CARIE ET NÉCROSE DES PAROIS DE L'ORRITE

quence manifeste de l'inflammation du périoste et où cette dernière suit une marche assez rapide, il est des cas où les lésions osseuses se produisent d'une manière si lente et si peu sensible, qu'elles ne se révèlent à l'observateur que grâce à l'accumulation des produits morbides auxquels elles donnent naissance, à la compression des organes voisins, enfin à la réaction qui se produit consécutivement dans l'état général du sujet. Quoiqu'il soit toujours difficile de reconnaître ce qui, dans ces maladies, appartient au périoste ou aux os eux-mêmes, on peut dire que le rôle important revient généralement ici au tissu osseux.

Les symptômes généraux, nous l'avons vu, manquent, dans certains cas, presque complètement au début de la nécrose ou de la carie des os de l'orbite, et ils n'éclatent que quand les phénomènes locaux ont déjà atteint un certain degré d'intensité. Ces derniers varient suivant le siège du mal. Ainsi une collection purulente succédant à la carie d'une partie des parois de l'orbite aura pour conséquence le déplacement du globe de l'œil, si la maladie occupe la profondeur de la cavité orbi taire. Au contraire, si la carie siège au niveau du rebord de l'orbite ou dans le voisinage, elle ne s'accompagne pas de la moindre exophthalmie. De même, les douleurs et la réaction fébrile sont bien plus inienses dans la carie ou la nécrose du sommet de l'orbite, que dans les affections semblables du bord antérieur de cette cavité; dans ce dernier cas., en effet, la sensibilité au toucher n'est véritablement très-vive que si le doigt vient à comprimer un point malade.

Le gonflement des paupières, particulièrement de la supérieure, est en général le premier symptôme qui fixe l'attention du médecin, et ce gonflement porte souvent les caractères d'un simple œdème. A cette époque, il peut encore s'écouler un temps assez long avant qu'une collection purulente qui s'effectue dans la profondeur de l'orbite n'amène une exophthalmie (plus prononcée dans un sens que dans l'autre) et que le repos du malade ne soit souvent troublé par de vives souffrances. L'ouverture de l'abcès se fait vers le cul-de-sac conjonctival ou au travers du tégument de la paupière la plus voisine préalablement amincie par une inflammation phlegmoneuse. Il semble résulter d'un nombre considérable d'observations que les abcès profonds aient plus de tendance à percer par la conjonctive que ceux qui suivent une altération du rebord orbitaire; mais il est impossible d'instituer, à cet égard, une règle générale. Il n'est ni plus facile, ni plus important de déterminer si c'est vers le bord interne ou le bord externe de l'ouverture orbitaire antérieure que ces abcès se font le plus fréquemment jour; mais on peut affirmer avec certitude qu'il est bien rare de voir un abcès provenant d'une partie nécrosée des parois de l'orbite s'ouvrir un passage dans les cavités voisines.

Le pus qui s'échappe de l'ouverture produite soit artificiellement, soit

d'une manière spontanée, est généralement peu épais, mal lié et répand rapidement une odeur désagréable. Les bords de l'ouverture ne tardent pas à se renverser vers l'extérieur, à se couvrir de quelques bourgeons charnus flasques, d'une coloration brunâtre ou violacée, et la sonde introduite n'atteint assez souvent l'os malade qu'au travers d'un trajet étroit plus ou moins sinueux, Ce trajet offre d'autant plus de longueur que la carie ou la nécrose est plus rapprochée du sommet de l'orbite, et, dans ce cas, on trouve communément le tissu cellulo-graisseux voisin devenu le siège d'une induration permanente déterminant une exophthalmie légère qui ne se dissipe qu'avec la maladie de l'os et la suppuration qui l'accompagne. La sonde conduite avec prudence dans le trajet fistuleux rencontre une surface rugueuse entourée de bourgeons charnus, et si la maladie dure depuis quelque temps, si la suppuration est bien établie, il n'est pas rare de pouvoir constater la mobilité d'une esquille isolée par la nécrose. C'est surtout alors que ces explorations deviennent dangereuses, si le mal occupe la voûte de l'orbite ; car on risque, en ce cas, de pousser l'instrument vers la cavité crânienne.

La marche de ces maladies est en général très-lente. Il se passe des mois et quelquefois des années avant que la suppuration ne se tarisse, quoique, il faut le dire, elle s'interrompe quelquefois brusquement par suite d'une oblitération passagère de la fistule, phénomène marqué par la réapparition del'exopbthalmie, quand le siège du mal est profond, et par la manifestation de symptômes fébriles intenses. Parfois l'élimination ou l'extirpation d'un séquestre donne à la maladie une allure plus rapide. Il va sans dire que l'état général, l'âge du sujet et les causes du mal ont sur la succession de ses différentes phases une influence marquée. La tournure que prend la maladie doit être d'autant plus favorable que les forces du sujet sont meilleures et qu'il est moins avancé en âge, surtout quand la carie ou la nécrose est l'effet d'un traumatisme et non la manifestation d'une diathèse. La réparation des parois osseuses détruites se fait quelquefois, chez les enfants, avec une rapidité merveilleuse, et souvent sans que le voisinage d'un organe aussi délicat que le cerveau devienne la source de complications dangereuses.

Quant à Yétiologie de la carie ou de la nécrose des parois orbitaires, nous mentionnerons, comme causes occasionnelles, toutes les violences qui portent sur celte région, en particulier, les contusions. Le bord externe et supérieur est le plus souvent atteint; car c'est celui qui est le plus exposé aux chocs directs, dans les chutes par exemple. Chez les enfants, la scrofule peut singulièrement favoriser l'évolution de la périostite et de la carie, consécutivement a des violences qui, dans des conditions générales moins défavorables, n'auraient pas eu ces suites fâcheuses. On doit reconnaître