CHAPITRE V

l'oeil emmétrope.

L'œil emmétrope présente, tant dans sa structure que dans ses fonctions, le type par rapport auquel il faut envisager les anomalies de la réfraction. A ce titre, l'étude de l'œil emmétrope mérite ici une place à part. Sous d'autres rapports, cet œil ne peut manquer de nous occuper : nous devons étudier l'effet de l'âge sur cet organe, qui n'échappe pas plus à l'effet des ans qu'aucune autre partie du corps. De bonne heure, l'amplitude de l'accommodation diminue; bientôt l'acuité de la vision devient moindre, et finalement l'emmétropie fait place à l'amétropie ; elle est remplacée par l'hypermétropie acquise. Le sujet de ce chapitre est l'œil emmétrope avec l'étude de l'influence des années sur ses fonctions. — Nous sommes consultés pour l'œil emmétrope contre sa métamorphose sénile, afin de lui permettre de continuer ses fonctions avec l'aide de moyens appropriés.

§ 14. — Définition de l'œil emmétrope ; œil schématique ; œil réduit; œil simplifié.

L'œil emmétrope est tel que le foyer de son système dioptrique, l'accommodation étant au repos, vient se former sur la rétine (fig. 93). Par suite, cette rétine reçoit des objets infiniment éloignés, qui émettent des rayons parallèles, des images nettes qui ne peuvent être améliorées ni par des verres convexes, ni par des verres concaves; et, de plus, au moyen de son accommodation, cet œil voit avec la même netteté à des distances relative-

DÉFINITION DR L'OEIL EMMÉTROPE. 597 nient courtes. Aucun autre état de réfraction de l'œil ne peut donner une aussi grande étendue au parcours de l'accommodation.

Fie. 93.

Nous avons déjà montré que cet état de la réfraction doit être considéré comme normal. Chose singulière ! pendant longtemps, il était assez généralement admis que tout œil est plus ou moins myope; qu'à une distance infinie, sans parler de la transparence imparfaite de l'air, ce ne serait qu'exceptionnellement que les objets seraient distingués sous le même plus petit angle visuel, qu'à une distance modérée où faible. C'était une erreur. Trop souvent, l'œil s'éloige de l'emmétropie dans une direction inverse, sa structure hypermétropique lui permettant d'amener des rayons convergents à former foyer sur la rétine.

Si l'œil emmétrope doit être considéré comme l'œil type, on doit se demander, d'autre part, si cet œil est, en même temps, l'œil ordinaire, et si l'amétropie est une exception.

Mathématiquement, il n'existe, peut-être, aucun œil qui mérite le nom d'emmétrope. En premier lieu, je n'ai jamais rencontré un œil dont la distance focale fût absolument la même dans les différents méridiens ; en général, comme on le verra plus en détail au chapitre de l'astigmatisme, la distance focale est plus courte dans le méridien vertical de l'œil que dans son méridien horizontal. Mais, laissant cette différence de côté, nous devons conserver une certaine marge. De faibles degrés de myopie, tels que M = 1/120, pour lesquels à 10 pieds (ou 120 pouces) la vision est encore parfaitement nette, passent généralement inaperçus. Dans la jeunesse, de faibles degrés d'hypermétropie sont impossibles à constater et encore plus à mesurer ; tout manque de puissance réfringente de l'œil, supposé au repos absolu, est remplacé par l'accommodation. Et même si, après paralysie de l'accommodation, un œil se montre emmétrope, dans l'état ordinaire, la tonicité de l'accommodation simule un léger degré de myopie. Conséquemment, la vision réellement cmmétropique exige une faible hypermétropie dont le degré ne peut être évalué, car la tonicité n'est pas constante, et peut varier de 1/100 à 1/40.

Dans ce sens, et en pratique c'est le seul juste, la plupart des yeux des sujets jeunes sont incontestablement emmétropes.

Enfin, si l'on me demandait si l'emmétropie est l'état le plus désirable de l'organe, je répondrais qu'en ce qui me concerne, je donnerais la préférence à un faible degré de myopie, et je fournirai plus loin les raisons de cette opinion.

Les développements que nous supprimons en cet endroit sont relatifs à l'œil schétique de Listing et à son œil réduit modifiés par Helmholtz.

L'œil schématique.* été déterminé de manière à pouvoir être substitué à l'œil véritable dans tous les calculs.

L'œil réduit, au contraire, est un appareil optique formé d'un seul milieu homogène, dont l'indice de réfraction est et qui peut être substitué sans inconvénient à l'œil vrai, toutes les fois qu'il s'agit de FiG. 94. la grandeur d'images nettes formées sur la

rétine. Le point k , centre optique de l'œil réduit, est en même temps le centre de courbure de sa surface réfringente, dont le rayon de courbure hk est de bmm. — La distance focale principale postérieure, h<o" est de 20mm et la distance focale antérieure /iç', de 15mm. Les figures 94, 95 et 9fi représentent ces dimensions en vraie grandeur.

Fie. 95. Fig. 96.

M. Donders attache une grande importance à ce qu'on retienne par cœur les nombres ronds que nous venons de reproduire, et dont Listing a, le premier, fait usage. Il nous semble que le médecin praticien peut à la rigueur, se passer de celte connaissance, et, supprimant les quelques pages suivantes de notre auteurrj nous renvoyons au § 10 de ÏOplique physiologique d'Helmhollz. Aussi bien, le sujet appartient à la physiologie bien plus que de la pathologie oculaire ; le cadre nécessairement restreint de ces Éludes nous condamne à une certaine concision, et M. Donders ne peut trouver mauvais que nous supprimions les passages les plus, théoriques de son ouvrage.

§ 15. - Centre de mouvement. - Angle entre l'axe de la cornée

et la ligne visuelle.

La connaissance de la position du centre de mouvement est sans intérêt pratique'

INFLUENCE DE L'AGE SUR L'ACUITÉ DE LA VISION. 599 nous passons ce qui est relatif à cette question, qui d'ailleurs, n'est pas encore parfaitement élucidée. Sur les figures 97, 98 et 99 le centre de mouvement est marqué d.

FlG- 97. Ki g. 98.

Senff a nommé a l'angle /' k a formé par l'axe optique et la ligne visuelle, cette dernière ligne occupant, en général, une position plus interne. L'angle a, qui est d'environ 5° chez l'emmétrope, est plus considérable chez les hypermétropes et moindre chez les myopes. Chez ces derniers, il peut même arriver que la ligne visuelle coupe la cornée en dehors de l'axe optique. De cette disposition il résulte, chez les hypermétropes, un strabisme divergent apparent, et chez les myopes, un strabisme convergent apparent, qui forment un caractère pathognomonique bien tranché, sur lequel M. Donders a le premier appelé l'attention, et sur lequel il reviendra plus loin (Voy. notamment § 20).

§ 16. — Influence de l'âge sur l'acuité de la vision.

M. Wecker ayant déjà indiqué (pages MU à 418) les moyens de mesurer l'acuité de la vue, nous devons, pour éviter les redites, supprimer le § 16 de M. Donders, dont une bonne partie est consacrée à la détermination de l'acuité de la vision.

Quant à la décroissance de l'acuité avec l'âge, dont M. Wecker a dit un mot (p. à 1 8) , M. Donders donne, d'après son élève M. de Haan, la représentation graphique

ci-contre (fig. 100), résultat de l'examen de deux cent quatre-vingt-une personnes. Les longueurs des ordonnées représentent l'acuité de la vision à l'âge marqué au pied de chacune ; l'ordonnée 20 représente la moyenne de quinze à vingt-cinq ans, l'or-

FiG. 100.

donnée 30, la moyenne de vingt-cinq à trente-cinq ans, etc.... La colonne de gauche contient les valeurs de l'acuité S.

Suivant Snellen, quand, dans la jeunesse, S est égal à i, on n'a aucune raison de suspecter l'existence d'une anomalie.

Nous avons eu occasion d'employer très- fréquemment les tables de Snellen pour déterminer l'acuité de la vision, et ce serait faire preuve d'ingratitude que de ne pas reconnaître les services qu'elles nous ont rendus. Cependant, avec des malades dont nous déterminions tous les jours l'acuité de la vision pendant des semaines, nous nous sommes bientôt aperçu que l'éclairage exerce une influence considérable sur les résultats. Il s'agissait de sirabiques dont l'acuité augmentait graduellement par suite d'exercices, et l'amélioration de la vue exerçait sur les déterminations une influence presque négligeable, à côté de celle des variations de l'éclairage d'un jour à l'autre. Aussi nous fallut-il établir nos échelles typographiques à l'extrémité d'un corridor et les éclairer au moyen d'un fort bec de gaz. Cette simple précaution rendit les observations comparables.

L'éclairage artificiel nous présente encore l'avantage d'être moins intense que celui dont usent généralement les oculistes. Il résulte de son emploi queles pupilles des malades se dilatent à peu près au maximum, si l'on a soin de s'arrêter, une foispourtoutes,

INFLUENCE DE L'AGE SUR L'AMPLITUDE D'ACCOMMODATION. 601 à un éclairage convenable. Nous attachonsà ce point une importance capitale; en effet, il est bien connu que les appareils d'optique défectueux s'améliorent par l'usage de diaphragmes qui n'ont d'autre inconvénient que d'enlever de la lumière. Il en résulte que lorsque l'éclairage est très-intense, la pupille se resserrant, l'acuité des yeux amotropes augmente plus rapidement que celle des yeux emmétropes. Donc, pour que l'amétropie influe le plus possible sur l'acuité de la vision, il faut user d'un éclairage modéré. — Dans le choix des verres correcteurs, ce même éclairage rend bien plus précises les réponses des malades; il nous semble donc qu'une chambre obscure est utile pour étudier convenablement la réfraction. C'est aussi l'opinion de M. Wecker, ainsi que de M. Derby, qui, depuis longtemps, procèdent de la même manière. Pour varier l'éclairage dans des limites très- étendues, nous employons parfois la lumière Drummond, mais c'est un luxe dont on peut fort bien se dispenser.

En examinant un grand nombre d'yeux sains, nous nous sommes aperçu que l'acuité, à la lumière du jour, montait généralement plus haut que ne l'indiquent les chiffres de la figure 100. Faut-il attribuer ce résultat à ce que nous corrigions préalablement la réfraction avec une exactitude scrupuleuse? C'est ce que nous ne pouvons affirmer : faute de point de comparaison entre l'éclairage employé par les différents expérimentateurs, toute cette question d'acuité est très-mal connue. Le livre d'Aubert, cité plus haut, ne nous donne que bien peu de renseignements sur la question de physiologie qui nous occupe et qui mérite d'être réétudiée en entier.

M. Donders, attribuant, en partie, aux opacités des milieux réfringents la diminution de l'acuité visuelle avec l'âge, consacre à la fin du § 16, huit pages à la description si intéressante des phénomènes entoptiques qu'il a étudiés successivement avec M. Jansen et avec M. Doncan. Nous supprimons à regret ce passage, qui appartient à l'optique physiologique plutôt qu'à la pathologie.

§ 17. — Influence de l'âge sur l'amplitude d'accommodation; presbytie ; hypermétropie acquise.

La réfraction de l'œil, et surtout l'amplitude d'accommodation, éprouvent avec l'âge des modifications. C'est d'abord l'affaiblissement du pouvoir d'accommodation qui se produit bien avant même que les conditions de réfraction de l'œil à l'état de repos aient subi aucune modification ; car le pvnctum remotum continue à rester à la même distance, tandis que le picnetum proximum de la vision distincte s'éloigne chaque jour de plus en plus, ce qui entraîne une diminution dans l'amplitude d'accommodation.

L'éloignement progressif du point p est un fait d'expérience universelle. On s'imagine ordinairement que cette rétrogradation ne commence guère que vers l'âge de quarante ans. C'est une erreur. Jusqu'à cette époque de la vie, dans certaines circonstances, ce mouvement rétrograde du punctum proximum ne se fait pas sentir comme un trouble réel dans la vision normale, et c'est pour cela qu'à cet âge seulement on commence à faire attention à ce qu'on appelle de la faiblesse de l'œil; mais déjà dans la jeunesse,

602 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LÀ UEEKACTION. et môme avaut l'adolescence, ce point se recule considérablement. C'set un changement qui atteint tous les yeux sans distinction, aussi bien les myopes que les hypermétropes et les emmétropes (l'œil étant d'ailleurs supposé en bonne santé). On peut se demander tout d'abord comment et par quel motif il se fait, qu'à une période de la vie où toutes les fonctions, et surtout celle des muscles, sont en voie de développement et de progression,, le pouvoir d'accommodation, qui, lui aussi, dépend de l'action d'un muscle, perde déjà en étendue. Comme il faut bien admettre que le muscle ciliaire a subi ses phases de développement comme les autres, et qu'il est, par conséquent, dans toute la plénitude de sa force, on se trouve naturellement amené, au moins dans le principe, à en chercher uniquement la cause dans les conditions que présentent les parties destinées à être modifiées passivement pendant l'accommodation, et nullement dans l'état de celles qui subissent un changement actif. Or, l'organe qui est modifié passivement est le cristallin. Maintenant, peut-on expliquer de cette façon

la diminution prématurée de l'amplitude d'accommodation — ? Nous sa-

vons qu'à une époque avancée de la vie, le cristallin est plus ferme que dans la jeunesse. Je crois même pouvoir affirmer que cette augmentation de fermeté commence de bonne heure. Or, c'est une conséquence directe de cette dureté plus grande du cristallin, que le même muscle ne puisse plus lui imprimer les mêmes changements de forme qu'auparavant. Aussi est-ce là

la cause probable de la diminution prématurée de l'amplitude

Après un affaiblissement considérable du pouvoir d'accommodation, survient graduellement une légère diminution de réfraction. Ce phénomène se traduit par l'éloignement du punctum remotum, qui commence, lui ; aussi, à reculer; il en résulte que le foyer postérieur est transporté plus profondément dans l'intérieur de l'œil, et même qu'il peut dépasser la rétine en arrière. Mais, comme je l'ai déjà fait remarquer, la diminution de réfraction n'est appréciable qu'à une période déjà avancée de la vie. A l'âge de quarante ans, elle n'a pas encore commencé, ou du moins se fait à peine sentir; ce n'est que vers soixante ou soixante-dix ans qu'elle devient manifeste dans un œil primitivement emmétrope. Par suite de l'alfaihlissement qu'a éprouvé simultanément l'amplitude d'accommodation, les rayons visuels étant parallèles, l'œil souvent ne peut plus accommoder , même pour les objets éloignés : dans ce cas, l'usage d'un verre positif pour voir à distance, devient nécessaire.

On pourrait élever en doute la question de savoir si la diminution de réfraction n'est pas seulement apparente ; en d'autres termes, si, dans tous les cas où l'on observe l'hypermétropie sur le déclin de la vie, celte hyper-

irïétropie n'existait pas déjà latente pendant toute la jeunesse. S'il en était ainsi, il faudrait rapporter tous les changements survenus à la diminution

de l'amplitude — . Toutefois, j'ai sujet de croire que ce doute n'est pas

fondé. Quelquefois il arrive qu'un certain degré d'hypermétropie se développe en si peu de temps relativement (par exemple quand il se produit quelques traces d'ohscurcissement de l'œil, ou bien dans le glaucome), qu'il n'y a point lieu de croire à l'existence antérieure d'une hypermétropie analogue. D'autre part, j'ai eu l'occasion de me convaincre moi-même de l'existence de la diminution de réfraction dans la myopie. Enfin, et c'est là la raison la plus décisive, l'hypermétropie est beaucoup plus commune à un âge avancé que dans la jeunesse.

La question est donc de savoir d'où dépend la diminution de réfraction. On a proposé comme explication l'aplatissement de la cornée, la diminution de la circonférence du globe de l'œil dont l'axe visuel deviendrait alors plus court. Il me semble plus probable qu'il faut en rechercher la cause dans le cristallin. On sait généralement qu'à une époque avancée de la vie, cet organe se porte en avant en même temps que l'iris, ce qui fait paraître la cornée plus aplatie. Mais ce déplacement du cristallin produirait précisément l'effet contraire, et entraînerait le foyer un peu en avant. Il doit donc yavoir une autre cause qui, en dépit de cette influence, diminue la réfraction. Si je ne me trompe, c'est à une dureté plus uniforme des différentes couches du cristallin qu'il faut l'attribuer. Thomas Young a déjà fait observer ce qui a été démontré plus pleinement par Senff, Listing et d'autres, à savoir que grâce à sa structure en lames, dont le pouvoir réfringent diminue vers la périphérie, le cristallin a une distance focale plus courte que celle que présenterait une lentille de même forme, dont la substance aurait uniformément le même pouvoir réfringent que le noyau central du cristallin. Par conséquent, si le progrès des ans entraîne une dureté plus grande dans les couches extérieures de cet organe, il doit s'ensuivre également une augmentation dans la distance focale. Or, celle augmentation de dureté du cristallin est un fait évident. La réflexion croissante sur les faces antérieure et postérieure du cristallin, à un âge avancé, le prouve : réflexion qui est proportionnelle à la différence des pouvoirs réfringents des couches extérieures du cristallin et de l'humeur aqueuse ou vitrée, et que l'on peut même démontrer anatomiquemcnt. De plus, dans la vieillesse, le cristallin commence à s'aplatir, ce qui est une cause d'augmentation des rayons de courbure de sa surface, et par suite de la distance focale.

Je me suis convaincu moi-même, que la cornée n'éprouve aucun aplatissement, et je n'ai pas de raison pour croire que l'axe visuel puisse de-

604 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, venir plus court, sauf dans l'extrême vieillesse. Aussi, pour moi, la cause de la diminution de réfraction est dans ces changements du cristallin dont je viens de parler. En faveur de celte théorie, il faut mentionner aussi ce fait, que la diminution de réfraction est toujours concomitante avec la diminution du pouvoir d'accommodation : en réalité, ce sont deux phénomènes qui ont une commune origine, et nous avons vu précédemment que le dernier dépendait de l'induration du cristallin. Quant à l'humeur vitrée, je n'ai pas comparé son pouvoir réfringent à diverses époques de la vie. Il va de soi que si sa face antérieure est concave, Y augmentation de son pouvoir réfringent doit reporter le foyer postérieur de l'œil en arrière.

Comme je l'ai fait observer ailleurs, les changements que subissent l'accommodation et la réfraction se produisent pour des yeux de toute nature. Nous n'avons à examiner ici en détail que ceux qui surviennent chez l'œil emmétrope.

Fig. 101.

La figure 101 représente la courbe du punctum proximum pp et du punctum remotum »v, par conséquent celle du pouvoir d'accommodation

de l'œil emmétrope, à différentes périodes de la vie. La figure n'a besoin que de peu d'explications. Les chiffres placés sur la gauche indiquent comme précédemment la distance à laquelle se fait l'accommodation, exprimée en pouces français. Ceux qui sont au-dessous de co ont une signifi cation négative; comme dans les autres figures, ils représentent la distance à laquelle les rayons convergents pour lesquels l'œil est accommodé viennent se réunir au foyer derrière le point nodal. Les chiffres placés audessus de la figure expriment l'âge compté en années. Ou peut donc lire, à la l'ois, sur les lignes pp et rr, pour chaque année de la vie, le purictum proximum et le punctum remotum de la vision distincte, tandis qu'en même temps l'amplitude d'accommodation est donnée par la distance qui sépare ces deux lignes : la distance qui sépare deux lignes transversales est environ i/2k de l'accommodation. La figure montre clairement que, même à partir de la dixième année, époque où l'observation commence à devenir possible, le point p s'éloigne de l'œil par une progression

sensiblement uniforme, de façon qu'à trente ans l'amplitude — est deve-

nue, à peu près, la moitié ce qu'elle était à dix ans. A partir de cette époque, ce mouvement de descente semble s'accomplir un peu plus lentement, tout en continuant sa marche incessante jusqu'à l'époque la plus avancée de la vie.

La courbe du punctum remotum est tout à fait différente. Jusqu'à la quarantième année il reste à la même hauteur; mais, à partir de ce moment, commence un mouvement de descente excessivement lent, l'œil emmétrope devenant, vers cinquante ans, légèrement hypermétrope. Celte hypermé-

tropie s'élève, à quatre-vingts ans, de — à — . Elle n'était d'abord qu'acquise, mais elle peut devenir à la fin absolue, c'est-à-dire que l'accommodation finit par être impossible, non-seulement pour les rayons divergents, mais même pour les rayons parallèles. Je l'ai assez fréquemment rencontrée chez des personnes de soixante ans, qui probablement ne présentaient aucune hypermétropie dans leur jeunesse : c'estau moins ce que je concluais, quand ces personnes n'avaient pas eu besoin de lunettes pour travailler, le soir, avant l'âge de cinquante-cinq ans.

La courbe de p pour l'œil emmétrope a été déduite d'un grand nombre d'observations. Dans la figure 102, chaque observation est indiquée par un point, et la position de ces points montre, en même temps, que les déviations de la courbe sont minimes. 11 faut évidemment attribuer ces déviations en partie à des erreurs d'observation ; quelques-unes peuvent être également augmentées par une légère hypermétropie. J'ai choisi pour préparer ce tableau, en majeure partie, des yeux emmétropes; toutefois, des yeux affec-

WECKER. — II. on

606 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, tés d'un faible degré de myopie M (= 1 : AI), ou moins) n'ont point été exclus. Ces derniers même méritent d'être choisis de préférence; car seuls ils nous montrent avec certitude, sans paralysie artificielle d'accommodation, que le punctum proximum n'est point influencé par une hypermétropie latente, ce qui donne le droit de conclure par induction que pour

ces faibles degrés de myopie , j est identique avec ce qu'il est chez un œil

emmétrope. J'ai eu soin de réduire p en proportion de la myopie, une fois celle-ci déterminée. Enfin, je ferai observer que quand p semblait

FiG. 102.

Ai'

Oô '

situé à une distance supérieure à 8", il était toujours calculé d'après une détermination faite à l'aide de verres positifs. Il fut, de cette façon, amené

à peu près à la distance de 8". Faute de ce soin, i- aurait été compté

au-dessous de sa valeur, dans un âge avancé, à cause de l'absence de convergence.

La diminution de réfraction dont nous venons de parler, et surtout celle de l'accommodation, sont la cause du défaut que l'on appelle près-

INFLUENCE DE L'AGE SUR L'AMPLITUDE D'ACCOMMODATION. 007 bytie. Le mot presbytie a été créé comme synonyme de vue trop longue {farsightedness). Ceci ne veut pas dire le moins du monde que l'œil voit nettement à de grandes distances : c'est un privilège dont jouit seul dans la jeunesse l'œil emmétrope ou légèrement hypermétrope. On veut seulement exprimer par là que l'œil ne peut voir distinctement les objets rapprochés. C'est delà même façon que l'on dit qu'une personne a la vue courte, non parce qu'elle peut distinguer de petits objets placés près de son œil (avantage que possède à un aussi haut degré l'œil emmétrope dans la jeunesse], mais parce qu'elle voit mal à dislance.

Je ne veux pas du reste insister davantage sur l'inexactitude du terme vue trop longue. C'est seulement l'idée qu'elle exprime que je veux examiminer ; et ceci mérite d'être vu de plus près.

Je ferai d'abord observer, sous ce rapport, que la vue longue doit être regardée comme de la presbytie, c'est-à dire comme la conséquence de la

diminution de — par suite du progrès des ans. La véritable étymologie

du mot, composé de itpnr&f, vieux, etty, œil, l'indique. S'il fallait donner un nom à toute espèce d'obstacle à la vision nette des objets rapprochés, il y aurait lieu de ranger dans la même catégorie la paralysie du pouvoir d'accommodation. Il faudrait même comprendre sous cette dénomination l'œil hypermétrope H, tant qu'il verrait plus facilement les objets à distance que les objets rapprochés. J'ai montré suffisamment à quelle confusion d'idées cette extension du mot presbyte entraînerait (voy. § 6). Le terme de presbytie doit donc être ramené à un sens plus restreint, et exprimer seulement la diminution de V amplitude d'accommodation inséparable du progrès de l'âge, et entraînant avec elle des troubles dans la vision des objets rapprochés.

Il ressort de celte délinition que la presbytie se borne à la diminution de l'amplitude d'accommodation par suite de la vieillesse. C'est donc l'état normal de l'œil emmétrope chez les personnes avancées en âge. Aussi, est-ce à proprement parler un phénomène aussi naturel que de voir les cheveux grisonner et les rides venir, lit quand ce serait une anomalie, ce serait bien moins une anomalie de réfraction que d'accommodation.

A quelle époque doit-on faire remonter les débuts de la presbytie? Si nous considérons la ligne pp' de la figure 101, qui représente l'œil emmétrope à différentes périodes de la vie, nous voyons que, depuis la jeunesse Jusqu'à l'extrême vieillesse, p s'éloigne de plus en plus de l'œil, avec assez de régularité ; par suite la vision des objets rapprochés devient de plus en plus difficile. Nulle part, on n'observe d'arrêt dans la marche de la courbe

Il suit de là qu'on ne peut fixer à la presbytie que des limites artificielles. Dans l'œil lui-même, il n'y a pas de raison pour établir une dislinc-

608 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DL LA RÉFRACTION, tion fondée entre L'œil presbyte el celui qui ne l'est pas. Or, si les limites sont artificielles, elles doivent être de convention.

Ceci nous conduit à la question de savoir s'il est nécessaire de parler de presbytie, et s'il ne vaudrait pas mieux se borner à examiner l'amplitude

— par rapport au degré de myopie ou d'hypermétropie du sujet; sans

doute, ce procédé serait scientifiquement suffisant. Toutefois, ou n'obtiendrait, suivant moi, qu'un faible résultat de la suppression d'un terme aussi généralement connu et employé partout. Je crois également que la pratique n'en retirerait aucun avantage. En pratique, on a besoin d'un mot qui puisse indiquer les conditions dans lesquelles l'œil, à une. époque avancée de la vie, réclame le secours de lunettes positives pour faire un travail ordinaire, et ce mot est presbytie.

Quoi qu'il en soit, les débuts de la presbytie ne sont pas encore indiqués : il est évident qu'ils devraient l'être.

Notre condition sociale nous oblige à passer une grande partie de notre temps à lire, à écrire, ou à quelque autre travail de l'esprit. Il est clair que la grandeur moyenne des formes que nous employons dans ce travail est en rapport intime avec la netteté du pouvoir de la vision, et avec la distance de la vision distincte pour l'œil normal. La même chose est vraie pour les productions de l'art et pour une foule d'industries. Les limites du pouvoir de l'œil, chez l'homme qui jouit de la plénitude de sa vie, donnent en général le point de comparaison. Avant que l'usage des lunettes n'eût pris une extension aussi générale, ces bornes étaient évidemment différentes. S'il devenait impossible de se procurer des lunettes, les imprimeurs feraient usage de plus gros caractères. Aussi l'usage général des lunettes a-t-il exercé de l'influence sur le point de la vision distincte que nous devons considérer comme la limite de la presbytie. La variété cle ces limites devient évidente d'après ce qui précède. Nous devons rechercher combien de temps l'œil remplit ses fonctions dans toute leur intégrité par rapportait point de comparaison. Dès l'âge de trente ans, l'œil normal n'aime pas les petits caractères d'imprimerie que préfère, au contraire, les personnes à vue courte et que n'évitent pas les jeunes gens. A quarante ans, les caractères ordinaires ne présentent encore aucune difficulté à la lecture pour un œil emmétrope. A quarante-cinq ans, on passe souvent les noies des livres, qui sont imprimées en caractères plus lins, et il est probable que, le soir, on met le livre de côté un peu plus tôt qu'auparavant. Puis, on s'aperçoit bientôt que l'objet, pour être vu nettement, a besoin d'être davantage éloigné de l'œil : on recherche également une lumière éclatante, plutôt dans le but de diminuer les cercles de diffusion, conséquence d'une accommodation imparfaite, en rétrécissant l'ouverture de la pupille, que pour avoir un éclairage

plus brillant. Toutefois, à cet âge, ou peut encore vaquer lesoir à ses occupations ordinaires, presque sans interruption, et sans un effort appréciable. Mais quand il arrive, de temps en temps, des objets fins qui demandent à être vus avec netteté, alors on se plaint involontairement de ce que les yeux ne sont plus ce qu'ils étaient. Lepunctum proximum p$ de la vision binoculaire se trouve alors souvent à 8" de l'œil environ. C'est à ce point que j'ai placé le commencement de la presbytie; je pense encore qu'il faut maintenir celte limite. Nous verrons pourlant dans le paragraphe suivant que cet état de l'œil n'entraîne pas toujours la nécessité de porter des lunettes, et même que cette nécessité n'est pas un fait général.

En convenant ainsi d'une distance déterminée qui serve de point de départ pour la presbytie, on a un moyen de fixer le degré de cette presbytie. Cela peut se faire simplement. Je suppose par exemple que pz soit placé à n pouces français de l'œil : on a alors, d'après la limite que nous avons

11 , posée précédemment : Pr. = — . Ainsi, si p% se trouve à 16 pouces

Pr = JL =L Si n est a 24 pouces Pr = A - = L. Dans

ce cas, il faut se servir de lunettes à peu près égales à : ce seront,

pour les exemples choisis, des verres de — et j^-» ami de ramener pi à

8", et de neutraliser ainsi la presbytie. Je dis à peu près ; car avec une augmentation de convergence, p% se rapproche légèrement de l'œil. Mais comme, dans la presbytie, l'amplitude relative de l'accommodation se rapproche beaucoup de celle de l'hypermétropie (voy. page 561, fig. Ih), on peut n'en point tenir compte habituellement dans le calcul. Pour être complètement exact, il faudrait pouvoir déterminer le degré de presbytie avec un verre qui amènerait pi à 8", par la voie de l'expérimentation directe. Mais je montrerai encore plus péremptoirement dans le prochain paragraphe, que la détermination du degré de presbytie n'a qu'une valeur subordonnée ; d'une part, parce que le point de départ de la presbytie est; purement conventionnel ; d'autre part, parce que l'accommodation vient compliquer les conditions du phénomène, et influer sur les applications pratiques aussi bien que peut le faire la netteté de la vision. Aussi faut-il se garder d'attacher à la détermination du degré de presbytie une aussi grande importance qu'à celle du degré de myopie ou d'hypermétropie.

Nous n'avons traité jusqu'ici que de la presbytie de l'œil emmétrope ; mais l'œil hypermétrope et le myope sont également sujets à devenir presbytes. Pour le premier, la presbytie commence au point où, avec des lunettes qui neutralisent son hypermétropie, p« se trouve éloigné de l'œil de plus

de 8". Quant aux myopes, il faut s'en tenir encore à la définition de la presbytie, et dire qu'elle survient quand la distance p2 est supérieure a 8". D'où il suit que la presbytie, dans le sens ordinaire de ce mot, ne peut se produire que pour un degré de myopie très-faible, et qu'avec une

myopie de -— , elle est presque impossible, même avec perte totale du

pouvoir d'accommodation. Il faut ajouter de plus qu'elle se présente beaucoup plus tard pour des degrés de myopie très-faibles que pour l'œil emmétrope. Par là, le myope trouve une compensation de ce qui lui manque dans la vision des objets éloignés. Ce n'est pas un médiocre avantage. N'avoir point besoin de lunettes à l'âge de soixante et même de soixantedix ans, pour voir distinctement tout ce qui nous tombe immédiatement sous les yeux, c'est là, certes, un grand privilège. Ce privilège appartient

tout entier à l'œil dontla myopie n'excède pas de — à — , degré pour lequel l'œil n'est menacé d'aucun danger. Avec un degré de myopie un peu plus faible, on jouit encore d'une grande partie de ce privilège. Ce sont là, il faut le dire, des conditions qui peuvent être enviées à bon droit par les yeux emmétropes; car je n'ai jamais trouvé un œil normal qui participât à ces avantages. Bien des personnes, pourtant, se flattent de jouir de ce grand privilège. Presque chaque jour il arrive qu'à l'âge de cinquante-cinq ans, le point p% se trouve seulement à une distance de 8" à 10'' sans qu'on ait songé à prendre des lunettes. Ces personnes se considèrent alors comme une heureuse exception : elles sont très-fières de Pacuité de leur vue. Leur demande-t-on si elles ont la vue courte, elles vous répondent que non, avec un sourire de satisfaction personnelle. A vingt pieds de distance sont suspendues les échelles typographiques de Snellen: elles ne peuvent lire ni XX, ni XXX ; XL, peu ou point ; L et LX sont les premières qu'elles recon-

naissent facilement. Ce n'est qu'après avoir essayé des verres de — — ou

de r qu'elles parviennent à distinguer nettement XX ou même seu-

lement XXX. Enfin, elles se tiennent, à regret, pour battues. Elles sont donc légèrement myopes! Il est vrai qu'elles ont toujours attaché une signification tout autre à l'idée qu'elles se font de la myopie. Mais pour l'oculiste, il est important d'avoir prouvé l'existence de ce faible degré de myopie.

II apprend par là à reconnaître jusqu'où peut aller normalement et sans variation, l'amplitude de l'accommodation aux différentes périodes de la vie, et il peut appliquer parfois utilement cette connaissance. Ainsi, quand l'oculiste interroge sur une myopie, pour savoir si elle est de nature

TDAITEMENT DE LA PRESBYTIE. 611

héréditaire, que de fois ne lui affirme-t-on pas qu'elle n'a jamais existé chez les parents ; et pourtant dans la même phrase on ajoute, comme une preuve de l'excellence de leur vue, qu'au delà de cinquante ans et même plus tard encore, ils peuvent lire et écrire le soir sans lunettes. Nous savons quelle conséquence il faut en tirer. Si, d'autre part, une personne vient vous trouver, qui, pour continuer son travail, a besoin à trente-cinq ou quarante ans de lunettes positives , vous trouverez presque toujours quelques soupçons d'une hypermétropie cachée. Si le degré d'hypermétropie était plus considérable, les troubles se seraient manifestés plus tôt et plus nettement avec le caractère de l'asthénopie.

Plus j'approfondis cette question, plus je suis convaincu qu'à un moment donné de la vie, l'amplitude d'accommodation est une quantité déterminée presque mathématiquement. S'il y a des exceptions qui ne sont pas en faveur de cette théorie, elles s'accompagnent généralement de défauts déterminés, de commencement de cataracte ou d'un glaucome simple, qui exagèrent les désordres de la vision et la paralysie partielle de l'accommodation. Nous traiterons ce sujet au point de vue clinique dans le chapitre suivant.

M. Donders avait, dans ses premiers écrits relatifs à ce sujet, proposé d'appliquer la désignation de presbytes aux individus qui ne peuvent, ions verre s'ils sont emmétropes, ou avec un seul et même verre correcteur s'ils sont amétropes, voir à la fois les objets éloignés et les objets voisins : dans une note, que nous passons, il explique comment, pour ne pas détourner le mot de sa signification ordinaire, il's'est décidé, depuis, à se conformer à l'usage général, et à considérer comme presbytes toutes les personnes qui ont besoin de verres convexes pour voir de près.

§ 18. — Traitement de la presbytie.

La diminution du pouvoir d'accommodation conduit, comme nous l'avons vu, à la presbytie. A une certaine époque de la vie, l'œil emmétrope en est nécessairement affecté. Dans la jeunesse, il voit les petits objets à 6 pouces environ : c'est la distance qu'il préfère et qui est pour lui sans fatigue. Plus tard, celte dislance augmente, en dépit d'efforts puissants, en dépit d'un emploi mieux ménagé du reste d'accommodation qui existe encore, même avec une convergence relativement plus faible. Aussi le temps n'est pas éloigné où la lecture et l'écriture deviendront difficiles. Ainsi la presbytie s'annonce d'elle-même. L'oreille prend de la dureté en même, temps que le travail commence à fatiguer; mais c'est surtout de la vue que l'on se plaint : elle n'est plus neltc ; on distingue avec peine les lettres n et u, on confond les nombres 3, 5, 8; c'est un trait que l'on voit double, un

612 DES ANOMALIES DE I/ACCOMMODATION ET DE LA REFRACTION, point qui paraît multiple, etc. Si l'on place sous les yeux d'une personne ainsi presbyte une page imprimée en petits caractères, elle commence par approcher le livre trop près de son œil, et ne distingue point l'écriture, puis l'éloigné par un mouvement caractéristique en reculant la tête; elle cherche une lumière brillante, et alors seulement lit. Une lumière brillante est la condition essentielle, non parlant parce que les images de la rétine se trouvent par là même plus fortement éclairées, mais parce que, la pupille se contractant, les cercles de diffusion se rapetissent et empêchent les images de la rétine de se diffuser. Aussi ces personnes éprouvent-elles d'abord une certaine difficulté à lire à demi-jour, à moins que celui-ci ne soit déjà assez clair. Ces inconvénients se seraient, manifestés même beaucoup plus tôt si la diminution de l'accommodation n'avait point été accompagnée, en même temps, de celle du diamètre de la pupille. Ainsi, le rétrécissement de la pupille chez le vieillard remédie, jusqu'à un certain point, à l'affaiblissement du pouvoir d'accommodation. C'est à cette disposition que son œil doit de pouvoir distinguer suffisamment bien les objets à des distances pour lesquelles il n'accommode pas nettement. A la grande lumière et en plein air, une personne presbyte, même à un degré assez avancé, peut souvent lire des caractères ordinaires ; et l'expérience réussit toujours quand on regarde à travers une petite ouverture. Mais bien auparavant, avant que la presbytie ne se manifeste par de véritables désordres, le rétrécissement de la pupille a de l'importance, parce que, pour lire et pour écrire, l'accommodation laisse toujours un peu à désirer. C'est là un point sur lequel je veux appeler l'attention, il n'est pas sans valeur. Il suit de là, en effet, que, dans les commencements de la presbytie, des verres convexes sont utiles, moins pour corriger le défaut d'accommodation que pour augmenter la vivacité des images sur la rétine. Grâce à eux, l'œil accommode déjà plus énergiquement dans la direction de l'objet, sans obstacle ni fatigue ; un effort puissant ne produirait pas un résultat pareil. A l'aide de verres faibles, l'œil continue l'effort d'accommodation presque de la même façon. Le résultat final est que l'œil voit plus distinctement : les lettres deviennent noires, la confusion cesse, et la personne presbyte se réjouit de retrouver une netteté de vision dont elle n'avait presque plus l'idée.

Les verres positifs, au commencement de l'effort, corrigent le manque de netteté dans la vision des petits objets : c'est là le signe caractéristique de la presbytie.

On peut dire, en un mol, que c'est par là que la vision de l'œil hypermétrope se distingue essentiellement de celle du presbyte. L'hypermétrope n'arrive à une netteté de vision parfaite qu'au prix d'un effort d'accommodation considérable qu'il ne peut maintenir : aussi ne tlure-t-elle

qu'un temps assez court, et il s'ensuit de la faiblesse de l'accommodation (asthénopie). Chez les individus hypermétropes, les verres convexes viennent remédier à Y accommodation ; chez les presbytes, au contraire, ils commencent par augmenter la vivacité des images de la rétine.

Sitôt que, par suite d'un affaiblissement de l'accommodation, la netteté delà vision commence à s'altérer dans les travaux ordinaires, l'œil a besoin

de verres convexes. On s'en assure au moyen de lunettes faibles, de —

à ^, quand, à une distance donnée, on voit bien plus nettement un

objet avec les lunettes que sans lunettes. C'est un préjugé généralement répandu de reculer, autant que possible, l'instant où l'usage des verres convexes devient nécessaire. Mais n'est-ce pas une singulière inconséquence que de se fatiguer à la fois la tête et les yeux sans aucune nécessité en se condamnant a entrevoir vaguement avec beaucoup de difficulté des formes que l'on verrait parfaitement bien avec des lunettes ? Peut-être aussi, faut-il le dire, ce préjugé a-t-il sa source dans la vanité de chacun.

On dit qu'il faut garder l'habitude de l'accommodalion. En thèse générale, rien n'est plus vrai. Ce qui développe et maintient les fonctions de l'œil dans leur harmonie, c'est de regarder alternativement à dislance et près

TRAITEMENT DE LA PRESBYTIE. 615 de soi, c'est d'embrasser par le regard, tantôt des objets volumineux, tantôt de petits objets. Mais nous oublions qu'à mesure que les années avancent, nous sommes obligés d'exercer de plus en plus cette accommodation ; et les efforts continuels que nécessite, de jour en jour plus impérieusement, la diminution de l'amplitude d'accommodation, nous ont déjà fait perdre en grande partie la faculté de l'exercer avec une convergence modérée. C'est ce que prouvent manifestement les figures ci-jointes qui représentent, fig. 103, l'œil d'un homme de quarante-trois ans (docteur Doyer); fig. lOi, l'œil d'un homme de quarante-quatre ans (Donders) ; fig. 105, l'œil d'une personne emmétrope âgée de soixante ans, comparés avec l'œil d'une per-

Fig. 106.

sonne de quinze ans, fig. 106. Ne doit-on pas, à priori, regarder comme une absurdité de vouloir habituer l'œil, à près de cinquante ans, à une gymnastique plus violente que celle qu'il a jamais pu faire étant jeune ?

Chose singulière, on est tombé également dans l'erreur contraire. On a cru qu'en s'habituant de bonne heure à l'usage des lunettes, on pourrait conserver plus longtemps le pouvoir de vision de L'œil : on a vanté et employé les conserves. Si je ne me trompe, il y avait bien au fond de ces chaudes recommandations quelques intérêts particuliers. Tant que l'œil ne le trompe pas, qu'il accomplit sans fatigue le travail qu'on lui demande, son propre pouvoir suffit, et il est tout à fait inopportun d'aller chercher

C1G DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, des secours étrangers dans l'emploi de verres convexes. Les lunelfes bleues elles-mêmes, qui ont été quelquefois recommandées comme conserves, peuvent avoir des inconvénients, dans les circonstances ordinaires, pour un œil bien portant. Beaucoup de gens trouvent cette lumière adoucie fort agréable : aussi a-t-on de là tendance à l'employer volontiers. Mais, en même temps qu'elles ôtent à la réline son stimulus ordinaire, en empêchant la lumière blanche d'y arriver, elles exagèrent la sensibilité de celte membrane outre mesure, et font de l'emploi de ces conserves une nécessité. Or, cette hyperesthésie est un inconvénient par elle-même, et elle prédispose l'œil à devenir malade.

S'il est facile de décider quand il faut se servir de verres convexes, il ne l'est pas de donner une règle pour déterminer le degré de convexité voulu. Je vais pourtant l'essayer. C'est un fait bien connu, qu'au début de la presbytie, alors qu'aucun trouble, pour ainsi dire, ne s'est encore ma-

infesté dans la vue, il suffit ordinairement de verres de — : on sait également qu'au fur et à mesure que la vie s'avance et que l'amplitude de l'accommodation diminue il faut les remplacer par des verres de plus en plus forts. Il était donc naturel d'ordonner la série des verres con vexes suivant l'époque de la vie où ils deviennent nécessaires. Cette vieille habitude a été tournée en ridicule avec assez de justice : car les yeux présentent trop de différences individuelles, pour faire de l'âge le seul critérium dans le choix des lunettes. Mais, d'autre part, la diminution régulière de l'amplitude d'accommodation, sur laquelle j'ai insisté au § 17, montre que l'âge peut être pris, en général, pour guide, au moins dans le cas d'yeux emmétropes. Seulement, les nombreuses circonstances qui modifient l'indication fournie par l'époque de la vie ne doivent pas être négligées. Sans parler de l'amétropie, qui lient la première place, la diminution de l'acuité de la vision et les troubles pathologiques de l'accommodation doivent être pris en considération : la nature du travail que l'on a à faire n'est pas non plus sans influence. J'ai l'intention de parler de toutes ces circonstances à un point de vue clinique. Mais afin d'arriver à un résultat pratique, j'établirai d'abord ceux que donne l'expérience, les verres qui sont nécessaires à différents âges pour écrire et pour lire des caractères ordinaires, l'œil étant supposé emmétrope, et l'acuité de la vision, ainsi que l'accommodation, étant à l'état normal.

AGE