CONSIDÉRATIONS SUR LA NATURE DU GLAUCOME

Depuis que l'ophthalmologie est devenue l'objet d'études sérieuses, le glaucome a surtout attiré l'attention des médecins par le caractère insidieux

(1) Archiv fiir Augenheilkunde, t. IX, A. 1.

qui lui est propre, et l'on en est encore de nos jours à discuter sur l'origine de cette étrange maladie (1). Avant Brisseau, on n'entendait par glaucome qu'une opacification siégeant dans le champ pupillaire, quelles qu'en fussent d'ailleurs la nature et la teinte.

Brisseau fils (2) (1709) est le premier qui ait attribué à la maladie un autre siège que le cristallin ; il la plaça dans le corps vitré, et la distingua des simples cataractes qu'il reconnut être des opacifications du cristallin. Cette opinion, basée en partie sur des recherches anatomiques, reçut un accueil assez favorable des auteurs qui suivirent ; elle fut particulièrement soutenue par Heister (3) , par Fontana, Voit, Fabiani, etc. , et à une époque assez récente encore, par M. Jùngken. En 1722, Saint-Yves (k) exprima une opinion différente de celle de Brisseau. Il considère le glaucome « comme une espèce d'altération du cristallin survenue après la paralysie des nerfs de la vision, paralysie qui se manifeste d'abord par une dilatation de la prunelle. » L'opinion que Wenzel(5) mit au jour au commencement de ce siècle se rapproche de la précédente. « Ce qu'on nomme glaucome, dit-il, me semble être une véritable maladie du nerf optique, laquelle altération se communique à la rétine qui en est l'expansion. Le cristallin et l'humeur vitrée sont à peu près dans leur état ordinaire. La pupille est immobile et dilatée ; elle laisse voir la couleur blanche et verdâtre de la rétine qui paraît alors comme éclairer la cavité interne du globe. » Weller (6), qui donne de la maladie une description très-fidèle et dénotant un talent d'observation remarquable, range le glaucome parmi les affections du corps vitré et de l'humeur aqueuse. Il dit,, en citant Wenzel, « j'ajouterai que le trouble de la transparence du corps vitré lui-même peut n'être, par conséquent, autre chose que le produit de cette altération du nerf optique, c'est pourquoi on pourrait s'occuper de cette maladie au chapitre de l'amaurose. .. En considérant avec attention, dit-il ailleurs, l'origine et la marche de cette maladie, nous trouvons partout qu'elle débute par des symptômes qui indiquent seulement une affection des nerfs de l'œil; ce n'est que pius lard qu'on voit l'altération particulière du corps vitré ; enfin, on rencontre quelquefois la

(1) Consultez, pour l'historique du glaucome, le savant mémoire de M. Sichel (Annales d'oculistique, t. VI, p. 213, et t. VII, p. 17, et les excellentes monographies de MM. Warnatz (Ueber das Glaucom. Leipzig, 1844), et Haffmans (Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. II, p. 124).

(2) Traité de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.

(3) L. Heister, Tract, de cataracta, glaucomate et amaurosL Altorf, 1713, p. 166.

(4) Traité des maladies des yeux. Paris, 1722, p. 265.

(5) Manuel de l'oculistique. Paris, 1808, p. 321.

(6) Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paria, 1828, t. I, p. 346.

iGS MALADIES DE LA CHOROÏDE,

plupart dos signes qui indiquent une amaurose. » Demours (1) avait, quelques années auparavant, tracé un portrait assez exact du glaucome. Il avait indiqué la chrdmopsie, la dureté du globe oculaire au toucher, et signalé les attaques qu'il considère en quelque sorte comme une apoplexie du globe lui-même ; « mais, dit-il, cette maladie à l'état chronique me paraît ressembler à une amaurose à laquelle se joint une affection dans le système nerveux et dans les systèmes vasculaires sanguin et lymphatique tant des parties voisines de l'œil que du globe lui-même, et qui est suivie de désorganisation du corps vitré et d'opacité du cristallin. »

Nous voyons ainsi l'opinion de Brisseau se modifier insensiblement et se transporter sur un terrain tout nouveau, en donnant pour point de départ à la maladie les éléments nerveux qui entrent dans la constitution de l'œil.

Quoique Desmonceaux (2) (1786) ait, avant tous les autres, démontré une altération delà choroïde dans le glaucome, en plaçant toutefois le siège de cette affection dans le corps vitré, Autenrieth (3) (1808) est le premier qui ait vu dans le glaucome une maladie de la choroïde. Après lui, cette opinion fut soutenue avec beaucoup de succès par Canstadt (U) et Siebel (5). La diathèse arthritique, déjà signalée par Béer (6), fut dès lors regardée comme la principale cause déterminante du glaucome. Depuis, la plupart des auteurs, entre autres Lawrence (7), Chélius (8), Schroeder, van der Kolk (9), Arlt (10), se sont rangés à cet avis. Nous citerons encore l'opinion de Middlemore (11) pour qui le glaucome est une phlegmasie de la membrane hyaloïde, avec augmentation du volume du corps vitré, phlegmasie à laquelle la choroïde ne participe que secondairement ; mais on peut dire que, jusqu'à l'invention de l'ophthalmoscope, ceux qui regardèrent le glaucome comme une choroïdite furent en majorité.

(1) Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 468.

(2) Traité des maladie des yeux et des oreilles. Paris, 1786, t. I, p. 458.

(3) Versuche fur die pract. Heilkunde aus den klinischen Anstalten zu Tiibingen, 1808, t. II, H. 2.

(Il) Ueber Markschwamm des Auges u. amaurolisches Katsenauge. Wiirzbounr, 1831, et Mémoire ophthalmologique sur les obscurcissements du fond de l'œil. Bruxelles, 1835.

(5) Traité de l'ophthalmie, lacataracte et l'amaurose. Paris, 1837, p. 310.

(6) Lehre der Augenkrankheiten. Vienne, 1813.

(7) A treatise on the diseases of the eye. London, 1834.

(8) Handbuch der Augenheilkunde, t. II. Stuttgard, 1839.

(9) Over choroiditis als oorsaak van glaucoma, vcrlianddelingen van bel heelkundig genoolschap ter bevorderin g der Geneesen Heilkunde te Amsterdam, 1839.

(10) Prager Vierteljahrschrift, 1839.

(11) Treatise on the diseases of the eye. London, 1835, t. II, p. 19.

A partir de cette époque, l'étude du glaucome dut recevoir une impulsion toute nouvelle. En effet, bientôt M. Stellvvag (1) se refusa à considérer cette maladie comme une simple choroïdite, en s'appuyant sur les cas dans lesquels l'affaiblissement de la vue précède de beaucoup l'apparition des symptômes inflammatoires du côté de la choroïde. Pour lui, la choroïdite doit plutôt être envisagée comme une complication. Les premières recherches ophthalmologiques se portèrent sur l'aspect de la papille. M. E. de Jaeger (2) en a donné le premier . dessin ; la section du nerf y est convexe. Plus tard, M. de Graefe (3) s'est associé à cette manière de voir et on lui doit la découverte d'un symptôme très-important, la pulsation artérielle spontanée, qu'il rapporte à une augmentation de la pression intra-oculaire par suite de laquelle le sang ne peut entrer dans l'œil qu'au moment de la contraction du cœur et de la diastole des artères. A cette époque, M. A. Weber (/j) s'occupa de rechercher à quelles illusions on est sujet lorsqu'on examine des parties du fond de l'œil situées dans divers plans. Tout d'abord la dissection lui démontra qu'une portion de la papille, qui, sur l'animal vivant, lui avait semblé bombée, était, au contraire, excavée. Des travaux ultérieurs permirent à M. de Graefe de reconnaître que dans le glaucome, la papillle est excavée et non convexe; mais, ce qui est surtout important, il trouva dans ce phénomène une nouvelle preuve de l'augmentation de la pression intra-oculaire.

Ainsi fut mise en lumière par des faits irrévocables cette augmentation de la tension interne de l'œil, que déjà Demours et Weller avaient reconnue à la dureté du globe, et que Mackenzie (5) et Middlemore avaient rapportée à une augmentation de volume du corps vitré (6). Il ne s'agissait plus

(1) Loc.cit., t. II, p. 110. Erlangen, 1855.

(2) Ueber Slaaru. Staaroperationen. Vienne, 1854.

(3) Archiv fur Augenheilkunde, 1854, t. I, A. 1, p. 371.

(4) Ibidem, 1855, t. II, A. 1, p. 136.

(5) Practical Ireatise on the diseases of Ihe eye, first éd. p. 710. Londres, 1830.

(G) Dans ces derniers temps, l'exagération de la pression interne a été démontrée expérimentalement par M. de Graefe, au moyen d'un petit instrument dont voici la description :

« Il consiste en une tige mobile dans un curseur vertical, et dont la tète soulève un levier dont l'extrémité libre court sur un arc de cercle gradué destiné à en mesurer les excursions. La tige mobile, terminée intérieurement par un petit disque de quelques millimètres, est mise en contact par cette extrémité inférieure perpendiculairement avec l'un des éléments de la surface scléroticale, le curseur qui la contient étant d'ailleurs fixé sur deux points d'appui solides pris sur l'orbite et l'os malaire. L'extrémité supérieure de la même tige est retenue par le levier mobile, et si l'on appelle résistance la force développée par la réaction du globe oculaire, on dira que cette résistance a sur le levier son point d'application tout près du point d'appui

que de trouver la cause de cette exagération de pression et de la combattre énergiquement. Ce dernier problème, M. de Graefe l'a résolu par l'ingénieuse application de l'iridectomie au traitement du glaucome. Quant à la cause môme du mal, elle est encore l'objet de vives discussions. Les écoles allemande et anglaise s'accordent à attribuer les phénomènes du glaucome à une hypersécrétion de sérosité, provenant d'une altération inflammatoire du tmctus uvéal (iris et choroïde). D'un autre côté, l'école hollandaise, tout en admettant l'hypersécrétion et en la rapportant aux mêmes sources, lui refuse une origine inflammatoire, elle la regarde comme le résultat d'une altération des nerfs qui présideraient à la sécrétion, et place hors de l'œil la cause indéterminée du mal.

Nous nous croyons donc en droit de répéter ce que disait "Weller, il y a presque quarante ans : « Il serait à désirer que les recherches sur cet objet fussent continuées, afin que les idées confuses qu'on a eues, depuis les temps les plus reculés jusqu'à ce jour, sur la nature du glaucome, soient enfin éclaircies. »

Étiologie. — Quant à l'étiologie du glaucome, nous avons quelques données constantes :

du levier, et entre celui-ci et la puissance. Cette puissance est représentée par un certain poids normal fixé à l'extrémité libre ou longue branche du levier. D'après cela, l'instrument représente un levier du deuxième genre entre le poids étalon considéré comme puissance, et la pression intra-oculaire comme résistance. On comprend aisément qu'une relation proportionnelle puisse être établie par l'expérience entre la puissance et la résistance, et qu'on arrive ainsi à exprimer la moyenne réaction du globe, ou la pression normale intra-oculaire, et fournir ainsi une unité pour l'appréciation comparative des réactions normales ou de l'accroissement pathologique de la pression intra-loculaire. M. de Graefe fait pourtant luimême à cette instrumentation les reproches que voici : s'il est très-désirable de posséder un moyen régulier et précis de mesurer la pression intra-oculaire, tant dans les maladies glaucomateuses que dans un grand nombre d'applications scientifiques, ce moyen cependant ne saurait que très-exceptionnellement être mis en pratique. Pour avoir des indications exactes, il faut non-seulement s'assurer de la perpendicularité de la tige sur la surface sphéroïdale du globe, mais en outre prévenir le refoulement du globe dans les graisses de l'orbite. A cet effet, M. de Graefe suspend préalablement ledit globe sur deux piques de Pamard, et c'est sur cet appui qu'il fait porter ensuite la pression déterminée par l'instrument. Le savant professeur fait observer avec juste raison que la douleur déterminée par ces préliminaires, douleur comparable à celle de l'iridectomie elle-mênie, doit rendre réservé dans l'emploi de cette méthode. 11 paraît, malgré l'importance qu'il attache justement à la possession de procédés exacts et comparables de mensuration, disposé à s'en tenir encore aux enseignements de l'habitude et de l'expérience personnelle, régularisés, s'il le faut, par les conseils méthodiques de M. Bowman. » (Gaz. hebd., t. X, p. 3!)3.)

1° Cette maladie ne se rencontre guère avant la seconde moitié de la vie. Il est bien rare de l'observer chez une personne âgée de moins de trente ans, et même elle n'est pas fréquente de trente à quarante ans. C'est principalement parmi les personnes âgées de cinquante à soixante ans que le glaucome fait le plus de victimes.

2° L'invasion de la maladie coïncide fréquemment chez les femmes avec la cessation des règles ou une irrégularité dans le flux menstruel, et chez les hommes, avec un trouble des fonctions digestives, avec la suppression d'un flux hémorrhoïdal, etc. Le glaucome n'a que des rapports médiats avec les désordres que nous venons de signaler, désordres qui réagissent sur les fonctions nutritives en général, amènent des changements particuliers dans les vaisseaux (artério-sclérose) et privent la sclérotique de son élasticité (dégénérescence graisseuse) .

3° Chez un nombre assez considérable de malades, on a pu constater une disposition héréditaire, et nous ne pouvons passer sous silence une remarque de Bénédict [Traité aYophthalmologie pratique, Leipzig, 1825), qui, comme Rosas l'a fait plus tard, insiste sur la fréquence du glaucome chez les Israélites (consanguiuéité ?) Il faut avouer que ces assertions ne méritent pas d'être traitées avec autant de dédain qu'elles l'ont été jusqu'à présent, et qu'il serait à désirer qu'une statistique étendue vînt éclaircir ce point intéressant.

La plupart des malades pris de glaucome ont les yeux fortement pigmentés (Arlt).

Pronostic. — Depuis la merveilleuse découverte de M. de Graefe, le pronostic du glaucome a notablement changé. Il n'y a pas dix ans qu'on regardait encore celui-ci comme l'une des maladies de l'œil les plus désastreuses et les plus rebelles au traitement. Dans la plupart des cas, une cécité absolue était le sort des malades ; car il est rare que le glaucome se borne à l'un des yeux. On put observer, en outre, que les traitements les plus énergiques, comme les déplétions sanguines abondantes, en débilitant le malade, lui étaient plutôt nuisibles qu'utiles, et que les paracentèses pouvaient seules apporter quelque retard dans la marche funeste de la maladie. Enfin, l'iridectomie appliquée au traitement du glaucome apparut comme le salut des malades atteints de cette triste affection.

Malheureusement, bien restreint est le nombre de ceux qui profitent de la découverte de l'ingénieux chirurgien de Berlin, et longtemps encore le pronostic du glaucome restera fort grave. D'un côté, le diagnostic des affections glaucomateuses, surtout des formes chroniques, est quelquefois assez difficile, et il n'est pas rare de constater des méprises fâcheuses, même dans les grands centres de civilisation, à plus forte raison dans les localités où l'échange des connaissances scientifiques s'effectue avec moins de facilité et

de rapidité ; d'un autre côté, l'exécution de l'iridectomie, surtout dans la période aiguë de la maladie, exige une certaine habileté ; elle est loin d'être à la portée de tous les praticiens, comme M. de Graefe l'avait annoncé dans ses premières publications. Ajoutons encore qu'il existe des cas, rares à la vérité, où le glaucome éclate avec tant de violence que l'iridectomie arrive toujours trop tard.

Traitement. — Nous passons sous silence les méthodes de traitement général indiquées jusqu'à l'époque où l'exagération de la pression intraoculaire fut signalée comme le symptôme du glaucome contre lequel il fallait principalement lutter. C'est en Angleterre que, pour la première fois, on a regardé ce symptôme comme la conséquence d'un accroissement du volume du corps vitré, et c'est contre cette augmentation de tension que l'on pratiquait déjà en 1830 (Mackenzie, Middlemore) les paracentèses scléroticales et les instillations belladonées. Les tentatives d'extraction du cristallin dans le glaucome (Wenzel père et fils) partirent d'erreurs de diagnostic bien plutôt que d'intentions motivées.

M. de Graefe qui s'était attaché d'une manière toute spéciale à mettre en évidence l'exagération de la tension intra-oculaire caractéristique du glaucome, ayant reconnu que l'atropine et les paracentèses réitérées de la chambre antérieure n'aboutissaient à aucun résultat satisfaisant, s'adressa à un moyen plus efficace. Il s'était déjà aperçu des heureux effets de l'iridectomie dans les différentes formes d'irido-choroïdite, mais sans insister sur le mode d'action curalive de ce procédé, qui relâche les enveloppes de l'œil en diminuant la tension de ses milieux. D'un autre côté, il savait que l'iridectomie pratiquée sur des yeux relativement sains (leucomes de la cornée) laissait pendant quelque temps ces yeux moins durs au toucher qu'ils ne Tétaient avant l'opération. Il avait encore observé que le relâchement des membranes de l'œil était d'un excellent effet dans les cas d'abcès et d'ulcères de la cornée, et que, sous la même influence, de petites eciasies staphylomateuses se dissipaient assez rapidement. C'est d'après toutes ces observations qu'il tenta en 1856 d'appliquer l'iridectomie au traitement du glaucome. Les résultats qu'il en obtint furent si satisfaisants, que cette méthode publiée pour la première fois en 1857 (1) se propagea très-rapidement.

D'abord on opérait de préférence dans les cas de glaucome aigu ou de glaucome inflammatoire chronique, car on ne croyait pas que l'iridectomie pût avoir une influence salutaire contre le glaucome chronique simple, désigné à celte époque sous le nom d'amaurose avec excavation du nerf optique. Dans lcylaucome aigu, on remarqua que l'opération amenait une

(1) Archiv fur Augenheilkunie, t. III, A. '2, p. 456,

amélioration notable dans la transparence des milieux, et rendait possible l'examen ophthalmoscopique. En même temps le malade recouvrait sensiblement la vue, la dureté de l'œil au toucher diminuait, et les phénomènes inflammaloiresse dissipaient. Ainsi, presque toutes les fois qu'on exécuta l'opération dans la première quinzaine après l'attaque, on obtint un retour complet des fonctions visuelles, alors même que le glaucome n'eût laissé au malade qu'une perception très-vague de la lumière. Lorsqu'on pratiqua l'iridectomie à une époque plus avancée de la maladie, surtout quand l'excavation de la papille et le rétrécissement du champ visuel étaient déjà portés trèsloin, on n'eut pas autant à se louer de l'opération.

Dans sa seconde publication (1858), M. de Graefe, tout en insistant sur les excellents résultats de l'iridectomie dans les cas de glaucome aigu, en étendit davantage l'action salutaire aux cas de glaucome chronique inflammatoire; en effet, il avait observé consécutivement à l'opération, non-seulement un temps d'arrêt dans la maladie, mais une diminution du rétrécissement du champ visuel et de l'excavation de la papille, quoique cette dernière, prenant alors une coloration plus blanche, se rapprochât par son aspect de l'excavation atrophique.

Dans le dernier travail qu'il donna sur cette matière (1862), le chirurgien de Berlin (1) appuya sur les avantages qu'on peut retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme inflammatoire fait défaut, variété que nous avons désignée sous le nom de glaucome chronique simple.

Quant au manuel opératoire de l'iridectomie, M. de Graefe donna tout d'abord quelques règles, de l'observation desquelles dépend le succès de l'intervention chirurgicale : c'est 1° de comprendre dans la section une large portion de l'iris, et 2° d'exciser cette membrane jusqu'à son bord ciliaire. Dans ce but, il est indispensable de donner à l'ouverture externe de la section, laquelle se fait dans la sclérotique à 1 millimètre ou à 1 millimètre et demi de la cornée, une étendue de 6 à 8 millimètres au moins, en sorte que l'ouverture interne, qui doit aboutir exactement à la circonférence de la cornée^ offre de k à 6 millimètres de longueur. M. Arlt (2) aime mieux pénétrer au bord même de la cornée, en enfonçant presque perpendiculairement la pointe du couteau dans la chambre antérieure, puis en abaissant rapidement le manche de l'instrument pour lui donner une direction parallèle au plan de l'iris. Cetle manière de procéder exige beaucoup d'habileté, et nous n'y voyons pas assez d'avantages pour l'imposer ; on peut par la méthode ordinaire empêcher l'enclavement d'une portion de l'iris

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. 2, p. 242.

(2) Société universelle d'ophUialmologic (compte rendu). Paris, 1861, p. 12,

dans la plaie scléroticale, accident que M. Arlt cherche à prévenir en opérant comme on vient de voir. Il y a plus : on est allé jusqu'à recommander de faciliter pour quelque temps, en favorisant l'enclavement d'une portion de l'iris, le suintement de l'humeur aqueuse à travers la plaie delà sclérotique, pensant que l'action de l'iridectomie consiste justement dans la diminution de pression consécutive à cet écoulement prolongé. Ce procédé opératoire, conseillé par MM. Critchett (1) et Coccius (2), a été assez vite abandonné à cause de l'irritation fâcheuse qui résulte de la présence d'une portion de l'iris entre les lèvres de la plaie.

Nous devons faire connaître les quelques modifications que l'on a récemment introduites dans la pratique de l'iridectomie, modifications qui ont principalement porté sur la nécessité d'exciser une portion de l'iris aussi large que possible.

L'exécution de l'iridectomie rencontre de très -grandes difficultés, quand la chambre antérieure a diminué notablement de profondeur, car on risque alors de blesser la capsule, en portant l'instrument au-devant de la pupille fortement dilatée. C'est pour éviter cet accident que Fig. 17. M* Pagenstecher (3) conseille de ne couper d'abord qu'un \ très-petit lambeau de l'iris en n'enfonçant le couteau qu'à

\ une faible profondeur dans la chambre antérieure. On

n'agrandit cette nouvelle pupille que lorsque, à la suite de la première opération, la chambre antérieure a suffisamment gagné en capacité pour qu'on puisse, sans danger, y pénétrer plus profondément en portant l'instrument plus loin audevant du champ de la pupille dilatée. Ce conseil, inspiré par une grande expérience, devient néanmoins inutile si l'on fait l'opération d'après la méthode de MM. Frœbelius (k) et Bowman (5), en se servant pour la section du couteau à cataracte ordinaire ou d'un couteau plus petit, comme celui de M. Frœbelius, fig. 17 (6).

La précaution indiquée par M. Bowman, et qui consiste à couper le prolapsus iridien en deux temps , avait déjà été proposée par M. Arlt, et nous l'avons exposée page Zi3£i.

Un point capital dans l'opération du glaucome est de rendre l'écoulement

(1) Ophthalmic Hospital reports, n° 2, p. 59.

(2) Uebcr Glaucom. Leipzig, 1859.

(3) Compterendu delà Soc. univ. d'oculist., 1861, p. 14.

(4) Archiv fur Augenheilkunde, 1860, t. Vil, A. 2, p. 119.

(5) UrilishmedicalJournal, 11 octobre 1862 ; Annales d'oculislique, t. XLIX, p. 37.

(6) Voici comment M. Bowman pratique la section : «J'exécute l'incision suivant

de l'humeur aqueuse le plus lent possible, soit qu'on emploie le couteau lancéolaire ou le couteau à cataracte. L'issue soudaine de ce liquide et la diminution momentanée de la pression intra-oculaire qui en résulte peuvent causer des apoplexies rétiniennes et choroïdiennes considérables qui placent l'œil dans des conditions défavorables au rétablissement de ses fonctions. D'un autre côté, si le cristallin se porte avec trop de violence contre la cornée, par suite de l'évacuation de la chambre antérieure, il peut en résulter la rupture de la capsule cristallinienne et le développement d'une cataracte. C'est pour favoriser cet écoulement lent de l'humeur aqueuse que M. de Graefe aime mieux pratiquer l'iridectomie en dedans qu'en haut, quoique ce dernier procédé ait l'avantage de dissimuler l'échancrure de l'iris derrière la paupière supérieure. L'excision faite directement en dehors est assurément la plus facile, et l'on doit s'y tenir lorsqu'on n'a pas une grande habitude de ces sortes d'opérations.

Quant à l'époque à laquelle il est bon d'opérer, on peut en général avancer que l'iridectomie est d'autant plus efficace qu'on tarde moins à s'y résoudre. Les phénomènes inflammatoires, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser. En effet, l'excision de l'iris est le meilleur traitement qu'on puisse y opposer, et elle débarrasse le malade des douleurs ciliaires souvent intolérables dont il est tourmenté.

Il ne serait jamais permis de remettre l'opération d'un ou deux jours que si l'état général du sujet avait notablement souffert par suite de l'attaque de glaucome (vomissements incoercibles, vive excitabilité). Encore pensons-nous qu'en pareil cas il vaut mieux administrer le chloroforme jusqu'à résolution complète et supprimer la cause de tous les accidents qui ont altéré la santé du malade. Tout retard pourrait être funeste, car on a observé des cas où l'opération exécutée peu de temps après le début de la maladie est restée sans résultat.

deux méthodes, selon la dimension de la chambre antérieure. Lorsqu'il y a de la place, il vaut mieux employer la lame triangulaire coudée à angle, dont se servent de Graefe et la plupart des chirurgiens. Lorsque j'ai choisi le point où je veux agir, je saisis, avec des pinces convenables, la conjonctive dans le point immédiatement opposé, et je maintiens l'œil sans exercer sur lui ni pression ni traction. J'enfonce alors la lame de manière à la faire pénétrer dans la chambre antérieure au niveau de sa circonférence, et immédiatement au-devant de l'attache de l'iris; je la pousse jusqu'à ce que l'ouverture ait une dimension convenable ; s'il en est besoin, j'agrandis cette dernière vers l'un de ses angles , en retirant l'instrument. Lorsque la chambre antérieure est petite, je préfère le moyen que j'employais autrefois dans tous les cas, c'est-à-dire un couteau à extraction étroit, dont je fais pénétrer la pointe dans une étendue convenable au niveau de la circonférence de la chambre antérieure, en pratiquant une contre-ponction comme dans l'extraction ordinaire. De cette façon, l'instrument évite l'ouverture pupillaire et le cristallin. »

Il est d'ailleurs difficile, surtout dans les formes chroniques de glaucome, de préciser la limite à laquelle l'opération offre encore quelques chances de succès (1). On peut établir en règle générale que si la perception de la lumière est perdue depuis un mois, il faut renoncera intervenir, surtout si la papille est fortement excavée. Néanmoins M. Bowman (2) rapporte qu'une dame âgée de quarante ans, prise de glaucome, ne se soumit à l'opération que trente-cinq jours après avoir perdu toute perception lumineuse ; cependant l'iridectomie amena non-seulement la cessation des douleurs, mais encore un rétablissement de la vision aussi parfait que le permettait une cataracte commençante; dès le huitième jour, la malade lisait le n° 8 de Jaeger : il faut avouer que M. Bowman n'avait pas constaté par lui-même la perte de la vue dès l'époque indiquée par sa cliente. Dans les formes aiguës de glaucome, on est assez fréquemment porté à pratiquer l'iridectomie, non dans l'espoir de rétablir une fonction à jamais abolie, mais pour débarrasser le malade de douleurs intolérables.

Nous devons dire quelques mots des inconvénients reprochés à l'iridectomie appliquée au traitement du glaucome. On veut avoir constaté que l'opération pratiquée sur un œil hâte sur l'autre l'invasion de la maladie. Ce grief peut n'être pas sans fondement, car on a vu très-souvent le glaucome et surtout le glaucome aigu éclater sur l'œil resté sain peu de jours après l'opération pratiquée sur l'autre, tandis que l'on compte moins d'observations où l'apparition du glaucome se soit, sans intervention chirurgicale préalable, manifestée sur les deux yeux à peu de jours d'intervalle. Toutefois si l'on parcourt les auteurs, on y trouvera qu'il est très-fréquent de voir le glaucome atteindre successivement les deux organes de la vision dans un espace de temps plus ou moins long.

C'est pour cette raison que plusieurs praticiens, Weller entre autres, ont pensé utile de diriger sur l'œil encore intact un traitement préservatif. Du reste, la plupart des malades chez lesquels le glaucome affecte le second des yeux très-peu de temps après l'autre, y ont déjà le plus ordinairement présenté quelques symptômes prodromiques. On n'a pas observé que dans les formes chroniques du glaucome, l'iridectomie pût agir en même sens que dans les formes aiguës. Quoi qu'il en soit de ces considérations, jamais elles n'empêcheront un praticien de traiter le glaucome par l'iridectomie, mais il sera toujours bon de prévenir le malade ou sa famille de l'éventualité dans laquelle une seconde opération deviendrait indispensable peu après la première.

On a aussi prétendu que l'iridectomie facilitait le développement de la

(1) Yoy. Archiv fur Augenheilkundc, t. VIII, A. 2, p. 449.

(2) Loc. cil., p. 32.

cataracte. Cela s'explique par ce fait qu'il est souvent extrêmement difficile d'exciser, selon l'ancienne méthode, avec le couteau lancéolaire, un grand lambeau de l'iris, lorsque, comme il arrive dans les cas de glaucome aigu, la chambre antérieure a presque complètement disparu. On blesse en effet facilement, faute de précautions minutieuses, la capsule du cristallin; mais si l'on pratique l'iridecloraie selon toutes les règles indiquées, on n'a pas à craindre soit de produire, soit d'accélérer une cataracte.

L'iridectomie a, il faut le reconnaître, un léger défaut dans le mode de cicatrisation qu'affecte la plaie ouverte dans la sclérotique (cicatrisation cystoïde de M. de Graefe). Par suite de la pression qui s'exerce de dedans en dehors sur les bords de l'incision linéaire, la réunion ne s'en fait pas d'une manière uniforme, mais bien par des faisceaux cicatriciels isolés, rattachés par une pellicule composée de tractus cicatriciels très-fins, recouverts eux-mêmes par la conjonctive. La cicatrice forme donc une sorte de bourrelet que l'humeur aqueuse rompt, dans certains cas, de temps à autre, pour s'infiltrer dans le tissu sous-conjonctival.

Chez un malade, M. de Graefe (1) a vu l'œil se perdre consécutivement à cette cicatrisation vicieuse. Elle survient, en moyenne, vingt fois sur cent opérations de glaucome, et nécessite quelques soins particuliers. Ainsi, lorsque peu après l'opération, la cicatrice manifeste une disposition à se distendre, on doit appliquer plusieurs jours de suite le bandeau compressif sur l'œil malade, puis, ce temps écoulé, mettre ce dernier, avec bien plus de précautions encore que dans les cas ordinaires, dans les meilleures conditions possibles pour éviter la congestion du globe, la rupture de la plaie et l'irritation qui en résulterait pour l'organe. Si tous ces soins étaient impuissants à prévenir l'accident redouté, on tâcherait, selon le conseil de M. de Graefe, de faire l'ablation de la cicatrice, soitavec les ciseaux courbes, soit avec le petit couteau dont nous avons donné le dessin (page 443J. On n'aura recours à cette petite opération, assez délicate en elle-même, que dans les cas extrêmes, et l'on fera porter le bandeau compressif tout le temps que la cicatrisation mettra à se faire. Les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent sont inefficaces et bien plus dangereuses que l'excision de la cicatrice.

Pour remplacer dans le traitement du glaucome l'iridectomie qui produit toujours une légère difformité de l'œil, M. Hancock a imaginé un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom de section du muscle ciliaire et qui a été adopté depuis par plusieurs praticiens (Vose Salomon, Heiberg) (2).

(1) The Lancel, 25 févr. 1860 ; Annales d'oculistique, t. XLIV, p. 47.

(2) M. Hancock expose son procédé de la manière suivante : « J'introduis un couteau à cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette

Les expériences faites sur le cadavre prouvent qu'on ne réussit à couper qu'une partie des fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire; aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses, et c'est ainsi qu'elle peut véritablement être salutaire ; mais elle n'a pas, comme l'iridectomie, un succès durable, et elle ne nous semble pas aussi inoffensive que l'assure M. Hancock.

Comme nous l'avons dit plus haut, l'iridectomie n'est pas à la portée de tous les praticiens, et il est indispensable d'accorder aussi quelque attention au traitement médical (1) du glaucome, trop négligé, à ce qu'il nous semble, dans ces derniers temps, afin de permettre au sujet d'attendre, s'il y a lieu, l'opération, sans que le mai fasse trop de progrès.

membrane avec la sclérotique ; la pointe du couteau est poussée obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d'environ un huitième de pouce. Je divise, et le sang s'écoule le long de la lame du couteau. Cette opération est rarement suivie de symptômes fâcheux. Dans un seul cas, j'ai vu survenir un peu d'inflam- Fic. 18. mation, mais qui a promptement disparu. »

L'opération de M. Hancock a subi plusieurs modifications. Ainsi M. le professeur Heiberg (de Christiania) y a introduit un ténotome assez semblable à l'ancienne aiguille à cataracte de de Graefe, ou à celle de M. Ritterich (fig. 18). « Je glisse, dit-il, l'instrument sur l'ongle de mon index gauche et j'en traverse la lèvre postérieure de la circonférence de la cornée, de telle sorte que les faces de la lame soient tournées l'une vers la cornée, l'autre vers la sclérotique. Une fois l'aiguille enfoncée de 3 à 4 millimètres, j'en porte, par un mouvement de rotation, la pointe vers la sclérotique, en appliquant l'index vers la partie de la sclérotique derrière laquelle doit se trouver la pointe de l'instrument; puis, retirant très-lentement l'aiguille, je coupe le muscle ciliaire avec le tranchant concave, en ayant soin de lui donner, pour le faire sortir plus facilement, la position dans laquelle je l'ai introduit. Il est aisé de suivre avec l'index gauche tous ces mouvements, et d'éviter ainsi une section qui intéresserait toute l'épaisseur de la sclérotique. Si je veux me contenter de couper les fibres circulaires, comme pour le traitement de la myopie, je fais la section perpendiculairement au bord de la cornée, tandis que si je veux couper avec ces dernières les fibres radiées, comme dans le traitement du glaucome , de l'ectasic scléroticale , de l'hydropisie de l'œil, etc., je donne à la section une direction oblique par rapport au bord de la cornée. Parfois, dans des cas de glaucome, j'ai trouvé un avantage manifeste à introduire la pointe de l'aiguille à 2 ou 3 millimètres de distance de la lèvre postérieure du bord de la cornée, et à pratiquer, parallèlement à ce bord, une section de 4 millimètres d'étendue. » (Extrait d'une lettre du professeur Heiberg.)

(1) Voyez la thèse de M. Alph. Jaumes, Du glaucome. Montpellier, 1861, p. 108.

Avant la découverte de M. de Graefe, on s'accordait à prescrire un traitement antiphlogistique rigoureux, mais on ne tarda pas à s'apercevoir que les déplétions sanguines abondantes exerçaient une influence fâcheuse, en accélérant l'anéantissement de la vue. Cette considération fait sentir la nécessité de bien proportionner l'émission sanguine à l'état des forces du malade, et d'abandonner la saignée générale pour appliquer à la tempe un petit nombre de sangsues que l'on renouvelle de temps à autre, afin d'entretenir un écoulement peu abondant, mais continu de sang.

La morphine à doses élevées rend d'excellents services dans le traitement médical du glaucome ; non-seulement, en effet, cet alcaloïde calme les douleurs atroces dont l'attaque glaucomateuse s'accompagne, mais il combat très-efficacement toute congestion sanguine vers les yeux, en rendant le repos au malade. On a dans les injections sous-cutanées un excellent moyen d'administrer ce médicament, dont on peut élever la dose jusqu'à 6 centigrammes par jour, en deux ou trois injections. Pendant ce traitement, il est nécessaire d'éviter soigneusement la constipation, et s'il y a nécessité, on prescrira pour cela quelques doses de calomel.

Mais le rôle du traitement que nous venons de recommander doit se borner là : une fois l'attaque de glaucome transformée en glaucome chronique, il est du devoir du médecin de procurer à son malade les avantages incontestables de l'opération.

Avant de terminer le traitement de cette importante affection, disons un mot des grands avantages que l'on peut attendre d'une médication générale et locale, chez les malades où l'iridectomie n'a réussi qu'à arrêter le glaucome dans sa marche. Ainsi l'on obtient des effets remarquables en envoyant les opérés prendre quelque temps les eaux minérales qui ont une action spéciale sur les fonctions de la peau et du rein. On peut en dire autant des applications de la sangsue artificielle, répétées de quatre à six fois, à des intervalles de cinq à huit jours, plusieurs semaines après l'opération (1).

Il est surtout indiqué de recourir à ce moyen lorsque, malgré l'opération, le glaucome ne s'est pas arrêté dans son développement et fait encore quelques progrès. Si, en dépit de toutes ces précautions, le glaucome arrive à son terme et s'il s'y ajoute des épanchements sanguins réitérés dans la cavité de l'œil, le seul moyen de délivrer le malade des douleurs intolérables dont il est alors tourmenté, consiste à pratiquer l'énucléation de l'organe.

(1) M. de Graefe a observé des malades dont la vue s'est tellement améliorée à la suite de ce traitement, qu'ils pouvaient lire des caractères de Jaeger de li à 5 numéros plus fins que ceux qu'ils lisaient auparavant. Le champ visuel s'était en même temps légèrement élargi.

Nous avons jusqu'ici, pour éviter toute confusion dans les divisions établies au commencement de ce chapitre, négligé de mentionner les formes de glaucome qui accompagnent certaines maladies de l'œil, et dont nous allons nous occuper maintenant, en les comprenant dans le terme général de :