DÉCHIREMENT PARTIEL DE L'IRIS AVEC EXCISION (1K1DOKHEXIS

II. DÉCHIREMENT PARTIEL DE L'iRIS AVEC EXCISION (iRIDORHEXIS).

Ce procédé ne diffère du précédent que dans son deuxième temps, acte destiné à amener l'iris au dehors avec les pinces Quand le bord pupillaire ou la face postérieure de l'iris sont fixés au cristallin, ou lorsque cette membrane, par suite d'une perforation, adhère à la face postérieure de la cornée, il est aisé de comprendre qu'elle doive opposer une résistance plus ou moins considérable aux tractions exercées avec la pince. Cette résistance peut être telle que le tissu iridien, au lieu de se détacher, se déchire dans sa continuité, laissant sur place une partie du bord pupillaire et les adhérences qu'il a, soit avec le cristallin, soit avec la cornée On craignait autrefois d'exécuter des tractions sur l'iris pour y déterminer une déchirure, car oh s'exagérait beaucoup l'irritabilité de cette membrane.

M. Desmarres a, l'un des premiers, démontré qu'on peut facilement, et sans danger, déchirer l'iris, acte auquel il a donné le nom (ïiridor/texis. Il nous semble que cet auteur (I) a beaucoup trop insisté sur l'importance de ce procédé qui n'est, après tout, qu'une simple modification exécutée avant lui par nombre de praticiens. Et en effet on ne peut presque jamais prévoir d'une manière certaine si l'on déchirera ou si l'on excisera l'iris ; car on ne saurait apprécier à l'avance la résistance que les attaches de cette membrane opposeront aux tractions de la pince. Ainsi, dans bien des cas, quand le bord de la pupille adhère seul à la capsule, si l'on attire l'iris avec les pinces, ses adhérences cèdent et l'on pratique une simple iridectomie. Il en est d'autant plus fréquemment ainsi, que le tissu iridien a moins souffert de l'inflammation préexistante : s'il était, au contraire, notablement atrophié, il se déchirerait, alors même. qu'il ne serait fixé que par de faibles synéchies. Cette atrophie peut être poussée si loin, que, quand l'iris tout enter adhère au cristallin par des masses exsudatives, il devient parfois impossible d'en détacher des lambeaux même très petits. On peut donc poser en principe que le déchirement de l'iris survient quand la solidité des attaches qu'il a engendrées soit avec la cornée, soit avec le cristallin, l'emporte sur la consistance de sou tissu, et ajouter que ce déchirement sera d'autant moins dangereux et plus facile, à exécuter que l'iris sera plus atrophié et que l'adhérence sera moins étendue.

Le procédé opératoire de l'iridorhexis diffère si peu de celui que nous avons décrit, que bien des praticiens l'ont exécuté sans s'en douter. On

(i> Voy. Compte rendu du docteur Galezovvski (Annales d'ociilislique, t. XLVH p. 22A)S

introduit les pinces, comme pour l'iridectomie simple, jusque vers le bord pupillaire, on les ouvre et l'on lâche, si l'iris ne se porte pas de lui-même entre les branches de l'instrument, de saisir sa trame en exerçant à sa surface une légère pression. Les pinces fermées, on les attire (selon M. Desmarres, par une traction brusque) et l'on coupe le lambeau indien amené au dehors de la même manière que dans l'iridectomie simple. Ainsi le déchirement est ici combiné avec l'excision. Quelquefois il faut répéter la traction, parce que l'iris adhérant dans une trop grande surface et considérablement atrophié, se déchire en petits lambeaux ; c'est alors qu'on pratique plutôt une dilacération qu'un déchirement.

La chambre antérieure se remplit rarement de sang quand la trame indienne est aussi fortement amincie, mais il n'en est pas ainsi quand il existe entre l'iris et le cristallin des masses épaisses d'exsudat, et quand le tissu iridien hypérémié n'a pas encore trop souffert.

ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION DE L'IRIDECTOMIE AVEC OU SANS DÉCHIREMENT DE L'iRIS.

La section peut être exécutée d'une manière défectueuse. La direction du couteau est trop horizontale, de sorte qu'il court trop longtemps dans l'épaisseur de la cornée. Cet accident qu'on évite facilement en tenant l'instrument moins obliquement jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la chambre antérieure, pourrait devenir très-fâcheux. Si l'ouverture externe avait été pratiquée dans la cornée même, il serait alors impossible d'amener au dehors une portion assez large de l'iris, et un praticien qui ne se rendrait pas compte de cet obstacle, mutilerait avec les pinces ou le crochet la lèvre postérieure de la plaie. Mieux vaut souvent, dans ces cas, remettre l'opération, afin de pouvoir faire la section plus périphériquement et moins obliquement.

Si l'ouverture delà cornée n'étaitpas assez étendue, on pourrait l'agrandir avec un petit couteau mousse ; si, au contraire, la section était trop grande, on pourfaitjattirer l'iris au dehors en le saisissant près de son bord pupillaire, mais en ayant soin de ne couper que le sommet du prolapsus et de faire rentrer le reste par une légère pression exercée à travers la paupière, ou au moyen de la curette de Daviel. Du reste, ces dernières précautions ne sont nécessaires que lorsqu'ou pratique la pupille artificielle contre un trouble des fonctions optiques.

L'iridectomie peut n'être pas sans danger lorsqu'on ne prend pas toutes les précautions indiquées. Ainsi le bord ciliaire de l'iris se détache quelquefois du côté opposé à celui où l'on a exercé des tractions sur celte membrane. Mais cela ne peut arriver que si l'on n'a pas poussé les pinces jusque

près du bord de la pupille, et si l'on tire trop violemment sur les parties périphériques qui, à cause des rapports qu'elles affectent avec la plaie, ne se laissent que difficilement amener au dehors. Cet accident peut aussi survenir lorsqu'on exerce des tractions trop énergiques sur le prolapsus indien, ce qui résulte de ce que l'œil se porte brusquement du côté opposé à celui où l'on a saisi l'iris. C'est pour ce motif qu'il est si nécessaire de bien fixer l'œil et de donner à la main chargée de la pince un point d'appui constant sur la tête du malade.

L'écoulement du sang pendant l'opération est le plus souvent insensible. Lorsque les vaisseaux du limbe conjonctival et de la sclérotique donnent assez de sang pour cacher la plaie, ce qui rend l'introduction des pinces difficile et fait craindre un épanchement sanguin entre l'iris et la cornée, il faut recouvrir les paupières d'une éponge imbibée d'eau fraîche, et ne continuer l'opération qu'une fois l'écoulement du sang arrêté et après avoir pris la précaution d'essuyer l'œil avec un linge très-lin.

L'iridectomie simple ou combinée au déchirement de l'iris peut échouer quand le tissu indien, fortement adhérent, ne cède pas du tout aux tractions de la pince, et quand on ne réussit à amener au dehors que de trèspetits lambeaux de l'iris. Des plaques de masses exsudatives recouvrent alors la capsule et s'opposent au passage de la lumière ; elles contiennent des quantités de pigment; souvent l'uvée y reste attachée, de telle sorte que la coloration foncée de ces produits morbides pourrait en imposer et passer pour une véritable pupille.

On n'arrive, dans ces cas, à pratiquer une ouverture qu'en introduisant le crochet pour déchirer ces exsudats. Mais ces tentatives ne sont jamais sans danger pour la capsule; elles ne se justifient que lorsqu'on est en droit de supposer qu'il y a derrière ces masses exsudatives un cristallin cataracte que l'on peut enlever. Si l'on croit que le cristallin a conservé sa transparence, il vaut quelquefois mieux se contenter de l'excision et du déchirement d'une très-petite partie de l'iris, et remettre aune autrefois l'ouverture d'une pupille suffisamment large. Entre la première et la seconde opération, le tissu de l'iris aura souvent gagné assez de résistance pour permettre de déchirer sa trame dans une assez grande étendue et d'amener avec elle au dehors une certaine quantité de produits d'exsudation. En effet, quoique la pupille pratiquée en premier lieu s'oblitère généralement, l'iris, loin de présenter des phénomènes d'inflammation, prend un meilleur aspect et la structure normale de son tissu réapparaît plus ou moins nettement. En agissant ainsi, on arrive le plus souvent, après la seconde ou la troisième opération, à obtenir une pupille permanente.

Il faudrait procéder autrement si l'on avait affaire à une cataracte cachée par des exsudats de l'iris, ou si ces derniers avaient acquis un développe-

'.38 MALADIES DE L'IRLs.

ment trop considérable. On peut alors, si l'ouverture est assez large pour que la partie de la section qui intéresse la cornée ait au moins 5 a 6 millimètres, faire sortir le cristallin par cette incision linéaire au moyen de la curette de M. Waldau, et après avoir préalablement déchiré, à l'aide d'un crochet ou d'un cystotome, la capsule et les exsudats qui la recouvrent. Nous reviendrons sur ce procédé, en parlant de l'extraction linéaire. Au contraire, lorsque l'ouverture est étroite, on remet l'opération et l'on a recours, quelques semaines plus tard, à l'extraction à lambeau avec excision de l'iris, d'après le mode indiqué pour certaines formes d'irido-choroïdite.

Les phénomènes de réaction qui suivent l'iridectomie sont à peine sensibles; aussi les compresses froides, employées par bon nombre de chirurgiens, sont-elles complètement inutiles. La plaie ne serait irritée quelque temps, que si l'on avait négligé le soin de faire rentrer oude réséquer toute partie de l'iris engagée entre ses lèvres. Chez des sujets très-âgés, on a vu les deux bords de l'incision s'écarter consécutivement à la rétraction du tissu de la cornée. La suppuration et la perte de l'œil furent la conséquence de cet accident (Moorenj. .Mais ce sont la des exceptions bien rares, et l'on doit essayer de remédier à cet écartement par l'application d'un bandeau compressif très-serré.

Après l'opération de la pupille artificielle, il ne faut recourir auxdéplétions sanguines et à l'emploi du calomel que si l'on remarque une injection périkératique prononcée et si le malade est tourmenté par de vives douleurs.

III. DÉPLACEMENT PCPILLAIRE PAR LA LIGATURE (iRTDÉSIS) OU PAR SIMPLE ENCLAVEMENT.

Dans ce procédé ancien, connu sous le nom à'irirlenkléisis, on attirail au dehors, à travers une plaie de la cornée, un prolapsus iridien qu'on maintenait en place, de manière à obtenir un déplacement permanent de la pupille (Adams, Himly). Quelques praticiens, non contents de faire à la cornée une ouverture linéaire, sont allés jusqu'à construire des instruments en forme d'emporte-pièce, à l'aide desquels ils enlevaient un morceau de la cornée vers sa circonférence, en tâchant de retenir en ce point le prolapsus iridien par des cautérisations réitérées, au moyen du nitrate d'argent (Guépin (de Nantes), Desmarres). La présence prolongée d'une partie de l'iris dans une plaie de la cornée, l'irritation consécutive et les changements qui se font dans la courbure des parties circonvoisines, enfin la production d'une tache indélébile, ont fait presque entièrement justice de l'ancien enclavement, comme moyen de pratiquer la pupille artificielle.

DÉPLACEMENT PUP1LLAIRE. 439

C'est M. Critchett (1) qui réhabilita cette opération, en la modifiant d'une manière très-ingénieuse et en lui ôtant tout ce qu'elle pouvait avoir de dangereux. Nous partageons entièrement l'opinion de M. Bowman (2j, lorsqu'il considère ces modifications « comme le plus grand perfectionnement apporté clam ces dernières années à la chirurgie oculaire».

Voici en quoi consiste le procédé opératoire de M. Critchett. « Après avoir fixé l'œil ; à l'aide d'une large aiguille, on pratique à travers la cornée et tout près de la sclérotique, une ouverture assez grande pour livrer passage à la pince à canule; on saisit, à l'aide de celle-ci, une petite portion de l'iris un peu au delà de son attache ciliaire, et on l'attire au dehors, dans une étendue proportionnée à celle que l'on veut donner à la pupille; puis, on fait glisser une anse de fil de soie assez fin, que l'on a disposée d'avance autour de la pince à canule ; on serre alors la portion d'iris amenée an dehors de façon à en déterminer l'étranglement. Cette manœuvre exige un peu d'habitude et de dextérité ; la meilleure manière de l'exécuter est de saisir chaque extrémité du fil avec de petites pinces à mors larges,;! l'aide desquelles on serre le nœud modérément. Un nœud simple suffit ; on retranche ensuite les deux extrémités du fil et l'opération est terminée. »

Pour faciliter le placement de la ligature, opération assez délicate, M. "Waldau a fait construire une pince dont les branches divergent par leurs extrémités, entre lesquelles on piace le nœud destiné à celte ligature (voy. fig. 8, D). Il suffit pour la serrer d'ouvrir les branches de la pince (fig. 9). Quoique l'iridésis fût bien facilitée par l'emploi de cet instrument, l'opération ne se vulgarisa pas autant qu'on aurait pu l'espérer, à cause des difficultés d'exécution qu'elle présentait encore. On ne peut donc qu'applaudir aux modifications que M. Snellen (3) y apporta.

« Nous avons adopté, dit cet auteur, un procédé bien plus facile et si simple qu'on s'étonne qu'il n'ait pas été mis en usage plus tôt. Nous traversons d'abord la conjonctive tout près de la cornée avec le fil, et puis nous formons le nœud ouvert. De cette manière, la ligature se trouve toujours exactement à sa place, malgré les mouvements de l'œil, ainsi que cela nous est souvent arrivé. Des tentatives répétées et des applications nombreuses sur le vivant nous ont prouvé que le meilleur procédé consiste à conduire le fil, au moyen d'une fine aiguille courbe, à travers la conjonctive, en contournant la cornée tout près de laquelle doivent se

(i) Ophthalmic Hospital Reports, n° 5 (Annales d'oculistique, t. XLI1, p. 130 el I. ÎLIV, p. 125).

■2) De la cornée conique et de son traitement (Annales d'oculistique, t. NLIV, p 222).

(3) Compte rendu du congrès périodique international d'ophthalmologie. Paris, 1S<i3, p. 235.

trouver son entrée et sa sortie. La lance fait alors sa ponction au-dessus ou au-dessous de ce fil. Pour le reste de l'opération, nous employons ordinairement le broad iwdle et le blund hoc];. L'iris se laisse facilement saisir sur le cercle pupillaire au moyen de ce petit crochet mousse, et nous n'avons jamais vu survenir d'accidents par suite de l'attouchement du cristallin. »

M. Snellen tend visiblement à simplifier autant que possible le procédé de la ligature afin de rendre Piridésis accessible à tous les chirurgiens. Nous verrons tout à l'heure, après avoir exposé le procédé de M. Critchett, tel qu'il s'exécute avec l'instrument de M. Waldau, comment on peut arriver à négliger complètement la ligature, et faire ainsi de l'iridésis l'une des opérations les plus simples de la chirurgie oculaire.

Voici comment on procède à l'opération (1):

Dans un premier temps représenté fig. 7, les paupières relevées par deux élévateurs EE, et l'œil fixé à l'aide d'une pince A, on pratique, w&

une aiguille à paracentèse B, une incision sur la sclérotique à 1 millimèlr0 et demi du bord cornéen.

Le deuxième temps est destiné à amener l'iris à travers cette incision. Pour cela, on substitue des pinces C à l'aiguille à paracentèse (fig. S), et l'on va saisir le cercle membraneux à une distance de 2 millimètres de son bord pupillaire, de façon que les fibres concentriques du sphincter restent

(I) Yoy. I»1 Bulletin général de thérapeutique, 30 déc. 1S(i2, p. 552.