SÉCRÉTÉS

Kyste» folliculaires.

Les tumeurs de la seule variété que nous devions signaler dans ce groupe sont les kystes folliculaires. Peut-être faudrait-il encore placer ici les kystes séreux de la glande lacrymale, décrits, dans la plupart des traités, sous le nom d'hydatides de la glande (Ad. Schmidt, Béer), mais nous y reviendrons à propos des maladies de cet organe.

Les kystes folliculaires de l'orbite sont, comme le prouvent plus ou

déplacement s'était produit insensiblement et avait mis deux ans à se faire. L'œil offrait son volume ordinaire, et, en écartant davantage les paupières, on voyait, en dehors du globe, la tumeur tapissée par la conjonctive injectée et boursouflée. Elle était dure et l'on y percevait une fluctuation douteuse. Le diagnostic s'arrête à un kyste hydatique et l'opération est pratiquée de la manière suivante. On incise la commissure externe jusqu'à la tempe. Tandis qu'on s'efforce de sectionner la conjonctive, le malade fait un mouvement brusque et le bistouri perce le kyste d'où jaillit un liquide parfaitement limpide. « La tumeur se flétrit et s'affaisse. Avec une pince à crochet je saisis alors le kyste et la conjonctive qui le recouvrait et j'en excisai un lambeau avec des ciseaux courbes. Le kyste fut ainsi largement ouvert. J'y plongeai le doigt qui pénétra sans obstacle jusqu'au fond de l'orbite ; puis, regardant au fond de la poche, j'y distinguai un corps blanc, opalin, membraniforme, ridé, que je retirai avec des pinces. C'était une hydalide solitaire qui, distendue, avait dû avoir le volume d'une très-grosse noix. » On réunit la commissure palpébrale ; l'œil rentra de lui-même dans l'orbite, en conservant une direction oblique et une situation plus profonde que l'œil sain. Après une inflammation suppurative qui avait amené une nouvelle saillie de l'organe, la guérison s'effectua, sans laisser trace d'exophlhalmie. Observation II. — M. Bowman (Medico-chimrgical transactions, 1851) rapporte le cas suivant. Un jeune homme de vingt ans, voilier, se présente avec une tumeur située dans la profondeur de l'orbite gauche, qui a déterminé la destruction de l'œil. Elle donne, en haut et en dedans, la sensation d*une fluctuation obscure. La paupière supérieure est renversée et l'œil dévié en bas et en dehors. Trois ans auparavant, il était survenu, au milieu de vives souffrances, une saillie de l'œil gauche : la vue s'était progressivement affaiblie jusqu'à s'éteindre complètement, il y un an. Une céphalalgie frontale très-intense prive le malade du sommeil et c'est ce qui le porte à rechercher du secours. La ponction, pratiquée avec le bistouri, laisse échapper, sur le champ, une certaine quantité d'un liquide parfaitement limpide, et la tumeur s'affaisse au fur et à mesure. M. Bowman agrandit horizontalement l'ouverture, afin d'y passer le doigt qui pénètre jusqu'au sommet de l'orbite et lui permet de se convaincre que le kyste a pénétré dans l'interstice des muscles de l'œil et du nerf optique. C'est en vain qu'on recherche avec la curette la présence d'hydatides. Une mèche de charpie est introduite dans le but de provoquer la suppuration, Celle-ci une fois bien

moins clairement la plupart des observations, en rapport avec une des paupières, et prennent leur point de départ d'un des follicules du derme. Comme nous l'avons dit des tumeurs semblables qui siègent aux paupières, ils peuvent s'enfoncer à une profondeur variable dans la cavité orbi taire. Il arrive alors, comme cela s'observe dans d'autres régions du corps, qu'ils dissimulent en se développant notablement, leur origine primitive. En effet, le follicule s'étant oblitéré à son orifice, et des masses épitbéliales et graisseuses s'étant peu à peu accumulées à l'intérieur, la portion du follicule la plus voisine de la surface du derme s'allonge, se pédicule et s'amincit de telle sorte qu'il devient fort difficile d'apercevoir

établie, c'est-à-dire huit jours après, trois hydatides apparaissent dans la matière de l'écoulement. Deux d'entre elles ont le volume de grosses billes et la troisième est moitié moins grande. Elles sont presque globuleuses : leur paroi est mince et composée d'une membrane semi-transparente. La guérison est complète.

Observation III. — Un cas assez analogue est rapporté par Weldon (Cases and observations in Surgery, p. 104, London, 180G, Mackenzie, t. I, p. 4G7). Le kyste est ponctionné au niveau de la partie médiane du bord inférieur de l'orbite et il s'en échappe environ deux cuillerées à bouche d'un liquide transparent et légèrement visqueux. A travers les lèvres de la plaie tenues écartées, on extrait, au bout de cinq à six jours, un kyste pris par Weldon pour une hydatide. La paroi en était sphérique et un peu plus épaisse que ne le sont ordinairement les enveloppes des hydatides de même dimension. Sa surface était unie et brillante.

Observation IV. — M. de Graefe (Archiv fur Augenheilkunde, t. X, A. i, p. 205, 18Gi) observa chez une jeune fille de dix ans une tumeur siégeant entre le plancher de l'orbite et le globe de l'œil qui, après s'être développée sans causer de douleurs, avait fortement refoulé l'œil en haut et qui, tout en restant extérieure à l'espace infundibuîiforme limité par les muscles, avait considérablement diminué les mouvements d'abaissement. Comme cette tumeur, observée pendant six semaines de suite, augmentait visiblement, l'extirpation parut en être indiquée. Une section pratiquée au niveau du rebord orbitaire divisa le tégument de la paupière , l'orbiculaire et le fascia. La surface de la tumeur se présenta immédiatement dans la plaie, et ayant soulevé le globe de l'œil et la conjonctive, on la dégagea du tissu cellulograisseux ambiant. La guérison fut prompte ; l'œil n'eut rien à souffrir et sa mobilité se rétablit complètement. La tumeur, dont les premières traces avaient apparu trois mois auparavant, était longue de 2 centimètres et se terminait vers la paupière inférieure, qu'elle avait refoulée devant elle, par une extrémité sphérique, de 6 millimètres de diamètre. Son extrémité postérieure était conique et aplatie dans le sens de la hauteur. On reconnut, sur une coupe, qu'elle était composée d'un tissu dense, homogène, d'un reflet presque tendineux. Tout près de son extrémité sphérique se trouvait un kyste de 6 millimètres de diamètre renfermant un liquide trouble (légèrement purulent et un cysticerque celluleux. Tout le reste de la tumeur était formé d'un tissu fibreux qui comme le constatèrent les recherches de M. de Recklinghausen constituait une poche de cysticerque extraordinairement développée. »

les rapports du kyste avec la peau mobile au-dessus de la tumeur. Si l'on rencontrait des tumeurs formées par des kystes a contenu sébacé, développés dans la profondeur de l'orbite, sans être le moins du monde en rapport avec le tégument externe, il faudrait nécessairement les ranger dans le groupe suivant; car on aurait affaire à une néoplasie dermoïdale cystique qui, à ce qu'il nous semble, n'a pas encore été suffisamment constatée dans celte région.

Les kystes folliculaires de l'orbite se différencient de ceux qui ont été précédemment décrits, par la nature de leur contenu, essentiellement composé de cellules épithéliales, de masses graisseuses, de cristaux de cholestérine, de dépôts calcaires, etc. Suivant que l'un ou l'autre de ces divers éléments prédomine, le kyste reçoit différentes dénominations. Ainsi, quand les éléments épithéliaux et les molécules graisseuses entrent à peu près par parties égales dans la constitution de la tumeur, on l'appelle athérome. Si les masses épithéliales sont très-compactes, et si la graisse a la densité de la stéarine, on a affaire à un stéalome (nom employé par Galien, qui a plus tard servi à désigner des tumeurs de touLe autre nature et qui doit être, pour ce motif, abandonné). Dans le cholestéatome, il existe une grande proportion de cholestérine ; enfin, dans les kystes décrits sous le nom de mélicérides, la graisse qui s'y trouve en abondance est à l'état fluide. On voit quelle large part est laissée dans celte appréciation au libre arbitre du médecin.

Quant au contenu de ces kystes en général, ajoutons qu'on y a signalé la présence de poils (Kerst (1), de Ammon (2)), et, dans un cas particulier, d'un germe dentaire (Barnes) (3). Les kystes folliculaires peuvent atteindre un développement très-considérable, et, à mesure qu'ils grandissent, non-seulement chasser l'œil de sa cavité, mais encore dilater singulièrement cette dernière, amincir et user ses parois.

Uétiologie des kystes folliculaires de l'orbite apprend que leur présence est plus fréquente chez les jeunes sujets que chez les adultes, et il a été quelquefois possible de constater au début l'existence d'une petite tumeur sous-dermique qui, après s'être insinuée dans l'orbite, a fini par repousser l'œil du côté opposé au point de départ du kyste. On a souvent signalé, comme cause de cette maladie, une violence portant sur la région orbitaire.

La lenteur qu'affecte la marche de ces tumeurs, la saillie plus ou moins marquée qu'elles font vers un point du rebord orbitaire, la fluctuation.

(1) Annales d'oculislique, t. XII, p. 41.

(2) Klinische Darslellungen, 1. 1, pi. XI, fig. 14.

(3) Medico-chirurgical transactions, t. VI, p. 316, London 1813 et Mackenzie, t. I, p. 471.

il est vrai, assez obscure, dont elles sont le siège ; tels sont les faits sur

lesquels le diagnostic doit s'appuyer.

Le pronostic n'est fâcheux que dans les cas où ces tumeurs ont atteint un développement très-considérable, et quand leur évolution a parcouru toutes ses phases dans un espace de temps assez restreint. Non-seulement alors, elles peuvent directement exercer une influence fâcheuse sur les fonctions de l'œil ; mais encore leur ablation, qu'il n'est pas toujours possible de pratiquer d'une manière complète, expose le malade à une suppuration funeste pour cet organe. Au reste, quand ces tumeurs mettent un temps assez long à se développer, l'œil peut subir un déplacement considérable sans que le malade en souffre beaucoup et sans que sa vue s'affaiblisse sensiblement. Nous devons ajouter que c'est ce mode d'évolution que suivent ordinairement les kystes folliculaires.

Il ne faut s'arrêter à une méthode de traitement déterminée, pour les kystes de l'orbite considérés d'une manière générale, qu'après s'être assuré de la consistance de leur contenu, lequel peut être liquide, semi-liquide ou dense. Dans ce but, on ne saurait s'en rapporter purement et simplement h la sensation que donne la fluctuation ; mais quand l'auscultation, la palpation et l'anamnèse eut démontré qu'il ne s'agit pas d'une tumeur anévrysmale, on procédera, pour fixer définitivement le diagnostic, à une ponction exploratrice, au moyen d'un trocart à large canule. Ce moyen est infidèle, il faut l'avouer, pour dissiper les doutes qu'on peut avoir sur l'existence d'une tumeur solide, quand le contenu du kyste offre une certaine consistance; et l'on n'arrive ainsi h une certitude absolue que lorsqu'il s'écoule par la canule un liquide plus ou moins fluide. Lncore esl -on sujet à se tromper sur le volume du kyste, si ce dernier est multiloculaire. D'ailleurs, il n'arrive que dans des cas très-rares que l'amincissement de la paroi du kyste et de la peau qui le recouvre, les ait rendu assez transparentes pour permettre d'apprécier, à première vue, la nature de son contenu. (Carron du Villards, Sanson.)

Selon que le kyste est reconnu contenir une matière consistanle ou un liquide et selon qu'il est plus ou moins développé, on choisira pour procédé opératoire tantôt l'extirpation du kyste, tantôt l'incision, à laquelle doit succéder une suppuration adhésive. Une simple ponction, suivie ou non d'injections irritantes, ne trouve son application que dans un petit nombre de cas. Lorsque les kystes ont un contenu dense et sont de dimensions médiocres, il faut en pratiquer l'extirpation. La dissection de ces tumeurs dont les parois sont, le plus souvent, très-faibles, doit s'opérer, lorsqu'on est arrivé sur la membrane d'enveloppe, avec le doigt et le manche du scalpel, plutôt qu'avec le tranchant de l'instrument; car s'il arrive qu'on produise une solution de continuité dans cette membrane, il devient, sinon

impossible, du moins très-difficile d'extirper le kyste en totalité. Une simple incision de ces kystes à contenu épais, donnerait lieu à une suppuration tellement lente (1), qu'on serait souvent contraint de procéder à une opération nouvelle et d'essayer l'en ucléation partielle ou totale de la tumeur.

L'incision n'est donc indiquée que pour le traitement des kystes à contenu fluide, et encore faut-il, en l'employant, prendre la précaution de ne pas interposer de charpie entre les lèvres de la plaie, lorsque les kystes sont très-considérables et s'insinuent dans la profondeur de l'orbite. En pareille circonstance , il serait téméraire de provoquer la suppuration dans un kyste dont la paroi s'est mise en contact avec les enveloppes du cerveau, soit en traversant les fentes qui occupent le sommet de l'orbite, soit après avoir détruit par compression les parois de cette cavité. Alors, il est prudent d'évacuer le kyste, à différentes reprises, par des incisions et des ponctions, en favorisant la réduction de ses dimensions au moyen du bandeau compressif.

Les injections iodées (une partie pour sept d'eau distillée), poussées par la canule d'un trocart, ont donné de bons résultais (Tavignot, Monod) ; mais c'est un moyen auquel nous aurions beaucoup de peine à nous décider sans avoir acquis une notion très-exacte des dimensions du kyste.

Au reste, il faut le dire, l'extirpation et la simple incision ont été parfois le point de départ d'une suppuration fatale; c'est pourquoi, avant de s'arrêter à une méthode plutôt qu'à l'autre, le chirurgien devra prendre en sérieuse considération l'état général du sujet, sa position sociale, l'habitude qu'il a lui-même de telle ou telle de ces opérations, ce qui n'est pas une circonstance insignifiante quand on doit agir sur une région aussi délicate que l'orbite.

C. TUMEURS PRODUITES PAR HYPERGÉNÈSE (PROLIFICATION) DES TISSUS CONSTITUANTS DE L'ORBITE (2).

1° Fibrome.

Le fibrome est assez peu commun dans l'orbite. Il est constitué par un tissu dense, résistant à la section, peu vasculaire et d'une coloration qui varie entre le gris pâle et le blanc jaunâtre. Au microscope, on le voit composé de faisceaux de tissu cellulaire fortement serrés les uns contre les

(1) Voyez à ce sujet l'ii téressante observation de M. Testelin {Traduction de Mackenzie, t. I, p. 471).

(2) Nous négligeons, dans cette description, les tumeurs de la glande lacrymale, des enveloppes de l'œil et du nerf optique qui sont étudiées dans les chapitres consacrés à ces différentes parties.

autres. Celte tumeur prend presque uniquement son point de départ dans le périoste; car il est rare et mal démontré que la gaine du nerf optique lui serve de matrice.

Le fibrome se distingue des tumeurs inflammatoires du périoste par sa densité qui est considérable et par son mode d'implantation; il est presque toujours muni d'un pédicule simple ou divisé en plusieurs branches. D'après cette disposition de structure, on est en droit de comparer cette tumeur au polype fibreux des régions voisines, par exemple, au polype naso-pbaryngien, à celui du sinus maxillaire , etc. Un caractère propre au fibrome de l'orbite est que, dans cette cavité môme, il s'isole d'une manière assez complète dans une enveloppe de tissu cellulaire condensé.

Tout en adhérant intimement au périoste, le fibrome offre plus de tendance à se développer du côté de la cavité orbitaire, en refoulant le globe de l'oeil, qu'à excaver ou à user en totalité la paroi de l'orbite, ce qu'il ne fait (pie dans les cas où il atteint des proportions considérables.

Le fibrome contient quelquefois des noyaux osseux ; mais ceux-ci affectent constamment la forme d'aiguilles ou de grains. Il n'arrive jamais que la tumeur s'ossifie en totalité, comme on l'observe pour certaines tumeurs inflammatoires du périoste. Un cas remarquable de ce fibrome a été relaté par M. Critchett (1). Au reste, le nombre des observations de pareilles tumeurs est assez restreint, et il semble que la membrane fibreuse dont l'orbite est tapissé soit moins sujette à donner naissance à cette sorte de néoplasie que les cavités voisines de la face, en particulier les fosses nasales et le pharynx.

Le développement singulièrement lent du fibrome, développement qui ne s'accompagne d'aucune sensation douloureuse jusqu'à l'époque à laquelle l'exophlhalmie devient manifeste, l'absence de tout symptôme inflammatoire pendant l'évolution du mal et l'intégrité de la santé générale, enfin, les antécédents du sujet; tels sont les éléments du diagnostic. En outre, si la tumeur a pris son origine au voisinage du rebord orbitaire, et si l'on a eu l'occasion d'observer le sujet à une époque peu avancée de la maladie, on pourra s'éclairer encore en obtenant la sensation d'une petite tumeur circonscrite, consistante et mobile. Lorsque, au contraire, le fibrome a pris naissance au fond de l'orbite, et que l'exoptlithalmie est le premier des symptômes par lesquels il révèle sa présence, le médecin est réduit, s'il veut préciser le diagnostic, à de pures hypothèses.

Le pronostic du fibrome qui a pris un certain développement est peu favorable, à cause des dangers que présente alors le traitement chirurgical. En effet, si, comme il arrive assez fréquemment, son pédicule s'insère par

(1) Med. Times and Gazelle, (5 nov. 1852, p. 465.

plusieurs racines jusque vers le fond de l'orbite, l'inflammation consécutive à l'extirpation de la tumeur peut se propager au périoste de cette partie et avoir des conséquences fatales.

3° Sarcome (tumeur fihro-plastîquc).

En parlant du sarcome des paupières, nous avons cité les paroles par lesquelles notre illustre maître Virchow établit les différences qui existent entre cette tumeur et la précédente, et ces différences sont assez peu tranchées pour que l'examen microscopique même ne suffise pas toujours a dissiper les doutes. S'il faut avouer que la distinction de ces deux néoplasies est parfois presque impossible, lorsqu'elles occupent des parties aussi accessibles que les paupières aux moyens d'investigation, combien cette proposition doit-elle être plus juste encore, lorsque la cavité orbitaire est le siège du mal. Le traité de M. Demarquay (1) renferme, au chapitre des tumeurs fibro-plastiques, quatre observations empruntées à MM. Guersant, Nélaton, Quain et Mackenzie. La dernière laisse des doutes quant à la nature de la néoplasie. Dans trois de ces observations., les tumeurs de l'orbite s'étaient développées simultanément avec des tumeurs semblables des régions voisines, fait bien capable de fixer l'attention sur la malignité du sarcome de ces parties, malignité suffisante pour le différencier au point de vue pratique, de la forme précédente.

3° EJpome.

Tandis que les tumeurs précédentes prennent, comme on l'a vu, leur point de départ le plus commun dans le périoste de l'orbite, celle-ci naît ordinairement du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire, et y constitue une hyperplasie partielle ou générale. Quand il s'agit d'une hypertrophie partielle du tissu cellulo-graisseux de l'orbite, elle peut se développer dans différents points de cette cavité, et le nombre des observations exactes qui existent actuellement dans la science; est si peu étendu qu'il est impossible de dire si le lipome est plus fréquent dans l'intervalle des muscles droits et dans l'espace pyramidal qu'ils circonscrivent (Travers) qu'en dehors de ces muscles, comme le pense Garron du Villards. x\u reste, cet auteur est seul à prétendre avoir observé un grand nombre de ces tumeurs.

Le lipome de l'orbite peut être congénital, comme le prouve l'observation de Hauser (2).

L'excessive lenteur du développement de celle tumeur, l'absence de

(1) Loc. cit., p. 438.

(2) Cornaz. Des abnormités congénitales des yeux et de leurs annexes. Lausanne, 1848, p. 17.

tout désordre dans la santé générale, la sensation d'empâtement et de fausse fluctuation qu'on obtient par le toucher, enfin les résultats de la ponction exploratrice, sont les moyens propres à donner au médecin une opinion sur la nature du mal. L'extirpation du lipome offre peu de difficultés, car il est généralement enveloppé d'une sorte de capsule composée de tissu cellulaire condensé dont on le détache sans peine, même lorsqu'il s'insinue dans la profondeur de l'orbite.

-I" Tumeurs vasculaires.

On peut distinguer parmi les tumeurs vasculaires qui naissent dans l'orbite trois formes principales. A. les tumeurs érectiles (caverneuses) ; B. les tumeurs variqueuses ; C. les tumeurs anévrysmales.

A. Les tumeurs érectiles ou télangiecfasies peuvent, comme nous l'avons déjà dit des tumeurs semblables qui se développent aux paupières, pénétrer dans la profondeur de l'orbite ; et il est presque certain qu'on les a confondues avec des tumeurs anévrysmales, toutes les fois qu'on leur a fait prendre leur point de départ au fond même de la cavité orbitaire (Stellwag de Carion) (1). M. Desmarres (2) nous paraît être beaucoup plus près de la vérité lorsqu'il déclare que ces tumeurs débutent, dans la plupart des cas, par une simple tache pigmcntaire ou par un naevus ; mais nous ne partageons pas sa manière de voir sur les productions décrites comme tumeurs érectiles dans le chapitre qu'il a consacré à cette maladie. Les observations relatées par M. Demarquay (3) sous le titre de tumeurs érectiles veineuses, distinction qui nous semble peu admissible, en dépit des affirmations de cet habile chirurgien, prouvent que ces tumeurs, à l'exception de deux (Velpeau, Dieulafoy) avaient, avec les paupières, d'intimes connexions. Jusqu'à de nouveaux éclaircissements, nous croyons donc que le développement des tumeurs érectiles au fond de l'orbite n'est pas suffisamment démontré, tandis que la migration de tumeurs semblables vers le sommet de cette cavité nous paraît aujourd'hui hors de doute.

M. de Graefe (U) rapporte un fait de tumeur caverneuse de l'orbite, qui, à ce qu'il semble, n'a pas d'antécédents dans la littérature, quoique MM. B. Langenbeck et Bowman disent en avoir observé plusieurs cas. Cette tumeur, dont nous donnons l'observation abrégée, avait pour caractères essentiels de se gonfler et de se dégonfler suivant que la congestion de la tête augmentait ou diminuait, de présenter une élasticité uniforme et de laisser aux mouvements de l'œil une grande partie de leur intégrité. Elle s'était

(1) Die Ophthalmologie,elc.,t. III, p. 1275.

(2) Loc. cit., t. I, p. 234.

(3) Loc. cit., p. 351,

(4) Archivfur Auqenheilkundc, t. VII. A. 2, p. 12.

développée très-lentement au milieu du tissu cellulo-graisseux, sans troubler la santé générale du sujet.

« M. S..., âgé de cinquante-cinq ans, sanguin et d'une bonne santé, s'aperçut en chassant, pendant l'année 18&8, qu'il ne voyait plus aussi distinctement avec l'œil droit, que par le passé. Un an plus tard, il reconnut que cet œil proéminait, au point d'empêcher l'occlusion complète des paupières, ce dont ses parents furent frappés comme lui. Bientôt, il vit double lorsqu'il dirigeait ses regards en haut ; mais les progrès de l'exophthalmie continuèrent à être très-lents. En 1850, M. S... fut tourmenté par des douleurs siégeant sur le trajet des nerfs frontaux assez intenses pour lui causer des insomnies pénibles ; mais ces douleurs se dissipèrent d'ellesmêmes au bout de quelques mois. Dans cette même année, le malade constata l'existence d'une tache nébuleuse au centre du champ visuel de l'œil affecté. Ces symptômes persistèrent jusqu'à l'année 1856, où le malade se soumit à l'observation d'un praticien fort habile qui porta le doigt dans le cul-de-sac conjonctivai et le promena, pour s'éclairer sur la nature du mal, autour de l'équateur de l'œil. Au dire du malade, ce serait à partir de cette dernière époque que l'œil aurait, à des intervalles irréguliers, proéminé au-devant de la paupière inférieure. Ce fut en 1856 que je vis le malade pour la première fois, et à cette époque, la cornée de l'œil déplacé en dedans et en bas, faisait une saillie de 10 millimètres. La moitié de la mobilité manquait en haut. »

«L'examen de l'orbite exigeait déjà la plus grande réserve, à cause delà facilité avec laquelle l'œil faisait hernie. L'orbite était occupé par une tumeur située en haut et en dehors du globe, et formant dans la région de la glande lacrymale, plusieurs bourrelets élastiques et tendus. Il existait, de ce côté, une hypermétropie de ^, une légère diminution de la latitude de l'accommodation ; mais le malade pouvait encore lire des caractères fins, même au travers la tache nébuleuse mentionnée plus haut. L'examen ophthalmoscopique montra les veines rétiniennes turgescentes et tortueuses, la papille un peu gonflée et opaque. En 1857, la proéminence de l'œil était encore un peu plus prononcée. Le globe oculaire se herniait principalement, quand la tête était le siège d'un afflux sanguin. Le malade éprouvait même parfois de la difficulté à replacer cet œil en arrière de la paupière inférieure. La faculté visuelle baissait alors considérablement et le malade ne pouvait plus lire de forts caractères qu'en s'aidant de verres grossissants. En 1858, je revis le malade, chez lequel le centre de rotation de l'œil s'était déplacé de 12 millimètres. Le globe de l'œil faisait hernie, presque chaque jour, au-dessus de la paupière inférieure, tandis que la paupière supérieure, qui s'était progressivement allongée, en recouvrait encore une partie. Le malade ne distinguait avec cet œil que les gros objets, et le tiers

inférieur du champ visuel manquait complètement. Toutes les veines rétiniennes étaient très-tortueuses, turgescentes; les artères pâles: la papille, à peine gonflée, avait pris une teinte blanchâtre et ses bords étaient diffus. Évidemment on assistait à la formation d'une dégénérescence avec atrophie du nerf. C'est au mois d'août 1859 que le malade vint me prier de le débarrasser de son mal, qui lui causait beaucoup de tourment. L'œil était alors atteint d'une cécité presque complète ; l'atrophie du nerf était plus avancée; on était frappé de l'intégrité des mouvements latéraux, tandis que la mobilité était complètement abolie en haut et diminuée en bas. La tumeur avait toujours le même aspect, seulement les bourrelets qui s'y rattachaient étaient plus proéminents. Supposant que la tumeur occupait l'infundibulum musculaire, on procéda à l'extirpation de l'œil. On fendit la commissure externe et l'on enleva le globe oculaire d'après la méthode de Bonnet, puis on pratiqua à travers la capsule de Tenon une incision horizontale au-dessus du nerf optique. On dut dégager une couche de tissu cellulo-graisseux épaisse de plusieurs millimètres et inciser la commissure interne , pour mettre la tumeur complètement à jour; on supposa un moment qu'on avait affaire à un sarcome mélanique, tant sa coloration était foncée. Elle fut séparée du tissu cellulo-graisseux ambiant, complètement sain, et la guérison se fit avec rapidité. La tumeur avait une forme à peu près ovoïde et possédait plusieurs appendices qui correspondaient aux bourrelets ci-dessus mentionnés ; sa face supérieure était convexe, tandis que l'inférieure était plutôt aplatie et se trouvait munie en arrière d'une rainure peu profonde, creusée par le nerf optique. La tumeur était entourée d'une couche de tissu cellulaire condensé, lisse, et la couleur foncée qu'elle devait à la rétention du sang dans ses mailles avait été remplacée par une coloration gris bleuâtre. Sur une coupe, on put y constater une texture réticulée, dans laquelle les mailles représentaient les espaces vasculaires, et le réseau les cloisons de tissu cellulaire qui séparaient ces espaces. L'examen hislologique de ce tissu montra qu'il s'agissait, dans ce cas, d'une tumeur caverneuse type. »

B. Les tumeurs sanguines intra-orbitaires de la seconde forme, les tumeurs variqueuses se rapprochent des précédentes en ce que elles aussi débutent presque exclusivement aux paupières et qu'on les a fréquemment confondues avec des anévrysmes. Elles ne se développent que sous l'influence d'un embarras survenu dans la circulation veineuse de l'orbite et l'on comprend sans peine que, dans la plupart des cas, la dilatation des vaisseaux doive s'étendre aux régions voisines. La science compte un certain nombre d'observations portant sur des varices de l'orbite (Ad. Schmidt, Himly, Chelius). L'exemple que nous publions en abrégé a été recueilli par M. Eoucher (1), sur une femme de trente-sept ans. La tumeur occupe

(1) Gazelle des liôpilaux, 2 déc. 185S.

la partie interne clu pourtour de la cavité orbitaire et soulève la paupière supérieure dans l'espace compris entre le rebord orbitaire et le grand angle de l'œil du côté gauche. Quand la malade tient la tête droite, la tumeur n'existe pas : lorsqu'elle baisse la tête en avant, celle-ci apparaît sous le volume d'une petite noix et soulève la peau delà moitié interne de la paupière supérieure, en la portant vers le sourcil. La tumeur se réduit complètement, en quelques minutes, quand la tête est redressée; on n'y constate aucun battement ; elie est molle et fluctuante. Le globe de l'œil est un peu gêné dans ses mouvements. Les renseignements que nous avons pu recueillir sur cette malade nous ont appris qu'entrée en 1858 dans le service de M. Nélaton, elle a été, dans l'espace de six semaines, soumise, deux fois, à l'injection de quelques gouttes de perchlorure de fer. Une guérison complète, qui s'est soutenue depuis celte époque, a été le résultat de ce traitement.

C. Les anévrysmes de l'orbite sont tantôt des anévnsmes vrais, tantôt des anévrysmes faux ou diffus (Broca).

Vanévrysme proprement dit ou vrai de l'orbite est une maladie fort rare et, vu le faible volume des artères qui se répandent dans cette cavité, il n'atteint que des dimensions assez peu considérables pour se soustraire généralement à tout examen. Les artères où l'on a constaté cette dilatation sont l'artère ophthalmique et l'artère centrale de la rétine. Guthrie (1) rapporte un fait exceptionnel où un anévrysme volumineux des artères ophthalmiques s'était compliqué d'une altération des muscles. Les yeux avaient tellement été déviés qu'ils semblaient sortir des orbites. On entendait distinctement dans la tête un bruit de sifflement. L'exophthalmie provenait de chaque côté d'un anévrysme de l'artère ophthalmique, du volume d'une grosse noix. La veine ophthalmique, très-dilatée, était obstruée au niveau de la fente sphénoïdale, consécutivement à l'augmentation de volume des quatre muscles droits, qui avaient, en outre, acquis une consistance presque cartilagineuse. Comme le mal existait au même degré à droite et à gauche, on renonça à lier l'artère carotide. Des observations moins authentiques ont été relatées par quelques autres auteurs (Carron du Villards, Giraudet, etc.)

Les anévrysmes vrais de l'artère centrale de la rétine sont plus rares encore que ceux de l'artère ophthalmique. Nous n'en trouvons que trois observations dans le traité de M. Demarquay (de Graefe père, A. Cooper, Schmidler) ; encore offrent-elles à la discussion beaucoup de prise.

V anévrysme faux ou diffus est celui qu'on a le plus souvent rencontré

(1) Lectures on the operative surgery of Ihe eye, p. 158, London, 1823, et Mackenzie, t. I, p. 488.

73'2 MALADIES DE L'OKBllL.

dans l'orbite. C'est lui que l'on a vu produire une exophtlialmie énorme et des symptômes tellement pénibles pour les malades, qu'ils ont dû se résigner, pour y échapper, aux opérations les plus dangereuses.

L'anéVrysme faux succède à la lésion d'une artère de l'orbite, et c'est le tronc ophlhalmiquc qu'on a vu atteint dans le plus grand nombre des cas. Le sang épanché dans le tissu cellulaire s'y creuse une sorte de poche que des dépôts fibrineux et des poussées inflammatoires peuvent cloisonnera la longue, et dont le volume s'accroît d'une manière variable sous l'influence des mêmes causes. On comprend facilement ce fait, exposé (1) avec beaucoup de lucidité par M. Demarquay : que ces sortes d'anévrysme faux puissent être primitivesou consécutives; primitives quand elles sont la suite d'une lésion directe de la paroi artérielle, et alors elles sont toujours traumatiques et immédiates ou presque instantanées ; consécutives quand elles suivent un anévrysme vrai qui, en se rompant, donne soudain lieu à des phénomènes très-graves et tout à fait inattendus. Néanmoins, nous ne croyons pas avec M. Demarquay que l'anévrysme diffus consécutif soit nécessairement le second degré d'un anévrysme vrai, et nous pensons qu'il peut, au contraire, s'expliquer fort bien par une dégénérescence graisseuse des parois de l'artère, dégénérescence reconnue aujourd'hui comme un fait assez commun. (Voy.les travaux de M. J. Arnold sur l'arc sénile. Ileidelberg, 1800.) Ainsi, dans l'observation bien comme de M. Herpin, on ne pouvait invoquer l'effet d'aucune cause prédisposante autre que l'âge de la malade (femme de soixante ans) ; et nous n'avons aucune raison d'admettre ici la préexistence d'un anévrysme vrai. La céphalalgie et les douleurs périorbitaires et intra-orbitaires, observées dans certains cas analogues, seraient, à la rigueur, des signes capables de faire penser à l'augmentation progressive du calibre de l'artère malade.

V anévrysme diffus consécutif a été observé un certain nombre de fois, et ces cas ont été publiés sous le titre d'anévrysmes par anastomose ou de tumeurs érectiîes. Bien rarement une autopsie complète est venue éclairer définitivement le médecin sur la nature intime de la maladie. Toujours cet anévrysme est survenu brusquement, après un effort, une fatigue, pendant la grossesse, etc. Les symptômes les plus importants paraissent être la sensation de craquement et de déchirement perçue par les malades, bientôt suivie par la production d'un bruit de sifflement ou de bourdonnement variable en intensité et d'une exophtlialmie plus ou moins prononcée, accompagnée de vives souffrances. Les paupières se prennent bientôt d'œdème, et l'on peut constater, dans un point du pourtour de l'orbite,

(1) Des anevrysmes intra-orbitaires, Gazette hebdomadaire, p. 597, 1859, cl loc. cit., p. 295.

l'apparition d'une tumeur bosselée, mollasse, élastique et,qui, au toucher, quelquefois même à l'inspection, présente des pulsations isochrones avec celles de l'artère temporale et qui disparaissent pendant la compression de la carotide du même côté. La coloration de cette tumeur est bleuâtre, et devient plus foncée en même temps que les pulsations augmentent de force, lorsque le malade baisse la tête. Les battements sont accompagnés d'un bruit de souffle très-distinct, soit continu, soit interrompu, et qu'on entend très-nettement en appliquant l'oreille ou le stéthoscope sur l'œil proéminent.

De curieuses observations du même genre ont été publiées par Travers, Dalrymple, Freer, Roux, Jobert, Herpin, etc. Dans celle de Freer(l), où il est question d'un « fongus hémalode », l'exophthalmie qui était survenue dans l'espace de peu jours entraîna la suppuration de l'œil, et le malade succomba à des hémorrhagies abondantes.

Vanév i^y sine diffus primitif a été plus fréquemment observé que la forme précédente ; il reconnaît pour cause soit une lésion directe des parties profondes de l'orbite, soit une contusion de la région orbitaire, soit enfin une chute sur la tête. Nous avons observé une tumeur semblable dans la clientèle d'un de nos confrère, M. Passavant (de Francfort-sur- Mein). I! s'agissait d'une petite fille de neuf ans, qui avait reçu en plein visage un tricot lancé par sa sœur, dans un mouvement de colère. L'une des aiguilles avait pénétré du côté externe entre les paupières; mais avait été aussitôt retirée. Peu de temps après, il survint une exophthalmie de 6 millimètres avec tous les symptômes d'une tumeur anévrysmale (2).

(1) Voyez Demarquay, loc. cit., p. 304.

(2) Celte observation offre un intérêt tout particulier, puisqu'on tenta de lier directement la tumeur anévrysmale dans l'orbite. Comme l'œil était proéminent, fortement porté en dedans et avait perdu toute mobilité en dehors, on supposa qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'artère lacrymale et l'on essaya d'arriver directement sur l'anévrysme en réséquant une partie de la paroi externe de l'orbite. M. Passavant exécuta cette opération en présence de plusieurs confrères, le h mai 1S60. Il incisa la commissure externe dans une longueur de un pouce et demi, et après avoir sectionné toutes les parties molles et l'aponévrose temporale, il disséqua avec soin le périoste. Pour faciliter les manoeuvres, une seconde section fut pratiquée de haut en bas et d'arrière en avant ; les extrémités antérieures des sections se correspondaient. On réséqua ensuite dans l'os une portion cunéiforme assez large pour permettre au doigt de pénétrer sans difficulté derrière le globo de l'œil ; puis on enleva une partie du tissu graisseux rétro-bulbaire et l'on attira aussi fortement que possible l'œil en dedans, au moyen d'un petit crochet à strabisme glissé sous le tendon du droit externe. Voici les détails que notre honoré confrère nous a communiqués au sujet de l'exploration de l'orbite. « L'espoir que nous avions de trouver un anévrysme de l'artère lacry-

M. Busk (l)a observé un fait analogue extrêmement intéressant. Un marin, âgé de vingt ans, reçoit sur le côté droit de la tête le choc d'une vergue mue avec force. Le sang s'écoule en abondance par l'oreille droite et le blessé demeure jusqu'au lendemain dans une insensibilité complète. Il reste sourd du côté droit et paralysé des muscles de l'œil gauche et du côté correspondant de la face. Par suite de l'impossibilité où il est de fermer l'œil gauche, la cornée s'enflamme et devient opaque à la partie inférieure. Six mois après l'accident, on constate clairement que cet œil est le siège de pulsations et l'on découvre à la partie supérieure et interne de l'orbite, immédiatement en dedans de l'arcade sourcilière, une tumeur ferme et pulsalile, mesurant environ un demi-pouce dans son plus grand diamètre, et qui semble située entre le releveur de la paupière supérieure et la paroi osseuse. La carotide gauche, qu'il suffit de comprimer pour interrompre les pulsations, est liée et la guérison s'ensuit. Quelques années plus tard, M. Busk peut constater, par l'autopsie, l'ancienne rupture de l'artère ophthalmique.

Des observations curieuses d'anévrysme diffus primitif sont dues à la plume de MM. Curling, Velpeau, Pélrequin, Vanzetti, etc. Les limites restreintes d'un traité pratique ne permettent pas d'entrer dans plus de détails au sujet de ces tumeurs anévrysmales si intéressantes; nous nous

» maie à côté de l'œil et à une certaine distance en arrière de cet organe, fut mal- » heureusement déçu ; car ce n'était pas en ce point, mais bien vers le sommet de » l'orbite que siégeait l'anévrysme, et la pointe du doigt dépassant le nerf optique » sentait à son côté interne, et très-profondément, les pulsations de la poche anévrys- » maie. La déviation de l'œil en dedans et l'abolition complète des mouvements en » dehors n'étaient donc pas le résultat d'une pression directe : elles dépendaient soit » d'une déchirure, soit d'une paralysie du muscle droit externe. L'anévrysme proveu nait non de l'artère lacrymale, mais bien de l'artère ophtlialmique. Les tentatives » qui furent faites pour lier un pareil anévrysme, situé au sommet de l'orbite, devaient » nécessairement rencontrer des difficultés d'autant plus grandes qu'il ne s'agissait » pas d'un anévrysme vrai, mais bien d'un anévrysme diffus, dont les parois s'étaient » formées aux dépens du tissu cellulo-graisseux déplacé. » On tenta vainement, à deux reprises, de lier l'anévrysme, et de peur de le léser, on renonça à ces tentatives. La réunion de la plaie fut pratiquée de manière à comprendre le périoste et on laissa à sa partie postérieure une boutonnière destinée à l'écoulement des liquides. Il survint une tuméfaction notable des paupières et de la joue : un abcès qui s'était formé dans celte dernière fut ouvert vers le rebord du maxillaire inférieur et la petite malade quitta la clinique le 23. «J'ai, dit M. Passavant, revu plus tard cette enfant: la plaie s'est » cicatrisée sans difformité ; la crainte que nous avions d'une rupture de l'anévrysme » ne s'est heureusement pas réalisée, et la malade est dans le même état qu'avant » l'opération. »

(1) Medico-chirurgical transactions, t. XXII, p. 124, London, 1839.

contenterons donc d'insister sur deux points importants de leur histoire, c'est-à-dire sur leur diagnostic différentiel et le traitement qui leur convient.

Il semblerait que l'anévrysme diffus, avec l'exophthalmie qui l'accompagne, l'apparition presque constante de la tumeur au voisinage du rebord orbitaire, les pulsations qu'elle présente et un bruit de souffle perceptible pour le malade lui-même et pour ceux qui l'entourent, ne devrait susciter aucune difficulté de diagnostic ; néanmoins il n'en est pas ainsi. Il est permis de négliger ici la confusion qu'on peut faire entre un anévrysme de la carotide interne (1) et un anévrysme de l'artère ophthalmique: car, au point de vue pratique, une erreur serait alors sans importance; mais il n'en serait plus de même, si l'on venait à confondre, comme on l'a fait dans certains cas, une altération morbide des veines orbitaires (phlébite), ou une affection cancéreuse, avec l'anévrysme diffus de celte région. Nous donnons en note (2), en les abrégeant, quatre observations qui

(!) M. iSélalon a vu un fait semblable fort curieux, relaté par M. Henry {Thèse de Paris, 1856, p. 13). Un étudiant en droit est atteint à la partie externe de la paupière inférieure gauche, par un violent coup de parapluie. Celui-ci, après avoir déchiré la paupière, glissa, de dehors en dedans, jusqu'au voisinage du nez. Deux mois après, M.Nélaton constate une paralysie de la troisième paire avec exorbitisme. En posant le doigt indicateur sur l'œil et l'arcade sourcilière, on perçoit des soulèvements de l'œil isochrones aux pulsations de la radiale, et l'auscultation révèle un bruit de souffle assez fort, correspondant à la diastole artérielle et se prolongeant en s'affaiblissant de manière à fournir un bruit presque continu, mais cependant intermittent. La compression de la carotide droite fait disparaître tous ces symptômes. On diagnostique un anévrysme de l'artère ophthalmique ou de la carotide interne. La compression de la carotide droite ne réussit pas à arrêter les épistaxis auxquelles le malade devient sujet trois semaines après l'accident, et bientôt il succombe. « A l'autopsie, faite par M. Sappey, on trouva une fracture comminulive du sommet de l'orbite gauche, et dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux droit, à la partie postérieure, une esquille osseuse large de pius de un centimètre- A la partie antérieure et supérieure du sinus se voyaient deux orifices distants l'un de l'autre de 6 millimètres', conduisant l'un dans le bout inférieur, l'autre dans le bout supérieur de la carotide interne qui avait été complètement divisée dans l'intérieur du sinus. Le sang de la carotide interne se mêlait ainsi directement à celui des sinus caverneux. Les deux artères ophthalmiques étaient d'égal calibre. »

(2) Observation I. — M. Gendrin (Leçons sur les maladies du cœur et des gj-osses artères, t. I, p. 240, 1841-42) rapporte l'observation suivante. Une couturière, âgée de trente-deux ans, entre à l'hôpital Cochin le 12 décembre 1835. Elle avait été prise, le soir du 29 novembre, en revenant du spectacle, d'une douleur vive dans l'œil gauche. Le lendemain matin, elle se réveille ayant l'œil projeté en avant, comme hors de l'orbite. La vue était éteinte de ce côté. Des douleurs temporales et frontales Wecker . — i . 47

73b MALADIES DE L'ORBITE.

rendront mieux que toute description, compte de l'erreur dans laquelle on

se manifestèrent immédiatement du côté gauche et il survint une formication et une faiblesse marquées dans les bras et la jambe droite. Le 14 décembre, l'œil se présentait dans l'aspect suivant. Les paupières étaient rouges, tuméfiées et portées en avant comme si elles eussent été soulevées par un corps étranger. En les écartant, on voyait le globe de l'œil porté en dehors et immobilisé dans l'orbite. Il avait son aspect et ses dimensions ordinaires (pupille dilatée). La main, appliquée sur le globe oculaire recouvert par les paupières, percevait une chaleur assez vive et des soulèvements du globe de l'œil isochrones aux diastoles artérielles. La compression de l'œil n'était pas douloureuse; mais elle déterminait de vives souffrances dans la région temporopariétale. Paralysie du bras droit et hypéreslhésie cutanée de tout le côté correspondant. Le stéthoscope appliqué sur cet œil et comprenant dans son pavillon la tumeur qu'il formait, recouverte par la paupière, transmettait d'abord l'impulsion qui s'y renouvelait à tous les battements isochrones aux diastoles des artères temporales. A chaque impulsion, on entendait un bruit de frottement sec très-prononcé, diastolique par rapport aux battements artériels. Ce bruit de frottement ne se percevait pas au delà du pourtour de l'orbite. En appliquant le stéthoscope sur l'œil droit, on entendait très-profondément, mais d'une manière faible, le bruit de frottement artériel sec; mais on ne percevait aucune impulsion. Le diagnostic est porté de la façon suivante. Anévrysme probable de l'artère ophthalmique : artérite occupant principalement les artères supérieures: induration des valvules tricuspide et mitrale portée au point d'occasionner l'inocclusion des orifices auriculo-ventriculaires. La paralysie est déterminée par une lésion cérébrale inhérente à une tumeur anévrysmale ou à une affection de l'artère cérébrale moyenne gauche. Les phénomènes paralytiques augmentent, tandis que la propulsion de l'œil reste la même. La conjonctive devient insensible. Le 27 décembre, l'oeil, moins saillant, n'est plus le siège d'un bruit de frottement : la cornée s'ulcère, l'humeur aqueuse se trouble. Le 1G janvier, la chambre antérieure est pleine de pus, la cornée se ramollit, s'affaisse; le 8 janvier, l'œil continue à rentrer dans l'orbite; le 9, la cornée se perfore à la partie inférieure; le 11, la malade succombe brusquement. L'autopsie montre un grand foyer ramolli dans la partie supérieure du lobe moyen de l'hémisphère gauche : il comprend plus de la moitié postérieure de l'épaisseur de ce lobe. L'œil est mis à découvert par l'ablation de l'arcade sourcilièie et de la voûte de l'orbite. On remarque, en dehors du muscle droit supérieur de l'œil, une veine ophthalmique variqueuse et gonflée par le sang coagulé au point de présenter un diamètre de 6 à 8 millimètres. Cette veine s'étend d'avant en arrière et dehors en dedans vers le fond de l'orbite, au point où le nerf optique croise l'artère ophthalmique. Une deuxième veine variqueuse, presque aussi grosse que la première, est située en dehors du globe de l'œil sur le muscle abducteur. Ces veines variqueuses étaient tellement gonflées par le sang qui les remplissait qu'elles avaient l'aspect de caillots cylindriques. Leur paroi était extrêmement mince et adhérait au sang qu'elle contenait. Dans le tissu cellulaire graisseux de l'orbite qui entoure ces vaisseaux, on ne trouvait aucune trace de sang extravasé. Le sinus caverneux du côié gauche était obstrue par du sang coagulé d'un brun grisâtre et jaunâtre, déjà en voie de décomposition. Lu

est tombé, et qui mettront le praticien en garde contre une pareille confu-

carotide était enveloppée dans le caillot fibrineux qui contournait aussi comme une enveloppe extérieure l'artère ophthalmique, jusqu'au point où elle croise le nerf optique. On constata sur la membrane interne de la carotide des rugosités jaunâtres, inégales : elle se trouva obstruée par un caillot jaunâtre et adhérent. La tunique interne de l'artère ophthalmique était altérée comme celle de la carotide et également adhérente au sang coagulé en un caillot solide qui obstruait cette artère et toutes ses branches, principalement la lacrymale, l'artère centrale de la rétine et les ciliaires. Cette artère, ainsi que la carotide, était bosselée et mamelonnée par suite de la présence d'un épanchement de sang coagulé qui avait son siège sur la tunique externe. La saillie de l'œil, dit M. Gendrin, était due évidemment à la congestion et à la dilatation des veines ophthalmiques et à l'hémorrhagie infiltrée qui s'était produite, autour du sinus caverneux, dans la tunique celluleuse des artères. Les pulsations isochrones au pouls qui se percevaiert dans l'œil gauche saillant, quand la malade vint à l'hôpital, étaient le résultat des battements artériels de la carotide et de l'ophthalmique, transmis par le sang accumulé en excès dans le sinus et par la masse des veines ophthalmiques distendues. Ces conditions pathologiques, continue l'auteur, avaient pour effet de déterminer derrière l'œil une masse anomale qui repoussait le globe oculaire et servait de moyen de transmission aux battements artériels. A une période plus avancée de la maladie, ces battements isochrones aux diastoles artérielles ont cessé d'être perçus lorsque la circulation s'est interrompue dans les artères, qui ont fini par s'obstruer : à cette période aussi, l'œil est rentré en partie dans l'orbite, par suite de la condensation du sang dans les sinus caverneux, les veines ophthalmiques, et par suite de la suppression de l'afflux 'sanguin, une fois les artères devenues imperméables.

Observation TI. — Recueillie par M. Hulke dans le service de M. Bowman. (Oph- Ihahnic hospilal reports, numéro 7, 1859, p. 6, et Annales d'oculistique, t. XLIII, p. 113.) Une femme âgée de quarante ans avait reçu, cinq mois auparavant, dans une rixe, sur la tempe et le côté gauche de la tête, un coup de poing qui la renversa. Il survint dans la tempe gauche des douleurs qui durèrent quinze jours et furent remplacées par un bruit de sifflement. Quatre mois après, elle voyait double. Il y a quinze jours, l'œil devint rouge et fit sensiblement saillie. On constate une tuméfaction générale de la région orbitaire gauche avec proéminence de l'œil, qui est congestionné. Dépression abrupte du bord inférieur de l'orbite, au niveau de l'articulation des os malaire et maxillaire supérieur. Un bruit de sifflement s'entend de loin dans le côté gauche de la tète ; mais il est plus prononcé au-dessus et au-devant de l'oreille. Le son est synchrone avec les battements du co3ur. Les doigts placés sur les paupières fermées perçoivent une pulsation sensible et on les voit s'élever et s'affaisser successivement. On entend un bruit très-fort, lorsqu'on place le stéthoscope sur la face antérieure de l'œil. Groyant qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'orbite, qui allait, en apparence, en croissant, M. Bowman pratiqua la ligature de la carotide primitive. Dès qu'on a serré la ligature, toute pulsation et tout bruit cessent dans l'œil qui devient moins saillant et moins congestionné. La malade succombe huit jours après l'opération à des hémorrhagies réitérées provenant de la plaie. L'autopsie démontre que la

7oS MÀLAÎHES DE L'ORBITE.

sion. Elles sont très-propres, comme on le verra, à élever quelques doutes

dure-mère qui forme la paroi externe du sinus caverneux est gonflée et ramollie : la cavité du sinus contient un fluide puriforme qu'un examen attentif fait reconnaître pour un coagulum ramolli et désagrégé. Le sinus transverse est rempli d'un caillot ancien adhérent à la paroi. Le sinus circulaire contient la même masse. La double courbure de la carotide baigne dans une sanie ichoreuse, l'artère n'est point dilatée et sa surface interne est parfaitement saine. L'artère ophthalmique et ses branches n'offrent aucune anomalie. L'os malaire est détaché du maxillaire supérieur et légèrement déplacé, en haut: c'est la seule altération qui existe dans les parois de l'orbite. La veine ophthalmique a beaucoup augmenté de volume; elle ressemble a une varice, comparée à celle du côté opposé; on reconnaît que cette augmentalion de volume est due à un épaississement de ses tuniques et non à une dilatation de son calibre. Dans le point où cette veine s'ouvre dans le sinus caverneux, elle est obstruée par un caillot mou, tout semblable à celui que contient le sinus. Ce caillot se prolonge le long du tronc de la veine, jusque dans l'orbite ; mais là, ainsi que dans les veines collatérales, il paraît d'une date plus récente que celui qui obstrue l'embouchure de la veine dans le sinus caverneux. « Il est difficile, dit M. Hulke, d'expliquer la cause qui a ici donné lieu aux symptômes d'anévrysme. Les altérations cadavériques étaient celles d'une phlébite des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux. La carotide interne peut avoir été partiellement comprimée par les parois tuméfiées du sinus caverneux contre la paroi du corps du sphénoïde, en donnant ainsi naissance à un bruit qui se sera transmis par les os du crâne, agent de transmission si favorable. L'obstruction par un caillot de la veine ophthalmique dans son point d'union avec le sinus caverneux, en gênant le retour du sang de l'orbite, explique la propulsion de l'œil et peut-être aussi la pulsation perçue lorsque l'on appliquait les doigts. En effet, chaque diastole de l'artère ophthaimique devait occasionner l'accroissement momentané de la quantité générale du sang dans l'orbite. Or, la sortie du sang par la veine ophthalmique étant empêchée, les parois résistantes de l'orbite ne permettaient de dilatation qu'en avant. L'état sain de la carotide interne et de ses branches, ainsi que celui de la veine jugulaire interne excluent l'idée que les altérations pathologiques des sinus ne se soient développées que consécutivement à la ligature. »

Observation III. — Par M. Aubry (Gazelle des hôpitaux, n" 43, 1864). Une femme, âgée de trente-deux ans, présente une exophthalmie de l'œil droit qui a conservé ses fondions et que la malade, peu intelligente, attribue à une fièvre typhoïde dont elle fut prise il y a quatre ans. A la partie interne de la paupière supérieure, se voit une tumeur grosse comme une noisette, offrant une largeur de 20 millimètres sur 17 millimètres de hauteur. Elle est sous-cutanée, sans changement de la couleur de la peau. Plus en dedans, dans la rainure qui sépare le nez des paupières, existe une autre tumeur divisée en deux portions par le tendon de l'orbiculaire. Le lobe supérieur a 13 millimètres dans le sens vertical sur 5 millimètres de largeur. Le lobe inférieur est situé au-devant du sac lacrymal et simule une tumeur lacrymale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, disparaissent sous la moindre pression et réapparaissent immédiatement après. Le doigt qu'on y applique très-légèrement perçoit des pulsations isochrones aux battements artériels, un frémissement, un frôlement très-

sur l'interprétation d'observations nombreuses qu'on a rapportées à des

manifestes. On entend un bruit de souffle très-distinct, intermittent, isochrone à la systole ventriculaire. On diagnostique une tumeur anévrysmale siégeant dans l'orbite et développée dans l'artère ophthalmique. La malade, sujette à des éblouissements et à des vertiges, succombe brusquement neuf jours après son entrée à l'Hôtel-Dieu de Rennes. Avant de procéder à l'examen de la tumeur de l'orbite, une injection solidifiable est poussée dans la carotide primitive droite, pour permettre de distinguer plus nettement la branche de Tarière ophthalmique où siège l'anévrysme. La tumeur était constituée par la dilatation et l'amincissement de la veine ophthalmique, et les bosselures observées à la paupière supérieure étaient constituées par cette veine. Elle offre le volume du petit doigt ; les parois sont tellement minces qu'on pourrait les comparer à une séreuse ouverte en arrière dans le sinus caverneux qui est lui-même trois fois plus large que celui du côté gauche. Elle parcourt l'orbite, du sommet à la base, en décrivant des flexuosités. Au niveau de l'échancrure sus-orbitaire, elle reçoit la veine de ce rum, qui présente elle-même, en ce point, une dilatation notable. La veine nasale et la veine faciale sont aussi dilatées et annexées dans leur point le plus rapproché de l'angle interne de l'œil. Le sinus caverneux, largement dilaté, communique librement avec la veine ophthalmique variqueuse ; il se termine en arrière par un cul-de-sac et n'est dans aucun rapport, au moins autant qu'on peut le voir, avec le sinus pétreux inférieur. I;f. Aubry rend compte des pulsations par deux explications différentes. Ou bien, elles sont dues aux battements de la carotide interne dans le sinus caverneux dilaté et à la transmission de ces battements au sang contenu dans la veine; ou bien, leur présence résulte de ce que par suite du développement vasculaire des parois crâniennes, les capillaires plus dilatés ont établi entre les artères et les veines une communication assez large pour que l'action du cœur sur le cours du sang veineux se soit fait sentir plus facilement qu'à l'ordinaire.

Observation IV. — Recueillie par Lenoir (Bulletin de la Société de chirurgie, t. II, p. 141). La femme Remy, âgée de vingt-six ans, entre àl'bôpitalNecker pour une tumeur de l'œil gauche, à base large et à sommet saillant. Ce sommet correspond à l'angle interne des paupières et les bords sont bien limités. L'œil repoussé de l'orbite fait sur cette tumeur une saillie considérable. Il jouit d'ailleurs de tous ses mouvements, et la vue n'est pas troublée-, seulement un épiphora continuel empêche la malade de fixer pendant quelque temps le même objet. Elle n'accuse de douleurs ni dans l'orbite, ni dans la tempe, mais une céphalalgie assez vive et des bourdonnements d'oreille qu'elle compare au bruit d'un rouet. La tumeur est légèrement bleuâtre : lorsqu'on la presse sous la main, on sent manifestement des pulsations isochrones aux battements de l'artère carotide primitive. Quand on comprime ce vaisseau, tout battement cesse dans la tumeur qui devient moins tendue, plus molle et semble s'affaisser, on y entend un susurrus léger. 11 y a environ un an, la malade fit une chute, dans son escalier et s'évanouit. Ayant repris connaissance, elle ressentit dans la tête une vive douleur et s'aperçut qu'elle avait le côté gauche de la face paralysé. Il y a quatre mois que la paupière supérieure gauche devint proéminente et se tuméfia. Peu à peu elle augmenta de volume, l'œil fut chassé de l'orbite et la tumeur gagna la fosse temporale. Supposant qu'on avait affaire à une tumeur anévrysmale, on lia l'ar-

auévrysmes vrai ou diffus (1). Il est d'autant plus probable qu'on a souvent alors méconnu d'autres états morbides, que révolution spontanée de plusieurs de ces tumeurs s'est accompagnée de phénomènes inflammatoires intenses.

Trois principales méthodes de traitement ont été jusqu'à présent mises en usage ; la compression, la ligature, et la coagulation du sang par des moyens directs.

La compression immédiate n'est indiquée que dans les cas où la tumeur anévrysmale présente encore un petit volume, et, le plus souvent, la sensibilité des organes renfermés dans l'orbite empêche les malades de la supporter pendant un temps suffisant. La compression digitale du tronc carotidien a eu, entre les mains de M. Gioppi (2), un succès complet; tandis que la compression exercée au moyen d'appareils plus ou moins compliqués ne réussit pas, à cause de la difficulté qu'on a de les maintenir en place, ou à cause de l'indocilité des malades.

La ligature de la caroîide est encore le moyen le plus usité ; et, à ce qu'il paraît, le plus sûr. M. Demarquay en a réuni douze observations, dont huit notent un succès complet, trois un succès partiel et la dernière une terminaison fatale (Pétrequin). Ad. Jander et Arth. Geissler, rapportent sur vingt ligatures de la carotide, quatorze guérisous assez complètes, cinq guérisons incomplètes et un cas de mort (Nunnely). L'isolement de l'appareil circulatoire artériel de l'orbile explique la fréquence de ces guérisons. Néanmoins, il faut le reconnaître, on ne doit se résoudre à une opération aussi sérieuse que lorsque la maladie marche avec une certaine rapidité et quand les douleurs sont assez intenses pour rendre urgente l'intervention chirurgicale.

tère carotide primitive gauche. Immédiatement, les battements se dissipèrent et la tumeur s'affaissa un peu ; mais quoique tout bruit cessât de s'y faire entendre, elle augmenta de volume et la cornée se détruisit. Neuf mois environ après l'opération, la malade succombe et on trouve à l'autopsie, dans la région de l'orbite, une saillie grosse comme le poing, de couleur grisâtre ; divisée transversalement en deux lobes inégaux. Les os frontal, malaire et maxillaire supérieur sont repoussés en dehors et sont partiellement envahis par le produit morbide On trouve de plus dans la cavité crânienne, dans le cerveau, le cervelet, les poumons et le mollet gauche, des tumeurs encéphaloïdes.

(1) Dans le traité des lésions de l'œil (Die Yerlelsungen des Auges) par Ad. Zander et Arth. Geissler, Leipzig et Heidelberg, 1864, on trouve réunies toutes les observations d'anévrysmes au nombre de trente et une, auxquelles il faudrait, ajouter celles de MM. Pétrequin et Passavant. Parmi ces trente et un cas, seize se trouvent notés comme anévrysmes vrais.

(2) Archives de médecine, 1858, p. 73.

Les tenlalives exécutées dans le but de coaguler le sang dans la tumeur par l'acupuncture (Pétrequin), ou par l'injection de perchlorure de fer (Monteggia), se rapportent à un si petit nombre de faits qu'il serait vraiment téméraire de vouloir se prononcer sur leur innocuité et leur efficacité. Dans un cas relaté par M. Bourguet (1), deux injections faites, l'une avec 6 ou 7 gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 28 degrés, l'autre avec 17 ou 18 gouttes de la même solution, pendant qu'on comprimait les carotides, furent suivies d'un succès complet. Il en fut de même dans un autre cas, où 31. Brainard (2) employa une solution de lactate de fer (UÙ centigrammes pour h grammes d'eau distillée).

L'acupuncture et l electro-puncture sont des moyens auxquels il est permis de recourir quand la tumeur a des dimensions modérées. On peut en dire autant de la compression directe et des réfrigérants mis en usage d'une manière continue, desquels on prétend avoir obtenu des effets remarquables (Herpin).

5° Tumeurs osseuses.

Dans l'étude des tumeurs osseuses, qu'on rencontre assez fréquemment dans l'orbite, nous négligerons celles qui représentent de simples exostoses et celles qui offrent les attributs de la malignité, comme l'ostéo-sarcome. Nous nous contenterons donc d'appeler l'attention sur une espèce particulière de tumeurs osseuses décrites sous le nom de tumeurs éburnées.

Tandis que 1rs exostoses ordinaires, sont, comme il a été dit plus haut, composées soit d'une masse molle de tissu cellulaire imprégné d'une sérosité abondante et renfermant dans son épaisseur des aiguilles osseuses en proportion variable; soit d'un noyau osseux occupant le centre d'une masse cartilagineuse où s'observent tous les degrés de l'ossification, on rencontre certaines tumeurs composées d'un tissu osseux tellement dense qu'elles répondent très-exactement au nom de tumeurs éburnées qui leur a été donné. Elles peuvent se développer sous le périoste, à la façon de certaines autres exostoses, ou, comme le prétend Mackenzie (3), dans le diploé des parois de l'orbite, en distendant les lamelles de tissu compacte entre lesquelles il est contenu. Elles seraient alors le résultat d'une véritable ostéite. Il est de fait que ces tumeurs éburnées, sont, de toutes les tumeurs osseuses, celles qui siègent le plus fréquemment dans l'orbite (Mackenzie, Grunhoff), et il n'est pas douteux que souvent leur évolution a débuté par les symptômes d'une périostite (Knapp).

(1) Voyez Demarquay, loc. cit., p. 3&7.

(2) The Lancet, 20 August. 1853.

(3) Loc. cit., t. I, p. 56.

7i2 MALADIES DE L'ORBITE.

Ces lumeursprésentent des dangers sérieux, en ce sens quelles ont une tendance manifeste à s'accroître, à envahir les cavités voisineset qu'elles opposent à l'extirpation les plus grands obstacles, puisque leur dureté les rend presque inattaquables par les instruments chirurgicaux. Il parait ressortir assez clairement des observations recueillies dans la science que ces tumeurs éburnées prennent ordinairement leur point de départ dans i'ethmoïde ouïe frontal. Dans les deux cas où M. Maison neuve (1) fit l'opération avec un succès si éclatant, la tumeur naissait de I'ethmoïde. Heynes-Walton (2) enleva une tumeur semblable, développée aux dépens du frontal. Mackenzie (3) opéra un malade atteint d'une exostose éburnée de la voûte orbitaire. Dans l'observation de M. Knapp (U), c'était l'os frontal qui était atteint d'exostose. Enfin, dans un cas que nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de 31. Morel-Lavallée, le même os avait donné naissance à une tumeur éburnée qui déprima l'œil et souleva le rebord orbilaire supérieur.

A l'origine, les tumeurs éburnées, vu le siège qu'elles occupent, peuvent simuler la dilatation des sinus ethmoïdaux et frontaux; mais bientôt la résistance quasi-pierreuse qu'elles présentent au toucher, n'autorise plus une semblable méprise.

Elles s'accroissent moins rapidement que les exostoses des autres espèces et peinent quelquefois s'arrêter complètement dans leur développement. Leur surface est généralement irrégulière, noduleuse, fait d'autant plus facile a constater que ces tumeurs siègent souvent près du rebord orbitaire antérieur et sont, en général, dès le début, accessibles au loucher.

Le traitement de ces productions consiste à les extirper, opération d'autant plus dangereuse et difficile, que les rapports de la tumeur avec l'os sont plus intimes. Si l'on parcourt les observations de tumeurs éburnées ayant donné lieu à une opération de ce genre, on est surpris de la différence des résultats qu'elles mentionnent suivant les cas. En effet, toute concession faite à la hardiesse si connue de M. Maisonneuve, hardiesse qu'il pousse quelquefois jusqu'aux limites extrêmes de l'art chirurgical, on accordera que dans les deux observations qui appartiennent à ce chirurgien, l'exostose avait avec les os voisins des rapports bien moins intimes que dans les cas où l'on s'est vu forcé de renoncer à l'opération. Dans l'une et l'autre des observations précitées, la (nmeur, volumineuse, fut détachée en masse, laissant, chez le premier des malades, l'excavation

(1) Voyez Gazette des hôpitaux, 1853, numéro 95, et Annales (Uôculislique, l. LI, p. 134.

(2) Operative ophthàlmic surrjery, Londoii, 1853, p. 345.

(3) Lac. cit., t. I, p, G9.

'n Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. i, p. 287.

qu'elle avait occupée, « parfaitement lisse, et tapissée par une sorte de membrane tomenteuse » taudis que chez le second, l'excavation, d'une grande profondeur, ne communiquait ni avec l'intérieur du crâne ni avec les fosses nasales.

Au contraire, dans les cas où l'on dut s'abstenir de l'opération (Mackenzie, Knapp, etc.) l'exostose avait une b^se tellement large et des embranchements si considérables que l'extirpation fut complètement impossible. On est donc porté à croire qu'il s'est agi, dans ces cas, de tumeurs très-différentes quanta l'origine, et que celles dont la base est étroite (1 Représentent de véritables exostoses, tandis que celles dont la base est large et qui se ramifient dans plusieurs directions sont le produit d'une ostéite et se sont développées dans le diploé des parois de l'orbite.

Il est facile de comprendre combien le traitement doit alors se modifier, selon l'origine de la tumeur, et de reconnaître que dans plus d'un cas, il faut renoncer à l'extirper, si l'on ne veut pas courir le risque d'ouvrir la cavité crânienne. Heureusement, ces tumeurs s'arrêtent parfois clans leur évolution et d'ailleurs on n'a pas toujours d'accidents à déplorer, lorsqu'on a fait pour les enlever de vaines tentatives. Mackenzie rapporte une observation dans laquelle de semblables essais restèrent infructueux et où, dix ans plus tard, la tumeur se présentait à travers la plaie, avec le trait de scie qu'elle portait et qui semblait dater de la veille. Dans quelques cas favorables, l'exfoliation ou l'élimination complète de la tumeur s'effectua après une suppuration prolongée.

6° Enchondi'omc.

Si l'on cesse de regarder toute tumeur de l'orbite dans la constitution de laquelle il entre du tissu cartilagineux, comme un enchondrome, on arrive à conclure que la néoplasie qui mérite vraiment ce nom est extrêmement rare dans la région qui nous occupe. 1! ne faut pas oublier que le tissu de bon nombre des tumeurs inflammatoires du périoste passe , avant de s'ossifier, par l'état cartilagineux, et, lorsqu'on en pratique l'ablation à cette période de leur évolution, on aurait grandement tort de les ranger dans le groupe des chondromes (Virchow). Pour ce motif, nous n'hésitons pas à considérer les observations que M. Demarquay (2) a recueillies dans son traité, à l'article enchondrome, comme n'appartenant pas à cette néoplasie.

(1) C'est un fait très-important au point de vue pratique, de savoir que le point d'allache d'une exostose ne s'étend presque jamais et que l'accroissement de la tumeur a lieu principalement par la périphérie (Mackenzie, t. I, p. 73).

(2) Loe. cil., p. 365.

llill MALADIES DE L'ORBITE.

L'enchondrome est une tumeur dans la constitution de laquelle doivent prédominer les éléments du cartilage hyalin, fibriilaire ou réticulé, soit simultanément soit isolément. Il peut se développer dans les parois osseuses, ou, plus rarement, dans liis parties molles de l'orbite; car, on le sait, sur quatre cas d'enchondrome, trois prennent dans le tissu osseux leur point de départ. L'enchondrome s'observe ordinairement chez de jeunes sujets (dans les dix premières années), comme d'ailleurs un grand nombre des tumeurs de l'orbite. Or, il est surprenant que cette néoplasie qui, à cause de sa malignité et de l'importance de la région qu'elle occupe, ne saurait échapper à l'observation, ait été, dans cet âge même, si rarement signalée par les auteurs.

9° Carcinome.

Les formes de cancer qu'on rencontre le plus fréquemment dans l'orbite sont le cancer médullaire et le cancer mélanique. Ces néoplasies peuvent prendre leur point de départ dans les cavités voisines de l'orbite, qui communiquent avec lui ou n'en sont séparées que par de minces cloisons; elles peuvent aussi naître dans les parois orbitaires elles-mêmes, ou enfin se développer au sein du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire. C'est par exception que le cancer occupe primitivement le tissu graisseux de l'orbite; au contraire, il siège ordinairement dans le globe oculaire lui-même, d'où il se propage en perforant ses enveloppes ou en gagnant le nerf optique, vers le fond de la cavité.

On ne voit presque jamais les phénomènes morbides suivre une marche inverse et il n'est pas démontré qu'un cancer du fond de l'orbite ait atteint l'œil en suivant la voie contraire. Nous ne croyons pourtant pas que le mal ne puisse se développer simultanément et dans les parois de l'orbite et dans le globe de l'oeil.

Lorsqu'un cancer du fond de l'orbite acquiert un développement considérable, il chasse l'œil devant lui, et détruit cet organe délicat par la compression qu'il exerce sur lui ; mais dans les cas môme où les enveloppes de l'œil sont revenues sur elles-mêmes, après l'expulsion de son contenu, et où elles plongent au sein de la masse cancéreuse, on n'a presque jamais occasion d'y constater un foyer cancéreux secondaire. Le cancer de l'orbite offre encore ceci de particulier que lorsqu'il prend beaucoup d'étendue, il manifeste très-peu de tendance à envahir les cavités voisines, en traversant les fentes naturelles. Il les atteint bien plus souvent après avoir nécrosé les minces cloisons qui les séparent. Ainsi, on ne connaît presque aucun fait dans lequel le cancer, primitivement développé dans l'orbite, se soit propagé vers la cavité crânienne à travers le trou optique, sans rester contenu dans la gaîne du nerf optique (Stellwag de Carion).

Quant au diagnostic, le cancer de l'orbite offre, au début, des difficultés souvent insurmontables; et, vu la divergence des opinions qui ont cours sur la nature essentielle du cancer, même examiné sous le champ du microscope, nous sommes, à ce qu'il semble, encore loin de l'époque où l'on pourra diagnostiquer avec quelque certitude telle ou telle forme de cancer dans l'orbite. Tout ce que nous sommes, actuellement, en droit d'avancer, c'est que les formes de cancer dur, fibrillaire, en un mot squirrheux, ne sont pas fréquentes dans l'orbite et, d'autre part, que le cancer mélanique s'observe assez souvent dans cette région, comparativement avec les autres parties du corps. Pour ce qui concerne le siège d'élection du cancer de l'œil, en général, M. Lebert (1) rapporte que sur vingt-trois cas de cancer de l'œil, dont quinze sont empruntés à son observation propre, la néoplasie débuta sept fois par l'orbite, quatre fois par la conjonctive, cinq fois par le nerf optique et sept fois par le globe de l'œil. Parmi les sept cas de cancer orbilaire, trois étaient de nature mélanique.

Il est bien connu que le cancer de l'orbite et de l'œil en général diffère, au point de vue étiologique, du cancer des autres régions, en ce qu'il s'attaque de préférence au jeune âge: ainsi, d'après Lebert, dans un tiers des cas, les sujets affectés n'avaient pas dix ans. Cette considération est importante au point de vue du diagnostic différentiel qui, comme nous venons de le dire, expose le médecin à de nombreuses erreurs, tant qu'il n'est pas contrôlé par l'examen histologique des produits morbides.

On peut dire que la marche des tumeurs cancéreuses de l'orbite est, en général, moins rapide que celle des tumeurs intra-oculaires de même nature, et qu'elles nécessitent parfois plusieurs opérations successives (neuf opérations, Jobert de Lamballe).

Dans le traitement de cette terrible affection, on doit avoir toujours en vue deux considérations importantes.

Le cancer a-t-il débuté par le fond de l'orbite, et notamment par ses parois ; non -seulement, si on l'opère, on expose le malade à de promptes récidives, vu la difficulté où l'on se trouve de tout enlever ; mais encore on risque de trouver, consécutivement à la nécrose des paroisvune large communication de l'orbite avec la cavité crânienne. En effet, il ne faut pas s'y tromper, l'exorbitisme n'est aucunement proportionné aux désordres survenus dans les parties profondes.

Il faut, en second lieu, considérer que l'évolution des cancers de l'orbite se fait avec bien moins de rapidité, tant que le globe de l'œil retenu par les muscles exerce sur eux une certaine compression, qu'à partir de l'époque à laquelle, cet obstacle une fois vaincu, la tumeur s'est fait jour soit

(1) Traité des maladies cancéreuses, 1851, p. 841,

spontanément, soit au travers d'une ouverture artificielle. Ce point mérite surtout d'être pris en considération pour les jeunes enfants. En effet, il n'est pas un praticien répandu qui n'ait eu, dans sa clientèle, à déplorer des extirpations hâtives, suivies de récidives si effrayantes pour l'entourage de ces malheureux enfants, qu'il ne soit devenu plus réservé dans l'emploi de l'instrument tranchant.

Les énormes difficultés que l'on éprouve à extirper complètement les néoplasies malignes de cette région, rendent suffisamment compte de la fréquence des rechutes signalée par les auteurs (M. Lehert parle de neuf récidives pour dix opérations).

ARTICLE VIL