'il faut rejeter les cautérisations appliquées au début de la conjonctivite gonorrhéique; on risquerait d'éprouver des échecs décourageants en généralisant trop un tel traitement, et cela surtout dans les cas où l'inoculation de la sécrétion gonorrhéique aurait produit une conjonctivite diphthéritique.

Les grands inconvénients de la cautérisation au début d'une ophthalmie ressortiront davantage par les faits suivants. Quelquefois, au début d'une conjonctivite pustulaire ou d'une conjonctivite granulaire aiguë, nous observons une certaine roideur dans les paupières,. roideur qui nous fait croire à une prédisposition h une exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive. Si l'on a commis l'imprudence de cautériser dans ces cas ou d'appliquer un traitement trop irritant, on peut voir éclater soudainement une diphthérite qui en est la suite. C'est du reste un mauvais système que d'employer les caustiques au début des maladies que nous venons d'énumérer.

La question se pose maintenant, devant nous, de savoir si, dans le traitement de toute conjonctivite diphthéritique, les cautérisations doivent être prohibées. Notre opinion est que l'on doit les abandonner presque absolument pendant la première période de la maladie ; une fois que la deuxième période sera bien développée, on pourra se servir du nitrate d'argent, mitigé comme nous l'avons indiqué. Il faut seulement ne pas oublier que 1 étal purulent est ici en quelque sorte un mode de guérison ; aussi ne faut-il cautériser que si cet étal purulent est trop intense. On devra sur-

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE 91

tout appliquer le caustique dans les cas où il y a complication du côté de la cornée, cas dans lesquels un état bien établi de purulence sera très désavantageux. Jl faut appliquer la cautérisation avec la prudence que nous avons recommandée, et en observant toujours avec grand soin l'état de gonflement et de boursouflement de la muqueuse; si ces symptômes, et avec eux la sécrétion, ne sont pas bien prononcés, il faudra mettre un plus long intervalle entre les cautérisations.

Nous avons une autre question importante à résoudre. Ne nous est-i pas possible d'abréger par les cautérisations la première période, si dangereuse, de la diphthérite? Nous sommes surtout tenté d'essayer ce moyen, quand une complication du côté de la cornée est survenue pendant cette période ; si cette complication n'existe pas, il faut bien se garder d'un tel procédé, qui est beaucoup trop dangereux pour être employé quand il n'y a pas urgence. Mais, même dans les cas où l'on aurait une affection grave de la cornée et où la vascularisation de la conjonctive n'aurait encore paru nulle part, il faut rejeter absolument les cautérisations, qui ne feraient qu'aggraver la situation. Nous n'avons le droit d'appliquer ces essais de cautérisation que quand nous sommes en présence d'une affection de la cornée, et en même temps d'un commencement de vascularisation de la muqueuse. Comme la circulation se rétablit alors dans une partie des vaisseaux conjonclivaux, la congestion et l'exsudation séreuse qui suivent la cautérisation peuvent accélérer la circulation et amener une vascularisation plus rapide. En même temps, on favorisera par ce procédé l'élimination de l'exsudat fibrineux.

Nous serons engagé à faire ces cautérisations, si çà et là nous voyons la conjonctive commencer à se vasculariser, si une transsudation séreuse survient dans la masse exsudée, et si nous observons une couche de liquide sur la conjonctive, qui a perdu sa couleur blafarde pour reprendre une légère teinte rougeâtre. C'est alors que la chaleur des paupières diminue un peu et que le malade commence à éprouver des souffrances moins fortes. Il peut arriver que dans quelques cas, quoique les symptômes du début de la vascularisation se soient montrés, elle tarde à apparaître : c'est alors seulement qu'on peut tenter une cautérisation très prudente.

Dans d'autres cas, nous avons une vascularisation bien prononcée sur quelques points, tandis que de grandes plaques d'exsudation dipbthéritique persistent et tardent à s'éliminer. Si cette persistance semble nuisible pour l'état de la cornée, on peut de même tenter une cautérisation ; mais on fera toujours bien d'observer les règles suivantes :

1° il ne faut faire les cautérisations que sur une étendue très limitée, et là où la conjonctive est le plus vascularisée. On cherchera alors à obtenir que le frottement de l'eschare soit aussi peu défavorable que possible pour

la cornée, en cautérisant la conjonctive du cul-dé-sac cl surtout celle de la paupière inférieure.

'2° Il est absolument nécessaire de bien observer l'effet de la cautérisation et de la suspendre immédiatement, si, au lieu d'augmenter la vascularisation, elle rend la muqueuse plus pâle et fait rétrograder l'état de vascularisation.

3° Il faut toujours faire suivre ces cautérisations d'essai de scarifications et d'une application très énergkpje des réfrigérants ; ceci dans le but d'éliminer le plus vite possible l'eschare et d'accélérer la circulation.

Quelles que soient les précautions que l'on apporte dans ce traitement, il faut accorder que ce procédé est des plus dangereux; il faut une grande expérience et une étude bien consciencieuse pour se servir de ce remède avec succès. Aussi ne sera-t-il applicable que sur des malades que l'on pourra surveiller continuellement, et chez lesquels on pourra bien apprécier les elïets de la cautérisation. Lorsque le danger n'est pas urgent, on fera certainement mieux d'attendre que la vascularisation de la conjonctive soit bien établie.

On peut tenter d'accélérer une vascularisation qui débute trop lentement, par un autre moyen beaucoup moins dangereux, par l'application de compresses chaudes pendant un temps bien limité. De cette manière, on évitera du moins le danger de provoquer, par une cautérisation trop précoce, une nouvelle rechute de diphthérite, qu'on voulait justement éviter.

Nous imbibons des compresses en plusieurs doubles avec de l'eau de /i0 à /i5 degrés centigrades; cette eau sera tenue en assez grande quantité dans une cuvette renfermant un thermomètre afin de pouvoir entretenir une température à peu près constante par de petites additions d'eau bouillante (1).

Un des remèdes les plus puissants contre la conjonctivite diphthéritique, c'est le froid. Les compresses glacées doivent être appliquées continuellement, et il faut les renouveler très fréquemment, parce qu'elles se réchauffent avec une grande rapidité. Le froid a ici le grand avantage de lutter contre la stase en contractant les vaisseaux ; mais en outre il soulage beaucoup le malade, et l'humidité des compresses contribue à nettoyer l'œil. Quant à ce qui regarde leurs propriétés sédatives, elles agissent beaucoup mieux qu'aucun narcotique pris à l'intérieur. Lorsque la maladie s'approche de la deuxième période, et quand la vascularisation commence à se prononcer, on peut espacer petit à petit l'application des compresses.

(t) Voir lt; Bulletin général de thérapeutique du 30 mars 1862 : De l'emploi de l'eau chaude en compresses, dans le traitement des maladies des yeux, par l'auteur.

CONJONCTIVITE DIPI1THÉRÏTIQUE, 93

La deuxième période une fois bien établie, on n'a plus à les appliquer qu'immédiatement après avoir cautérisé, et l'on n'en prolongera la durée que si l'état purulent est trop intense.

Dans la phase de passage de la première période à la deuxième, si cette dernière larde à apparaître, ou pourra essayer si le boursouflement de la muqueuse ne serait pas accéléré par l'application de compresses chaudes; mais il faut alors bien observer quel caractère la conjonctive prend après quelques heures de leur application, et ne les continuer que si elles contribuent à vasculariser cette membrane. Nous craignons aussi l'application des compresses glacées dans les cas d'ulcères étendus de la cornée avec tendance à la nécrose ; il faudra les remplacer par les compresses chaudes aussitôt qu'on pourra espérer d'obtenir par leur emploi une accélération dans la vascularisation de la conjonctive.

Un autre moyen important pour soulager ie malade et pour accélérer la vascularisation de la conjonctive, ce sont les émissions sanguines. Malheureusement il ne nous est pas possible d'appliquer ici les scarifications, que nous avons trouvées si salutaires pour la conjonctivite purulente. En scarifiant une conjonctive atteinte de diphthéi ite, on n'obtiendra que très peu de sang ou même pas du tout ; on observe aussi que là où on a fait les incisions, il se fait une infiltration fibrineuse plus considérable.

Les scarifications ne sont applicables que quand la conjonctive commence à se vasculariser, et quand elle montre déjà cette transsudalion séreuse du tissu qui signale un retour de la circulation. Il faut faire les scarifications un peu plus profondément que dans la conjonctivite purulente, et entretenir l'écoulement du sang par un mouvement convenable des paupières, en épongeant fréquemment le liquide qui sort ; les scarifications peuvent alors accélérer beaucoup la vascularisation de la muqueuse. Ou a le droit d'appliquer ce procédé là où l'infiltration fibrineuse ne s'est manifestée que dans la couche superficielle de la conjonctive avec conservation d'une circulation suffisante dans les parties profondes.

Nous avons déjà parlé de l'utilité des scarifications dans les formes mixtes de conjonctivite purulente et diphlhéritique; quand la deuxième période de la diphthérite est bien marquée, on fera toujours bien de faire succéder à la cautérisation les scarifications, s'il y a complication du côté de la cornée.

Pour accélérer la circulation, on doit employer d'autres émissions sanguines, surtout chez les adultes. Chez les enfants, la diphthérite est malheureusement si souvent combinée avec un état d'anémie, qu'on a tout droit d'être aussi circonspect que possible dans l'emploi de ce remède ; l'émission sanguine doit être faite de manière à entretenir un écoulement constant de sang.

On obtiendra ce résultat en appliquant trois à quatre sangsues à l'angle interne de l'œil, sous la racine du nez, ou bien au-dessus de l'arcade zygomaliquc à la tempe, mais pas trop près de l'œil. L'application des sangsues près de l'angle interne de l'œil est préférable cbez les adultes ; les enfants se tiennent trop peu tranquilles pour en supporter l'application dans ce point. Si l'on parvient à bien appliquer les sangsues sur l'os nasal, on ne risque pas d'augmenter le gonflement des paupières, et l'on n'aura pas à redouter de grandes ecchymoses, qui défigureraient momentanément le malade; aussitôt qu'une des sangsues tombe, il faut la remplacer par une autre. On peut appliquer jusqu'à vingt-cinq ou trente sangsues, et même aller plus loin s'il y a urgence ; nous obtenons par là un écoulement de sang suffisant, car c'est en ce point que convergent les veines palpébrales.

Mais il faut chercher à remédier à la congestion qui a été provoquée momentanément par la succion des sangsues, en entretenant après leur application l'écoulement sanguin aussi longtemps que possible. Nous rejetons l'application des sangsues chez les enfants faibles ; ce ne sont que les tempéraments vigoureux et sanguins qui peuvent bien les supporter.

Malheureusement c'est surtout chez les enfants anémiques nés de parents cachectiques (syphilis) que nous rencontrons la diphthérite avec le triste cortège de ses complications.

Quant au nombre de sangsues, il faut le proportionner à la gravité de la maladie et à la constitution du sujet.

Pour ce qui regarde les émissions sanguines qui enlèvent subitement une grande quantité de sang au corps, comme les saignées, leur efficacité n'est que très faible dans le traitement de la diphthérite. On peut, par des saignées répétées, mettre le malade dans un état d'anémie assez marqué, sans changer pour cela le caractère de la conjonctivite; elles n'accélèrent ni la vascularisation, ni le boursouflement de la muqueuse. Nous croyons qu'en entretenant un courant de sang constant dans une partie voisine de l'œil, et en provoquant vers ce point une congestion, nous agissons d'une manière dérivative, et nous facilitons le retour de la circulation dans les vaisseaux conjonctivaux ; mais ne nous fions pas trop à ce remède, car il ne produit, un effet sensible qu'en diminuant un peu la congestion vers l'œil et en soulageant momentanément le malade.

De tous les remèdes qui, donnés à l'intérieur, facilitent la vascularisation de la conjonctive, le plus efficace est le mercure. Aussitôt qu'une certaine quantité de ce remède pénètre dans l'organisme, et que les symptômes de salivation se montrent, presque immédiatement commence la vascularisation de la conjonctive ; mais il ne faut pas attendre de ce remède ce qui est impossible, et croire qu'il puisse immédiatement amener la dissolution de grandes masses fibrineuses. Ce n'est pas d'une manière

CONJONCTIVITE DIPHTHÉniTIQUE. 95

rapide que cela se fait, même quand on obtient la salivation, car il y a des résistances mécaniques à vaincre qui nécessitent un certain temps. Le mercure ne peut produire un effet assez rapide et assez satisfaisant, en contribuant à dissoudre et à éliminer le produit de l'exsudation, et à vasculariser la conjonctive, que là où l'exsudat n'a pas pénétré trop profondément dans le tissu de la muqueuse; quand l'infiltration a été très forte, s'il s'est formé une véritable croûte de fibrine* l'action de ce remède tarde malheureusement trop et ne peut pas empêcher la perte complète de l'oeil. C'est dans ces cas malheureux qu'il faut s'adresser la question si l'on doit soumettre encore le malade aux chances d'un traitement mercuriel, dont le résultat viendra trop tard pour lui conserver la vue. On pourra de même se trouver dans cette triste position vis-à-vis de malades qui se sont inoculé le pus d'une gonorrhée, et qui, atteints d'une conjonctivite cliphthéritique, n'ont pas consulté le médecin dès le début de la maladie.

Dans tous les cas moins graves, on fera bien d'employer le mercure, dans l'espérance de raccourcir autant que possible la première période de la diphthérite et de préserver l'œil d'un danger imminent. Le plus souvent, dans ces cas, on peut espérer d'obtenir le boursouflement de la muqueuse deux ou trois jours après que les premiers signes de la salivation ont paru, salivation qui est généralement facile à obtenir par un emploi suffisant du mercure.

On donne aux adultes, toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et l'on ordonne une friction de 2 à k grammes d'onguent mercuriel simple, à faire toutes les deux heures, alternativement sur la poitrine, les bras ou les jambes ; il faut en outre frictionner le front toutes les deux heures, avec le volume d'un pois de l'onguent suivant :

Extrait de belladone 5 grammes*

Onguent mercuriel simple 10 —

Aux enfants, on donne, suivant leur âge, 4/2 à 2 centigrammes de calomel, et l'on fait faire les frictions avec l'onguent mercuriel toutes les deux heures (1/2 à 1 gramme). On se servira pour les frictions sur le front, de l'onguent indiqué.

En continuant cette médication, dans des cas urgents, jour et nuit (tout en employant avec énergie les compresses glacées), on peut obtenir rapidement les symptômes ordinaires du mercure, et voir commencer la salivation au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures ; en même temps, apparaissent les premières traces de vascularisation sur la conjonctive.

Chez les enfants, où la salivation tarde généralement beaucoup plus à apparaître, on ne peut pas continuer ce traitement jusqu'à ce qu'elle arrive.

Néanmoins il ne faut suspendre l'emploi des mcrcurîanx que lorsque se montrent les premiers symptômes de vascularisation, et que tout annonce que celle-ci et le boursouflement de la muqueuse marchent d'une manière satisfaisante; sans cela, on fait la triste expérience qu'après avoir discontinué trop tôt le remède, une rechute de la diphthérite a lieu : celle-ci ne cède encore qu'à un nouvel emploi de mercure. Qu'on ne cesse donc pas de donner ce remède avant d'être sur de se trouver à l'abri de tous les dangers de la première période. Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il faut avoir égard à la constitution du malade, agir prudemment, et cela surtout chez les enfants faibles et anémiques.

Les émétiques, que l'on donne (et surtout le tartre stibié) à petites doses, souvent répétées, peuvent agir d'une manière favorable ; nous pouvons dire la même chose de l'emploi des remèdes qui agissent sur la peau en facilitant la transpiration.

Bien plus que dans la conjonctivite purulente, il faut avoir soin de bien nettoyer l'œil. Nous nous servons du procédé indiqué plus haut en instillant de l'eau tiède ou du lait; mais l'on peut aussi faire usage d'une faible dissolution de tannin ou de borate de soude (50 centigrammes pour 300 grammes d'eau). Ces instillations doivent être répétées très fréquemment, car sans contredit la stagnation du liquide sécrété en décomposition est nuisible pour la cornée. Nous conseillons, encore une fois, de bien se garder de l'usage si dangereux des seringues.

Tandis que nous ne mettons aucune importance à faire garder la dièle dans la conjonctivite purulente, nous soumettons le malade à un régime assez rigoureux dans les cas de diphthérite. La diète doit être sévère, surtout pendant la première période de la maladie ; mais, même quand celleci est passée, nous ne permettons que des aliments légers et en petite quantité. Si l'on ne prend pas ces précautions, on peut voir survenir une aggravation des symptômes ou même une récidive.

Il n'est guère nécessaire d'ajouter que le malade, pour se soumettre à un traitement aussi rigoureux, doit garder le lit. Si l'on ne veut pas traiter les malades à domicile, on n'obtiendra que des résultats 1res peu satisfaisants.

aussitôt qu'un malade entre en traitement, quand il n'offre qu'un œil attaqué, il faut appliquer un léger bandeau compressif sur l'œil sain. Pour mettre ce bandeau, il faut placer d'abord une petite compresse ou un morceau de toile fine sur les paupières fermées, et remplir la fosse entre la racine du nez et le rebord sourcilier avec de petites rondelles de charpie douce ; quand cela sera fait, on appliquera quelques tours de bande de flanelle autour de la tête. La pression doit être faible, car on ne peut pas espérer ici, comme dans la conjonctivite purulente, de faire avorter les

CONJONCTIVITE DIPHTHËRITIQUË. 97

premiers symptômes de diphthérite par une compression suffisante. 1! est nécessaire de renouveler ce bandage deux fois par jour pour s'assurer que l'œil n'a pas été atteint au-dessous du bandeau, et pour l'enlever aussitôt que la maladie aurait éclaté.

De même que dans la conjonctivite purulente, on peut, pour diminuer le gonflement des paupières, appliquer sur la peau qui les recouvre le nitrate d'argent pur, la teinture d'iode ou le sous-acétate de plomb liquide.

Quant aux affections de la cornée, nous n'avons pas grand'chose à ajouter. Si cet accident survient pendant la première période, il ne faut pas pratiquer la paracentèse, quand même on serait tenté de le faire ; il faut se contenter de l'atropine. Aussitôt qu'il s'agit d'affections de la cornée pendant la deuxième période, on doit les traiter suivant les mêmes règles que nous avons indiquées en parlant delà conjonctivite purulente.

Une fois que la troisième période de la maladie est en plein développement, presque toutes les tentatives thérapeutiques sont inutiles. On voit parfois, et cela surtout là où l'infiltration diphlhéritique n'a été que partielle et localisée en quelques points, ces parties présenter des cicatrices qui les couvrent comme un voile léger. Cela n'offre pas d'inconvénient pour l'œil ; mais si la cicatrisation est générale et profonde, il n'en est plus ainsi : la sécrétion de l'humeur qui humecte l'œil est notablement diminuée, et de plus en plus on voit se développer les symptômes d'une xérophthalmie. En pareil cas, il faut tacher de suppléer à ce défaut de liquide.

Le lait est encore le meilleur moyen d'enlever la sensation pénible de sécheresse et de frottement que les malades éprouvent ; nous conseillons de laver, si nécessité il y a, plusieurs fois par jour, les yeux avec du lait, et de les mouiller avec une compresse trempée dans ce liquide.

S'il y a complication d'un symblépharon de plus ou moins grande étendue, développé dans la troisième période, nous ne pouvons y remédier par une opération ; car, dans la plupart des cas, la conjonctive est détruite sur uue grande étendue, et la réunion du tarse avec le bulbe s'est effectuée.

Si nous résumons en quelques mots les procédés thérapeutiques contre la conjonctivite diphthéritique, nous voyons que l'emploi du mercure occupe la première place ; à côté de lui, les réfrigérants doivent être employés énergiquement. La plus grande difficulté dans le traitement sera de déterminer le moment précis où il faudra cautériser. On est bien embarrassé pour cela s'il y a complication d'une affection de la cornée pendant la première période ; on désire alors que la seconde apparaisse le plus vite possible.

Les formes mixtes de diphthérite et de conjonctivite purulente exigent aussi uu traitement bien prudent et bien circonspect. Là où il n'y a pas d'accidents urgents du côté de la cornée, on fera toujours bien d'attendre

Wecker. — 1. 7

pour cautériser jusqu'à ce que le boursouflement de la muqueuse se soit bien montré. Il ne faut essayer de Taire des cautérisations localisées, avant que ce boursouflement ait eu lieu, que là où il y a des affections de la cornée. On fait alors la cautérisation d'une manière 1res superficielle avec du nitrate d'argent mitigé, ou, si l'on craint son action encore trop forte, avec une solution de nitrate d'argent qu'on applique avec de grandes précautions, à l'aide d'un pinceau :

Nitrate d'argent 25 centigrammes.

Eau distillée 10 grammes.

Les cautérisations avec ce liquide peuvent être aussi essayées avec avantage dans les cas où l'on a une infiltration diphthéritique très superficielle, et où la stase veineuse et l'état cyanose de la conjonctive sont les symptômes qui l'emportent.

il ne faut faire ces cautérisations, comme nous l'avons dit, que partiellement, bien neutraliser, et scarifier après avec soin ; l'eschare produite patcette solution sera moins épaisse et sera plus facilement éliminée.

Dans les cas où l'on n'a qu'une vascularisaîion incomplète avec des plaques diphthéritiques qui tardent à se vasculariser, si Ton désire leur élimination, vu l'état de la cornée, il faut employer le nitrate d'argent mitigé, en observant toutes les précautions indiquées; dans tous les cas, ce sera un jugement habile, guidé par une grande expérience, qui donnera les meilleurs conseils pour l'emploi des cautérisations.

Espérons que l'élude attentive et consciencieuse de cette maladie parviendra à nous donner un remède qui en limitera les ravages, et ne laissera plus le médecin dans la position si triste où il se trouve, d'assister à la destruction d'un œil sans pouvoir en aucune manière l'arrêter.

ARTICLE V

Anatomie pathologique. — Nous abordons maintenant une des questions les plus délicates en ocuiistique, question longtemps agitée par de nombreuses discussions qui, loin de l'éclairer, n'ont fait que l'obscurcir davantage.

Deux points principaux motivent la dissidence des auteurs au sujet des granulations de la conjonctive: on n'a pas pu d'abord préciser ce que l'on doit entendre par granulations, en excluant les complications qui peuvent les accompagner ; en second lieu, relalhoiuent à la constitution anaiomo-

pathologique des granulations, on a presque toujours étudié ces dernières à une époque de la maladie où il était impossible de suivre leur marche et leur développement progressif.

C'est donc un double but que nous nous proposerons d'atteindre dans l'étude qui va suivre ; savoir:

1° Isoler la granulation de tous les changements opérés dans la conjonctive ;

2° Etudier comment elle se développe dès ie début.

Les granulations ont été le plus souvent, et sont encore confondues avec un état d'hypertrophie des papiiles de la conjonctive.

Nous avons vu, en parlant de la conjonctivite purulente, et de la diphthérile conjonclivale qu'il se produit un gonflement et un soulèvement considérable des papilles.

Ces papilles forment des tubercules de 0WW,5 à lmm,5 de hauteur, elles sont aplaties latéralement à cause de Ja pression qu'elles exercent les unes contre les autres. Leur base n'a pas de pédicule, elle se confond, au contraire, insensiblement dans le tissu de !a conjonctive. Les papilles sont disposées en rangées, et en écartant ces dernières, on voit se former des fissures assez profondes qui le séparent les unes des autres, et qui restent béantes tant que les paupières sont maintenues renversées.

La couleur de ces tubercules varie : tantôt ils sont d'un rouge foncé allant, chez les sujets scorbutiques, jusqu'au rouge bleuâtre; tantôt on les voit colorés en rouge vif. — Après un certain temps, les papilles perdent, à la suite d'un épaississement de la couche épithéliale, la couleur rouge vif qu'elles ont dans certains cas, et on les trouve colorées en rouge grisâtre, quelquefois avec une nuance brune assez prononcée. ' Cette hypertrophie papillaire du tissu conjonctival est limitée surtout à la portion palpébrale de la conjonctive ; elle commence à 2 millimètres du bord des paupières et dépasse le tarse de 2 millimètres également; c'est en ce dernier point, et surtout vers le bord orbitaire du tarse que l'on trouve souvent les papilles tellement serrées qu'il devient impossible de distinguer la conjonctive sur laquelle elles sont implantées. Vers les angles de l'œil, ces papilles ont leur plus haut point de développement: on les y voit assez souvent prendre la forme des cond viornes, avec une tête ronde et gonflée, et atteignant 2 ou 3 millimètres de hauteur, quelquefois même davantage. C'est encore à ce moment que les papilles ont quelque ressemblance avec les granulations que l'on rencontre sur les plaies suppurantes. En examinant attentivement la surface de ces papilles, nous ne trouvons pas de petits vaisseaux qui puissent motiver la coloration rouge foncé : cette dernière est l'effet d'un engorgement sanguin des papilles ellesmêmes. Aussi est-il impossible, au début du développement de ces der-

10(i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

nières, de \oir, à travers les intervalles qui les séparent, le réseau vasculairc de la conjonctive. Les vaisseaux dont il s'agit ne circulent pas sur les papilles qui s'allongent de plus en plus, atteignent souvent une hauteur considérable, saignent facilement au toucher, et changent tout à fait l'aspect de la muqueuse.

En examinant les papilles au microscope nous trouvons une couche plus ou moins épaisse d'épithélium dont les cellules les plus profondes sont cylindriques et contiennent un noyau ovale reposant au sein d'une masse granuleuse. M. Stellwag dit que l'extrémité de ces cellules cylindriques s'amincit de plus en plus et se perd dans un filet qui pénètre dans l'intérieur de la papille, ce que nous n'avons pas pu constater.

Au-dessous de cette couche épithéliale peu nettement limitée et dont les cellules ont de plus en plus disparu vers l'intérieur des papilles, nous trouvons une masse intercellulaire plus ou moins granuleuse, sous laquelle nous voyons ça et là des fibres et cellules à libres du tissu conjonctival. Cette masse entoure une foule de vaisseaux qui se ramifient et forment un réseau assez épais vers la base de la papille, présentant des couches de fibres-cellules entremêlées de beaucoup de noyaux, et de cellules de nouvelle formation. Ces diverses parties sont couvertes d'une foule de globules de sang, ce qui a fait dire à M. Stellwag que ce pouvait bien être là le contenu de vaisseaux néoplastiques n'ayant pas encore de parois.

La grande quantité de noyaux et de nouvelles cellules qu'on y rencontre, nous fait supposer que nous avons affaire ici à une hyperplasie du tissu cellulaire de la papille. Le gonflement n'est pas dû seulement à une exsudation séreuse, mais probablement à une augmentation des éléments du tissu cellulaire même qui entoure les vaisseaux delà papille.

En même temps que les cellules du tissu conjonctival augmentent, la niasse intercellulairc gagne en proportion. Cette altération de chaque papille se perd insensiblement vers la conjonctive, et il n'est pas possible d'en fixer la limite : nous constatons l'altération d'un élément préexistant de la conjonctive avec hyperplasie du tissu cellulaire qui la forme; il n'y a pas, dans ce cas, de néoplasie, chose importante à noter.

Les changements dont nous avons parlé, relatifs aux papilles conjonclivales, se rencontrent surtout à la suite de la conjonctivite purulente ; on les trouve aussi dans la muqueuse boursouflée d'une diphthérite conjonclivale après l'élimination de l'infiltration fibrineuse : on donne à tort à cet état de la muqueuse le nom de granulaire, on a même parlé de la transformation de la conjonctivite purulente en trachome. Nous ne pouvons partager cette manière de voir parce qu'elle ne nous permettra jamais de nous bien rendre compte, de ce que sont les granulations.

M. Stellwag nomme ces papilles altérées par une inflammation aiguèou

chronique, granulations ou trachomes papillaires, et quand elles se combinent avec de véritables granulations, il signale un trachome mixte.

En quoi diffère notre manière de voir ? Les papilles gonflées et hypertrophiées se rencontrent très fréquemment avec les altérations de la muqueuse que nous désignons sous le nom de véritables granulations, c'est même la règle générale de trouver cette combinaison, aussitôt qu'un état inflammatoire un peu prononcé gagne la muqueuse, où s'est opérée la formation de véritables granulations néoplasliques. La dénomination de trachome mixte pourra, à la rigueur, être acceptée, si toutefois on n'oublie pas qu'il ne s'agit pas ici, quant à l'altération morbide des papilles, du même procès morbide qui a causé la production des véritables granulations. Car, comme nous l'avons déjà dit, ces dernières sont un tissu néoplastique, tandis que l'état papillaire de la conjonctive (trachome papillaire de M. Stellwag n'est dû qu'à une hyperplasie d'un élément préexistant de la muqueuse.

M. Thiry (1), dans ses recherches sur les granulations, donne également à ces papilles hypertrophiées la plus haute importance. C'est pour lui le principal caractère de l'ophthalmie granuleuse, nous ne comprenons pas comment M. Thiry fait intervenir une élimination delà couche épithéliale, dans cette circonstance. .Nous avons toujours vu le contraire; nonseulement les papilles n'étaient pas dépourvues de leur couche épithéliale, mais encore dans des cas d'inflammation chronique, la couche épithéliale s'épaississait, ce qui donnait à ces papilles une couleur d'un rouge brun sale tirant vers le jaune.

La question que nous soulevons ici de bien fixer ce qu'on doit entendre par granulation, n'est pas sans importance, parce que nous pouvons déjà en augurer notre pronostic. En effet, si nous rencontrons une muqueuse qui nous offre un développement considérable de ses papilles, mais sans complication de véritables granulations, nous pouvons poser un pronostic assez favorable, vu qu'il nous est possible de maîtriser un pareil état de la muqueuse, et cela en un laps de temps assez restreint (quatre à huit semaines). Le pronostic sera tout autre si la conjonctive se trouve hérissée de véritables granulations. Il ne nous sera possible alors de rendre à la muqueuse son état normal qu'après un traitement excessivement long, et nous ne pouvons que très rarement remédier à la production d'une foule de cicatrices qui sont la conséquence de véritables granulations. Que faut-il entendre par cette dernière expression? En abordant ce sujet délicat, il ne nous semble pas inutile de rappeler combien de difficultés a offertes et offre encore la question du tubercule. Combien de choses ont été et sont confondues encore aujourd'hui avec le

(l) Compte rendu du Congrès de Bruxelles. Paris, 18r>7.

véritable tubercule? Ce nVsi que depuis notre maître, M. Virebow, qu'on

est parvenu à élucider la question. Cet auteur a démontré qu'il fallait étudier le développement du néoplasme à son début, et sur des membranes qui puissent surtout se prêter facilement à l'examen microscopique, comme la pie-mère, la plèvre, le péritoine, etc. Le long espace de temps qui s'est écoulé jusqu'à ce qu'on ait pu se rendre compte de l'organisa don du tubercule, peut-être attribué à ce qu'on recherchait l'organisation de ce néoplasme lorsqu'il s'était déjà parfaitement développé, ou plutôt lorsqu'il était en pleine métamorphose régressive. On faisait alors des recherches dans le parenchyme des différents organes, comme le poumon, le cerveau, etc. La question des granulations de la conjonctive a subi selon nous le même sort. La plupart des recherches microscopiques ont été faites et se font sur des conjonctives en plein développement de granulations, combinées le plus souvent avec un état d'hypertrophie des papilles, et où la métamorphose régressive des granulations est déjà commencée.

Je défie le plus habile micrographe, examinant une pareille muqueuse, de dire ce qui a produit les changements survenus. Il ne sera pas plus avancé que celui qui examine un tubercule du poumon ou du cerveau en pleine phase de dégénérescence graisseuse, et à qui l'on demanderait comment le tubercule s'est développé.

Si l'on veut suivre la production des granulations, et comprendre comment elles se développent, il faut étudier leur première naissance et tâcher, comme dans l'étude du tubercule, de se procurer des pièces très aptes à l'examen. La meilleure chose sera d'étudier les granulations sur la conjonctive bulbaire, où cette membrane très fine et translucide se prêle parfaitement ii l'examen microscopique. Il sera mieux encore d'examiner les cas où une production granulaire s'est opérée sur la cornée même. Malheureusement cela ne se rencontre que très rarement, il ne m'a été possible qu'une seule fois d'examiner une partie granulaire de la cornée, qu'on avait extirpée, parce que son développement énorme avait porté le médecin à diagnostiquer un cancer de cette membrane.

Les granulations se développent assez fréquemment sur la conjonctive bulbaire, de sorte qu'on peut se procurer des pièces pourl'examen microscopique en excisant un petit pli delà conjonctive. L'examen de la granulation sur la conjonctive palpébrale est beaucoup plus difficile, parce qu'à son début, la muqueuse est très peu soulevée an-dessusdu tarse, et il n'est pas facile d'en exciser une légère portion. La conjonctive du cul-de-sac serait très convenable pour ces recherches, si elle ne renfermait pas des éléments qui pourraient facilement jeter de la confusion, par exemple, les follicules lymphatiques et les glandulesde Krause.

S'il ne se présentait pas de granulations de la conjonctive bulbaire pour

étudier leur développement, on ferait bien de choisir des cas de granulations débutant avec une inflammation de la muqueuse. On les trouverait alors sous forme de petites taches blanchâtres, nettement dessinées sur la conjonctive vascularisée du tarse supérieur. Chaque petite tache gagne peu à peu en étendue, et en même temps elle se soulève un peu au-dessus du niveau de la muqueuse. A cette époque, elle devient transparente, et sa couleur blanche dégénère en gris sale. Aucun vaisseau ne traverse cette tache grise qui n'est pas plus volumineuse qu'un grain de millet. Souvent nous voyons une petite branche d'un vaisseau courir vers cette tache et se diviser en la contournant. Quelquefois même on distinguera, à l'éclairage oblique, de petites ecchymoses tout près de la granulation.

Peu à peu les taches gagnent en étendue, prennent l'aspect de tapioca cuit ou de frai de grenouille (comparaison qu'on a souvent employée, en parlant des granulations). De même qu'on rencontre le développement des taches et des élévations sur la conjonctive palpébrale, on les voit aussi ar>paraître sous forme de petites éminences, d'un gris jaunâtre, sur la conjonctive injectée du cul-de-sac, et une fois que la maladie gagne d'étendue, elles se développent dans quelques cas sur la conjonctive bulbaire et même sur la cornée.

Si nous examinons une de ces taches ou de ces élévations de ia conjonctive palpébrale ou bulbaire, nous voyons qu'elles sont composées d'une masse de noyaux, souvent tellement serrés les uns contre les autres qu'il est presque impossible de distinguer une substance intercellulaire. Dans d'autres cas, cette substance est plus abondante ; nous voyons ça et là des fibres de tissu cellulaire et des fibres-cellules. Là où ces noyaux sont moins serrés, ces derniers éléments deviennent plus fréquents ; le tissu cellulaire se trouve souvent condensé vers cette partie. (Dans le cas où une masse gélatineuse haute de 3 millimètres est formée sur le bord même de la cornée, la substance dont la petite tumeur est composée ne présente qu'une foule de noyaux, quelques cellules à fibres, et très peu de masse intercellulaire, j

En examinant les granulations à une époque un peu plus avancée, nous trouvons que la substance intercellulaire a de beaucoup augmenté, elle forme une masse semi-transparente gélatineuse et légèrement grumeuse. Le nombre des noyaux diminue de plus en plus, de sorte qu'après quelque temps, nous n'en rencontrons que très peu avec des fibres-cellules et des fibres de tissu cellulaire dispersées;: la: granulation même est formée par une masse grumeuse semi-iransparente qui n'offre pas d'éléments cellulaires distincts. Voilà pourquoi, eu examinant la conjonctive atteinte de granulations d'ancienne date, il n'est guère possible de voir d'abord quelle a été l'affection morbide qui s'est développée.

La question est maintenant de savoir comment cette formation dégroupes

à noyaux se fait dans le tissu conjonctival. Avons-nous affaire ici à une exsudation plastique, exsudation où prend naissance cette foule de noyaux? C'est là l'opinion généralement adoptée que, dans les granulations, on a une exsudation plastique dans laquelle il se produit du tissu cellulaire de nouvelle formation, n'arrivant pas à un développement parfait; ce dernier s'organise en formant un tissu fibreux très dense qui, en se contractant, détruit le tissu dans lequel il a pris naissance.

Notre opinion sur le développement des granulations et celle qui est généralement acceptée, diffèrent en ce que nous considérons la production des noyaux de la granulation comme le résultat d'une répullulation des noyaux de cellules de tissu cellulaire. M. Virchow a démontré que les éléments qui composent le tubercule ne sont pas dus à une exsudation inflammatoire organisée, mais à un néoplasme composé, dès son origine, de cellules résultant d'une répullulation de cellules du tissu cellulaire, dans lequel le néoplasme s'est développé. Nous croyons que la granulation a une même origine: ce n'est pas pour nous un exsudât organisé, mais un néoplasme qui est dû à une répullulation et à une division des noyaux des cellules du tissu cellulaire qui compose la conjonctive.

La forme ronde que prend la granulation ne doit pas ainsi être attribuée à la désorganisation d'un élément de même configuration, préexistant dans la muqueuse ; c'est ce qu'on est facilement tenté de faire: le tubercule accuse toujours par lui-même la forme sphérique, comme cela a lieu pour la granulation.

Voici les raisons qui nous font croire à une pareille origine des granulations :

1° Nous trouvons, dès que nous pouvons distinguer les premières traces d'une granulation, qu'elle est composée d'une foule de noyaux qui ne peuvent provenir que d'une répullulation de ceux que renferment les cellules du tissu cellulaire.

2° Nous ne pouvons croire, après les progrès que l'anatomie pathologique a faits, à l'organisation d'un exsudât où de nouvelles cellules se forment sans le concours d'autres cellules préexistantes ; nous n'y croyons pas plus qu'à une génération spontanée.

3" Il ne nous est pas possible de bien distinguer une enveloppe qui entoure ces amas de noyaux et de la rapporter à la désorganisation d'un élément préexistant de la conjonctive, tel qu'une glande, un follicule (tout ce que, à une époque plus avancée, on pourra distinguer comme enveloppe, n'est produit que par une condensation du tissu cellulaire qui entoure la granulation et qui est l'effet d'une réaction inflammatoire). La production, sur la cornée, de granulations sans condensation des tissus circonvoisins, s'élèverait de même contre cette idée.

Nous avons déjà plusieurs fois fait ressortir laressemblance entre le développement des tubercules et des granulations ; nous en trouvons encore un caractère assez frappant ; le tubercule composé, à son début, de cellules et de noyaux, ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse, qui, commençant au centre du tubercule, gagne bientôt le néoplasme entier et se change en une masse de détritus graisseux à la vue desquels il est bien difficile de reconnaître la transformation antérieure.

La granulation subit un sort assez semblable ; la foule de noyaux qui la composent diminue et fait place à une masse semi-transparente et grumeuse, contenant une petite quantité de graisse. Peu à peu la granulation entière n'est composée que de cette masse gélatineuse résultant d'une décomposition des noyaux. M. Arlt a observé des cas où des granulations se sont transformées en une masse caséeuse, semblable à celle des tubercules. M. Stellwag prétend avoir vu, après les cautérisations à l'aide du sulfate de cuivre, une transformation pareille. Nous ne pouvons que signaler ce fait essentiellement exceptionnel. La transformation dans une masse semitransparente et gélatineuse, où il n'y a que peu de molécules graisseuses, et que quelques fibres-cellules et fibres dispersées de tissu cellulaire, ne présentant pas d'ailleurs d'autre organisation, c'est là ce qu'on observe généralement.

De même que le tubercule cause la destruction de l'organe où il prend naissance, ou qu'il se forme aux dépens des cellules qui le composent, ainsi la grauulation fait le plus souvent subir le même sort aux tissus dans lesquels elle naît. Il existe, néanmoins, bien des différences entre ces deux néoplasmes. Le tubercule, après avoir détruit une partie du tissu en se développant, et après être réduit à une masse de détritus graisseux, agit en quelque sorte comme corps étranger; il provoque facilement delà suppuration, des ulcères ; il se trouve éliminé de cette manière au double détriment du tissu qu'il occupait. Il n'en est pas de même des granulations. La masse gélatineuse, à une époque avancée, n'a pas de tendance à causer une suppuration des tissus environnants ; au contraire, nous la voyons plutôt disparaître insensiblement et se transformer en un tissu dense, fibrillaire, analogue au tissu cellulaire de nouvelle formation, avec tendance aune contraction très prononcée. Ce tissu, en se rétractant de plus en plus, tend encore à détruire le reste du tissu conjonctival, en oblitérant les vaisseauxsanguins. Peu à peu la masse gélatineuse disparaît en faisant place à un tissu dense, fibreux, qui se rétracte de plus en plus et donne naissance à un tissu cicatriciel très ferme.

Les différentes pbases que les granulations parcourent, et cette circonstance qu'elles ne se développent pas à une même époque, som les causes de la difficulté que nous éprouvons à porter un diagnostic. Dès que la trans-

lui; MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

formation gélatineuse commence el que les parties cicatricielles se forment, tout examen microscopique devient difficile; ce n'est qu'à son début qu'on peut bien étudier la maladie.

Une autre cause des complications habituelles dans l'étude des granulations, c'est qu'il existe dans la conjonctive d'autres éléments qui sont faciles à confondre avec celte formation néoplastique. Elle a même motivé une catégorie particulière connue sous le nom de granulations vésiculeuses. Que devons-nous entendre par là? Il existe dans la conjonctive, à l'état normal, un grand nombre de petites vésicules avec un contenu grumeux, et beaucoup de cellules semblables aux corpuscules de la lymphe, entourées d'une masse de vaisseaux capillaires, que nous désignons sous le nom de follicules d V la conjonctioe (voy. page 5, pi. I, fig. 5), et qui ne sont rien autre chose que des glandes lymphatiques isolées.

A l'état normal la conjonctive ne nous montre guère ces glandes bien prononcées, mais il en est tout autrement dans les cas d'irritation chronique de la muqueuse. Alors on les voit apparaître très distinctement sous forme de vésicules, qui sont surtout bien développées sur la conjonctive des cuisde-sac et vers les angles de l'œil. Elles ne se rencontrent que très rarement sur la conjonctive du tarse et presque jamais sur la conjonctive bulbaire. \ l'état normal, il n'est guère possible d'observer ces glandes qui ne causent qu'une très minime élévation de la muqueuse; elles ne deviennent visibles que lorsque cette dernière se trouve dans un certain état d'irritation ; c'est alors qu'elles forment de petites vésicules semi-transparentes, qui sont surtout visibles vers les angles internes de l'œil, dans le cul-de-sac inférieur ou en haut près de la caroncule. M. Stromcyer (1) les a étudiées avec grand soin, non-seulement sur l'homme, mais aussi sur les animaux domestiques. M. Benz (2) les a recherchées de même el en a donné une description exacte. Sous le microscope ces follicules offrent une membrane de (issu condensé ; cette dernière n'est pas revêtue d'une couche épithéliale vers sa cavité. Il est impossible de distinguer un canal, qui fasse communiquer les follicules avec l'extérieur. Ces petites glandes ressemblait parfaitement aux glandes solitaires de l'intestin grêle ou aux g'andules des plaques de Peyer; elles ont à peu près la même structure que les corpuscules de Vlalpighi qu'on trouve dans la rate.

SI. Slromeyer fait ressortir avec raison la ressemblance de ces follicules de la conjonctive avec les premiers dépôts tuberculeux qui n'ont pas encore subi la métamorphose régressive. La question bien importante et la plus difficile à résoudre, c'est de savoir si nous avons affaire ici à une produc-

(1) Deutsche Klinik. N° 55, i sr>t).

ci) Compte rendu <"' <'<>ii(irè< de Bruxelles, p. 2:>(i.

lion morbide, ou si ces follicules sont physiologiques et ne sont gonflés que par l'irritai ion de la muqueuse. En second lieu, les follicules sont-ils le point de départ des véritables granulations, comme le prétendent quelques auteurs (Stromeyer, Benz, etc.)?

Quant à la première question, nous croyons que les follicules sont des organes physiologiques qui appartiennent à la muqueuse normale, ils sont peu développés et peu nombreux, presque pas ou nullement visibles quand la conjonctive est saine ; au contraire, ils deviennent très évidents et très nombreux aussitôt que la muqueuse se trouve dans un état d'irritation chronique. On voit le développement de ces follicules accompagner le plus souvent une irritation, une hypérémie chronique de la conjonctive, et souvent un catarrhe de la muqueuse.

Nous conseillons vivement de combattre cet état folliculaire de la conjonctive, quand même il n'y aurait pas encore d'autres altérations. C'est là une question de haute importance pour nos confrères militaires, et nous croyons que M. Stromeyer (1) a parfaitement raison quand il dit que les troupes chez lesquelles les médecins croient que cet état de la conjonctive est normal, auront beaucoup à souffrir pendant la campagne.

Revenons à la seconde question, à savoir si les follicules gonflés et hypertrophiés sont le point de départ des véritables granulations. Nous avons longuement exposé l'histoire du développement de cette néoplasie, que nous croyons être l'effet d'une répullulation des cellules du tissu cellulaire. C'est ce que nous avons constaté, en examinant leur développement sur la conjonctive du tarse et sur celle du globe, où les follicules manquent plus ou moins complètement, tandis que ie développement des granulations s'y opère abondamment. Un autre point qui nous fait croire que les granulations ne proviennent pas d'une transformation des follicules, c'est que nous ne leur avons vu qu'exceptionnellement et à une époque avancée, une enveloppe de tissu conjonctivai condensé, comme cela a lieu pour les follicules ; il est possible que ces derniers subissent, à la suite d'une longue irritation, une métamorphose qui les fasse ressembler assez aux granulations en voie de transformation gélatineuse.

M. Stromeyer quia bien examiné les follicules chez les animaux domestiques, et surtout chez le porc, n'est pas de notre avis, il soutient qu'il a pu constater cette transformation en tissu cicatriciel résultant d'une altération des follicules mêmes. Tl sera nécessaire que des recherches microscopiques faites avec beaucoup de soin éclaircissent encore cette dernière question.

Nous avons à dire un mot sur des vésicules qu'on rencontre dans cer-

(1) Maximen der KrigsHeilkunst. Hanovre, 1864, p. ni.

tains cas do catarrhe conjonciival. Elles sont bien différentes des follicules : ce sont des vésicules cristallines avec contenu très transparent produit par des épanchements de liquide sous Pépithélium de la muqueuse ; elles peuvent occuper toute la surface conjonctivale et disparaître assez vite. On peut très bien les comparer, quant à leur forme, avec les sudamina de la peau, sauf qu'elles ne sont pas aussi grandes. Ces vésicules ne s'observent pas souvent et diffèrent trop des véritables granulations et même des follicules pour être confondues avec eux.

Les granulations offrent une marche tellement variable et se compliquent si facilement avec un état purulent de la muqueuse, que leur étude devient des plus difficiles. D'après ce qu'on observe généralement, on fera bien de diviser les caractères de la marche de celte maladie en deux groupes bien distincts, c'est-à-dire en granulations aiguës et en granulations chroniques ou trachome.

Les granulations aiguës représentent le mode d'apparition di- :e tissu néoplastique, dans lequel leur développement se fait avec une inflammation plus ou moins intense de la conjonctive. Le début des granulations a lieu alors au bout d'un temps nettement limité. Mais ce mode d'apparition de la maladie est loin d'être la règle générale ; au contraire, le plas souvent, les granulations se développent lentement sans provoquer dj signes inflammatoires de la conjonctive, et ce n'est qu'après qu'une production assez considérable a eu lieu, qu'une inflammation plus ou moin« intense, plus ou moins intermittente, gagne la muqueuse et change par celte complication l'aspect de la maladie. Lorsque nous avons ce deuxième mode d'apparition, nous sommes en présence de granulations chroniques {trachome).

A. — Granulations aiguës.

Celte maladie débute avec une injection très prononcée de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival. Le gonflement de la muqueuse n'est pas en proportion avec l'injection des vaisseaux et ne produit pas, d'ordinaire, un soulèvement de la conjonctive bulbaire sous forme de cLémosis. Le limbe de la cornée, dès le début de la maladie, est gonflé et va: -ularisé ; un réseau vasculaire circule sur le globe en formant des mailles ; nous voyonsle plus souvent les vaisseaux sous-conjonctivaux injectés, présentant un réseau linéaire assez serré et s'irradiant vers la cornée.

Si nous renversons la paupière supérieure, nous trouvons à 2 ou 3 millimètres du bord libre, une masse de petites taches blanchâtres, non vas cularisées, qui sont séparées les unes des autres par des papilles «ondées se