AFFECTIONS SPASMODIQUES DES PAUPIERES. — BLÉPHAROSPASME

De tous les muscles de l'œil, c'est l'orbiculaire des paupières qui est le plus fréquemment atteint de spasme. Les affections spasmodiques du releveur de la paupière, clans lesquelles la paupière est attirée en haut d'une manière anormale et offre à l'action de l'orbiculaire une résistance considérable (lagOjththalmus spasmodique), sont vraiment rares, si l'on fait abstraction des cas où elles coïncident avec le goitre exophthalmique, et nous nous contenterons, pour ce motif, d'en faire ici une simple mention.

Quant au spasme de l'orbiculaire, nous pouvons en signaler deux formes. Dans l'une, le muscle est pris de contractions cloniques, produisant des

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. IX, A. II, p. 59.

AFFECTIONS SPASMODIQUES DES PAUPIERES. — BLÉPHAROSPASME. 675 clignements répétés, pendant lesquels le relâchement du muscle n'est généralement pas assez complet pour permettre aux paupières un écartement normal. Les contractions cloniques peuvent encore ne se produire que dans une portion de l'orbiculaire, et alors elles ont pour effet de mettre en mouvement soit l'une des paupières, soit même une partie de ce voile membraneux. L'instillation d'une solution concentrée d'extrait de calabar a pour effet, chez bon nombre de sujets, de produire très- vite ce spasme qui occupe indifféremment toutes les fibres des muscles lacrymaux antérieur et postérieur. Ces contractions, très-bien perçues par le malade et par l'observateur, se déclarent souvent chez des sujets irritables et n'ont aucune importance réelle; car elles se dissipent d'elles-mêmes ou sous l'influence de frictions aromatiques sur le front et sur les paupières. Au contraire, les contractions cloniques qui occupent les deux paupières à la fois sont beaucoup plus tenaces et résistent presque toujours à tout traitement, lorsqu'elles sont idiopathiques. Souvent ce clignement résulte uniquement d'une action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive irritée sur les filets de la septième paire, et il disparaît alors avec l'irritation de la muqueuse.

Les contractions cloniques que provoquent dans l'orbiculaire certains troubles fonctionnels ayant leur siège dans la rétine (hyperesthésie), sont, comme nous allons le voir, bien moins fréquentes qu'il ne semble au premier abord. Quoi qu'il en soit, lorsque l'orbiculaire se prend une fois de mouvements convulsifs assez violents, occasionnés par l'excitation des libres sensitives qui appartiennent aux téguments de l'œil, ils peuvent exister indéfiniment, sans qu'on ait besoin d'invoquer la persistance de l'action réflexe qui les a causés. Ces contractions cloniques des paupières, auxquelles le malade devient sans trop de peine indifférent et qui sont souvent beaucoup plus désagréables aux personnes condamnées à en subir la vue, constituent sans doute une infirmité fâcheuse, mais elles ne sont pas à comparer, quant à leurs conséquences, aux contractions cloniques de l'orbiculaire.

Cette seconde forme de blépharospasme offre à l'observateur deux variétés principales, qu'on pourrait désigner sous les noms de blépharospasmes intermittent et continu. Dans le blépharospasme intermittent qui, le plus souvent, occupe les deux paupières à la fois, les contractions toniques apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignés, et ne durent souvent pas plus de quelques instants. Entre deux accès successifs, le muscle orbiculaire ne manifeste aucun trouble dans ses fonctions; à peine y existe-t-il une légère contracture qui neutralise faiblement l'action physiologique du releveur. Pendant les accès spasmodiques, bien que le temps durant lequel les malades sont privés de la vue soit extrêmement court, ils ont beaucoup de peine à supporter cet état; car ne pouvant pressentir le spasme, ils sont

toujours sous le coup d'une cécité complète, quoique très-passagère. Ainsi, il n'y a pas un an, nous avons dû recourir, chez une malade, à la section du nerf sus-orbitaire, à cause d'un blépharospasme périodique qui avait, à différentes reprises, exposé cette personne à être écrasée par les voitures. En effet, plusieurs fois surprise, en traversant les rues, par son blépharospasme, elle s'était trouvée dans l'impossibilité de continuer son chemin, et il est probable que la crainte d'un accident était pour quelque chose dans la fréquence des attaques spasmodiques qui la saisissaient en pareille circonstance.

Il n'est pas rare que cette forme intermittente de blépharospasme se transforme peu à peu en une forme continue, par le rapprochement des attaques. Durant les intervalles de repos qui leur restent, les malades parviennent encore à entr'ouvrir les yeux ; mais ils perdent insensiblement cette faculté, et sont alors atteints d'une cécité complète. Le blépharospasme ne diminue ou ne cesse alors que pendant le sommeil.

L'étiologie du spasme intermittent et continu des paupières, quoique assez mal définie, comme celle de toutes les névroses en général, joue pourtant dans le pronostic et dans le traitement un rôle trop sérieux pour que nous négligions de lui donner ici l'importance qu'elle mérite. Nous rangerons donc les différentes variétés connues de blépharospasme en trois groupes séparés d'après la cause à laquelle on les attribue :

A. Blépharospasme traumatique.

B. Blépharospasme coïncidant avec certaines inflammations de la conjonctive et de la cornée, ou consécutif à ces maladies.

C. Blépharospasme qui n'est que le symptôme d'une névrose générale du facial.

A. Le blépharospasme traumatique s'observe ordinairement dans les cas où un corps étranger a pénétré dans le sac conjonclival, et y a séjourné un certain temps. La lésion que produit sa présence, plus ou moins passagère, est quelquefois insignifiante. Le spasme, d'abord intermittent, devient graduellement continu et peut, à mesure qu'il gagne en intensité, s'étendre aux muscles voisins. C'est ainsi que des malades qui, au début, parvenaient encore, même pendant le spasme, à donner à leurs paupières 1 ou 2 millimètres d'écartement, finissent par avoir, dans leurs attaques, des convulsions de tous les muscles de la face, convulsions qui prennent le caractère épileptiforme, si l'on tente d'écarter les paupières, et parfois spontanément, comme dans le cas rapporté par M. de Graefe (1).

Généralement le blépharospasme débute par l'œil où se trouve la lésion, puis il gagne l'autre, et les parties musculaires qui sont prises de convulsions

(1) Archiv fur Auficnhcilkunde, t. f, A. I, p. 440

AFFECTIONS SPaSMODIQVJES DES PAUPIERES. — BLEPHAROSPASME. 677 du côté sain correspond eut exactement à celles que la maladie prend successivement du côté de la blessure, où, il faut le dire, existent presque toujours les contractions les plus fortes. Les observations de blépharospasme causé par une action réflexe très-peu prolongée et traumatique des nerfs sensitifs qui se répandent dans la conjonctive et à la surface de la cornée, sont bien plus rares que celles dans lesquelles l'action réflexe a duré un certain temps, comme dans la forme suivante.

B. Le blépharospasme coïncidant avec des altérations siégeant dans l'œil ou consécutif à ces lésions, est surtout fréquent dans la conjonctivite pustuleuse, et principalement dans une variété de cette forme où les pustules gagnent de proche en proche les parties centrales de la cornée et que nous avons décrite sous le nom de kératite en forme de bandelette (page \UU).

Le blépharospasme existe encore dans les cas où les pustules siègent d'emblée au voisinage du centre de la cornée et où la couche épithéliale est altérée en différents points.

Un autre blépharospasme fort tenace peut accompagner le développement d'un ulcère ou d'un abcès sthénique, lorsque le mal s'est produit avec rapidité, et les contractions forcées des paupières agissent alors souvent en retardant la guérison (1) .

(i) Le blépharospasme que bon nombre d'enfants présentent en pareille circonstance et qui, lorsqu'ils sont exposés au grand jour, augmente assez brusquement d'intensité, a de tout temps été désigné sous la dénomination vague de photophobie. Comme il existe des cas où la lésion matérielle est tout à fait disproportionnée avec l'intensité du spasme, on est allé jusqu'à faire de la photophobie un état idiopathique, une maladie sui gëneris. En acceptant le nom de photophobie, c'est au nerf optique qu'on attribue la plus grande part de l'action réflexe exercée sur les filets moteurs de l'orbiculaire et dont le spasme résulte ; mais, dans la pluralité des cas, il n'en est pas ainsi. D'abord, chez certains malades, le blépharospasme se conserve, avec toute sa violence, dans une obscurité complète; chez d'autres, c'est à peine si l'absence de lumière amène quelque diminution dans la force et la fréquence des contractions de l'orbiculaire. Il faut donc attribuer à l'action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive et de la cornée sur ce muscle, le rôle le plus important dans la production de cette affection. Comment s'expliquer maintenant l'influence manifeste que, chez certains sujets, l'irritation de la rétine par la lumière exerce sur le degré du blépharospasme? M. de Graefe (Archiv fiir Augenheilkunde, t. IV, A. II, p. 196) fait remarquer très-judicieusement à ce sujet, qu'une fois les filets du facial devenus plus prompts à répondre aux actions réflexes qui leur viennent presque incessamment, dans ces cas, des nerfs sensitifs de la cinquième paire, il n'est pas surprenant que ces fibres motrices réagissent bien plus énergiquement lorsque l'action réflexe qui leur arrive provient d'un autre nerf, du nerf optique par exemple. Quant à nous, nous pensonsque leschoses se passent, dans la plupart des cas, d'une manièremoinscompliquée. Les affections qui s'accompagnent le plus souvent d'un blépharospasme, ou, comme

C. Le blépharospasme s'observe encore comme symptôme d'un tic convulsif de la face, et l'on peut dire que, dans un nombre assez imposant de aits observés, les contractions des muscles faciaux ont débuté par l'orbiculaire. De plus, Belligneri signale une hyperesthésie ou des névralgies intenses des parties correspondantes de la peau, comme ayant précédé les contractions spasmodiques. D'autres auteurs ont vu le blépharospasme succéder à une névralgie sus-orbitaire. Ce qui doit surtout nous intéresser ici, c'est la corrélation qui existe entre ces névralgies de la cinquième paire et le tic convulsif, corrélation importante au point de vue étiologique et surtout au point de vue thérapeutique. D'après des observations nombreuses, on est en droit de considérer les troubles fonctionnels qui se montrent dans les muscles innervés par le nerf facial, comme provenant d'une névrose réflexe de la cinquième paire, et l'on y est d'autant mieux autorisé qu'on a vu les contractions spasmodiques céder à la compression exercée sur le rameau principal de la cinquième paire, qui se répandait dans les parties où l'irritation des fibres sensitives avait siégé primitivement. Ainsi, chez certains malades atteints de tic convulsif, particulièrement de blépharospasme, on a remarqué qu'il existait dans les parties innervées par la cinquième paire, un point précis où la compression du nerf contre un plan résistant suffisait pour arrêter les mouvements convulsifs, point que les malades eux-mêmes connaissent quelquefois, pour s'être observés avec soin.

Afin d'éviter une confusion possible, hâtons- nous de dire qu'on peut aussi, dans certains cas, modérer ou même arrêter le blépharospasme, en

on dit, d'une photophobie, sont celles dans lesquelles les filets sensitifs de la cornée, principalement répandus, comme on le sait, à la superficie de cette membrane, sont mis à nu et exposés au contact des sécrétions conjonetivales, des larmes et aux frottements des paupières. L'action réflexe des nerfs sensitifs sur l'orbiculaire est, en conséquence, d'autant plus vive que les frottements des paupières sont plus fréquents et les larmes répandues plus abondantes. Or ces deux conditions se trouvent remplies lorsque les sujets s'exposent au grand jour ; et l'on comprend qu'il ne soit pas nécessaire, pour expliquer alors l'intensité du spasme, d'invoquer une hyperesthésie de la rétine ou, en d'autres termes, une répulsion particulière pour la lumière, la photophobie. Ce que les malades craignent, ce sont les causes capables d'augmenter le nombre des clignements de leurs paupières et l'abondance de leur sécrétion lacrymale. D'ailleurs comment compn uJre qu'à mesure que la couche épithéliale se reproduit sur les parties dénudées du tis=u cornéen, et protège les nerfs contre les irritations mécaniques et chimiques auxquels ils sont exposés, cette prétendue hyperesthésie se dissipe? Comment comprendre encore la diminution ou même la disparition momentanée de la photophobie qui succède à l'instillation d'une solution de nitrate d'argent, ayant pour résultat de produire artificiellement l'effet ci-dessus mentionné, en couvrant d'une mince eschnre les parties superficielles de la cornée?

AFFECTIONS SPASMODIQUES DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAROSPASME. 679 comprimant directement le nerf facial, à son point d'émergence par le trou stylo-mastoïdien, entre l'angle du maxillaire inférieur et l'apophyse mastoïde. M. Romberg (1) dans son excellent Traité des maladies nerveuses , insiste sur ce fait que le tic convulsif provient rarement d'une affection cérébrale, sauf les cas où il coïncide avec des attaques d'épilepsie. Il semble, suivant M. Romberg, qu'on n'a pas encore observé des affections spasmodiques des muscles de la face résultant d'une lésion du facial siégeant à la base du crâne ou dans le trajet que parcourt ce nerf dans l'épaisseur des os. Cet auteur insiste, au contraire, dans ces circonstances, sur la fréquence d'une irritation centripète de la cinquième paire qui, tantôt, se propage jusqu'au cerveau, où sa présence est indiquée par des phénomènes de douleur, et tantôt, transmettant vers la moelle l'action réflexe dont elle est la cause, reste dissimulée. C'est en vertu des raisons précédentes qu'il faut explorer avec le plus grand soin toutes les parties auxquelles la cinquième paire se distribue; car il peut arriver qu'une branche de ce tronc soit comprimée dans les parois osseuses qu'elle traverse et que cette compression donne lieu à une action réflexe capable de déterminer le blépharospasme (2).

Pour terminer l'étiologie du blépharospasme, nous rappellerons qu'on a invoqué le rhumatisme pour expliquer le tic convulsif, après avoir vu cette affection se développer brusquement, dans certains cas, à la suite d'un refroidissement rapide de la figure, chez des personnes surprises par un courant d'air froid au milieu d'une transpiration abondante. Rien ne prouve que dans ces cas la cinquième paire n'ait pas aussi contribué à déterminer le spasme.

Les irritations provoquées dans le tube digestif par des vers intestinaux, les spasmes hystériques survenus sous l'influence d'un trouble des fonctions génitales de la femme, doivent encore trouver ici mention.

(1) Lehrbuch der Nerven-Krankheiten des Menchen, t. I, 1853, p. 350.

(2) Tout récemment, M. de Graefe a présenté à la Société médicale de Berlin (voyez les rapports des séances du 16 décembre 1863 et du 6 avril 1864) une malade chez laquelle le blépharospasme cessait rapidement lorsqu'on comprimait un point situé au-dessous de l'alvéole de la dernière molaire inférieure. On pratiqua en arrière de la dernière alvéole une incision pénétrant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme. Ayant alors constaté qu'en comprimant le sus-orbitaire et la branche temporaire du molaire, on diminuait notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. Le spasme s'arrêta presque complètement; mais il réapparut quinze jours après. La section du nerf dentaire inférieur, faite par la bouche, réussit enfin à faire cesser le blépharospasme qui, quatre semaines après, ne s'était pas reproduit. Mitchell a signalé un cas de tic convulsif survenu spontanément qui s'était propagé aux muscles du cou et du bras et qui disparut après l'extirpation de plusieurs dents cariées.

680 MALADIES DES PAUIMEIŒS.

Le pronostic du blépharospasme est; en général, grave, si l'on excepte les cas on l'affection spasmodique accompagne ou suit des maladies inflammatoires de l'œil. Outre l'influence funeste que ces mouvements convulsifs des paupières exercent, dans la plupart des cas, sur le moral des malades et sur leur santé générale, la contraction énergique et prolongée des paupières peut occasionner des accidents sérieux dans l'organe même de la vision, surtout s'il est saillant et, par suite, soumis, pendant le spasme, à une forte compression. Le blépharospasme qui appartient à un tic convulsif déjà ancien résiste souvent à tous les essais curatifs dirigés contre lui, au grand désespoir des malades.

Le traitement de cette singulière affection dépendra des données étiologiques propres à chaque cas, et l'on n'aura véritablement de chances de succès qu'à la condition de préciser avec exactitude le point de départ de la maladie. Par exemple, on recherchera minutieusement si le blépharospasme ne tient pas à une action réflexe exercée sur le facial par la cinquième paire. Si le blépharospasme était causé par la présence d'un corps étranger ayant séjourné quelque temps dans le sac conjonctival et dont l'élimination restât le moins du monde douteuse, il faudrait procéder à un examen trèsattentif de l'œil malade. Or, pour vaincre la résistance du spasme qui s'oppose à cette exploration, on peut être contraint d'employer le chloroforme, pour obtenir une rémission passagère des symptômes convulsifs. Si le blépharospasme est sous la dépendance d'une affection de la conjonctive ou de la cornée, toute l'attention du médecin se portera sur cet état, et ce n'est que dans les cas extrêmes que le blépharospasme, étant pour la maladie concomitante de l'œil ou de la muqueuse une cause persistante d'entretien, doit être combattu directement, au moyen d'une névrotomie, par exemple.

Lorsque le blépharospasme persiste en dépit de la disparition des accidents inflammatoires, comme il arrive dans les cas où un corps étranger n'a fait que séjourner pendant un temps très-court dans le sac conjonctival, on verra si la compression du nerf sus-orbitaire ne réussit pas à faire cesser, ou tout au moins à modérer les contractions spasmodiques. Quand ces tentatives sont suivies de succès, c'est vers le point indiqué qu'il faut diriger les essais thérapeutiques. Ils consistent principalement dans l'emploi des injections calmantes sous-cutanées, dans l'usage des courants interrompus ou constants et dans la section du nerf (1).

(1) Pour ce qui est des injections sous-cutanées, les meilleures sont celles qu'on fait avec des préparations de morphine, et la tempe est le lieu d'élection qu'il faut préférer, quand il est impossible de découvrir un point où la compression réussisse. L'emploi de l'atropine par la méthode endermique ou sous forme d'injections, n'a pas donné jusqu'à présent de résultats encourageants, et n'est pas-exempt de danger. La