ANOMALIES CONGÉNITALES DES POINTS ET DES CONDUITS LACRYMAUX

L'absence complète des points lacrymaux coïncide, dans la plupart des faits observés, avec l'absence de la glande lacrymale qui se rencontre dans

(1) Voy. Leçons sur les maladies de l'appareil lacrymal (Annales d'oculistique, t. LI,p. 79).

l'anopbthalmie et la cyclopie : ce vice de conformation porte tantôt sur les deux canalicules, tantôt sur un seul. A côté de celte anomalie peu fréquente, on en a signalé une autre, assez rare elle-même, et qui consiste dans la présence de points et de conduits lacrymaux surnuméraires. Le point supplémentaire occupe soit le même mamelon que le point normal, tout en aboutissant dans un conduit propre (G. Behr) , soit un point plus ou moins éloigné du petit tubercule et donnant accès dans un conduit terminé en cul-de-sac, comme dans le cas de M. de Graefe (1). Dans cette observation aussi bien que dans les deux relatées par M. Weber (2), les points surnuméraires existaient à la paupière inférieure. Dans les cas de M. Weber où l'un des points lacrymaux surnuméraires affectait la forme d'une fente, on constatait entre les orifices et le sac une communication directe. Dans une observation récente de M. Zehender (3), le point supplémentaire occupait la paupière supérieure et le conduit qui le continuait aboutissait directement dans le sac.

ARTICLE XIII

CATARRHE (BLENNORRHÉE) DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL, TUMEUR LACRYMALE SIMPLE , DACRYO CYSTITE.

Considérations générales. — Avant d'entreprendre l'étude d'une maladie si importante au point de vue pratique, et dont le traitement a soulevé des discussions si nombreuses entre les auteurs, il est utile de rappeler en peu de mots les notions anatomiques qu'on possède sur celte région, en insistant principalement sur la capacité des parties qui la composent. Quant à la disposition de ces parties, nous renvoyons au mémoire de M. Henke (p. 336).

Il n'est pas naturel d'établir une distinction entre les maladies inflammatoires du sac lacrymal et celles du canal nasal, puisque la muqueuse passe, en général, de la première de ces cavités dans la seconde, sans changer sensiblement de caractère, et puisque, pour reconnaître la naissance exacte du canal dans le sac, on doit se guider sur ce fait que la muqueuse du canal est adossée de toutes parts à une paroi osseuse, tandis que la paroi antérieure du sac est appliquée contre des parties molles et douées de mobilité (lx) .

(1) Archiv fur Augenlieilkunde, t. I, A. 1, p. 288.

(2) Ibid., t. VIII, A.I, p. 352.

(3) KUnische MonatsblaUer fur Augcnheilhunde, 1863,, p. 394.

(4) II faut être bien prévenu que l'exactitude de ces assertions ne saurait se démontrer sur des pièces conservées dans l'alcool, où la muqueuse s'altère dans sa con-

Nous donnons ici les dimensions du sac lacrymal et du canal nasal obtenues par deux des auteurs qui se sont le plus occupés de cette question.

M. Arlt (1). M. Weber (2).

Sac lacrymal.

Millim.

Longueur 10

Profondeur d'arrière en avant. 2 Largeur h

Millim.

Longueur 12 à 15

Profondeur 6

Largeur A

Canal nasal.

Millim.

Longueur 10 à 16 (3)

Profondeur 1 1/2 à 2 1/2

Largeur » »

Millim.

Longueur 10 à 12

Profondeur 4

Largeur 3

Ces mensurations ont été exécutées sur le cadavre, et il nous semble que leurs auteurs n'ont pas assez tenu compte de ce que, dans ces conditions, la muqueuse s'affaisse, faute d'afflux sanguin, de manière à rendre le sac et le canal sensiblement plus spacieux que pendant la vie. En outre, ces mêmes mesures ont été vérifiées sur des préparations faites au moyen d'injections solidifiables. (MM. Bochdalek et Arlt ont fait, pour ces injections, usage de cire, et M. Weber de l'alliage de Wood.) Ces injections, nécessairement poussées avec une certaine force pour remplir les cavités, refoulent la muqueuse contre l'os, chassent le peu de liquide dont elle est imbibée et dilatent outre mesure les parois extensibles du sac. Les inconvénients de cette méthode éclatent surtout dans les résultats obtenus par M. Weber qui trouve, pour la profondeur du sac, 6 millimètres, tandis que M. Arlt, si exact et si réservé dans ses mensurations, n'attribue que 2 millimètres à l'écartement des parois antérieure et postérieure.

stitution, se plisse et forme, à l'entrée du canal, une valvule qui n'existe presque jamais sur les pièces fraîches. Ces parties ne peuvent donc être étudiées avec fruit que sur des cadavres très-bien conservés, chez lesquels la muqueuse du sac n'a pas encore été modifiée dans ses qualités par la décomposition des sécrétions que cette cavité contient presque toujours.

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. I, A. 2, p. 135.

(2) Klinische Monatsbltltter, 1863, p. 63.

(3) De cette longueur il faut déduire de h à 8 millimètres qui, appartenant à l'extrémité inférieure du canal, courent déjà dans l'épaisseur de la muqueuse, sans être adossés à un conduit osseux. M. Arlt, tout en donnant au canal lacrymal des dimensions de largeur et de profondeur identiques, ne le croit pas exactement cylindrique, mais légèrement aplati sur les côtés.

Quelles sont donc les déductions pratiques qu'on peut tirer de ces notions anatomiques, en dépit des différences des résultats qu'elles indiquent? Voici les principales :

1° On sait que le sac lacrymal se rétrécit insensiblement pour former le canal nasal : or, la mesure de ce rétrécissement, d'après les chiffres donnés plus haut, est comprise entre 1/2 et 2 millimètres.

2° Il y a entre la profondeur et la largeur du sac des différences manifestes : il n'en est pas toujours de même pour les dimensions correspondantes du canal, et, lorsque ces différences existent aussi pour celles-ci, elles ne dépassent jamais le chiffre de 1 millimètre. Cela prouve clairement que le canal se rapproche beaucoup de la forme cylindrique.

Nous pouvons ajouter à cela que les variations physiologiques qui s'observent dans la capacité des voies d'élimination des larmes, dans la longueur, enfin dans la direction de ces voies, sont très-nombreuses, et intimement liées à la conformation des os de la face. Il en résulte naturellement qu'elles doivent être fort remarquables lorsque, comme nous avons eu occasion de le faire, on les étudie d'une race à l'autre.

Symptômes anatomiques. — Les symptômes caractéristiques du catarrhe (blennorrhée) du sac lacrymal et du canal nasal sont :

î° L'augmentation morbide de la sécrétion de la muqueuse;

2° L'accroissement d'épaisseur de cette membrane, auquel peut succéder un amincissement atrophique ;

3° La dilatation des parois du sac.

1° La muqueuse des parties qui nous occupent sécrète à l'état normal une très-petite quantité d'un liquide transparent et filant sous le doigt. Cette sécrétion s'accumule principalement dans les parties déclives des voies éliminatrices des larmes, c'est-à-dire dans le canal nasal, dont la muqueuse, assez exactement appliquée à la paroi osseuse^ ne peut, à l'état de vacuité, mettre ses faces en contact. Examinée au microscope, cette sécrétion contient toujours une certaine quantité de cellules épithéliales provenant de l'épithélinm cylindrique de la muqueuse du sac et de celui qui tapisse les glandes en grappe, autrement dit les diverticules folliculaires formés par cette membrane.

Lorsque, sous l'influence d'une irritation quelconque, la sécrétion des voies lacrymales augmente, son produit se trouble et l'examen microscopique apprend que ce défaut de transparence doit être rapporté à l'augmentation de nombre des cellules épithéliales que ce liquide contient normalement. Bientôt ce trouble s'accroît et il apparaît dans le produit de sécrétion des filaments blanchâtres : alors le microscope révèle dans les cellules épithéliales ci-dessus mentionnées des altérations marquées, en vertu desquelles elles s'arrondissent, prennent peu à peu les caractères des cel-

Iules de mucus et montrent une grande tendance à s'agglutiner les unes

aux autres.

Quelle que soit l'intensité de l'irritation portée sur la muqueuse des voies lacrymales, si elle n'a pas eu pour effet la destruction, dans une étendue variable, de l'épithélium cylindrique et l'altération du tissu cellulaire de la muqueuse, le produit sécrété par cette membrane malade ne renfermera jamais d'éléments de pus.

Le nom de catarrhe (1) qu'on donne à ces états inflammatoires plus ou moins aigus, est donc très-propre à les distinguer des maladies ulcératives et phlegmoneuses dont la même muqueuse peut être le siège. On s'est mépris certainement sur la composition de la sécrétion fournie par le sac lacrymal et le canal nasal en la croyant, à cause de l'aspect qu'elle présente, de nature purulente, tandis qu'elle est de nature muqueuse et ne renferme pas de cellules de pus. D'un autre côté, on est évidemment tombé dans l'erreur opposée en confondant avec les produits d'un catarrhe ceux que fournit l'inflammation ulcéreuse ou phlegmoneuse des voies lacrymales. Une muqueuse n'est capable de produire du pus, sans que son tissu cellulaire propre en fournisse lui-même les éléments (par voie d'ulcération), qu'à la condition qu'elle soit recouverte d'une couche épithéliale pavimenteuse assez épaisse. En conséquence, si les voies éliminatrices des larmes donnent naissance à un écoulement purulent, c'est une preuve certaine qu'elle est le siège d'une maladie plus profonde qu'un simple catarrhe, et plus sérieuse, attendu qu'elle implique presque toujours à sa suite un travail cicatriciel.

La quantité de la sécrétion catarrhale est proportionnée à l'irritation inflammatoire qui agit sur la muqueuse des voies lacrymales, et à l'étendue de la surface irritée. Tandis qu'au début on peut à peine, en comprimant le sac, en faire jaillir par les points lacrymaux, s'ils sont restés libres, une goutte d'un liquide légèrement trouble; on voit, à une époque plus avancée, cette sécrétion devenir plus abondante et occuper une cavité assez large, constituée par le sac lacrymal progressivement dilaté. Alors le liquide sécrété est de couleur jaunâtre, très-trouble, fdant et semblable, pour l'aspect, à du pus mal lié. La présence dans ce liquide de filaments blanchâtres et la consistance, en quelque sorte albumineuse, qu'il conserve encore à des époques très-avancées de la maladie, établissent, même à la simple vue, quelques différences caractéristiques entre ces produits du catarrhe simple et le pus ou le muco-pus fournis par une muqueuse ulcérée. 2° L'impossibilité où l'on se trouve de soumettre la muqueuse des voies lacrymales à une investigation directe, au début du catarrhe, empêche

(1) La difficulté de voir directement la muqueuse et de se procurer des pièces fraîches d'anatomie pathologique explique pourquoi, nous guidant presque exclu-

qu'on ne se rende compte des progrès du gonflement qui s'y opère. Il faut en général attendre, pour faire cet examen, une époque avancée de la maladie, où, par l'ouverture du sac ou le sondage, on puisse s'éclairer sur les changements anatomiques survenus dans la muqueuse.

Le gonflement calarrhal de cette membrane s'accompagne d'une forte hypérémie de ses vaisseaux; aussi saigne-t-elle avec la plus grande facilité, dès qu'on y porte une sonde exploratrice. Si, au milieu de la période d'état d'un catarrhe aigu très-intense, on vient à ouvrir le sac, sa muqueuse offre un aspect tomenteux et présente quelquefois des saillies papilliformes : en outre, si le gonflement dont elle est le siège s'est effectué avec assez de rapidité pour que les parois du sac n'aient pu se dilater graduellement, elle se montre couverte de plis très-nombreux qui réduisent de beaucoup l'espace destiné aux larmes et aux produits de sécrétion.

Dans ces conditions, on comprend sans peine que, l'évacuation du sac lacrymal et du canal nasal ayant peine à se faire, le liquide retenu dans les sinuosités de ces cavités puisse y acquérir des qualités irritantes, altérer la couche épilhéliale et provoquer ainsi de la suppuration (ulcère catarrhal). Il est vrai que, dans un bon nombre de cas, les symptômes d'irritation diminuent et que la muqueuse s'affaisse, tout en fournissant une sécrétion plus abondante, qui a alors pour résultat la dilatation progressive des parois du sac.

3° La distension du sac lacrymal est une conséquence naturelle de la pression que les produits sécrétés et retenus dans cette cavité exercent sur ses parois. Cette dilatation atteint surtout un degré considérable lorsqu'elle peut se faire lentement, sans être interrompue dans ses progrès par des poussées inflammatoires réitérées : celles-ci, en fournissant tout à coup une sécrétion très-abondante, ont en effet pour résultat d'exercer sur la muqueuse une distension souvent assez violente pour déterminer dans le tissu cellulaire sous-muqueux une inflammation phlegmoneuse. Nous ne partageons pas, à ce sujet, la manière de voir de M. Arlt, pour lequel le ramollissement inflammatoire des tissus contigus à la muqueuse et des parties molles de la paroi antérieure du sac serait pour beaucoup dans le mode de production de cette dilatation : nous avons, au contraire, acquis dans

sivement, surtout au début, sur la nature des produits sécrétés, nous sommes forcés d'accepter sous le nom de catarrhe^ une inflammation unique de la muqueuse des voies lacrymales, tandis qu'il est à présumer que cette membrane, comme la conjonctive, est sujette à des affections assez différentes, mais donnant lieu à des troubles de sécrétion peu distincts les uns des autres. A l'appui de cette supposition nous citerons un seul fait, aujourd'hui acquis à la science, c'est la présence de vraies granulations dans la muqueuse des voies lacrymales.

l'étude clinique de ces faits, la conviction que la dilatation atteint des proportions d'autant plus considérables, que les phénomènes inflammatoires localisés dans la muqueuse restent eux-mêmes à un degré d'intensité moins élevé et que l'inflammation est plus modérée dans les tissus voisins.

Quel est le mécanisme de cette dilatation? L'altération survenue dans la qualité et la quantité du produit de sécrétion des voies lacrymales, et le gonflement de leur muqueuse suffisent amplement pour expliquer la rétention des liquides qui survient dans le catarrhe simple. L'évacuation du sac lacrymal se fait de moins en moins complètement et cesse enfin de s'effectuer spontanément. Les portions du muscle orbiculaire affectées au rapprochement des parois du sac (muscle lacrymal postérieur de Henke) se distendent progressivement, s'allongent et s'affaiblissent au point de perdre toute leur contractilité. On est donc en droit de dire que l'augmentation de volume du sac paralyse les forces qui s'opposent normalement à cette dilatation. Celle-ci se fait principalement vers les points où la distension du sac rencontre le moins de résistance, c'est-à-dire en avant, en bas et en dehors.

La dilatation du sac ne se manifeste d'abord que par une faible saillie du tégument au-dessous et au-dessus du ligament palpébral interne. Elle est surtout appréciable au toucher et facile à démontrer lorsque, par une pression douce, il est possible de chasser le contenu du sac, et cette évacuation donne à la pulpe du doigt la sensation d'une résistance vaincue. Peu à peu, la distension du sac devient plus facile à apprécier et les contours de cette cavité se dessinent en relief, lorsque toutefois le gonflement inflammatoire des parties voisines ne vient pas les masquer. Le sac dilaté forme alors une tumeur de plus en plus gênante pour le malade et d'un aspect choquant ; elle atteint, dans quelques cas, le volume d'un œuf de pigeon, se creuse, par une compression prolongée, une sorte de loge dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et use, par une résorption lente, la crête lacrymale postérieure et les points osseux contigus de la paroi orbitaire, pour s'insinuer entre elle et le globe de l'œil. M. Arlta vu ainsi le sac se porter, dans l'étendue de 18 millimètres, vers la cavité orbitaire, avec les diverticulums qui y étaient annexés. Cette énorme dilatation fut autrefois désignée par Heister sous le nom de hernie du sac lacrymal.

Tandis que le sac atteint des proportions si considérables, il s'y opère trois changements capitaux qui se rapportent à l'état de la muqueuse, à la nature des produits qu'elle fournit, enfin au mode d'évacuation de ces produits. A mesure que la muqueuse augmente en surface, le gonflement y diminue : de rougeàtre et veloutée qu'elle était, elle devient ardoisée, lisse et parsemée, ça et là, de quelques élevures verruqueuses. Dans les cas où le

sac a acquis des dimensions considérables, la muqueuse offre une coloration d'un gris pâle et se rapproche, pour l'aspect, des membranes séreuses. La teinte ardoisée qu'elle montre parfois est identique avec celle d'une muqueuse gastro-intestinale qui a été longtemps le siège d'un catarrhe chronique.

Au fur et à mesure que la membrane qui tapisse le sac dilaté s'altère davantage par l'effet de cet amincissement alrophique, la sécrétion épaisse et trouble qu'elle fournissait d'abord, devient plus fluide, s'éclaircit, montre dans sa masse quelques rares filaments et prend insensiblement les caractères d'un blanc d'oeuf peu consistant. Cette transformation a valu à ces tumeurs le nom àliydropisies du sac lacrymal (Anel), par suite de la comparaison qu'on a faite entre cet état et celui qu'on observe parfois dans la vésicule biliaire, les trompes de Fallope, etc.

Il s'opère, pendant la dilatation du sac lacrymal, un autre phénomène digne de remarque; c'est le rétablissement de la perméabilité du canal nasal. Au début du catarrhe, le gonflement inflammatoire de la muqueuse arrive généralement à obturer le canal, de telle sorte que la pression qu'on exerce alors sur le sac a pour effet ordinaire d'en faire jaillir le contenu par les conduits lacrymaux ; mais, au fur et à mesure que la muqueuse se dilate en s'amincissant, le canal éliminateur des larmes se rétablit. Si l'on comprime avec le doigt une tumeur lacrymale volumineuse, l'évacuation se fait par le nez, rarement par les conduits ; non que ceux-ci aient perdu leur perméabilité, comme ou s'en assure facilement au moyen du sondage, mais bien à cause de l'obliquité de leur embouchure dans le sac, effet nécessaire de la dilatation qu'il a subie.

Tandis qu'on voulait autrefois que le sac ne se dilatât considérablement qu'à la condition que l'évacuation de son contenu ne put se faire par le canal nasal, nous croyons, au contraire, que la perméabilité se rétablit assez souvent, alors que le sac n'est pas encore aussi énormément distendu. Il est vrai de dire que les malades réussissent parfois mieux que le médecin à vider leur tumeur, ayant appris, par des tentatives répétées, à comprimer le sac dans une direction convenable, ce qui est nécessaire, puisque cette cavité, progressivement dilatée et munie, dans quelques cas, de plusieurs anfractuosités, a peu à peu perdu ses rapports normaux avec le canal nasal. Ce déplacement s'opère généralement de telle sorte que le canal occupe une partie excentrique de la base de la tumeur. Les malades, en penchant la tête en avant et eu refoulant le sac en bas et en arrière, font jaillir ainsi de la narine correspondante un jet de liquide visqueux et transparent. Le sac lacrymal n'acquiert jamais les dimensions d'une forte tumeur, si le dégonflement de la muqueuse ne favorise pas ces évacuations fréquentes ; car, comme nous aurons occasion de le répéter, la rétention

absolue des produits sécrétés est bientôt la cause d'une complication phleg-

moneuse.

Symptômes subjectifs. — Le premier symptôme que les malades accusent, dans la plupart des cas, est un larmoiement qui les incommode un certain temps avant l'époque à laquelle ils trouvent quelquefois une petite quantité de mucosités mêlée aux larmes accumulées dans le grand angle de l'œil. Peu à peu, la région de l'angle interne se gonfle, et en comprimant le ligament palpébral interne, on fait jaillir dans le cul-de-sac conjonctival un mucus plus ou moins abondant. Tel est du moins le mode d'apparition d'un catarrhe peu intense, à marche chronique, car s'il survenait des phénomènes inflammatoires plus aigus, l'évacuation spontanée ou artificielle des produits sécrétés serait rendue impossible par la tuméfaction de la muqueuse.

Au début d'une affection catarrhale des voies lacrymales, la gêne que les malades accusent est généralement peu marquée : elle ne le devient que quand des clignements répétés augmentent l'afflux des larmes et, partant, la distension du sac. Lorsque les paupières sont restées closes, après le sommeil, par conséquent, les malades se trouvent relativement bien ; au contraire, leurs plaintes redoublent par les temps froids, humides et quand une irritation quelconque des yeux y fait un appel exagéré de larmes. A mesure que la tumeur augmente, qu'il devient plus difficile de la vicier par les conduits déviés et que, même par la pression, on n'arrive qu'avec peine à l'évacuer au travers d'un canal dont la muqueuse est gonflée, les malades éprouvent souvent dans la région orbitaire une sensation pénible de pression et des tiraillements douloureux causés par la distension des parois du sac. Lorsqu'une fois celui-ci s'est fortement dilaté, que sa muqueuse s'est affaissée de manière à en permettre l'évacuation, les symptômes sont trèsvariables suivant les sujets.

Ici nous attribuons au mode d'après lequel le sac est vidé, une grande influence sur la marche des phénomènes morbides. Chez certains malades, le sac, parvenu à un certain degré de distension, donne, sous l'action du muscle orbiculaire, spontanément issue dans le sac conjonclival à une petite quantité de mucosités qui irritent la muqueuse, augmentent la sécrétion des larmes, excorient le bord ciliaire, déterminent des blépharites ciliaires rebelles, et deviennent pour ceux qui en sont affligés une cause incessante de tourments. Chez d'autres, le contenu du sac ne se met jamais spontanément en contact avec la conjonctive, et il est même très-difficile d'en faciliter, par la pression, l'issue au travers des conduits. Dans ces circonstances, les malades ressentent dans le grand angle de l'œil la sensation gravative cidessus mentionnée, ce qui les porte à comprimer leur tumeur lacrymale pour la vider dans le nez, et tandis que des personnes chez lesquelles la

maladie s'est compliquée d'hypérémie conjonctivale et de blépharite, viennent bientôt rechercher du soulagement chez le médecin, celles-là n'y songent que dans les cas où, faute d'une évacuation régulière et intelligente, le sac forme une tumeur qui les défigure, et dans ceux où il survient une complication phlegmoneuse.

La marche de la maladie et les désagréments qui y sont attachés dépendent donc essentiellement de l'intensité du larmoiement, du degré de la rétention des produits sécrétés dans le sac et du mode d'après lequel se fait l'évacuation.

Le catarrhe des voies lacrymales peut se terminer de plusieurs manières différentes. La guérison spontanée de cette maladie est un fait acquis pour certains cas; on l'a vue survenir alors que, le contact des larmes et de la sécrétion des voies lacrymales avec la conjonctive étant bien supporté, le larmoiement diminuait assez pour que la dilatation du sac restât, très-modérée. Cette heureuse terminaison est, au contraire, presque impossible toutes les fois que la distension du sac a été considérable. En effet, si, dans ces circonstances, l'action réflexe que la conjonctive, irritée d'une manière constante par ces produits, exerce, de son côté, sur la muqueuse du sac, persiste un certain temps, les malades se trouvent toujours sous le coup d'une complication phlegmoneuse. Il est cependant juste d'ajouter que celle-ci peut elle-même déterminer la guérison.

Enfin, si la conjonctive n'est le siège d'aucune irritation et que tout se passe dans les voies lacrymales, la maladie peut durer indéfiniment, sans s'accompagner d'accidents inflammatoires, à moins que ces derniers ne reconnaissent pour cause un arrêt survenu dans l'écoulement des produits de sécrétion au travers du canal nasal, une dilatation très- brusque du sac, etc.

Etiologie. — Le catarrhe des voies lacrymales existe à l'état idiopathique; il résulte aussi de l'extension d'une phlogose siégeant primitivement dans la conjonctive ou dans la membrane de Schneider ; enfin, il peut être symptomatique d'uue maladie du périoste ou des os de la face. Plus rarement, il reconnaît pour cause une contusion directe'du sac Iacrvmal, ou la présence d'un corps étranger dans cette cavité.

Un fait certain, c'est que si la rétention des larmes est, à elle seule, capable, comme l'observation le prouve, de déterminer l'inflammation catarrhale de la conjonctive, elle doit suffire à produire un effet identique sur la muqueuse si délicate qui tapisse les voies lacrymales. Si donc, l'embouchure inférieure du canal nasal est obstruée, comme il arrive fréquemment dans le catarrhe intense de la membrane de Schneider, les larmes cessent de s'écouler librement par le nez et la muqueuse des voies lacrymales se prend elle-même d'un catarrhe sous l'influence de ce contact irritant. Cette Wecker. — i. 51

succession de phénomènes morbides s'observe principalement chez les personnes dont la sécrétion lacrymale est naturellement abondante.

Le plus souvent ces symptômes inflammatoires sont peu prononcés et disparaissent dès que le cours des larmes se rétablit ; mais il n'en est pas de même quand l'irritation s'est assez prolongée pour déterminer une légère dilatation du sac, et troubler ainsi le mécanisme complexe qui préside à L'évacuation de cette cavité. Le catarrhe du sac lacrymal persiste encore, lorsque, par suite d'antécédents inflammatoires réitérés, la muqueuse du canal nasal, longtemps irritée par le séjour des larmes, a éprouvé, dans plusieurs parties de sa couche épithéliale, des pertes de substance devenues le point de départ d'ulcérations superficielles qui ont rétréci concentriquement le calibre du canal. Le moindre gonflement inflammatoire suffit, dans ces conditions, pour amener l'obstruction de ce conduit.

On sait que les inflammations catarrhales de la conjonctive et, au premier rang, celles qui accompagnent les fièvres à exanthème, ont une tendance marquée à se propager vers les voies lacrymales. M. Critchett (1) veut avoir observé cette extension des phénomènes inflammatoires dans un bon nombre de cas d'ophlhalmie catarrhale ou purulente des nouveaunés. Cette assertion nous a d'autant plus étonné qu'on reconnaît généralement que les affections des voies lacrymales sont peu communes avant la septième année (2).

Il est une autre maladie de la conjonctive qui gagne fréquemment la muqueuse des voies lacrymales, c'est l'ophthalmie granulaire ; elle est alors d'autant plus à redouter qu'elle devient l'une des causes les plus actives de ces rétrécissements invincibles contre lesquels la thérapeutique échoue le plus souvent.

Nous n'insisterons pas davantage sur les différentes inflammations dont le voisinage met en péril la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal ; il nous paraît plus important de mettre en relief l'influence que l'élroitesse naturelle de ces voies exerce sur la persistance des phénomènes inflammatoires qui les ont gagnées de proche en proche. L'étroitesse exagérée, mais physiologique, des voies lacrymales, coïncide ordinairement avec une con-

(1) Yoy. Leçons sur les maladies de V appareil lacrymal, professées à Moorfield's Hospital (Annales d'oculistiqite, t. LI, p. 91).

(2) M. Hasner, dans son mémoire sur les voies lacrymales (p. G6), dit que les affections de ces parties sont aux autres maladies des yeux dans le rapport numérique de 2 à 100. Pour nous, nous croyons qu'il faut, pour être dans la vérité, niultipUer ce chiffre au moins par 3, surtout si l'on prend en considération les maladies des paupières dont la cause réside d^ins un trouble fonctionnel de l'élimination des larmes.

formation particulière des os de la face, c'est-à-dire avec un écartement exagéré des yeux et un aplatissement prononcé du dos du nez. D'autre part, nous trouvons, quant à nous (M. Arlt (1) semble être du même avis), dans une disposition diamétralement opposée, caractérisée par une forte saillie des os propres du nez, jointe à la profondeur du creux sous-orbitaire, une seconde cause prédisposante de la maladie qui nous occupe. Celte disposition semble, en effet, impliquer un aplatissement latéral excessif du canal nasal. Nous avons été, de tout temps, frappé du nombre des Israélites qui sont affectés de maladies des voies lacrymales, et nous n'avons pu trouver l'interprétation de ce fâcheux privilège que dans les considérations qui précèdent.

Les statistiques sont unanimes sur un autre point de l'étiologie du catarrhe des voies lacrymales, a savoir, sur la préférence marquée de cette maladie pour le sexe féminin. Il semble aussi que le côté gauche soit plus souvent atteint que le droit.

A peine est-il nécessaire d'ajouter que le catarrhe des voies lacrymales résulte souvent d'une obstruction du canal nasal déterminée par une cause extérieure à ce conduit, soit par une tumeur développée dans les fosses nasales, le pharynx, le sinus maxillaire, soit encore par une fracture, une déviation, une exostose, une carie ou une nécrose des os voisins. Disons, en terminant, que nous croyons contraire à une observation exacte, l'opinion émise dans les traités les plus récents, et qui veut qu'une simple déviation des points ou des conduits lacrymaux prédispose au catarrhe des voies lacrymales. Il est, en effet, bien plus naturel de penser qu'une pareille déviation est très-propre à favoriser la guérison d'un catarrhe préexistant, en s'opposant à l'irritation permanente que la stagnation du fluide lacrymal exercerait fatalement sur la muqueuse; d'ailleurs l'expérience et les indications qu'elle fournit pour la thérapeutique le prouvent suffisamment.

Le traitement du catarrhe lacrymal est sujet à des indications très-différentes, et qui varient avec l'âge de la maladie, avec les altérations anatomiques qu'elle a déterminées dans la muqueuse et les parois du sac, enfin avec les complications intercurrentes. Quoi qu'il en soit, ce traitement doit remplir, dans tous les cas, trois conditions essentielles :

A. Rétablir la perméabilité des voies lacrymales et prévenir la stagnation des liquides.

B. Combattre la sécrétion morbide de la muqueuse.

C. Restituer, autant qu'on le peut, à ces voies, particulièrement au sac, leur configuration primitive.

A. Pour qu'il soit permis d'espérer le rétablissement de la perméabilité,

(1) Loc. cil., t. III, p. 399.

il est bien évidemment nécessaire que l'obstacle existant ne soit pas insurmontable, et par conséquent, ne consiste point dans une destruction étendue de la muqueuse, dans une exostose ou une carie des parois, etc. Quand donc l'obstruction n'est produite que par le gonflement de la muqueuse, ou même par l'existence concomitante, dans celte membrane, de traînées cicatricielles consécutives à des ulcérations de cause catarrbale, il est indiqué de recourir à la dilatation du canal au moyen de sondes.

Autrefois, on ouvrait le sac lacrymal au-dessous du ligament palpébral interne et l'on cherchait, pendant un temps souvent fort long, à vaincre au moyen de cordes à boyau, de fils ou de clous de plomb, le rétrécissement du canal qu'on regardait alors comme l'unique cause du catarrhe.

Depuis quelques années, on a abandonné ce traitement, pauvre en résultats, et, d'après les conseils de M. Bowman (1), on pratique le sondage au travers des conduits préalablement fendus. Tandis qu'en x\ngleterre on incise de préférence le conduit inférieur, en Allemagne et en France on aime mieux introduire les sondes par le conduit supérieur. Cette pratique s'autorise de ce que, pour pénétrer dans le sac par le conduit lacrymal supérieur (qu'il n'est pas nécessaire de fendre jusqu'à la caroncule, puisque le seul obstacle qu'il oppose aux sondes fortes siège au niveau de son point lacrymal), on n'a pas besoin d'exercer sur ce conduit, pour lui donner la direction de la sonde introduite dans le canal nasal, autant de tiraillements que s'il s'agissait du conduit inférieur. On a, en effet, observé que ces tiraillements sont la cause des obstructions du conduit inférieur qui surviennent à son embouchure dans le sac, lorsqu'on a mis en usage ce mode de traitement pendant un temps assez long. En outre, si le sac se trouve rétréci, une sonde introduite par le conduit supérieur s'en échappe bien moins facilement, en glissant au dehors, au moment où l'on veut la descendre dans le canal, que cela n'arrive pour le conduit inférieur.

On se sert pour pratiquer la dilatation des voies lacrymales des sondes de M. Bowman. Ces sondes, faites d'argent malléable, sont au nombre de six et leur calibre est mesuré de telle sorte que le n° 1 présente les dimensions d'un crin très-fort, tandis que le n° 6 a un vingtième de pouce de diamètre (un peu plus d'un millimètre). L'opérateur peut imprimer à ces sondes une légère courbure, de manière à ne rencontrer d'obstacle ni du côté de la saillie frontale, ni du côté du sac lacrymal et du canal nasal ; il doit toujours, en les introduisant, tenir compte de la déviation physiologique que présentent ces voies, par rapport au plan médian.

Voici comment on procède à ce sondage qui ne laisse pas que d'être,

(1) Ophlhahnic Hospilal Reports, oct. 1857, et Annales cVoculislique, t. XXXIX, p. 78.

dans quelques cas, une manœuvre assez délicate. Après avoir fendu le conduit supérieur suivant les indications données page 784, on attire la paupière supérieure en haut et en dehors, afin de mettre à découvert le conduit fendu, puis on pousse le long de sa paroi postérieure la sonde n° 2 ou n° 3 de Bowman, jusqu'à ce qu'on ait atteint la paroi postérieure du sac. En attirant la paupière en haut, il est possible de placer le conduit supérieur presque en ligne droite avec le canal dans lequel doit pénétrer la sonde. Lorsqu'une fois on a mis cette dernière en contact avec la paroi postérieure du sac, le long de laquelle elle doit glisser dans le canal, il faut la maintenir dans cette position (1). Dans ce but, il faut, en relevant la sonde, l'adosser contre l'os frontal, dans la direction d'une ligne qui passant par le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la dent canine correspondante, irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tête du sourcil. Cette ligne se confond à peu près avec le sillon naso-labial sur lequel M. Arlt voulait qu'on se guidât; mais les mouvements auxquels ce pli cutané est exposé pendant l'opération du sondage fait qu'il fournil un point de repère bien moins sûr que l'intervalle dentaire ci-dessus indiqué (2).

Lorsqu'une fois on a donné à la sonde la direction qu'elle doit suivre, il ne reste plus qu'à la pousser doucement de haut en bas, en augmentant progressivement la pression, si l'on éprouve quelque résistance, mais en évitant d'imprimer à l'instrument la moindre secousse. Le plus souvent, on franchit sans difficulté l'obstacle, quand il réside uniquement dans un gonflement modéré de la muqueuse, ou même dans la présence de quelques traînées cicatricielles à la surface de celle membrane. Lorsque, au contraire, la sonde transmet à la main la sensation d'une certaine résistance; plutôt que de forcer le cathétérisme, nous le remettons au lendemain ou au surlendemain, en conseillant au malade de profiter de ce laps de temps pour combattre l'engouement de la muqueuse au moyen de lotions froides répétées et de pressions douces mais fréquentes sur le sac.

Quand on est parvenu à introduire dans le canal la sonde n° 2 ou n° 3 de Bowman, on la laisse en place pendant dix ou vingt minutes, et l'on n'a

(1) En n'observant pas celte règle de conduite, on risque de perforer un pli de la muqueuse, de la décoller et de faire une fausse route, ce qui peut singulièrement compromettre le traitement.

(2) M. Weber (loc. cit., p. 71) fait passer l'extrémité inférieure de sa ligne fictive par la couronne de la deuxième incisive, en insistant sur ce que le sillon naso-labial aboutit inférieurement en dehors de la direction du canal nasal. Quant à nous, nous pouvons affirmer que, dans le plus gfand nombre des cas, le milieu du ligament palpébral interne, le sillon naso-labial, l'interstice de la deuxième incisive et la tète du sourcil sont en ligne droite avec la direction de la sonde introduite.

généralement pas de peine à répéter Je sondage, les jours suivants, en augmentant progressivement le calibre des tiges d'argent. Il est nécessaire d'employer cette méthode quotidiennement, pendant quelques semaines, jusqu'à ce que la sécrétion morbide et le larmoiement aient complètement cessé : on en acquiert la certitude lorsque la compression exercée avec la pulpe du doigt indicateur ne donne plus du tout celte sensation particulière d'élasticité ou de résistance vaincue que l'on éprouve en chassant dans le canal nasal le liquide accumulé dans le sac lacrymal. Ce mode d'appréciation exige, il faut le dire, beaucoup de subtilité, si l'on songe que la rétention d'une très-faible quantité de ce mucus suffit pour entretenir le larmoiement et pour disposer par là aux rechutes.

Dans les cas heureux où le catarrhe des voies lacrymales est simple et ne se complique pas d'une dilatation marquée du sac, ce mode de traitement en procure généralement la cure radicale. Mais il n'en est plus ainsi quand la sécrétion morbide, très-abondante, a fortement dilaté le sac. Alors (sans parler ici des complications ulcératives et de quelques autres altérations du canal sur lesquelles nous aurons à revenir), on voit trèssouvent le sondage de Bowman échouer, tout en constatant qu'il a rétabli l'écoulement des produits morbides dans le nez.

M. AVeber (1) a attiré l'attention sur l'insuffisance de ce traitement et sur les rechutes auxquelles il expose quelquefois les malades. Pour cet auteur, l'inefficacité du cathétérisme de Bowman réside dans la forme cylindrique des sondes d'argent, qu'il considère comme impropres à remplir exactement le canal dans lequel on les porte, puisque, pour M. "Weber, ce canal est fortement aplati de dehors en dedans et d'avant en arrière. M. "Weber a donc substitué aux sondes métalliques les bougies élastiques faites pour le sondage de l'urèthre et dont la plus mince correspond au n°5 de Bowman : il y ajoute, comme dernier moyen de dilatation, des bougies de cire qui, larges à l'une de leurs extrémités de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, s'accroissent assez brusquement jusqu'au diamètre de U millimètres. Elles sont munies d'un mandrin qui doit les traverser jusqu'à leur extrémité dépourvue de renflement olivaire. M. Weber commence le sondage avec les bougies les plus faibles et arrive assez vite aux bougies d'une épaisseur de 3 millimètres et aux bougies de cire.

Il est bien entendu que, pour introduire ces bougies, il est indispensable d'ouvrir largement le conduit lacrymal supérieur, et même de débrider en partie le ligament palpébral interne, de la manière que nous indiquerons en traitant des injections (p. 809). Lorsque M. "Weber ne réussit pas du premier coup à introduire la plus fine de ses bougies (celle qui correspond au

(1) Archiv fur Auqenheilkunde, 18G1, t. ¥111, A. 1. p. 9i.

n° 5 de Bowman), il se sert préalablement, pour forcer le rétrécissement, d'une sonde métallique bicône dont nous donnons le dessin (fig. 57) (1). L'une des moitiés de cet instrument correspond, par sa petite extrémité, au n° 1 de Bowman et atteint au bout de 30 ou 35 millimètres, 1 millimètre et demi ou 2 millimètres de diamètre; l'autre moitié de la sonde offre, aux mêmes distances de son extrémité libre, une épaisseur de 2 à 3 millimètres et demi. Cette sonde est graduée et répond au double but de

Fig. 57.

déterminer le siège du rétrécissement et de le forcer, pour permettre l'introduction des bougies qui correspondent aux n05 5 et 6 de Bowman. Lorsque M. AVeber ne réussit pas tout d'abord à pousser ces bougies jusque dans le canal, il cesse ses tentatives pendant quelques jours et s'efforce, durant cet intervalle, de diminuer, par des injections d'eau tiède, l'engouement de la muqueuse: si, malgré cette préparation, le canal se refuse encore à admettre les sondes, c'est alors que M. Weber a recours à sa dilatation forcée.

Quant à nous, nous croyons très-faux le principe sur lequel on s'appuie pour espérer guérir les pblegmasies de la muqueuse des voies lacrymales par la compression qu'exercent sur celte membrane les sondes exactement moulées sur le canal qu'elle tapisse, et il suffit de jeter un coup d'œil sur les dispositions anatomiques de la région qui nous occupe, pour voir avec quelle force les grosses sondes de M. "Weber doivent comprimer la muqueuse du canal contre la paroi osseuse qui la double. En résumé, cette question nous paraît jugée, contre l'opinion de M. Weber, auprès des médecins qui ont l'occasion de traiter un grand nombre de ces catarrhes: et non-seulement l'introduction de ces fortes sondes devient souvent une source directe d'irritation, mais encore après avoir, en apparence, forcé le rétrécissement, elle détermine, dans beaucoup de cas, la formation d'un obstacle invincible, c'est-à-dire l'atrophie de la muqueuse sur une large étendue.

Cette atrophie et la sécheresse qu'elle détermine dans le sac et le canal fortement rétréci simulent assez bien une guérison complète avec rétablissement de la perméabilité des voies, ce qui suffit parfois aux malades

(i) On peut à volonté, comme l'indique la figure, munir l'extrémité de la partie faible de l'instrument d'un petit renflement olivaire.

qui sécrètent peu de larmes : elles deviennent, au contraire, une source constante de tourments pour ceux chez lesquels la sécrétion lacrymale est ordinairement abondante. Mais admettons un instant qu'il soit possible de conjurer l'atrophie delà muqueuse, ne faut-il pas reconnaître que ce sondage forcé nécessite une ouverture considérable, et, dans certains cas même, la section sous-cutanée du ligameut palpébral interne ? Or, comment supposer qu'un tel débridement n'altère en rien le mécanisme si délicat qui préside à la conduction des larmes, si, avec M. Weber lui-même, on recule parfois devant une incision trop étendue du conduit inférieur, de peur que le fluide lacrymal ne vienne, sous la compression du sac, à refluer vers l'œil, au lieu de continuer son trajet dans le nez (1) ?

Nous nous prononçons de même contre la dilatation qu'on pratique avec des sondes douées de la propriété de se gonfler par l'humidité ; M. Critchett (loc. cit., p. 212) a prôné, dans ces derniers temps, l'usage desondes fabriquées avec la tige desséchée d'une plante marine, la laminaria digitata, substance recommandée pour la première fois comme moyen de dilatation par M. Sloan (d'Ayr). Ces sondes, de la même dimension que celles de M. liowman, s'introduisent avec une grande facilité, vu que, desséchées et polies, elles offrent beaucoup de résistance ; mais leur propriété hygrométrique, surtout lorsqu'on les a introduites très-sèches, est tellement prononcée, qu'au bout de peu de temps elles acquièrent un volume notable et fournissent un moule très-exact du canal et des rétrécissements qu'il peut présenter. Dix minutes après qu'on les a poussées dans le canal, il est déjà très-difficile de les retirer, si ce n'est en y mettant beaucoup de force, et cette manœuvre a, chez plusieurs de nos malades, causé un écoulement de sang tel, que nous sommes, à présent, suffisamment édifiés sur l'innocuité de ce moyen. Nous avons eu beau prendre le soin de faire varier la durée du séjour des sondes de laminaria, qu'on peut vernir en partie, en ne laissant à nu que le point exact qui doit correspondre au rétrécissement ; dans tous les cas, nous devons le dire, le résultat de ce mode de traitement a été une irritation assez violente du canal, du sac et quelquefois même de la conjonctive (2). Le cathétérisme au moyen des sondes de laminaria doit donc être exclusivement réservé aux cas dans lesquels on veut se renseigner sur le siège exact du rétrécissement qu'on se propose de forcer.

(1) Voy. Archiv, loc. cit., p. 106.

(2) Quant M. Critchett, tout en reconnaissant les inconvénients de cet effet excessif, ajoute « que tout bon mécanicien doit savoir que s'il possède une force exubérante, il n'a qu'à la diriger et en régulariser l'emploi pour en obtenir, à volonté, d'excellents effets, » nous ne pouvons, quant à nous, refuser de croire qu'il existe bien des forces inappliquables à une muqueuse tapissée d'un épilhélium si délicat que celle des voies lacrymales.

En résumé, nous donnons hautement aux sondes métalliques de M. Bowman la préférence sur tous les autres moyens de dilatation; et cela d'autant plus volontiers que l'introduction de ces sondes devient bientôt, dans un grand nombre de cas, assez facile pour qu'on puisse parfois l'abandonner à des malades intelligents.

B. La seconde indication capitale qui se présente dans le traitement du catarrhe est de combattre la sécrétion morbide de la muqueuse. Lorsqu'on est appelé à traiter beaucoup de ces affections, on arrive bientôt à reconnaître que, si la dilatation du sac a été poussée au point de former une tumeur, le rétablissement de la perméabilité du canal par le sondage n'est pas, comme nous l'avons dit, toujours suivi d'une guérison du catarrhe. La sécrétion persiste et, avec elle, la disposition aux rechutes. Certains malades suppléent, il est vrai, à cette insuffisance du traitement, en ayant soin d'évacuer soigneusement et souvent le contenu morbide de leur sac lacrymal; mais il n'en est pas toujours ainsi, et plusieurs chirurgiens, désespérés de celte persistance obstinée de la sécrétion catarrhale, recourent alors à l'oblitération du sac.

Une observation attentive nous a prouvé que la dilatation unie à l'emploi des astringents est, dans ces cas rebelles, d'un effet souverain.

De tout temps on s'est servi, contre les diverses phlegmasies du sac lacrymal et du canal nasal, des topiques astringents; mais leur mode d'application laissait beaucoup à désirer. Ainsi, on instillait le médicament dans le sac conjonctival, après avoir, au préalable, vidé soigneusement le sac lacrymal, où l'on espérait du liquide absorbé par cette cavité une action très-salutaire sur la muqueuse malade. Il était sans doute préférable d'injecter directement par les conduits la solution astringente dans le sac lacrymal, au moyen de la seringue d'Anel, ou de pousser le liquide par l'orifice inférieur du canal nasal au travers d'une sonde creuse de Gensoul : d'ailleurs, il est clair que l'existence ou la formation d'une fistule externe devait notablement simplifier l'introduction des topiques. Mais toutes ces méthodes ont un grave inconvénient, car aucune d'elles ne fournit un jet de liquide assez fort. Le topique se décompose donc au contact des produits de sécrétion avec lesquels il se mélange peu à peu dans les replis de la muqueuse gonflée, et souvent même l'injection ne réussit pas à nettoyer complètement le sac.

Le procédé que M. "Weber indique est encore ie meilleur de ceux qu'on a employés jusqu'à nos jours. Il consiste à introduire au travers du conduit supérieur fendu, la canule conique et forte de la seringue d'Anel (canule destinée à l'injection dans les fistules), à porter l'extrémité de l'instrument assez profondément dans le sac pour boucher le conduit inférieur, et à pousser l'injection avec une certaine énergie. Cette méthode a néan-

moins l'inconvénient d'exposer l'opérateur à blesser la paroi postérieure du sac et à faire porter sur cette cavité, au détriment du canal nasal, la plus grande partie de l'effet du topique.

Nous avons pensé que la meilleure manière de remédier à tous ces défauts était de creuser les sondes de M. Bowman et de les adapter exactement, une fois introduites, à la seringue, soit, comme l'indiquent les figures 58 et 59, au moyen d'un simple ajutage, soit mieux encore au moyen de quelques tours de vis. Il suffit des sondes creuses n° 3 et n° 6 de Bowman et l'on peut les faire simultanément servir et à la dilatation et aux injections. On fait passer, au travers de ces canules, qu'on peut à volonté pousser jusque dans le nez, un courant d'eau tiède qui nettoie le canal, après quoi l'on injecte une faible solution de sulfate de zinc ou de nitrate d'argent (1 à 1 gr. pour 300). En poussant le liquide astringent, on retire progressivement la sonde afin d'agir d'une manière uniforme sur tous les points de la muqueuse. Ces injections, très-bien supportées des malades, nous ont servi à enrayer des catarrhes des voies lacrymales pour lesquels nous commencions à désespérer des moyens pacifiques.

Autant nous nous sommes élevé contre le cathélérisme forcé des voies lacrymales, autant nous sommes opposé à l'usage d'injections trop caustiques, telles que la teinture d'iode mêlée, à parties égales, d'eau distillée (M. Fano) (2) : ces moyens sont destructifs et amènent facilement, comme cela ressort manifestement des observations publiées par les chirurgiens qui les préconisent, l'obstruction des voies où l'on voulait combattre une inflammation superficielle et dont on cherchait à rétablir les fonctions normales.

(1) Cette seringue, munie d'un ajutage convenable, peut aussi servir aux injections sous-cutanées, voy. p. 680.

(2) Mémoire sur le catarrhe du sac lacrymal. Paris, 1 8 G 3 .

Quant à l'emploi très-ingénieux des sondes imprégnées de topiques

astringents, en particulier de nitrate d'argent (Rau, Dubois), nous nous

contenterons de dire que l'effet de cette méthode, très-difficile à mesurer,

est souvent excessif.

C. La dilatation considérable du sac est une des complications les plus fâcheuses du catarrhe et une de celles qui apportent au traitement le plus d'entraves. Lorsqu'on a rétabli d'une manière assez satisfaisante la perméabilité du canal nasal, on se sert, pour combattre la dilatation du sac de trois principaux moyens ; les injections, l'évacuation répétée, du sac, enfin la compression prolongée de cette cavité.

Pour que l'introduction de la sonde creuse n° 6, à laquelle on devra recourir un grand nombre de fois dans un temps limité, soit aussi facile que possible, il est nécessaire de pratiquer, sous la peau, la section partielle du ligament palpébral interne. Dans les cas où cette petite opération est requise, les troubles de l'élimination des larmes sont déjà tels, à cause de ia dilatation du sac, qu'on n'a pas à craindre de les accroître par un débridement trop étendu.

La section sous-cutanée du ligament se pratique de la manière suivante : on fend le conduit supérieur jusque dans le sac, puis on fait glisser ia pointe mousse du couteau de Weber le long de sa paroi postérieure, en arrière du ligament et dans la direction du canal, tout à fait comme on s'y prend pour ouvrir le sac avec le couteau de Petit. Lorsque plus des deux tiers du petit couteau de Weber ont disparu en arrière* <lu ligament, son tranchant étant tourné en avant , on tend vers la tempe la commissure externe et l'on fait basculer d'arrière en avant le manche de l'instrument. Le ligament se trouve ainsi sectionné dans une étendue variable ; la sensation de craquement qui se transmet aux doigts de l'opérateur et l'écoulement d'une certaine quantité de sang prouvent d'une manière irrécusable que cette section a été bien faite. Quant aux injections, on doit, pendant quelques semaines, les employer chaque jour, en changeant de temps à autre la solution, et en élevant, au besoin, modérément la dose.

Le débridement large du ligament palpébral interne possède, outre l'avantage signalé plus haut, celui de permettre une évacuation très-complète du sac. C'est au malade lui-même à y procéder aussi souvent que possible par une douce pression, dès que cette cavité tend à se remplir.

Le rapprochement des parois du sac au moyen d'une pression continue est très-efficace pour combattre la dilatation; aussi conseillonsnous à ceux de nos malades qui lisent beaucoup d'appuyer alors la tête sur le bras accoudé et de comprimer le sac au moyen du pouce. On a construit, pour le même usage, différentes pelotes qu'un ressort d'acier fixe à la

tête ; mais elles ont toutes l'inconvénient de se déplacer facilement, ou d'irriter le tégument par une pression immodérée. Le meilleur moyen d'atteindre le résultat auquel ces instruments échouent presque toujours, est, pour nous, l'emploi nocturne du bandeau compressif, chez les malades qu'on peut surveiller. Il faut alors combler soigneusement avec de la charpie ou plutôt avec de petites compresses graduées l'excavation comprise entre l'arcade sourcilière et le dos du nez, en s'assurant que la rétention des produits morbides dans le sac conjonctival ne devient pas pour l'œil la source d'une irritation trop vive, ce qui forcerait à renoncer au bandeau.

La faradisation réitérée du muscle orbiculaire est un moyen qui peut être avantageusement employé pour activer le retour du sac à ses anciennes dimensions.

On comprend sans peine que, tout en usant des nombreuses méthodes dont nous venons de discuter l'opportunité, on doive observer des faits où des obstacles provenant soit d'un rétrécissement du canal nasal, soit d'une dilatation exagérée du sac, opposent a ces moyens thérapeutiques une barrière infranchissable. C'est grâce seulement à une expérience profonde qu'il appartient de reconnaître ces cas assez tôt pour épargner au malade les ennuis d'un traitement interminable, et pour recourir sans tarder à la destruction de la muqueuse par les procédés exposés dans l'article suivant.

ARTICLE XIV

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. — TUMEUR LACRYMALE ENFLAMMÉE. DACRYOCYSTITE PHLEGMONEUSE.

Symptômes anatomiqves. — Nous venons de dire que le catarrhe des voies lacrymales a son siège dans la muqueuse, et que, lorsqu'il n'est pas compliqué, il ne fournit que des éléments de mucus. Le phlegmon du sac lacrymal, au contraire, tout en prenant, dans la plupart des cas, son point de départ dans un catarrhe primitivement simple, a pour caractères essentiels d'intéresser à la fois la muqueuse et les tissus ambiants et de se terminer par suppuration.

C'est ainsi que, dans le cours d'un catarrhe des voies lacrymales, on voit, d'une manière plus ou moins soudaine, le tégument voisin du grand angle de l'œil rougir et se prendre d'une tuméfaction qui se localise, au début, à la région du sac lacrymal. Bientôt il se manifeste dans ces parties un gonflement œdémateux qui s'irradie aux paupières, ainsi que la rougeur érysipélateuse ci-dessus mentionnée. Le plus souvent, la conjonctive bulbaire participe à la phlegmasie, que dénotent un léger chémosis et une