PHLEGMON DU SAC LACRYMAL

ralion en sectionnant, de bas en haut, le ligament palpébral interne. Dès que le sac a été vidé de son contenu au moyen de pressions douces et lavé à grande eau, on tient écartées les lèvres de la plaie en y introduisant une mèche que l'on fixe avec du taffetas d'Angleterre. Il est nécessaire de renouveler ce pansement tous les jours, avec la précaution de ne pas trop enfoncer la charpie, qui mise en contact avec la paroi postérieure du sac, pourrait y entretenir de l'irritation. Quant aux injections, il est très-prudent de n'en faire dans le sac que quelques jours après qu'on l'a ouvert : plus tôt, on s'exposerait à pousser le liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané et à augmenter les accidents inflammatoires.

Quand on s'est convaincu que les obstacles qui s'opposent au rétablissement des fonctions des voies lacrymales sont, par la nature même des lésions anatomiques, tout à fait insurmontables, ou qu'ils ne peuvent être vaincus dans les délais que les malades accordent à leur médecin, on est autorisé à pratiquer l'oblitération du sac. Toutefois, avant de prendre cette résolution, il faut se renseigner exactement sur la quantité de larmes que le malade sécrète : de cette manière on pourra prévoir l'intensité du larmoiement qui succède presque constamment à l'oblitération et en prévenir le malade.

Ce pronostic est ordinairement assez facile chez les personnes atteintes d'une fistule par laquelle les larmes et les produits morbides s'écoulent avec régularité, et chez lesquelles la sécrétion lacrymale n'est activée par aucune irritation: il n'en est plus de même lorsqu'une partie des produits de sécré tion du sac passe dans le cul-de-sac conjonctival. Ici, en effet, même en s'appuyant sur l'examen de l'œil sain, on n'a aucun moyen d'apprécier avec exactitude le rôle que joue dans la production de l'épiphora, l'irritation que la conjonctive reçoit du contact de ces sécrétions.

On peut dire, d'une manière générale, qu'il est permis d'oblitérer le sac huit ou quinze jours après l'avoir ouvert; car, à cette époque, la suppuration et la sécrétion morbide ont déjà notablement diminué et ne gênent plus l'opérateur, comme lorsque celui-ci procède à l'oblitération, le jour même ou le lendemain del'incision de la tumeur enflammée (M. Desmarres).

Il faut, pour tenter l'oblitération du sac lacrymal, avoir très-présents à la mémoire deux principes que nous enseigne l'étude clinique des maladies qui nous occupent et dont voici l'énoncé.

1° L'oblitération du sac lacrymal et du canal nasal se fait spontanément lorsque ces voies ne sont plus traversées par les liquides qui y affluaient, ce qui arrive après la déviation ou l'oblitération des points ou des conduits lacrymaux.

2° Cette obstruction est encore la conséquence de toute inflammation suppurative qui a transformé la muqueuse en tissu cicatriciel, dans une Wecker. — i. 52

certaine étendue: bien moins souvent, elle reconnaît pour cause une ophlhal-

mie granulaire très-intense qui, de proche eu proche, a gagné les voies

lacrymales.

Ces considérations ont cette conséquence obligée, que, pour obtenir avec certitude l'oblitération artificielle du sac lacrymal et du canal nasal, il faut y empêcher d'une manière absolue l'afflux des larmes et des produits de la sécrétion conjonctivale, puis déterminer dans la muqueuse une inflammation suppurative étendue, quoique bornée, autant que possible, à cette membrane, et assez limitée pour ne pas déterminer des complications fâcheuses (nécrose des os, cicatrices vicieuses, etc.).

En se plaçant à ce point de vue pour comparer entre elles les différentes méthodes d'oblitération connues, on cesse d'être tourmenté par l'embarras du choix. En effet, ceux des caustiques employés en chirurgie qui ont le privilège de limiter leur action au point sur lequel ils sont appliqués, sont bien peu nombreux. Au premier rang se place sans contredit la chaleur, autrement dit le fer chauffé à blanc et le fil de platine des appareils de galvano-caustique.

On procède comme il suit à l'oblitération du sac par le premier de ces agents. Les lèvres de la plaie extérieure donnant entrée dans le sac par une ouverture de 10 à 18 millimètres, sont éloignées au moyen d'écarleurs de fil d'argent ou de petits râteaux d'acier à pointes mousses : cela fait, on introduit par l'un des points lacrymaux, le plus souvent par l'inférieur, un stylet d'Ànel, pour se renseigner exactement sur l'emplacement de l'embouchure des conduits dans le sac, et lorsqu'on se propose de cautériser, en même temps que le sac, l'un des conduits lacrymaux ou l'orifice commun de ces canalicules, on laisse en place ce stylet auquel on imprime une légère courbure afin qu'il ne blesse pas l'œil correspondant. Cet organe est ensuite protégé par une compresse imbibée d'eau fraîche, et l'on porte rapidement au fond du sac, sur l'embouchure des conduits, un petit fer rougi à blanc dont la forme est celle d'un stylet coudé, qui porte, à une distance de 3 à h centimètres environ de son extrémité libre, un renflement sphérique destiné à conserver la chaleur. Après avoir laissé un moment le cautère en contact avec l'embouchure des conduits, occupée, dans le cas ci-dessus mentionné, par l'extrémité de la sonde d'Anel, on se hâte de relever le petit fer vers la coupole du sac, puis de l'abaisser vers l'entrée du canal nasal.

Pendant ces manœuvres qui exigent une certaine dextérité, il faut prendre soin de ne pas toucher aux lèvres de la plaie et de ne pas trop prolonger l'apposition du cautère à la paroi postérieure du sac, où elle pourrait déterminer une lésion du périoste ou des os.

Pour nous, le point le plus important de cette opération est l'oblitération