SÉCRÉTIONS MORBIDES DES PAUPIÈRES

stance, une surveillance des plus attentives, l'application d'une couche de collodion sur les paupières préalablement nettoyées, sont les meilleurs moyens de se prémunir contre les pièges que l'excentricité de certaines femmes tend quelquefois avec une persévérance digne d'une cause plus sérieuse.

Nous n'avons que peu de chose à signaler sur Vétîologie de la chromhydrose; c'est principalement chez les femmes (vingt-six cas sur vingtneuf) qu'on l'a jusqu'à présent rencontrée, et, dans la majorité des cas, on a pu constater de la dysménorrhée ou quelque irrégularité du flux menstruel simultanément avec cette bizarre anomalie, qui paraît encore pour cette raison n'être pas sans quelque rapport avec une séborrhée d'une forme particulière.

Les traitements les plus divers ont été successivement dirigés contre

métiques appelées koheuil et réseau d'azur, qui ne se trouvent que chez un petit nombre de commerçants et qui sont formés de talc et de noir de fumée, pour l'un; de talc et d'indigo, pour l'autre. » Quels sont donc les caractères de la substance colorante de la chromhydrose? — Voici les traits principaux de la description qu'en donne le docteur Giibler, description qui concorde parfaitement avec les observations de M. Robin. « Cette substance est d'un noir profond ; c'est tout à fait accidentellement qu'elle présente un reflet bleuâtre pendant qu'on fait varier la distance focale du microscope : elle offre parfois également, sous certaines incidences, un reflet brun teinte ardoisée de M. Robin)... Ces éléments de la coucbe colorée ont des dimensions très-variables... Les plus grands ont la forme de tables, peu épaisses eu égard à leur largeur et à leur longueur, d'un contour irrégulier... Il est impossible de découvrir dans l'aspect des parcelles noires aucune configuration qui rappelle les tissus pigmentuires... L'ammoniaque, les acides nitrique, chlorhydrique et acétique n'ont sur elle aucune action et ne modifient que les éléments épidermiques auxquels elles sont mêlées. »

Le docteur Ordonez a ajouté quelques notions intéressantes à celles qui précèdent. Ainsi, il a constamment trouvé avec les plaques de matière noire des cellules appartenant à la couche épithéliale interne des glandes sébacées et de petits groupes d'hématosine amorphe, cristallisant d'une manière caractéristique sous l'influence de l'éther sulfurique. De tous les réactifs employés par le docteur Ordonez, celui qui lui a donné les résultats les plus satisfaisants est l'acide sulfuiïque à chaud. Par l'emploi de ce moyen, il est arrivé à pouvoir formuler les deux propositions suivantes :

« 1° La matière noire de la chromhydrose diffère essentiellement des poussières noires ou très-foncées, minérales et végétales, auxquelles on a voulu l'assimiler.

» 2° La matière noire de la chromhydrose présente des analogies frappantes, au point de vue de la composition chimique, ainsi que de certaines particularités 'd'aspect et de formes observables au microscope , avec certains produits de l'économie animale, d'origine pathologique, et connus, en général, sous la dénomination de mélanose. ©

blk MALADIES DES PAUPIÈRES,

elle; mais aucun d'eux n'a produit un résultat bien manifeste. La maladie a souvent disparu, sans le secours d'une médication quelconque, après avoir duré quelques années. Nous croyons rationnel de s'en tenir au traitement de la séborrhée, en ayant toutefois égard à l'état de la santé générale.

c. Vép/udrose ne compte aussi qu'un petit nombre de cas authentiques. Elle se caractérise par une hypersécrétion des glandes sudoripares. Les paupières, un peu rouges, sont couvertes d'une couche d'un liquide le plus souvent visqueux. Les angles des yeux se trouvent excoriés par le contact incessant de ce liquide, ainsi que les replis des paupières, notamment de l'inférieure. Lorsque le mal a duré quelque temps, en sorte que les excoriations signalées soient assez profondes, il survient ordinairement un catarrhe conjonctival. Rien de plus facile alors que de prendre cet accident pour le point de départ de la maladie et de s'imaginer qu'on est en présence d'une affection très-commune et très-simple ; mais les plaintes des malades doivent tout d'abord mettre en éveil l'attention du médecin. Ils accusent une démangeaison et une cuisson très-vives de toute la surface des paupières.

L'hypersécrétion des glandes sudoripares s'arrête, le plus souvent, au rebord orbi taire. En essuyant la peau avec un linge fin, on peut voir, à la loupe, que le liquide qui, quelques instants auparavant, s'offrait sous l'aspect d'une couche continue, suinte par un nombre considérable de petites ouvertures et se réunit en gouttelettes. Ces recherches doivent être faites sur la paupière supérieure, où l'absence presque complète d'excoriations les rend plus faciles que sur la paupière inférieure.

Vétiologie de cette affection extraordinaire est tout à fait inconnue. Elle s'observe chez des personnes prédisposées manifestement aux transpirations abondantes générales ou localisées (plante des pieds , paume des mains). Du reste, comme cette altération n'a été observée que très-rarement, elle n'offrirait qu'un intérêt pratique médiocre, si elle n'exposait à une erreur grave de pronostic, en passant pour un simple catarrhe: car, comme les autres sortes de transpiration morbide localisée, elle ne cède que très-difficilement à un traitement local, d'autant plus que la persistance des excoriations et le voisinage de la conjonctive nécessitent une certaine réserve dans l'emploi des topiques.

La meilleure méthode de traitement consiste à soigner les excoriations par les moyens qu'on oppose à l'eczéma des paupières (huile de cade pure ou mêlée d'esprit de vin). On a quelquefois réussi, chez les sujets faibles, à maîtriser cette affection tenace par un traitement corroborant, et en particulier par l'hydrothérapie.

ARTICLE VIII

La laxité du tissu cellulaire qui unit la peau des paupières aux parties sous-jacentes rend cette région très-sujette aux collections séreuses. Aussi arrive-l-il souvent, a la suite d'une inflammation qui occupe soit l'orbite, soit les parties voisines de cette cavité, soit les paupières, qu'il se manifeste dans ces voiles membraneux un œdème considérable. Les différentes formes de conjonctivite nous en fournissent des exemples remarquables. Ce n'est pas sur cette variété d'oedème que nous appellerons l'attention, mais bien sur celle qui, provenant d'un trouble général de l'économie, reste localisée aux paupières où elle se fixe avec une singulière ténacité, ainsi qu'on l'observe chez déjeunes sujets, faibles et d'une constitution lymphatique, ou chez des personnes âgées, atteintes de marasme. Tandis que chez certains malades, l'examen le plus attentif ne décèle aucune cause immédiate de l'affection dont nous nous occupons; chez les autres on peut constater que l'œdème n'est qu'un signe précurseur, une première manifestation de l'anasarque, conséquence elle-même d'une grave altération du cœur, du foie ou des reins. C'est ainsi qu'après la fièvre scarlatine, l'apparition de l'œdème des paupières doit appeler l'attention du praticien sur l'état de l'urine.

Le gonflement œdémateux des paupières peut varier en intensité. Tantôt, transformant les parties qu'il occupe en de véritables bourrelets épais et luisants, il anéantit complètement la fente palpébrale ; tantôt, n'atteignant que la paupière inférieure, il en fait une sorte de poche pendante et vacillante qui, fortement tuméfiée le matin, perd notamment de son volume dans le cours de la journée. Dans presque tous ces cas, il s'accompagne d'un relâchement manifeste de la conjonctive bulbaire ou d'un chémosis séreux.

Alors que l'œdème traumatique des paupières et celui qui n'est que le symptôme d'une phlogose des parties voisines disparaissent rapidement après la suppression de la cause qui les a produits, l'œdème idiopathique implique un pronostic bien moins favorable. Il constitue le plus souvent une affection rebelle à tout traitement, surtout quand il se rattache à une affection profonde du système circulatoire ou des organes sécréteurs de la bile et excréteurs de l'urine. Si l'œdème est modéré, on se contente, pour le traiter, d'une compression légère et continue des paupières, surtout pendant la nuit, On peut se servir pour cela d'un bandeau de flanelle ou de petits sachets remplis d'herbes aromatiques que l'on fixe Wecker. — i. 37

sur les yeux, à l'aide d'un mouchoir. La résorption de la sérosité infiltrée peut encore être accélérée par des lotions spiritueuses. Si ces moyens sont insuffisants, on tente de les suppléer par l'excision d'un pli horizontal de la peau, plus ou moins large selon les circonstances. Quand l'œdème est assez prononcé pour produire le ptosis de la paupière supérieure, il y a peutêtre avantage à remplacer l'ablation d'un pli horizontal par celle de quelques plis verticaux de moindre étendue. Il va sans dire que l'état général doit être l'objet d'une attention toute spéciale, et qu'il est bon, s'il n'existe pas de contre-indications, de hâter la disparition de l'œdème par l'administration des sudorifiques et des diurétiques.

ARTICLE IX

L'introduction de l'air dans le tissu cellulaire des paupières, sans lésion du tégument et sans généralisation de cet accident, peut se produire de différentes manières. Le plus souvent, il résulte d'une fracture de la paroi osseuse des fosses nasales : dans certains cas, cette fracture manque et il faut attribuer la présence de l'air dans le tissu sous-cutané à une simple déchirure du sac lacrymal. Dans un troisième ordre de faits, ce sont les sinus frontaux qui ont livré passage à l'air: dans ce dernier cas, il envahit en même temps, presque constamment, le tissu cellulaire de l'orbite. Il arrive enfin que l'emphysème palpébral soit le siège d'un désordre trèsgrave, d'une fracture de la base du crâne ayant ouvert une communication entre l'orbite et les sinus sphénoïdaux et ethmoïdaux.

La façon brusque avec laquelle se déclare ordinairement l'emphysème l'intégrité parfaite de la peau distendue et la crépitation qu'elle fournit à la pression du doigt, ne permettent pas de confondre ce genre de tuméfaction avec tout autre gonflement des paupières ; mais il n'est pas toujours aussi aisé de déterminer avec quelque assurance le lieu précis où l'emphysème a pris son point de départ Le diagnostic devient très-difficile quand l'emphysème est considérable et surtout quand il se complique d'exophthalmie. Si, au contraire, le gonflement n'occupe qu'une des paupières, on peut tirer de cette circonstance des renseignements précieux sur l'origine du mal. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une rupture du sac lacrymal, on observe quelquefois simultanément l'emphysème du tissu sousconjonctival et celui du tissu cellulaire sous-cutané de la paupière inférieure.

Quant à Yétiologie de l'accident dont nous traitons, on a le plus corn-

ECCHYMOSES PALPÉBRALES. 577

munément l'occasion de le rattacher h une blessure de la région orbitaire ou nasale. Le gonflement des paupières est en général consécutif à un effort d'expiration qu'a fait le sujet en se mouchant. Mackenzie et Weller citent des exemples de faits analogues survenus spontanément, sans lésion préalable. L'emphysème des paupières constitue, dans la majorité des cas, une affection très-bénigne et susceptible de disparaître en peu de jours. Il faut engager les personnes qui en sont atteintes à éviter tout effort intense d'expiration, et aider, par l'application du bandeau compressif, à la résorption de la collection aérienne, qu'il n'est jamais nécessaire d'évacuer par une ouverture artificielle, alors même qu'elle atteindrait des dimensions notables.

ARTICLE X

ECCHYMOSES PA1PÉBKALES.

Les extravasations de sang dans le tissu lâche des paupières s'observent soit à la suite d'une lésion directe, soit consécutivement à un traumatisme grave, dont le contre-coup a intéressé les parois de l'orbite, soit enfin spontanément, dans quelques cas rares, où elles constituent une sorte d'apoplexie. Les ecchymoses qui résultent de la contusion des paupières n'offrent guère d'intérêt pratique que par l'importance qu'y attache la susceptibilité vaniteuse de certaines personnes. Si la collection sanguine est très-abondante, il est tout naturel de songer à une blessure sérieuse des parois de l'orbite et d'examiner avec soin l'œil caché derrière les bourrelets violacés que constituent les paupières contuses. Il faut alors par un traitement convenable, s'opposer autant que possible à ce que cette collection sanguine ne devienne l'origine d'un phlegmon diffus. En Angleterre, sur cette arène classique du pugilat, on a fréquemment occasion de suivre les phases que parcourent ces extravasations sanguines, et l'on peut s'y convaincre que des collections énormes (qui n'ont pas été, selon l'habitude, évacuées, pendant le combat, au moyen d'une incision faite -par le second du combattant) se résorbent facilement dans l'espace de quelques semaines. La formation d'un kyste rempli d'une sérosité sanguinolente ne survient que par exception.

Les ecchymoses palpébrales qui proviennent d'une lésion des parois de l'orbite ont été souvent observées dans les cas de fractures par contre-coup. Elles n'apparaissent ordinairement que de vingt-quatre à trente six heures après l'accident, se compliquent presque toujours d'une ecchymose conjonctivale et présentent encore ceci de caractéristique qu'elles augmentent lentement d'étendue pendant un certain temps, sans amener un gonfle-

ment prononcé. Ces ecchymoses palpé-braies peuvent ainsi devenir l'un des

éléments importants du diagnostic des fractures infra-crâniennes.

Les épancbements sanguins des paupières sont très-rarement spontanés (Chavanne (1), Desmarres) (2), et ils ont été signalés comme un prodrome des apoplexies cérébrales.

Pour ce qui est du traitement, nous devons avouer que nous n'avons guère de moyens propres à accélérer la résorption du sang. Il faut s'abstenir de l'évacuer, alors même qu'il serait épanché depuis peu et en grande abondance. En général, une compression méthodique et l'emploi nocturne du bandeau compressif sont bien plus efficaces que les diverses fomentations aromatiques réputées résolutives (arnica, sceau de Salomon, etc.).

ARTICLE XL

L'étude des diverses tuméfactions dont les paupières sont le siège lorsqu'elles sont prises d'œdème et d'emphysème nous conduit fort naturellement à celle des tumeurs qui occupent ces voiles protecteurs, sans en embrasser primitivement la totalité. Il existe peu d'organes où l'on soit à même d'observer une aussi grande variété de ces productions, et peu de régions qui permettent aussi bien d'assister à leur évolution (3). Nous ne saurions mieux faire que d'adopter pour les paupières la classification des tumeurs à laquelle est arrivé notre illustre maître M. Virchow (U) et à suivre l'excellent exposé qu'il en a donné dans son traité classique. Nous les diviserons donc en trois groupes.

A. Le premier renferme les tumeurs produites par extravasation et par transsudation: ce sont Y hématome et probablement certains kystes congénitaux.

B. Le second renferme les tumeurs produites par la rétention d'éléments normalement développés ou sécrétés, ce sont le milium ou millet, Yacné, le molluscum contagieux, le nœvus folliculeux, Yathérome, le kyste transparent, le dacryops et le chalazion.

C. Le troisième renferme les tumeurs produites par l'hypergenèse (prolification) des tissus constituants de la paupière, tumeurs qu'on peut encore subdiviser en deux groupes secondaires, suivant qu'elles conservent (homo-

(1) Gazelle médicale de Lyon, 1855, p. 45.

(2) Tome I, p. 585.

(3) « Il y a tout un travail à faire sur les éléments histolog'iqucs de ces tumeurs. » (Desmarres, t. I, p. 594.)

{!i) Die KranUhaflcn Geschiviibtc, t. I, A. 1, 1863, p. 102.

logie) ou non (hétérologie) les caractères des tissus envahis. Ce groupe comprend Véléphantiàsis, le fibrome, les différentes formes de verrues, le sarcome, le lipome, Yépithéliome et le carcinome.

A. — TUMEURS PRODUITES PAR EXTRA VASATION OU TRANSSUDATION. i° Déniatoine.

L'hématome des paupières est une des tumeurs qu'on observe le moins souvent dans ces parties. Au sujet des ecchymoses palpébrales, nous avons avancé que, même dans les cas où l'épanchement sanguin a été très-considérable, il ne laisse une tumeur que très-exceptionnellement. Si cependant cette terminaison survient, on observe au centre d'une paroi mince constituée par du tissu cellulaire condensé, une sérosité sanguinolente où l'on retrouve pendant très-longtemps des globules sanguins inaltérés. Ces kystes, fussent-ils de date assez ancienne, offrent cette particularité qu'ils disparaissent assez souvent d'eux-mêmes, ce en quoi ils diffèrent d'autres collections sanguines de même cause, de l'hématome de l'oreille, par exemple, tumeur dont la difformité est bien plus persistante et qu'on trouve représentée suides statues antiques d'Hercule, où elle figure l'emblème du pugilat (Winkelmann).

3° Kystes congénitaux.

Certains kystes congénitaux, surtout lorsqu'ils renferment un liquide absolument transparent, paraissent rentrer dans le premier groupe des tumeurs palpébrales; tandis qu'il en est d'autres, remplis de masses pultacées composées d'éléments épithéliaux, au sein desquelles on rencontre quelquefois des poils et que nous nous réservons de décrire en regard de l'athérome. ■ ;>- 1

Les kystes à contenu fluide et transparent et à paroi mince (composée de tissu cellulaire condensé) siègent généralement au côté externe de la paupière supérieure ou du sourcil (Gaillard) (1). Ils reposent soit sur le muscle orbiculaire, soit sur le plan postérieur à ce muscle, peuvent enfin s'insinuer dans la profondeur de l'orbite et se creuser même une cavité dans la paroi osseuse. Leurs dimensions sont variables : on en a observé du volume d'un œuf de pigeon et même de plus gros. Suivant qu'ils sont plus ou moins étendus et plus ou moins profonds, il est très-difficile ou fort aise de les déplacer et d'y constater de la fluctuation. Différentes méthodes de traitement ont été proposées contre ces formes de kystes. Quand leur volume n'est pas très-considérable et que leur contenu est en-

(1) Union médicale, 1856, p. 302. ,39 frjj^nj

tièrement fluide, il suffit de les inciser horizontalement et d'y introduire un bâton de nitrate d'argent qu'on y laisse quelques instants pour y provoquer une inflammation adhésive. L'énucléation ne doit être tentée que quand la paroi présente une résistance assez considérable. Quelquefois il suffit d'y pousser une injection astringente ou d'extirper une portion de la membrane d'enveloppe et de cautériser le reste.

B. — TUMEURS PRODUITES PAR LA RÉTENTION D'ÉLÉMENTS NORMALEMENT SÉCRÉTÉS.

1° Milium ou niillet des paupières.

Le développement de cette petite tumeur qui n'atteint généralement que la dimension d'un grain de millet, dont elle a la forme et d'où elle tire son nom, provient d'un changement morbide qui se manifeste dans les follicules pileux de la peau, follicules où l'on voit généralement aboutir quelques glandes sébacées. Si le contenu de ces follicules qui représentent, on le sait, des replis en cul-de-sac du tégument externe, vient à se condenser; si les agglomérations épithéliales et graisseuses qu'ils contiennent ne s'épanchent pas au dehors, ces petits réservoirs se distendent et il se développe de petites tumeurs qui ont reçu le nom de comédons et de millet. On réserve celte dernière dénomination à celles où l'orifice du follicule pileux s'est rétréci ou oblitéré et où la distension de la paroi porte principalement sur le fond de la cavité.

Tandis que les comédons occupent ordinairement les parties du corps où la peau est épaisse et contient des follicules pileux de première grandeur renfermant des poils forts, on observe le plus souvent le millet sur les points où le tégument externe est très-mince et couvert de poils presque imperceptibles. La peau des paupières et des parties voisines est donc très-propice à la production du milium. Son contenu se compose essentiellement de cellules épithéliales entremêlées de molécules graisseuses et de cristaux de cholestérine extrêmement déliés. Ces agglomérations offrent une disposition concentrique qui leur donne quelque analogie d'aspect avec des perles, dont elles ont parfois même le reflet argenté.

Le développement du millet sur la peau du visage et particulièrement des paupières peut être assez prononcé pour simuler une éruption cutanée (herpès miliaris). Il est probable que le rétrécissement et l'oblitération des orifices des follicules pileux trouvent leur cause dans de légères congestions de la peau et dans l'irrégularité de la reproduction des éléments de la couche épidermique.

Le traitement, si toutefois il est requis, consiste à éroder avec une aiguille à cataracte le sommet du milium et à en extraire le contenu avec la pointe

de cet instrument. Quelquefois ces petites tumeurs atteignent, lorsqu'elles avoisinent le bord libre d'une paupière, la grosseur d'une lentille et il est prudent alors d'exciser, au moyen de ciseaux courbes, la paroi préalablement vidée de son contenu.

%° Acné.

L'acné n'est que le résultat inflammatoire de l'irritation produite par la rétention dans les follicules des éléments épithéliaux et graisseux qui les remplissent et qui peuvent eux-mêmes avoir d'abord éprouvé dans leur qualité el leur quantité quelques modifications. Le tissu cellulaire qui engaine le follicule est atteint d'une bypergenèse dont le dernier ternie peut être la génération d'une grande quantité de globules de pus. Il se forme alors un boulon qui, s'il résulte d'un comédon, laisse voir à son point culminant des produits d'une coloration jaune (acné ponctuée) et qui, s'il vient d'un milium enflammé, comme c'est l'ordinaire quand il s'agit des paupières, montre une élevure d'un rouge intense, sur laquelle pointe bientôt une pustule blanchâtre (acné rosée).

Ce bouton, sensiblement plus fréquent sur la paupière supérieure que sur l'inférieure, occupe de préférence le bord ciliaire et le voisinage des cils (acné ciliaire); son sommet est traversé par un poil, et il est à son début mobile sur le tarse. Le bouton de l'acné peut atteindre le volume d'un pois ; mais ses contours se perdent bientôt dans les parties voisines de la paupière, promptement cedématiées. La tuméfaction œdémateuse est alors d'autant plus prononcée que le bouton met moins de temps à se développer, et la paupière s'engorge quelquefois au point de faire croire à l'appaiition d'un abcès étendu Dans la majorité des cas, l'inflammation se termine par suppuration ; il est rare qu'un bouton d'acné s'indure; mais, s'il en est ainsi, il met un temps fort long à se résorber.

L'acné ciliaire serait une affection presque indigne de l'attention du praticien si, chez certains sujets, la reproduction fréquente de ce léger mal ne devenait la cause d'un tourment assez vif. Les personnes jeunes, affectées de séborrhée ou chez lesquelles les autres parties du corps présentent des éruptions de même nature, y sont spécialement sujettes. Il en est ainsi de celles que leurs occupations exposent à la poussière, au vent, à la fumée, toutes causes passagères, mais réitérées d'irritation, qui, en congestionnant la paupière, peuveut favoriser l'occlusion des follicules pileux qu'elle renferme, et, par conséquent, le développement du millet. Quand une fois on ti vu se former quelques boutons d'acné, il faut craindre que l'hypergenèse assez persistante dont le tissu cellulaire voisin devient le siège, n'agisse elle-même directement sur les follicules voisins pour en

déterminer l'oblitération et n'entraîne insensiblement l'engorgement de

tout le bord ciliaire (voyez l'article Blépharitl- ciliairk).

L'une des indications les plus essentielles du traitement réside dans les soins d'une propreté minutieuse; par exemple, dans l'emploi de lotions répétées avec l'eau de savon tiède. Ces précautions réussissent souvent beaucoup mieux que tout traitement interne à prévenir la reproduction des boutons. S'il en apparaît un, on peut, au moyen d'une petite incision, en accélérer notablement la disparition et bâter la fin des douleurs et de la tension pénible qui l'accompagnent. Il faut recommander aux personnes sujettes à l'acné ciliaire, d'enlever, une fois ou deux par semaine, les cils qui sont près de tomber, en exerçant sur eux avec les doigts de légères tractions. Elles feront encore bien d'enduire, chaque soir, d'une couche très-fine d'un onguent faible au précipité rouge le bord de la pauère malade.

3° Molluscum.

Le molluscum contagieux on non contagieux tire, comme l'acné, son origine de la transformation d'un comédon ou d'un milium. Dans l'acné, l'irritation produite par le contenu des follicules amène l'hyperplasie du tissu cellulaire circonvoisin, hyperplasie qui se termine presque constamment par la suppuration. Dans le molluscum, au contraire, on observe une hypergenèse très-lente du même tissu, et consécutivement la production d'une petite tumeur. Le follicule dilaté proémine alors au-dessus du niveau de la peau et constitue, quand il s'est oblitéré, une petite tumeur arrondie dont le sommet offre parfois une pigmentation plus foncée, et quand son orifice est resté dilaté et béant, une élevure dont le sommet est occupé par une agglomération sébacée de couleur brunâtre. C'est à cette dernière espèce de molluscum qu'on a attribué le pouvoir contagieux, et 31. Virchow (1) accepte la possibilité d'une pareille contagion, en considérant que le produit du follicule malade peut y contracter des qualités irritantes susceptibles de causer dans les follicules voisins par le simple contact, des transformations de même nature. De ces considérations, il résulte tout naturellement que le molluscum né d'un follicule clos ne saurait mériter le nom de contagieux.

Le molluscum contagieux, lorsqu'il affecte des parties revêtues d'une peau mince (la périphérie des paupières, qui rentre dans ce cas, est le siège préféré de cette altération), peut, en faisant un relief de plus en plus prononcé, se pédiculcr et former une sorte de petite corne d'apparence

(1) Loc. cit., p. 223.

polypeuse, au sommet de laquelle ou peut apercevoir l'orifice dilaté du follicule. C'est surtout chez les enfants qu'on a l'occasion de compter sur un même sujet un nombre considérable de ces petites excroissances cornées, soit sur la paupière, soit au pourtour de ce voile protecteur; et il est probable que c'est d'elles-mêmes que M. Siebel (1) a parlé comme d'une affection verruqueuse des paupières qu'il rattache à une diathèse lymphatique. Il n'est pas nécessaire, suivant l'indication de Mackenzie, de circonscrire, pour les enlever, leur base dans une incision elliptique ; il suffit, pour en évacuer le contenu, de les comprimer entre les angles des pouces, puis d'arracher avec de petites pinces la membrane enveloppante qui cède à une traction modérée. Lorsque le contenu du molluscum s'est échappé spontanément et que le petit sac, au lieu de revenir sur lui-même, forme sur la peau un petit polype flasque, on l'enlève d'un coup de ciseaux.

4° Naevus folliculeux.

Quand plusieurs de ces follicules hypertrophiés et pédicules sont trèsrapprochés les uns des autres, ils peuvent constituer une tumeur de quelque hauteur et de quelque étendue qu'on a désignée sous le nom de naevus folliculeux. Cette affection est fréquemment congénitale. Il faut bien se garder de la confondre avec un épithélioma commençant ; elle en diffère d'ailleurs par le relief qu'elle fait sur le tégument et par l'intégrité inaltérable de sa surface. Celte forme de verrues s'observe quelquefois vers les angles et le bord libre des paupières, où elle provoque par sa seule présence et les frottements qu'elle occasionne, une irritation continue de la conjonctive. Il suffit, pour en débarrasser les personnes qui en sont affectées, d'une excision simple ou suivie d'une cautérisation légère et destinée à prévenir la reproduction du mal.

5° Athérome.

Ce sont encore les follicules pileux qui donnent manifestement naissance aux tumeurs vulgairement désignées sous le nom d'athéromes ou de kystes sébacés. L'alhérome ne diffère à proprement parler du molluscum que par ses dimensions. Des agrégations notables de masses épilhéliales et sébacées ne peuvent s'effectuer que dans les parties de la peau où celle-ci est assez épaisse pour que les follicules qui la traversent aient une certaine longueur, par exemple sur la tête. Aussi ne voit-on guère les athéromes des paupières que vers le bord orbitaire de ces voiles membraneux où le

(1) Annales d'oculistique, t. XX, p. 85.

tégument commence à gagner en épaisseur. Leur siège de prédilection est le bord orbitaire supérieur. Ces kystes sébacés forment, en général, des excroissances de la grandeur d'un pois ou d'une fève, sont rarement pédicules et la peau qui les revêt ne montre aucune altération. Us sont constitués par une membrane d'enveloppe, composée d'éléments épitbéliaux condensés, à laquelle s'ajoute une fine lamelle de tissu cellulaire (pericysticum), et un contenu pultacé composé de masses épithéliales et graisseuses fréquemment entremêlées de cristaux de cholestérine. Selon la proportion des globules graisseux qui entrent dans le contenu du kyste, ce dernier est plus ou moins fluide et sa membrane d'enveloppe est moins épaisse ou plus dense. Or, la quantité de graisse qui se rencontre dans l'athérome dépend du nombre des glandes sébacées qui s'ouvrent dans le follicule pileux où la tumeur a pris naissance, et si celui-ci en est complètement dépourvu, le kyste à parois épaisses se montre exclusivement formé de plaques épithéliales stratifiées offrant dans leur disposition beaucoup d'analogie avec les écailles de l'oignon des liliacées. Ce caractère est propre aux petits kystes athéromateux, d'ailleurs très-rares, qui naissent clans la peau sus-jacente aux tarses, où, comme on le sait, les follicules pileux ne reçoivent pas de conduits excréteurs des glandes sébacées (Kôlliker, Moll).

On découvre souvent dans ces kystes un nombre considérable de poils fort déliés, dont la présence s'explique très-bien, si l'on considère que le follicule pileux malade donnait primitivement racine à plusieurs poils ultérieurement développés dans le kyste.

Dans les cas où l'athérome est situé à quelque profondeur, on y constate par un examen attentif, un col très-fin représentant l'embouchure par laquelle le follicule s'ouvrait à l'extérieur. L'emplacement des petites tumeurs que nous venons de décrire est sujet à des variations ; on les observe soit en avant, soit en arrière du muscle orbiculaire : elles adhèrent quelquefois assez intimement au tarse ou au périoste, et l'on en a vu qui s'étaient creusé une sorte de loge dans l'épaisseur du rebord osseux de l'orbite.

Uétiologie en est obscure : les causes auxquelles on a rapporté ces productions ne diffèrent pas de celles qui ont été précédemment signalées au sujet des autres altérations morbides des follicules pileux. On les a souvent reconnues comme congénitales ou du moins comme s'étant développées dans la première enfance.

On doit abandonner ces tumeurs à elles-mêmes, sauf lorsque les malades insistent pour en être délivrés ou lorsqu'elles atteignent des dimensions qui les rendent ou difformes ou gênantes. Le meilleur moyen de les extirper consiste à les énucléer. En traitant du chalazion, nous insisterons sur les

difficultés inhérentes à cette méthode, difficultés qui tiennent principalement au peu de consistance de la membrane d'enveloppe, généralement incapable de résister à la traction des pinces. Si, malgré toutes les précautions, elle vient à se déchirer, on se contente de l'arracher par petits lambeaux et de cautériser ce qu'on n'a pas pu enlever.

G° Kystes transparents.

A côté de ces kystes sébacés se placent, dans l'ordre nosologique que nous avons adopté, de petites tumeurs des paupières à contenu parfaitement limpide et que nous proposons de désigner sous le nom de kystes transparents. Tandis que les athéromes n'occupent presque jamais le bord libre des paupières, les kystes transparents, qui ne dépassent guère les dimensions d'une lentille, s'y rencontrent presque toujours. On les a décrits sous le nom de vésicules transparentes (hydatis). D'où viennent-elles ? Nous pouvons avancer qu'on l'ignore ; elles naissent probablement d'une glande sudoripare oblitérée et dilatée par son produit de sécrétion. Si leur présence devient gênante, si leur voisinage est irritant pour la conjonctive, il suffit de piquer leur paroi avec la pointe d'une aiguille, ou de l'exciser avec des ciseaux courbes, lorsque le petit kyste a atteint un certain développement. Dans quelques cas exceptionnels, on retrouve ces kystes transparents sur la paupière même. Ainsi chez un malade que nous avons eu l'occasion d»'observer tout récemment dans le service de M. Morel-Lavallée, un kyste de cette nature avait la grosseur d'une fève. Les parois de cette petite tumeur, implantée au-dessus du ligament palpébrai interne, étaient d'une minceur extrême et sillonnées par des vaisseaux. Son contenu semblait avoir une transparence parfaite. Comme le malade n'en ressentait aucune gêne, il n'y avait pas lieu de l'en délivrer par une opération.

9° Dacryops,

Le dacryops peut être regardé comme le type des tumeurs formées par la rétention d'un produit de sécrétion normale. C'est encore une petite tumeur dont les dimensions varient entre celles d'un pois et celles d'une noisette. Elle est située vers l'angle externe de la paupière supérieure et presque immédiatement sous-jacente à la conjonctive du cui-de-sac. Le dacryops résulte de la dilatation d'un des conduits excréteurs de la glande lacrymale dont les parois se sont probablement épaissies par l'effet des tiraillements causés par la distension. Parfois, son embouchure n'est pas oblitérée, mais seulement rétrécie, et se montre à la surface du kyste, soit

directement, soit lorsqu'on comprimant le dacryops on en fait suinter quelques gouttes de liquide. Si le kyste est très-petit, il se cache entre les replis de la conjonctive et il faut, pour l'apercevoir sous forme d'une ampoule bleuâtre presque imperceptible, renverser la paupière supérieure; tandis que s'il offre quelque développement, il se reconnaît à la saillie qu'il détermine sur la paupière, vers l'angle externe de ce voile membraneux, saillie d'autant plus marquée que les personnes atteintes de cette légère infirmité sont plus exposées aux irritations extérieures capables d'augmenter l'abondance de la sécrétion des larmes, comme le vent, la poussière, etc. La situation du kyste, la nature du liquide qu'il renferme, la mobilité de ses dimensions sont des symptômes qui ne permettent guère qu'on le confonde avec une tumeur d'un autre genre. Du reste, ce petit kyste est très-rare et nous n'en avons, pour nous, vu qu'un cas (Archiv fur Augenheilkunde, B. II, A. Il, p. 1).

Le traitement consiste tout simplement dans l'incision de la paroi du kyste, et il faut s'efforcer d'écarter les lèvres de la plaie, à différentes reprises, en y passant une sonde, pour prévenir une collection nouvelle des larmes. Dans le cas mentionné plus haut, M. de Graefe, pour obtenir cet écartement permanent, se servit d'une ligature comprenant h millimètres de la paroi du kyste. Celte ligature fut enlevée au bout de dix jours et la partie de l'enveloppe qui avait échappé à la destruction par la ligature divisée avec des ciseaux.

8° Chalazion.

Le chalazion est un petit kyste dont l'enveloppe est constituée par les parois d'une glande de Meibomius et dont le contenu n'est autre que le produit de sécrétion de cette même glande, altéré par des poussées inflammatoires qui ont provoqué la formation du kyste ou qui ne sont que le résultat de la rétention du sébum. Comme cette petite tumeur se développe dans le tarse même, elle se distingue des autres kystes par un signe important; car elle est, dès qu'elle apparaît, fixée et immobilisée dans le cartilage.

Il n'en est pas moins vrai que la distension peut se manifester avec plus d'intensité soit vers la face antérieure, soit vers la face postérieure du tarse; mais toujours une partie de la tumeur en occupe l'épaisseur même. Ici, comme lorsqu'il s'agissait des maladies des follicules pileux, nous devons signaler des variations quant au siège précis de la dilatation et quant à son étendue. Ainsi, dans un certain nombre de cas, elle porte principalement sur le voisinage du méat excréteur ; le reste de la glande peut offrir un aspect normal, un rétrécissement marqué ou une oblitération complète.

Dans ce cas, le chalazion ne dépasse pas ordinairement le volume d'une forte lète d'épingle ou d'une lentille et proémine vers le bord libre de la paupière qu'il déforme (chalazion du bord libre).

C'est une erreur de croire qu'en pareille circonstance, l'orifice de la glande est nécessairement oblitéré ; car, en comprimant assez fortement la petite tumeur, on en exprime une gouttelette de liquide. Son contenu est dense, renferme des éléments d'épithélium souvent disposés en forme de plaques, des masses graisseuses et calcaires et des cristaux de cholestérine. Lorsqu'on ouvre ces sortes de cbalazions, on éprouve une certaine difficulté à en chasser ce contenu visqueux qui adhère à la paroi du sac.

Dans un autre ordre de faits, et c'est alors que le chalazion peut atteindre le volume d'une fève ou même d'une noisette, la distension porte sur toute l'étendue de la glande, sans pour cela qu'elle y atteigne en chaque point le mêmg degré. Elle peut, par exemple, prédominer vers la conjonctive, de telle façon que le tarse s'amincisse au point de laisser voir par transparence le contenu du kyste (chalazion interne). Dans d'autres cas, c'est surtout vers le côté externe que se développe le kyste, et c'est à peine si en renversant la paupière, on peut juger de l'emplacement qu'il occupe (chalazion externe).

De la durée du mal et du temps qu'il a mis à se développer, dépend en grande partie la consistance du chalazion. Lorsqu'il s'est produit brusquement, ce qui signifie communément qu'il résulte de l'inflammation de la paroi glandulaire , inflammation souvent déterminée elle-même par une altération de la sécrétion, on trouve dans son contenu, si on l'ouvre à temps, des globules de pus, une collection relativement abondante de sérosité et du tissu cellulaire de nouvelle formation adhérant à la paroi, ou constituant à l'intérieur de la glande un lacis à larges mailles. Dès que la tumeur est incisée, ces produits s'échappent et les parois du kyste s'affaissent. Si, au contraire, la cause primitive du chalazion a son siège hors de la glande ; si, par exemple, l'inflammation chronique des parties avoisinantes de l'orifice excréteur fait obstacle à l'écoulement du produit sécrété ; si ce dernier, altéré dans ses qualités, irrite les parois de la glande, qui, à leur tour, se distendent à mesure qu'elles fournissent des produits morbides retenus dans sa cavité, on y trouve, en en pratiquant l'ouverture, un contenu tout différent de celui que nous avons dé;rit plus haut. Ici, les phénomènes inflammatoires sont très-peu marqués, le kyste se forme souvent avec une grande lenteur, et c'est pourquoi il est rare d'y rencontrer des éléments de pus ou une transsudation abondante de sérosité, on y trouve plutôt des plaques d'épithélium, des molécules graisseuses et calcaires, le tout constituant un ensemble analogue, pour l'aspect, au tissu colloïde.

Les parois du kyste se modifient suivant les cas: leur épaisseur varie en raison de la distension, de l'intensité des symptômes inflammatoires qui l'ont accompagnée et de la durée de la maladie. La surface interne d la cavité est ordinairement lisse; l'externe est le plus souvent inégale el empiète irrégulièrement sur les parties voisines. La consistance de la membrane d'enveloppe est, en général, assez faible et ne résiste guère aux tractions qu'on exerce sur elle avec des pinces, dans le but de l'extirper. Nous croyons peu nécessaire de faire observer que selon l'ancienneté du kyste, ses parties constituantes sont sujettes à des variations notables.

La marche de cette affection est presque toujours chronique. Il y a des chalazions qui, malgré le temps assez long qu'ils ont mis à se développer, atteignent à peine le volume d'une lentille et restent indéfiniment dans cet état. De ce nombre, il faut citer en particulier les chalazions du bord libre. Dans d'autres cas, la distension progressive du kyste entraîne une inflammation qui cause bientôt l'ulcération et la perforation de la paroi. Cette perforation se fait presque constamment vers la face profonde du tarse, rarement vers le bord libre de la paupière. Le contenu fluidifié s'échappe, et si l'inflammation a été assez intense pour qu'elle soit suivie de l'adhérence des parois du kyste, il en résulte une guérison spontanée. Mais généralement, l'orifice ouvert par la perforation s'oblitérant, il se fait dans la glande une nouvelle accumulation qui tantôt y demeure, tantôt est évacuée par le même mécanisme. Enfin, parfois l'ouverture du chalazion reste béante et s'entoure de bourgeons charnus qui, comprimés par la paupière contre le globe de l'œil, deviennent pour lui une cause d'irritation continuelle. Il n'est pas rare de voir les paupières, particulièrement les supérieures, atteintes en même temps d'un nombre plus ou moins grand de chalazions qui y produisent une difformité prononcée en transformant ces voiles protecteurs en une sorte de bourrelets alternativement bosselés et échancrés.

Vctiologie de ces kystes est encore assez pauvre en faits acquis Aussi nous bornerons-nous à en signaler deux causes que nous croyons facile de démontrer d'une manière claire, chez un certain nombre de malades évidemment prédisposés à l'affection dont nous nous occupons. De ces deux causes, on doit rechercher la première dans l'altération du contenu de la glande ; celui-ci augmente de consistance, éprouve de la difficulté à s'échapper au dehors, et agit comme irritant sur le sac glandulaire. Celte modification est probablement de même nature que celle que nous avons invoquée en traitant des maladies des follicules pileux ; d'ailleurs toutes ces affections, le comédon, l'acné et le chalazion, se rencontrent assez souvent chez le même sujet. De là la corrélation que plusieurs auteurs ont voulu trouver entre la dysménorrhée, la grossesse et le développement du chalazion.

La seconde des causes de ce mal qui mérite sérieusement l'attention réside dans la rétention directe des produits sécrétés parla glande de Meibomius, rétention qui se rattache à une hypérémie prolongée du bord libre des paupières ayant, à la longue, épaissi le tissu cellulaire voisin du canal excréteur et donné lieu au rétrécissement ou à l'oblitération de son orifice externe. En combattant cette congestion chronique du bord libre des paupières, on peut prévenir la reproduction des chalazions, résultat qu'on tenterait vainement d'obtenir au moyen d'une médication interne.

Le traitement de ces petites tumeurs doit varier suivant le temps qu'elles ont mis à se développer, suivant leurs dimensions et la nature de leur contenu. On ne doit songer à un traitement médical que dans les cas où le chalazion est d'apparition toute récente et, pour ainsi dire, en voie de formation. A ce moment, on peut essayer des frictions avec la pommade aux iodures de plomb ou de potassium et au précipité rouge. Il arrive ainsi que ces petites tumeurs avortent, comme cela se voit quelquefois spontanément ; mais le plus souvent, on devra s'adresser aux moyens chirurgicaux.

Les méthodes principales qui ont été proposées ici sont la cautérisation et l'extirpation : la première de ces opérations doit toujours être choisie lorsqu'on a affaire à un chalazion récent dont le contenu fluide s'échappe sans peine et dont les parois sont peu épaisses. Elle est surtout indiquée contre le chalazion interne, dans lequel le tarse est assez aminci pour laisser voir par transparence le contenu de la glande. Le procédé très-simple qu'on emploie alors consiste à renverser la paupière et à inciser le chalazion dans une étendue qui correspond en général à la hauteur du tarse. Cela fait, si le contenu du kyste ne s'est pas échappé spontanément ou s'il en reste une partie adhérente à la paroi, le manche du bistouri étant porté en arrière de la paupière renversée, il suffira d'exercer sur cette dernière une forte pression. Alors on nettoiera soigneusement la face profonde de la paupière avec un linge fin et l'on introduira dans la plaie le petit porte-caustique à gaîne (fig. 2i),en laissant quelques instants le nitrate d'argent dans la cavité du chalazion pour y déterminer une inflammation assez vive. Du* rant cette introduction, il faudra bien se garder de toucher la conjonctive avec le caustique, ce qu'il est facile d'éviter en se servant du porte-caus-

Fig, 24.

tique à gaîne; et en retirant ce dernier de la petite plaie, il est indispensable d'y porter immédiatement un pinceau imbibé d'eau fortement salée.

A défaut d'un porte-caustique semblable à celui que nous avons reproduit, on pourra se servir d'une petite sonde d'Anel, plongée à plusieurs reprises par l'une de ses extrémités dans du nitrate d'argent fondu, afin d'y fixer une larme de celte substance. La cautérisation sera suivie de l'emploi des compresses froides, et si l'on a pris soin de bien neutraliser avec la solution saline l'excès du caustique, la réaction sera modérée, quand même on aurait traité de cette façon plusieurs chalazions sur la même paupière.

Cette méthode, extrêmement simple, et grâce à laquelle il suffit de six

Fig. 25. Fig 26 *" nmt Jours Pour guérir ces pe-

tites tumeurs, est celle que nous employons de préférence à notre clinique, et nous pouvons affirmer qu'elle est excellente dans tous les cas de chalazion interne à contenu fluide ; mais elle peut être insuffisante dans les cas de chalazion externe d'ancienne date et à contenu pultacé dense. Ici, il est préférable de pratiquer l'énucléation du petit kyste, opération que l'on rend très-simple au moyen d'une incision sur la face externe de la tumeur. Si l'on craint d'être gêné par l'écoulement du sang, il est aisé de le prévenir en se servant de la pince de M. Desmarres (fig. 25) ou de celle qui a été modifiée par M. Snellen (fig. 26) ; ces instruments, s'il remplissent leur but, ont néanmoins l'inconvénient d'être assez douloureux dans leur application.

La section cutanée doit avoir une longueur double de celle du chalazion ; on saisit ce dernier avec une pince à crochets ou avec une forte érigne, en s'efforçant de l'extirper dans sa totalité. S'il est resté dans la plaie une partie du kysle, on n'a recours à la cautérisation que dans les cas où la tumeur offrait un petit volume et où il n'a pas été nécessaire d'intéresser le tarse dans une étendue trop considérable; en cas contraire, on arrache aussi soigneusement que possible les lambeaux du kyste restés dans la plaie et l'on rapproche les lèvres do cette dernière au

moyen d'une ou do, deux sutures. En faisant à !a paupière une ouverture trop grande, et en la traversant de pari en part, on courrait le risque d'y produire une difformité marquée, surtout après une cautérisation énergique.

On peut dire d'une manière générale que l'ablation des chalazions de la paupière supérieure est plus facile au moyeu d'une section externe, et qu'une section interne est préférable à la paupière inférieure. Les chalazions du bord libre sont ceux qui opposent le plus de résistance au traitement ; car les deux procédés que nous avons indiqués sont sujeis à y occasionner une cicatrisation vicieuse. Il faut donc, en pareille circonstance, faire une incision assez allongée, évacuer le contenu de la petite tumeur en la comprimant fortement et cautériser la plaie, à deux ou trois reprises, avec du nitrate d'argent mitigé. Les incisions réitérées non suivies de cautérisation que recommandent quelques auteurs nous paraissent insuffisantes.

Quant aux moyens prophylactiques que nous conseillons d'opposer à la prédisposition qu'on observe chez certaines personnes, nous renvoyons à l'article Hypérémie du bord des paupières.

G. — Tumeurs produites par l'hypergenèse (prolification) des tissus constituants des paupières.

f ° Éléphsmtîasis. — - Hypertrophie «les paupières.

En traitant de l'érysipèle, nous avons insisté sur une variété de celle maladie qui, au lieu de se terminer par résolution, est sujette à des rechutes multiples et laisse après elle un engorgement permanent ou, pour mieux dire, une hypertrophie des paupières. Les états inflammatoires qui précèdent la pachydermie vulgairement désignée sous le nom û'éléphantiasis, se distinguent pourtant de l'érysipèle simple par les caractères suivants. La phlogose se jette de préférence sur les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, de telle sorte que la rougeur siège principalement sur leur trajet. En incisant les parties tuméfiées, on donne issue à un liquide jaunâtre, coagulable à l'air, d'où le nom d'érysipèle gélatineux dévolu par quelques auteurs à cette affection. Dans certains cas, assez analogues au sclérème, cette rougeur est peu manifeste; la tuméfaction ressemb'e, quant à l'aspect, à celle de l'œdème simple, mais en diffère par sa consistance et par la sensation d'empâtement qu'elle donne au loucher. Consécutivement à des rechutes multipliées de cette affection se développe une hypertrophie très-considérable de la paupière qui en est atteinte. Les observations d'éié- Wecker.— i. 38

phar.tiasis localisé dans cette région sont excessivement rares : on ignore encore si le point de départ de cette difformité réside dans la succession d'inflammations réitérées, comme on le voit dans d'autres parties du corps (scrotum, grandes lèvres), ou si l'hypertrophie du tégument est un vice congénital capable de s'accroître ultérieurement jusqu'au point d'amener une monstruosité semblable à celle qu'a rapportée M. de Graefe (1).

Signalons ici une induration particulière, accompagnée d'hypertrophie du tissu cellulaire, qu'on rencontre parfois après une inflammation chronique de la paupière causée par une affertion de la paroi osseuse de l'orbite et suivie d'une suppuration de longue durée. Cette induration, qui ressemble singulièrement à la pachydermie, est très-rare et rappelle les formes d'hypertrophie de la peau qu'on rencontre assez souvent chez les sujets affectés, aux extrémités inférieures, d'ulcères atoniques encadrés d'un cercle de tissu sclérosé et notablement hypertrophié.

L'éléphanliasis des paupières est ordinairement d'une consistance molle, à surface lisse (elephantiasis ievis ou glabra). Comme on le voit dans les observations de Carron du Villards, les paupières peuvent se transformer en des tumeurs énormes qui obturent complètement la fente palpébrale, et si pesantes, que le muscle releveur est sans action sur elles. Le microscope

(1) L'été dernier, il se présenta à ma clinique une femme dont la paupière supérieure gauche, monstrueusement déformée, pendait sur la joue. La peau et la conjonctive formaient entre le bord sourciller et le tarse des bourrelets mollasses retombant sur le bord libre de la paupière. La dégénérescence de la peau s'étendait du côté externe jusqu'à la naissance des cheveux sur la tempe. Les dimensions de la paupière étaient réellement énormes. Légèrement attirée vers la joue, elle mesurait bien 3 pouces dans son diamètre vertical ; son diamètre transversal atteignait à peu près la même dimension. Le sac conjonctival participait à cette déformation sans toutefois montrer d'autres symptômes de maladie propre. Les fonctions du releveur de la paupière ne semblaient pas altérées ; mais ce muscle était tout naturellement impuissant à soulever un poids aussi considérable. On avait observé cet état peu de temps après la naissance. Il s'était insensiblement aggravé, et la malade assure qu'elle pouvait encore, cinq ans auparavant, ouvrir assez l'œil gauche pour se conduire, surtout en renversant fortement la tète en arrière. Ou excisa un lambeau triangulaire dont la base était tournée vers le bord de la paupière, comme dans l'opération de l'ectropion. Le lambeau excisé, modérément tiraillé, mesurait un pouce. On prît le soin d'exciser en même temps une partie des masses hypertrophiques de la paupière et de la tempe. L'examen microscopique ne montra qu'une hypertrophie du tissu cellulaire et des éléments constituants de la peau, jointe à une quantité abondante de graisse et de vaisseaux dilatés. Une amélioration notable suivit cette opération. La malade pouvait entr'ouvrir la fente palpébrale dans une hauteur de deux lignes. Une nouvelle opération exécutée de la même façon amènera probablement la guerison complète. (De Graefe, KUnische ftlonalsblâtter fur Augenheilkunde, Januar 1863.)

ne décèle aucune autre altération que l'hyperplasie du tissu cellulaire préexistant, qui se trouve infiltré d'une sérosité claire tenant en suspension un nombre considérable de cellules arrondies. Les muscles et les autres éléments de la paupière peuvent apparaître intacts, ou au contraire visiblement atrophiés. La lenteur avec laquelle s'accroît la tumeur, l'absence de toute douleur pendant le temps qu'elle met à se développer, enfin la mollesse de sa consistance empêchent de la confondre avec des productions morbides de nature maligne. À peine éprouve-t-on quelquefois certaine difficulté h la distinguer d'un lipome; mais elle s'en différencie parla diffusion de ses bords et par l'absence de toute espèce de cloisonnement dans son épaisseur.

52° Fiferoiaes.

Les fibromes sont constitués par une hyperplasie du tissu cellulaire moins généralisée que dans la forme précédente, et succédant moins manifestement à des altérations de nature inflammatoire. Ce sont des tumeurs presque toujours nettement circonscrites, variables dans leur consistance et dans leur configuration. Elles se composent essentiellement de tissu cellulaire et renferment un nombre indéterminé de vaisseaux. Pour ce qui regarde les paupières, elles prennent ordinairement leur point de départ dans celle des couches du tégument qui offre le plus de solidité dans le corps papillaire, ainsi qu'on le remarque aisément en étudiant les diverses formes de verrues dont les paupières sont le siège. Mais tandis que ces excroissances proéminent le plus souvent vers la face épidermique de la peau des paupières, on rencontre quelquefois des fibromes qui en occupent la profondeur, en y formant des tumeurs bien circonscrites et d'une grande résistance. Nous croyons pouvoir ranger sous ce chef un certain nombre de tumeurs décrites par les auteurs sous le nom de tumeurs solides intimement liées à la peau et de tumeurs douloureuses sous-cutanées (Mackenzie). Très-souvent, celles-ci sont congénitales, et quoiqu'elles puissent exceptionnellement se faire remarquer par une excessive sensibilité au toucher, la dissection n'a pu y démontrer des connexions constantes avec les nerfs sensitifs de la peau.

Chez certains malades, ces tumeurs marquent une grande tendance à se développer sous forme de plaques analogues dans leur configuration aux cartilages interarticulaires. Ces plaques sont, dans ces cas, douées d'une résistance égale à celle des tarses et on les a vues renfermer des éléments de tissu osseux (fibrome ossifié). Nous avons eu, l'an passé, occasion d'observer une jeune fille âgée de vingt ans qui présentait au-dessous du sourcil de l'œil gauche une tumeur semblable très-peu proéminente , longue de 2 centimètres et large de 1 centimètre environ,

qui ne faisait sous la peau qu'une faible sailiie ; mais qui, lorsqu'on renversait la paupière, proéminait dans le cul-de-sac supérieur comme un second cartilage tarse. Celte tumeur, recouverte d'une conjonctive saine, à laquelle elle paraissait juxtaposée, avait la dureté d'une plaque osseuse. La malade ne s'en était aperçue que trois ans auparavant; mais il lui semblait qu'elle avait, depuis celte époque, pris un peu d'accroissement. Elle refusa l'opération que nous lui proposions pour l'en débarrasser.

M. de Gracie (i) rapporte un cas analogue. Dans l'été de 1861, une jeune fille vint le consulter pour une tumeur située dans le sac conjonctival et qu'on voyait déjà saillir à travers la paupière. En renversant celle dernière, il fit sortir du cul-de-sac supérieur, près de l'angle externe, une tumeur circonscrite et ovoïde du volume d'une noisette. Celte tumeur avait la consistance cartilagineuse, et la conjonctive qui la recouvrait était lisse : son pédicule s'implantait dans le tissu cellulaire sous-muqueux. La malade n'avait éprouvé une sensation de pression pénible que dans les dernières années, quoiqu'elle eût depuis longtemps pu constater l'existence d'une éievure anomale de la paupière. La tumeur excisée et examinée par M. Schweigger montra une enveloppe composée de la conjonctive normale et de tissu cellulaire épaissi. Elle contenait un noyau en forme de dent incisive, d'une longueur de G millimètres et composé de véritable tissu osseux.

Il est évident que ces tumeurs, de nature bénigne, ne méritent un traitement que lorsqu'elles augmentent progressivement de volume, de manière à gêner les mouvements des paupières ou à défigurer les malades.

3° Vernies «les paupières.

Les verrues des paupières, assez fréquemment observées, sont, ainsi que celles qui ont été précédemment décrites comme dépendant d'une altération des follicules pileux (molluscum, naevus folliculosus), presque toujours le résultat de l'hyperplasie du tissu cellulaire constituant des papilles, dans une partie circonscrite de la peau. Les papilles s'hypertropbient, se ramifient, et il peut même s'en développer de nouvelles dans l'intervalle de celles qui existaient primitivement. C'est une erreur de croire que la production de ces verrues est nécessairement liée à la préexistence de papilles dermiques ; car il peut se développer dans un follicule pileux une excroissance papilliforme composée de tissu cellulaire qui le remplit peu à peu, le retourne à la manière d'un doigt de gant et se présente alors sous

(1) K linische MonatsbltUler fur Aug&nheilkunde, Januar 1863. — Annales d'oculislique, t. XL1X, p. lis.

l'apparence d'une petite tumeur polypeuse semblable d'aspect au molluscum.

On comprend aisément qu'il n'est pas du ressort d'un traité spécial d'insister sur les moindres détails de conformation de ces excroissances verruqueuses; néanmoins nous devions signaler leurs caractères spéciaux, afin de mieux nous orienter dans la nosologie des différentes tumeurs qui affectent les paupières. Ainsi, il est facile de concevoir que, suivant le degré de turgescence du tissu cellulaire, suivant le plus ou moins de part que prend à l'hypergenèse la couche épidermique, dont les éléments peuvent renfermer des molécules pigmentaires en nombre considérable, la forme et la coloration des verrues offriront des variations très-marquées.

Nous nous contenterons d'arrêter l'attention sur l'une de ces espèces, à cause de l'intérêt pratique qu'elle présente : nous voulons parler des nœoi materni vasculaires ou tumeurs érectiles, suivant quelques auteurs. Elles sont, comme les autres verrues, le résultat de la prolification des papilles cutanées; mais à mesure qu'une papille augmente isolément de volume, le vaisseau qui la traverse se développe et se dilate de façon qu'il ne subsiste qu'une mince couche du tissu cellulaire hyperplasié, doublé lui-même, lorsque la verrue est superficielle, d'un stratum épidermique très-peu épais. Les tumeurs auxquelles ce genre d'altération donne lieu, peuvent présenter, sur une coupe, l'aspect d'une arborescence vascuïaire, tant la modification primitive, c'est-à-dire l'hyperplasie du tissu cellulaire, s'efface derrière le développement excessif des vaisseaux.

Les caractères des naevi materni vasculaires subissent des variations trèssensibles, suivant que des vaisseaux artériels ou veineux y prédominent. Les premiers forment des verrues proéminentes d'un rouge écarlate , douées quelquefois de battements artériels appréciables par le toucher, et qui deviennent manifestement turgescentes toutes les fois que la face est congestionnée. Elles ont plus de tendance à s'accroître avec rapidité que celle dont la constitution est plus particulièrement veineuse.

La classification de ces naevî en actifs ou passifs, en cutanés, sous-cutanés ou mixtes, n'offre qu'un médiocre intérêt pratique. ïl importe de savoir que ces tumeurs érectiles sont fréquemment congénitales (un de leurs sièges de prédilection est l'angle externe de la paupière supérieure ou du sourcil correspondant), qu'elles sont susceptibles de changer brusquement d'as-, pect et de passer rapidement d'un état en apparence stationnaire à un accroissement des plus rapides. Elles peuvent ainsi envahir toute l'étendue de la paupière, en largeur et en épaisseur, proéminer sous la conjonctive (comme dans le cas de M. Scbirmer) (1), se porter dans l'orbite et recourt) Anhiv fur Augcnhci'kundc, t. VII, A. 1, p. 119.

vrir une portion notable du visage. Dans une observation de M. Pauli (1), une pareille tumeur érectile congénitale avait, chez un sujet âgé de quinze ans, passé, dans l'espace de neuf mois, du volume d'une lentille à celui d'un œuf de canard.

Certains îiœvi materni peuvent, à la vérité, soit rester stationnaires, soit se flétrir et disparaître spontanément ; mais il ne faut pas compter, d'une manière générale, sur une terminaison aussi heureuse. C'est ce qui explique pourquoi le traitement a d'autant plus de chances de succès qu'il s'attaque aux tumeurs érectiies de date plus récente. Il consiste à favoriser l'oblitération des vaisseaux, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une inflammation adhésive. La compression est un moyen souvent insuffisant et impraticable sur déjeunes sujets; aussi ne conseillons-nous de l'employer que dans les cas où le mal a pris trop d'étendue pour qu'on puisse songer à une autre méthode curative. On a essayé l'inoculation multiple du virus vaccin contre les petits naevi materni des jeunes enfants, et l'on a vu, dans quelques cas heureux, survenir à la suite du développement des pustules une inflammation dont le résultat fut l'oblitération des vaisseaux.

Le traitement le plus efficace réside certainement dans l'application de la galvanocaustique, pratiquée soit avec un fil de platine, soit avec des aiguilles dont on traverse la tumeur en plusieurs points et de part en part. Les simples cautérisations faites avec le nitrate d'argent, les acides nitrique ou ch'.orhydrique portés à l'extrémité d'une tige de verre sur la tumeur, ne réussissent que quand cette dernière est de petit volume. Les injections de liquides coagulants ne sont pas dépourvues de danger et n'ont pas toujours donné jusqu'ici des résultats satisfaisants. On peut en dire autant de l'excision, des incisions sous-cutanées, du selon et des ligatures. Dans cette dernière méthode, applicable seulement aux tumeurs de moyenne grandeur, on traverse la base du naevus avec une aiguille courbe munie d'un fil solide et double au moyen duquel on lie séparément chaque moitié de la tumeur. La ligature comprendra, suivant les différents auteurs (Luke, Liston, Lallemand, Startin, A. Bérard), ou la totalité, ou une partie du naevus, que la peau soit ou non saisie dans le lien (2).

Il ne faut pas s'imaginer que cette méthode, si simple qu'elle paraisse, soit toujours inoffensive: à l'appui de ce dire, nous nous contenterons de citer les lignes suivantes écrites par M. Sichel (3) : « La ligature multiple, d'après la méthode d'Auguste Bérard, m'a réussi plusieurs fois, sans le

(1) Journal de d'Ammon et Annales d'oculis tique, vol. suppl. I, p. 26.

(2) Nous renvoyons, pour plus de détails, à la traduction de Mackenzie par MM. Warlomont et Testelin, où tous ces procédés, peu usités d'ailleurs dans la pratique, sont exposés avec beaucoup de soin.

(3) Iconographie ophlhalmologique, p. 595.

moindre accident; mais dans un cas de tumeur considérable de la paupière supérieure gauche, chez un enfant de deux ans, où je redoutais cette opération et où je remis le petit malade entre les mains de l'inventeur de la méthode, je l'ai vue produire la suppuration, la résorption purulente, des abcès multiples sous-deriniques dispersés à la surface du corps et finalement la mort. »

Pour des tumeurs érectiles atteignant un volume tel, qu'il était impossible de les attaquer directement, on a tenté la ligature de la carotide du côté malade (Travers, Wardrop, "Waren , Morgan, Mussey, Velpeau). Outre que cette opération expose le malade qui en est l'objet à de graves dangers,, elle paraît n'avoir même pas été capable de prévenir les rechutes.

Avant d'abandonner la description des fibromes et des différentes verues des paupières, nous devons signaler, au sujet de ces tumeurs, un fait que nous croyons d'une certaine importance au point de vue pratique. Comme nous l'avons dit, ces productions sont, si l'on en excepte les naevi materni, extrêmement bénignes ; néanmoins quand leur apparition atteste déjà la prédisposition du sujet au développement de masses néoplastiques, il ne faut pas oublier que c'est au sein et, pour ainsi dire, aux dépens de ce tissu cellulaire nouvellement formé que prennent naissance les différentes cellules constituantes des tumeurs malignes. Les fibromes sont donc, comme cela s'observe assez fréquemment pour certaines formes de verrues, exposés à une dégénérescence et peuvent devenir le point de départ de sarcomes, d'épithéliomas ou de cancers. Dans une communication récente, M. de Graefe (1) dit avoir observé que les verrues des paupières sont sujettes à se transformer en néoplasies qui affecteraient principalement les caractères du sarcome, tantôt simple, tantôt pigmenté, selon que la verrue s'est montrée pourvue ou dépourvue de pigment. Il ajoute que de simples taches pigmentées sont devenues le siège des mêmes néoplasie malignes, et en particulier, des tumeurs mélaniques.

Nous voyons ainsi des affections, en apparence purement inflammatoire (quelques variétés d*érysipèle, par exemple), favoriser le développemen de tissu cellulaire de nouvelle formation et causer une hypertrophie considérable des paupières (éléphantiasis) : nous voyons, en outre, sans qu'une origine inflammatoire se soit montrée avec tant d'évidence, survenir des tumeurs fibreuses qui, peut-être sous l'influence d'une prédisposition héréditaire ou d'une cause irritante encore mal définie, sont susceptibles d'engendrer des tumeurs malignes de la pire espèce.

(1) ArcMv fur Augenheilkunde, t. X, A. I, p. 215.

4° Sarcomi.'.

Le sarcome, ou tumeur flbro-plastique , ne se reiiconlre que trèsexceptionnellement aux paupières. On peut dire qu'il est presque impossible de le distinguer du fibrome, avant l'examen microscopique qui succède à l'extirpation. « Pour qu'un sarcome succède à un fibrome, il ne faut, dit M . Virchow (1 ), qu'un développement progressif de la partie cellulaire de ce dernier tissu, développement tel, que les cellules, en augmentant de nombre, augmentent aussi de volume et prennent une individualité plus marquée, tandis que la masse intercellulaire diminue en même proportion. » A défaut de signes différentiels plus tranchés, on peut se rejeter sur la rapidité de développement et l'extension propres au sarcome, caractères auxquels le médecin reconnaîtra que l'intervention directe est beaucoup plus urgente que dans les cas d'un simple fibrome (2).

5° Lipome.

Ainsi que les tumeurs précédentes, les lipomes des paupières ne sont pas d'une observation fréquente; ils sont constitués par l'hyperplasie du tissu adipeux sous-cutané. Si cette byperplasie envahit tout le tissu grais-

(1) Loc. cit., p. 183.

(2) M. de Graefe rapporte (Archives, t. X, cli. i, [p. 184) l'observation d'une tumeur voisine des paupières à laquelle il décerne le nom de cylindrome, et que, jusqu'à plus ample infermé, nous nous permettons de placer dans le chapitre qui traite des affections sarcomateuses. M. Billroth (Untersuchungcn iiber die Enlwikelung (1er Bhitgefiisse, 1856), qui le premier a décrit cette forme de tumeurs, a finalement renoncé à leur attribuer une individualité nosologique, tandis que M. de flraefe, en s'appuyant sur deux observations (loc. cit. et ibid., t. I, A. 1, p. 421), revendique, pour le eylindroma signalé presque exclusivement à la tète et au voisinage des paupières un caractère propre. La tumeur dont il a été question plus liant avait été extirpée à un malade âgé de cinquante-cinq ans, qui s'était fait à la chasse une contusion en se heurtant contre une branche d'arbre, à la région du grand angle de l'œil. 11 survint un larmoiement et une légère tuméfaction de la partie contuse. Plusieurs mois après, on extirpe une tumeur située en arrière du sac lacrymal, et l'on enlève en même temps une portion du muscle orbiculaire. Celle dernière, complètement saine au premier aspect, est néanmoins désorganisée. La tumeur se perdait, sans limites distinctes, dans le tissu voisin épaissi, avec lequel elle était réunie par de nombreuses anastomoses vasculaires. Nous donnerons en abrégé les résultats des recherches microscopiques auxquelles se livra le professeur de Kecklinghauscn sur les tissus extirpes, afin qu'ils puissent servir de moyen de contrôle à ceux qui auraient occasion d'observer cette variété de tumeurs si rare.

TEMEURS DES PAUPIÈRES. 599

seux de la paupière, comme l'éléphantiasis fait pour le tissu cellulaire de ce voile membraneux, celui-ci perd également son aspect et sa configuration normale : si au contraire, comme pour le fibrome, l'hyperplasie se borne à une partie restreinte de la paupière, le lipome affecte la forme d'une véritable tumeur nettement circonscrite. Dans les cas où celle-ci prend naissance en avant du tarse, elle peut se pédicnler; car en se développant en cet endroit, elle distend notablement le tégument, l'amincit vers son point culminant, et par l'effet de son propre poids, prend la forme d'une ampoule supportée par un col rétréci.

Les lipomes observés jusqu'à présent aux paupières étaient pour la plupart de la variété dure, grâce au développement de la trame celluleuse qui fournit des cloisons aux lobules graisseux, et cette particularité s'est montrée assez prononcée pour faire penser à une combinaison du fibrome et du lipome. Toutefois la sensation molle et élastique que donne au toucher cette dernière tumeur et les bosselures qu'elle présente fournissent des signes assez caractéristiques pour qu'il soit généralement aisé de les reconnaître. Les lipomes sont toujours indolents et ils ne deviennent gênants pour les personnes qui les portent que par les tiraillements pénibles dont ils sont la source, lorsqu'ils atteignent des dimensions assez étendues. C'est alors seulement qu'ils peuvent devenir l'objet d'un traitement curatif. La résolution des tumeurs lipomateuses des paupières, obtenue, suivant quelques-uns, au moyen de frictions mercurielles ou autres, nous semble être

M. de Recklinghausen désigna celle qui était entre ses mains comme étant un sarcome mou, avec des excroissances en forme de massue sur les vaisseaux capillaires et les veines. «Les petites portions extirpées qui furent soumises à l'examen montraient, observées à l'état frais, une quantité considérable de sang, et, à côté de quelques amas graisseux, des parties transparentes, comme vitreuses, qui, sous le microscope, parurent essentiellement composées de cellules rondes, assez larges, étroitement serrées les unes contre les autres, et qui, au milieu d'un contenu presque homogène, renfermaient un noyau de moyenne dimension. Les cellules présentaient dans leur arrangement une grande uniformité : nulle part elles ne composaient de groupes ou de traînées, et en aucun endroit on ne les voyait mêlées à une quantité abondante de tissu cellulaire qui les séparât par des cloisons ou les enfermât dans des alvéoles. » Sur les bords de sections fines, s'apercevaient des excroissances arrondies dont quelquesunes semblaient naître par groupes d'un seul tronc, et présentaient dans leur arrangement l'aspect de certains caclus aplatis. Ces excroissances étaient traversées d'une manière évidente par un canal central contenant des globules de sang parfaitement reconnaissables sur une préparation fraîche, et dérivaient certainement de vaisseaux sanguins. La paroi des capillaires était partout considérablement épaissie et plus luisante qu'à l'état normal. Celle des veinules offrait la même altéralion, et ces vaisseaux avaient avec les excroissances ci-dessus décrites les mêmes rapports qu'avec les capillaires.

fort problématique et reposer sur une erreur de diagnostic ; en effet, les tumeurs de même nature qui siègent dans les autres parties du corps ne manifestent aucune tendance à disparaître spontanément ou même à diminuer, quel que soit d'ailleurs le degré d'émaciation du sujet. Aussi est-il avantageux de recourir sans hésitation à une opération chirurgicale, d'autant plus facile à exécuter, dans le cas actuel, par une incision externe et par l'énucléation , que les lipomes des paupières sont ordinairement mobiles.

6° Épithéliomc.

De toutes les tumeurs malignes qu'on a l'occasion d'étudier sur les paupières, l'épithéliome ou cancroïde est la plus fréquente, fait dont l'explication paraît être dans les raisons suivantes: on sait, en premier lieu, que les tumeurs malignes occupent de préférence le voisinage des ouvertures naturelles qui, souvent traversées par des corps de différente nature, sont ainsi exposées à des causes mécaniques d'irritation. Il est vrai que la fente palpébrale n'est pas, à cause de ses usages, rigoureusement assimilable, sous ce rapport, aux autres orifices naturels, tels que la bouche, le pylore, l'anus ; mais si l'on remarque combien sont répétées dans cette région les irritations qui dépendent du frottement, d'une exagération des sécrétions cutanée, conjonctivalc et lacrymale, on ne saurait repousser ici toute analogie entre ces diverses parties.

A ces considérations nous ajouterons qu'il existe peu de points du corps où l'h\pergenèse du tissu cellulaire sous-cutané se produise avec autant de facilité qu'aux paupières. Le gonflement permanent et l'induration qu'on y observe, à la suite de blépliarites ciliaires et de conjonctivites chroniques, en sont des preuves suffisantes. Si enfin on se remet en mémoire que les tumeurs néoplastiques se développent de préférence dans des tissus composés de cellules incomplètement développées, comme cela s'observe pour le tissu cellulaire et en particulier pour le tissu cellulaire de nouvelle formation, on reconnaîtra que les paupières, et surtout leurs bords libres, sont un endroit des plus propices à la formation des tumeurs malignes. C'est ainsi qu'on voit ordinairement l'épithéliome débuter par le bord ciliaire des paupières, et notamment des paupières inférieures, dont il occupe plus souvent l'angle nasal que les autres points ; et c'est, en effet, cette partie qui reste toujours lfc plus exposée aux irritations qui dépendent du contact des sécrétions morbides.

L'épithéliome, on le sait, se compose principalement de cellules épithéliales, mais lorsqu'il apparaît aux paupières, on aurait tort de le considérer

avec M. Mackenzie (1) comme étant purement une hyperplasie de la couche épidermique ; car on rencontre, dès les premières manifestations du cancroïde, des cellules épithéliales situées au sein même de la trame du derme et dépourvues de toute connexion avec 1'épiderme, quoique ce dernier puisse, il faut l'avouer, montrer un épaississement considérable. Aussi l'épithéliome n'est-il pas ce que pense M. Sichel (2), une production homœomorphe ; il présente, au contraire, les caractères jde l'hétéroniorphie ou hétéroplasie, puisque ce sont les éléments du tissu cellulaire du derme qui engendrent les cellules épithéliales de nouvelle formation, cellules à la production desquelles la couche épidermique ne participe que médiocrement dans bien des cas (3).

L'épithéliome débute généralement aux paupières sous la forme d'une petite excroissance tubéreuse peu élevée au-dessus du niveau du bord ciliaire ; elle offre la coloration normale de la peau ou une teinte gris jaunâtre, et présente, dans quelques cas, une. certaine transparence. Tout d'abord, i'élevure de l'épithéliome esl bosselée, et il est facile de se convaincre par le toucher qu'elle est composée de plusieurs petits boutons mobiles sur le tarse ; mais à mesure qu'elle augmente en étendue, elle peut perdre insensiblement ce caractère pour donner au doigt la sensation d'une plaque cartilagineuse. Bientôt la tumeur s'excorie extérieurement et elle donne naissance à un ulcère dont le fond présente une induration considérable, et dont les bords sont irréguliers et quelquefois taillés à pic. La surface ulcérée sécrète une très-petite quantité de sanie grisâtre qui se concrète aisément vers les parties périphériques du mal, où elle forme des croûtes foncées. Dans la majorité des cas, les progrès du mal sont extrêmement lents; l'induration gagne de proche en proche et la perte de substance va croissant. Si l'épithéliome siège au grand angle de l'œil, il envahit la commissure interne des paupières et se propage plus rapidement vers le nez que vers l'angle externe.

(1) Loc. cit., p. 185.

(2) Iconographie, p. 600.

(3) M. de Graefe (Arch. fur Augenheilkunde, t. X, ch. i, p. 206), en parlant des affections épithéliales des paupières, pour lesquelles il reprend le nom d'adénoïdes, insiste sur la difficulté qu'on éprouve à apprécier le degré de malignité de ces néoplasies; tandis que les unes, évidemment reconnues pour des jepithéliomes, ne récidivent pas, si ce n'est quelquefois après de longues années, les autres offrent les caractères des tumeurs les plus dangereuses. L'éminent chirurgien de Berlin fait pressentir que les premières se rattachent probablement à la dégénérescence morbide d'une portion de la paupière dans la constitution de laquelle entre pour une grande part l'élément épithélial, de telle sorte que, d'après lui, le caractère hétéroplastique serait ici très-douteux.

Ce n'est qu'au début qu'on peut éprouver quelques difficultés à diagnostiquer un épithéliomc : en effet, à ce moment, la petite tumeur peut passer pour une verrue ou pour une induration bénigne. Une fois l'épithéliome ulcéré, on ne court plus que le risque de le confondre avec une ulcération syphilitique. Un examen très-attentif et l'étude des antécédents du malade suffiront alors pour chasser tous les doutes.

Quant à Yétiologie, il est permis d'avancer que ces formes de cancer s'observent rarement avant la quarantaine, et que, dans plusieurs cas signalés, une lésion trau ma tique ou une irritation prolongée a précédé la manifestation de la maladie.

Le pronostic de cette affection est grave, surtout si l'on considère que ses premières atteintes sont souvent méconnues par le malade, et dans certains cas, parle médecin. Les récidives sont d'autant plus à redouter après l'extirpation qu'on répugne à exciser une partie considérable de la paupière, à cause de la peine qu'on a à réparer par l'autoplastie la perte de substance produite, ce qui fait que, dans beaucoup de cas, on a à déplorer moins une rechute proprement dite que l'extension du mal incomplètement enle\é.

Lorsqu'on s'abstient de tout traitement, on voit l'épithéliome marcher, avec une lenteur souvent remarquable, mais sûre, vers la funeste terminaison qu'elle doit avoir. La rapidité de ses progrès parait augmenter sensiblement, dès qu'elle envahit la conjonctive. Aussitôt que le mal dépasse l'épaisseur de la peau, ce qu'on reconnaît, en général, à l'apparition de douleurs vives et réitérées, les ganglions voisins s'engorgent, s'indurent et l'on assiste au développement des symptômes d'une cachexie (coloration sui generis de la peau, anorexie, insomnie, etc.). Néanmoins, à cette époque même, il est extrêmement rare qu'on ait à signaler l'apparition d'un foyer cancéreux secondaire.

Le traitement consiste dans la destruction ou l'extirpation de la néoplasie. L'emploi des caustiques (nitrate d'argent, caustique du frère Côme, de Canquoin, acide nitrique), qui constitue la première méthode, est indiqué lorsque l'épithéliome occupe une très-petite étendue, de telle sorte qu'il soit permis de reculer devant l'idée d'ouvrir une plaie dont il résulte poulie malade une difformité quelquefois gênante, ou dans les cas diamétralement opposés, lorsque le mal a tellement gagné en profondeur et en surface qu'on puisse craindre de ne pouvoir plus l'enlever en totalité.

C'est donc dans les cas intermédiaires à ces deux extrêmes qu'il y a lieu de recourir au second procédé, à l'extirpation. Si l'épithéliome ne dépasse que fort peu le bord de la paupière, on peut le comprendre avec les ciseaux courbes dans une double section ovalaire ou en forme de V, en se rappelant que l'instrument tranchant doit rester do 3 ou h millimètres en deçà

TUMEURS DES PAUPIÈRES. COTl

des tissus morbides. On peut, du reste, renoncer à toute tentative de blépharoplastic et même de réunion par suture, toutes les fois que le mal s'est maintenu dans des limites modérées; car on voit souvent une plaie assez étendue ne causer aux paupières inférieures que peu de difformité. Lorsque l'épithélioma n'est déjà plus localisé sur une paupière et qu'il a gagné la commissure et les parties circonvoisines, on doit s'efforcer de dissimuler la perte de substance qu'on est contraint de faire, eu y fixant des lambeaux de tégument taillés sur le front^ sur le nez ou sur la joue. Tout récemment 31. Bergeron (1) a prôné le chlorate de potasse intus et extra, contre les épithéiiomas, et cela, autant qu'il est aujourd'hui permis d'en juger, avec un succès quelquefois vraiment surprenant. L'observation suivante en est donc un exemple remarquable.

« Petite tumeur verruqueuse, apparue depuis sept ans à l'angle interne de l'œil, chez un homme de soixante-trois ans à soixante-cinq ans. Développement lent, mais progressif depuis deux ans. Amélioration temporaire sous l'influence de cautérisations avec le nitrate d'argent ; puis réapparition de la tumeur dont le volume se prend alors à augmenter assez rapidement. Consultation de MM. Laugier et A. Richard: Diagnostic, cancroïde; traitement, ablation. Avant de recourir à cette ultima ratio de la thérapeutique, M. Blondeau, le médecin traitant, a recours à l'application quotidienne de plumasseaux de charpie imprégnés de la solution suivante : eau distillée, 115 gram. ; chlorate de potasse, 19 gram.; qu'on maintient en place pendant un temps aussi prolongé que possible. Institué au commencement d'août 1863, ce traitement procure au bout de huit jours une diminution notable dans le volume de la tumeur, et au bout de deux mois sa disparition complète. Ce prompt et heureux résultat, reconnu par MM. Laugier et Richard comme une guérison légitime, ne s'est point altéré depuis. »

Dans l'observation précitée, le médicament n'a été donné qu'à l'extérieur; dans d'autres cas, on en a prescrit l'usage interne à la dose de 2 grammes par jour. L'emploi de la solution de chlorate de potasse formulée plus haut, que l'on tient le plus longtemps possible au contact des parties malades, semble préférable à des badigeonnages réitérés avec une solution saturée. Nous ne voyons aucun mal à tenter l'essai de ce médicament, dont l'inefficacité serait, en tout cas, le seul inconvénient.

(i) Voyez le résumé des expériences faites : Bulletin de thérapeutique, t. LXVI, p. 12.

ï° Carcinome.

Le carcinome ne s'observe presque jamais aux paupières, ni sous la forme dure du squirrhe, ni sous la forme molle de l'encéphaloïde, si toutefois on exclut les cas où ces deux néoplasies, après avoir pris leur point de départ dans l'orbite, se propagent aux paupières, aux sinus maxillaires, etc. L'épithéliome seul y apparaît d'une manière primitive, et nous croyons qu'on a confondu avec cette dernière néoplasie les tumeurs que quelques auteurs désignent sous le non de squirrheuses, à cause de leur volume ; en effet, l'épithéliome peut aussi produire un épaississement assez prononcé des parties de la peau qu'il envahit et donner naissance à des tubérosités d'une certaine hauteur. En parlant du cancer du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et de son mode d'extension, nous aurons occasion de revenir encore sur celui des paupières.