AFFECTIONS SPASMODIQUES DES PAUPIERES. — BLÉPHAROSPASME

Les injections de morphine procurent généralement aux malades un grand soulagement et elles peuvent, dans les cas où le spasme est modéré, dispenser d'une opération chirurgicale. Malheureusement, il existe des cas où l'influence de ce mode de traitement est très-passagère ou presque nulle, si l'on ne porte pas !a dose du médicament à un point assez éievé pour déterminer des symptômes d'intoxication. C'est ici surtout cru 'il convient de recourir à la section du nerf sus-orbitaire, d'après la méthode recommandée par M. Romberg. Il est bien difficile de s'expliquer l'influence que la section d'une branche nerveuse qui préside à la sensibilité exerce sur les nerfs moteurs du muscle qu'elle traverse; mais ce n'en est pas moins un fait acquis. D'ailieurs Herbert Mayo (1) et Magendie ont cité des observations dans lesquelles la destruction ou la section intra-crânienne et unilatérale de la cinquième paire fut suivie de la paralysie des paupières du même côté.

Il est possible qu'une fois la sensibilité musculaire abolie par suite de la paralysie d'une partie des nerfs du sentiment, les nerfs moteurs n'obéissent plus aux actions réflexes qui pourraient leur être transmises par d'autres fibres sensitives ; mais seulement à une action énergique, c'est-à-dire volontaire. Ajoutons que cette explication ne saurait rendre suffisamment compte de l'influence qu'exerce la section du nerf sus-orbitaire; car cette opération n'abolit qu'en partie la sensibilité des organes de protection de l'œil. Il est vrai que la même section peut intéresser une branche motrice de la cinquième paire qui, suivant M. Henke, se rend à la portion de l'orbiculaire la plus voisine du bord ciliaire (muscle lacrymal postérieur de Henké).

Pour pratiquer la section du nerf sus-orbitaire, il est bon de soumettre préalablement le sujet aux inhalations de chloroforme, et il faut prendre le soin de tendre la peau du sourcil en haut et en dehors, afin d'éprouver moins de difficultés à faire glisser le ténotome qu'on enfonce sous la peau de dehors en dedans. On tourne le tranchant de l'instrument vers le rebord orbitaire supérieur, en incisant avec une certaine force le périoste, à la réunion du tiers moyen et du tiers interne de cette saillie osseuse. Aussitôt

solution de sulfate de morphine dont nous nous servons généralement est de 0§r,20 de sel pour 4 grammes d'eau distillée, et nous avons l'habitude d'en injecter de dix à 20 gouttes, ce qui représente la capacité de dix à vingt divisions de la seringue Pravaz modifiée par M. Luër. La solution doit être d'une limpidité parfaite et l'instrument tenu dans un état de propreté irréprochable; car quoiqu'il ne nous soit jamais arrivé le moindre accident, consécutivement à ces injections dont nous faisons presque journellement usage, il existe, à notre connaissance, des faits où elles ont eu des suites fâcheuses et menacé de déterminer un phlegmon diffus. (1) Voy. Longet, loc. cit., p. 288,

après l'opération on applique un bandeau compressif, pour prévenir la formation de larges ecchymoses qui défigureraient le malade. L'anesthésie cutanée qu'on obtient ainsi n'occupe généralement après la section du nerf qu'une partie assez restreinte du front; mais quelques heures ou, au plus tard, un jour après, elle gagne en étendue.

L'effet immédiat de l'opération consiste à permettre d'attirer en haut la paupière supérieure sans déterminer le spasme ou même les convulsions qui résultaient jusque-là d'une pareille tentative. Les contractions spasmodiques disparaissent d'abord du côté opéré et abandonnent la paupière supérieure avant l'inférieure. Ce n'est que postérieurement qu'elles se dissipent de l'autre côté. Néanmoins, dans certains cas, on a dû recourir pour obtenir un résultat complet à une névrolomie double.

J'ai, plusieurs fois, pratiqué l'année dernière cette petite opération. Quoique l'effet immédiat qu'elle produisit sur les contractions spasmodiques ait été très-favorable, les accidents nerveux ont, chez deux malades, reparu au bout de quelques semaines pour ne céder qu'à l'emploi énergique des courants induits, dirigés à l'aide de conducteurs humides au travers des paupières. Ces mêmes courants n'avaient procuré, avant l'opération, aucun soulagement; et cette médication nous paraît n'être avantageuse que contre les affections spasmodiques peu intenses (1 ).

Le blépharospasme le plus rebelle est celui qui accompagne le tic convulsif de la moitié ou de la totalité de la face. En pareil cas, on doit rechercher très-minutieusement les points sur lesquels la compression de certaines branches de la cinquième paire réussit à arrêter le blépharospasme. Parmi ceux de ces points qu'on a le plus fréquemment rencontrés , nous citerons celui du nerf sus-orbitaire, qu'on peut comprimer contre l'os frontal ; celui du filet malaire qui repose à sa sortie sur l'os de ce nom, et celui du nerf dentaire inférieur qu'on peut comprimer dans la bouche, contre la branche montante de l'os maxillaire inférieur. C'est aussi vers ces divers points qu'on est en droit de tenter la névrotomie des branches que nous venons d'indiquer. Les alvéoles et les dents méritent aussi une attention toute spéciale dans l'étude étiologique du tic convulsif.

On ne devrait suivre qu'en désespoir de cause l'exemple de Dieffenbach

(1) M. Remak [Berliner Klinische JVochenschrifl, nos 21-23, 1864) vante les bons effets qu'il a obtenus de l'emploi de courants constants appliqués directement sur les muscles ou les nerfs qui s'y rendent. Il signala, en outre, un cas dans lequel l'application d'un électrode positif sur la région cervicale postérieure, au niveau de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre, fit, en trois semaines, disparaître le spasme presque complètement. Le point sur lequel il agit correspondait environ au ganglion moyen de la portion cervicale du grand sympathique.

qui, sur un malade atteint de tic convulsif et de blépharospasme, sectionna, avec un résultat assez satisfaisant, tous les muscles atteints de contractions spasmodiques. De même, on a recommandé la section de tous les filets du facial qui se répandent dans le muscle orbiculaire ; mais il ne faut pas oublier qu'une pareille tentative expose à un lagophthalmus paralytique dont le malade se trouve à la fois fort embarrassé et défiguré.

Entre tous les moyens palliatifs qui méritent d'être mentionnés pour servir au traitement du blépharospasme, nous nommerons la compression du nerf facial exécutée à l'aide d'une petite pelote qu'on applique au niveau du point d'émergence de ce nerf, près du trou stylo-mastoïdien ; l'emploi prolongé de compresses très-chaudes sur les paupières, dont j'ai tiré de très-grands services dans des cas où le blépharospasme succédait à une inflammation de la cornée ; enfin l'usage du bandeau compressif combiné aux injections sous-cutanées d'une solution de morphine.

ARTICLE XXVI

En terminant l'étude des maladies des paupières, il nous reste à dire quelques mots des anomalies congénitales que présentent ces parties. Nous avons eu déjà l'occasion d'en nommer quelques-unes, telles que l'absence congénitale des paupières, l'ankyloblépharon, l'entropion, l'ectropion et le blépharoptosis. Il nous reste à signaler la fissure congénitale des paupières, connue sous le nom de coloboma (1). Cette fente peut s'observer sur une des paupières seulement ou sur les deux à la fois. Presque toujours elle est combinée à d'autres anomalies du même genre, comme la

(1) M. 0. Becker(Wïeraer medic Wochenschrift, n03 16-18, 1863), en rapportant un cas fort curieux de coloboma congénital de la paupière supérieure gauche compliqué de lipomes sous-conjonctivaux et de cils implantés sur la conjonctive bulbaire des deux yeux, cas observé dans la clientèle du professeur Ailt, a réuni les observations de coloboma conjonctival des paupières venues à sa connaissance. Ce sont :

1° Une observation de Béer (das Auge, etc., Wien, 1831, p. 51) ;

2° Une observation de Heyfelder (Ammon, Zeitschrift fur die Ophthalmologie, t. I, 1831, p. 480);

3° Une observation de de Ammon (Ibid., t. V, 1835, p. 83) ;

4° Une observation de Cunier (Annales d'oculistique, t. VII, 1842, p. 10) ;

5° Une observation de M. Arlt sur le cas relaté par M. Becker (Krankheiten des Auges, t. III, 1845, p. 376);

6° Enfin l'observation de M. de Graefe qui suit.

6S4 MALADIE OLS LALPItRLS.

l'ente congénitale de la voûte palatine, des lèvres, etc. L'observation que nous donnons en note, en offre un cas vraiment typique (1).

Une autre anomalie mérite encore d'être mentionnée ici; c'est l'existence d'une paupière supplémentaire, fait dont nous citerons en note deux observations (2).

(1) « Ch. T..., âgé de six mois, m'estamené après avoir été déjà opéré d'un bec-delièvre qui avait 8 millimètres de hauteur et qui se trouve aujourd'hui réuni dans sa partie supérieure. Il n'existe pas de séparation complète du palais , mais bien une excavation anomale qui occupe toute la longueur de cette voûte. Les os du nez sont portés vers la droite, de telle façon que la pointe de cet organe s'écarte de 6 millimètres de la ligne médiane ; de plus, l'os nasal gauche descend moins bas que le droit. Les parties molles du nez offrent deux anomalies singulières : l'aile gauche n'est pas en continuité avec la pointe, mais avec une partie de la saillie dorsale déviée à droite et située à 8 millimètres au-dessus de la pointe. En outre, cette aile gauche est fendue par un coloboma de 8 millimètres de hauteur. Les deux paupières de l'œil gauche sont le siège d'un coloboma analogue, situé vers l'angle interne de l'œil, qui reste par conséquent à découvert pendant l'occlusion de l'organe. Les deux colobomasont diminué par l'effet de l'action musculaire, et présentent 3 millimètres de hauteur sur 8 de largeur. Le point lacrymal inférieur est en dehors du coloboma et tout près de lui. L'ne sonde d'Anel introduite par cet orifice traverse un conduit assez large dirigé en bas et en dedans, en dehors du coloboma qu'il longe et aboutissant directement, par l'intermédiaire du canal nasal, dans le méat inférieur des fosses nasales. A la paupière supérieure, il existe, au niveau du coude que forme le bord externe du coloboma avec le bord ciliaire, et tout près de ce dernier, une saillie papilliforme sans ouverture ; mais au côté interne du coloboma, et un peu au-dessus du ligament palpé bral interne, on aperçoit un orifice très-fin appartenant à un canal un peu moins étroit, long de plusieurs millimètres, dirigé de bas en haut et aboutissant à un cul-de-sac. Les bords internes des colobomas convergent vers l'angle interne, où ils se réunissent. Lors même qu'on tend les paupières en les attirant de dedans en dehors à l'aide d'un doigt appliqué sur la peau de la tempe, le bord ciliaire de la portion gauche offre 3 millimètres de moins que celui de la portion droite et l'on y observe un moins grand nombre de cils. Enfin l'on trouve, au voisinage du bord interne de la cornée, une petite tumeur dermoïde glabre, de la dimension d'une lentille. Les parents de l'enfant sont très-bien portants; et l'on ne connnt dans les antécédents qu'une chute sur le visage faite par la mère durant sa grossesse, a (DeGraefe, Arckiv [tir Augenhci'Jcunde, t. IV, A. II, p. 269.)

(2) Observation I. — a Chez l'enfant Baud (âgé de deux ans), on voit, dans l'angle externe, une duplication de la conjonctive oculaire d'une blancheur remarquable, formant un triangle assez étendu, ne possédant toutefois ni lame cutanée externe, ni fibres musculaires apparentes, s'étendant d'un demi-centimètre en avant sur la conjonctive oculaire et d'un centimètre et demi lorsque l'œil est tourné dans l'angle cutané. Cette quatrième paupière jouit d'une certaine mobilité; elle n'est point adhérente à la conjonctive bulbaire ni à la face interne des paupières, et ne gène en rien la vision, quoiqu'elle vienne, dans les mouvements d'extension, presque au bord de la

INFLAMMATION DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE. 685

ARTICLE PREMIER

INFLAMMATION DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE.

Considérations générales. — Dans la description des inflammations qui peuvent affecter les différentes parties du contenu de l'orbite, nous procéderons de la périphérie vers le centre. Nous aurons donc à nous occuper, en premier lieu, du périoste qui tapisse cette cavité; puis du tissu graisseux intra-orbitaire ; enfin de l'enveloppe fibreuse de l'œil , ou capsule de Tenon. Si nous excluons de cette étude les phlogoses qui prennent leur point de départ dans l'œil même ou dans les organes lacrymaux, nous aurons compris dans cette triple description les principales affections inflammatoires qui ont l'orbite pour siège. Cette classification n'offre pas, comme on pourrait le penser, un pur intérêt théorique ; son importance est surtout signalée pour le clinicien et au point de vue pratique. En effet, c'est en suivant cet ordre qu'il sera possible de présenter une étude précise de chacune de ces trois affections, d'établir entre elles un diagnostic différentiel aussi rigoureux que possible, et de donner au traitement une direction éclairée, ce qui, on le sait, est si difficile lorsqu'il s'agit des maladies de l'orbite.

Symptômes. — La périostite de l'orbite varie singulièrement dans ses symptômes, suivant la marche qu'elle prend et les produits qu'elle fournit,

grande circonférence de la cornée. Cette abnormité paipébrale renferme donc en réalité tous les éléments d'une quatrième paupière et elle est, par le fait, beaucoup plus complète que la paupière rudimentaire dont nous venons de parler plus haut (le pli semi-lunaire), a (F. Dubois, Annales d'oculistique, t. XXXIV, 1855, p. 259.) Observation ÏL— «Une enfant du sexe féminin, âgée de quatre mois, m'est présentée à ma clinique le 15 septembre 1862. Tous les organes sont bien conformés et l'appareil de la vision ne présente, de chaque côté, d'autre anomalie que celle que je vais indiquer. A droite, il existe, au-dessous de la moitié externe de la sclérotique, un repli semi-lunaire à concavité tournée en dedans; ce repli est formé par un tissu blanc grisâtre parcouru, à sa surface, par quelques vaisseaux. Il devient beaucoup plus saillant lorsqu'on déprime fortement la paupière supérieure. Ses deux extrémités semblent se perdre dans le cul-de-sac supérieur et inférieur de la conjonctive. Il a une consistance moyenne. Lorsque l'œil se porte en dedans, le repli roule avec le globe. Dans son parcours le plus étendu, il n'arrive jamais jusqu'au niveau de la circonférence de la cornée. Il ne gêne donc en rien l'exercice de la vision.» (M. Fano, Annales d'oculistique, t. XLIX, p. 24.)

et l'on peut dire que sa marche et ses produits sont entre eux dans une corrélation intime. Ainsi, une périostite aiguë tendant manifestement à la suppuration diffère essentiellement d'une inflammation chronique du périoste, souvent caractérisée par une hypergénèse de tissu cellulaire et une hyperplasie osseuse. Quant à la périostite aiguë, elle est plus rare que la périostite chronique, affection peu fréquente elle-même. Elle signale son début par l'apparition de douleurs ciliaires très-violentes qui deviennent continues et s'accompagnent très-vile d'un mouvement fébrile intense, d'anorexie, de nausées et d'une grande prostration. Ces symptômes généraux marchent de pair avec les troubles locaux qui consistent dans une vive rougeur des paupières, une saillie de l'œil et un défaut de mobilité de cet organe, plus prononcé dans les points qui correspondent aux parties malades du périoste. Ces symptômes locaux prennent souvent, dans l'espace de peu de temps, un développement très-considérable. Les paupières, rouges et luisantes, sont quelquefois insuffisantes pour couvrir le globe de l'œil chassé de l'orbite ; la conjonctive bulbaire est soulevée de manière à entourer la cornée d'un épais bourrelet jaunâtre, et, à cette époque, on a observé la mobilité de l'organe visuel complètement supprimée, sans que la vue ait présenté des changements. Au début de l'exophthalmie, l'œil est baigné de larmes; mais une fois le mal arrivé à un degré aussi avancé, la compression des conduits excréteurs de ce liquide en arrête l'écoulement.

Peu de jours suffisent quelquefois pour mettre le malade dans un état d'abattement profond, et l'on cite un certain nombre d'observations où le coma et des mouvements convulsifs ont précédé la mort, causée dans ces cas par la propagation du mal aux parties environnantes, particulièrement aux enveloppes du cerveau.

Nous avons dit plus haut que quand la périostite affecte une marche très-rapide, les produits qu'elle fournit sont de nature purulente, et nous pouvons y ajouter qu'ils se forment quelquefois avec assez de rapidité pour que la compression qu'ils exercent sur les parties voisines en amène la mortification. C'est donc avec raison qu'on a avancé qu'assez souvent les collections purulentes sous -périos tiques ont pour résultat la nécrose d'une portion des parois osseuses de l'orbite et le sphacèle du tissu cellulaire voisin. Cet effet provient, en partie, d'une action purement mécanique ; car le pus, décollant le périoste, oblitère un nombre assez considérable des vaisseaux nourriciers. En pareille circonstance, l'examen anatomique montre la surface de l'os dénudée, couverte d'aspérités par suite de la résorption inégale des sels calcaires qui entraient dans sa composition, les canalicules de Havers dilatés ainsi que les aréoles du tissu spongieux, et le tissu cellulaire normalement contenu dans ces vacuoles en

MALADIES DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE. 687

voie d'hypergénèse ou de pyogénèse. Dans ces cas, l'inflammation du tissu osseux lui-même peut compliquer celle du périoste et envahir toute l'épaisseur des minces parois de l'orbite.

Les dangers, à bon droit redoutés, que présentent ces périostites à marche rapide, s'expliquent facilement, si l'on considère combien il est fréquent de voir le mal se développer sur les portions les moins résistantes de l'orbite, par exemple sur la voûte de cette cavité. On comprend, en effet, combien doit être à craindre une pareille inflammation, si l'on se rappelle que cette voûte orbitaire est, principalement chez les enfants, tellement mince qu'au niveau des impressions digitales, le tissu osseux peut faire entièrement défaut, de telle sorte que le périoste de l'orbite et la dure-mère soient presque immédiatement en contact.

La périostite chronique, qui, il faut le dire, peut avoir des conséquences aussi fâcheuses que la périostite aiguë, en diffère essentiellement par ce fait que l'évolution des phénomènes morbides locaux s'y effectue beaucoup moins rapidement, et qu'au lieu de les accompagner, les troubles généraux y sont, en quelque façon, consécutifs. Ici encore, les douleurs péri-orbitaires sont un symptôme précurseur. Elles sont bientôt suivies d'une légère tuméfaction des paupières, particulièrement de la supérieure, tuméfaction qui n'a parfois que les caractères de l'œdème. En général, l'inflammation est restreinte à une partie assez limitée du périoste, et les produits qui s'accumulent sous cette membrane fibreuse n'ont pour effet de dévier l'œil et de le déplacer que quand la périostite siège au voisinage du sommet de l'orbite.

Le plus soment, un abcès intra-orbitaireest la conséquence d'une périostite chronique ; mais on a aussi, dans quelques cas, observé une hypergénèse abondante de tissu cellulaire produisant des tumeurs qui, constituées par un tissu de nouvelle formation imbibé de sérosité, offraient une consistance gélatineuse.

A mesure que la maladie rétrograde, tantôt ces tumeurs s'organisent davantage, s'ossifient et prennent une consistance très-considérable ; tantôt elles reviennent sur' elles-mêmes, se résorbent après avoir subi la dégénérescence graisseuse et ne laissent finalement comme résidu qu'un épaississement du périoste, marquant le siège de la maladie. C'est ainsi qu'on observe quelquefois des périostites qui, tout en produisant une exophthalmie et un gonflement assez notable des paupières, se terminent par résolution ou en laissant après elles, soit une exostose, soit un simple épaississement du périoste ; tandis que dans un autre ordre de faits, l'inflammation est assez énergique pour donner lieu à la formation d'une collection purulente, à un vaste décollement du périoste et, consécutivement, à une carie ou à une nécrose.

Wecker, — i. 44

Reste à savoir dans combien des cas observés la périostite n'est que consécutive à une inflammation des os eux-mêmes; car on peut se demander si le point de départ de la maladie ne réside pas, assez souvent, dans une véritable ostéite. On a signalé des observations dans lesquelles la collection purulente sous-périoslique recouvrait une substance osseuse rougie, ramollie,et contenant du pus dans ses aréoles, et où l'inflammation s'était étendue jusqu'à la membrane prolectrice de la table opposée de l'os.

Un caractère anatomique propre à la périostite chronique cousiste en ce que le travail de réparation commence autour du foyer morbide avant même que celui-ci ne soit entièrement délergé. Ainsi, l'on constate fréquemment autour de l'abcès une couche épaisse de tissu cellulaire de nouvelle formation qui, lorsque le pus s'est évacué, constitue des bourgeons charnus abondants, et de plus on obsene dans le tissu osseux qui limite la lésion principale toutes les phases de la réparation. Celle-ci succède si rapidement à l'élimination des produits inflammatoires qu'elle peut donner lieu à un épaississement notable de la paroi malade, en fournissant un tissu d'une grande densité. Dans d'autres circonstances, la marche de la périostite chronique est si lente, qu'on a quelquefois pu confondre cette maladie avec une néoplasie maligne en voie de développement (1). Le diagnostic doit alors

(1) Le cas présenté par le maréchal Radetzky en est un exemple très-curieux et d'autant plus propre à mettre en lumière les difficultés du diagnostic qu'il a induit en erreur les praticiens les plus éminents. Nous rapportons un abrégé de la relation faite par M. le professeur Frédéric Jaeger (Annales d'ocutistique, t. XXIII, p. là), d'après le bulletin qu'il reçut du médecin particulier et d'après l'examen qu'il fit lui-même. Le maréchal, âgé de soixante et dix ans, s'exposa le 9 octobre 1840, à l'époque des manœuvres du camp de I'ardenone, pendant six heures consécutives, sur le cheval qu'il montait, à la chaleur accablante qui régnait dans les vallées et aux courants d'air des hauteurs. Il fut pris subitement d'une fièvre violente, accompagnée de grandes douleurs dans la région du front et des tempes. En même temps, il se déclara une inflammation dans l'œil droit et ses parties molles et cet organe fut chassé presque complètement hors de l'orbite. L'inflammation de l'œil, la fièvre et les douleurs se dissipèrent, mais il resta dans les paupières de la rougeur et dans la conjonctive un boursouflement qui ne fit qu'augmenter. Eue tumeur appréciable à la vue et au toucher se montra dans l'angle palpôbral interne et fit sortir le globe oculaire de son orbite. Malgré tous les médicaments homœopathiques administrés par le médecin particulier, M. llarlung, la maladie s'aggrava pendant les trois mois suivants et une seconde tumeur apparut dans l'angle externe. Puis le globe de l'œil pruémina de plus en plus hors de l'orbite ; des douleurs, parfois de fortes congestions et des accès de vertiges survinrent et se renouvelèrent. Le médecin particulier et le professeur Flarer (de Pavie), appelé en consultation (à peu près trois mois après le début de la maladie), crurent à la présence d'une tumeur maligne (squirrhe péri-orbitaire). Le professeur Jaeger, mandé par l'empereur à Milan, constata l'état suivant :

MALADIES DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE. 689

se baser sur l'état de la santé générale, l'absence ou l'apparition des frissons d'une fièvre, soit rémittente, soit continue, enfin, d'une fluctuation qu'il est quelquefois possible de percevoir d'une manière, à la vérité, assez incertaine.

La périostite à marche aiguë qui, on le sait, se termine presque constamment par suppuration, n'est pas toujours facile à distinguer de l'inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite, qui, au début, présente des symptômes analogues. Quant aux troubles généraux qui surviennent dans l'une et dans l'autre des affections que nous venons de mettre en présence, ils sont tellement semblables, à la période d'invasion, qu'ils ne sauraient servir au diagnostic.

C'est dans la protrusion de l'œil et dans ses caractères particuliers, qu'il faut encore chercher les meilleurs indices de la nature du mal. Si, par exemple, la périostite occupe le fond de l'orbite, et si le gonflement du périoste et la collection purulente sous-périostique sont considérables, l'exoplîthalmie sera très-manifeste ; mais comme la maladie offre presque toujours sa plus grande étendue sur une des parois de l'orbite, la saillie de l'œil ne se fera pas directement en avant ; elle sera plus prononcée du côté opposé à celui qui est te principal siège du mal. Au contraire, comme le tissu graisseux de l'orbite englobe, pour ainsi dire, l'œil d'une manière uniforme; s'il s'enflamme et se tuméfie, il doit chasser directement devant lui

a Le globe de l'œil droit, sain dans toutes ses parties, est complètement poussé en dehors de la cavité par une tumeur qui non-seulement la remplit entièrement, mais la déborde même de beaucoup. La saillie qu'il forme par suite de l'écartement extraordinaire des paupières est telle, que si celles-ci pouvaient se contracter, la fente se fermerait derrière le globe. Touchée à travers les paupières, celte tumeur sur laquelle le bulbe repose, immobile comme sur un coussin, est dure comme pierre, inégale et bosselée. La pression y cause de la douleur. Les paupières^ voûtées par cette tumeur, sont avancées et énormément tendues dans toutes les directions, gonflées et immobiles. Elles sont, de plus, sillonnées par un réseau de vaisseaux variqueux. La couleur de la surface externe en est altérée, d'un bleu foncé presque noir, de même que celle des parties du visage qui les environnent. La surface interne de la conjonctive est d'un rouge sale, baignée de mucosités sanieuses... » On est d'un commun accord, dans la consultation des deux professeurs et de M. Hartung, pour déclarer que la maladie consiste dans une dégénérescence squirrheuse des parties molles de l'orbite, menaçant de passer à l'état de cancer, et devant nécessairement finir par miner la vie même du malade. C'est d'après cette opinion qu'est rédigé le rapport adressé à l'empereur. Le maréchal, qui s'était opposé à tout traitement direct, continue à suivre les prescriptions homœopathiques de son médecin particulier. Peu de temps après, un écoulement copieux de pus s'effectue : l'œil rentre progressivement dans l'orbite et, suivant les paroles de M. Hartung, la tumeur fongueuse de l'orbite disparaît sous l'inQuencedu traitement homœopathique.

l'organe de la vision, suivant son axe antéro-postérieur. En pareil cas,

la mobilité de l'œil peut diminuer beaucoup, mais d'une même quantité

dans tous les sens, et non d'un côté plus que de l'autre, comme dans la

périostile.

La sensibilité qui augmente au fur et à mesure que l'exophthalmie fait des progrès, est ordinairement la même dans les deux affections; néanmoins on rencontre des cas de périostite où les malades localisent euxmêmes avec assez de précision les douleurs qu'ils ressentent, vers le bord de l'orbite qui correspond à la paroi affectée. Au reste, dans la plupart des cas, l'un des bords est très-sensible au toucher, lorsque glissant, quand on le peut, le petit doigt dans le cul-de-sac conjonctival, on le promène lentement à la face interne de cette saillie osseuse. Ce symptôme n'existe pas dans l'inflammation du tissu graisseux rétro-bulbaire, où il est remplacé par les vives douleurs que ressentent les malades quand on repousse légèrement le globe oculaire vers le fond de l'orbite.

La rougeur et le gonflement des paupières sont, en général, beaucoup plus marqués dans l'inflammation du tissu cellulo-graisseux que dans la périostile et ils s'étendent alors généralement jusque vers le rebord orbitaire. Dans la périostite, la tuméfaction marche moins rapidement, atteint rarement un développement aussi considérable et se montre presque toujours plus accusée sur une des paupières que sur l'autre.

Tout en faisant le tableau de ces caractères différentiels, nous devons avouer qu'une erreur est toujours possible, comme l'expérience nous l'a prouvé, et cela en vertu des raisons suivantes. Une périostite aiguë, surtout lorsqu'elle occupe les parties profondes de l'orbite, peut se compliquer, dès le début, d'une inflammation si intense du tissu cellulo-graisseux contigu, qu'elle en simule, à s'y méprendre, l'inflammation primitive. Alors la rougeur excessive des paupières et la sensibilité locale que les malades, agités par de vives souffrances, témoignent au moindre attouchement, sont des signes tout à fait impropres à éclairer le diagnostic. En outre, comme on le verra dans le prochain chapitre, le tissu cellulo-graisseux peut s'abeéder et donner naissance à une collection abondante de pus qui pousse l'œil plus fortement dans un sens que dans l'autre : caractères signalés plus haut comme appartenant à la périostite. On comprend donc qu'il puisse n'être possible de se faire une opinion exacte sur la nature du mal qu'après avoir donné issue aux produits de la suppuration par une ouverture dans laquelle il est nécessaire de conduire ultérieurement une sonde exploratrice.

Vctiulogie de la périostile de l'orbite offre peu de données précises. On signale parmi les causes les plus fréquentes de cette maladie les contusions de la région orbitaire ou les plaies par instruments piquants qui ont blessé

MALADIES DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE. G91

l'une des parois de l'orbiie. Dans ce dernier cas, le médecin doit appliquer toute son attention à reconnaître s'il n'est pas resté dans la plaie une partie du corps vulnérant qui entretienne l'inflammation. L'action prolongée d'un froid intense sur la région orbitaire figure encore, ainsi que l'insolation, parmi les causes de la maladie que nous étudions. On a aussi observé des cas où l'inflammation du périoste de l'orbite avait pris son point de départ dans les cavités voisines, comme, par exemple, les sinus frontaux, maxillaires et la cavité crânienne. Quant à l'influence éliologique de l'âge sur la périostite orbitaire, on peut dire que celle-ci est plus fréquente dans l'enfance et dans la jeunesse que dans l'âge adulte, et qu'il n'est pas rare de la rencontrer dans les premiers mois de la vie.

Le pronostic de la périostite orbitaire offre toujours une certaine gravité, qui varie, du reste, suivant le siège et l'étendue du mal. On comprend facilement qu'un abcès sous-périostique de la voûte de l'orbite puisse s'ouvrir dans la cavité du crâne au travers de cette même paroi. On cite des cas de ce genre où des débris de substance cérébrale se présentèrent à l'ouverture de la plaie, et où la suppuration du cerveau mit fin à la maladie. Quand la périostite est localisée très-près du sommet de l'orbite, non-seulement on est menacé d'une propagation de la phlogose vers le crâne, au travers des fentes, le long des vaisseaux et des nerfs qui occupent cette région, mais encore les suites ordinaires de la périostite doivent être plus fâcheuses qu'en tout autre point, à cause de la compression que subissent les cordons nerveux rassemblés dans cet étroit espace. Enfin, tout épaississement du périoste et toute exostose deviendra presque toujours, en ce point, la cause d'une exophtbalmie permanente, d'une cécité plus ou moins complète et de la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil. Le pronostic de la périostite n'est moins grave que dans les cas où, pour avoir reconnu la maladie à temps, on a donné rapidement issue aux produits de la suppuration, et prévenu, de cette manière, l'extension des phénomènes morbides aux parties voisines.

Le traitement exige, on le comprend sans peine, beaucoup d'habileté et de circonspection. On peut poser en règle générale, que dès qu'on suppose qu'un abcès s'est formé, il est indispensable de l'ouvrir. Aussi, dans le cas où l'on traiterait un abcès sous-périostique et un phlegmon orbitaire qui n'exigerait pas une intervention aussi urgente, serait-il bon d'agir comme si l'on avait arrêté son opinion à la première de ces maladies et de pratiquer une incision, pour prévenir, en toute occurrence, un large décollement du périoste.

L'ouverture de ces abcès est d'autant plus difficile qu'ils siègent plus profondément et qu'ils donnent moins de fluctuation; on peut être, dans les cas les moins favorables, forcé de pénétrer très-profondément dans la

692 MALADIES DE L'OUBITE.

cavité orbitaire, laquelle offre, on le sait, cbez l'adulte, environ h centimètres et demi de profondeur. Le bistouri doit glisser le long de la paroi de l'orbite, et il faut le pousser avec modération, de manière à éviter la perforation d'une lamelle osseuse si peu épaisse, que ses altérations peuvent avoir rendue très-friable. On cherchera de môme à maintenir l'instrument à une distance convenable du globe oculaire ; car on connaît plusieurs observations d'après lesquelles des chirurgiens très-habiles, jaloux d'exécuter un coup de maître, ont blessé l'œil et sont ainsi arrivés involontairement à suivre le conseil de Wenzel qui proposait de sacrifier l'œil dans les cas d'abcès rétro-bulbaires.

L'ouverture de ces abcès est incomparablement moins difficile lorsqu'ils donnent une fluctuation manifeste, perceptible au voisinage du rebord orbitaire. Il suffit, en pareille circonstance, de s'attacher à suivre à la lettre le conseil de de Ammon qui veut qu'on n'incise pas directement la peau au niveau de la tumeur, mais un peu au-dessus pour la paupière supérieure, au-dessous pour l'inférieure, afin d'éviter autant que possible que la plaie horizontale qu'on ouvre ne contracte avec l'os des adhérences qui exercent, consécutivement une influence fâcheuse sur la position des paupières. Dans les cas où une. altération des os fournit une suppuration prolongée, Riberi a conseillé d'ouvrir les abcès de l'orbite en perforant largement l'os pianum de l'ethmoïde au moyen d'une gouge et d'un maillet et de pratiquer à ce niveau une ouverture capable d'admettre le petit doigt. Ce conseil semble une preuve de ce fait que le traitement est parfois pire que le mal lui-même.

Une fois l'abcès détergé, on s'efforcera, au moyen d'explorations prudentes avec le stylet, de se renseigner sur l'étal du périoste et de l'os sousjacent, sans oublier qu'il ne faut pas pousser ces perquisitions trop loin, à cause du peu de résistance que les parois opposent quelquefois à l'instrument. Une mèche interposée aux lèvres de la plaie extérieure, des injections d'eau tiède et des pansements fréquents suffisent pour empêcher le pus de séjourner dans un trajet fistuleux.

Il est bien entendu que le traitement général mérite, dans le cas dont nous nous occupons, une attention particulière ; mais nous croyons devoir nous inscrire énergiquement contre les conseils qu'on peut lire encore dans tous les traités, et d'après lesquels on devrait tenter de faire avorter la périostite, au moyen de saignées réitérées, de sangsues appliquées en grand nombre à la tempe, de purgatifs drastiques, etc. La plupart des observations prouvent du reste l'inefficacité de celte méthode, qui en affaiblissant considérablement les malades, les place dans des conditions très-défavorables à leur guérison. Des fomentations chaudes, des frictions d'onguent mercuriel belladone sur le front et les tempes, enfin quelques

INFLAMMATION DU TISSU CELLULO-GRAISSEUX DE L'ORBITE. 693 doses de calomel sont quelquefois employées avec avantage comme moyens palliatifs. Si l'on se croit autorisé à remettre l'ouverture de l'abcès, on devra recourir aux injections sons-cutanées de morphine, pour diminuer les souffrances du malade.

En traitant de la carie et de la nécrose des parois orbilaires, nous indiquerons les moyens de remédier à l'établissement d'un trajet fistuleux et d'une suppuration prolongée.

ARTICLE IL

INFLAMMATION DU TISSU CELLULO-GRAISSEUX DE L'ORBITE, PHLEGMON DE L'ORBITE.

Symptômes. — Le tissu cellulo-graisseux lâclie et riche en vaisseaux qui remplit les vides de la cavité orbitaire autour de l'œil et de ses dépendances, peut se prendre plus ou moins rapidement d'inflammation. Il y survient alors un gonflement considérable, une transsudation séreuse abondante et une hypergénèse active des éléments de tissu cellulaire qui entrent dans sa composition. La maladie peut suivre deux marches différentes : tantôt la rapidité des phénomènes morbides est telle que l'hypergénèse qui les accompagne aboutit à la formation de cellules de pus, lesquelles forment un abcès tendant à se faire jour au dehors, dès qu'il a atteint certaines dimensions : tantôt, l'exsudat séreux se résorbe, les cellules nouvelles se ratatinent et subissent, pour la plupart, la dégénérescence graisseuse, de telle sorte que le coussinet graisseux rélro-bulbaire reprenne peu à peu ses anciennes dimensions. Sans contredit, cette forme est la moins fréquente.

Les symptômes les plus„saillants de la maladie qui nous occupe sont l'exophthalmie et la rougeur érysipélateuse qui apparaît sur les paupières tuméfiées. L'exophthalmie s'effectue, comme nous l'avons déjà dit, d'une manière uniforme; aussi, pendant les débuts de la maladie, la diminution de la mobilité, peu manifeste d'ailleurs, est la môme dans toutes les directions. L'œil ne devient complètement fixe et immobile en tous sens, que quand le mal a atteint son plus haut degré de développement. Cet organe est alors circonscrit par d'épais bourrelets qui proéminent circulairement sous les paupières tuméfiées et les empêchent de se rapprocher. La protrusion de l'organe visuel est une des causes de la sensibilité que les malades accusent, sensibilité qui s'accroît en même temps que l'exophthalmie et devient très-vive si la saillie de l'œil s'effectue avec rapidité, tandis qu'elle reste peu intense quand le phénomène auquel elle est liée suit une évolu-

lion lente. Comme clans la périostite, les malades localisent les douleurs suivant le trajet des nerfs de sensibilité qui traversent l'orbite, c'est-à-dire principalement le long des nerfs sus et sous-orbitaires. Riais tandis que dans l'affection précédente les douleurs étaient, pour ainsi dire, un symptôme prodromique, l'inflammation du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire ne cause de douleurs intenses que quand le gonflement qu'elle détermine est assez prononcé.

Dès le début de la maladie, les paupières se tuméfient et il survient un chémosis séreux. Bientôt apparaît sur la peau de ces voiles membraneux une rougeur violacée qui s'étend jusqu'aux bords orbitaires et occupe les deux paupières à la fois. Si, à ce moment, on promène le petit doigt sur la circonférence de l'orbite, en portant la pulpe du doigt vers la surface interne de ce bord aussi profondément que la sensibilité le permet, on ne parvient pas à rencontrer une région sensiblement plus douloureuse que les autres, comme cela arrive nécessairement lorsqu'on tente la même épreuve dans le cas d'une périostite siégeant au rebord orbitaire. Il ne peut donc plus rester de doutes que sur l'existence d'une périostite du sommet de l'orbite, affection généralement moins rapide dans la succession de ses phases que le pblegmon intra-orbitaire. A peine croyons-nous nécessaire de mentionner la confusion qu'on a faite dans certains cas entre cette inflammation et la conjonctivite purulente intense, uniquement à cause du chémosis considérable et de la sécrétion muco-purulente abondante que présentaient les malades.

L'inflammation du tissu graisseux de l'orbite marche généralement avec beaucoup de rapidité, et lorsqu'elle se termine par suppuration, on voit les paupières devenir sur un point particulier, voisin, dans la plupart des cas, du rebord orbitaire, le siège d'une tuméfaction plus intense que celle des parties environnantes, puis le chémosis augmenter près de ce point, où il devient alors possible de constater une fluctuation plus ou moins prononcée. L'abcès, lorsqu'il s'ouvre spontanément, perce soit sous la paupière, soit au travers de son tégument externe.

Létiologie du phlegmon orbitaire, maladie assez rare du reste, et celle de la périostite qui se déclare dans la même région, fournissent quelques traits au moyen desquels on arrive, dans un certain nombre de cas, à différencier ces deux phlegmasies. En effet, tandis qu'on cite plusieurs observations d'après lesquelles la périostite orbitaire s'est déclarée chez un sujet en pleine santé, on ne voit guère le phlegmon de l'orbite naître dans de pareilles conditions.

Le phlegmon succède, presque toujours à certains désordres survenus dans la santé générale, à un défaut de nutrition prolongé, ou à un trouble fonctionnel particulier des organes destructeurs et réparateurs des globules

INFLAMMATION DU TISSU CELLELO-GRAISSEEX. DE L'ORBITE. 695 sanguins (?) Il s'observe dans le cours de la convalescence des maladies graves, de la fièvre typhoïde, par exemple, à la suite des affections charbonneuses, après les fièvres paludéennes prolongées et chez les personnes débilitées par la misère et les chagrins. Au contraire, la périostite est ordinairement la conséquence d'un traumatisme qui a intéressé les bords ou les parois de l'orbite. Le phlegmon de l'orbite peut accompagner, bien plus souvent que ne le fait la périostite, les inflammations des parties molles qui avoisinent celte cavité. Ainsi, on l'observe à la suite des érysipèles des paupières, de la phlébite faciale, de l'inflammation phlegmoneuse du sac lacrymal et de la glande du même nom. On l'a vu aussi éclater accidentellement après certaines opérations pratiquées sur les voies lacrymales, et parmi lesquelles nous mentionnerons particulièrement l'oblitération du sac à l'aide du fer rouge, du beurre d'antimoine et d'autres caustiques ; puis, après des injections poussées avec assez de force pour rompre les parois des conduits ou du sac et s'introduire dans le tissu cellulaire des parties voisines. Enfin, le phlegmon de l'orbite a été observé à la suite d'opérations exécutées sur les paupières ou sur le globe oculaire lui-même, opérations qui avaient eu pour conséquence une suppuration étendue.

Le pronostic du phlegmon orbitaire serait beaucoup moins grave que celui de la périostite, si cette maladie n'avait coutume de s'attaquer à des sujets préalablement débilités; car, il faut l'accorder, les suites de la première de ces maladies sont insignifiantes après l'évacuation des produits de la suppuration. S'il s'établit parfois un trajet fistuleux, donnant issue, pendant un temps fort long, à un écoulement purulent, c'est que le phlegmon s'est compliqué d'une altération des parois osseuses de l'orbite ou qu'il en est la conséquence : aussi la maladie qui nous occupe est-elle surtout à craindre chez les personnes affaiblies, au milieu de la période d'acuité. On ne saurait en effet nier que la phlogose puisse, à ce moment, se propager vers la cavité crânienne et causer un œdème ou une inflammation purulente des méninges. Si, à la suite d'un phlegmon orbitaire, on a quelquefois observé une cécité complète, due à l'atrophie du nerf optique, on doit rapporter ces faits, dans les cas où il faut exclure la pensée d'une périostite méconnue, à la rétraction cicatricielle opérée au fond de l'orbite. C'est, à notre avis, par une erreur de diagnostic qu'on a attribué à une induration des tissus naguère malades l'exophthalmie permanente qui succède quelquefois au phlegmon orbitaire. Ce phénomène nous paraît devoir être attribué aux suites ordinaires de la périostite, à la production d'exostoses, etc.

Quant au traitement du phlegmon orbitaire, nous blâmons l'usage qui le fait consister dans l'emploi de tous les moyens antiphlogistiques connus. Sauf les cas où la maladie a eu évidemment un traumatisme pour point de

départ, 1rs personnes atteintes de phlegmon orbitaire ne sont pas de force à suivre, sans préjudice, une médication débilitante. La plupart des observations prouvent d'ailleurs que celte méthode n'a sur l'évolution de la maladie aucune influence manifeste et qu'elle agit uniquement, mais d'une manière fâcheuse, sur l'état des forces du sujet et la durée du mal. Ces considérations restreignent donc au phlegmon orbitaire traumatique l'usage prolongé des applications glacées, des déplétions sanguines locales et du calomel à l'intérieur. Si, au contraire, le phlegmon semble reconnaître pour cause lointaine des troubles de la santé générale, il- faut s'en tenir à l'emploi des cataplasmes chauds, des fomentations aromatiques, des frictions sur le front avec l'onguent mercuriel belladone, et de légères purgations, si la nécessité s'en présente.

Lorsqu'on est certain que l'inflammation intra-orbitaire est restreinte au tissu cellulo-graisseux et laisse le périoste intact, il est permis de retarder l'intervention chirurgicale, pour se donner le temps déjuger si la suppuration s'établit et, en ce cas, pour lui donner une issue favorable, sans avoir besoin de pratiquer une ouverture dans la paupière. Quand le diagnostic est peu sûr, les douleurs fort vives et l'état général du sujet inquiétant, on a le droit de tenter une ponction exploratrice, d'après les sages indications de M. Richet (1). Ce chirurgien émérite plonge un bistouri à lame étroite dans le sillon oculo-palpébral, au niveau du bord orbitaire inférieur, et perce, par conséquent, le bord adhérent de la paupière inférieure.

Dès qu'un abcès tend vers Iaperforation, il faut l'ouvrir pour abréger les tourments du malade; mais il n'est urgent de prendre dans l'exécution de cette opération les précautions recommandées par de Ammon, que si l'on n'a pas formellement écarté la pensée d'une périostite compliquant le phlegmon orbitaire. Un traitement corroborant, et, au premier chef, l'emploi des préparations à base de quinquina, est souvent indiqué pour accélérer la réparation des forces et hâter ainsi la guérison.

ARTICLE III

Considérations générales. — L'enveloppe fibreuse de l'œil, ou capsule de Tenon, entoure cet organe, comme une capsule articulaire la tète osseuse qu'elle contient. Elle n'est perforée que par le nerf optique, les vaisseaux et nerfs ciliaires et les muscles de l'œil. Au voisinage de la cornée, la conjonctive, le tissu sous conjonclival et cette capsule se confondent de

(1) Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale. Paris, 1360, p. 335.

telle sorte qu'il est impossible de les séparer. Au delà de l'équateur de l'œil, la capsule de Tenon se dessine très-nellement, est assez résistante et forme, après l'ablation de l'œil, une calotte qui rappelle pour l'aspect une capsule articulaire. Au contraire, dans sa moitié antérieure et spécialement tout près de la cornée, cette enveloppe n'a guère qu'une existence virtuelle et se trouve interrompue sur un grand nombre cle points pour livrer passage aux muscles qui s'insèrent à la sclérotique. Là, son épaisseur et sa résistance sont beaucoup moins considérables. Quelles déductions pratiques tirer de ces disposions anatomiques? Près de l'équateur de l'œil et au delà, la capsule offre, pour ainsi dire, un obstacle aux phénomènes inflammatoires qui éclatent au devant d'elle ou en arrière. Au contraire les inflammations qui ont leur siège dans les parties antérieures de l'orbite et de l'œil peuvent beaucoup plus facilement gagner le tissu cellulaire lâche qui unit la capsule fibreuse au globe oculaire, et s'étendre à cet organe lui-même. Cette capsulile est-elle, pour cela, une maladie fréquente? Non, si on lui assigne un caractère indépendant et si l'on y veut voir une entité pathologique; oui, si on la regarde comme un symptôme commun à plusieurs inflammations du globe oculaire.

Symptômes. — La capsulile, ou inflammation de la capsule de Tenon, qu'il ne nous a été permis d'observer comme maladie distincte que dans un petit nombre de cas, présente trois symptômes caractéristiques qui sont :

1° Une injection sous-conjonctivale prononcée avec tuméfaction du tissu sous-muqueux, phénomène qu'on chercherait vainement à rattacher soit à une kératite, soit à une iritis, soit enfin à une affection des membranes profondes. Cette injection violacée et le gonflement du tissu périkératiqne rappellent, quanta l'aspect, la tuméfaction épisclérale si manifeste dans quelques formes d'iritis que les anciens, fidèles observateurs, croyaient devoir rapporter à la diathèse rhumatismale (voy. p. 2^0) : seulement ici, l'iris est intact et ses fondions sont normales. L'injection ne peut pas non plus se rattacher à une choroïdite; car, bien qu'elle persiste en général plusieurs semaines, les milieux de l'œil n'offrent jamais le moindre trouble et la vue reste excellente. Enfin, il n'est pas permis de songer à une violente inflammation delamuqueuse, inflammation à laquellele tissu sous-muqueux de la conjonctive bulbaire se serait associé, et cette confusion est impossible à cause de l'intégrité presque complète de la conjonctive du cul-desac et des paupières et de l'absence de presque toute sécrétion morbide de la muqueuse.

2° Le second symptôme essentiel cle la capsulite consiste dans une légère exophthalmic qui s'établit dès le début de la maladie et, tout en durant autant qu'elle-même, n'atteint jamais des proportions notables, comme

celle qui résulterait des inflammations étudiées dans les chapitres précédents.

3" Le troisième caractère de la capsulite réside clans une diminution delà mobilité, du globe oculaire, ce phénomène restant beaucoup moins prononcé que dans les inflammations des autres parties que l'orbite contient. C'est pour cela que ce symptôme peut, comme le précédent, échapper à un observateur peu exercé ; il ne se manifeste que pendant les mouvements extrêmes de l'œil, et n'est sensible aux malades qu'en leur donnant la perception d'images doubles. L'apparition de ces images doubles a lieu, pendant le regard forcé, dans toutes les directions, et ces images présentent, à égale distance, le même écartement, ce qui prouve que l'exoph thaï mie s'est produite d'une manière uniforme.

O'Ferral (1) qui a, le premier, décrit une inflammation du tissu rétrobulbaire, sous le nom d'inflammation de la capsule de Tenon , maladie qu'il attribua à la diathèse rhumatismale, s'est évidemment trompé ; car il n'avait très-probablement affaire qu'à une inflammation du tissu graisseux de l'orbite ou à une périostite. Jl relate, dans ses observations, une protrusion de l'œil tellement prononcée, un chémosis si considérable et des douleurs si violentes, que ces symptômes ne sauraient se rapporter à une simple inflammation de la capsule de Tenon. Il trouve un signe palhognomonique de la capsulite dans ce fait que la paupière supérieure n'est pas le siège d'une rougeur intense au voisinage du rebord orbitaire, et que ce dernier n'est pas sensible à la pression : or ces phénomènes peuvent tout naturellement se rattacher à un phlegmon du tissu cellulo-adipeux contigu à la paroi inférieure de l'orbite, phlegmon consécutif à une périostite. Les caractères que cet auteur attribue à la marche de sa capsulite ne peuvent, en outre, que se rapporter à une inflammation du tissu graisseux de l'orbite ou à une périostite de la même région ; car il n'arrive jamais dans une véritable inflammation de la capsule de Tenon qu'il se forme une collection purulente assez considérable pour qu'on puisse, d'après son conseil, percer l'abcès en pratiquant une ouverture à la capsule, dans le point où la fluctuation se fait sentir. Nous pouvons avancer hardiment que la véritable capsulite n'aboutit jamais à la suppuration, sauf dans les cas où elle accompagne l'inflammation phlegmoneuse du globe de l'œil (panophthalmitis). En pareille circonstance, nous avons vu le pus se faire jour au travers de la sclérotique, et le tissu cellulaire lâche qui unit cette membrane à la capsule fournir lui-même une suppuration abondante.

(1) Dublin journal of médical science. Dublin, 1844, p. 343. Voy. traduction de Mackenzie, t. I, p. 450.

La marche de la capsulite est caractérisée par une certaine lenteur et par la persistance de la plupart des symptômes ci-dessus mentionnés. Les douleurs n'atteignent jamais la même intensité que dans la périostite et le phlegmon orbitaire, et on les a vues, dans certains cas, manquer presque absolument. Elles disparaissent lorsque l'œil reprend sa position, ce qui arrive au bout de six à huit semaines; et avec elles se dissipent la vision double et l'injection périkératique.

Etiologie. — Cette affection si rare reconnaît principalement pour causes occasionnelles les blessures qui ont intéressé la capsule de Tenon. A ce sujet, nous devons signaler la strabotomie, après laquelle une capsulite de ce genre peut éclater, dans quelques cas rares, lorsque l'opérateur n'a pas suffisamment ménagé les rapports de la capsule avec la sclérotique (1).

L'inflammation de la capsule de Tenon suit parfois, mais moins directement, l'opération de la cataracte; alors elle résulte généralement de l'iridochoroïdite purulente qui survient après cette opération. L'exophthalmie légère qui se produit provient, sans nul doute, d'une inflammation de la capsule de Tenon, et ce fait ne laisse pas que d'avoir une certaine importance pratique; car l'énucléation des yeux atteints d'irido-choroïdite purulente n'a pas toujours été sans de grands dangers, lorsqu'on y a eu recours dans le seul but de débarrasser le malade d'un organe voué à la destruclion et dont la présence lui causait des souffrances intolérables. Dans ces circonstances fâcheuses, on a vu la capsule, brusquement mise à nu après l'énucléation, continuer à fournir des produits inflammatoires et la phlegmasie se propager le long des enveloppes du nerf optique, de manière à causer une méningite mortelle.

La capsulite s'observe encore, mais très-rarement, après des érysipèles de la face, ou spontanément chez des malades qui se sont exposés à des changements brusques de température ou chez lesquels se sont rencontrés les traits de la diathèse rhumatismale.

Le pronostic delà capsulite idiopalhique est en général favorable, mais la durée de cette maladie est longue, quel que soit d'ailleurs le traitement qu'on dirige contre elle. Le pronostic de la capsulite est moins favorable quand cette inflammation succède à un érysipèle facial ou à une lésion

(1) Cet accident ne nous est arrivé qu'une seule fois sur un très-grand nombre d'opérations de strabisme. 11 s'agissait d'une jeune fille qui, vingt-quatre heures après l'opération, fut prise d'une exophlhalmie analogue, pour le degré, à celle que nous avons signalée plus haut, et qui s'accompagna d'une injection périkératique assez intense, bientôt dissimulée par un léger chémosis. Contrairement à ce qui arrive pour la capsulite idiopathique, cette inflammation, très-peu douloureuse, céda, au bout de quelques jours, à l'emploi de réfrigérants et de quelques doses de calomel, sans avoir eu, pour la jeune malade, aucune suite fâcheuse.

traumatique. Il semble qu'alors le tissu cellulaire qui tapisse la capsule devienne le siège d'une hypergénèse bien plus active que dans les cas de capsulite idiopatbique, et que le tissu nouvellement formé, subissant une rétraction en quelque sorte cicatricielle, puisse exercer une influence funeste sur le point d'émergence du nerf optique et amener une cécité complète. Il s'est même produit des faits de ce genre dans des cas où l'exoph thaï mie avait été très-peu prononcée.

La capsulite qui accompagne les inflammations phlegmoneuses de l'œil est naturellement peu digne d'intérêt à côté de l'affection primitive, si grave par elle-même. Néanmoins il ne faut pas perdre cette complication de vue ; car c'est à elle qu'on doit très-probablement rapporter les troubles généraux si sérieux qui surviennent parfois avec la panophthalmie.

Le traitement de la capsulite idiopathique sera complètement expectatif. Divers moyens consistant dans l'emploi de frictions belladonées sur le front, de compresses chaudes et d'un bandeau compressif modérément serré, peuvent être mis en usage pour tenter d'abréger la durée du mal. Si les symptômes inflammatoires gagnent en intensité , on pourra recourir au calomel à l'intérieur et aux émissions sanguines locales. Cette méthode anliphlogistique et, en particulier, l'application d'une vessie remplie de glace pilée sur l'œil recouvert d'une compresse n'est, pour ainsi dire, indiquée que dans les cas de capsulite traumatique. Lorsque la capsulite est consécutive à la suppuration du globe oculaire, les moyens antiphlogistiques ne peuvent avoir pour résultat que de diminuer les forces du malade, sans atténuer ses souffrances. En pareil cas, un débridement hardi et l'emploi de compresses imbibées d'une infusion aromatique et chaude, ou de fumigations jointes à des injections sous-cutanées de morphine, est seul capable d'accélérer le cours de la maladie et de soulager le malade.

ARTICLE IV

CARIE ET NÉCROSE DES PAlîOIS DE L'ORIHTE.

Considérations générales. — Il faut oublier la succession naturelle des phénomènes pathologiques pour séparer, comme nous le faisons, la description de ces altérations de l'histoire de la périostite qui leur donne naissance dans le plus grand nombre des cas; mais comme le but que nous poursuivons dans ces études consiste à donner, aussi exactement que possible, les traits cliniques de chaque maladie, ce dessein nous autorise à consacrer un chapitre particulier à celles que nous venons de désigner.

Symptômes. — Abstraction faite des circonstances où ces altérations pathologiques des os. la carie et la nécrose, surviennent comme la consé-