PHEGMON DU SAC LACRYMAL

pouvoir donner lieu aux maladies du sac lacrymal n'en est alors que la conséquence.

Ces divers modes de terminaison rendent facilement compte des variations qui s'observent dans la durée de la maladie, et cela d'autant mieux que chaque poussée inflammatoire est très-propre à changer, par des complications nouvelles, la marche primitive du mal.

Étiologie. — Il est bien rare que le phlegmon des voies lacrymales succède à une contusion, à une lésion de ces parties ou à la pénétration d'un corps étranger dans leur canal. Ordinairement, les malades eux-mêmes disent avoir été tourmentés, quelque temps avant la production de la tumeur, par un larmoiement plus ou moins abondant et par les autres symptômes du catarrhe. Mais comment s'expliquer alors la soudaineté de l'apparition du phlegmon? Lorsqu'il se déclare, dans un sac lacrymal atteint de catarrhe, une des poussées inflammatoires légères qui sont si fréquentes dans le cours de celte affection, le canal nasal, dont la muqueuse est engouée, se bouche rapidement, et la distension brusque du sac par les produits morbides, ainsi que les tiraillements du tissu sous-muqueux, suffisent parfois pour déterminer le phlegmon de ces parties. Il se peutaussi que la muqueuse, brusquement distendue, cède en un point, que les produits contenus dans le sac passent, au travers de cette érosion, dans les mailles du tissu cellulaire ambiant, et c'est probablement dans ces circonstances qu'on voit survenir ces tumeurs considérables qui atteignent, dans certains cas, le volume d'un œuf de pigeon. Ce mode d'évolution doit sans doute être invoqué pour l'interprétation des faits dans lesquels il existe dans la muqueuse affectée de catarrhe des ulcérations plus ou moins étendues; car une pareille altération est très-propre à diminuer la résistance que la muqueuse pourrait opposer à la distension.

Certains malades racontent que la matière chassée de leur sac offrit, pendant quelque temps, une coloration brunâtre, due probablement à de légères hémorrhagies, et que durant les jours qui précédèrent l'invasion du phlegmon, l'évacuation des produits du catarrhe par le nez ou les conduits lacrymaux leur devint très-difficile , sinon tout à fait impossible. A peine est-il nécessaire d'ajouter qu'en dehors de ces causes de phlegmon, il en existe une autre, l'obstruction plus ou moins complète du canal nasal; déterminée soit par une carie ou une nécrose des os, soit par la compression qu'exerce la présence d'une tumeur quelconque située dans le voisinage.

Les sujets évidemment scrofuleux ou atteints de syphilis constitutionnelle

sont, on le comprend aisément, exposés à la maladie que nous étudions.

Le traitement du phlegmon du sac lacrymal est entièrement lié à la

cause qui lui a donné naissance. Afin d'éviter des répétitions oiseuses, nous

renvoyons à l'article suivant, pour ce qui regarde les cas compliqués de fistule, et nous nous contenterons d'exposer ici le moyen par lequel on doit procéder à l'ouverture du phlegmon, pour empêcher le pus de fuser et apaiser la douleur du malade, puis nous ferons connaître les méthodes principalement usitées pour détruire le sac, lorsqu'il est bien avéré qu'on ne doit plus espérer le retour de la perméabilité des voies lacrymales et le rétablissement de leurs fonctions.

Pour ouvrir le sac, opération qui réclame d'autant plus de précision dans les connaissances anatomiques, que toute la région de l'angle interne fait corps avec la tumeur, on procède de la façon suivante. Après avoir tendu le ligament palpébral interne, en attirant faiblement la commissure externe en dehors et en haut, on porte le bistouri droit de Petit au-dessous de ce ligament. Il est indispensable, pour introduire le couteau dans la direction du canal, c'est-à-dire en se conformant à la double obliquité qu'il présente de dedans en dehors et d'avant en arrière, de prendre sur la face quelques points de repère, dont il est facile de contrôler l'exactitude et l'utilité, lorsqu'on s'exerce, sur le cadavre, à cette manœuvre chirurgicale. Ces points de repère sont, suivant M. Àrlt, le milieu du ligament palpébral interne tendu, la pointe du nez et l'angle de la commissure externe. On obtient, en réunissant ces points, un triangle à peu près isocèle, et la ligne fictive qui en est la médiane représente la direction qu'il faut donner au tranchant du couteau. Celui-ci doit être enfoncé perpendiculairement au tégument, au-dessous du ligament palpébral interne, et lorsque la pointe y a pénétré à h millimètres de profondeur, on redresse tranquillement le manche de l'instrument jusqu'à la rencontre de l'arcade sourcilière, vers l'extrémité supérieure de la ligne indiquée pour le sondage et qui passe par l'interstice de la deuxième incisive et de la canine correspondante et le milieu du ligament palpébral interne. Abaissant alors la pointe du couteau de k ou 6 millimètres, on le pousse très-exactement dans le canal où il se maintient, au besoin, de lui-même.

En pénétrant dans le sac, le couteau doit, autant que possible, être éloigné de sa paroi postérieure ; on arrive facilement à préserver cette paroi en modérant l'effort de la ponction, puis en retirant un peu vers soi la pointe de l'instrument, pendant le mouvement de bascule qu'on imprime au manche, dans le but d'élargir la plaie extérieure.

Si l'on se propose uniquement d'évacuer le contenu du sac et de procéder ultérieurement au sondage du canal nasal, on doit se contenter d'une ouverture de 6 millimètres; la plaie doit avoir, au contraire, une longueur au moins double (de 15 à 18 millimètres), dans les cas où l'on veut faire suivre l'ouverture du sac de l'oblitération de cette cavité. Alors, on retire le couteau, puis on en retourne le tranchant et l'on achève l'opé-