PHÉNOMÈNES. — DIAGNOSTIC. — VISION DES HYPERMÉTROPES. G

et, spécialement, si nous croyons avoir lieu de suspecter la bonne foi du malade.

Pour ce qui est des fonctions de l'oeil hypermétrope; d'abord nous trouvons souvent l'acuité de la vision diminuée. Dans les degrés légers, il y a rarement, à cet égard, une différence à observer, mais, dans les hauts degrés, il est presque exceptionnel de trouver S = 1. Il est évident qu'avec des verres qui neutralisent l'hypermétropie, la netteté de la vision devient plus grande que sans verres; en effet, grâce à eux, le point nodal est plus avancé que quand la convexité du cristallin, augmentée par la tension extraordinaire de l'accommodation, forme le foyer sur la rétine, et les images rétiniennes deviennent plus grandes (voyez § 12). Même alors cependant, dans les hauts degrés de H, S demeure souvent au-dessous de la normale. Cette diminution de l'acuité de la vision s'explique, en partie, par la structure de l'œil. En raison de la distance plus courte du point nodal à la rétine, les images rétiniennes sont plus petites que dans l'œil emmétrope, ce qui, en général, persiste malgré l'usage de verres convexes, à moins que de forts verres ne soient exigés, et que ceux-ci ne soient comparativement tenus loin de l'œil. C'est seulement si le nerf optique plus petit possédait le même nombre de fibres nerveuses, et si la surface de la rétine, plus petite, possédait autant d'éléments sensibles que l'œil emmétrope, qu'une grandeur moindre des images rétiniennes serait entièrement, ou du moins, partiellement compensée ; mais rien ne nous autorise à supposer un tel rapport. De plus, comme je l'ai déjà remarqué, l'œil hypermétrope est, plus que les autres yeux, sujet à l'asymétrie. Au chapitre de l'astigmatisme, nous expliquerons avec plus de détails comment la netteté de la vision diminue par suite de celte asymétrie. Je ferai seulement remarquer ici que, même après la correction de l'astigmatisme et de l'hypermétropie, l'acuité de la vision demeure généralement assez fort au-dessous de la normale.

En général, on peut même dire que, dans les hauts degrés de H, lorsque les verres sont placés devant l'œil de telle sorte que les images rétiniennes puissent être considérées comme atteignant l'amplitude normale; dans Dcaucoup de cas néanmoins, l'acuité de la vision n'atteint pas la normale. Nous ne connaissons pas la cause de cet effet. Il est probable qu'un examen microscopique de la tache jaune, fait avec soin, pourrait nous en rendre compte.

Outre celte diminution de la netteté de vision dépendant d'une anomalie congénitale, une autre, acquise, se présente fréquemment dans l'hypermétropie. Ainsi lorsqu'un seul des yeux est fortement hypermétrope, cet œil est généralement peu employé, et cette exclusion, avec la suppression psychique des images, conduit à l'amblyopie. Principalement lorsque le slra-

650 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, bisme se développe dans un œil, et c'est précisément lu une tendance spéciale de l'hypermétropie (voyez § 24), l'acuité de la vision diminue rapidement et considérablement, et même particulièrement dans la région de la tache jaune. Dans ce dernier cas, lorsqu'un œil ne se redresse plus après l'occlusion de son congénère, on ne doit s'attendre à aucune amélioration dans la netteté de la vision. Mais s'il n'y a pas de strabisme, ou si l'œil dévié, l'autre étant fermé, regarde encore, du moins par préférence, directement, c'est-à-dire avec la tache jaune, un exercice systématique avec un fort verre positif peut, presque toujours, améliorer considérablement la vue. Il suffit alors d'exercer l'œil faible, pendant huit ou dix minutes, trois fois par jour, l'autre œil étant fermé, à déchiffrer ou à lire, à l'aide du verre mentionné, de larges caractères. Un grand nombre de cas m'autorisent à affirmer que celui qui appliquera celte méthode sera rarement désappointé.

Ce qui caractérise, à proprement parler, la vision des hypermétropes, ce n'est pas la diminution de S ; mais l'état anormal de réfraction qui exige un emploi excessif du pouvoir d'accommodation. Après tout ce qui a été exposé, je n'ai que peu de choses à dire à ce sujet. Il est entendu que les hypermétropes commencent leur accommodation avec un déficit. L'emmétrope relâche ce pouvoir autant que possible et voit alors nettement à une distance infinie; il converge et accommode, comme de son propre mouvement, pour la distance de la convergence dans la jeunesse, à 6, 5. k pouces et même moins; il se meut partout environ dans le milieu de l'amplitude relative de l'accommodation qui appartient à la convergence ci-dessus.

Au contraire, l'individu hypermétrope, pour voir à distance, doit déjà faire agir son pouvoir d'accommodation : c'est-à-dire son déficit. Commençant avec celui-ci, il a encore, pour chaque convergence, à ajouter autant d'accommodation que la personne emmétrope. Il est vrai que nous pouvons dire que son accommodation s'adapte d'elle-même à l'état de réfraclion ; il apprend, forcé par la nécessité, avec une convergence relativement petite, à mettre en jeu une partie relativement grande de son accommodation, et peut même, enfin, ne plus pouvoir relâcher celle tension; mais constamment, à chaque convergence, il se rapproche du maximum de tension possible correspondante, et son punctum proximum absolu et binoculaire, est plus éloigné de l'œil que chez le sujet emmétrope. En outre, tout ceci est vrai pour l'hypermétropie facultative de la jeunesse : le trouble réel peut ne pas encore exister ; les yeux peuvent remplir leur fonctions journalières; on peut n'entendre aucune plainte. Mais, avec les progrès de l'âge, tandis que l'amplitude absolue de l 'accommodation diminue, l'amplitude relative, pour une convergence définie, devient

PHÉNOMÈNES. — DIAGNOSTIC. — VISION DES HYPERMÉTROPES. 651 trop petite : la fatigue survient alors rapidement, et ainsi, môme dans les plus légers degrés d'hypermétropie, il se présente une presbyopie prématurée qui a d'autant plus le caractère de l'asthénopie, qu'il existe un degré plus haut d'hypermétropie facultative, et que l'âge où se produit la difficulté de travailler à des objets rapprochés est moins avancé.

Le cas est bien pire dans l'hypermétropie relative. Dans celle-ci, comme nous l'avons vu, il peut y avoir encore accommodation pour les rayons parallèles et même pour les rayons divergents ; mais seulement à condition que les yeux convergenten un point plus rapproché que celui d'où partent les rayons. La vision binoculaire et la vision nette s'excluent donc l'une l'autre. Avec un œil, sous une excessive convergence, la vision pourrait être nette; mais, en général, on n'emploie pas ce moyen; si on l'emploie, il apparaît un strabisme périodique qui deviendra persistant. Chez les très-jeunes sujets, l'hypermétropie relative est assez rare. Il faut que cette affection existe à un degré bien considérable pour ne pas être surmontée pendant quelque

temps, avec — = — ou — , et même pour qu'une certaine convergence

ne permette pas une accommodation binoculaire suffisante. Mais, à un âge quelque peu plus avancé, même à vingt-cinq ans, plus d'un cas de H appartient déjà à cette catégorie. La vision, est dans ces cas dans une malheureuse position. A proprement parler, elle n'est jamais nette, ni pour les objets éloignés, ni pour les objets rapprochés, et tout effort pour distinguer quoi que ce soit, accompagné d'un grand froncement de sourcils, est rapidement suivi de fatigue. Les personnes ainsi hypermétropes cherchent toujours la distance à laquelle elles distinguent relativement bien. Elles tiennent le livre tantôt plus près, tantôt plus loin, parfois à 2 ou 3 pouces seulement de l'œil; mais, même si l'impression est grosse et distincte, elles finissent bientôt par rejeter le volume. Une lumière brillante leur est d'un grand avantage, car les cercles de diffusion diminuent lorsque la pupille prend un diamètre moindre. Elles s'efforcent, quoique moins généralement que les myopes, de diminuer cette dernière par d'autres moyens, par exemple, en rétrécissant l'intervalle des paupières. J'ai vu un enfant de huit ans, très-faible et très- délicat, qui avait une amblyopie de

l'oeil gauche, une hypermétropie = y, et mie très-faible amplitude d'accommodation de l'œil droit; cet enfant se servait de son nez pour diminuer sa pupille. Lorsqu'il voulait distinguer un objet , particulièrement à distance, il tournait la tête à droite et regardait avec l'oeil droit directement le long du nez qui couvrait ainsi une portion de la pupille. Il est inutile de dire le bonheur inconcevable que nous causons à de pareilles personnes avec des verres convenables, qui sont

un complément naturel de leurs yeux et dont elles ont été si longtemps

privées.

Nous ne trouvons presque jamais l'hypermétropie absolue avec le pouvoir normal d'accommodation des jeunes gens. Je n'ai rencontré que

deux de ces cas ; dans l'une l'hypermétropie s'élevait à -ygy dans l'autre

• . Mon ami William Bowman m'a communiqué un cas, clans

lequel, des verres de —y- étant employés pour la vision à dislance, le

degré d'hypermétropie était égal à 1:1,7 et, en effet, plus que suffisant pour la rendre nécessairement absolue.

Les cas d'H absolue, aussi bien que ceux des plus hauts degrés de H relative ressemblent beaucoup à la myopie compliquée d'amblyopie, avec laquelle on peut les confondre. Ces hypermétropes ne peuvent lire de petits caractères — ils paraissent donc amblyopes — et ils ne peuvent en lire de plus gros qu'à une petite dislance de l'œil — justement comme les myopes. — On les distingue des derniers en ce qu'ils voient comparativement aussi bien, c'est-à-dire sous des angles égaux, les objets distants que les objets rapprochés; et par ceci encore, qu'avec des verres positifs, ils peuvent lire les mêmes caractères à une distance plus grande que sans verres. La raison pour laquelle, lorsque l'œil est hypermétrope, les petits objets se distinguent mieux près de l'œil qu'à une certaine distance, par exemple à un pied, a été, en partie, exposée par Grœfe (1) au moyen d'un simple calcul d'où il ressort que, dans ces yeux, en rapprochant l'objet, la grandeur de l'image rétinienne augmente plus que les cercles de diffusion (en partie aussi parce que nous avons plutôt affaire à de la polyopic qu'à de simples cercles de diffusion) ; de sorte que la forme de l'objet peut cire mieux distinguée.

Nous pouvons facilement nous convaincre de cette vérité, en nous rendant fortement hypermétropes au moyen de verres négatifs, et en portant alors de larges caractères à diverses distances de l'œil sans changer notre accommodation. Nous distinguerons ainsi plus facilement près de l'œil qu'à la distance d'un pied par exemple. Nous trouverons cependant en même temps que, pour ce qui est de reconnaître les objets, nous sommes bien inférieurs aux hypermétropes dont l'anomalie de réfraction a le même degré que celui que nous produisons chez nous-mêmes. Différentes causes concourent à ce résultat. En premier lieu, l'hypermétrope, dans ce cas, accommode aussi fortement que possible, et il y réussit admirable-

(1) .:rchiv f. Ophlhalm., t. 11, II. 1, p. 181.

PHÉNOMÈNES. - DIAGNOSTIC. — VISION DES HYPERMÉTROPES. 653 ment en convergeant vers un point très-rapproché ; en conséquence aussi, sa pupille se rétrécit; de plus, en rapprochant les paupières, il diminue davantage encore l'effet des cercles de diffusion, et amène probablement l'une des images de l'enchevêtrement polyopique à ressortitplus fortement que les autres; dans quelques cas aussi, l'astigmatisme régulier vient jouer un certain rôle, et, enfin, le sujet a appris par la pratique à déduire d'images rétiniennes imparfaites la vraie forme des objets. De cette manière, nous pouvons, je le pense, expliquer le degré, comparativement grand, du pouvoir de distinguer des objets très-rapprochés, possédé par des personnes fortement hypermétropes, sans être obligé d'avoir recours à une faculté quelque peu mystérieuse de supprimer ou de neutraliser les cercles de diffusion.

De ce qui précède il résulte que l'indication de l'existence des plus légers degrés de II dérive principalement des phénomènes de l'asthénopie, le plus important des résultats de l'hypermétropie, à l'examen duquel nous allons procéder.

Après avoir lu le remarquable paragraphe précédent, quelques personnes sont restées convaincues que l'hypermétropie est une affection assez rare ; tandis qu'au contraire, on peut affirmer que tout la monde est hypermétrope, sauf de rares exceptions (voyez § 26). En effet, l'emmétropie n'existe pas; un centième de millimètre de plus ou de moins dans la longueur de l'axe optique nous rend amétropes, et tous les amétropes qui ne sont pas myopes sont hypermétropes. Si, maintenant, on réfléchit que les myopes appartiennent presque tous à la population lettrée, laquelle est en minorité, et dont ils ne forment qu'une faible partie, on conviendra que l'hypermétropie doit être la règle : et il est heureux que cela soit ainsi, car il n'y a que les hypermétropes et les emmétropes qui aient une acuité normale pour les objets lointains. Puisque l'emmétropie n'est pas de ce monde, il nous semble que le mieux est d'être légèrement hypermétrope : jusqu'à quarante-cinq ou cinquante ans, la vue suffit alors à tous les besoins sans le secours de l'opticien : la majorité des personnes atteignent-elles cet âge? et ensuite, n'est-il pas moins gênant de porter des lunettes chez soi que dans la rue ? — Laissons cette question pendante, mais n'oublions pas qu'un léger degré d'hypermétropie est l'état le plus fréquent de l'œil humain.

§ 22. — Asthénopie.

Un état morbide particulier des yeux a longtemps attiré l'attention des ophtalmologistes. Les phénomènes dont il se compose sont très-caractéristiques. L'œil a une apparence parfaitement normale, ses mouvements ne sont pas troublés, la convergence des lignes visuelles ne présente pas de difficulté, le pouvoir visuel est généralement net; — et néanmoins en lisant, «-'ciivant, et en s'appliquailt à d'autres ouvrages minutieux, spécialement à'

WliCKlili. — H,

ja lumière artificielle, ou dans un endroit obscur, les objets deviennent bientôt indistincts et confus; il survient un sentiment de fatigue et de tension, siégeant principalement au-dessus des yeux et nécessitant un arrêt dans le travail. La personne ainsi affectée ferme souvent involontairement les yeux et se passe la main sur le front et les paupières. Après quelques instants de repos, elle voit de nouveau distinctement, mais les mêmes phénomènes se développent de nouveau, plus rapidement que la première fois. Plus elle s'est reposée, plus elle peut continuer longtemps son ouvrage. Ainsi, après le repos du dimanche, elle commence la semaine avec une nouvelle ardeur et un nouveau pouvoir, suivis cependant d'un nouveau désappointement. Si elle n'est pas occupée à considérer des objets rapprochés, le pouvoir visuel paraît normal et il n'existe aucune sensation désagréable. Si, au contraire, elle tente, malgré toute la gêne qui survient, par un effort puissant, de continuer des ouvrages minutieux et assidus, les symptômes augmentent progressivement : la tension donne lieu à une douleur réelle au-dessus des yeux; parfois même, il s'ensuit une légère rougeur et un flot de larmes ; tout devient diffus devant les yeux et le malade ne voit plus bien, même à distance. Après une trop longue tension, il est obligé de s'abstenir pendant longtemps de tout ouvrage. Il est remarquable que, même après un long effort, la douleur siège rarement à l'intérieur des yeux.

Cet état fut d'abord considéré comme une sorte d'amblyopie. Il fut appelé hebetudo visus, amblyopie presby tique, ou amblyopie par presbytie. Par degrés, la cause en fut cherchée de plus eu plus dans les organes de l'accommodation, d'abord dans l'action des muscles extérieurs, par la suite, daus celle des éléments musculaires internes ; et, en même temps, l'importance de la rétine fut jetée dans l'ombre. La tension excessive de l'accommodation fut considérée comme une cause satisfaisante des symptômes incommodes qui, on l'espérait, pouvaient se guérir par le repos.

Évidemment, néanmoins, lorsqu'on supposait que l'origine de l'asthénopie s'expliquait ainsi, on négligeait des milliers de personnes qui faisaient subir à leur pouvoir de vision le même degré de tension ou des degrés encore plus considérables, sans éprouver ces phénomènes d'asthénopie ou de vision affaiblie; on oubliait encore que cette dernière se rencontre assez souvent chez des hommes, et même chez des enfants n'ayant que fort peu demandé à leur pouvoir de vision.

La même cause ne produisant pas, daus chaque cas, la même déviation, les auteurs ont l'habitude d'expliquer ces différences par des prédispositions spéciales. C'est tourner la difficulté. Mais, si le fondement de cette prédisposition est obscur, la patliogénie n'a que peu gagné en adoptant cette expression. Je me sentis donc porté à me proposer celle question : de quoi peut

ASTHÉNQP1E. GÔ5 dépendre la soi-disant prédisposition à l'asthénopie (tel est le nom sous lequel on désignait le plus ordinairement cet état), et je me convainquis bientôt qu'une altération congénitale, c'est-à-dire un degré modéré d'hypermétropie eu est la source. L'hypermétropie est ici, cependant, plus qu'une prédisposition. L'asthénopie —je veux dire la tendance à la fatigue, en regardant des objets rapprochés — y est déjà entièrement comprise.

Toute hypermétropie qui, par rapport à l'amplitude d'accommodation, a atteint un certain degré, est, en même temps, de l'asthénopie. Si parfois les symptômes ne se manifestent qu'à vingt-cinq ans, ou même plus tard, on doit simplement l'attribuer à ce fait, qu'antérieurement l'amplitude d'accommodation était suffisante pour surmonter facilement le degré existant d'hypermétropie.

Gardons-nous de confondre la cause occasionnelle avec la cause première de l'affection. La cause occasionnelle des phénomènes consiste en une tension continue pour regarder les objets rapprochés; la cause première, au contraire, est la structure hypermétropique de l'œil. En effet, l'asthénopie n'est pas la fatigue elle-même ; mais le manque de pouvoir qui donne lieu à la fatigue. La distinction établie ici peut être faite aussi dans d'autres circonstances. Si une personne gravissant une colline est vite épuisée, l'effort est, à la vérité, la cause occasionnelle de la fatigue; mais la cause première doit être cherchée dans le peu d'énergie des muscles, en comparaison avec le poids du corps. Celte disproportion existe à tout moment, quoique la personne ne gravisse pas de collines. Par l'exercice, elle sera, en partie, surmontée ; et ce n'est qu'après des efforts excessifs et répétés, sans repos suffisant, que la fatigue surviendra plus vite encore que la première fois. Telle est justement le rapport de l'hypermétropie à l'asthénopie. Après chaque effort excessif, un plus long repos devient nécessaire; mais le manque total d'exercice fait qu'au premier effort les phénomènes surviennent encore plus rapidement. L'analogie est parfaite. ^ J'ai déjà affirmé que l'hypermétropie est généralement la source de l'asthénopie. La vérité de cette assertion a été mise en doute. Aujourd'hui, je fais un pas de plus, je vais jusqu'à soutenir que, dans la forme simple d'asthénopie, l'hypermétropie ne manque presque jamais.

Les doutes qui ont été exprimés doivent être attribués, d'un côté, à un examen insuffisant, — les observateurs parfois ne trouvèrent pas de Hm et négligèrent d'examiner si H était supprimée par l'accommodation -- ; d'un autre côté, on a fait confusion avec d'autres états morbides. J'admets, sans hésiter, que beaucoup d'états différents ont été compris sous le nom d' hahetudo ou A'ast/icnopie. Lorsqu'on ressentait de la fatigue à h suite d'un effort continu, quelques-uns se croyaient suffisamment autorisés à conclure qu'il existait de l'asiliénopie. A ce compte, différentes formes

656 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, d'irritation, de congestion des yeux myopes ; d'hypereslhésie de l'œil, avec douleur augmentée par l'effort ; différentes affections de la rétine et delà choroïde; même le commencement du trachoma, et les corps étrangers dans le sac de la conjonctive, pourraient tous être réunis sous la même dénomination. Mais je ne puis adopter une méthode sémiotique aussi primitive. Elle mène inévitablement à la confusion des idées et des choses. Lorsque j'affirmais que l'asthénopie est le résultat de la structure hypermélropique de l'œil, je pensais, non à un symptôme, mais à un portrait de maladie tel qu'il a été esquissé précédemment, et, en ce sens, je puis complètement maintenir mon assertion. En général, si le portrait a été fidèlement et parfaitement copié sur la nature, nous ne coûtons que peu de risque de trouver plus d'un état auquel il s'applique.

Maintenant qu'il a été réellement montré que l'asthénopie dépend de H, elle en paraît un résultat si naturel, que la conséquence se présente évidemment d'elle-même à priori. Une tension extraordinaire de l'accommodation est exigée par les occupations ordinaires des yeux jeunes. Dès la jeunesse, l'œil se conforme à ces exigences, autant qu'il peut le faire, en sorte que l'amplitude d'accommodation modifie ses limites et que H devient en partie lalente. Mais, en dépit de tout, elle devient définitivement insuffisante. La diminution avec l'âge de l'amplitude d'accommodation l'explique d'une manière satisfaisante. L'asthénopie se montre alors graduellement, d'abord seulement ; dans les conditions d'éclairage les moins favorables, à la suite d'un effort extraordinaire, d'un mal de tète; puis enfin à toute occasion et sans exception, lorsqu'on s'applique k un ouvrage minutieux, même pour un temps relativement court. En général, les symptômes de l'asthénopie apparaissent d'autant plus tôt que le degré tic l'hypermétropie est plus élevé.

J'ai trouvé que l'âge auquel commence l'asthénopie est à peu près égal au dénominateur de la fraction qui exprime le degré de H : avec H = — ,

nous pouvons attendre le commencement de l'asthénopie à l'âge de dix ans ;

avec H = - , pas avant l'âge de vingt-cinq ans; avec H = — , a qua-

rante ans, elle correspond presque avec la presbytie, et les symptômes sont alors moins caractéristiques. Enfin, s'il n'y a pas de H, la presbytie se développe comme nous l'avons vu précédemment (§ 18); le malade se plaint alors non de fatigue, mais de voir d'une façon insuffisante les objets rapprochés. La cause de ceci est évidente. En effet, l'asthénopie dépend de ce fait, que, non-seulement à une distance de 6", 8" et 10' ; mais également à celle de 12", 16", 20" et même à l'infini, la vision ne devient nette qu'avec un effort spécial du pouvoir d'accommodation. Au

ASTHÉNOPIE. 657

contraire, dans l'œil normal, au commencement de la presbytie, la vision à 8" est absolument impossible; mais à 12", ou au moins à 16", elle a lieu sans effort spécial, et, à une distance plus grande, le plus faible verre positif a même une influence nuisible. L'hypermétrope n'a donc que peu ou pas d'avantage à éloigner l'objet de quelques pouces; le presbyte, au contraire, s'exempte par ce moyen de tout effort extraordinaire. Le premier est obligé de cesser de travailler; le second continue à travailler sans fatigue, pourvu que l'angle visuel à la distance de 16" ne soit pas trop petit. Même au commencement de l'effort, le presbyte ne voit distinctement qu'à une distance assez grande; pour que la vision soit possible à une distance moindre, il a évidemment besoin de verres. Au contraire, l'hypermétrope peut d'abord distinguer parfaitement les objets rapprochés : on négligeait donc souvent le besoin de verres qui pussent lui rendre la vision plus facile à toute distance.

L'amplitude relative de l'accommodation de l'œil normal, dans la presbytie commençante, rend suffisamment compte de cette différence entre la presbytie et l'hypermétropie. Au delà du punctum proximum binoculaire, dans la presbyopic commençante, la partie positive de l'amplitude en question augmente rapidement d'une façon assez considérable ; tandis qu'elle n'augmente que lentement chez les hypermétropes et ne reste, h chaque convergence, qu'une fraction très-minime. Mais ce n'est pas encore tout. Je suis parti provisoirement de celte supposition que, dans le même œil, pour des degrés égaux de l'amplitude d'accommodation, un effort égal du système musculaire est nécessaire. C'est cependant loin d'être parfaitement vrai. La complication du mécanisme et le mode d'action de l'effet obtenu rend presque inconcevable que cette exacte proportion puisse jamais exister. Mais, particulièrement chez les presbytes dont le cristallin est devenu plus dur et s'est graduellement porté en avant, on ne doit nullement s'attendre à celte proportion. Il en résulte donc : qu'en comparaison de la valeur totale de l'amplitude d'accommodation relative, la partie positive de cette amplitude relative représente, chez le presbyte, une tension musculaire plus grande que la partie négative; par suite, chez le presbyte, la relation entre ces deux parties peut être plus défavorable que pour un organe jeune, sans que cependant la fatigue se produise aussi rapidement.

La condition de l'asthénopie peut maintenant se formuler d'une manière plus générale encore : c'est l'existence d'une amplitude d'accommodation assez considérable ; mais en même temps insuffisante. Celte insuffisance est souvent altribuable à H, comme nous l'avons complètement expliqué. Mais elle peut provenir aussi du manque d'énergie. Cette cause se rencontre exceptionnellement, spécialement dans un état de débilité générale prove-

658 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, liant d'hémorrhagic ou d'autres causes, et dans la parésie. Il y a, dans les deux conditions, cette particularité qu'un effort musculaire court, mais assez puissant, est possible, mais que l'énergie employée est presque immédiatement perdue. C'est ce que nous observons dans tous les muscles, et c'est également vrai de ceux de l'œil. On peut encore élever avec force un bras à moitié paralysé; mais il tombe immédiatement sans pouvoir. Une contraction unique et presque spasmodique a, pour ainsi dire, épuisé la puissance musculaire. De la même manière, l'œil s'accommode un instant à un point assez rapproché ; mais il se relâche aussitôt, et toute tension persistante est impossible. Nous comprenons maintenant facilement comment, sous des influences affaiblissantes, par exemple après les maladies graves, après une hémorrhagie, il se manifeste des phénomènes qui ont la plus grande ressemblance avec l'asthénopie des hypermétropes.

Ces phénomènes se manifestent avec une rapidité spéciale et caractéristique, lorsqu'il existe un léger degré de H qui, jusque-là encore, avait été facilement surmonté par une accommodation énergique. La même chose est vraie de la parésie de l'accommodation, comme nous allons l'expliquer dans un instant. Si, dans ces cas, H est entièrement absente, cet état se distingue, entre autres choses, de l'asthénopie ordinaire, par ce fait qu'alors, du moins, la vision à distance est possible sans tension de l'accommodation, et, par conséquent, d'une manière persistante. Ce n'est pas le cas, s'il y a hypermétropie. Il est bien entendu que ces phénomènes se développent d'autant plus rapidement que les objets doivent être vus à une distance moindre de l'œil (l'œil emmétrope, même doué d'un grand pouvoir d'accommodation, est asthénopique pour son punctum proximum binoculaire); mais, même en regardant à distance, les phénomènes d'asthénopie ne manqueraient pas chez les hypermétropes, s'ils étaient obligés d'accommoder pour des objets éloignés pendant longtemps et sans interruption. Je suis convaincu que la personne aslhénopique qui prétend ne pas éprouver ordinairement de trouble et voir bien h distance, relâche, de temps en temps, son accommodation, et, par ce moyen seul, prévient la fatigue. D'accord avec ceci, quelques-uns, comme Mackenzie lui-même l'a remarqué, établissent aussi que les objets éloignés, lorsqu'ils sont fixés, deviennent parfois indistincts. Ceci, je le répète, est complètement incompatible avec l'emmétropie, même lorsque le pouvoir d'accommodation a perdu toute son énergie.

Il est encore quelques autres états morbides dont les symptômes ont quelque ressemblance avec ceux de l'asthénopie. Telle est spécialement l'insuffisance des muscles droits internes que de Grœfe (1) a étudiée avec

(1) Archiv f. Ophthalmologis, t. III, al, p. 1, et t. VIII, a 2, p. 314.