IV. DÉGAGEMENT DU BORD PUPILLAIRE (COUÉLYSIS

Le dégagement chirurgical du bord de la pupille retenu à la capsule par des synéchies a été, pour la première fois, conseillé comme opération distincte par M. Slreâtfeild (2), et plus tard recommandé et modifié par M. Weber (de Darmstadt) (3). Les deux auteurs ont donné à ce procédé le nom de corély&is. Au fond, il n'est pasnouviau et il y a longtemps qu'il a été mis en usage contre les cataractes adhérentes. Ainsi, "Wenzel fit con-

^l) Gazelle des hupUaujc, n° 22, 1863, et klinische Monatsblaller far Augenheilkunde, v. Dr \Y. Zdiender. Maerzlieft, 1863.

(2) Ophihalmic Hospiial Heports, n° 1, uct. 1857 et avril 1860. Voyez les Annales d'oculistique, t. XLYI, p. 151.

(3) Archivfiir Augenhei'hw.de, t. VII, A. 1, p. 1 (,1860) et t. VIII, A. I, p. Soi.

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struire dans ce but une aiguille en or très-fine, dessinée dans son manuel (1), et qui lui servait en même temps comme cystitome. <> Si le cristallin, dit-il, est adhérent ou aux procès ciliaires, ou plutôt à la partie postérieure de l'iris, il faut avant d'exercer les pressions nécessaires pour son extraction, détruire toutes les adhérences qu'il peut avoir contractées, en agitant doucement l'aiguille d'or décrite plus haut autour de ce corps, puis on doit eu l'aire l'extraction. » Vers la fin du dernier siècle, Arnemann (2) avait déjà conseillé pour détruire les synéchies postérieures dans l'opération de la cataracte, de passer un fil métallique recourbé en anse entre l'iris et le cristallin.

Tandis qu'on ne songeait primitivement à détruire que les adhérences qui pouvaient s'opposer à l'extraction du cristallin opacifié, MM. Sreatfeild et Weber ont poursuivi les premiers l'idée de détacher les synéchies formées au-devant d'un cristallin parfaitement transparent, et cela principalement dans le but d'améliorer la vue et de prévenir les récidives d'inflammation.

Voici en quoi consiste leur procédé opératoire :

Premier temps. — On pratique sur la cornée, au moyen d:ime large aiguille à paracentèse, une incision distante du centre de cette membrane d'environ k millimètres, ou occupant, comme M. Weber le veut, le milieu même du rayon de la cornée. L'ouverture externe doit mesurer de h à 5 millimètres, l'ouverture interne de 2 à 3 millimètres, et celle-ci doit, en outre, aboutir dans la chambre antérieure en face de la circonférence d'une pupille moyennement dilatée. Au reste, l'emplacement de la section variera, selon >I. Sreatfeild, suivant les cas; on le choisira vis-à-vis d'une synéchie isolée, et si les synéchies sont multiples, on enfoncera l'aiguille du côté opposé à celui où le bord pupillaire est resté libre et derrière lequel doit pénétrer la spatule. M. Weber fait de préférence la section du côté externe; tandis que M. Streatfeild retire brusquement l'aiguille pour conserver l'humeur aqueuse et afin de se ménager dans la chambre antérieure plus d'espace pour le jeu de ses instruments. M. Weber conseille, au contraire, d'évacuer l'humeur aqueuse (si toutefois une synéchie postérieure complète ne s'y oppose pas en interrompant toute communication entre les chambres), et cela pour que le cristallin s'applique contre la cornée et s'y trouve plus ou moins immobilisé. Les instruments qu'on introduit alors entre la cornée et le cristallin glissent sur ce dernier, et la capsule est ainsi moins sujette à être lésée.

{[) Manuel d'oculisliquc, l. 1, jj. io et 125, fig. i; t. If, p. I. Paris, 1SU8. (2) Rau die Krankheiten und Bildungsfehler der [iegenbogenhaut. Bern et St. Gallen. 1845, p. 227.

FlG. 15.

Le second temps de l'opération consiste à détacher le bord pupillaire. On peut pour cela se servir de la spatule échancrée de M. Streatfeild (fig. 15) (1), ou du crochet aplati de M. Weber (fig. 16) (2). On introduit ces instruments de manière à leur frayer, par de légers mouvements de latéralité, un passage entre l'iris et le cristallin, afin de détacher les adhérences les moins solides. Une fois l'instrument porté sous l'iris, on lui

imprime des mouvements de circumduction en appuyant doucement sur lui. Il faut pour cela qu'il ait pénétré assez profondément, en sorte que si l'on se sert du crochet, il n'y ait dans la plaie que son col aplati et très-étroit. Pour que l'iris ne saigne pas, il est nécessaire de détacher les synéchies le plus près possible de la capsule du cristallin.

Si l'on veut atteindre les synéchies les plus voisines de la plaie, on se servira d'un crochet recourbé presque à angle droit, ou l'on remettra cette partie de l'opération à une autre fois.

En règle générale, on peut dire qu'il ne faut changer que le moins possible d'instruments pendant l'opération, afin de ne pas trop irriter la plaie, et pour empêcher qu'une pailie de l'iris déjà libre ne s'interpose entre ses lèvres et ne s'expose ainsi à être blessée par l'introduction de nouveaux instruments.

Lorsqu'il y a occlusion complète de la pupille, ou lorsqu'il existe une synéchie totale (cas d'ailleurs très-peu favorable à l'opération), il faut faire la section du côté externe, appuyer doucement la spatule à la surface du cristallin et tâcher, en y imprimant de légers mouvements de latéralité, de se frayer un chemin entre cet organe et l'iris.

La pupille étant dégagée, on instille une solution d'atropine (0sr,05 pour 10 grammes d'eau), instillation qu'on a soin de répéter deux ou trois heures après, au moment d'appliquer le bandeau compressif ou les ban-

(1) Ce dessin nous a été envoyé par M. Streatfeild : A représente l'instrument dans sa grandeur naturelle ; 15 le même grossi six fois.

(2) La ligure 16 donne la grandeur naturelle du crochet et représente l'extrémité de l'instrument grossie : a, 3 millimètres ; b, 2""n5 ; c, l^g . (l) pnni^.

DÉGAGEMENT DU BORD PUPILLAlRE (CORÉLTfSIS). 449

delellës do taffetas. Dans les cas où l'on pourrait craindre une inflammation, on doit lever le bandeau au boni de cinq ou six heures pour renouveler l'instillation.

Pour que l'opération réussisse, il est nécessaire que certaines conditions soient réalisées. Ainsi (a) l'inflammation qui a été la source des produits morbides que l'on veut détacher du cristallin doit avoir complètement disparu, et il faut, en outre, que l'état de l'œil ne donne pas à craindre une rechute imminente. Tl est indispensable (b) que la trame de l'iris n'ait pas été désorganisée par l'inflammation; car s'il en était ainsi, cette membrane, une fois détachée, n'obéirait plus à l'influence des mydriatiques. Or, ces conditions ne sont généralement réalisées que quand l'irilis n'a produit que des synéchies isolées ; car, dans le cas contraire, la maladie s'étant prolongée, a le plus souvent amené trop de trouble dans la nutrition de l'iris, pour que cette membrane recouvre tout de suite sa contractilité.

Il faut donc se demander si des synéchies isolées pourraient provoquer des désordres assez étendus pour engager le chirurgien à recourir à une opération que nombre de praticiens très-habiles ne regardent pas comme aussi inoffensive que le croient MM. Streatfeild, Weber et de Hasner. On peut observer des malades chez lesquels une seule synéchie ou des synéchies isolées causent des douleurs névralgiques assez intenses (iridalgie)., ainsi qu'une grande irritabilité des yeux et une disposition très-prononcée aux rechutes inflammatoires. Dans ces cas, si le traitement médical a paru sans effet, il est bien permis de songer à détruire les synéchies par un moyen chirurgical, et l'idée de conserver l'iris intact en détachant les adhérences qui le retiennent à la capsule nous semble très-naturelle. Évidemment la corélysis serait alors préférable à l'excision, s'il était prouvé que la première de ces opérations fût aussi peu dangereuse que la seconde. Avouons que, jusqu'à présent, aucune statistique bien exacte ne permet de conclure d'une manière définitive. M. Streatfeild s'en est tenu à des chiffres vagues. M. "Weber n'indique pas le nombre des opérations qu'il a pratiquées, et M. de Hasner (1) se prononce en faveur de la corélysis d'après une statistique qui ne renferme que huit cas, parmi lesquels un insuccès. Nous pouvons ajouter que ce n'est pas le seul qui soit arrivé, à notre connaissance.

En somme, nous pensons que le crochet ou la spatule avec lesquels on détache le bord pupillaire peuventêtre, entre les mains d'un praticien habile, sans danger pour le cristallin ; mais que cette opération ne doit jamais s'étendre au delà des cas de synéchies isolées sur un iris presque compléte-

(1) Prager, Vierteljahrschrift f. p. HeUkunde, XIX, 1862, p. 137.

Wecker. — i. 2'J

ment intact. Encore faut-il se demander si le déplacement de la pupille qui, en attirant l'iris, le détache de la capsule, ne pourrait pas remplacer avantageusement le dégagement pupillaire ?

ARTICLE PREMIER

HYPÉRÉMIE DE LA CHOROÏDE.

Pendant les premières années qui suivirent l'invention de l'ophthalmoscope, et lorsqu'on n'apportait pas encore dans l'emploi de cet instrument les soins et l'expérience qu'on y donne aujourd'hui, on diagnostiqua souvent l'hypérémie de la choroïde, que l'on croyait facile à reconnaître. Peu à peu, à mesure qu'on devint plus exigeant, on fut obligé d'avouer qu'il est sinon impossible, du moins fort difficile de reconnaître une hypérémie de la choroïde. En effet, le pigment contenu en quantité variable dans les cellules de la couche épithéliale et dans celles du stroma, les teintes diverses que ce pigment donne au fond de l'œil chez les différents sujets, empêchent que l'on ne puisse tirer de la coloration du fond de l'œil un indice certain d'hypérémie.

Les parties de cette couche épithéliale qui avoisinent la tache jaune sont souvent plus pigmentées que le reste de la choroïde, ce qui peut en imposer à un observateur inhabile pour un point hypérémie ou même pour un foyer apoplectique (1).

Il est vrai que si les cellules de la couche épithéliale pigmentaire renferment très-peu de pigment, on peut se rendre plus facilement compte du degré de vascularisation de la choroïde, surtout quand les cellules du stroma contiennent assez peu d'éléments colorants pour permettre de distinguer les vaisseaux fins qui courent dans son épaisseur. Toutefois, même dans ces cas les plus favorables, on est encore sujet à bien des erreurs, surtout si l'on ne peut contrôler l'état d'un œil par celui de l'autre; et souvent on regarde une partie de la choroïde comme hypérémiée parce qu'elle

(1) Celte dernière illusion est, dans certains cas, d'autant plus facile, qu'il peut arriver que le pourtour de la tache jauno soit infiltré, blanchâtre, et que la portion pigmentée de la choroïde que nous venons de signaler, contraste fortement avec elle.

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renferme dans ses cellules moins ou plus de pigment que les autres parties de cette membrane.

r Nous ne prétendons pas pour cela nier qu'il y ait des sujets cbez lesquels, dans le courant d'une observation attentive, on puisse voir, surtout vers l'équateur du globe oculaire, des plaques rouge foncé qui, par la rapidité de leur évolution, permettent de supposer une hypérémie locale de la choroïde; mais cela ne suffit pas pour qu'on puisse se prononcer d'une manière absolue.

L'injection des vaisseaux sous-conjonctivaux, l'augmentation de volume des troncs visibles des vaisseaux ciliaires antérieurs, ne permettent de rien conclure sur l'hypérémie de la choroïde; car les cas sont fréquents où les altérations les plus notables se manifestent dans cette membrane sans que l'aspect extérieur de l'œil présente la moindre modification, et réciproquement.

Eii commençant la description des phlogoses de la choroïde, nous sommes obligé d'exposer brièvement la classification des divers états inflammatoires de celte membrane. On doit s'attendre à trouver quelque chose d'artificiel dans une classification de cette sorte, car elle met des limites précises là où la nature n'en a point établi. Aussi, c'est avec regret que nous séparons les maladies de la choroïde de celles de la rétine qui s'y trouvent si souvent associées, et de celles du corps vitré qui y prennent presque toujours leur source. Néanmoins, nous aurions cru beaucoup moins naturel encore de séparer les maladies de la choroïde de celles de l'iris, puisque ces deux membranes n'en forment, pour ainsi dire, qu'une.

Nous distinguons pour la choroïde, comme cela a été fait pour l'iris, trois inflammations essentielles que nous rangeons dans l'ordre de leur fréquence, en choroïdite séreuse, plastique et parenchymaleuse (suppurative). Dans la forme séreuse, nous ferons rentrer les différentes variétés de la choroïdite atrophique.

ARTICLE II

choroïdite séreuse.

La choroïdite séreuse comprend toutes les affections désignées sous l'épithète générale de glaucomateuses. Ces affections se caractérisent par l'augmentation qu'elles amènent dans la tension et la dureté du globe oculaire, la diminution de la chambre antérieure, la paresse ou l'inertie de l'iris, la dilatation de la pupille et le rétrécissement ou l'abolition complète du champ visuel; en un mot, par tous les symptômes d'une augmentation de

la pression intra-oculaire. Cette augmentation est due à une hypersécrétion de sérosité qui se fait aux dépens de la choroïde et de l'iris. Toutes ces maladies, comme nous avons eu plusieurs fois déjà l'occasion de le faire remarquer, rentrent dans la grande classe des maladies hydrophlhalmiques caractérisées par la tendance qu'elles montrent à distendre complètement ou en partie les membranes enveloppantes de l'œil. Elles prennent spécialement les caractères du glaucome, lorsque celte tendance se manifeste en refoulant la papille du nerf optique.

iNous distinguons trois formes principales de glaucome : A, le glaucome aigu; B, le glaucome inflammatoire chronique, et C, le glaucome chronique simple.