CARIE ET NÉCROSE DES PAROIS DE L'ORBITE

que les abcès de l'orbite qui surviennent après une carie sont bien plus fréquents chez les enfants scrofuleux que chez les adultes: du reste, ces jeunes sujets offrent souvent des nécroses multiples et d'une guérison très-difficile.

On peut assez souvent encore attribuer la carie et la nécrose orbitairesà la diathèse syphilitique, cause si fréquente de la carie des os du nez qui, dans certains cas, gagne de proche en proche les parois de la cavité contiguë aux fosses nasales. La destruction osseuse rapportée au mercurialisme est, sans doute, elle-même de nature syphilitique.

Parmi les sources des maladies qui nous occupent, on doit, en outre, signaler toutes les altérations siégeant dans les cavités voisines de l'orbite et qui ont donné lieu à une suppuration abondante ou qui ont soumis les minces parois de l'orbite à une compression assez énergique pour en déterminer la mortification. On cite, par exemple, des cas dans lesquels des abcès et des tumeurs du cerveau se sont fait jour au travers de la voûte orbi taire.

1! est bien rare que les inflammations des téguments de la face, érysipèles, phlegmons, ou les affections inflammatoires les plus graves des voies lacrymales aient pour effet la carie ou la nécrose orbitaire.

Le pronostic de ces maladies est toujours grave, sauf dans les cas où une violence extérieure n'a déterminé qu'une lésion osseuse très-limitée, et où l'état des forces du sujet permet de compter sur une terminaison prompte et favorable. Quoique les maladies du rebord orbitaire soient moins dangereuses, elles ont pour conséquence fâcheuse de donner lieu, par une rétraction cicatricielle étendue, au renversement de la paupière, lorsque la suppuration a été longue et abondante et que la plaie osseuse s'est entourée de bourgeons charnus exubérants.

La carie des os du sommet de l'orbite, moins fréquente que la précédente, est d'un pronostic bien plus grave. Le voisinage du trou optique, des fentes sphénoïdale et sphéno-maxillaire, au travers desquelles l'inflammation peut se propager et le pus fuser profondément, est une source de complications funestes. En outre, le pus et les esquilles ont peine à s'éliminer et la suppuration se prolongeant indéfiniment, avec des interruptions fréquentes, mais peu durables, dans J'écoulement des produits qu'elle fournit, épuise les malades et devient souvent mortelle, surtout quand elle est survenue chez des enfants débiles. On comprend que si le mal siège à la voûte de l'orbite, l'apparition de phénomènes généraux graves devra faire songer à la destruction de ia paroi et à la pénétration du pus dans la cavité crânienne.

L'indication principale du traitement est de hâter, autant que possible, ia marche si lente de ces affections, et de s'opposer ainsi à une destruction Wf.cker. — i. 45

étendue des os, qui aurait pour conséquences des accidents souvent irréparables. On doit donc, dans ce dessein, procéder le plus tôt possible à l'évacuation du pus, en suivant la marche indiquée à propos de la périostite. Il faut, de plus, prévenir, du mieux qu'on peut, la stagnation du pus dans le trajet fistuleux, en y introduisant une mèche et en y faisant des injections répétées. Avant l'ouverture de l'abcès, il serait très -imprudent de recourir aux moyens antiphlogistiques connus pour combattre les phénomènes inflammatoires qui annoncent, dans certaines circonstances, l'évacuation spontanée du pus, en se manifestant à la surface des téguments. Au contraire, il est très-important de ménager les forces du malade et d'instituer un traitement Ionique destiné à favoriser la réparation des tissus, dès que l'abcès a été ouvert. Dans les cas où l'on serait convaincu de la spécificité du mal, on serait autorisé à joindre l'usage des mercuriaux aux moyens ci-dessus indiqués ; mais dans ces circonstances même, on doit proscrire toute médication débilitante.

Lorsque le sondage a révélé la présence d'une esquille, il peut arriver qu'on soit contraint, pour en faciliter L'issue, d'agrandir la plaie extérieure. Les caustiques ne seront appliqués qu'à l'ouverture du trajet fistuleux, si cet orifice s'entourait de bourgeons charnus abondants; tandis que la cautérisation du trajet fistuleux et des os malades, par le moyen des injections, des caustiques en substance, enfin du fer rouge, doit être complètement abandonnée, à cause des complications redoutables que cette méthode pourrait amener du côté de l'œil ou du cerveau. Tout au plus, peut-on recourir à l'injection de solutions astringentes faibles, poussées avec prudence dans le trajet fistuleux, dans le but de modifier une suppuration qui fournirait des produits de mauvaise nature.

Si l'emplacement d'une ouverture spontanée ou artificielle est tel qu'un eclropion doive presque inévitablement s'ensuivre, il est bon de remettre jusqu'à la consolidation de la cicatrice, toute tentative thérapeutique ayant pour objet de combattre la rétraction cicatricielle; car, malgré l'opinion de plusieurs auteurs, il est impossible de prévenir ce phénomène pendant le cours de la maladie, dût-on recourir aux moyens les plus énergiques, par exemple, à l'occlusion passagère de l'œil par la tarsoraphie.

ARTICLE V

EXOPHTHAEMIE. — GOÎTRE EXOPHTHALMIQUE.

Considérations générales. — On entend par exophlhalmie une projection de l'œil, telle que le centre de rotation de cet organe est déplacé d'arrière en avant, avec ou sans déviation latérale. Dans cet état, les rapports natu-

EXOPHTHALMIE. — GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 705

rels de l'œil avec le rebord orbitaire antérieur ont subi des changements plus ou moins étendus, et pour mesurer ce déplacement, on doit se guider sur les notions suivantes :

1° Une ligne droite passant par les milieux des bords orbitaires supérieur et inférieur rase de très-près le sommet de la cornée.

2° L'insertion du ligament palpébral interne à la crête lacrymale antérieure est à peu près au même niveau que le sommet de la cornée, et le rebord orbitaire externe se dévie tellement en arrière qu'il ne protège même pas la moitié postérieure du globe de l'œil. Il peut, il est vrai, exister, à cet égard, des anomalies physiologiques telles que le centre de rotation de l'œil occupe un point antérieur ou postérieur à sa place ordinaire; mais alors la symétrie qui s'observe dans la position des deux yeux, et l'absence de toute déviation latérale, phénomène si facile à contrôler par le moyen des images doubles, ne permettent pas à un observateur attentif de s'induire aisément en erreu r.

Abstraction faite de i'exophthalmie traumatique, dans laquelle il existe une véritable luxation du globe de l'œil, on peut renfermer dans deux grands groupes toutes les variétés connues d'exophthalmie. Le premier comprendra toutes les formes de celte maladie dans lesquelles une ou plusieurs des parties qui constituent le contenu de l'orbite ont subi une augmentation de volume; le second, toutes les variétés d'exophthalmie résultant d'un rétrécissement de la cavité orbitaire, que ce rétrécissement provienne , d'ailleurs , d'un épanchement soit gazeux soit liquide, qui diminue l'espace destiné au contenu normal de l'orbite, ou bien qu'il résulte soit d'un épaississement, soit d'une déviation de ses parois.

Dans le premier groupe, nous devons mentionner, avant toute autre cause d'exophthalmie, l'augmentation de volume du tissu cellulaire qui entre pour une si grande part dans la constitution du contenu de l'orbite. Ainsi s'explique I'exophthalmie qui résulte d'un gonflement œdémateux de ce tissu et de I'hypergénèse qui s'y produit, au début d'une périostite, d'une inflammation du tissu graisseux orbitaire, ou enfin d'une capsulite. Si I'hypergénèse fait des progrès et si la suppuration s'établit, cette dernière devient pour l'œil une nouvelle cause de projection.

Pour nous,, qui envisageons le pus comme un tissu nouveau, dont la masse inlercellulaire serait fluide, et qui, pour cette raison, occupe parmi les néoplasies un rang irès-bas, en rapport avec son peu de durée, nous passons tout naturellement de cette cause d'exophthalmie à celle qui réside dans la production, au sein de l'orbite^ de néoplasies moins éphémères, c'est-à-dire des différentes tumeurs qui s'observent dans cette région.

Le second groupe renferme les épanchements gazeux, les extravasations sanguines, les exostoses de la paroi orbitaire, les néoplasies qui y ont leur

siège (que nous serons plus tard contraints de ranger parmi les tumeurs), enfui, les différentes néoplasics et les collections de diverse nature qui repoussent vers l'orbite les parois des cavités voisines, où elles sont contenues.

Ayant établi, dans cet exposé rapide, les diverses causes capables de produire la propulsion de l'œil, nous nous arrêterons à une forme d'exophthalmie qui rentre dans la première catégorie du premier groupe, et où l'on n'a à signaler comme lésion qu'un simple gonflement du tissu cellulaire graisseux de l'orbite, avec dilatation des vaisseaux et parfois hypergénèse des éléments cellulaires. Cette forme est très-remarquable; car elle coïncide avec des changements anatomiques semblables de la glande thyroïde, ce qui lui a valu le nom d'exophthalmie strumeuse ou de goitre exophthalmique.

C'est en 18^0 (1) que Bascdow publia, pour la première fois, un tableau succinct des symptômes qui constituent cette affection, symptômes sur l'ensemble desquels Graves avait déjà insisté dans ses leçons orales, ultérieurement publiées (2), sans y reconnaître une entité pathologique. Depuis cette époque, l'attention des médecins, tenue en éveil par ces travaux originaux, se porta sur cette matière et l'on recueillit un nombre considérable d'observations, auxquelles on put joindre, dans quelques cas, les résultats de l'examen nécroscopique (Bascdow, Heusinger, Naumann, James Bcgbie, Praël, Traube, Michel Peter, etc.) L'étude de cette maladie reçut en France une vive impulsion de la discussion que les travaux de Aran et de M. Hiffelsheim soulevèrent, en 1862, à l'Académie de médecine (3).

Symptômes. — Les symptômes essentiels de cette maladie consistent dans des troubles fonctionnels du cœur, dans le gonflement de la glande thyroïde et dans l'exophthalmie, à laquelle j'ajouterai une rétraction particulière de la paupière supérieure.

Les troubles cardiaques consistent dans une augmentation de nombre des contractions du cœur (de 100 à 200 par minute), phénomène qui se manifeste par des palpitations souvent très-pénibles (U). Le cœur n'offre, dans la majorité des cas, aucune lésion appréciable, ou bien il s'est faible-

(1) Casper's Wochenschrift, 28 Maerz, 1840.

(2) On clinical médecine, p. 674, 1843.

(3) Voyez l'excellente thèse de M. Eugène Hyppolile Turgis : Recherches el observations pour servir à l'histoire du goitre exophthalmique. Taris, 1863.

(4) Tandis que, dans la maladie de Bascdow, l'exophthalmie ou l'hypertrophie thyroïdienne peut faire défaut, l'augmentation en nomhre des battements du cœur et les palpitations sont, des phénomènes constants.

EXOPHTHALMIE. — GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 707

ment accru eu volume, ce qui s'explique très-bien par l'excès d'activité survenu dans ses fonctions (Charcot). Un faible bruit de souffle, simple ou double, accompagne quelquefois ces battements tumultueux et s'explique soit par un état concomitant d'anémie, soit par l'existence accidentelle d'un vice organique du cœur (Stokes, Praël). Il est prouvé d'une manière certaine que l'hypertrophie, en quelque sorte physiologique, du cœur, peut disparaître complètement, si la guérison de la maladie s'effectue (Roniberg, Aran). Dans nombre d'observations, on mentionne, avec la dilatation et le bruit de souffle simple ou double qui peut l'accompagner, un battement très-manifeste des artères du cou, et ces palpitations artérielles peuvent êtres perçues par le malade lui-même aussi facilement crue celles du cœur.

Simultanément avec ces troubles des organes circulatoires apparaît une augmentation de volume de la glande thyroïde : il survient un goître qui conserve communément, surtout chez l'homme, des dimensions modérées. On cite même des cas où la turgescence de la glande était insensible ou manquait d'une manière absolue, ce qui tenait probablement au peu de développement physiologique de cette glande, si sujette à varier normalement dans ses dimensions. Le goître est ordinairement plus développé à droite qu'à gauche, il semble pouvoir augmenter dans les paroxysmes de la maladie et disparaître complètement avec elle ; il résulte de la dilatation des artères de la glande, phénomène certainement lié aux troubles circulatoires perceptibles dans les gros troncs artériels du cou, et auquel s'ajoute parfois une hypertrophie réelle du tissu cellulaire qui entre dans la composition de la glande.

Le symptôme qui a le plus attiré l'attention sur cette étrange maladie est l'exophthalmie. Elle atteint généralement les deux yeux à la fois, débute, le plus souvent, par le droit, et montre dans son développement et sa durée, des fluctuations remarquables. L'imminence de l'exophthalmie se révèle ordinairement par un symptôme particulier, qui consiste dans une contraction singulière du releveur de la paupière supérieure (1). Celle-ci, obéissant à ce spasme, ne descend plus autant que de coutume, ce qui devient très-manifeste lorsque l'œil s'abaisse, mouvement auquel s'associe normalement la paupière supérieure. Il ne faudrait pas croire que ce phénomène dépende du degré de l'exophthalmie; car quelquefois il est trèsprononcé sans qu'on puisse, avec la plus grande attention, constater la moindre saillie de l'œil correspondant ("2).

(1) Voy. de Graefe : Berliner medic. Gesellschaft. Sitzungsber. Maerz 1864.

(2) Celte contraction du releveur de la paupière supérieure, nous l'avons, il y a environ dix-huit mois, très-clairement aperçue chez une dame dont l'œil droit pré-

C'est cette rétraction de la paupière qui, en découvrant une portion ordinairement cachée de la sclérotique, au-dessus de la cornée, donne au regard ce caractère d'étonnement et de dureté signalé par la plupart des observateurs et qui augmente tout naturellement par l'effet d'une exophthalmie croissante (1). L'exophthalmiepeutatteindre un degré tel que, durant les paroxysmes, l'œil fasse hernie entre les paupières. Cet organe est chassé de l'orbite dans la direction de son axe antéro-postérieur et cette propulsion est la conséquence d'une turgescence prolongée des artères qui finissent par se dilater et, sous l'influence de cette tension exagérée, permettent a une abondante transsudalion de se produire dans les tissus ambiants. L'activité qui survient alors dans la nutrition de ces parties rend parfaitement compte de l'hypergénèse du tissu cellulaire observée parfois à l'autopsie. Les phases auxquelles l'exophthalmie est sujette paraissent liées à la dilatation progressive des vaisseaux du tissu cellulo-graisseux, lequel acquerrait ainsi peu à peu des caractères analogues à ceux des tissus érectiles et deviendrait susceptible de varier dans son degré de turgescence, suivant l'afflux du sang et la tension artérielle (2).

Il est prouvé que, clans les cas de guérison observés, l'exophthalmie s'est totalement dissipée ; mais il faut ajouter que ce symptôme, une fois développé, est de tous le plus persistant ; ce qui ne saurait s'expliquer s'il était uniquement le résultat d'une dilatation passagère des vaisseaux et d'une simple transsudation séreuse. La vision reste généralement intacte, les observations qui signalent la production d'une myopie progressive, marchant de pair avec l'exophthalmie, reposent sur des erreurs de diagnostic; car

sentait un si singulier aspect que son mari, lui-même médecin, vint nous demander s'il ne s'agissait pas en effet d'un goitre exophthalmique au début. Cette dame était alors enceinte et se plaignait de quelques palpitations de cœur, sans offrir de gonflement dans la région thyroïdienne. Notre diagnostic s'arrêta à un simple spasme du releveur que nous attribuâmes aux troubles de la circulation causés par la grossesse, et cette opinion fut pleinement justifiée après l'accouchement par la disparition des accidents ; on sait, du reste, que la grossesse exerce sur le goitre exophthalmique une heureuse influence (Basedow, Charcot, Trousseau).

(1) On peut faire disparaître momentanément cette rétraction de la paupière par une injection sous-cutanée de morphine.

(2) Il eût été beaucoup plus facile d'expliquer avec Aran l'exophthalmie et les variations auxquelles elle est sujette par la contraction du muscle orbitaire que feu Henri Millier croyait avoir trouvé, et qui avait, selon lui, pour objet de favoriser la propulsion de l'œil. Malheureusement pour cette théorie, ce muscle se réduit à quelques fibres lisses qui se rendent aux extrémités des tarses et pourraient, à la rigueur, exercer sur eux quelque influence, mais qui sont tout à fait impuissantes à modifier la position de l'œil.

EX0PHTHALM1E. — GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 709

s'il devait se manifester sous cette influence quelque trouble de la réfraction, ce serait, au contraire, une hypermétropie, conséquence naturelle du raccourcissement de l'axe antéro-postérieur de l'œil, retenu dans sa cavité protectrice par ses muscles.

L'examen ophthalmoscopique montre parfois les veines rétiniennes turgescentes et flexueuses. Les altérations inflammatoires de l'œil observées chez certains malades atteints de goitre exophthalmique s'expliquent par le contact insolite de l'air auquel la cornée est exposée, parfois d'une manière constante, et par le tiraillement auquel les nerfs qui se rendent au globe oculaire sont soumis pendant la propulsion de cet organe. Ces complications ont, jusqu'à présent, été presque exclusivement observées sur des hommes (Basedow, Naumann, Praël, de Graefe, Tessier). Nous n'avons trouvé dans les écrits publiés sur cette matière que deux cas de complications inflammatoires survenues chez la femme, dans le cours de la maladie (Fatum, Lawrence) ; elles consistent dans des irritations réitérées de la conjonctive et certaines formes de kératites qui suivent une marche analogue à celle qui succède à la paralysie de la cinquième paire (kératite neuro-paralytique). La cornée tombe en sphacèle, se dessèche quelquefois en se recouvrant de croûtes jaunâtres et se détruit sans qu'il se manifeste des signes bien prononcés de réaction.

Parmi les symptômes de second ordre, nous citerons des vomissements fréquents, des sensations de chaleur fort pénibles qui poussent certains malades à rechercher un air vif (Basedow, Tessier), un abattement général, et les phénomènes ordinaires d'une chloro-anémie prononcée.

Vétiologie et la nature du goitre exophthalmique ont, depuis que cette maladie est entrée dans le cadre nosologique, soulevé parmi les médecins une polémique ardente. Quelles sont donc les principales altérations observées jusqu'à nos jours? Ce sont des troubles circulatoires, des dilatations artérielles et une hypergénèse consécutive des éléments de tissu cellulaire des parties dont les dispositions anatomiques ont permis l'afflux sanguin le plus considérable, c'est-à-dire la glande thyroïde et le tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Les troubles circulatoires signalent le début de la maladie : les lésions anatomiques des diverses parties du système vasculaire sanguin, de la glande thyroïde et du tissu ceilulo-graisseux de l'orbite, sont consécutives et ne peuvent évidemment dépendre que de ces troubles de la circulation, liés eux-mêmes à des troubles de l'innervation. On arrive ainsi à localiser le siège du mal dans le système nerveux vaso-moteur et à le placer dans cet ensemble de fibres nerveuses et de ganglions qu'on désigne sous le nom de grand symphatique. C'est donc dans une névrose du grand symphatique qu'il faut chercher l'origine du goitre exophthalmique (Charcot, de Graefe, Aran, Trousseau). On nous accordera que

710 MALADIES DE L'OKBITE.

même en appelant cette névrose « congeslive » (Trousseau), on n'élargit pas sensiblement le cercle des connaissances acquises sur celte affection ; car ni les autopsies et un examen minutieux de la portion cervicale du grand sympathique, ni les vivisections n'ont réussi à répandre assez de lumière sur celte question obscure pour qu'on puisse attribuer au tenue de névrose, employé dans le cas actuel, une signification bien précise.

L'étiologie de cette maladie présente quelques particularités dignes d'intérêt. Elle est beaucoup moins fréquente chez les hommes que chez les femmes et parait atteindre ces dernières entre quatorze et trente-deux ans, tandis que chez les premiers elle semble ne survenir que dans un âge plus avancé.

Dans quelques cas rares, le mal a été observé après une blessure de la tête (Begbie, de Graefe) ; mais il est beaucoup plus fréquent de le voir succéder à une émolion vive, à un chagrin profond, à une dépression morale ou à des privations prolongées. Parmi les maladies intercurrentes, peutêtre prédisposantes, on signale au premier rang la chlorose et la chloroanémie, ce qui serait peut être la cause de la fréquence de cette maladie chez les jeunes filles.

Le pronostic, quoique sérieux dans un grand nombre de cas, ne doit pas être considéré comme très-fâcheux d'une manière générale; car souvent on a vu les symptômes de la maladie se dissiper d'eux-mêmes au bout de quelques années. Généralement la durée de la maladie est longue, et une fois que l'exophthalmie s'est bien accusée, elle devient le symptôme le plus tenace. On sait d'une manière certaine que les rechutes sont assez communes et peuvent apparaître dans le cours d'une convalescence franche : en pareil cas, la persistance d'une fréquence anormale des battements du cœur est très-propre à tenir le médecin sur ses gardes.

Chez les hommes, il est prudent de réserver le pronostic avec plus de rigueur encore que chez les femmes; car c'est généralement chez eux que se développent les formes les plus graves et que les complications cornéennes sont le plus fréquentes.

Le traitement de cette maladie a soulevé, on peut le dire, autant d'opinions contradictoires que l'interprétation des faits qu'elle présente ; mais il est bon d'ajouter que la plupart des observateurs s'accordent à dire que la médication débilitante est celle dont on a le moins de bons résultats à attendre et qu'on n'a eu qu'à se louer d'avoir profité des époques de rémission pour instituer un traitement tonique, surtout chez les sujets où il était possible de constater un degré considérable de chioro-anémie.

Les préparations iodées ont, quelque temps, joui d'une grande vogue; mais on ne tarda pas à reconnaître que celte méthode, loin d'être toujours efficace, n'est pas constamment exempte de danger et peut, dans certains cas.

LXOlMlTUADilE. — GOITRE EXOPHTHALMIOJUË. 711

aggraver la position des malades. Un des hommes les plus compétents en pareille matière, 31. Trousseau, blâme, sans exception, l'emploi de l'iode, tandis que la plupart des auteurs ne le prescrivent pas durant les paroxysmes de la maladie et attendent, pour en tenter l'usage, que le calme succède à l'excitation vasculaire. Mais, à cette époque même, on peut substituer aux préparations iodées et ferrugineuses qui ont été aussi trèsvantées, des agents thérapeutiques plus inoffensifs et recourir à des moyens purement hygiéniques, à un changement d'air, à une hydrothérapie modérée, à l'usage du petit lait, etc. Quelques praticiens ont agi directement sur le goitre et l'exophihalmie, au moyen des différentes préparations iodées, appliquées extérieurement (frictions de teinture d'iode au pourtour de l'œil) ; mais souvent sans en obtenir de grands résultats. Les médicaments qui exercent sur les phénomènes de la circulation une influence directe, la digitale, par exemple, semblent avoir perdu toute leur efficacité lorsqu'on les administre dans la maladie qui nous occupe.

L'exophthalmie est fréquemment l'objet d'un traitement à part, soit qu'on se propose de prévenir des complications du côté de la cornée, soit qu'on ait en vue de remédier à l'aspect difforme que la saillie des yeux donne parfois au visage. On atteint ce double but par la tarsoraphie. (Voy. p. 623.) En réunissant les extrémités externes des bords ciliairesdes paupières dans une étendue qui varie entre 6 et 8 millimètres, on rend l'occlusion des yeux possible et, ce qui importe surtout aux femmes, on diminue leur saillie défigurante. Ici, plus encore que dans tous les autres cas où l'on emploie la tarsoraphie, l'usage du bandeau compressif et le repos le plus absolu sont indispensables pendant les jours qui suivent l'opération, afin de prévenir l'exacerbation du mal, qui, en se manifestant par une augmentation de l'exophthalmie, pourrait faire échouer la réunion par première intention. 3iieux vaut obtenir un résultat un peu excessif; car, on n'a pas à craindre de donner ainsi lieu à une difformité. En effet, dès que l'exophthalmie s'est dissipée, il est toujours facile de rendre à la fente ses dimensions primitives par l'opération du blépbarophimosis. L'existence de complications cornéennes ne constitue pas une contre-indication de la tarsoraphie : tout au contraire, les résultats de celte opération ont prouvé, que ces complications reconnaissent pour cause principale le défaut d'occlusion de l'œil et qu'elles commencent à se dissiper dès qu'on a obtenu le rapprochement des paupières.

L'effet que la tarsophie est supposée produire en comprimant le tissu cellulo-graisseux de l'orbite est très-contestable.

Dans le même dessein, on a aussi expérimenté au moyen des courants induits, afin de tonifier le muscle orbiculaire et d'activer ses contractions; mais ces tentatives n'ont pas été, à ce qu'il paraît, couronnées d'un grand succès.

Lorsqu'il survient des complications vers la cornée et que les malades refusent l'opération; il faut, autant que possible, y suppléer par l'usage prolongé de compresses imbibées d'eau chaude ou de lait chaud; d'instillations d'atropine, et d'une compression modérée au moyen du bandeau compressîf. Les déplétions sanguines locales ou l'instillation de collyres astringents ne donnent que des résultats défavorables.

ARTICLE VI

Considérations générales. — Pour rester fidèle au programme de classification que nous avons adopté, en nous guidant presque exclusivement sur les notions actuelles d'anatomie pathologique, nous devions décrire après l'exophlbalmie de la maladie de Basedow celle qui reconnaît pour causes les collections purulentes de différente nature qu'on observe dans l'orbite ; mais comme il en a déjà été question dans les chapitres où sont traitées les inflammations diverses du contenu de l'orbite, nous n'avons plus qu'à reporter l'objet de notre étude sur les tumeurs qu'on a observées dans cette cavité. Ici, il importe beaucoup d'établir au point de vue pratique une division des tumeurs intra-orbitaires d'après leur siège, et l'on arrive ainsi h les diviser en deux grandes classes :

1° Les tumeurs intra-musculaires ; c'est-à-dire celles qui prennent leur point de départ dans l'espace compris entre le globe de l'œil et les muscles qui, du fond de l'orbite, viennent s'y insérer, en circonscrivant un espace ayant à peu près la forme d'une pyramide à quatre pans.

2° Les tumeurs extra-musculaires ; c'est-à-dire celles qui se sont développées en dehors de cet espace, et auxquelles nous joindrons tout naturellement les tumeurs nées de la paroi osseuse de l'orbite ou de son périoste.

Dans le groupe des tumeurs intra-musculaires on doit faire rentrer, au premier chef, celles qui ont pris naissance dans l'œil même, dans ses enveloppes ou dans le nerf optique.

Dans l'autre groupe seront comprises particulièrement les tumeurs qui ont pris leur point de départ dans les parois de l'orbite, les paupières, la glande lacrymale, etc.

Nous suivrons identiquement, dans la description des tumeurs de l'orbite, la marche à laquelle nous nous sommes attaché en étudiant les tumeurs des paupières^p. 578) et nous arriverons ainsi à constituer trois classes:

A. Tumeurs produites par extravasation ou transsudation (emphysème, hématome, hydropisie de la capsule de Tenon, hygroma, hydatides).

B. Tumeurs produites par la rétention d'éléments normalement sécrétés : ce groupe ne renferme que les kystes folliculaires.

C. Tumeurs produites par hypergénèse (proliiication) des tissus constituants de l'orbite et de ses parois (fibrome, sarcome, lipome, tumeurs vasculaires, tumeurs osseuses , enchondrome, carcinomes simple et mélanique).

A. — TUMEURS PRODUITES PAR EXTRA VASATION OU TRANSSUDATION, 1° Emphysème de l'orfoïSe.

L'exophthalmie produite par la pénétration de l'air dans le tissu cellulograisseux de l'orbite ressemble, quant à l'aspect, à celle qui se trouve décrite dans le chapitre précédent et qui appartient au goitre exophthaluiique; mais, au lieu de percevoir une sensation d'empâtement au pourtour de l'œil, le toucher révèle, dans l'emphysème, une élasticité particulière, de la crépitation, et l'on arrive par une pression continue et modérée à replacer, au moins en partie, l'œil dans l'orbite.

Presque toujours l'emphysème de l'orbite se complique de l'emphysème des paupières qui reconnaît les mêmes causes, et, assez souvent, l'air se mélange de sang extravasé qui détermine de larges ecchymoses sous-conjonctivales et sous-cutanées. On peut tirer de différentes circonstances quelques indications propres à permettre de localiser assez exactement le siège de l'emphysème de l'orbite, en s'appuyant, par exemple, sur ce que celui des paupières a précédé ou suivi l'exophthalmie, sur ce que cette dernière est plus prononcée dans un point que dans un autre, etc.

En négligeant ici l'emphysème généralisé, la cause la moins redoutable de l'emphysème de l'orbite consiste dans la déchirure du sac lacrymal, et l'accident survient, en pareil cas, lorsque le malade éternue ou se mouche avec force (voy. p. 576, Emphysème des paupières).

La fracture des sinus frontaux donne lieu au même phénomène; mais implique un pronostic beaucoup plus grave, surtout si la violence n'a pas directement porté sur la région indiquée et si l'on a affaire à une fracture par contre-coup. L'emphysème consécutif à cette fracture s'étend facilement sous les téguments du front et de la tempe ; comme dans le cas si curieux rapporté parle professeur Jarjavay (1).

Enfin l'emphysème de l'orbite peut résulter d'une rupture des cellules ethmoïdales ou d'une communication établie entre la partie supérieure des fosses nasales et l'orbite. Quoiqu'il en soit, ces lésions résultent ordinairement d'un contre-coup, et nécessiteut, le plus souvent, une violence trop

(1) Compendium de chirurgie, t. I, p. 100.

7l'i MALADIES DE L'ORBITE.

considérable pour que l'exophtbalmie devienne un symptôme assez indigne d'intérêt, si ce n'est au point de vue du diagnostic.

Le pronostic de l'emphysème orbitaire le plus commun, c'est-à-dire de celui qui succède à une simple lésion de continuité des voies lacrymales, est tout h fait bénin et permet de fixer à quelques jours ou, au plus, à quelques semaines, la fin de la maladie. D'ailleurs on peut juger du peu de gravité qu'offre cet épanchement gazeux en lisant les lignes suivantes que nous empruntons au précieux traité des tumeurs de l'orbite de M. Demarquay (1). « Certains maquignons le développent artificiellement chez les vieux chevaux qui ont les yeux trop enfoncés dans l'orbite. A cet effet, ils pratiquent une petite incision sous la paupière, puis, à l'aide d'un chalumeau, ils y insufflent de l'air, lequel enfle les tissus et fait ressortir le globe de l'œil. On a même vu des conscrits avoir recours à ce coupable moyen pour produire chez eux l'exophlhalmos. »

Le traitement se borne, quand la propulsion de l'œil est due au déchirement du sac, à appliquer un bandeau compressif et à recommander au malade de ne pas se moucher et d'éviter les expirations violentes. Si, à la suite d'une fracture des parois orbitaires, il se formait une tumeur gazeuse qui persistât un temps assez long, on devrait encore s'en tenir à une simple compression et ne tenter l'évacuation de l'air extravasé que dans l'imminence d'une suppuration qu' on se verrait contraint de combattre par un traitement chirurgical.

2" Tumeurs sanguines. — Elématomc «le l'orbiSc (kyste sanguinolent).

Les épanchemeuls sanguins, spontanés ou traumaliques, peuvent se faire entre le périoste et l'os, dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, enfin entre le globe de l'œil et la capsule de Tenon. Il est, on le pense bien, trèsdifficile de déterminer le siège exact de l'épanchement; néanmoins, on peut, jusqu'à un certain point, formuler un diagnostic précis, en se servant des signes différentiels exposés dans les premiers chapitres des maladies de l'orbite, et surtout en s'appuyaut sur la nature des causes qui ont déterminé la maladie.

Les épanchemeuls sanguins peuvent se faire spontanément; mais, dans ces cas même, on peut invoquer, pour expliquer et; phénomène, un effort brusque, une expiration violente, l'exposition à une chaleur intense, etc. D'ailleurs ces épanchemeuls ne sont pas très-communs; sans doute, parce que le globe de l'œil lui-même, i\xù par ses muscles, exerce sur les vais-

(1) Traité des tumeurs de l'orbite. Paris, L860, p. 233.

seaux du fond de l'orbite une pression continue. La rapidité avec laquelle se produit l'exophthalmie, qui n'acquiert, en général, que des dimensions modérées; l'absence des symptômes inflammatoires et des signes grâce auxquels on serait en droit de rapporter l'exopbthalmie à un trouble de la santé générale; la disparition spontanée et progressive de la saillie de l'œil ; tels sont les faits sur lesquels le diagnostic doit s'appuyer. Les observations que nous donnons succinctement en noie offrent des exemples de cette forme rare d'exopbtbalmie M).

(1) M. deGraefe (Arch. fur Augenheilkunde, t. I, À. i, p. 424), observa un jeune manouvrier chez lequel se déclara brusquement une légère exophthalmie avec diplopfe et défaut de mobilité, variant avec la direction de l'œil. Cet accident était survenu pendant le travail au feu, et le malade fut examiné quatre jours après. Un examen très-attentif fit reconnaître une paralysie complète des muscles droits supérieur et inférieur et du grand oblique ainsi qu'une paralysie incomplète des droits externe et interne. L'oblique inférieur était donc seul intact. Le nerf optique lui-même avait souffert dans ses fonctions. Tout symptôme cérébral faisait défaut, tandis que le malade accusait une sensation inaccoutumée de pesanteur au fond de l'orbite et ne supportait que difficilement les tentatives ayant pour objet de refouler l'œil dans sa cavité. Ces efforts rencontraient tant de résistance qu'il était impossible de rapporter la projection de l'œil à la paralysie de presque tous les muscles. On diagnostiqua donc un épanchement sanguin occupant le sommet de l'orbite. La guérison s'effectua dans l'espace de quinze jours environ, et vint ainsi appuyer le diagnostic.

L'observation suivante, empruntée au traité de Fischer (/oc cit., Prag, 184G, p. 359), offre un intérêt particulier, à cause des proportions inusitées de la tumeur. La malade, d'une complexion robuste, souffrait depuis quelques années d'une exophthalmie qui avait succédé à la suppression de ses règles. D'après les commentaires ajoutés par M. Arlt (loc. cit., t. III, p. 427) à cette observation, l'œil était complètement amaurolique. Les douleurs, augmentant avec l'exophthalmie, atteignirent un degré tel que la malade se résolut à subir une opération. La tumeur offrait beaucoup de ressemblance avec une masse cancéreuse mamelonnée ; mais l'état de la santé générale chassait l'idée d'une tumeur maligne. L'œil et la tumeur, qui était énorme, furent enlevés en même temps, et cette dernière montra à la dissection une foule d'anciens et de nouveaux foyers apoplectiques, occupant le tissu cellulaire de l'orbite, et dont quelques-uns, déjà enkystés, formaient des mamelons épais et résistants. Le tissu cellulaire voisin était induré (Rokitansky).

Carron du Yillards (Guide pratique, t. I, p. 479, Paris, 1838) a rapporté un troisième fait d'épanchement sanguin de nature traumatique, intéressant au point de vue des lésions directes qu'on a pu y constater. « J'ai vu, dit l'auteur, un grand nombre de faits de ce genre (?). L'un deux, a laissé dans mon souvenir des traces ineffaçables. 11 eut lieu chez l'infortuné docteur Bennali qui succomba à la suite d'une chute sur le pavé. Je diagnostiquai, à première vue, un épanchement dans l'orbite. L'autopsie vint malheureusement prouver la sûreté de mon diagnosiic. Il existait une fracture de l'orbite près du trou optique ; l'artère et la veine ophthalmiqne avaient été rompues; l'œil était repoussé en availtpar un énorme caillot sanguin. »

Les épanchements spontanés sont bien plus rares que les traumaliques. Parmi ces derniers, nous pouvons complètement négliger ceux qui résultent d'une lésion directe faite par un instrument piquant ou tranchant, par la pénétration de grains de plomb, etc. ; car, dans ces cas, l'épanchement est un symptôme qui ne mérite qu'une attention secondaire. Les exlravasations de sang qui suivent une contusion directe de la région orbitaire ou une chute sur la tête sont beaucoup plus graves et donnent à craindre une fracture des os du crâne. L'exophthalmie qui se produit brusquement à la suite d'une contusion du rebord orbitaire et dans laquelle la réduction de l'œil rencontre beaucoup de résistance peut, à juste titre, être rapportée à un épanchemeut sanguin intra-orbitaire. Le défaut de mobilité de l'œil, plus prononcé dans un sens que dans l'autre, et l'apparition d'ecchymoses aux paupières, un ou deux jours après l'accident, sans que la conjonctive présente la même altération, permettent de localiser d'une manière plus précise le siège de cet épanchemeut et de supposer qu'une partie, au moins, du sang est épanchée sous le périoste et que celte hémorrhagie a pris son point de départ dans l'os lui-même. On sait quelle importance on a attribué, avec raison d'ailleurs, à ces ecchymoses palpébrales (Velpeau), dans les cas où on les a vues se produire après une violence à laquelle le bord orbitaire était resté étranger, après une chute de haut, par exemple. Au reste, les épanchements qui proviennent d'une lésion directe de la paroi osseuse, ne se compliquent d'ecchymoses conjonctivales que dans les cas où tantôt un autre épanchement s'est fait simultanément dans le tissu rétrobulbaire, tantôt le sang s'est frayé un chemin au travers d'une déchirure du périoste. Il ne faudrait pas supposer que tous les épanchements du tissu cellulo-graisscux, même les moins considérables, doivent nécessairement fuser vers la conjonctive.

Le traitement de ces extravasations consiste dans l'emploi des réfrigérants, lorsqu'on est appelé sans retard, aussitôt après rhémorrliagie. L'usage du bandeau compressif et un repos complet sont également indiqués. Le conseil de Canon du Villards, qui veut qu'on donne, par des incisions profondes, issue au sang épanché, pour en éviter la décomposition et prévenir ainsi les symptômes inflammatoires consécutifs, ne sera certainement pas suivi par ceux qui ont observé avec quelle facilité se résorbent des collections sanguines très-abondantes, même dans des points du corps moins aptes que l'orbite à une compression capable de favoriser la résorption du sang exlravasé. On ne saurait donc engager les praticiens à ouvrir de pareils épanchements, si ce n'est lorsque la compression qu'ils exercent sur le globe de l'œil occasionne de vives souffrances et fait redouter des dangers sérieux pour cet organe, qui d'ailleurs, comme on le sait, se prêle sans péril à un déplacement assez notable.

Le cas signalé par Canon du Villards, dans lequel l'œil devint sailiant à la suite d'une blessure et où, trois ans après, il survint une tumeur fibrosanguine (?), qui nécessiia l'extirpation, ne suffit pas non plus pour déterminer un praticien prudent à enfoncer un bistouri dans la profondeur de l'orbite, afin d'évacuer une collection sanguine qui, sous l'emploi de légères purgalions, d'une compression modérée, de frictions mercurielles sur le front, etc., ne tardera pas à se résoudre.

3° Hydropisie de ira capsule de Tessons.

Cette affection doit nécessairement être rangée dans le groupe des tumeurs produites par transsudation ; mais elle est si rare que, à notre connaissance, il n'existe qu'un seul fait authentique de ce genre, dû à la plume, parfois quelque peu poétique, de Carron du Villards (1). Ce fait est rapporté avec tant de précision qu'on ne saurait repousser la cause invoquée par l'auteur de cette observation.

Il s'agissait d'une jeune fille de dix-sept ans qui portait une exophlhalmie assez volumineuse, accompagnée de douleurs extrêmement vives, survenant dès que la malade baissait la tête. L'œil, en apparence sain, était complètement amaurolique. L'extirpation en fut pratiquée; car on supposa qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse. Quand on donna le dernier coup de ciseaux, dans le but de sectionner le nerf optique, il s'écoula une grande quantité d'un liquide citrin ; l'œil s'affaissa et la tumeur disparut. L'examen presque immédiat de cet organe placé dans l'eau donna les résultats suivants : « Son séjour dans l'eau lui avait rendu la forme qu'il » avait avant son ablation ; c'esl-à-dire qu'une tumeur uniforme l'enve- » loppait de toutes parts. En le sortant, le liquide s'échappa par une ouver-"* » ture située à la partie inférieure, correspondant à l'anneau fibreux d'où » naît la bourse de Tenon. Je le replongeai de nouveau dans le liquide, et » il se remplit de rechef : j'avais donc affaire à une cavité que je me pro- » posai d'examiner avec le plus grand soin. Sortant l'œil de nouveau; mais » en sens inverse de la première fois, c'est-à-dire en le saisissant par le » point d'où l'eau s'échappait en tenant la cornée en bas, il ne s'écoula » aucun liquide et la tumeur conserva sa forme. ïl s'agissait donc d'une » poche environnant l'œil de toutes parts, et à laquelle j'avais, dans le » dernier temps de l'opération , pratiqué une ouverture accidentelle. » L'examen anatomique de la pièce justifia complètement mon opinion. » Ayant introduit par l'ouverture accidentelle un stylet mousse, je pus le » promener dans toute la circonférence du globe. Le décollement de la » bourse fibreuse de Tenon était complet jusqu'à la cornée. Ayant intro-

(1) Annales d'oculistique, t. XL, p. 120.

» duit une sonde courbée pour dilater un peu l'ouverture accidentelle; el » après avoir dégagé le nerf optique de ses adhérences avec l'anneau fibro- » aponévrotique qui l'entourait, je pus retourner la poche de telle sorte » que l'œil était libre de toute enveloppe et que la face interne de la poche » aponévrotique était devenue externe, etc. »

La précision avec laquelle l'auteur décrit le kyste, ne permet pas de le confondre avec la tumeur que nous allons étudier sous le nom d'hygroma de l'orbite. D'ailleurs, la propulsion qui se fit progressivement, tout à fait comme le montre le dessin joint au texte, dans la direction de l'axe antéropostérieur, plaide contre une pareille confusion (t).

A l'occasion d'un cas de tumeur éburnée de l'orbite, M. Knapp trouva la capsule de Tenon fluctuante, de telle sorte qu'on pouvait, en la comprimant sur divers points avec l'extrémité du doigt, y former de légères dépressions qui disparaissaient rapidement.

4° Mygroma de l'orbite.

C'est dans la distension progressive d'une très-petite bourse muqueuse intra-orbitaire que ces kystes prennent leur source, et il est très-probable que la plupart des kystes séreux qu'on rencontre dans celte région reconnaissent une origine semblable. Le nombre de ces petites bourses muqueuses varie suivant les sujets, et il n'est pas rare d'en rencontrer chez lesquels on les rechercherait en vain; car, comme le dit très-judicieusement M. Virchow (2) : « Ces organes ne se trouvent pour ainsi dire pas dans le plan général de l'organisation ; ils ne résultent pas nécessairement du développement de l'organisme, comme le péritoine, la plèvre et le péricarde, et la raison de leur existence est non dans l'ambryogénie, mais dans l'usage et les mouvements des parties, mouvements grâce auxquels ils naissent, ou, tout au moins, se développent. »

Le plus souvent, c'est au-dessus et au-dessous du releveur de la paupière que se rencontrent ces petites bourses muqueuses, et elles constituent là de petites cavités remplies d'un liquide transparent, légèrement visqueux, et dont les parois sont constituées par le tissu cellulaire épaissi. A la suite d'une irritation inflammatoire plus ou moins intense, il peut s'y faire un épanchement assez considérable de liquide, épanchement qui prend une teinte citrine, lorsqu'il s'opère aux dépens des vaisseaux circonvoisins de petites hémorrhagies. Selon que les phénomènes d'irritation qui sont la cause de ces kystes séreux et qui les accompagnent sont plus ou moins intenses, leur

(1) Carron du Villards prétend que l'exophthalmie des moutons atteints de h clavelée doit être rapporté à une hydropisie de la capsule de Tenon. •2) Loc. c<7.,p. 19.S.

évolution est plus ou moins rapide et leur développement plus ou moins considérable. Ils peuvent constituer des tumeurs volumineuses qui pénètrent dans la profondeur de l'orbite, s'insinuent au travers des fentes dans la cavité crânienne et produisent des exophthalmies quelquefois énormes. Un cas remarquable de ce genre a été observé par Delpech (1). Un jeune garçon de vingt ans portait, depuis l'âge de huit ans, une tumeur considérable qui remplissait l'orbite gauche et faisait saillie entre les paupières. L'espace compris entre ces voiles membraneux écartés mesurait un pouce et demi. Il n'existait plus que quelques vestiges de la cornée: l'exophthalmie paraissait le résultat d'une tumeur de la cavité orbilaire, dont elle semblait atteindre le .sommet et qu'on pouvait croire occuper l'intervalle des muscles de l'œil, qu'elle suivait dans ses mouvements. La consistance de la tumeur indiquait suffisamment sa nature : il était évident qu'il s'agissait d'un kyste. La cavité orbitaire avait acquis des dimensions considérables. Le front, le nez et la moitié gauche de l'arcade alvéolaire supérieure avaient changé de forme. Le kyste fut ouvert à l'aide d'un bistouri droit, vers le milieu de la paupière inférieure. Il s'en écoula en abondance un liquide citrin, dont la quantité se trouva manifestement disproportionnée avec les dimensions, de la tumeur et de la cavité orbitaire elle-même. Le doigt porté dans la plaie pénétra dans un kyste « séromuqueux, » qui présentait de nombreux épaississements et se prolongeait dans la cavité crânienne au travers du trou optique dilaté au point d'admettre facilement l'indicateur. Plusieurs médecins y plongèrent le doigt pour s'assurer de la consistance de la substance cérébrale contiguë à ce prolongement intra-crânien du kyste. Ces explorations et le pansement, qui consista à introduire « mollement » de la charpie dans la cavité et entre les bords de la plaie isolés par l'interposition d'une bandelette de linge enduite de cérat, étaient certainement peu propres à infirmer l'opinion du chirurgien qui craignait de voir les phénomènes inflammatoires se propager vers le cerveau et amener une terminaison fatale. Celle-ci survint, en effet, dans la soirée du cinquième jour. Un diverticulum du kyste, long de 3 pouces, plongeait dans la substance de la face inférieure du lobe gauche, en refoulant dans ce point la pie-mère et l'arachnoïde avec laquelle il avait contracté des adhérences solides. Cette partie du kyste contenait, comme les autres, des produits purulents, et la surface en était également irrégulière. Le trou optique était transformé en une sorte d'isthme par lequel passait ce prolongement du kyste. Il se trouvait déplacé en haut et en arrière, par rapport à Celui du côté opposé. Son diamètre mesurait plus de 6 lignes. Le nerf optique avait complètement disparu (?) par suite

(1) Clinique chirurgicale de Montpellier, p. 505, Dernarquay, loc. cit., p. 376. Wecker. — i. àd

720 MALADIES DE L'OKIUIL.

de la compression qu'il avait subie. Un second kyste lut trouvé dans l'épaisseur du lobe antérieur droit du cerveau, sans refoulement des méninges, avec lesquelles il n'était en rapport qu'en bas et en avant, dans le point où il était le plus superficiel. Ce kyste avait les dimensions d'un demi-œuf de pigeon.

5° Iljdatides.

Une autre forme de kyste séreux intra-orbitaire lire son origine du développement d'hydatides. Pour les distinguer des kystes simples, on doit se rappeler que les bydatides possèdent, outre leur paroi propre, une enveloppe composée de tissu cellulaire condensé, d'une épaisseur très-variable. L'une et l'autre se touchent; mais il n'existe cependant pas entre elles des adhérences assez intimes pour que, l'enveloppe extérieure étant ouverte sans qu'on ait intéressé la paroi propre de l'hydatide, celle-ci ne puisse s'échapper.

Les deux formes d'hydatides observées dans cette région sont le cysticerque et l'écliinocoque. Le cyslicerque n'atteint guère de dimensions plus élevées que celles d'une grosse fève. Sa paroi propre est molle et tellement tendre qu'elle offre parfois un aspect gélatineux. Sous le microscope, il est presque toujours possible de distinguer au moins une partie de la couronne de crochets, alors même que l'animalcule a subi une métamorphose régressive, en s'incrustant de sels calcaires. L'écliinocoque peut, on le sait, acquérir des proportions bien plus considérables et occasionner consécutivement une exophlhalmic des plus fortes. Sa paroi propre est très-résistante et élastique. Sous le microscope, elle offre un aspect stratifié qu'elle doit probablement à la superposition de plusieurs couches et qui rappelle la disposition des fibres du cristallin (Wedl). Nous donnons en note quelques observations abrégées où, en exceptant l'observation de RL de Graefe, l'absence de tout examen microscopique doit imposer au lecteur une grande réserve dans l'appréciation du diagnostic. D'ailleurs, nous ne partageons pas la surprise de RI. Demarquay (1), lorsqu'il s'étonne que RI. Rlackenzie ne trouve pas de motifs suffisants pour considérer ces tumeurs, observées par différents médecins, comme résultant nécessairement de la présence d'entozoaires. Nous parlerons du traitement en nous occupant de celui des kystes folliculaires de l'orbite (2).

(1) Loc. cit., p. 382.

(2) Observation I. — M. Goyrand d'Aix (Annales de chirurgie française el étrangère, t. -VIII) rapporte l'observation d'un enfant de onze ans, dont l'œil gauche faisait saillie en avant et vers le nez. Les paupières soulevées el distendues ne recouvraient qu'en partie l'œil chassé de l'orbite, et les cils étaient tournés vers cet organe. La conjonctive était injectée et la cornée avait perdu une partie de sa transparence. Ce