ADHÉRENCES DU BORD LIBRE DES TAUPIÈRES

de la peau de la paupière inférieure, très-rapproché de la plaie formée par l'excision de la bride. Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, on enlève les sutures devenues inutiles. Cette manière de faire l'emporte certainement sur la cautérisation ou l'isolement par le collodion d'une des lèvres de la plaie, et sur l'interposition d'un corps étranger entre les bords avivés de la section.

Si l'on a affaire à des brides cicatricielles siégeant vers les angles de l'œil, ou s'il s'agit d'un blépharophimosis complet, on doit, dans tous les cas, pratiquer l'élargissement de la fente palpébrale (l'opération du blépharophimosis de de Ammon) (1). Dans ce but, on y introduit un bistouri droit, dont on fait glisser la pointe dans la direction de la fente et sur le rebord orbitaire, en coupant les téguments dans une étendue de 1 à 2 centimètres. Il ne reste plus alors qu'à réunir la muqueuse aux lèvres de la plaie cutanée ; pour y arriver, on doit se faire assister de deux

FiG. 28,

aides dont l'un exercera verticalement sur les paupières des tractions assez fortes pour iransformer la plaie horizontale en plaie verticale (voy. fig. 28), et rapprocher la conjonctive de la peau, tandis que l'autre prendra le soin d'étancher très-exactement le sang pendant l'application des sutures. On saisit, pour les placer, la muqueuse d'abord et ensuite la peau. En général, il suffit des deux sutures A et B, mais on y ajoutera la suture C, si la muqueuse n'est pas tiraillée outre mesure de dedans en dehors et si l'on

(1) Zeilschrift fur Ophthahnologie, t. II. Dresden, 1839.

ne court aucun risque de la couper, en procédant de cette façon ; presque toujours on échappe à l'inconvénient que nous venons de signaler lorsque la portion de conjonctive qu'on a saisie offre une certaine étendue (1). Les sutures doivent rester vingt-quatre ou quarante-huit heures en place, et ne déterminent jamais une inflammation excessive, à la condition qu'on place, pendant tout ce temps, des compresses froides sur les yeux.

Lorsque l'on a à traiter un ankyloblépharon complet, on ne doit se déterminer au rétablissement de la fente palpébrale qu'avec la certitude de n'avoir à combattre qu'un symblépharon partiel et de trouver la cornée au moins en partie transparente. Alors, par la petite fissure qui existe à peu près constamment vers l'angle interne de l'œil, on introduit une sonde cannelée sur laquelle on divise une partie des adhérences dans une longueur suffisante pour admettre la pulpe du petit doigt. Ce guide est, en effet, bien préférable au précédent, non-seulement pour détruire les adhérences qui unissent les bords des paupières, mais aussi pour diviser les brides qui rattachent ces dernières au globe de l'œil.

Nous ferons grâce au lecteur des différents procédés opératoires indiqués et prônés pour détacher les adhérences et en prévenir le rétablissement. Le meilleur moyen d'atteindre à ce but, consiste à jeter, comme dans l'opération du blépharophimosis, des points de suture sur la conjonctive, afin d'empêcher la réunion des bords de la plaie, comme l'a conseillé de Ammon, si toutefois la muqueuse est encore assez intacte pour se prêter aux glissements et à la distension que cette petite opération nécessite.

L'interposition d'un moule de plomb et l'emploi des ligatures cutanées recommandées par M. Gaillard contre l'ectropion sont encore d'excellents moyens d'arriver au même résultat.

Nous avons eu assez fréquemment l'occasion de remédier à des combinaisons d'ankyloblépharon et de symblépharon, non dans le but de faciliter le retour de la vue , mais pour permettre l'adaptation d'un œil de verre. En pareille circonstance, ce qu'on doit se proposer, c'est d'ouvrir un espace aussi large que possible, et de dégager, du mieux que l'on peut, le globe oculaire destiné à recevoir la pièce artificielle. Pour cela, il faut remplir les trois indications suivantes :

Fie. 29.

(1) Pour faciliter l'apposition des ligatures, et dans tous les cas où une pareille opération se fait sur la conjonctive, nous recommandons l'ancienne aiguille de Himly (fig. 29).

ÉPICANTHUS. 619

1° N'exciser aucun repli de la conjonctive, à quelque condition que ce soit;

2° Attirer un certain temps le bord libre des paupières en dehors, autrement dit, maintenir un ectrepion à l'aide de l'opération du blépharophymosis et des sutures cutanées de M. Gaillard ;

3° Interposer un moule de plomb entre les paupières tout le temps que dure la cicatrisation.

Mais il ne faut pas se livrer trop tôt à de vaines espérances, car, nous sommes les premiers à l'avouer, les résultats de ces opérations sont maintes fois moins brillants au bout de quelques mois qu'on n'aurait pu le penser tout d'abord.

ARTICLE XVI

épicanthus (s-7n, sur, xavGôç, angle).

On désigne ainsi un état particulier caractérisé par l'élargissement de l'espace qui sépare les grands angles des yeux, élargissement dû à l'aplatissement des os propres du nez, et accompagné d'un développement excessif du tégument qui recouvre ces parties. Schœn (1) signala le premier le repli semi-lunaire qui se place alors au devant du grand angle de l'œil, dans une étendue variable, et il le considéra comme le vestige d'une paupière supplémentaire. Un bon nombre d'enfants nouveau-nés offrent une disposition de la peau du dos du nez qui rappelle l'épicanthus ; mais, dans l'épicanthus véritable, la peau est tellement flasque, qu'elle forme un repli semi-lunaire dont la concavité est tournée en dehors et parfois assez prononcé pour recouvrir les points lacrymaux. Quelques années après Schœn, de Ammon (2) s'occupa, d'une manière toute particulière, de ce vice de conformation et lui assigna le nom qu'il porte actuellement.

L'épicantbus est, on le sait, presque toujours congénital : il est lié à un développement incomplet en hauteur des os du nez, des sinus frontaux, et très-probablement, à un écartement anormal des cavités orbitaires. Il n'est pas rare de le voir compliqué d'un arrêt de développement du globe oculaire (microphthalmie), d'une chute congénitale de la paupière supérieure, de strabisme et de tumeurs lacrymales. M. Sichel (3) insiste sur un fait propre à cette difformité, qui donne aux personnes qui en sont affligées un des traits du type mongol. Cette ressemblance est justifiée par l'éloignement des yeux, par le peu d'élévation du dos du nez et par le rétrécissement

(1) Handbuchderpath. Anatomie des menschlichen Auges, 1828, p. 60.

(2) Zeitschrift fur Ophlhalmologie, t. I, 1831, p. 533.

(3) Mémoire sur V épicanthus, etc. (Annales d'oculislique, t, XXVI, p. 29).

de la fente palpébrale. Dans la plupart des cas, il est aisé de la faire disparaître, et avec elle l'épicanlhus, en saisissant avec les doigts, ou avec une pince à ptosis, un repli de la peau de la racine du nez et en relevant, par le même procédé, les paupières supérieures. Chose remarquable, à mesure que les os de la face se développent, que le nez devient proéminent, on voit se dissiper insensiblement ce vice congénital. Aussi est-il assez rare de l'observer à un degré un peu avancé sur un adulte. Nous ne l'avons vu assez développé pour recouvrir complètement la caroncule que chez des enfants d'un à deux ans.

Il paraît n'exister qu'une seule observation bien détaillée d'épicanthus unilatéral (de Ammon) (1), tandis qu'il n'est pas rare de voir des enfants chez lesquels, sur un côté, l'affection dont nous nous occupons est très-accusée, tandis qu'on en constate à peine des traces sur le côté opposé. Dans quelques cas extrêmement rares, on a observé l'épicantlius du côté externe (Siebel (2) et Chevillon, de Vitry-le-Français) (3). Les replis qui voilaient la commissure externe ressemblaient h ces brides de la peau qui succèdent parfois à des brûlures intéressant la région temporale.

On a signalé différentes variétés d'épicanthus acquis. Dans la plupart des cas, ce n'était autre chose que des brides cicatricielles consécutives à des blépbarites intenses, à des brûlures, etc. L'épicanlhus peut encore être simulé par un gonflement de l'angle interne de l'œil, comme il arrive dans l'ophthalmie purulente; mais cette altération est de trop courte durée pour mériter la dénomination d'épicanthus temporaire qu'on a voulu lui donner (Desmarres) (k).

Parmi les formes d'épicanthus acquis, celle qui, selon nous, se rapproche le plus de la forme congénitale, sans avoir été, ce nous semble, signalée par les auteurs, s'observe à la suite de la nécrose du vomer et des os du nez, dans laquelle ces derniers s'affaissent plus ou moins complètement. Il est presque constant que cette difformité reconnaisse la syphilis constitutionnelle ou héréditaire pour cause : la peau, tout en conservant son intégrité, devient alors très-flasque et couvre le grand angle de l'œil. Un ozène insupportable incommode fréquemment les sujets qui sont atteints d'épicanthus spécifique, et surtout les personnes qui vivent avec eux. Nous signalons ce fait, parce que M. Sichel dit avoir aussi trouvé l'ozène dans des cas d'épicanthus congénital, où il attribue sa présence à un rétrécissement des

(1) Klinische Darstellungen der Krankheilen nnd\Bildungsfehler des menschlichen Auges, t. III, 1841, p. 1, fig. 6.

(2) Annales d'oculistique, t. XXIX, p. 211.

(3) lbid., t. XXIX, p. 285.

(4) Loc. cit., 1. 1, p. klh.

ÉPJCANTHUS. 621

sinus frontaux, grâce auquel les mucosités sécrétées dans ces cavités y seraient retenues. Il n'y aurait rien de bien surprenant à ce que certaines variétés d'épicanthus congénital ou acquis dans la première enfance soient aussi l'effet d'une nécrose des os du nez, plutôt que d'un arrêt de développement. .

Le traitement de l'épicanthus congénital ou acquis a pour but de raccourcir la partie du tégument comprise entre les grands angles des yeux. Comme ce raccourcissement tend à se faire spontanément, à mesure que le dos du nez se relève, on ne doit s'arrêter à l'idée d'une opération que quand la difformité est très-prononcée et quTil en résulLe une gêne véritable dans l'acte d'écarter les paupières. M. Siebel conseille, pour tenter la guérison spontanément, de tendre entre les doigts, à diverses reprises et pendant un certain temps, la peau du dos du nez. Or, il est certes plus facile de remplir ce but en se servant, pour cet usage, d'une petite pince à ptosis.

L'opération de l'épicanthus consiste à enlever un lambeau ovalaire et vertical de la peau du dos du nez. Dans cette intention, de Àmmon soulevait avec deux doigts un pli de la peau assez élevé pour faire disparaître l'épicanthus et circonscrivait d'un trait à l'encre la base de ce pli. Cela fait, il ne restait plus qu'à enlever, au moyen d'un bistouri pointu, le repli ainsi dessiné et à en réunir les lèvres par une suture entortillée.

Il est bien plus simple de traverser le repli soulevé de deux ou trois aiguilles courbes, munies chacune d'un fil de soie qu'on laisse quelques instants sur place, au-dessus desquelles on taille avec des ciseaux courbes le lambeau cutané, et que l'on tire pour achever la ligature comme à l'ordinaire. Si l'on traversait complètement la peau avec les fils, avant de faire l'excision, comme le recommande M. Sichel, il pourrait facilement arriver que la soie vînt se placer entre les branches des ciseaux, et qu'on en éprouvât quelque retard dans l'opération.

Lorsque l'épicanthus est très-prononcé et qu'on veut obtenir un raccourcissement notable de l'espace interangulaire, il est même bon de négliger la ligature et d'abandonner la cicatrisation à elle-même. S'il s'agit d'un épicanthus unilatéral ou d'un cas qui s'en rapproche, il semble préférable d'exciser le lambeau ovalaire, non pas au milieu de la racine du nez, mais plus ou moins près de l'œil affecté, au lieu d'attaquer directement l'épicanthus, en excisant partie ou totalité de ce repli semi-lunaire, ce qui pourrait donner lieu à une cicatrice vicieuse, à réversion dubord libre des paupières et des points lacrymaux.

ARTICLE XVII

ÉCARTEMENT ANOMAL DE LA FENTE PALPÉRRAL, TARSORAPHIE.

La fente palpébrale est sujette, on le sait, à des variations physiologiques notables dans ses deux dimensions, et c'est principalement à cette particularité que s'attache le jugement du monde pour déterminer la grandeur des yeux. On reconnaît, en outre, avec un peu d'attention, qu'il est bien rare que sur le même sujet, les deux fentes palpébrales soient complètement identiques en hauteur et en largeur ; mais ces faibles différences échappent si l'observateur manque d'exercice, tandis que si, d'un côté, les parties médianes des paupières sont de 1 à 2 millimètres plus écartées que celles du côté opposé, il peut en résulter une asymétrie assez manifeste pour chacun. L'écartement anomal des paupières est surtout choquant, lorsqu'il est unilatéral; dans le cas contraire, il peut atteindre un certain degré sans être visiblement difforme.

L'altération dont nous nous occupons peut provenir d'une cause qui siège dans les paupières elles-mêmes, et c'est le cas le moins fréquent ; ou bien elle est due à un changement survenu dans la disposition des parties que l'orbite renferme. Ainsi, on observe un élargissement de la fente, ordinairement unilatéral, pendant le spasme du releveur de la paupière, affection qui peut, du reste, lorsqu'elle est très-prononcée, simuler une exophthalmie légère. On voit encore la fente palpébrale se distendre outre mesure et pathologiquement dans la paralysie du nerf facial, où la paupière inférieure tombe sur la joue (lagophthalmos), maladie sur laquelle nous aurons occasion de revenir. L'écartement morbide des paupières, produit par la propulsion du contenu de l'orbite, se rattache ordinairement à l'existence dans cette cavité de tumeurs qui chassent l'œil au dehors. Mais ces affections exigent un traitement propre, et le symptôme dont nous traitons ne saurait devenir l'objet de soins particuliers. Il n'en est pas ainsi de quelques autres états morbides, où la cause de l'écartement anormal des paupières, tout en étant persistante, ne se prête guère à un traitement direct, tandis que l'incommodité qui en résulte mérite d'être prise en sérieuse considération. Tels sont le goitre exophthalmique (maladie de Basedow), l'augmentation de volume de l'un des yeux, enfin l'état qui succède à quelques opérations de strabisme.

1° Dans le goitre exophthalmique, l'écartement des paupières peut être porlé assez loin pour qu'elles ne puissent plus suffire à recouvrir les yeux, ce à quoi l'on est, nous le verrons, obligé de remédier, pour prévenir les accidents sérieux qui en pourraient résulter pour ces organes délicats.

ÉCARTEMENT ANOMAL DE LA FENTE PALPÉBRALE, TARSORAPHIE. 623

2° Le développement excessif de l'axe antéro-postérieur d'un œil, toi

qu'on peut l'observer à la suite de la scléro-choroïdite, engage de même

le chirurgien à pratiquer le rétrécissement de la fente palpébrale, à cause

de la difformité hideuse qu'il produit parfois.

3° A la suite de l'opération du strabisme, lorsqu'on n'a pas assez soigneusement ménagé la capsule de Tenon et le tissu sous-conjonctival, on peut voir la fente palpébrale gagner sensiblement en largeur (1) du côté où l'opération a été faite. Ce fâcheux accident est encore à craindre, lorsqu'il a fallu revenir à plusieurs reprises à la ténotomie d'un des muscles de l'œil, ou lorsqu'on s'est vu contraint de sectionner les tendons de différents muscles sur le même organe. Cet inconvénient de l'opération du strabisme s'observait bieu plus souvent encore du temps où Ton employait l'ancienne méthode, en s'écartant, pour la section, du point exact d'insertion du muscle, et en coupant celui-ci dans sa continuité. En même temps qu'un strabisme vers le côté opposé survenait alors, à la suite d'une insertion vicieuse du muscle, ou d'un retrait de ce dernier au milieu du tissu graisseux intra-orbitaire, l'œil se portait fortement au dehors et la fente palpébrale s'élargissait considérablement.

On remédie à i'affection dont nous nous occupons en réunissant, dans une étendue variable, les bords libres des paupières vers l'angle externe de l'œil, procédé connu sous le nom de tarsoraphie, et introduit dans la chirurgie oculaire par de "SYalther (2). Cette opération a subi de légères modifications dont l'auteur, M. de Graefe (3), procède comme il suit : il pince d'abord, entre le pouce et l'index, la commissure externe, de manière à rétrécir la fente palpébrale de la quantité qui semble convenable. Après avoir ainsi déterminé très-exactement le point auquel doit correspondre la nouvelle commissure, point que l'on peut, du reste, arrêter par un trait de plume, il introduit entre les paupières la plaque d'ivoire,, et excise du bord libre de chacune d'elles, de dedans en dehors, un lambeau ayant en hauteur de i millimètre et demi à 2 millimètres, et en longueur, de 3 à 6 millimètres, de telle façon que les deux plaies se réunissent à la commissure. Il est nécessaire que le tranchant du bistouri enlève tous les bulbes des cils. A leur extrémité interne, les deux plaies se terminent perpendiculairement au bord libre des paupières; mais, pour assurer une réunion plus intime en ménageant les cils, on avive encore, et cette fois légèrement, le bord ciliaire, dans une étendue de 2 à 3 mil-

(1) Souvent la différence en hauteur des fentes a préexisté et n'a échappé à l'observation qu'à cause de l'asymétrie qui existe dans la position des yeux.

(2) Journal de de Graefe et de Walther, l. X, 1826.

(3) Archiv fur Augenheilkunde, t. III, A. 1, p. 2'x S.

Wf.cker. — i. 40

li mètres au delà de chacune des sections perpendiculaires supérieurement indiquées ; une ou deux sutures entortillées suffisent pour garantir la réunion, surtout associées h l'emploi prolongé du bandeau compressif.

L'effet de l'opération, si elle a bien réussi, doit être tout d'abord excessif; mais il arrive insensiblement au degré voulu. Toutefois, la tarsoraphie a un inconvénient que l'on n'a pas longtemps méconnu, en ce que la nouvelle commissure est tiraillée d'une manière disgracieuse dans les mouvements que l'œil exerce en se portant en haut. Pour y obvier, M. de Graefe a proposé de modifier le manuel opératoire de la tarsoraphie, en prolongeant vers la tempe l'incision supérieure de 3 à 5 millimètres, tout en l'inclinant légèrement en bas, puis en excisant de la paupière supérieure, comme dans le procédé d'ectropion de Dieffenbach (voy. fig. 32), un lambeau triangulaire ayant pour base le prolongement de l'incision supérieure. La réunion s'effectue alors au gré de l'opérateur, et, quand l'œil tend à entraîner en haut la paupière supérieure, cet effet est contre-balancé par les tractions que la cicatrice exerce en sens opposé.

Il appartient évidemment à l'expérience éprouvée du chirurgien de décider s'il doit tâcher de remédier à un élargissement considérable d'une des fentes palpébrales, en la rétrécissant par la tarsoraphie, dans une étendue très-notable, ou s'il ne vaut pas mieux, pour éviter un excès fâcheux quant à l'aspect, combiner cette opération à l'élargissement de la fente palpébralede l'autre côté (opération du blépharophimosis), et partager de cette manière aussi également que possible entre les deux yeux, la correction nécessaire. Inutile d'ajouter que, par l'effet d'une coquetterie assez répandue, l'élargissement des fentes palpébrales est mieux goûté et plus facilement accepté des malades que le raccourcissement.

ARTICLE XVIII

L'ectropion est une éversion de la paupière qui tantôt se borne à une partie, tantôt affecte la totalité de ce voile membraneux. L'éversion porte, suivant les cas, sur toute une paupière ou sur les deux à la fois.

Nous nous attacherons moins h mettre sous les yeux du lecteur un tableau détaillé des différents degrés et des nombreuses variétés d'aspect que l'ectropion présente, qu'à déterminer le mode de production de cette altération et à mettre en lumière l'analogie des causes qu'elle reconnaît habituellement. En procédant ainsi, nous appellerons l'attention sur trois considérations importantes :

i° Le bord palpébral ne quitte le globe de l'œil que si une traction e$*

exercée sur lui, soit par le tégument raccourci, soit par une action musculaire, soit enfin par le poids exagéré des parties constituantes de la paupière même ;

2° Le bord palpébral et Sa paupière ne peuvent rester un certain temps attirés au dehors sans s'élargir et sans donner lieu à un changement dans la configuration du tarse ;

3° L'éversion de la paupière est rapidement suivie d'un trouble dans l'élimination des larmes et d'un changement morbide de la muqueuse, exposée anormalement au contact prolongé de l'air.

1° Le bord palpébral, nous venons de le dire, peut se porter au dehors sous l'action de la peau racconrcie. En parlant de la blépharite et de l'eczéma des paupières, nous avons insisté sur ce fait : qu'à mesure que le tégument externe contigu au bord de la paupière se raccourcit, ce bord tranchant quitte le globe de l'œil, se renverse au dehors et s'arrondit, dans la plupart des cas. À celte cause d'éversion il s'en ajoute bientôt une seconde qui n'est pas moins puissante ; car l'inflammation, gagnant en profondeur, ne tarde pas à atteindre les fibres de l'orbiculaire les plus rapprochées du bord ciliaire (muscle lacrymal postérieur de Henke, muscle ciliaire), et les prive de leur action spéciale, qui consiste, on le sait, à appliquer au globe oculaire le bord libre des tarses.

Les fibres musculaires qui se répandent dans les parties molles des paupières (muscle lacrymal antérieur de Henke) mises à chaque instant en contraction par l'excitation qu'elles reçoivent de la conjonctive irritée, sont presque constamment livrées à des mouvements spasmodiques qui ont pour effet de faire basculer le tarse, une fois que celui-ci n'est plus appliqué contre le globe de l'œil. Primitivement, le bord ciliaire change de position en se mettant à angle aigu avec le globe de l'œil ; mais à mesure que se relâchent les fibres musculaires destinées à retenir ce bord, l'angle en question augmente jusqu'à ce que le bord supérieur soit devenu inférieur et que le tarse tout entier forme avec le globe de l'œil un angle obtus. Ici trois actions concourent à la production de l'ectropion: le raccourcissement de la peau, le défaut d'action des parties les plus centrales du muscle orbiculaire (muscle ciliaire ou lacrymal postérieur) et l'exagération d'activité des fibres périphériques (muscle lacrymal antérieur).

Le mécanisme de l'ectropion peut se faire d'une autre manière et résulter plus directement du relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, lorsque ces parties sont tiraillées par une force agissant de dedans en dehors. Ainsi, quand, dans une conjonctivite purulente, la muqueuse se gonfle considérablement, quand le corps papillaire s'hypertrophie et quand la conjonctive bulbaire montre un chémosis notable, on voit souvent les pau-

pières, l'inférieure surtout, se renverser au dehors. Lorsque le contenu de l'orbite et la conjonctive des paupières augmentent ainsi brusquement de volume, ce sont les bords ciliaires qui supportent la plus grande partie des tiraillements; c'est pourquoi les fibres musculaires qui longent ces bords sont aisément privées de leur action, tandis que les parties périphériques du muscle, celles qui parcourent les parties molles des paupières, continuent d'agir et font d'autant plus facilement basculer le tarse que ce dernier ne s'adapte plus exactement à la convexité de l'œil.

L'eclropion peut.se produire de la même manière dans les conjonctivites purulentes chroniques ; mais, là encore, il doit son existence au tiraillement du bord palpébral, à la distension qu'il subit et à la prépondérance d'action des libres périphériques du muscle orbiculaire (muscle lacrymal antérieur).

Il existe une troisième variété d'éversion des paupières, qui ne regarde que l'inférieure, et qui a reçu le nom d'ectropion sénile, parce qu'on l'observe le plus communément chez les personnes avancées en âge et débilitées. Le relâchement de la peau et du tarse est ici la cause primitive du mal. Il se manifeste tout d'abord par une adaptation incomplète de la paupière an globe de l'œil, par réversion des points lacrymaux et par un larmoiement suivi d'une irritation plus ou moins intense de la conjonctive. Le contact des sécrétions morbides enflamme et tuméfie rapidement le bord ciliaire. Le muscle orbiculaire étant souvent dans un état avancé d'atrophie chez les vieillards, atrophie d'autant plus marquée que la couche musculaire est plus mince, comme il arrive pour la partie ciliaire de l'orbiculaire, celle-ci est bientôt mise hors d'action par les tiraillements que la peau et le tarse relâchés exercent sur elle, tandis que la partie périphérique (le muscle lacrymal antérieur) du même muscle, quoique affaiblie par l'atrophie d'un certain nombre de fibres, continue à se contracter et, comme dans les variétés d'ectropion précédemment étudiées, fait basculer le tarse. Ce mouvement d'éversion est de plus facilité par le poids même de la paupière ; car il n'est pas rare de voir, en pareille circonstance, la peau, infiltrée sous forme d'une poche pendante, tirailler en se portant en bas la portion la plus fixe du tégument, c'est-à-dire celle qui adhère au bord libre du tarse.

Ici, nous devons donc signaler comme causes essentielles de l'ectropion le relâchement de la peau, l'atrophie du muscle orbiculaire, notamment de la partie centrale, et le poids même de la paupière portant particulièrement son action sur le bord ciliaire.

A côté de cette forme d'ectropion il s'en place une autre qui se rencontre dans la paralysie de la septième paire, d'où le muscle orbiculaire tire ses filets moteurs. A mesure que les paupières et le globe de l'œil perdent leur

contiguïté, l'élimination des larmes devient plus difficile et finit par ne plus se faire, ce qui peut provoquer pour l'œil une irritation permanenlc. L'ectropion atteint presque exclusivement la paupière inférieure; celle-ci se porte en. bas, et, si la peau s'infiltre, elle contribue par le poids qu'elle acquiert ainsi à faire basculer le tarse. La paupière supérieure, au contraire, attirée en haut par le muscle releveur, résiste jusqu'à un certain point à cette attraction en vertu de sa propre pesanteur, et continue, par conséquent, à s'adapter d'une manière incomplète, il est vrai, au globe oculaire (lagophthalmus paralytique).

Qu'il nous suffise d'indiquer en passant l'ectropion qui se produit dans les cas où des tumeurs de l'orbite ou des paupières cbassent directement devant elles, en les renversant, ces voiles membraneux. Ce qui doit ici fixer l'attention, c'est le mal primitif auquel il importe beaucoup plus de remédier que de chercher à combattre la position vicieuse des paupières.

Notons encore comme nne cause assez fréquente de la maladie qui nous occupe, la rétraction cicatricielle qui succède à une blessure ou à une suppuration des paupières ou des téguments voisins. On sait qu'on peut exciser de larges replis de la peau des paupières, sans que réversion de cette dernière en résulte: cet accident est, en effet, bien plus fréquemment l'effet du travail qui s'opère clans une cicatrice profondément située que celui d'une cicatrice [superficielle. On peut ajouter à cela qu'une cicatrice profonde est, en se rétractant, d'autant plus fréquemment suivie d'ectropion, qu'elle est plus proche du bord adhérent du fibro-cartilage et qu'elle intéresse davantage l'aponévrose tarso-orbitaire ; car ces deux conditions concourent efficacement à faire basculer le tarse. Ainsi on peut dire que de toutes les lésions, celles qui se prêtent le mieux à la formation d'un ectropion sont ces cicatrices qui suivent la carie du rebord orbitaire. Il n'est pas rare d'observer alors des cas où la perte de substance qui s'est faite aux dépens du tégument externe a été presque insignifiante et où la rétraction de la cicatrice fortement adhérente à l'os a suffi pour faire basculer la paupière. Ce mécanisme est, à proprement parler, le seul qui produise réversion de la paupière supérieure aussi souvent au moins que celle de la paupière inférieure, la plupart des causes que nous avons signalées plus haut agissant presque exclusivement sur cette dernière. Il en résulte que l'ectropion de la paupière inférieure est beaucoup plus commun que celui de la paupière supérieure.

Disons, en terminant l'étiologie de l'ectropion, qu'il a été observé dans quelques cas très-rares à l'état congénital (Laschge, de Ammon, Riberi, Schiitte, Seiler) (1).

(1) Voyez de Ammon, Kliriische Dafstellungerider angeborenen Krankhciten des Auges und der Augenlider. Berlin, 18&1, p. 1 et pi. I, %. 7.

2° L'ectropion complet, s'il dure quelque temps, ne peut manquer de changer la configuration de la paupière. Non-seulement le relâchement sénile qui survient dans la peau et le tarse et qui peut agir comme cause prédisposante, non-seulement l'inflammation chronique de la muqueuse qui a des effets analogues, peuvent allonger la paupière et le fibro-cartilage ; il faut en dire autant de réversion elle-même, qui contribue à cette augmentation en longueur de la paupière, par le fait qu'elle détruit la courbure du tarse et qu'elle l'aplatit.

Toutefois, ces considérations ne s'appliquent ni aux formes tout à fait récentes ni aux formes tout à fait chroniques d'ectropion, où la paupière déformée a cessé complètement d'être en contact avec l'œil, où la sécrétion conjonctivale s'est tarie, où enfin la muqueuse s'est desséchée et s'est atrophiée, en même temps que le tarse correspondant.

3° Les tristes effets de réversion des paupières et surtout de l'inférieure, se font d'abord sentir par le trouble qui survient dans l'évacuation des larmes. Le point lacrymal inférieur perd rapidement ses fonctions et le repli muqueux situé entre le globe de l'œil et la paupière se remplit de larmes. Celles-ci coulent bientôt en abondance sur les joues et y déterminent des excoriations qui, en rétractant la peau, contribuent encore à augmenter le mal. Si l'ectropion est double, de telle sorte que les larmes ne puissent plus se porter, en quelque quantité que ce soit, dans le sac lacrymal, celui-ci revient fortement sur lui-même, quelquefois au point de •s'oblitérer en partie et d'être mis hors d'usage, une fois l'ectropion guéri.

A mesure que la muqueuse se tourne au dehors, que l'occlusion de l'œil devient plus difficile, la conjonctive s'altère au contact prolongé de l'air, le corps papillaire s'hypertrophie et quelquefois il survient un gonflement si considérable qu'il a valu à certains ectropions l'épithète de sarcomateux, à cause des gros bourrelets rougeâtres que présente alors la paupière. Cet état peut durer très-longtemps sans incommoder le malade autrement que par la difformité qui l'accompagne, si toutefois l'ectropion n'intéresse qu'une paupière et que la cornée soit encore à l'abri du contact de l'air. En cas contraire, cette membrane devient le siège d'ulcères profonds qui peuvent entraîner sa destruction. Ces faits sont heureusement rares, et il est certains malades qui, avec un ectropion double, réussissent néanmoins, grâce à la rotation forcée de l'œil en haut et au froncement de la peau de la partie orbitaire de la paupière, à préserver de la destruction l'organe menacé. Ainsi, nous avons eu occasion d'observer un jeune homme qui avait été horriblement mutilé par les éclats d'un flacon renfermant de l'éther qui avait pris feu. Les quatre paupières furent affectées d'ectropion complet, par suite de la cicatrisation des brûlures, et l'effet de ces désordres fut l'ulcération de la partie inférieure des cornées que le

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). 629 malade ne pouvait, pendant le sommeil, préserver du contact de l'air. Nous crûmes assister à la destruction, au moins partielle, des cornées; mais il n'en fut rien, car à mesure que les cicatrices voisines des rebords orbitaires perdirent de leur rigidité et permirent ainsi au malade de rapprocher davantage les bords adhérents de ses cartilages tarses, il put, en portant très-fortement ses yeux en haut pendant le sommeil, parvenir à voiler ses cornées, et les ulcères qui s'y étaient développés se guérirent complètement. Dans ce cas, toute opération dut être abandonnée, car le tégument des parties environnantes des yeux s'était transformé en un tissu modulaire fort dense.

Lorsque les paupières atteintes d'éversion n'ont plus de contact avec la muqueuse du globe de l'œil, lorsque les larmes ne les baignent plus avec autant d'abondance, à cause de la tolérance que l'œil manifeste fréquemment pour l'état dans lequel il est tombé, on voit la conjonctive se dessécher à partir du bord libre, et se recouvrir d'une couche épaisse d'épithélium. A la longue, la muqueuse s'affaisse, est sillonnée de traînées cicatricielles, et le tarse participe finalement lui-même à cet état d'atrophie.

Le pronostic de l'ectropion varie beaucoup selon la durée du mal, selon ses causes et selon les changements qui sont survenus dans la paupière. Entre toutes les variétés que nous avons signalées, celle qui provient d'un gonflement excessif de la muqueuse (ophthalmie purulente) est encore celle qui permet le pronostic le plus favorable. On peut en dire autant de l'ectropion qui résulte du relâchement de la peau ou de la paralysie du muscle orbiculaire ; car alors la thérapeutique ne rencontre pas d'obstacles insurmontables. Hs'eu faut de beaucoup qu'il en soit de même lorsque le raccourcissement de la peau a joué un rôle important dansle mécanisme de réversion. Les difficultés qui se présentent alors sont d'autant plus grandes queles pertes de substance ont plus profondément intéressé la paupière, ainsi que son bord libre. C'est ce qui arrive dans l'ectropion consécutif à une blépharite ancienne, au raccourcissement delà peau qui résulte d'une nécrose delà paroi osseuse de l'orbite, etc. ; car, même en recourant aux procédés d'autoplastie les plus ingénieux, on n'obtient jamais qu'un résultat bien éloigné de l'état normal des parties. Au contraire, les cicatrices superficielles de la peau à la suite desquelles un ectropion est survenu, peuvent, au bout d'un certain temps, perdre toute action nuisible sur la position des paupières.

Le traitement de l'ectropion est, on le comprend sans peine, trèsdifférent suivant qu'il s'adresse à l'une ou à l'autre des variétés énumérées plus haut. La plus simple, celle qui provient d'une tuméfaction aiguë de la muqueuse, est, en général, peu rebelle au traitement. Lorsque le mal est récent, il suffit de pratiquer la réduction des paupières déviées et de la maintenir au moyen du bandeau compressif, en renouvelant ce dernier

toutes les deux ou trois heures, pour enlever soigneusement les sécrétions morbides qui s'accumulent dans le sac conjonctival. Lorsque la réduction dont nous parlons rencontre des difficultés, que la partie périphérique du muscle orhiculaire est prise de contractions spasmodiques, que la paupière est gorgée de sang, il est bon de faire précéder l'application du bandeau de scarifications multiples de la conjonctive. Si l'étranglement des paupières était assez prononcé pour faire redouter le sphacèle, il ne faudrait pas hésiter à fendre la commissure externe, dans l'étendue d'un centimètre ; mais ce débridement n'est indiqué que dans les cas extrêmes. Pour les détails, nous renvoyons au traitement de l'ophllialmie purulente (voy. p. lik).

Lorsqu'il s'agit d'un ectropion sarcomateux, suite d'une ophthalmie purulente chronique ou d'un catarrhe chronique, ce qu'il faut surtout s'attacher à combattre, c'est l'état hypertrophique du corps papillaire. Dans ce but, on a recommandé et tenté, souvent sans beaucoup de succès, l'excision de plis plus ou moins étendus de la muqueuse, les cautérisations énergiques et enfin ces deux moyens combinés.

Avant d'entreprendre un traitement quelconque, il nous semble urgent de voir si la paupière renversée paraît s'être notablement allongée et si les parties voisines du tégument se sont fortement rétractées sous l'influence d'un contact prolongé avec les sécrétions morbides fournies par la muqueuse, si, par exemple, celte rétraction est poussée assez loin pour contrebalancer le raccourcissement de la conjonctive qu'on obtiendrait par les moyens signalés plus haut. Lorsque la paupière renversée ne semble pas s'être très-allongée et que la peau du voisinage est encore saine, comme dans l'ectropion de date récente, on est en droit d'expérimenter un traitement destiné à ramener la muqueuse à son épaisseur normale et il est permis d'espérer la guérison du mal. (En parlant de ce traitement, nous avons particulièrement en vue l'ectropion de la paupière inférieure.) Dans ces conditions, il faut tout d'abord s'efforcer de préserver la peau du contact des mucosités et des sécrétions morbides. On y arrive en fendant, suivant le procédé de Bowman, le conduit lacrymal inférieur et en employant les corps gras en onctions. Cela fait, on pratique sur la muqueuse des cautérisations avec le nitrate d'argent pur, ou mieux avec le nitrate d'argent mitigé, puis des scarifications multipliées. Lorsque la conjonctive commence à se dégonfler et la paupière à regagner une partie de sa mobilité, il faut essayer de replacer et de maintenir la paupière dans sa position au moyen du bandeau compressif qu'on applique alors à des intervalles assez rapprochés.

Ces cautérisations modérées avec un caustique dont on neutralise immédiatement l'excès, remportent, à nos yeux, sur les excisions larges et les

cautérisations fortes qui donnent fréquemment naissance à un tissu modulaire très-irritant pour l'œil; d'un autre côté, il faut avouer que c'est la minorité des cas qui comporte un traitement aussi peu énergique ; car, si la paupière s'est allongée, il faut recourir à un traitement chirurgical répondant à la double indication de remettre la paupière en position et de réduire son volume. Les mêmes moyens curatifs doivent être employés quand l'allongement de la paupière est sénile ou consécutif à la paralysie du muscle orbiculaire.

Nous nous sommes contenté clans cet article de signaler les procédés mis en usage de notre temps, sans nous attacher à reproduire tout le manuel opératoire de l'ectropion, car il n'offre qu'un intérêt historique, et ne serait point à sa place dans un ouvrage où l'on recherche surtout l'utilité pratique.

1° Le, procédé d'Adams (fig. 30) (1) consiste à enlever au milieu de la

Fig. 30=

Fig. 31.

paupière un lambeau triangulaire dont la base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse, et il faut proportionner l'étendue de la base à celle de la déformation. Il suffit, en général, de lui donner de 8 à 10 millimètres. On commence l'opération par déterminer très-nettement les dimensions de la partie qu'on veut exciser, après avoir préalablement mis la paupière dans sa position naturelle; cela fait, on sectionne à l'aide d'un bistouri pointu les deux côtés du triangle, qui mesureront de 10 à 20 millimètres, puis on saisit avec des pinces à griffes le

(1) Practical observations on enlropium or eversion of the eyelieds. London, 1812, p. 4.

bord de la paupière, tout près de l'une des incisions, dans la partie qui doit être excisée. En soulevant et en attirant h soi la paupière, on la tend suffisamment pour l'éloigner du globe de l'œil et pour pouvoir, sans difficulté, fendre eii un seul temps la paupière jusque près du rebord orbitaire inférieur, d'un coup de bistouri [dirigé suivant l'une des sections. On en fait autant de l'autre côté. Comme on ne réussit pas à enlever du premier coup la portion de paupière comprise entre les deux sections, car elle adhère ordinairement au fond de la plaie, on coupe les brides qui l'y retiennent, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. Si l'on employait les ciseaux pour exciser le lambeau triangulaire, on n'apporterait pas dans cette partie de l'opération la précision qu'elle exige.

l^a réunion de la plaie se pratique au moyen d'une suture entortillée et simple, et l'on a soin de placer l'épingle tout près du bord libre de la paupière.

Il faut reconnaître à ce procédé opératoire plusieurs inconvénients et le principal est qu'il expose à un coloboma de la paupière (Dieffenbach). En admettant qu'on échappe à ce danger, on a souvent à craindre une coaptation vicieuse, par suite de laquelle la cicatrice bosselée et difforme qui occupe le milieu de la paupière devient pour le malade une gène et une source d'irritation. Pour éviter ces accidents et donner à la cicatrice un emplacement qui la dissimule davantage, on peut, avec de Ammon (1), placer le lambeau triangulaire dans une position telle que son côté externe soit le prolongement de la commissure externe (voy. fig. 31). Il est important alors d'attirer la paupière, lorsqu'on la divise, en avant et en dehors^ afin que l'angle que représente le lambeau de la muqueuse ne tombe pas trop près de la partie moyenne de la paupière.

2° Combinaison du procédé d'Adams avec la tarsoraphie de Walther (2). — Dans ce procédé, le lambeau est taillé de telle sorte que le ligament palpébral externe le divise en deux parties égales. Avant de pratiquer cette opération, on introduit sous la commissure externe, afin de la distendre, une plaque d'ivoire; après quoi l'on sectionne avec un bistouri pointu les deux côtés du triangle en prenant leur point de départ à une distance d'un millimètre et demi du bord palpébral de la commissure, et en les faisant converger vers un point de la tempe éloigné de 15 à 20 millimètres de l'angle externe. La double section terminée, on saisit avec les pinces la pointe du triangle que l'on dissèque de dehors en dedans en n'intéressant dans cette dissection que le derme. Arrivé aux extrémités des

(1) Zeitschrift fur Augenheilkunde, l. I, p. 529.

(2) Journal de de Graefe et de Walther, t. IX, 1828, et System der Chirurgie, t. VI, 1828, p. 166.

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). 633 sections sur les bords libres des paupières, on échange le bistouri contre les ciseaux et l'on ménage le tarse en ayant soin d'enlever tous les bulbes pileux et de ne comprendre dans la section qu'une faible partie de la muqueuse. Puis, comme dans la tarsoraphie simple, on prolonge l'avivement des bords libres des paupières de 2 à 3 millimètres vers l'angle interne en conservant les bulbes pileux, c'est-à-dire en n'excisant que la superficie du derme. Enfin on réunit les bords avivés des tarses au moyen d'une suture entortillée, tandis qu'on se contente de simples ligatures pour rapprocher les autres parties de la plaie.

De Walther enlevait, dans sa tarsoraphie, une partie du tarse, ce qui n'est pas nécessaire dans le procédé que nous décrivons.

L'opération d'Adams combinée à la tarsoraphie n'enlève pas une portion aussi étendue de la paupière renversée que le procédé d'Adams modifié par de Ammon, employé seul. Elle agit principalement en relevant la paupière (et particulièrement la commissure externe), c'est pourquoi elle est surtout indiquée dans les cas où la paupière et la commissure externe sont fortement abaissées, sans que la première soit considérablement allongée, et quand le globe de l'œil se trouve trop proéminent du côté malade. Aussi l'emploi de cette opération combinée rend d'excellents services dans des cas de lagophthalmus paralytique ancien où, à la rigueur, on pourrait avoir recours à un procédé analogue pour l'angle interne de l'œil malade, si la première opération avait été insuffisante (Le Dran (1), de Graefe) (2).

3° Opération de Dieffenbach (3). —On excise, comme l'indiquent les figures 32 et 33, un lambeau cutané triangulaire long de 6 à 8 milli-

(1) Mémoires del' Académie royale de chirurgie, t. II, p. 343. Paris, 1780.

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. IV, 1858, A. 2, p. 209.

(3) Zeis, Handbuch der plastischen Chirurgie. Rerlin, 1838, p. 380. Un procédé dû à l'invention si féconde de'Dieffenbach, et que l'on retrouve dans tous les manuels,

mètres, à base horizontale et contiguë par son extrémité interne à la commissure externe de l'œil, qu'on dissèque et qu'on enlève dans sa totalité. On incise alors la commissure et l'on dégage la paupière par des sections qui longent sa face profonde, puis on avive le bord de la paupière renversée à partir de l'angle externe, dans une étendue égale à celle de la base du triangle détaché. La paupière est alors portée en dehors, et l'on réunit les points A et B, D et A. La suture entortillée sera employée pour la réunion des côtés du triangle, tandis que de simples ligatures suffiront pour la coaptation du bord palpébral à la base de ce même triangle. De celte manière, aucune partie de la plaie ne restera à découvert, et, si l'on n'obtient pas la réunion par première intention, on peut espérer la guérison de l'ectropion par suite de la rétraction cicatricielle qui succède à l'extirpation du lambeau A B C.

On voit que, dans cette opération, tout consiste à porter en dehors l'angle externe de la paupière, qu'on peut, suivant une légère modification du procédé de Dieffenbach, remonter ou descendre à volonté, en donnant à la base du lambeau qu'on excise une position plus ou moins inclinée. Le raccourcissement de la paupière n'est produit que par la traction continue qu'on fait subir à son angle externe de dedans en dehors. Aussi cette opération n'esl-elle couronnée de succès que dans les cas d'ectropion où la paupière renversée ne s'est pas trop allongée.

Les opérations que nous venons de décrire, et qui peuvent servir de types susceptibles d'être modifiés suivant les nécessités des différents cas, ont principalement pour objet les variétés d'ectropion où la paupière renversée n'est retenue par aucune bride cicatricielle et peut, sous l'impulsion du doigt, reprendre momentanément sa position (1).

Les procédés opératoires que nous allons exposer se rapportent, d'une manière générale, aux ectropions dans lesquels la rétraction d'une cicatrice a raccourci la peau de la paupière et fait basculer le tarse correspondant.

Procédé de Sanson (2) et de Wharton Jones. — Lorsqu'il s'agit d'une

consiste à inciser la peau au-dessous de la paupière renversée, de se frayer par l'ouverlure un chemin jusque dans le sac conjonctival et de saisir la conjonctive qu'on attire et qu'on fixe dans la plaie extérieure, en imprimant au tarse un mouvement de bascule qui redresse la paupière. (Voy. Neue Heilniethode des Eclropium, v. Dr. J. F. Dieffenbach, Rusfs Magazin, t. XXX, 1830.)

(1) Si toutefois on en excepte les cas où la cicatrice en queslion occuperait précisément le lieu d'élection désigné pour l'excision du lambeau triangulaire. Il en étafc ainsi dans l'ectropion auquel de Walther appliqua pour la première fois la larsorapliie et qu'il appela ectropion de l'angle externe.

(2) C'est à tort que ce procédé (attribué aussi à M . Wharton Jones qui semble l'avoir

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (EGTROPION). G35 cicatrice adhérente à l'os, comme dans la figure V\, on la circonscrit dans deux incisions qui, partant du voisinage du bord libre (dans la figure, elles sont indiquées trop éloignées du bord), comprennent la majeure partie de ce bord et convergent sur la joue ou sur le front au delà de la cicatrice. Cela fait, on détache soigneusement le lambeau, de son sommet vers sa base, en disséquant autant que possible la cicatrice, et en s'efforçant, une fois arrivé au rebord orbiîaire, de détacher, par des incisions parallèles à ce bord, tout tractus cicatriciel qui serait un obstacle à la réduction de î'ectropion. Enfin on réunit, comme l'indique la figure 35, les lèvres de la plaie, après avoir dégagé préalablement la peau dans une certaine étendue, pour faciliter la coaptation. La réunion qu'on obtient par

Fie. 34.

Fig. 35.

ce procédé affecte la forme d'un Y, tandis que la section pratiquée dans e premier temps de l'opération avait celle d'un Y.

Procédé de de Ammon (I). — Celui-ci diffère du précédent en ce que a double incision qui circonscrit la cicatrice est de forme circulaire. Si la cicatrice était plus étendue en largeur qu'en hauteur, cette incision pren-

appliqué le premier pour la paupière supérieure) a reçu dans quelques manuels et traités le nom de blépharoplastie (procédé par extension du lambeau, Desmarres), il ne s'agit pas ici de la formation d'une nouvelle paupière, mais simplement du dégagement de l'ancienne. Ce procédé porte dans la plupart des traités le nom de Sanson, nos recherches et les renseignements que M. Sichel nous a bien voulu donner à ce sujet n'indiquent nullement que Sanson en soit l'auteur.

(1) Zeitschrift fur Ophthalmologie, t. I, H. I, p. 36, et Nova Uepharoplastices methodus, p. .1. F. Dreyer. Vindobonœ, 1831, p. 28.

drait la disposition d'un ovale couché (comme dans la figure 36). En cas contraire, l'ovale devient vertical ou plus ou moins incliné. Les incisions terminées, on dégage soigneusement la peau vers la joue ou vers le front ainsi que du côté de l'orbite, en introduisant le bistouri à plat et en le conduisant parallèlement aux incisions semi-circulaires. Ensuite, on avive très-superficiellement la cicatrice et l'on réunit les lèvres de la plaie, après les avoir fait glisser au-dessus de cette surface avivée (fig. 37). Il est aisé de comprendre qu'en pareille circonstance l'îlot cicatriciel (Dreyer), pour permettre le glissement et la coaptation des parties, ne doit pas avoir une étendue trop considérable, car tout le succès de l'opération dépend des chances que l'on a d'obtenir une réunion immédiate.

Fig. 36.

Fig. 37.

Procède de Fred. Jœger (1). — ■ Cette opération a quelque analogie avec celle de de Ammon ; seulement, elle y ajoute l'excision d'une partie de la paupière allongée et expose, pour ce motif, autant et plus que le procédé d'Adams, au danger d'un coloboma artificiel ; mais, comme elle a été chaleureusement recommandée par quelques auteurs, par M. Sichel (2) entre autres, nous la ferons connaître ici en peu de mots.

On a affaire, comme l'indique la figure 38, à une cicatrice adhérente au rebord orbitaire supérieur, et qui renverse la paupière en l'attirant de son côté. On commence par inciser cette dernière dans toute son étendue, à k ou 6 millimètres de son bord et parallèlement à lui. Il est bon, pour faciliter cette incision, ouvrant, en quelque sorte, une seconde fente palpébrale, d'employer la plaque d'ivoire de Jœger. Cela fait, on détache compléte-

(1) Dreyer, loc. cit., p. 40.

(2) Iconographie, p. 653.

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). 637 ment du pont cutané compris entre la fente palpébrale et l'incision qui lui est parallèle une portion quadrangulaire , dont on mesure l'étendue à la disproportion pathologique des deux paupières ; puis on dégage la

FlG. 38.

peau de la cicatrice adhérente à l'os, de manière à lui donner une grande mobilité (voy. fig. 39). Enfin, on réunit les bords de la plaie par la suture entortillée et la suture simple, comme on le voit dans la figure kO, en s'attachant surtout à affronter très-exactement les lèvres verticales. On

Fig. 39.

Fig. 40.

conçoit sans peine que cette opération ne soit d'une exécution facile que quand il est possible de détacher aisément la cicatrice et de rendre ainsi la peau très-mobile sur les parties sous-jacentes. Si ces conditions ne peuvent être remplies, il vaut mieux recourir à l'un des procédés suivants.

Second procédé de Dieffenbach (1). — Comme le montre la figure M, on comprend la cicatrice adhérente à l'os dans une section triangulaire ayant sa base tournée vers la paupière, et dont les côtés mesurent de 1 à 2 pouces, puis on l'extirpe en totalité. Ensuite on prolonge des deux côtés la section qui représente la base du triangle. On s'efforce de dégager les lambeaux latéraux, pour en faciliter le glissement et la coaptalion, et Ton achève cette dernière au moyen de la suture entortillée, pour la portion verticale de la plaie, et de ligatures simples, pour sa portion horizontale (fig. kl). Ce mode d'opération permet l'extirpation de cicatrices situées au-dessus, au-dessous, ou en dehors de la fente palpébrale.

Eu;, 'il.

Fie. hl.

Procédé de Friche (2). — Si la rétraction est très-intense, si les glissements de la peau voisine de la cicatrice sont très-difficiles, les procédés ci-dessus décrits peuvent être insuffisants et l'on est obligé de recourir à la restauration du tégument altéré de la paupière, en empruntant des lambeaux aux parties circonvoisines. Nous entrons ainsi dans l'étude des opérations autoplastiques, de la blépharoplastie.

D'après Fricke, on comprend la cicatrice entre deux sections semi-elliptiques et on l'excise. Dans le cas d'une cicatrice très-étroite, on se contente d'une simple incision dirigée parallèlement à cette dernière, du côté opposé au bord libre de la paupière ; puis on coupe les brides cicatricielles. Pour cela, on dissèque la peau jusque vers la conjonctive, et l'on arrive ainsi à rendre la paupière aussi mobile que possible. A ce moment, un aide, après avoir étanché le sang, se charge d'écarter les lèvres de la plaie, en exerçant

(1) Zeis, Handbuch der plastischen Chirurgie, nebst einer Vorrede, v. J. F. Dieffenbach. Berlin, 1S3S, p. 378.

(2) Die Bildang neuer Augenlider (Blepharoplastik), par J. C. G. Fricke. Hambourg, 1829.

TRICHIASIS ET DISTICHJASIS. 639

une traction conlinue de haut en bas. Ois obtient ainsi une plaie longitudinale d'une largeur variable selon que l'on a dû recourir à deux sections semi-elliptiques, ou à une simple incision. On mesure avec soin les dimensions de cette plaie et l'on taille dans la peau du front ou de la joue un lambeau suffisant pour remplir l'espace laissé vide par i'écartement des lèvres de la plaie. Ce lambeau doit atteindre, par la face profonde, le muscle orbiculaire, peut même comprendre ce muscle dans son épaisseur et doit offrir un large pédicule. La portion de peau qu'on sectionne ainsi doit surpasser de 2 millimètres en longueur et en largeur l'intervalle qu'elle est destinée à combler, eu égard à la rétraction soudaine qu'elle montre, une fois détachée. Cela fait, il ne reste pour permettre au lambeau réparateur de glisser dans la plaie qui a succédé à l'extirpation ou au dégagement de la cicatrice, qu'à réunir par une simple incision les extrémités correspondantes de l'une et de l'autre ouverture. Pour éviter le tiraillement de la peau pendant le temps de l'opération qui consiste à mettre le lambeau en place, on peut prolonger l'incision qui limite ce dernier en dehors. De simples ligatures suffisent pour la réunion du lambeau : quant aux lèvres de la plaie pratiquée sur le front ou sur la joue, on peut les rapprocher au moyen de la ligature entortillée.

Four des cas d'eclropion plus compliqués et où les procédés ci-dessus mentionnés seraient insuffisants, nous renvoyons à l'article de la blépliaroplaslie,

ARTICLE XIX

TRICHTASÎS ET DISTICHIASÎS.

Symptômes anatomiques. — On entend par Irichiasis une direction vicieuse des cils, en vertu de laquelle ceux-ci se portent vers le globe oculaire, sans que la paupière soit en aucune façon altérée. Lorsqu'en outre les cils déviés sont implantés de telle façon qu'ils forment distinctement plusieurs rangées, on a, suivant les auteurs, affaire à un distichiasis. Cette distinction n'est pas très-importante, si l'on considère qu'à l'état normal, les cils forment plusieurs séries linéaires et que leurs pointes semblent seules à peu près ammême niveau, de manière à simuler une régularité d'implantation qui n'existe pas (Moll, Donders). Néanmoins, nous ne nions pas que i'écartement physiologique de la base des ciis puisse augmenter, comme nous le verrons tout à l'heure.

il se présente un second point qu'il importe d'éclaircir pour faciliter le diagnostic du trichiasis. Frappés de l'irrégularité survenue dans l'implantation des cils, irrégularité signalée, la plupart du temps, par 'absence de

YtF.f.KER, — I. 4-

parallélisme des poils, les observateurs n'ont pas tardé à invoquer, pour expliquer ce fait, une augmentation de nombre de ces derniers. Cette hypothèse, qu'on n'a jusqu'à présent appuyée d'aucune recherche attentive, n'en a pas moins fait son chemin dans tous les traités spéciaux. Si l'on remarque que pour la paupière supérieure, siège le plus ordinaire de l'affection dont nous traitons, le nombre des cils peut varier h l'état normal de cent à cent-cinquante , et, pour la paupière inférieure, de cinquante à soixantequinze, on jugera quel cas il faut faire de celte prétendue multiplication des bulbes pileux. On a voulu chercher dans la coloration, la consistance, l'emplacement et la direction des cils déviés, la preuve de l'opinion qui les regarde comme étant de nouvelle formation; mais en parlant des follicules pileux, de l'acné en particulier, nous avons dit qu'une fois le follicule devenu le siège d'une hypergénèse des éléments cellulaires qui tapissent sa cavité, ou d'une suppuration, il donne facilement naissance à un poil faible, décoloré et souvent dévié.

Dans la plupart des cas de trichiasis ou de distichiasis, l'intégrité du reste de la paupière fait distinguer ces affections de Pectropion ; toutefois il faut faire ici une réserve; car il arrive fréquemment que le bord tranchant de la paupière malade soit émoussé, arrondi, comme dans la blépharite chronique, affection que d'ailleurs la maladie dont nous nous occupons reconnaît souvent pour cause.

Si la déviation des cils occupe une étendue assez considérable du bord libre, il n'est guère possible qu'elle échappe à l'observation, et c'est ajuste titre alors qu'on lui attribue le larmoiement, l'injection conjonctivale, les affections panneuses de la cornée, enfin les souffrances du malade et la sensation de corps étranger qu'il accuse. Mais il n'en est pas ainsi lorsque les cils tournés vers le globe oculaire sont peu nombreux; quoique, même dans ces conditions, ils puissent devenir une source constante d'irritation et de douleurs. En pareil cas, on est exposé à méconnaître le principe du mal, et à le confondre avec une affection idiopathique de la conjonctive, tandis qu'en enlevant ou en redressant les cils déviés, on ferait assez rapidement disparaître les symplômes inflammatoires déclarés dans la muqueuse.

Pour se bien renseigner sur la présence des cils dé\iés, M. Mackenzie, ce praticien émérite, conseille de ne pas écarter les paupières du globe de l'œil, par la raison que les poils fins se redressent alors facilement et peuvent échapper à l'examen. H est préférable, dit-il, pour les apercevoir, de laisser la paupière appliquée contre le globe de l'œil, de manière que l'iris ou la pupille y forme un arrière-plan, et de faire tomber la lumière latéralement. Nous ne croyons pas, quant à nous, que ce procédé d'exploration soit très-commode, car le malade cligne les paupières dès que les cils sont en contact avec l'œil. Ces mouvements gênent l'observateur qui

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. 64d

se trouve bien plus à son aise en soulevant légèrement la paupière et en se plaçant de côté. De cette manière, il lui est très-facile de constater la présence des poils, même les plus fins, dont la pointe se montre en dedans de la lèvre interne du bord libre.

Etiologie. — Le trichiasis et le distichiasis sont presque toujours causés par une irritation prolongée du bord ciliaire, et nous négligeons entièrement l'hypothèse d'après laquelle un certain nombre de follicules pileux, datant de la vie fœtale et incomplètement organisés, se développeraient à l'époque de la puberté, en suivant une évolution analogue à celle des dents de certains sujets, et pousseraient dans une direction vicieuse en donnant lieu au distichiasis (Vidal, de Cassis).

En parlant des différentes formes d'acné ciliaire et de blépharite, nous avons insisté sur ce fait que dans la plupart des cas où une suppuration circonscrite se fait, dans plusieurs foyers, au bord de la paupière, il résulte assez souvent du travail cicatriciel consécutif une déviation des cils. Mais, faisant abstraction d'une cause aussi nettement déterminée, on nous accordera qu'il est peu de régions aussi exposées que le bord ciliaire à un gonflement inflammatoire de longue durée. Cette tuméfaction, loin d'être due, comme le pensait l'école ancienne, à la présence d'un exsudât plastique ou séreux, provient d'une augmentation de volume et de nombre des éléments de tissu cellulaire que la paupière contient. Si le gonflement persiste un certain temps et s'il atteint un certain degré de développement, on peut être sûr que l'examen microscopique révélera la présence de tissu cellulaire de nouvelle formation, en quantité variable. Celui-ci peut, on le sait, disparaître en totalité ou en partie, soit par voie de dégénérescence graisseuse, soit en se rétractant sensiblement. Le siège le plus commun de ces processus inflammatoires chroniques est le champ d'implantation des cils ; aussi ne faut-il pas s'étonner lorsque ces poils, irrégulièrement disposés h l'état normal, le deviennent bien davantage au moment où le bord ciliaire se dégonfle et où le tissu cellulaire de nouvelle formation revient sur luimême. La déviation et l'altération des poils ont, en ce cas, une seule et même source.

Si l'on considère combien sont nombreuses les causes d'hypérémie du bord ciliaire, et avec quelle insouciance certaines personnes supportent, pendant des années, de légers catarrhes conjonctivaux, un gonflement accompagné de rougeur du bord des paupières, on n'a pas lieu d'être surpris qu'à la longue les cils changent de position, alors qu'il serait impossible de préciser la cause fréquemment éloignée de la maladie.

Assez souvent, lorsqu'on s'occupe des maladies inflammatoires des paupières, on a occasion de signaler une sorte de cercle vicieux, en vertu duquel une affection en engendre une seconde, qui, à son tour, entretient

celle qui lui a donné naissance. Il en est ainsi pour la maladie dont nous traitons Lorsque quelques cils frottent contre l'œil, on voit, consécutivement à l'irritation qu'ils déterminent, les paupières se fermer à tout inslont, et ces mouvements s'exagérer, chez quelques personnes, au point de constituer un véritable spasme. Pendant ces contractions spasmodiques du muscle orbiculairc, la déviation des cils malades augmente en ce que ces contractions forcées ont pour effet de faciliter, chez certains sujets, la production d'un ectropion et de tourner davantage les cils déviés contre le globe de l'œil. La dégénérescence graisseuse de la portion ciliaire du muscle orbiculaire, signalée par quelques auteurs (Warlomont, Testelin) comme cause du trichiasis, nous parait, au contraire, devoir agir en sens inverse. Ce n'est pas que nous prétendions que cet état ne puisse se rencontrer, chez des sujets avancés en âge, avec le trichiasis ; mais nous voyons dans ces faits une simple coïncidence, sans y chercher des relations de cause à effet. Nous avons reconnu d'ailleurs, en parlant del'ectropion, que la dégénérescence graisseuse susdite peut provenir d'une inflammation prolongée de la muqueuse du bord de la paupière.

Traitement. — Le traitement du trichiasis et du distichiasis consiste à s'opposer à la direction vicieuse que prennent les cils et à combattre les causes qui l'entretiennent. On ne remplit qu'une de ces indications, si l'on se contente d'enlever avec une pince à cils (sans dents, à griffes plates), les poils déviés. Malheureusement, il faut revenir à cette épiialion à des intervalles parfois très -rapprochés, et l'atrophie des follicules pileux qu'on espère obtenir de cette pratique, se fait souvent attendre indéfiniment. Le sulfure sulfuré de calcium donne uue épilation plus complète et qui suffitfréquemment pour plusieurs mois (l)uval, d'Argentan) (l). Celte substance ne doit servir que fraîchement préparée, car elle s'altère avec beaucoup de rapidité. On en fait sur le bord des paupières une légère onction, après avoir garanti l'œil du contact de ce médicament au moyen de la plaque d'ivoire. De quatre à six minutes après, oa lave les paupières avec un linge mouillé et à grande eau.

Pour obtenir une épilation complète et encore plus prolongée, on fait suivre l'épilation ordinaire de la cautérisation avec le nitrate d'argent, la potasse caustique, ou le cautère actuel qu'on applique sur le bord libre, soit directement, soit par l'intermédiaire d'épingles d'entomologistes enfoncées préalablement dans les bulbes pileux et qui s'échauffent rapidement au contact du fer rouge. Enfin, on a tenté d'introduire du tartre stibié en poudre dans une section pratiquée le long de la racine des cils.

Tous ces procédés, d'une exécution souvent assez délicate, ont deux

(l) Annales A' oculislique, t. \\\t, p. 155.

TR1CHIASIS ET D1STICHIASIS. G43

grands inconvénients : 1° ils ne réussissent d'une manière absolue que dans des cas exceptionnels ; T ils causent une difformité assez choquante, puisqu'ils privent le bord libre de tous les cils et oblitèrent les glandes meibomiennes qui le lubrifient (Madarosis).

Un troisième procédé curatif, plus radical que les précédents, consiste à enlever dans sa totalité le champ d'implantation des cils. Dans la méthode, ancienne, peu élégante, on se contentait d'enlever purement et simplement le bord ciliaire avec les poils qui le garnissent (Bartisch, Gortum et Heister) (4). Béer et F. Jœger (2) ont taché de ménager le tarse et la conjonctive en se bornant à exciser aux dépens du tégument une bandelette large de 2 à 3 millimètres. Flarer (3) modifia cette méthode en dégageant d'abord le tégument externe à l'aide d'un couteau îancéolaire enfoncé entre le tarse et la peau, parallèlement au fibro-cartilage, pour enlever ensuite la bandelette longitudinale et les cils. Il échappait ainsi plus facilement au risque de laisser des follicules pileux sur place. Vacca Berlinghieri [h) commençait par pratiquer une section parallèle au bord des paupières, à 3 millimètres de distance de ce dernier, et terminait par deux autres sections perpendiculaires à ia première; puis il soulevait le lambeau et excisait les follicules pileux", ou les détruisait à l'aide d'un pinceau trempé dans l'acide nitrique; enfin, il réappliquait le lambeau et le fixait au moyen d'une bandelette agglutinative.

Ces divers procédés destinés à enlever le champ d'implantation des cils, en intéressant plus ou moins le fibro-cartilage et le tégument externe, ont bien un certain avantage sur la cautérisation seule, car ils sont d'un effet plus certain ; mais ils exposent bien plus que les autres aux inconvénients d'une cicatrisation vicieuse et de la déformation du bord libre qui, nonseulement défigurent le malade, mais exposent ses yeux à des irritations répétées, parle contact du tissu modulaire auquel ils donnent naissance.

Un quatrième mode d'opérer consiste, non plus à enlever les cils, mais à déplacer directement ou indirectement leur champ d'implantation. Un procédé qui peut ici servir de type, en indiquant le but qu'on se propose d'atteindre, est celui de jaasche (5), modifié par 31. A rit (6). Il consiste à dégager la peau et les cils du tarse, comme le faisait Flarer, puis à délimiter une bandelette longitudinale au moyen d'une incision parallèle au bord

(1) Institutiones chirurgicœ, 1. 1. Amsteîaedami, 1730

(2) Disserlatio sislens diagnosin etcuram radicalem trichiasis, etc., auctoreChristiano Hosp. Viennee, 1818.

(3) Zanerini dissert, sopra Trichiasi. Pavia, 1829.

(4) Nuovo meïnodo di curare la Trichiasis. Pisa, 1823, et Archives générales de médecine, t. IX, 1825.

(5) Medic. Zeilung Russlands, 18M, n° 9.

(6) Pragcrmed. Vicrleljahrschrift, t. VII, 1845.

ciliaire, distante de celui-ci de 3 ou h millimètres et qui sert de base à une autre incision semi-lunaire remontant h une hauteur variable et intéressant la peau jusqu'au tarse. On extirpe le lambeau ainsi déterminé, puis on rapproche les lèvres de chaque section, en faisant glisser sur le fibro-carlilage la bandelette garnie de cils qui laisse ainsi à découvert clans une certaine étendue le bord libre du tarse. Il peut arriver que la bandelette de peau conservée et dégagée de ses adhérences dans toute sa partie moyenne, vienne à se mortifier ou à se détruire par suppuration, si la réunion ne se fait pas par première intention, lorsque les extrémités de ce lambeau n'ont pas une largeur suffisante ou ne sont pas assez vasculaires. C'est le défaut principal de ce procédé qui a, en outre, l'inconvénient d'amener l'oblitération de presque toutes les glandes de Meibomius.

On dévie le champ d'implantation des cils moins directement; mais aussi plus simplement, en excisant des portions de la peau qui avoisine les cils, comme le faisait déjà Celse, de son temps, et comme M. Desmarres (1) le recommande. On coupe horizontalement, et tout près des cils, un ou plusieurs petits lambeaux ovalaires et l'on abandonne la cicatrisation à ellemême. On peut encore obtenir la rétraction cicatricielle recherchée, au moyen de cautérisations, d'un emploi d'ailleurs assez peu commode, par l'acide sulfurique (Callisen, Helling).

Une des meilleures méthodes, à notre avis, aussi simple d'exécution que sûre dans ses effets, est l'emploi des ligatures cutanées pesées d'après les indications de M. Gaillard (2), avec cette différence toutefois qu'au lieu de placer ces ligatures aux angles des paupières, nous préférons les mettre audessous ou au-dessus des points où Jes cils sont le plus déviés en dedans. Une, deux ou trois de ces ligatures suffisent en général. On saisit avec des pinces, tout près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à h millimètres de largeur, que l'on transperce de part en part avec une aiguille munie d'un fil de soie solide et double, et l'on lâche de glisser cette dernière sur le tarse même. On fait ensuite un nœud que l'on serre trèsfortement et l'on abandonne l'élimination de la ligature à la suppuration. (Voy. page 131.) Le redressement des cils est immédiat et la réduction des poils déviés est maintenue par la rétraction cicatricielle qui succède à l'élimination suppurative des ligatures. Il ne faut pas se préoccuper de la difformité passagère que causent alors le gonflement de la peau et les nodosités qu'il produit autour des points occupés par les fils. Si la déviation des poils se combinait à des altérations survenues dans la configuration des paupières, on devrait recourir aux moyens indiqués dans l'article suivant.

(i) Loc. cit., t. I, p. 532.

(2) Bulletin de la Société de Poitiers, 1844.

RENYERSEMEIST DES PAUPIERES EN DEDANS (ENTROPION). 645

ARTICLE XX

Quand le renversement des cils eu dedans s'accompagne d'un déplacement analogue de la peau contiguë au bord libre et de ce dernier lui-même, on a affaire à un entropion. L'enlropion peut être plus ou moins prononcé, intéresser une seule paupière ou les deux en même temps. Comme dans la description de réversion des paupières en dehors, nous nous attacherons ici à faire ressortir :

1° L'identité des causes qui donnent lieu aux différentes formes d'entropion ;

2° La nature des altérations produites dansla configuration des paupières ;

3° La gravité des suites que cette affection peut entraîner par rapport à l'œil.

1° Les causes prédisposantes de l'entropion peuvent se rapporter uniquement au raccourcissement du tégument interne de la paupière, comme celles de l'eclropion au raccourcissement du tégument externe. En parlant des granulations chroniques, du trachome (page 121), nous avons vu que, non-seulement la rétraction cicatricielle qui survient dans la conjonctive est suivie de l'inversion du bord palpébral ; mais encore que cette déformation coïncide avec un changement de configuration du tarse. Si dans l'ectropion produit par la rétraction du tégument externe, le fibro-cartilage perd sa courbure, s'élargit et s'allonge, on peut vérifier que dans l'entropion ayant uue origine analogue, la courbure du tarse augmente, tandis que ses dimensions en largeur et en longueur diminuent.

Les effets que ces modifications doivent exercer sur la position des paupières sont faciles à concevoir; mais il n'est pas rare qu'à cette action mécanique s'en ajoutent d'autres, moins aisées à déterminer. Lorsque, par exemple, on observe attentivement un nombre considérable d'yeux atteints de véritables granulations, où la muqueuse se transforme peu à peu et souvent malgré le traitement en un tissu cicatriciel dense, on remarque avec étonnement que l'entropion se manifeste avec beaucoup plus de promptitude et d'intensité sur les uns que sur les autres. On en rencontre même sur lesquels l'entropion manque absolument, quoique le tarse correspondant soit déformé et la conjonctive palpébrale transformée en un tissu inodulaire résistant. Quelle différence une observation minutieuse peut-elle donc signaler entre les uns et les autres, pour rendre compte de ce phénomène? On se rappelle que l'ectropion se développe d'autant

plus facilement qu'à mesure que le tégument externe se relâche ou se raccourcit, la portion ciliaire (muscle lacrymal postérieur) de l'orbiculaire perd de son action, tandis que la portion qui parcourt les parties molles des paupières (muscle lacrymal antérieur), conserve la faculté de se contracter ou môme gagne en puissance.

C'est le contraire qui arrive pour l'entropion. Le raccourcissement de la muqueuse est d'autant plus rapidement suivi de l'inversion du bord libre que la portion ciliaire de l'orbiculaire a mieux conservé sa contraclilité, si même celle-ci ne s'est pas augmentée par une action réflexe dont le point de départ existe dans l'excitation de la muqueuse malade. On peut ajouter à cela que si les granulations chroniques ont été fréquemment interrompues dans leur évolution par des poussées inflammatoires accompagnées d'un gonflement notable de la muqueuse, et si cette tuméfaction à eu pour effet d'exercer des tiraillements prolongés sur le bord libre, qui lui-même peut avoir été envahi par l'inflammation, on a sous les yeux un concours de circonstances défavorables a la production de l'entropion, puisqu'elles peuvent avoir pour effet de relâcher et d'atrophier la portion ciliaire du muscle orbiculaire.

Supposons qu'alors la turgescence et la sécrétion puriforme de la muqueuse se dissipent, et qu'à la suite d'un développement abondant de granulations nouvelles, la muqueuse se change en tissu cicatriciel ; on verra l'inversion des paupières neutralisée en totalité ou en partie par la prépondérance d'action que la portion la plus périphérique de l'orbiculaire (le muscle lacrymal antérieur) possède sur la portion ciliaire du même muscle, affaiblie ou atrophiée. On a donc raison de dire, et la pratique journalière y autorise pleinement, que les personnes atteintes de granulations chroniques seront d'autant plus inévitablement atteintes d'entropion que les contractions de la portion ciliaire de l'orbiculaire pourront mieux se faire sans interruption pendant toute la période de raccourcissement de la muqueuse, et qu'elles auront été moins gênées par une tuméfaction ou des tiraillements excessifs.

îl a été, en second lieu, question d'une espèce d'eclropion qui survient consécutivement au relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, dans les cas où celles-ci sont soumises à l'action prolongée d'une force qui s'exerce de dedans en dehors, comme il arrive dans l'ophthalmic purulente aiguë. C'est dans des conditions diamétralement opposées que se forme l'entropion, à la suite d'un gonflement considérable et rapide des paupières. Ici, en effet, la turgescence de ces voiles membraneux occupe principalement le bord orbitaire, où le tissu sous-dermique est beaucoup plus lâche et plus abondant qu'au voisinage du bord libre. En pareille circonstance, la portion de l'orbiculaire qui se répand dans les parties molles des pau-

pières, considérablement distendue, peut être mise dans l'impossibilité d'agir alors que les fibres de la portion ciliaire, moins fortement tiraillées, se contractent encore et peuvent renverser en dedans la peau voisine du bord libre et les cils qui y tiennent. Contrairement à ce qui arrive pour la paupière inférieure, dans les cas analogues d'ectropion, on peut observer ici, pour la paupière supérieure, que le poids des téguments tuméfiés contribue à renverser en dedans la peau voisine du bord libre.

En troisième lieu, il a été fait mention d'un ectropion sénile, causé primitivement par le relâchement de la peau et du tarse. Dans l'entropion sénile, les choses se passent presque à l'inverse. En effet, l'absence d'une coaptation exacte des paupières contre le globe de l'œil résulte alors de l'enfoncement de l'œil dans l'orbite, phénomène consécutif à l'atrophie du tissu graisseux que cette cavité renferme. La portion ciliaire de l'orbiculaire, par ce fait moins distendue qu'à l'état normal, possède donc une tendance anormale à se raccourcir et à porter les téguments vers la fente palpébrale, tendance qui s'exagère si les personnes dont il s'agit clignent fréquemment, les paupières, à la suite d'une irritation conjonctivale ou de la pénétration d'un corps étranger. L'inversion de la paupière peut alors affecter une forme aiguë qu'elle ne présente jamais lorsqu'elle résulte d'une rétraction du tissu conjonctival.

Ces variétés, à caractère spasmodique, s'observent parfois consécutivement à des opérations pratiquées sur le globe de l'œil, lorsqu'un pansement mal fait a favorisé l'inversion du bord palpébral et que l'irritation qui s'ensuit augmente ce vice de coaptation par les contractions qu'elle détermine dans le muscle orbiculaire.

C'est ici le lieu de placer l'entropion qui survient parfois dans la phthisie de l'œil et dont le développement est singulièrement aidé par toute irritation de la muqueuse capable de donner lieu aux clignements signalés plus haut. Le même effet se produit lorsque, dans le cours de l'atrophie, le culde-sac, fortement tuméfié, a distendu outre mesure les parties périphériques des paupières. Toutes ces formes spasmodiques d'entropion affectent, le plus souvent, la paupière inférieure.

En traitant de l'ectropion, nous avons cité, en dernier lieu, celui qui succède h une perte de substance du tégument externe et à la rétraction cicatricielle qui en est la conséquence. Les choses se passent d'une manière analogue dans certains cas d'entropion qu'on observe après les brûlures par la' chaux vive, les acides minéraux, enfin, après la destruction de la muqueuse qui survient dans la diphthérite. L'inversion de la paupière est alors d'autant plus facile que le mal a intéressé une partie plus notable du tissu sous-conjonctival et de la muqueuse des tarses ; car on sait qu'il est possible, sans exposer le malade à un enlropion, d'enlever des lambeaux

assez étendus de la conjonctive du bulbe et du cul-de-sac, comme on l'observe pour le tégument externe.

Nous ne ferons que signaler en passant le cas tout à fait exceptionnel où de Ammon a rencontré l'entropion congénital (1).

2° Les altérations qui se montrent dans la configuration des paupières, à la suite du mal dont nous nous occupons, sont bien plus fréquemment la conséquence des causes primitives de l'entropion que de celui-ci même. Ainsi, le tarse est, comme le prouve la pathogénie des granulations, bien plus souvent raccourci dans tous ses diamètres et recourbé en dedans d'une façon anormale qu'il ne le serait s'il existait une corrélation intime entre ces altérations et l'inversion de la paupière malade. On peut ajouter à cela que, s'il se produit un entropion dans les cas où les paupières ne s'appliquent pas rigoureusement contre le globe de l'œil enfoncé dans l'orbite, et si les fibres ciliaires de l'orbiculaire gagnent sur les autres parties de ce muscle une prépondérance d'action manifeste, de telle sorte qu'on ail affaire à un entropion spasmodique, on se convaincra aisément, par la simple inspection, de cette vérité : que le renversement des paupières peut avoir atteint un degré considérable, sans que la déformation de ces voiles membraneux soit bien sensible. Sous ce rapport, nous trouvons donc, entre l'entropion etl'ectropion, une différence radicale. Aussi, est-il sensé de croire que la résistance opposée par le globe oculaire à l'incurvation des tarses n'est pas étrangère à cette particularité. Nous n'admettons pas, en vertu de la même considération, que l'entropion puisse être beaucoup favorisé par un ramollissement des tarses ou par une altération qui émousse le bord marginal des paupières.

Dans toutes les formes chroniques d'entropion causées par le raccourcissement de la muqueuse, la fente palpébrale perd de son étendue : au contraire, dans les formes aiguës et spasmodiques, l'inversion des paupières peut simuler l'élargissement de cette ouverture.

3° On conçoit sans peine que l'inversion des paupières devienne, pour le malade, bien plutôt que l'eclropion, une source de tourments interminables. En outre, l'action réflexe excitée dans l'orbiculaire par le frottement des bords libres contre le globe de l'œil est une cause d'irritation plus puissante que l'exposition à l'air libre et le larmoiement résultant d'un défaut de coaptation des paupières, et, par conséquent, tend toujours trèsactivement à faire progresser le mal. Tandis, par exemple, qu'on voit des ectropions supportés pendant des années entières, sans que les personnes soient tourmentées de cette infirmité autrement que par la défiguration

(J) Voy. KUnische Darstellungen dertangeborenen Kranlhe'tlen des Auges und der Augenlider. Berlin, 1841, p. 6 et pi. II, fig. lô.

qu'elle produit; les sujets atteints d'un enlropion, même léger, sont bientôt contraints à chercher à y porter remède. Faute de combattre cette position vicieuse des paupières, on pourrait voir la cornée perdre sa transparence, et même se détruire partiellement ou en totalité. Il est vrai que, dans les cas d'entropion spasmodique intense, le tégument externe de la paupière peut s'enrouler si complètement de dehors en dedans qu'aucun cil ne touche le globe de l'œil : quoique, en pareille circonstance, les suites fâcheuses de la maladie soient moins promptes à paraître, le contact du derme avec la cornée et la rétention des larmes ont bientôt, sur l'organe, un effet fâcheux.

Le pronostic de l'entropion dépend du degré de déformation que présentent les paupières. Ainsi, tandis que les formes spasmodiques, consécutives à une ophthalmie aiguë, à un gonflement excessif des paupières, permettent d'augurer une terminaison très-favorable, le contraire arrive pour l'entropion qui s'accompagne d'une rétraction de la muqueuse, surtout lorsque, comme dans le trachome, celle-ci s'est, en grande partie, transformée en tissu cicatriciel.

Le traitement de l'affection dont nous nous occupons doit remplir deux conditions essentielles : replacer la paupière dans la position qu'elle occupait, et combattre la déformation de ce voile membraneux, de manière à empêcher le renversement de se reproduire. Il est peu de maladies des paupières qui aient donné lieu à tant de procédés opératoires que l'entropion ; mais il n'y en a guère qui remplissent les deux indications ci-dessus indiquées; c'est pourquoi ils sont, pour la plupart, insuffisants ou inefficaces. C'est ce qui arrive pour la déviation des paupières en dehors qu'on se propose d'obtenir par la rétraction cicatricielle, en excisant, suivant Celse, plusieurs ovales verticaux dans la peau des paupières (1), ou encore en cautérisant cette dernière avec le fer rouge, à l'aide de la galvanocaustique, des acides minéraux, etc.

Les destructions partielles de la peau par les caustiques, l'excision de replis cutanés, qu'on y comprenne (Haynes Walton) (2) le muscle orbiculaire ou non, qu'on y mette ou non, préalablement ou consécutivement, des ligatures et qu'on les modifie en les disposant de la façon la plus ingénieuse, restent inefficaces, lorsqu'il s'agit d'un entropion dans lequel la muqueuse est

(1) Pour pratiquer l'excision d'un ou de plusieurs plis cutanés, Himly, Béer, Adams, Langenbeck, ont fait construire des pinces munies à leur extrémité do tiges soudées à angle droit sur les branches, dont on retrouve des échantillons dans presque toutes les boîtes d'instruments de chirurgie oculaire. On les remplace facilement, comme l'a indiqué M. Jûnken, par deux pinces à mors au moyen desquelles on saisit un pli de la peau, en confiant l'une d'elles à un aide.

(2) Operative ophthalmie Surgenj, t. XXXIII, p. 264. London, 1851.

rétractée, la fente palpébrale raccourcie et où le tarse a changé de courbure.

Ces procédés pourraient à la rigueur trouver leur application dans les cas où l'enlropion n'est pas compliqué de déformation de la paupière, où il s'agit d'une affection spasmodique et souvent passagère; mais, comme nous le verrons tout à l'heure, ils peuvent être remplacés avec avantage, dans ces circonstances, par des moyens moins rigoureux. Le traitement de M. Gaillard, exposé à l'article du trichiasis et modifié par Rau (1), qui au lieu de deux ligatures posées aux angles de l'œil, en mettait trois, peut être insuffisant, pour les motifs que nous avons donnés ci-dessus.

Depuis longtemps, les médecins anglais avaient reconnu qu'il existe un nombre considérable d'inversions des paupières où la déformation du tarse, particulièrement son incurvation, joue un rôle important, et c'est sur celte complication (pi 'il leur parut urgent de diriger les efforts de la thérapeutique. C'est dans ce but que AVare (2) proposait d'exciser perpendiculairement toute l'épaisseur de la paupière, soit au milieu de ce voile membraneux, soit du côté de la tempe, en espérant de la cicatrisation une éversion de la paupière. Sir P. Crampton (3) pratiquait, aux extrémités de l'œil, deux sections perpendiculaires longues de 6 à 12 millimètres. Il faisait basculer le lambeau déterminé par les sections à l'aide d'une sorte d'écarteur des paupières (spéculum) ou en se servant de bandelettes 'de diachylon fixées à la joue ou au front.

Guthrie (4) obtenait le même résultat en excisant, en même temps, un repli cutané et en réunissant à l'aide de quelques sutures les bords de la plaie. On peut encore favoriser singulièrement le mouvement de bascule du lambeau compris entre les deux sections verticales, en réunissant sur la paupière renversée les extrémités supérieures de ces dernières par une incision transversale qui n'intéresse que la conjonctive et le tarse (Adams).

On conçoit sans peine que l'opération de Crampton, modifiée par Guthrie et Adams, mérite le reproche d'amener une déformation permanente de la paupière, inconvénient auquel on peut échapper en usant du procédé de de Amnion (5) connu sous le nom de tarsotomie longitudinale. Cette opération consiste à couper la paupière parallèlement au bord palpébral, à 6 millimètres de celui-ci, comme d'ailleurs Richter (6) l'avait recommandé. On enfonce le couteau de dedans en dehors, en commençant l'incision près du point lacrymal, pour l'achever à quelque distance de la commissure ex-

(1) Archivfiir Augeuheilkunde,t. I, A. II, p. 176.

(2) Voy. Mackenzie, forth édition, p. 225.

(3) Etsay on thc entropion. London, 1806.

(4) Lectures on Ihe operalive surgery of the cyc, p. SI. London. 1825.

(5) Voy. Zeis, loc. cit., p. 391, 1838.

(6) Anfangsgriinde der Wundarsneikunie. Gœttingcn; 1799.

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEDANS (ENTROPION . C5i

terne. A. cette tarsotomie, on peut combiner l'excision d'un lambeau cutané horizontal, après quoi on procède à la réunion qui a pour effet de faire basculer les portions divisées du tarse.

M. Streatfeild (1) a modifié cette opération de la façon suivante : Il excise assez près du bord libre du fibro-canilage et dans l'épaisseur de ce dernier, un lambeau conoïde dont le sommet regarde vers l'œil, et dont la base étroite a presque l'étendue de la surface externe du tarse. Il enlève en même temps la portion correspondante du tégument et attend que le travail cicatriciel opère le mouvement de bascule qu'il veut provoquer dans la partie du tarse contiguë au bord libre.

Pour en finir avec les opérations d'entropion qui ont pour objet de remédier à une conformation vicieuse du tarse, nous citerons le procédé de Saunders (2) qui ne consistait en rien moins qu'à extirper le tarse lui-même. Celte opération était aussi radicale que celle que Bartisch imagina contre le trichiasis, et où il enlevait complètement le bord libre de la paupière malade. Au reste, Saunders a quelquefois combiné les deux méthodes.

En considérant comme une des causes vulgaires d'entropion les contractions spasmodiques dei'orbiculaire, on en est venu à proposer de combattre ce mal d'une troisième manière, en attaquant directement le muscle. Dieffenbach en conseilla la myotomie sous-cutanée, méthode qui a été introduite dans la pratique par Florent Cunier (3). Il pénétrait, sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, avec un ténotome effilé, faisait glisser l'instrument, en arrière de l'orbiculaire, jusqu'au bord libre de la paupière et sectionnait le muscle en dégageant l'instrument.

Le procédé de Heidenreich [U) diffère un peu de celui-ci. La plaque d'ivoire étant introduite sous les paupières, on s'en sert pour tendre le muscle vers la commissure externe. Cela fait, on enfonce le ténotome près du bord libre, dans le tiers externe de la paupière inférieure; puis l'instrument est poussé horizontalement sous le muscle, de dedans en dehors, et on achève la section en le retirant.

I! est encore un autre moyen d'opérer l'entropion, en remplissant l'indication qui consiste à élargir la fente palpébrale anormalement raccourcie. On y arrive par l'opération du blépharophimosis imaginée par de Ammon. Ici, on le comprend aisément, on a encore affaire à une myotomie ; seulement elle est directe et non sous-cutanée et se rapproche de celle que

(1) Ophthaîmîc hospital Reports, n° 3, p. 121, et Annales d'oculislique, t. XL,

(2) T realise on some practical points on Vue diseases on the eye, p. 41. London,

(3) Annales d'oculislique, t. V, 1841, p. 264.

(4) Die subkulane Blepharotomie, v. J. W. Heidenreich, Ansbach, 1844,

Key (1) proposa en 18*25. Après avoir passé en revue les différents procédés opératoires inventés contre l'entropion, arrêtons-nous un peu sur les diverses indications qu'ils ont pour but de remplir.

Les opérations comprises dans le premier groupe et dont Celse a donné le type, ont pour objet de redresser la paupière retournée en dedans, en exerçant, au moyen du tégument externe rétréci, une traction permanente.

Dans la seconde série étudiée plus haut, on attaque la courbure vicieuse du tarse, suivant la méthode de Crampton, à laquelle Guthrie combine le rétrécissement du tégument externe.

En troisième lieu, on tente de s'opposer aux contractions spasmodiques de l'orbiculaire par la myolomie.

Enfin la quatrième grande méthode consiste à élargir la fente palpébrale et comprend par conséquent l'un des temps de l'opération précédente.

On ne saurait nier que ces différentes méthodes d'opérer l'entropion méritent d'être conservées, si l'on considère la variété des causes susceptibles d'influer sur la formation du mal. Si chacun de ces modes opératoires a ses défauts, c'est, il faut le dire, parce qu'il est, à lui seul, insuffisant pour remplir toutes les indications que présente l'entropion le plus commun, celui dans lequel la muqueuse est rétractée, le tarse vicieusement incurvé, le muscle orbiculaire contracté d'une manière anormale, et la fente palpébrale raccourcie.

Dans ces conditions, en effet, il serait nécessaire de réunir en un procédé unique les moyens qui sont propres à chacun des groupes d'opérations esquissés plus haut. Ce but est rempli par la combinaison de l'opération du blépharophimosis à celle que M. Gaillard a proposée contre l'entropion, combinaison vantée, à juste titre, par M. Pagenstecher et que nous avons décrite, en traitant des granulations (p. 130).

Par cette méthode complexe on obtient :

1° Le raccourcissement du tégument externe produit par les ligatures dont on abandonne l'élimination à L'inflammation suppurative;

2° Un changement de courbure des tarses dégagés préalablement par la section de la commissure externe. Ce changement de courbure est d'autant plus efficace qu'on met plus de soin à faire glisser les ligatures cutanées exactement contre les tarses et dans une hauteur correspondante à celle qu'ils présentent, de telle sorte que le tissu modulaire qui se forme soit contigu aux fibro-cartilages. On combat encore la courbure vicieuse de ces derniers en les allongeant au moyen des tractions exercées par les ligatures qui ont pour effet de réunir la muqueuse à la peau. Nous laissons ces liga-

(1) TheLancet, November 5, 1825.

tures deux ou (rois jours sur place, après nous être attaché à y comprendre une assez grande épaisseur de la muqueuse pour y engager une partie du tissu sous-muqueux avoisinant le bord temporal des tarses.

3° On combat la contraction de l'orbiculaire et la compression fâcheuse qu'il exerce sur le globe de l'œil, par la section destinée à élargir la fente palpébrale. L'énergie générale du muscle est fortement diminuée par l'interposition d'une partie de la conjonctive entre les extrémités des fibres sectionnées, et l'on amoindrit l'action de la portion ciliaire au moyen des ligatures cutanées.

U° On neutralise par l'élargissement permanent de la fente palpébrale les effets fâcheux du raccourcissement qu'elle offrait avant l'opération.

C'est sans contredit à ce concours d'actions salutaires qu'est due la remarquable sûreté de ce procédé, et, pour ce motif, il se place au-dessus de tous ceux qui lui fournissent ses divers éléments (1). D'ailleurs, ce n'est

(1) M. Snellen (Compte rendu du congrès d'ophthalmologie, IS62, p. 237) indique, tout en se servant au besoin, dans les cas de rétrécissement de la fente palpébrale, de l'opération du blépharophimosis, l'usage d'une ligature de son invention et dont il donne la description suivante : «Nous nous servons d'un fil muni de deux aiguilles » et nous les passons de l'intérieur à l'extérieur, à travers toute l'épaisseur de la » paupière, en faisant en sorte que l'une d'elles traverse le tarse vers son bord supé- » rieur et que l'autre passe un peu au-dessus de ce bord. Ensuite, ces mêmes aiguilles » sont conduites en repassant par leur ouverture de sortie, le long de la face externe » du tarse, entre celui-ci et la couche musculaire, pour venir sortir dans le bord » ciliaire l'une à côté de l'autre, à une distance de 2 millimètres environ. On « parvient facilement à faire parcourir cette direction aux aiguilles courbes en ren- » versant fortement la paupière. Le bord supérieur du tarse se trouve ainsi entouré » d'une anse, et en liant alors extérieurement le fil au bord ciliaire, ce dernier est » attiré vers le haut de la ligature. Il reste deux choses à observer dans l'applica- » tion de la ligature : la première qu'on ait soin de perforer la conjonctive à un point » assez élevé pour qu'il y ait entre l'endroit où elle a été traversée par l'aiguille et » le bord libre de la paupière, une portion aussi étendue que possible de cette mu- » queuse ; et ceci s'obtient naturellement en renversant fortement la paupière. En » second lieu, le fil ne doit pas venir à jour au-dessous du bord ciliaire, car la » petite plaie qui sera ensuite cicatrisée pourrait occasionner plus tard de la difior- » mité dans la rangée ciliaire de cet endroit. » Lorsque M. Snellen vante les avantages de sa ligature comparativement à celle de M. Pagenstecher, en disant qu'elle exerce une action mécanique en portant tout de suite le bord ciliaire vers le haut et en ce qu'elle atteint promptement le but à obtenir sans exposer à une cicatrice comme celle de M. Pagenstecher, ni à une suppuration prolongée, accident indispensable de son procédé, on voit que M. Snellen n'a pas eu bien souvent occasion d'observer les effets de cette méthode. Car non-seulement l'effet de la déviation du bord ciliaire s'effectue immédiatement après qu'on a placé les ligatures, mais de plus

pas, comme le croit M. Pagenstecher, à deux, mais bien à quatre méthodes qu'il a emprunté avec tant de succès les particularités de son procédé. Au reste, il est avéré pour tous ceux qui ont eu l'occasion d'en apprécier les effets, qu'il réalise l'accord assez rare de la théorie avec la pratique.

Malgré cela, il ne faudrait pas nous attribuer la volonté de l'ériger en méthode exclusive contre toute espèce d'entropion ; car il serait peu sensé de conseiller, même contre des formes légères du mal, un moyen unique, qui, s'il est efficace, est aussi très-pénible pour le malade, le force à s'aliter pour quelques jours et le défigure pour deux à trois semaines au moins, par le gonflement qui accompagne l'élimination des ligatures, et y succède pendant quelques semaines.

Lorsqu'on a à combattre une simple inversion du bord de la paupière, résultant, par exemple, d'un défaut de coaptation consécutif à une opération pratiquée sur le globe de l'œil, ou produite par l'enfoncement de cet organe aielé de la contraction spasmodique du muscle orbiculaire, il suffit d'un pansement composé de bandelettes de taffetas ou de diachylon, et destiné à renverser légèrement la paupière en dehors. M. Arlt (1) conseille, en pareille circonstance, de placer entre le rebord orbitaire et la paupière une boulette de charpie et de la fixer dans celte position au moyen d'un bandeau.

Si l'inversion de la paupière ne coïncide pas avec un enfoncement du globe de l'œil, ce célèbre praticien engage à prendre une bandelette de toile, d'un pouce et demi de longueur sur un demi-pouce de largeur, d'en fixer, par une couche de collodion, une extrémité au-dessous de l'angle interne, entre le rebord orbitaire et le bord adhérent du tarse, puis de tendre assez fortement la bandelette en la tirant horizontalement de dedans en dehors vers la peau de l'angle externe qu'on repousse avec le doigt de dehors en dedans sous la toile, avant de l'y accoler. Cela fait, on enduit la bandelette de collodion pour empêcher le retrait de la peau qu'elle embrasse. En s'enroulant sur elle-même, elle agit en redressant la paupière.

il ne peut être ici question d'une suppuration prolongée. Celle-ci commence, en général, le quatrième jour après l'opération et se termine le dixième ou onzième jour avec l'élimination des fils. Les cicatrices ne sont, nous l'avons dit, choquantes que pendant un temps fort court. Bu reste, le procédé de 51. Snellen est bien plus difficile dans son exécution que le précédent, et il ressort des lignes suivantes qu'il n'est pas dépourvu d'inconvénients : « Kous enlevons généralement, » dit notre estimable confrère, « le fil après trois jours. Il y a cependant à veiller à ce que ce der- » nier soit retiré dans son intégrité. Dans un cas où, par négligence un petit bout » du fil était resté engagé dans le tarse, il se produisit une suppuration de très- » longue durée qui ne fut tarie que lorsque les trajets fistule ux qui s'étaient formés » étant mis à nu, le bout de fil fut découvert et extrait. » (1) Archiv fi<r àugenheilkunde, t. IX, A. I, p. (Mi.