CHUTE DE LA PAUPIÈRE SUPERIEURE, PTOSIS

Une autre forme de véritable insuffisance du muscle releveur peut résulter d'un défaut existant dans l'innervation de ce muscle. Elle s'observe, par exemple, comme symptôme d'une paralysie incomplète de la troisième paire, puis clans les cas où soit une tumeur, soit un épanchement comprime le nerf qui se rend au releveur. Une autre cause d'insuffisance réelle du muscle réside dans une lésion traumatique ayant porté sur les fibres musculaires, comme il arrive quand une section horizontale a intéressé l'aponévrose tarso-orbitaire par l'intermédiaire de laquelle le releveur s'insère à la paupière supérieure. Qu'une portion de cette aponévrose ait été détruite par une maladie inflammatoire siégeant dans la partie supérieure de l'orbite ou près de son bord supérieur, et l'on pourra constater une insuffisance du muscle produisant un ptosis qui n'est complet que quand la maladie a détruit en totalité l'insertion du releveur à la paupière.

Le ptosis consécutif à une insuffisance relative de ce muscle, et qu'on a fréquemment l'occasion d'observer, est un accident qui se rattache ordinairement à une ophthalmie purulente ou granulaire et chronique. Plusieurs causes tendent, en effet, dans ces cas, à contre-balancer l'action physiologique du releveur: c'est d'abord le poids insolite qu'acquiert la paupière supérieure dont la muqueuse turgescente a souvent pris un volume considérable, et, d'un autre côté, l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané qui succède à une tuméfaction prolongée. Ajoutons à cela que l'antagoniste du releveur, dont l'exercice augmente en vertu de l'excitation morbide que la conjonctive y détermine par action réflexe, peut, dans certains cas, atteindre un développement inaccoutumé, en rapport avec une plus grande énergie fonctionnelle.

L'action physiologique du releveur est encore entravée par la rétraction d'une cicatrice de la paupière, par un symblépharon partiel qui tient cette dernière plus ou moins abaissée, ou enfin par un ankylobiépharon incomplet ayant raccourci d'une manière variable la fente palpébrale. C'est au concours de ces différentes causes qu'il faut attribuer une chute incomplète de la paupière, fréquemment observée chez des personnes anciennement atteintes de granulations.

Il est beaucoup plus rare de rencontrer l'insuffisance incomplète du releveur qui succède à l'hyperpiasie des tissus constituants de la paupière supérieure. Ainsi un ptosis survient quand, à la suite d'un érysipèle à récidives fréquentes, le tissu sous-cutané s'est hypertrophié et qu'il s'est développé un éléphantiasis localisé. La présence à la paupière supérieure de kystes volumineux, de lipomes, etc., peut produire un résultat analogue.

En résumant les causes dont peut dépendre une insuffisance relative ou réelle du muscle releveur, on verra que, dans ce dernier cas, le muscle est plus ou moins directement altéré, et qu'au contraire la paupière n'a pas Wecker. — i. 43

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subi dans sa configuration de changements bien marqués; tandis que lorsqu'il s'agit d'une insuffisance relative, les dimensions de la paupière ont considérablement augmenté, sans que le muscle soit profondément modifié dans sa constitution.

Le ptosis paralytique, la forme qu'on a le plus souvent occasion d'observer, se rattache généralement à la paralysie de la troisième paire ; mais dans quelques cas rares, il s'observe aussi isolément, à la suite d'une compression directement exercée sur le nerf qui se rend au muscle releveur, comme il arrive quand un abcès s'est développé à la voûte orbitaire, lorsque cette paroi est devenue le siège d'une exostose (syphilitique), d'une tumeur osseuse éburnée, etc.

Des indications qui précèdent, il résulte que le pronostic de la maladie qui nous occupe doit varier suivant la cause qu'elle reconnaît dans un cas particulier : tout ce qu'il est permis d'avancer ici, c'est qu'il est ordinairement plus aisé de porter remède ù une insuffisance relative qu'a une insuffisance réelle du releveur; car il est, dans le premier cas, moins difficile d'agir directement sur le siège du mal.

Le traitement est lui-même évidemment sous la dépendance du caractère du ptosis, des causes et de la durée de la maladie. Ainsi, dans les cas d'insuffisance du muscle releveur de la paupière, par défaut d'innervation, à la suite d'une paralysie complète ou incomplète, on devra s'efforcer de combattre la cause du mal en s'abstenant, du moins au début, de tout traitement chirurgical. L'emploi de l'électricité, des irritants cutanés, l'usage des frictions et des lotions aromatiques, joints à un traitement interne approprié, sont des moyens auxquels il sera bon de recourir dans la circonstance.

Si, au contraire, le diagnostic s'était arrêté à une insuffisance du muscle releveur reconnaissant pour cause une conformation analomique vicieuse, * congénitale ou acquise; aune insuffisance relative, mais permanente, dans laquelle le muscle releveur fût impropre à soulever la paupière augmentée de poids et de volume, ou incapable de contre-balancer l'action exagérée de son antagoniste, l'orbiculaire ; enfin à une paralysie incomplète, mais permanente du releveur, il serait vain de consacrer un temps inutile à des tentatives médicales. Il faudra, dans tous ces cas, cherchera rétablir les fonctions du releveur en proportionnant les résistances qu'il doit vaincre à son degré d'énergie. Si l'action du releveur manquait d'une manière absolue et définitive, il n'en serait pas moins indiqué de diminuer la chute de la paupière, si disgracieuse et si gênante pour le malade.

Nous l'avons dit, avant d'en arriver à des moyens chirurgicaux, il faut s'être bien convaincu que la maladie est dans un état de stabilité parfaitement caractérisé et que l'on n'a, en aucune façon, à espérer un retour complet ou incomplet de l'innervation du releveur. Tout en consacrant un