DÉPLACEMENT PUPILLAIRE

dans la chambre antérieure. Nous nous servons pour appliquer la ligature autour de la partie de l'iris que nous allons attirer au dehors, de la pince de M. Waldau. Ainsi que le montre la figure S, le nœud entoure la pince pupillaire G avant son introduction dans la chambre antérieure. — Troisième temps. Dès que l'iris

Fig. 9 est attiré au dehors de l'incision de la sclérotique, on fait glisser la ligature sur le prolapsus, et on ouvre la pince D, fig. 9. Cette manœuvre suffit pour que le nœudétreigne la portion d'iris qui fait hernie. Afin que l'œil reste tranquille, on confie à un aide la pince A pendant ce dernier acte et pendant que l'on coupe les extrémités du fil qui a servi à la ligature.

Après vingt-quatre heures, il importe de réséquer avec soin la portion herniée de l'iris, et de ne pas attendre que la ligature tombe spontanément. Cette pratique offre le double avantage d'abréger la durée des phénomènes inflammatoires consécutifs à l'opération, et de s'opposer à ce qu'un petit prolapsus de l'iris reste après la chute du fil , car le plus souvent il n'a pas été possible d'appliquer celui-ci exactement contre la sclérotique. La ligature n'a pour but que de prévenir la rentrée de l'iris dans la chambre antérieure de l'œil pendant les vingt-quatre premières heures; au bout de ce temps, la portion de cette membrane qui est engagée entre les lèvres de la plaie contracte des adhérences assez intimes avec elles pour que tout secours étranger devienne inutile.

Arrivons à la simplification que nous avons cru pouvoir tout récemment apportera l'iridésis (1).

1° Le premier temps s'accomplit comme il est indiqué fig. h. On pratique une section qui doit avoir de 1 millimètre et demi à 2 millimètres du côté de la chambre antérieure, et de 3 à h millimètres à la surface de la sclérotique. H est indispensable que les dimensions de la section ne dépassent pas le chiffre indiqué, de même qu'il est nécessaire d'enfoncer l'aiguille aussi loin de la cornée que les dispositions anatomiques le permettent

(1) Voy. le Bulletin général de thérapeutique, 30 mars 1863, p. 258.

liV). MVLADIES m L'IRIS.

1 millimètre et demi). Déjà MM. Berlin (1) et Pagenstecher (2) ont porté la section dans la sclérotique, mais le but qu'ils poursuivaient était essentiellement fie conserver clans toute son intégrité la transparence et la courbure du bord cornéen que la pénétration d'un in- F,c- Hl- strument trancbant pourrait facilement altérer. Pour ^ nous, outre les avantages signalés par ces auteurs, nous

Y\ trouvons encore dans cette pratique le moyen de n'exercer

sur l'iris aucun tiraillement d'arrière en avant, et de faire toutes les tractions obligées dans le plan même de ce "diaphragme.

2° l.e deuxième temps de l'opération consiste à introduire à travers cette étroite ouverture, des pinces représentées fig. 10, qui sont bien plus fines que les pinces à pupille ordinaires (car lorsqu'elles sont fermées elles n'ont guère que l'épaisseur d'une forte aiguille) ; retenues par un tourillon (A), elles ne peuvent pas diverger à leur exi rémité, lorsqu'on les ouvre) au delà de 2 millimètres, position dans laquelle leurs deux brandies sont parallèles. On saisit l'iris à 2 millimètres de son bord libre, selon le déplacement pupillaire qu'on veut obtenir. En se servant du crochet mousse, il est tout à fait impossible de conserver intactes les fibres du sphincter, et de faire varier, selon les cas, le déplacement de la pupille. C'est pour ce motif et à cause de l'innocuité complète des pinces cidessus décrites que nous préférons de beaucoup l'emploi de ces dernières à celui du crochet. Nous insistons, avec M. Gritchett, sur la nécessité d'épargner autant que possible les fibres du sphincter de l'iris, et. nous ne suivons le conseil de MM. Berlin et Pagenstecher, qui veulent que l'on comprenne le bord pupillaire dans le prolapsus, que dans le cas exceptionnel où il est nécessaire d'étendre la nouvelle pupille jusqu'aux parties les plus périphériques de la cornée et du cristallin.

Une fois le prolapsus iridien produit, nous n'y touchons plus, et nous appliquons sur les yeux, afin de les immobiliser, un bandeau compressif modérément serré, composé de charpie et d'un bande de flanelle que nous laissons surplace vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, nous levons l'appareil et nous coupons avec des ciseaux courbes, après l'avoir saisie avec les pinces, la partie de l'iris qui sort par la section faite à la sclérotique. Il

(1) Arrhiv fiir Augenheilkunde-, t. VII, A. II, p. 73.

(2) Tbid., t. VIII, A. I, p. 19?».

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faut réséquer ce prolapsus avec soin, sous peine de donner lieu à un travail cicatriciel prolongé qui serait une cause d'irritation de la plaie et faciliterait un changement de courbure decette partie (1). On peut alors réappliquer pendant un jour le bandeau compressif, ou se contenter de fermer les yeux pendant ce lemps avec des bandelettes de taffetas.

Le bandeau compressif remplace parfaitement la ligature: en effet, il rend l'œil immobile, exerce une certaine pression sur les lèvres de la plaie et s'oppose ainsi, comme la ligature, à la rentrée du prolapsus iridien dans l'œil jusqu'au moment où l'adhésion, qui se produit en vingtquatre heures entre l'iris attiré au dehors et les lèvres de la plaie, rend inutile soit la ligature, soit le bandeau. Ce fait se comprend sans peine, et nous pouvons ajouter qu'en mainte occasion nous avons pu le vérifier. Voici comment. >ous avons l'habitude d'employer comme pansement après la plupart des opérations le bandeau compressif pour immobiliser l'organe; nous l'appliquons de même après l'iridésis. En pratiquant cette opération sur des malades peu tranquilles, il nous est arrivé, comme à d'autres, de ne pouvoir poser la ligature très-exactement contre la sclérotique, et de n'y pas comprendre toute la partie de l'iris attirée au dehors. Lorsque cet accident nous est survenu pour la première fois, nous avons craint de voir rentrer le prolapsus dans la chambre antérieure de toute la longueur que la ligature n'avait pas pu embrasser, et même de voir, comme M. Critchett, le prolapsus tout entier rentrer dans la chambre antérieure. Rien de pareil ne s'est passé : le prolapsus iridien est resté sous le bandeau ce qu'il était immédiatement après l'opération, et c'est de là que nous sommes parti pour abandonner complètement le procédé toujours délicat de la ligature (même lorsqu'elle est appliquée selon la méthode de M. Snellen), et confier au bandeau compressif le soin de retenir hors de l'œil le prolapsus de l'iris.

Nous désignerons dorénavant ce procédé sous le nom de déplacement pupillaire par simple enclavement. Voici en quoi il diffère de l'ancienne iridenkléisis :

1° La section très-étroite est pratiquée dans la sclérotique.

(1) Le moyen le plus sûr d'exciser le prolapsus iridien au niveau de la sclérotique consiste à raser celte dernière, comme le fait M. de Graefe, avec un petit couteau très-effilé représenté fig. 11. Reste à savoir si en serrant un peu plus fortement le bandeau on ne réussirait pas, en comprimant étroitement les lèvres de la plaie, à faire tomber le k^WJ

prolapsus iridien comme par la ligature. Il serait nécessaire de continuer dans ce but l'usage du bandeau deux ou trois jours de plus.

2° On ménage autant que possible les fibres du sphincter de l'iris.

3° On favorise les adhérences de l'iris avec la plaie sclérolicale à l'aide d'un bandeau compressif.

/i° Au bout de vingt-quatre heures, on coupe soigneusement le prolapsus de l'iris. C'est ainsi que nous parvenons à déplacer facilement la pupille sans danger pour le malade, et en mettant le chirurgien tout à fait à l'abri des difficultés que nous avons fait connaître pour l'enclavement à l'aide de la ligature. La guérison s'effectue en peu de jours (1).

Afin que l'iridésis ouïe simple enclavement puisse bien s'exécuter, il est indispensable qu'une grande partie, sinon la totalité du bord pupillaire de l'iris, soit libre, afin que cette membrane se porte d'elle-même entre les

(i) Pour prouver que le bandage compressif remplit parfaitement son but, en maintenant le prolapsus iridien au dehors et en permettant à l'iris de s'attacher à la plaie scléroticale dans l'espace de vingt-quatre heures, nous ajoutons ici l'observa* tion d'un cas où se trouvaient les conditions les plus défavorables à l'opération, parce fait que l'iris était, consécutivement à une rétraction cicatricielle, attiré dans le sens opposé à celui selon lequel avait été pratiqué le déplacement de la pupille. En outre, le malade souffrait d'une dacryo-cystite, complication si désavantageuse à la cicatrisation de toute plaie pratiquée au globe de l'œil. La figure 12 représente l'œil du malade qui avait été atteint d'une kératite ulcéreuse vingt ans auparavant. La cornée montre une cicatrice légèrement staphylomateuse (A) et un leucome adhérent très-considérable. La pupille (B), dirigée vers le côté interne, est presque complètement couverte d'une tache semi-transparente. (Afin de mieux faire comprendre la disposition de la pupille, on a dû la représenter un peu plus ouverte qu'elle ne l'était, comme si elle avait été soumise à l'action de la belladone.) Le malade ne peut compter les doigts que jusqu'eà une distance de 3 pieds; il est affecté d'un catarrhe du sac lacrymal, traité par le procédé de Bowman.

La figure 13 montre l'œil après l'opération. La pupille (D), déviée vers la plaie scléroticale (C), a pris la forme d'une fente qui se contracte très-énergiquement sous l'influence de la lumière ; son extrémité interne esta peine couverte par une partie de la tache semi-transparente, en sorte (pie tous les phénomènes d'éblouissement auxquels le malade avait été exposé autrefois ont cessé complètement; il lit avec cet œil les caractères n" 3 de Jaegcr.