PROTHÈSE OCULAIRE

capables de fabriquer un œil artificiel approprié à un cas donné, mais il n'en est pas de même en province et dans les petites villes, et nous croyons utile de reproduire en note les sages conseils que M. Burow donne à ce sujet (1).

L'introduction de la pièce artificielle, très-facile pour le médecin, nécessite cependant quelques précautions de sa part, s'il veut ne causer aucune souffrance au sujet, et montrer dans cette manœuvre autant de dextérité que les personnes qui s'occupent de prothèse oculaire. La paupière supérieure étant soulevée avec le doigt indicateur de la main gauche, on glisse sous cette paupière l'œil artificiel, préalablement humecté d'eau,

(1) On se procure chez un joaillier ou un mécanicien des demi-sphères de plomb battu très-minces ayant un demi-pouce de rayon. Le métal peut avoir un millimètre d'épaisseur. Il est facile de tailler ces coquilles avec un canif et d'en enlever un segment aux deux extrémités d'un même diamètre, de manière à leur donner exactement la hauteur de la fente palpébrale, sans que l'occlusion des paupières en soit rendue plus difficile. Avant d'introduire le moule, il faut en émousser soigneusement les bords. Il est prudent de ne pas s'en tenir à un essai de peu de durée ; car la fente palpébrale, après avoir paru tout d'abord assez large, diminue ordinairement, et cela au bout de quelques heures. Ce phénomène s'observe principalement dans les cas où il existe dans la région du cul-de-sac de faibles adhérences qui cèdent sous la pression du moule. En conséquence, il est bon de conseiller au malade de le porter pendant une nuit, et de procéder ensuite à un nouvel examen. La différence survenue dans l'écartement des paupières fournit les indications d'après lesquelles doit être fait le nouveau moule. S'il existe entre les paupières et le moignon des adhérences résistantes, on peut donner au moule des échancrures qui s'y adaptent exactement et qui seront reproduites sur la pièce artificielle définitive. On obtient par ce moyen un moule qui représente rigoureusement les dimensions de l'œil artificiel, et, après l'avoir mis en place, on y marque avec une épingle le point de la cornée le plus voisin du bord ciliaire inférieur; puis, s'étant donné le rayon de la cornée, on trace avec un compas une circonférence aboutissant à ce point par l'extrémité inférieure de son diamètre vertical, circonférence qui fournit les dimensions et l'emplacement de l'iris. Après avoir réintroduit le moule, on se renseigne sur la symétrie de cette figure par rapport à l'œil sain, ce qui n'offre pas plus de difficulté que le contrôle d'un strabisme. La correction se fait aussi de la même manière. Ayant noté la déviation, on décrit une nouvelle circonférence et l'on efface la première. Il ne reste plus qu'à déterminer les dimensions de la pupille, en suivant les procédés connus, et à saisir la nuance de l'iris au moyen d'une teinte plate. En effet, de légères différences de couleur passeraient inaperçues, tandis que la moindre asymétrie dans la position et les dimensions de l'iris serait très-choquante. Il est facile de comprendre que la coloration qu'on donne à l'iris doit être un peu modifiée par l'effet de la transparence de l'émail qui lui permet de se combiner faiblement avec celle du moignon sous-jacent. Ce moule, emballé dans une petite boîte de fer-blanc, doit être ainsi expédié, joint à la lettre d'envoi. (Archiv fur Augenheilkunde, t. VI, A. i, p. 212.)

en lui donnant la même direction que si l'on voulait pousser son bord supéro-externe vers la fossette orbitaire occupée par la glande lacrymale. Gela fait, et après avoir fait glisser toute la partie supérieure de la coque sous la paupière supérieure, on maintient la pièce aux trois quarts introduite avec le pouce et l'index de la main gauche, et, abaissant la paupière de l'autre main, on achève l'introduction de l'œil dans le cul-de-sac conjonctival. Il est aisé de l'enlever au moyen d'un petit crochet à strabisme (très -semblable au crochet dont Hasard-Mirault a donné le dessin) ; à défaut de cet instrument, on peut se servir d'une forte épingle dont on introduit la tète sous la coque d'émail, après avoir abaissé la paupière inférieure. Quand une fois le bord inférieur de l'œil artificiel a glissé audessus du bord ciliaire de la paupière , on repousse faiblement la pièce en arrière et il devient facile de la saisir avec les doigts.

Pour tenir l'œil artificiel dans un état de propreté satisfaisant et pour lui conserver son brillant, il est indispensable de l'enlever tous les soirs, d'en laver avec une petite éponge les deux faces, et de le conserver, non dans de l'eau, comme on le fait communément, mais bien dans du papier de soie. (Les pièces doivent être renouvelées à peu près tous les ans.) Les personnes de la classe pauvre portent souvent jusqu'au suprême degré la négligence de ces soins d'entretien : ainsi une femme nous a affirmé trèsénergiquenient que, durant quinze ans, elle avait omis d'ôter son œil artificiel. Ce dernier représentait, avec beaucoup de fidélité, un œil atteint de xérophthalmie. Ch. Deval, qui donne dans son traité des indications trèsdétaillées pour la prothèse oculaire, cite l'exemple d'une personne qui avait gardé son œil artificiel pendant trois années consécutives, faute de savoir qu'elle devait l'extraire à des intervalles rapprochés.

On peut commencer l'usage des yeux artificiels à une époque très-peu avancée de la vie, et nous conseillons vivement cette pratique, qui prévient dans l'orbite et la fente palpébrale des rétrécissements fâcheux. Nous avons fait porter un œil artificiel à un enfant de onze mois, auquel nous avions été contraint de pratiquer 1 enucléalion, et la coque d'émail fut parfaitement supportée.

En terminant cet article, il nous reste à dire de quel côté doit se porter l'attention du médecin, quand le malade manifeste pour la prothèse oculaire une intolérance inusitée. Il est rare que le moignon soit trop sensible pour supporter le contact de l'œil artificiel, et cette susceptibilité, lorsqu'elle existe, doit faire soupçonner l'existence d'un corps étranger (concrétions calcaires, coque osseuse). Si cette crainte se réalise, l'évacuation du corps irritant est indiquée, non-seulement pour permettre à la tolérance du moignon de s'établir, mais encore pour prévenir l'action sympathique qu'une irritation prolongée de cette nature pourrait exercer sur l'œil sain.

En second lieu, il peut arriver que la cornée, conservée en partie ou en totalité, fasse relief sur le moignon, et se mettant en contact avec l'arrièreplan de l'œil artificiel, devienne le siège de douleurs assez vives. On obvie, comme il a été dit, à cet inconvénient, en remplaçant par une concavité le plan postérieur de la coque.

Les obstacles que la prothèse peut rencontrer du côté de la conjonctive sont bien plus difficiles à combattre. Ils peuvent résulter d'une application prématurée de la pièce, comme dans les cas où l'œil s'est détruit par l'effet d'une ophthalmie purulente. L'irritation que la pièce détermine amène alors une hypertrophie du corps papillaire de la conjonctive qui, en rétrécissant l'espace occupé par la coque d'émail, augmente l'irritation que celle-ci exerce sur la muqueuse. Cette hypertrophie papillaire résulte, dans d'autres circonstances, de l'emploi d'une pièce trop volumineuse (se rapprochant de la forme hémisphérique), dont les bords coupent le cul-de-sac conjonctival, surtout pendant ses mouvements de latéralité. Consécutivement à ces violences répétées, la muqueuse se hérisse de cicatrices, et le cul-de-sac se rétrécit tellement, que la pièce artificielle, si petite qu'elle soit, tombe hors de la fente palpébrale. Le meilleur moyen de combattre ces phénomènes d'intolérance consiste à renoncer pour quelque temps à la prothèse et à soumettre le malade aux soins recommandés contre la conjonctivite purulente chronique.

Dans tous ces cas, la sensibilité du globe de l'œil ou de la conjonctive rend suffisamment compte de la difficulté qu'éprouvent les sujets à conserver cet œil artificiel ; mais bien souvent aussi l'intolérance existe sans qu'on puisse l'attribuer à l'irritation directe de la muqueuse ou du moignon. C'est alors surtout qu'il importe de rechercher si cette irritabilité n'est pas entretenue par une rétention des larmes qui, s'accumulant derrière la coque d'émail, enflamment les parties par leur contact prolongé. S'il en était ainsi, il serait opportun de suivre le conseil de M. Boissonneau père (1), c'est-à-dire d'échancrer le bord inférieur de l'œil artificiel ou d'y percer une petite ouverture.

ARTICLE XL

Nous ne dirons que peu de mots des anomalies congénitales observées dans l'orbite, car elles ne présentent qu'un faible intérêt pratique. Elles se rencontrent, en effet, pour la plupart, en même temps que d'autres vices

(1) De la restauration de la physionomie chez les personnes privées d'un œil. Paris, 1858, p. 12.

de conformation incompatibles avec l'accomplissement régulier des fonctions vitales, et, dans les cas où elles constituent de simples difformités chez des sujets d'ailleurs bien constitués, elles restent toutes au-dessus des ressources de l'art, et ne peuvent être, pour le médecin, qu'un objet de curiosité.

Il est facile de prévoir que l'absence, l'arrêt du développement, ou enfin l'accroissement excessif d'un ou de plusieurs des os qui entrent normalement dans la composition de l'orbite, doivent déterminer, dans la forme générale de cette cavité, les différences les plus bizarres et les plus variées. Si, par exemple, les portions orbitaires du frontal, du maxillaire supérieur et de l'ethmoïde, enfin les os nasaux et lacrymaux, se sont en partie ou en totalité arrêtés dans leur développement, les deux orbites se rapprochent à divers degrés. Le dernier terme de cette progression est la fusion des orbites ou cyclopie.

Inversement, lorsque les cellules ethmoïdales se continuent en avant avec des cellules semblables creusées dans l'extrémité frontale de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et quand cette extrémité est aplatie, ainsi que l'os nasal correspondant, les orbites sont écartées outre mesure. L'épicanthus accompagne souvent celte anomalie du squelette.

Ailleurs, tous les os qui devaient former les parois latérales de la cavité orbitaire sont rudimentaires, soit d'un côté seulement (monopsie), soit des deux côtés. Alors il peut arriver non-seulement que le contenu de l'orbite fasse plus ou moins complètement défaut; mais encore que cette anomalie congénitale soit portée jusqu'à l'absence absolue des cavités orbitaires.

Les auteurs rapportent des exemples d'imperforation de l'orbite ; dans ces cas aussi, on rechercha vainement la plupart des membranes de l'œil et des annexes vasculaires, nerveuses et musculaires de cet organe.

Telles sont les anomalies congénitales les plus saillantes qu'on ait observées dans l'orbite; à côté de ces faits, il en est d'autres, moins rares, dans lesquels on signale de simples déformations ou déviations congénitales des cavités orbitaires. Dans l'hydrocéphalie, par exemple, le fond de l'orbite est refoulé en avant par le liquide intracrànien, et ce phénomène produit l'exophthalmie. Il peut exister, au contraire, un excès de saillie de la portion orbitaire du frontal, ou plus généralement un excès de profondeur de l'orbite envisagée dans sa totalité. Un larmoiement plus ou moins prononcé accompagne ces deux états: car dans le premier, les paupières sont repoussées en avant par le globe oculaire, tandis que dans le second elles perdent leurs rapports avec l'œil profondément enfoncé dans l'orbite, de telle façon que les points lacrymaux cessent de plonger dans le lac lacrymal.

En résumé, absence, atrophie, réunion, écartement, déformations diverses des cavités orbitaires, telles sont les anomalies congénitales qu'on y con-

state. Les tumeurs congénitales de celte région sont très-rares, si tant est que leur existence soit démontrée, et qu'on n'ait pas fait, à tort, dater de la vie fœtale quelques lipomes et quelques tumeurs érectiles ultérieurement développés (1).

Qu'il nous soit permis, en commençant l'étude des maladies des voies lacrymales, de dire en peu de mots comment nous entendons traiter cette matière, si importante pour la pratique. De tout temps, on s'est jeté avec une sorte d'avidité sur l'étude des maladies qui vont nous occuper et la science est d'une richesse peu commune en écrits publiés sur ce sujet. Toutefois un observateur attentif, examinant les résultats effectifs de ces nombreuses publications, ne manquera pas de s'apercevoir du peu de progrès que l'ophthalmologie a fait dans cette branche, et de remarquer que, le plus souvent, les auteurs se sont contentés de rendre à des théories et à des procédés abandonnés une seconde vie aussi éphémère que la première. Il est clair qu'on n'a pu fournir une étude sérieuse des maladies des voies lacrymales avant l'époque à laquelle on a enfin possédé des notions exactes sur l'anatomie et la physiologie de ces parties; aussi est-ce bien à tort que le besoin d'étaler une érudition stérile a entretenu dans les descriptions que nous possédons des théories et des méthodes de traitement appartenant à un temps où les notions anatomiques qui sont la base principale des travaux modernes faisaient encore défaut.

D'un autre côté, si l'on s'en tient à la littérature contemporaine, on trouve des différences,, et qui plus est, des contradictions si manifestes entre les opinions des auteurs, qu'on se voit contraint d'en sacrifier une partie à la clarté et à la simplicité de la description. Nous exposerons donc les maladies des voies lacrymales, en nous attachant à négliger autant que possible sur notre route les citations d'auteurs et les discussions dont nous serions embarrassé à chaque pas, sur un terrain si battu, et en nous réservant de suppléer à ces omissions volontaires dans un résumé historique et une note bibliographique placés à la fin de ce chapitre.

(1) Consultez pour les détails la monographie de M. Cornaz (Des abnormitès congénitales des yeux et de leurs annexes, Lausanne, 1848), et pour la littérature, la traduction de Mackenzie, t. I, p. 1.