CHUE DE LA PAUPIERE SUPÉRIEURE, PÏOSJS

certain temps aux tentatives de thérapeutique plus haut indiquées, il sera bon, si le ptosis est complet, d'y remédier provisoirement, au moyen d'une petite pince à ptosis, dans les cas où le malade est contraint à se servir de l'œil affecté. Nous avons quelquefois essayé avec succès d'y suppléer, au moyen de quelques ligatures passées dans un pli de la peau et faites d'un fd d'argent très-délié (1). FlG- 53.

L'opération la plus vulgaire qu'on ait recommandée contre le ptosis consiste à exciser un repli cutané de la paupière abaissée. Dans ce but, on saisit entre deux pinces une portion du tégument assez large pour faire disparaître la chute de la paupière lorsque le malade regarde devant lui, mais j~ ,,

qui n'atteigne pas néanmoins des dimensions suffisantes pour /J| 7

empêcher l'occlusion de l'œil. Ce repli est enlevé au moyen iff0 d'un ou de plusieurs coups de ciseaux et l'on réunit par //fep quelques points de suture les lèvres de la plaie. Ces excisions ont, le plus souvent, trop peu de succès ; ou bieu on risque, en les employant sur une large échelle, de dépasser certaines limites et de défigurer le malade, surtout j$p| lorsqu'on donne au repli excisé autant de Jargeur que le font quelques chirurgiens anglais (Hunt), Ils pratiquent l'incision supérieure immédiatement au-dessous du sourcil, l'étendenl jusqu'aux angles des paupières, et font descendre l'incision inférieure plus ou moins près du bord libre. Le lambeau cutané excisé offre, dans ce cas, la forme d'une feuille d'olivier. Si l'on a affaire à une insuffisance relative du releveur causée par une augmentation en poids de la paupière, on comprend encore que ce procédé puisse avoir quelque valeur, mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une insuffisance véritable.

Pour remédier à ce défaut, on est parti avec beaucoup de sens, des données de la thérapeutique du strabisme, et l'on s'est efforcé, tout en diminuant le poids de la paupière, devenu excessif pour le muscle affaibli, de lui donner une insertion plus favorable au développement de sa puissance. Malheureusement, les tentatives faites dans ce but par MM. Bowman et de Graefe ont à peu près échoué, et cela à cause des particularités anatomiques propres au releveur; c'est pourquoi on les a aujourd'hui complètement abandonnées. Faute de pouvoir agir directement sur le muscle en question, on s'est donc occupé des moyens de diminuer autant que possible la résistance que le releveur ne pouvait plus vaincre, et pour cela on s'est efforcé d'affaiblir son antagoniste, le muscle orbiculaire.

(1) Cette pince, indiquée par M. Siehel, est avantageusement modifiée par u:i ressort analogue à celui des serres- fines (voyez fig. 53).

Dans ce but, M. de Graefe (1) a proposé l'opération suivante. On incise, à 5 millimètres de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure dans toute sa longueur; en exerçant ensuite des tractions verticales sur les lèvres de la plaie, on les écarte assez fortement, surtout si l'on a pris le soin de disséquer légèrement le tissu sous-cutané. Cela fait, on saisit avec des pinces à crochet une portion du muscle orbiculaire, large de 8 à 10 millimètres, qu'on excise avec des ciseaux, en laissant l'aponévrose orbitaire intacte. Si, par hasard, on intéressait cette aponévrose et s'il en résultait une hernie du tissu graisseux de l'orbite, capable d'entraver la réunion de la plaie, ii faudrait en enlever une partie. Deux ou trois points de suture suffisent : ils doivent comprendre les bords de la plaie musculaire aussi bien que ceux de la plaie cutanée. Comme il est important d'apporter beaucoup d'exactitude dans la coaptation des bouts du muscle sectionné, on commence par enfoncer l'aiguille au-dessous de la lèvre inférieure de la plaie, en traversant simultanément le muscle; puis on saisit les fibres musculaires de l'autre bout avec des pinces et on les traverse, ainsi que la peau, en sens inverse, c'est-à-dire de la profondeur vers la superficie. L'effet que produit cette opération consiste, on le voit, dans le raccourcissement de la portion sous-cutanée de la paupière supérieure, combiné à l'affaiblissement du muscle orbiculaire. Si la paupière a subi un élargissement anormal, on peut à l'excision de l'orbiculaire joindre celle d'un lambeau cutané. Dans les cas extrêmes de ptosis où il existe une paralysie complète du releveur, ces tentatives opératoires doivent nécessairement échouer, et l'on doit se contenter d'un traitement palliatif, en employant la pince ci-dessus décrite, ou les ligatures métalliques.

ARTICLE XXV