CHAPITRE VI

HYPERMÉTROPIE.

§ 19. — Définition dioptrique des formes et degrés différents

d'hypermétropie.

Le système réfringent de l'œil emmétrope a, nous l'avons vu, à l'étal de repos de l'accommodation, son foyer sur la couche des bâtonnets et)

FlG. 107.

des cônes de la réline : les rayons, venus d'objets situés à 1 infini, rêÊ fractés par les milieux d'un tel œil, s'y réunissent en un foyer (fig. 107 « )• Lepunctum remotum r est donc à l'infini, c'est-à-dire, à la limite de nos besoins.

HYPERMÉTROPIE.

L'œil peut s'écarter de cet état idéal de deux manières, et devenir amétrope. I.e foyer du système dioplriquc peut se trouver en avant ou en arrière de la couche des bâtonnets et des cônes. Dans le premier cas, l'œil est myope (fig. 108), dans le second il est hypermétrope (fig. 109).

La myopie est observée depuis longtemps, et a été beaucoup étudiée. L'hypermétropie, quelque fréquente qu'elle soit, fut, au contraire, jusqu'à ces derniers temps (quoique mentionnée par Ware), presque complètement négligée; du moins sa nature et ses résultais n'étaient pas connus. Mais une fois découverte et comprise, elle nous révéla promp-

FiG. 108

Fig. 109.

63/1 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA UÉ1HACT10N. tement ions ses mystères,, et nous donna la clef de maints phénomènes dont l'origine était demeurée jusque-là énigmalique : c'est ainsi qu'on trouva dans celle anomalie la source de l'aslhénopie et du strabisme convergent. Nous devons d'abord traiter ce sujet, dans ce chapitre, principalement au point de vue dioptrique. Nous avons déjà défini H à ce point de vue. Cetle définition est aussi renfermée dans la figure 109. Les rayons parallèles s'unissent non sur la réline, mais en tp", c'est-à-dire derrière la rétine. Pour s'unir sur la rétine, par exemple en y, les rayons tombant sur la cornée doivent avoir déjà une direction convergente, comme les lignes pointées de la figure 109 qui convergent en i. Le point qui a son image sur la rétine, n'est donc pas un vrai point, mais un point idéal ou virtuel situé derrière la rétine (par exemple en i). Nous ne voyons pas de pareils points dans la nature. De chaque point d'un objet les rayons partent dans une direction divergente ou, au plus, parallèle (lorsque, par exemple, l'objet est à une dislance infinie) jamais dans une direction convergente. L'œil n'a donc pas besoin de s'adapter pour des rayons convergents. Toutes les conditions requises sont remplies, lorsqu'il peut assez bien réunir en un foyer sur la rétine les rayons divergents, et qu'il peut aussi se relâcher pour l'accommodation des rayons parallèles. S'il peut aller plus loin, il passe la mesure, et est hypermétrope. Il possède quelque chose d'inutile, et a perdu d'un autre côté de ce qui élait utile. Pour voir les objets éloignés il doit être activement accommodé; et sous le rapport de l'amplitude d'accommodation utilisée, il est inférieur à l'œil emmétrope.

Le degré de H s'exprime facilement. Il est égal à la quantité dont le relâchement de l'œil peut dépasser la mesure, et celte quantité est mesurée par le plus fort des verres positifs qui permettent de voir nettement

des objets infiniment éloignés. Si ce verre est de — , — , g, H est aussi de

—, -, ou plus exactement encore de —, -, - puisque le verre

était à 1" du point nodal.

H peut être acquise ou congénitale. Nous avons parlé de l'hypermétropie acquise développée par les changements séniles dans l'œil emmétrope. Comme cette dernière commence après l'âge de cinquante ans, l'hypermétropie congénitale doit aussi, après celte période, augmenter graduellement, mais seulement par degrés aussi pelits que dans l'œil emmétrope. Sous le litre à* hypermétropie acquise nous devons comprendre provisoirement l'aphakic, c'est-à-dire l'état dans lequel le cristallin a disparu de l'œil, ou au moins du plan de la pupille.

Il est évident que, dans la forme ordinaire de l'œil, un lel étal doit

HYPERMÉTROPIE. 635

coïncider avec un haut degré d'hypermétropie. Je consacrerai à ce sujet une section distincte du présent chapitre.

On divise H en manifeste, Bm, et latente, Bl. Dans mes premières recherches sur H, j'éprouvai de la difficulté à déterminer avec précision le degré de cette anomalie. Ainsi, un œil refusait parfois tout verre plus fort

que—; mais, bientôt après, il préférait | ; puis, dans la suite, X ou 1 » o 10

même -- . Je supposais que les yeux hypermétropes, obligés de tendre leur

pouvoir d'accommodation pour voir les objets éloignés, conservaient parfois un certain degré de tension, même lorsque des verres convenables rendaient cette tension non-seulement inutile ; mais nuisible à la vision distincte. Donc, après différentes épreuves, je déduisais H des verres les plus forts avec lesquels l'œil avait vu distinctement à distance. Je supposais que ces verres devaient complètement neutraliser H. Mais, comme il arrivait que, peu de temps après, des verres plus forts encore se trouvaient parfois convenir aux mêmes personnes, je découvris mon erreur, et compris que les verres d'abord donnés n'avaient pas complètement neutralisé H, mais qu'en les employaut, un certain degré d'accommodation continuait à se produire. C'est ce qui me conduisit à rechercher ce que serait l'état de réfraction de ces yeux hypermétropes, lorsque par l'Instillation d'une solution de sulfate d'atropine, le pouvoir d'accommodation serait paralysé ; et je m'aperçus avec surprise que, dans les essais avec des verres, la plus grande partie de H avait été, assez souvent, cachée. Au contraire, dans les yeux légèrement myopes, et aussi dans les yeux vraiment emmétropes, R demeure presque inaltéré après la mydriase artificielle : si l'œil est accommodé pour r, le pouvoir d'accommodation est alors, en réalité,

presque complètement relâché ; il reste au plus Il y a donc évidemment une particularité pour II ; c'est que la tension de l'accommodation est associée à l'acte de la vision et qu'ainsi II est, en partie, cachée. Il ressort de ceci qu'on doit souvent distinguer dans II une partie manifeste et une partie latente. On devrait alors soupçonner que de légers degrés de II, dans l'accommodation des jeunes gens, pouvaient Cire complètement supprimés, et, pour confirmer ce soupçon, l'expérience m'a démontré que dans les cas où l'on avait quelque raison de soupçonner II, sans pouvoir la montrer directement, comme dans l'aslhénopie et le strabisme, on voyait apparaître presque toujours un degré assez considérable d'hypermétropie, en paralysant l'accommodation.

La conclusion est : que II peut être complètement latente, — II/, et que dans la forme manifeste, Em, on peut encore supposer l'existence

036 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, d'une partie latente El. Donc, H= Hm + II/ el si Hm = O, alors E( __ H Maintenant est-il aussi possible que H/=0, et que H soit alors entièrement manifeste = Hm? C'est ce qui arrive lorsque, clans un âge avancé, le pouvoir d'accommodation est aboli, par paralysie ou par mydriase artificielle. Déjà môme lorsqu'il diminue, Hm doit augmenter par rapport à El, et l'expérience montre réellement que, même à quarante ans, El est très-petite par rapport à Hm, et qu'à cinquante-cinq ans on peut la négliger complètement. De là il résulte qu'une hypermétropie primitivement latente devient graduellement plus apparente et finit, à ses plus hauts degrés, par se manifester complètement. J'ai observé El chez des enfants de dix ou douze ans; en produisant la paralysie par l'atropine, je trouvais

H = | ; d'autres, avec Hm = de ^ à ^ , donnaient H = g. A

vingt ans, la moitié ; à quarante, plus des trois quarts de cette hypermétropie seront devenus manifestes, et, à soixante-dix ans, nous devons nous attendre à ne trouver que Hm, à un degré encore plus fort (en raison de la diminution de réfraction survenue, sous le nom de H acquise) que le degré primitif de H (voyez fig. 112).

Une autre division de Hm. est celle en absolue, relative et facultative.

L'hypermétropie absolue existe lorsque, même avec la plus forte convergence des lignes visuelles, on ne peut obtenir l'accommodation des rayons parallèles ou convergents : la figure 110 nous en donne un exemple. Elle nous montre les limites d'accommodation du docteur de Haas (1), l'un des

plus forts hypermétropes que j'aie rencontrés. Hm monte presque à -, et

néanmoins, avec une forte convergence, le docteur de Haas arrive presque à l'accommodation des rayons parallèles. Il a, en effet, une amplitude d accommodation très-considérable pour son âge, d'environ §. Nous pouvons conclure sûrement qu'il y a quelques années, puisque- était encore plus

grand qu'aujourd'hui, son Hm n'était pas encore absolue. Nous voyons par là que l'hypermétropie absolue est rare dans la jeunesse. L hypermétropie relative se présente alors assez fréquemment : la figure 110, II en rc présente un cas chez une fille de dix-sept ans. Le point man.feste le plus éloigné rm est à environ 7» derrière l'œil ; le point absolu le plus proche p est à \ 0" en avant de l'œil, en sorte que, compté à partir de rm, - est = JL f et cependant la ligue pi pi p ne passe nulle part au-dessus de la (1) Auteur de la thèse : Over de Hypémotropio en haro geuolgcn. Ulrccht, 1802.

HYPERMÉTROPIE. 637 ligne de convergence KK'. Cette jeune personne peut accommoder pour un point réel t ; mais seulement lorsque ses lignes visuelles convergent vers un point situé plus près de l'œil que ne l'est le point i. H n'est donc pas absolu, mais existe encore par rapport à la convergence. Par exemple, pour voir distinctement à une distance de 16", il doit y avoir convergence

à une dislance de 12", c'est-à-dire sous un angle de 11° 21'. Mais la personne en question n'emploie pas ce moyen. Elle ne l'emploie pas même en se couvrant un œil; en conséquence elle ne voit maintenant jamais bien,

Wecker. — h. hl

638 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, même avec un seul œil, excepté à l'aide de verres, mais à l'âge de dix ou

douze ans, lorsque - était encore plus grand, peut-être a-t-elle vudistinc-

■rffîiïL . „ û'% >■■- 1 tement même, avec les deux yeux à la fois. Lorsque avec l'âge, - sera réduit à ^, cette hypermétropie relative deviendra une hypermétropie absolue.

J'ai admis une hypermétropie facultative lorsque des objets peuvent être distinctement vus à oc, avec et sans verres convexes. Un cas de ce

FlG. 111.

oo

genre est représenté fig. 111. C'est celui d'un homme de vingt-huit nus, chez lequel rm est à 30" derrière l'œil, et pt, avec des lignes visuelles parallèles, à 20" en avant de l'œil ; il voit aussi bien à distance avec des verres

1 1 de — qu'avec ceux de — ^r. Son amplitude relative d'accommodation,

îii

avec des lignes parallèles, monte donc jô^Jô" 12 ' " 'a ^'s,ancc 10", 5, il peut, pour quelques instants, voir avec les deux yeux. Avant même

HYPERMÉTROPIE. 639 treatefhuit ans, celte hypermétropie facultative deviendra relative ; à environ quarante-cinq ans, elle deviendra absolue. L'œil même primitivement emmétrope ne finit-il pas par devenir absolument hypermétrope?

La distinction ici faite est justifiée à tous les égards. Le caractère distinctif de H est : la position du foyer v" derrière la rétine dans le repos de l'accommodation. Si, en outre, avec la plus forte tension y" demeure derrière la réline, Em est absolue; si <p" ne peut atteindre la rétine qu'avec la convergence des lignes visuelles, Em est relative; elle est au contraire facultative lorsque avec des lignes visuelles parallèles, y" peut être

amené à former un foyer sur la réline. Les définitions délimitent nettement ces étais. Par rapport à la vision, la distinction a aussi son côté important; car, avec une hypermétropie absolue, la vision ne peut jamais être nette; avec l'hypermétropie relative elle ne peut l'être qu'à condition d'être monoculaire (et même exceptionnellement); avec l'hypermétropie facultative au contraire, la vision binoculaire peut aussi être nette. Mais cette distinction perd beaucoup de son importance par suite de la fatigue, la faiblesse, et aussi, d'une manière régulière par suite des progrès de l'âge : l'hypermétropie facultative devient relative, puis absolue. L'attention a déjà été dirigée sur ce point en décrivant les formes que nous venons d'énumérer. Un diagramme (fig. 112) poulie faire voir mieux encore. A l'Age de dixans,

1 1 avec II == -, \\m est ici = ~ , mais avec tension de l'accommodation, il

y a encore, même sans verres convexes, une vision nclle à quelque dis-

lance de l'œil (Hm facultative). A vingt-cinq ans, II demeurant = Um

est devenu ==— r, et tandis que le point absolu le plus rapproché est à

30", il n'y a plus de punctum proximum binoculaire : FH relative est survenue. Même h trente -et-un ans, p dépasse ici la ligne ce, celle de la

distance infinie, et il y a alors H absolue. De plus, tandis que — diminue

graduellement et finit par devenir = 0 à quatre-vingts ans, la partie, lalente de H, la distance entre r r'met rt r\ diminue de plus en plus et disparaît enfin entièrement au point de rencontre des lignes rm r'm et r'

r'i : en même temps l'H totale s'est élevée de - à — .

§ 20. — Forme, position et mouvements de l'œil hypermétrope. —

Strabisme apparent.

Dans le paragraphe précédent nous avons défini II au point de vue dioptrique. La question est maintenant de savoir de quelle déviation anatomique dépend cette anomalie de réfraction.

Maintes circonstances peuvent exceptionnellement entrer en jeu pour produire ce résultat. D'abord l'absence de cristallin, — quelle qu'en soit la cause, — état important auquel nous consacrerons un paragraphe spécial; de plus, les maladies de la cornée accompagnées d'aplatissement de toute la cornée, ou seulement de sa portion centrale. C'est ainsi que j'ai quelquefois trouvé, avec une ulcération de la partie centrale de la cornée, un haut degré de H, qui faisait place à E ou même à M, combinée avec un astigmatisme irrégulier, lorsque, par mydriasc, les parties latérales de la cornée entraient aussi en jeu dans la vision directe.

Dans le glaucome commençant aussi, l'œil parait incliner vers H, qui peut dépendre d'un aplatissement du cristallin par tension de la zone de Zinn, sinon d'un indice de réfraction plus élevé de l'humeur aqueuse, ou spécialement de l'humeur vitrée : la cornée, du moins, d'après mes mesures, ne s'aplatit pas, comme on pourrait le supposer d'après l'accroissement de pression qui semble devoir rendre nécessairement tout le globe oculaire plus sphérique. Enfin, le refoulement de la rétine par une exsudation solide de la choroïde peut donner naissance à H, et le décollement de la rétine peut même en produire un haut degré qui, dans ce cas, est bientôt suivi de cécité.

La règle est cependant que H dépend d'une structure type particulière de l'œil, qu'on peut appeler structure hypermétrope. L'œil hypermétro-

FORME, POSITION ET MOUVEMENTS DE L'OEIL HYPERMÉTROPE. 641 piquemciu construit est un petit œil ; toutes ses dimensions sont moindres que celles de l'œil emmétrope, mais spécialement celle de l'axe visuel. Immédiatement autour de la cornée, la sclérotique paraît plate ou légèrement convexe : à l'équatcur, au contraire, la courbure est beaucoup plus grande dans la direction des méridiens que dans celle de l'équateur lui-même. Une section suivant l'axe visuel a la forme d'unê ellipse, dont l'axe visuel est le petit axe (fig. 113); au contraire, une section perpendiculaire h l'axe visuel, faite suivant l'équatcur, est presque un cercle. L'œil hypermétrope est, en général, un œil imparfaitement développé. Si les dimensions de tous les axes sont moindres, l'expansion de la rétine est moindre, et il y correspond un plus petit nerf optique et un plus petit nombre de fibres. De plus, l'asymétrie des différents méridiens (astigmatisme) est en moyenne, dans cet œil, plus grande que dans l'œil emmétrope. Ces deux circonstances expliquent, en partie, du moins, pourquoi, dans les hauts degrés de H, l'acuité de la vision est généralement au-dessous de la normale. Si, en outre, le développement de la cornée a été imparfait, ce qui est comparativement rare, la slructure hypermétrope devient une véritable microphlhalmie. — La slructure hypermétrope est héréditaire: si l'un desparents souffre de H, nous trouvons généralement la même anomalie chez un ou plusieurs des enfants; quelquefois aussi, plusieurs frères et sœurs sont hypermétropes, sans que celte anomalie soit observable chez l'un ou l'autre des parents. Je n'ai pas recherché jusqu'à quel point la structure en question était aussi congénitale. D'après les observations oplilhalmoscopiques de de Jœger, les yeux de la plupart des nouveaunés sont légèrement myopes, après paralysie de l'accommodation; mais bientôt après, à une époque plus avancée du développement, ils perdent M et dans les premières années de la vie deviennent, pour la plupart, emmétropes. La grande différence dans la forme des yeux ne se développe qu'à une période plus tardive. Cependant de J;egcr ne trouva pas même dans les premiers moments de la vie des yeux exclusivement myopes (78 pour 100), il en trouva 5 pour 100 d'emmétropes et 17 pour 100 d'hypermétropes. On peut dire avec probabilité que c'est spécialement parmi ces derniers qu'on trouve les hypermétropes d'un âge plus avancé. Du moins j'ai, à cinq, à six et même à quatre ans, trouvé des degrés considérables de II et je ne les ai jamais vus disparaître à une période plus avancée.

La longueur moindre de l'axe visuel de l'œil hypermélropiquement construit peut être démontrée même pendant la vie et explique d'une manière satisfaisante l'existence de H, la forme et la position des surfaces rél'rin-

C42 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, génies élant la même. II s'agit cependant de savoir si nous sommes autorisés à admettre cette analogie de position et de forme. A priori, on pouvait le supposer ; non-seulement on l'a supposé; mais on a aussi affirmé qu'une convexité moindre de la cornée et du cristallin est particulière à l'œil hypermétrope. Pour ce qui est de la cornée, des déterminations nombreuses et faites avec soin m'autorisent à contredire cette assertion. Même dans les hauts degrés de H, le rayon situé dans la direction de la ligne visuelle est presque égal à celui de l'œil emmétrope, et dans les plus hauts degrés, lorsque la circonférence de la cornée est un peu moindre que d'habitude, j'ai encore trouvé le rayon moindre. Si cela est vrai pour p°, ce doit l'être davantage encore pour p, le rayon du sommet de la cornée (qui est seul ici en question) ; car l'angle « compris entre l'axe de la cornée et la ligne visuelle est plus grand dans H que dans E. Il semblerait cependant que la cornée de l'œil hypermétrope est moins convexe : c'est ce qui, exactement comme dans la presbyopie, doit être attribué seulement à la moindre profondeur de la chambre antérieure de l'œil, et à la petitesse relative de la pupille ; la position plus antérieure de l'iris et du cristallin est une particularité de la structure hypermétropique. L'influence de la cornée est ainsi exclue. On ne sait si le cristallin est aplati dans la structure hypermétropique de l'œil. II est vrai que, dans quelques yeux, le cristallin est plus épais, dans d'autres plus minces; mais, même si nous admettons qu'une distance focale plus courte et plus longue y correspond (ce qui n'est pas prouvé), nous n'avons pas le droit de mettre cette différence en rapport avec H. Nous savons que la cornée a parfois un rayon particulièrement long ; mais c'est plutôt particulier aux degrés les plus hauts de M qu'à H; et accidentellement aussi , le cristallin , qui , d'après les mesures de Knapp, avait une distance focale particulièrement grande, appartient à un œil myope. En effet, il est évident que, pour être autorisé à lier l'aplatissement du cristallin à la structure hypermétropique, nous devons clairement démontrer sa présence dans les yeux hypermétropes. J'ai essayé une méthode indirecte. Je me suis efforcé, pour calculer la dislance focale du cristallin, de mesurer la longueur d'yeux hypermétropes superficiellement situés et fortement tournés en dedans, et par là, connaissant le rayon de la cornée et le degré d'hypermétropie déterminé, de calculer la distance focale du cristallin, mais la mensuration de l'axe visuel ne me parut pas suffisamment exacte.

Maintenant, à défaut de déterminations décisives, nous admettrons que les points cardinaux du système dioptrique de l'œil hypermétrope ont la même position que dans l'œil emmétrope. Nous ne tiendrons pas compte de la position un peu antérieure du crislallin, dans l'œil emmétrope, en partie pour simplifier, — parce que son influence est légère, — en partie

FORME, POSITION ET MOUVEMENTS DE L'OEIL HYPERMÉTROPE. 643 pour que nos résultats puissent être acceptés par ceux qui soutiennent l'existence d'un aplatissement du cristallin dans l'œil hypermétrope. Maintenant, la position des points cardinaux étant la même, nous pouvons appliquer ceux de l'œil réduit, afin de calculer quels degrés de II sont liés à une diminution donnée de la longueur de l'axe visuel. Nous trouvons ainsi :

Avec une diminution en longueur de 0mm,5, H = 1 : 21,43

— . — de lmin, H == 1 : 10,34

— — de lmm,5, H = 1 : 6,649

— — de 2">™, H = i : 4,302

— — de 3m,n, H — 1 : 2,955

De même, nous pouvons, d'après le degré d'hypermétropie, calculer la diminution en longueur de l'axe visuel, et ainsi la longueur actuelle.

C'est ce qu'on a fait dans la table ci-jointe, dans laquelle sont aussi compris la position du centre de mouvement et l'angle «. Les valeurs de l'œil réduit sont prises comme base du calcul, et la diminution en longueur admise est déduite de la longueur de l'axe visuel f =22mm,231, d'après l'œil diagrammatique de Helmhollz.

LARGEUR DE i/AXE VISUEL

POSITION du

des

Personnes

AGE