ANGLE

.Moyenne

A la longueur de l'axe visuel à la rétine, trouvée par le calcul, il faut ajouter 1mm,3 pour Péppisseur des membranes, afin d'obtenir la longueur,

6/i II DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, mesurée en dehors du globe oculaire. C'est ce qui monte, en moyenne, dans les yeux hypermétropes à 22mm,'105; elle centre de mouvement, qui est situé à 13min,22 derrière la face antérieure de la cornée, est donc à 8mm,885 en avant de la face postérieure de la sclérotique : ces distances 13,22 et 8,885 sontl'une à l'autre comme 59, 8 : 40, 2, c'està-dire presque comme 3 : 2. Ainsi, comme nous l'avons déjà observé, le centre de mouvement est, dans l'œil hypermétrope, absolument un peu moins postérieur, relativement un peu plus postérieur que dans les veux emmétropes. Celte position du centre de mouvement, comme déjà la brièveté de l'axe lui-même, n'exige dans le mouvement qu'un léger déplacement du nerf optique ; en conséquence il n'est pas surprenant que les mouvements soient généralement un peu plus grands dans les yeux hypermétropes.

Dans la table, l'angle a est aussi déterminé. Sans exception, dans les yeux hypermétropes, la cornée est coupée sur le côté interne de son axe par la ligne visuelle, et, comme nous le voyons, l'angle s'élève, dans ce plan horizontal, à 7°, 55. Le maximum ici noté est de 9 degrés, le minimum de 6 degrés; mais, dans quelques yeux, j'ai trouvé une déviation encore plus grande, montant même à 11°, 3. Dans l'œil emmétrope cet angle monte, en moyenne, à 5", 082 seulement; et dans l'œil myope, où il peut même être situé au côté externe de l'axe de la cornée et devenir ainsi négatif, nous le trouvons généralement d'un peu moins de 2 degrés. On voit le rapport intime qui unit cet augle à M et H, spécialement parce que l'angle maximum de E est dépassé par l'augle minimum de H. Il résulte de ceci, comme nous l'avons déjà remarqué; chez les myopes, un strabisme apparent convergent ; chez les hypermétropes, un strabisme apparent divergent. Notre opinion sur la position des yeux est déterminée par la direction des axes des cornées, et, dans la position parallèle des lignes visuelles, ces axes sont, chez les hypermétropes, plus divergents que chez les emmétropes, chez les myopes, au contraire, ils sont moins divergents ou même convergents. Si nous considérons qu'avec des lignes visuelles parallèles, entre les cas les plus extrêmes de M et H, il peut exister sur l'angle des axes des cornées une différence de 25 degrés, nous concevrons que cet angle est très-caractéristique de la physionomie des myopes et des hypermétropes, et peut même donner l'idée d'un strabisme. Nous allons bientôt voir quelle part importante joue le strabisme apparent dans la production du strabisme vrai ; comment le strabisme apparent divergent provoque le développement du vrai strabisme convergent, et vice versa; et l'importance de l'angle a deviendra ainsi encore plus évidente. Il nous reste seulement à savoir de quelles valeurs différentes dépend cet angle. La figure 1 U montre nettement qu'en

FORME, POSITION ET MOUVEMENTS DE L'OEIL HYPERMÉTROPE. G45 premier lieu, la position delà tache jaune/ par rapport à l'axe de la cornée détermine cet angle. Mais, en second lieu, on doit aussi tenir compte de la distance kg du point nodal a la rétine. II est évident que si, dans l'œil hypermétrope, où cette distance est particulièrement courte, la tache jaune / FlGest seulement à la distance ordinaire I de g (un point de l'axe prolongé de la cornée), l'angle «, sous lequel II1 et g a se coupent en k, devient plus grand.

En ceci donc réside, en partie, la cause de la plus grande valeur de « dans les yeux hypermétropes; mais, pour la plus graude partie, cette valeur plus considérable doit encore être expliquée par la position plus externe de la tache jaune. Cette position est spécialement en rapport avec l'arrêt de développement de la portion externe de l'œil hypermétrope. C'est précisément, d'un autre côté, comme on le verra plus tard, le développement extraordinaire et la distension morbide des parties extérieures des yeux myopes, qui fait approcher la tache jaune de l'axe de la cornée et le lui fait même quelquefois dépasser.

La note qui suit le § 20 est relative, en partie, au Strahismus incongruiis de Jean Millier, que M. Donders explique par une grandeur exceptionnelle de l'angle a. C'est dans les travaux de de Grœfe, d'Alfred Grœfe et d'Arlt qu'il faut étudier Vincongruence des rétines, dont nous nous sommes occupé également à plusieurs reprises, et dont M. Wecker parlera plus loin.

Est-il nécessaire de dire que la dernière décimale des chiffres donnés dans tout ce paragraphe ne doit être considérée que comme un renseignement peu certain ? En y regardant d'un peu près, on voit que les calculs que nous avons passés ont été faits au moyen de l'œil réduit, qui ne doit pas être confondu avec l'œil schématique, lequel môme ne s'approche pas assez de la nature pour calculer cette décimale, ni peut-être même la précédente. Lorsqu'on nous parle d'une hypermétropie 11 = 1 : 8,75, il faut bien s'imaginer qu'il serait tout aussi exact d'écrire 8 1/2 ou 9, et il est facile de concevoir qu'on ne peut calculer à un centième de millimètre près la longueur de l'axe d'un œil, d'après des données aussi incertaines que son hypermétropie et la position des points cardinaux d'un œil conventionnel auquel on l'assimile.

§ 21. — Phénomènes. — Diagnostic. — Vision des hypermétropes.

Le diagnostic de H ne présente que peu de difficulté. J'ai déjà établi qu'il est de notre devoir d'examiner systématiquement l'état de réfraction

646 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, de l'œil de chaque malade : aucun cas de H n'échappera facilement à celui qui agit ainsi: Mais, avant d'avoir commencé cet examen, avant même que nous n'ayons mesuré l'acuité de vision, l'apparence extérieure nous fera souvent déjà soupçonner la présence de H. En premier lieu, nous trouvons une indication dans les particularités analomiques dont il a été question dans le paragraphe précédent. L'aplatissement de la face antérieure de la sclérotique, la forte courbure de ses méridiens dans la région de l'équateur, la position superficielle de l'iris, la petitesse relative de la pupille, le strabisme divergent apparent, tous ces signes donneront à l'œil une physionomie particulière. Il y a plus. Dans la forme de la face, aussi, l'existence de H est, assez souvent, exprimée. Si je ne me trompe, la particularité qui l'emporte ici dépend principalement du peu de profondeur de l'orbite. Ses bords sont plus aplatis, moins courbes, toute la face est aplatie, avec peu de relief; les joues sont peu arrondies, parce que la partie antérieure de la face se continue rapidement avec les faces latérales aplaties. Souvent aussi, le nez n'est que légèrement proéminent et la partie supérieure de son dos est si peu marquée qu'elle peut, à peine, fournir un support aux lunettes ordinaires. Les paupières sont aplaties et larges, les yeux éloignés l'un de l'autre; il en est de même des orbites, du moins de leurs bords externes, dont la distance réciproque se mesure facilement. Autrement, pour ce qui est de la position de l'œil hypermétrope, elle est quelquefois très- profonde, quelquefois très-superficielle, en sorie qu'on ne peut en tirer aucun signe. — Il faut observer, cependant, que la forme ici décrite est loin d'être constante. Les rapports de la réfraction de l'œil et de la forme de la face ressortent très-distinctement de l'asymétrie de ses os, y compris celle du frontal, qui, presque sans exception, accompagne une grande différence de réfraction des deux yeux. En général, nous trouvons, dans ces cas, l'œil du côté hypermétrope éloigné de la racine du nez et en même temps déprimé, ainsi que tout le côté de la face correspondait. Il semble que les os de ce côté de la face soient, en général, moins développés. Ainsi, l'orbite est moins profond, l'œil correspondant est plus petit, l'axe de vision est plus court; celui-ci, à son tour, est lié au peu de profondeur de l'orbite. Nous consacrerons dans la suite un chapitre spécial à la différence de réfraction des deux yeux, et nous reviendrons alors sur cette question de l'asymétrie du crâne et de la face.

Si nous Irouvons la physionomie décrite chez un jeune sujet, qui se présente comme malade, si l'apparence extérieure des yeux ne trahit aucune maladie, nous pouvons, avec la plus grande probabilité, conclure à l'existence de l'hypermétropie. A la question : « Pouvcz-voiis continuer à travailler longtemps? » nous obtenons, presque sans exception, une réponse

PHÉNOMÈNES. — DIAGNOSTIC. — VISION DES HYPERMÉTROPES. 647 négative. Cette fatigue survenant rapidement, phénomène le plus ordinaire de certains degrés de H, nous l 'étudierons avec plus de détail dans le paragraphe suivant, sous le nom d'asthénopie.

Nous avons maintenant dans ces cas, aussi bien que dans tous ceux où toute indication manque, à déterminer plus exactement, à l'aide de verres, le véritable état des choses. Il a déjà été établi que l'hypermétropie est parfaitement caractérisée, lorsqu'à l'aide de verres positifs, la vision des objets éloignés est nette ; les verres les plus forts avec lesquels la netteté de la vision demeure parfaite, nous montrent, selon la manière précédemment décrite, la position du punctum remotum, et, avec lui, le degré de l'hypermétropie. Néanmoins, même avec un pareil secours, nous sommes sujets à erreur. En premier lieu, ainsi que nous l'avons établi, l'hypermétropie peut être latente. Après vingt-cinq ans, une partie des degrés même très-modérés de H se manifeste généralement ; mais, dans le jeune âge, la force du pouvoir d'accommodation peut supprimer complètement des degrés comparativement élevés; de tels degrés peuvent donc exister, alors même que des verres positifs faibles diminuent déjà la netteté de la vision à distance. Je supposais autrefois, quand les malades affirmaient

qu'avec des verres négatifs faibles, par exemple de ou , ils

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voyaient aussi bien ou même mieux que sans verres, je supposais, dis- je, que nous pouvions conclure, sinon à la présence de la myopie, du moins à l'absence d'hypermétropie; mais cette opinion a aussi été corrigée par l'expérience. J'ai trouvé que les jeunes malades cachent quelquefois involoniairement l'hypermétropie augmentée par le verre négatif, et qu'ils ont un tel caprice pour les formes plus petites de lettres et d'autres objets qu'ils s'imaginent les distinguer aussi bien, sinon mieux qu'à l'œil nu. Il est évident qn'ils se trompent, mais il n'est pas toujours facile de le démontrer; car les personnes hypermétropes douées d'un bon pouvoir d'accommodation perdent très-peu avec des verres négatifs, et de toutes manières, beaucoup moins que les personnes myopes ne gagnent avec ces mêmes verres. Si des phénomènes d'un autre genre nous autorisent à soupçonner la présence de l'hypermétropie, mais ne la démontrent pas pleinement, nous devons avoir recours à un mydrialique qui paralyse le pouvoir d'accommodation, et l'hypermétropie, en tant qu'elle existe, devient entièrement manifeste. Parfois, dans ces cas, l'examen à l'ophlhalmoscope suffit, sans employer le mydriatique, pour établir l'existence de l'hypermétropie. En effet, dans l'état passif de l'œil ainsi examiné, le pouvoir d'accommodation se relâche, assez souvent, plus que quand l'organe est fixé, même avec des lignes visuelles parallèles. En second lieu, nous devons particnlièrenicnl nous tenir sur nos gardes

648 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, si la neltelé de la vision S est beaucoup diminuée. Dans ce cas, la reconnaissance des objets dépend moins de la netteté des images rétiniennes qui, néanmoins, ne sont pas vues nettement, que de leur grandeur. Nous pouvons imaginer que la réline d'une personne amblyope est un canevas très- grossier, sur lequel de petits objets, quoique bien dessinés, ne sont pas aussi bien distingués que des objets plus larges dont les contours ne sont pas nettement définis. Nous pouvons encore supposer que les trèspelils objets sont moins bien dessinés sur un tissu plus fin, sur lequel l'avantage obtenu par l'augmentation de grandeur contrebalance immédiatement le trouble causé par la perle de neltelé, — de même que les plus forts oculaires, dans les examens microscopiques, quoique rendant les images plus diffuses, nous mettent souvent à même de reconnaître la forme des plus petits objets visibles, mieux qu'il n'était possible avec des oculaires plus faibles (l'objectif restant le même). Nous comprenons ainsi facilement pourquoi les malades amblyopes, même lorsqu'ils ne sont pas hypermétropes, préfèrent souvent des verres positifs, la dimension plus grande des images leur élant particulièrement utile. S'il existe quelque doute, dans ce cas encore, l'examen à l'ophihalmoscope nous fait rarement défaut. Dans la mydriase, en raison de l'augmentation rapide de la grandeur des cercles de diffusion, des verres positifs ne seront pas volontiers choisis, à moins qu'il n'existe réellement de l'hypermétropie. En général, nous devons, dans ces cas, observer la grandeur de la pupille. J'ai vu quelques exemples de pupilles extraordin ai rement petites, naturellement ou artificiellement, qui, liées à un certain degré d'amblyopie, en raison de l'amélioration du pouvoir visuel à distance causée par de forts verres positifs, ont conduit à tort l'observateur à conclure à l'existence d'un haut degré d'hypermétropie. Dans des cas très-rares aussi, les maladies de la cornée peuvent nous induire en erreur. Un léger aplatissement, et spécialement des ulcérations opposées à la pupille, font disparaître la myopie, ou rendent la personne hypermétrope ; cette altération de réfraction disparaît lorsque l'ulcération est cicatrisée, et souvent même sous l'influence de la dilatation de la pupille. Enfin, je dois prévenir le lecteur de ne pas l'aire d'examen avec des verres sales ou ternes. 11 est bien entendu que si le verre est sale ou se ternit devant l'œil, ce qui arrive immédiatement avec des verres froids, il sera rejeté, bien qu'il corrige l'anomalie existante de réfraction. Si nous soupçonnons que cette influence agisse, nous devrons tenir, devant les verres positifs placés dans la lunette d'essai, des verres d'une distance focale négative égale, et, dans ce cas, le malade doit voir aussi bien que sans verres.

A condition de tenir les verres très-propres, cette méthode mérite d'être recommandée, dans les cas où nous obtenons des réponses contradictoires