ASTI1ÉN0PIE

beaucoup de succès, et sur laquelle je reviendrai en parlant de l'œil myope, où cette insuffisance a une tendance particulière à se produire. Cette forme fut distinguée par de Graafe, sous le nom d'asthénopie musculaire, de celle ici décrite qu'on peut appeler asthénopie accommodative. Dans l'astigmatisme aussi, nous trouverons des phénomènes ressemblant a ceux de l'asthénopie. Je m'efforcerai, en lieu convenable, d'examiner par quelles particularités se caractérise chacune de ces formes morbides.

Une personne emmétrope peut facilement se donner une idée de la vision de l'hypermétrope et des conditions et phénomènes de l'asthénopie, en se rendant hypermétrope au moyen de verres négatifs convenables. La seule condition nécessaire est d'avoir un assez bon pouvoir d'accommodation. Sa tendance à entrer en action agit immédiatement et, pour ainsi dire, involontairement. Avec des verres négatifs d'une certaine force, le sujet voit nettement et distinctement en ajoutant à son accommodation, pour chaque convergence en particulier, une quantité égale à l'hypermétropie produite par les verres concaves. Mais il en résultera de la fatigue, et il se convaincra aisément de la difficulté de continuer à voir ainsi nettement à distance. — Les jeunes myopes n'ont qu'à prendre des verres négatifs trop forts pour arriver au même résultat. Si la personne myope a quelque peu dépassé cinquante ans, elle n'a qu'à neutraliser sa myopie pour observer chez elle-même les phénomènes de presbyopie ; pour ceux de l'asthénopie, elle a alors perdu le pouvoir de les éprouver.

Il est maintenant évident pour le lecteur que les phénomènes d'asthénopie ne proviennent que de la fatigue du système musculaire d'accommodation. Il convient d'examiner avec plus de détails en quoi consiste cette fatigue.

Dans mes recherches sur l'élasticité des muscles, j'ai distingué deux formes de fatigue.

Une forme provient de l'énergie actuelle produite par le muscle. Le travail consiste à mouvoir un fardeau. Ce fardeau peut être le corps luimême ou une partie du corps, auxquels peut être surajouté un objet extérieur.

La fatigue qui résulte de la simple extension d'un muscle élastique dans un état de contraction est bien distincte de celte première forme. Elle a lieu lorsqu'on tient un fardeau sans le mouvoir, comme, par exemple, lorsque le bras étant plié au coude à angle droit, la main est chargée d'un poids ; le bras et le poids demeurent immobiles, et cependant la fatigue survient bientôt. Au moment où le poids a été placé dans la main, une certaine énergie actuelle (action chimique dans le muscle) a été nécessaire pour maintenir le bras dans la même position les muscles (biceps et brachial antérieur) avaient à se contracter plus fortement pour rester aussi courts

660 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, qu'auparavant, malgré l'état d'extension produit par le poids, et l'énergie actuelle (l'action chimique) a ainsi été convertie en énergie potentielle (tension élastique). En outre, la contraction musculaire augmente graduellement, aulant que l'exige l'extensibilité plus grande qui accompagne l'augmentation de fatigue des muscles : il a été, en effet, prouvé qu'à mesure que le muscle se fatigue, son extensibilité augmente; cette augmentation d'extensibilité exige graduellement une contraction plus forte, afin que, sous l'action extensive du même fardeau, le muscle demeure aussi court qu'il était primitivement. Enlevons, en effet, subitement ce fardeau, le bras plie involontairement, c'est le simple résultat de l'extension antérieure du muscle contracté, — contracté d'autant plus fortement que le poids est reslé plus longtemps sur la main — ; et., dans ce mouvement involontaire du bras, l'énergie potentielle du muscle étendu devient de nouveau actuelle. En dernier lieu, il restait aussi une certaine énergie dans les oscillations des courants électriques produisant la détente des muscles et des nerfs tétanisés, énergie très-probablement usée pour produire de la chaleur. Ainsi, pour plusieurs raisons, une certaine quantité de force ou d'énergie est employée sans qu'aucun phénomène externe le dénote, le bras et le poids restant immobiles. Mais cette quantité de force usée dans ces circonstances paraît être peu de chose, en comparaison de la fatigue qui survient en mettant et en retirant fréquemment le même poids. Mon opinion est donc que la fatigue qui provient du travail doit être distinguée de celle qui résulte d'une simple extension. Suivant la loi de la conservation des forces (energy), nous devons nous attendre, dans le premier cas, à une transformation de matière dans l'organisme bien plus considérable. L'accélération de la fonction cardiaque me paraît être ici le meilleur inensurateur. En effet, j'ai trouvé, lorsqu'un poids est tenu pendant quelques minutes sur la main, le bras étant fléchi, la pulsation du cœur bien moins accélérée que quand, pendant un égal espace de temps, le poids est alternativement retiré et reposé sur la main du bras tendu qui doit, en se fléchissant, venir à la hauteur primitive. Pourtant, la sensation de fatigue n'est pas plus prononcée dans ces circonstances que dans le cas précédent.

Pour expliquer la fatigue résultant d'un travail, nous pouvons avoir recours à une accumulation des produits des métamorphoses de la matière dans le tissu musculaire, accumulation qui suit réellement pas à pas celle fatigue. La fatigue produite par l'extension, sous l'influence d'un fardeau tenu immobile, peut, en partie du moins, avoir une autre source. Ainsi, l'extension peut donner lieu à une compression des filets nerveux du muscle; en effet, sans l'extension produite par un fardeau, il n'y a pas de fatigue dans le muscle, quoique le degré de contraction soit égal. Probablement, cependant, elle dépend, en partie aussi, d'une augmentation des

ASTHÉN01ME, CCI produits de métamorphoses de matière dans le tissu musculaire, augmentation produite moins par une formation plus rapide que par un retard dans l'élimination. En effet, dans la contraction continue, les vaisseaux sont comprimés, la circulation est gênée, tandis que, dans le mouvement, elle est excitée et accélérée par l'action musculaire. Cette accumulation de produits de métamorphoses est admissible, parce que, dans les deux cas, le coefficient d'élasticité du muscle décroît, — lequel coefficient peut, à mon avis, être lié à la présence de quelques produits de métamorphoses dans le fluide, nutritif du muscle. Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette question avec plus de détails. Il suffit d'avoir dirigé l'attention sur la distinction à faire.

Maintenant, à quelle forme de fatigue appartient celle de l'œil hypermétrope qui accommode d'une manière persistante pour voir distinctement !

Évidemment nous avons ici affaire à une extension persistante du muscle contracté. L'extension est le résultat de la résistance exercée par les organes de l'accommodation, tandis qu'ils changent de forme et de position. En vertu de leur élasticité, ils reprennent leur forme et leur position premières, dès que cesse la contraction du système musculaire intérieur de l'accommodation. Ce dernier doit donc être, pour produire l'accommodation persistante, dans un état de contraction permanente. Cette contraction permanente cause de la fatigue, et la fatigue produite par l'extension augmente, comme nous venons de Je remarquer, l'extensibilité : en raison de cette loi, la contraction doit toujours augmenter pour que le muscle ne change pas de longueur et exerce toujours la même force (en équilibre avec la résistance). Tôt ou tard la fatigue doit donc dégénérer en impuissance. Une contraction modérée, comme celle exigée par l'œil normal, peut être maintenue sans fatigue pendant une journée presque entière. Le degré de la contraction peut aller jusqu'au point où la puissance réparatrice du muscle vient compenser, pari passu, la fatigue provenant de la contraction : dans ce cas, l'extensibilité n'augmente pas. Ceci s'applique particulièrement aux muscles involontaires, composés de fibres-cellules, qui forment (du moins dans les mammifères) les muscles intérieurs de l'œil. Mais, quand il y a de l'hypermétropie, le degré de contraction requis est assez grand pour qu'il se produise bientôt une fatigue croissante, et, à la longue, une perle d'énergie complète. Ainsi s'expliquent sans peine tous les phénomènes de l'asthénopie. Jl me semble qu'il n'y a pas de raison pour avoir en outre recours à l'état et à la fonction de la rétine, ou à la compression des fluides, ou à l'arrêt de la circulation.

La même loi, avons-nous dit, est applicable à la fatigue produite par le

662 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, travail ; dans ce cas aussi, le coefficient d'élasticité diminue ; dans ce cas aussi, l'extensibilité augmente. Le système musculaire de l'accommodation fait un travail actuel, lorsque l'œil est accommodé pour différentes dislances. Mais il n'existe, presque jamais, à un degré suffisant pour donner lieu à de la fatigue.

Quels sont les résultats d'une tension excessive et continue de l'accommodation dans l'asthénopie ?

Il y a quelques années, on en prédisait, les plus effrayantes conséquences. L'asthénopie était considérée comme le premier degré de l'amblyopie, ou du moins comme lui étant intimement liée, et l'on supposait que cette dernière menaçait de destruction l'œil asthénopique, s'il n'était condamné à un repos presque absolu. Le mode de traitement qu'employaient précisément les oculistes, qui ne donnaient pas de verres ou n'en donnaient que d'insuffisants, m'a parfaitement mis à même de vérifier le peu de fondement de leurs craintes. J'ai vu des centaines de malades asthénopiques qui, depuis leur jeunesse jusqu'à trente ou quarante ans, quelques-uns jusqu'à un âge plus avancé, avaient tous les jours, sans verres ou avec des verres trop faibles, obstinément tendu, et le plus fortement possible, leur pouvoir d'accommodation, et je n'ai jamais vu une diminution d'acuité de la vision résulter d'un tel exercice. Il paraît aussi qu'il existe réellement dans H une cerlaine immunité contre différentes maladies qui menacent la vision; il est certain qu'une tension excessive de l'accommodation ne met pas la rétine en danger. Dans des cas rares, peut-être une fois sur mille, j'ai observé qu'à chaque effort pour voir des objets rapprochés, il se produirait dans l'œil presque immédiatement une violente douleur, évidemment liée à la contraction des muscles de l'accommodation. Ce spasme douloureux forçait le malade à s'abstenir de travailler. L'emploi des verres ne lui servait de rien, car il convergeait chaque fois pour voir les objets rapprochés, et la tension d'accommodation liée à cette douleur était suffisante pour provoquer les douleurs. On obtient la cure de ces cas remarquables en instillant régulièrement du sulfate d'atropine qui exclut complètement l'accommodation, tandis que des verres forts rendent le travail possible ; je les décrirai plus en détail en parlant des anomalies d'accommodation.

Dans les cinq pages de petit texte relatives à l'historique de l'asthénopie, et qui terminent le § 22, le dernier alinéa nous paraît avoir une importance capitale. En voici la traduction :

« Tel était l'état de nos connaissances quand je (1) découvris que l'asthénopie (1) Ncderlandsch Tijdschrift voor Genccsk. Jnnrg. 1858, p. /573.

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 603

» reconnaît pour cause la structure liypcrmclropique de l'œil. Ce qu'on supposait » être une anomalie de l'accommodation devint, dès lors, une anomalie de la réfrac- » tion ; la connexion de l'asthénopie avec les circonstances sous lesquelles la fatigue » se manifeste devenait parfaitement claire, la nécessité d'un soulagement complet n au moyen de lunettes était prouvée, et, en même temps, l'espoir d'une guérison » radicale de l'asthénopie était supprimé à tout jamais, a

§ 23. — Traitement de l'hypermétropie considérée spécialement au point de vue de l'asthénopie.

Le traitement de l'asthénopie a toujours été appelé rationnel. Je me rappelle l'époque où cette qualification était considérée comme un honneur, et où l'on dédaignait celui qui, en médecine, s'appuyait sur le terrain empirique. Heureusement il s'est fait, sous ce rapport, un changement dans les esprits. Il est devenu de pins en plus évident que, même avec la connaissance parfaite de la nature d'une anomalie, nous devons laisser à l'expérience la décision finale ; que, vu l'état de faiblesse et d'imperfection de nos connaissances, la science peut tout au plus, par rapport à la thérapeutique, nous indiquer parfois quels sont les points qui méritent d'être soumis â notre investigation, et que son devoir est de s'efforcer ensuite d'expliquer les résultats obtenus.

L'asthénopie a été considérée comme le résultat d'un affaiblissement dans le pouvoir d'accommodation. De là, ce traitement rationnel, dirigé contre les causes d'affaiblissement, qui prescrivait surtout le repos de l'accommodation. C'est dans cette idée que Tyrrell avait imaginé son système de traitement. Le repos pouvait s'observer facilement en évitant tout ouvrage qui vous forçait à regarder des objets rapprochés. Lorsqu'il était impossible de s'en dispenser entièrement, on prescrivait, dans le même but, l'usage de verres convexes; quoique, en raison de l'effort d'accommodation dont s'accompagne la convergence, ce dernier procédé dût être forcément moins avantageux. Telle était la première période du traitement, pendant laquelle le repos devait guérir les organes de l'accommodation de leur maladie. Toujours en se fondant sur des bases rationnelles, on arrivait ensuite à la seconde période, celle d'exercice. Dans celle-ci, on donnait des verres de plus en plus faibles et l'on permettait les ouvrages délicats pour un temps de plus en plus long, avec la recommandation expresse toutefois de les suspendre à la moindre fatigue. On espérait ainsi surmonter l'asthénopie d'une manière permanente. Beaucoup, et ils étaient de bonne foi, affirmaient avoir atteint le but.

Mais les malades n'avaient-ils pas reçu la recommandation de se ménager? Les lunettes prescrites ne leur restaient-elles pas dans les mains?

664 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION. Beaucoup, désirant se relâcher d'un traitement longtemps continué, ne représentaient-ils pas leur état trop favorablement et ne restaient-ils pas simplement chez eux lorsque le mal empirait? Je suis convaincu que la plupart , s'ils se servaient de leurs yeux comme auparavant, devaient être affectés des mêmes symptômes maladifs. — Supposant que la rétine entrait pour quelque chose dans cette affection, Bohm et Ructe croyaient qu'il était rationnel de recommander que les verres convexes fussent bleus. Et, en effet, si, comme d'ordinaire, les verres employés étaient trop faibles, en raison de la grande réfrangibilité des rayons bleus et, en l'absence même d'une hypcrcslhésie de la rétine, leur emploi pouvait présenter quelque avantage. On n'en pourrait pas dire autant des verres fumés de Londres, que Fronmiïller recommandait; car, ceux-ci, n'agissant que pour diminuer la quantité de lumière, ne devaient pas profiter à beaucoup d'asthénopiques.

Du reste, tous lesophlhalmologisles ne se vantaient pas autant de l'excellence de leurs résultats. « Dans beaucoup de cas, dit Mackensie, traitant du pronostic de l'aslhénopie, notre devoir est de déclarer la maladie incurable. Si le malade est un jeune homme engagé comme apprenti dans une profession sédentaire, et si la maladie, d'après sa durée et son mode d'origine, ne paraît pas devoir céder au traitement, nous devons lui conseiller de se faire boutiquier, cultivateur ou marin. Si c'est une femme constamment occupée à coudre, nous devons l'engager à s'occuper des affaires du ménage ou de quelque autre emploi actif et salutaire.

« Plus d'un pauvre homme a reçu de moi l'avis de quitter son métier sédentaire et de se faire charretier. A d'autres qui étaient dans de meilleures conditions et d'un âge moins avancé, j'ai conseillé l'émigration, disant que leur vue ne leur permettait pas d'occuper un emploi où il fallait lire et écrire beaucoup, tandis qu'elle leur suffirait toujours pour mener l'existence pastorale d'un colon d'Australie. »

Pourquoi, avant de prendre une décision aussi importante pour la \ie d'un homme, n'a-t-onpas cherché, sans préjugé, quel effet produirait l'usage constant de verres plus forts? Était-ce par suite du préjugé vulgaire qui s'oppose à l'usage de ces derniers chez les jeunes gens? Ou bien était-ce par suite de cette vieille appréhension que l'asthénopie peut conduire a l'amblyopie ; idée qui se fonde sur ce que l'usage de verres convexes suffisants vous rend moins propre encore qu'auparavant aux ouvrages délicats. (Nous savons aujourd'hui que ce phénomène est dû à un déplacement de l'amplitude relative d'accommodation.) Toujours est-il que le préjugé doit être profondément enraciné, témoin celte observation si vivante tirée de Mackcnzie . Un enfant sujet à l'asthénopie, en apprenant sa leçon, se plaint de ne pas voir, et répète si souvent sa plainte, surtout

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. G65

à la lumière artificielle, qu'à la fin son père ou son grand-père lui dil. : « Essaye mes lunettes. » L'enfant voit alors parfaitement ; si bien que, tous les soirs, il faut lui prêter les lunettes avant que sa tâche ne soit finie. * Il ajoute alors : « Il aurait été préférable de choisir des lunettes à très-long foyer qui auraient permis à l'enfant de lire; mais il aurait encore mieux valu l'envoyer coucher et remettre la leçon au lendemain matin ». Il est certain que Mackensie se servait de verres beaucoup trop faibles. Aussi termine-t-il par ces paroles peu satisfaisantes : « Dans quelques ens, cet état d'aslhénopie se reproduit si facilement, que le malade ne peut jamais se livrer à aucune profession exigeant l'usage ordinaire de la vue. Ces faits sont suffisants pour montrer la nature sérieuse de l'asthénopie. C'est une infirmité beaucoup plus redoutable que beaucoup d'autres désordres de l'œil qui présentent, à une observation superficielle, une plus formidable apparence. »

C'est une grande satisfaction de pouvoir dire que l'asthénopie ne sera plus désormais une gène pour personne. En ceci, nous avons un exemple des petits moyens qu'emploie quelquefois la science pour obtenir des résultats qui sont une bénédiction pour des milliers d'hommes. La découverte de ce simple fait, que l'asthénopie dépend de la structure hypermétropique de l'œil, en indiquait le remède.

En corrigeant l'hypermétropie par des verres convexes, l'asthénopie qui en est la conséquence pouvait-elle ne pas disparaître également ? Mais ici encore, la science pouvait nous égarer. Car il pouvait sembler rationnel de déterminer le degré de l'hypermétropie totale pour la neutraliser entièrement; et c'est ce que je proposai d'abord. Mais je n'avais pas remarqué un fait que l'expérience m'enseigna bientôt, c'est que, même avec des verres qui la neutralisent complètement, l'hypermétropie reste en partie latente. Il en résulte que, dans ces conditions, non-seulement la vision des objets éloignés devient confuse, mais que, même avec une convergence modérée, l'œil est encore accommodé pour un point trop rapproché. La sensation désagréable engendrée par cet abaissement au minimum de l'amplitude relative d'accommodation, et qui, dans ce cas, empêchait la vision distincte, même à une distance ordinaire, faisait que l'on mettait l'objet de plus en plus près de l'œil. Aussi le malade tombait-il de Charybdc en Scylla ; c'est-à-dire de l'asthénopie accommodatricc dans l'asthénopie musculaire. Mon erreur venait de ce que j'assimilais à l'œil emmétrope l'œil hypermétrope neutralisé, ce qui, comme je l'ai montré plus haut (§ 10), n'a aucunement lieu. Ainsi, en général, la science fait des théories. La pratique éprouve et rectifie ses hypothèses ; la science doit ensuite reprendre ces rectifications pour se perfectionner et eu doan< \r l'explication.

Dans l'établissement des règles auxquelles l'expérience m'a conduit, je dois distinguer deux séries de cas : 1° Ceux qui, avec une amplitude normale d'accommodation, sont simplement sous la dépendance de H. 2U Ceux chez lesquels la diminution de l'amplitude d'accommodation, ou son manque d'énergie, joue un rôle plus ou moins important.

La grande majorité des cas appartient à la première catégorie : l'hypermétropie est la cause et la seule cause qui fait que la vision des objets rapprochés ne peut demeurer distincte. Il est de toute évidence que celte forme ne se présente que pendant la jeunesse ; car si, à cet âge, l'œil est emmétrope, l'idée d'une presbytie ne peut pas encore être acceptée. En effet, comme je l'ai déjà expliqué, une certaine amplitude d'accommodation est une des conditions de l'asthénopie.

Beaucoup s'annoncent comme aslhénopiques, depuis dix-huit jusqu'à

vingt-six ans, quand — est descendu à y ou —. Là plupart sont des

femmes. La cause de cette prédominance me paraît résider uniquement dans la nature des occupations. Celui qui n'est pas constamment occupé à un ouvrage délicat, même avec un certain degré de II, n'a aucun symptôme d'asthénopie. On sait que, dans beaucoup de leurs occupations, les femmes ont plus souvent besoin que les hommes d'une vision exacte et prolongée. Dans certaines classes de la société , tandis'que le mari n'a presque aucun besoin d'un effort d'accommodation , la femme, outre les soins du ménage, doit s'occuper, le soir, éclairée par une mauvaise lumière, de coudre et de repriser. C'est là, je crois, et non pas la plus grande fréquence de H, ce qui fait que nous entendons les femmes se plaindre plus souvent que les hommes d'être affectées d'asthénopie.

La première chose que nous avons à faire dans l'asthénopie, est de déterminer le degré de l'hypermétropie manifeste ; en d'autres termes, d'examiner quel est le plus convexe des verres avec lesquels la vision des objets éloignés devient distincte. Ce verre est néanmoins rarement suffisant pour préserver complètement de la fatigue que cause un ouvrage minutieux. Nous pouvons cependant faire lire le malade avec ce verre à la consultation, et ce n'est que s'il peut le faire avec facilité et si, le punctum proxé muni binoculaire p2 n'est guère plus éloigné que chez l'emmétrope du même âge, que nous nous déciderons à le donner d'abord. Mais nous trouvons souvent l'indication immédiate de donner des verres un peu plus

forts, comme par exemple — avec H m = — . Chez les sujets trèsjeunes, chez lesquels nous pouvons attendre beaucoup de ttl, et chez d'autres un peu plus âgés, les personnes de trente ans, par exemple, qui

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 667

ont déjà subi une certaine diminution de l'amplitude d'accommodation, il est rare que les verres qui ne corrigent qu'il;» soient suffisants. Si le malade peut revenir facilement, on lui donnera les verres que l'on croira convenables, en lui prescrivant seulement : de ne jamais travailler sans lunettes, d'interrompre, toutes les demi-heures, son travail pour quelques minutes, d'éviter une fatigue excessive, et de revenir au bout de huit jours dire au médecin comment il se trouve. Règle presque invariable, il revient avec des expressions de joie et de reconnaissance. On lui permet alors de faire à discrétion usage de ses yeux, en lui recommandant de revenir au moindre embarras et, en tout cas, au bout d'un an ou deux. Car il est probable qu'après ce temps l'Hm aura fait quelque progrès, et l'usage de verres plus forts sera devenu nécessaire. Mais il peut aussi arriver que les verres soient trop faibles ou trop forts. Dans le premier cas, l'asthénopie n'a pas entièrement disparu et nous observons souvent, surtout dans les moments de fatigue, un degré d'Hm un peu plus élevé qu'auparavant.

Nous trouvons aussi que la position de p2, déterminée avec les lunettes, est un peu plus éloignée qu'elle ne devrait l'être. Il va sans dire que nous devons alors monter, souvent même au delà de l'Hm que nous venons de reconnaître, et amener le point p2 au voisinage de la dislance normale. Si au contraire les verres étaient trop forts, le malade a été obligé d'approcher l'ouvrage trop près de ses yeux : il obtenait alors la vision distincte ; mais il éprouvait, en même temps, une sensation de fatigue particulière (asthénopie musculaire). Celte plainte, quoique rare, se produit quelquefois, même lorsqu'on a simplement neutralisé llm. L'explication de ce fait est dans l'excès de puissance de l'effort d'accommodation, effort dépendant de l'habitude, et se produisant précisément pour les distances de 10" à 14". Dans ce cas, nous devons commencer avec des verres plus faibles et n'en prendre de plus forts que lorsque cette tension extraordinaire diminue. Parfois, outre l'obligation de tenir son livre trop près, le malade se plaint d'avoir avec ses lunettes la vue des objets éloignés extrêmement confuse.

Je puis dire que, depuis ces dernières années, il m'est arrivé de voir des verres choisis avec attention suivant les règles énoncées ne pas remplir complètement leur but. Dans quelques cas rares d'asthénopie, je me suis vu clans la nécessité d'employer des mydrialiques pour déterminer I * II . Ce n'est que dans les cas où l'asthénopie nous conduit à soupçonner l'existence de l'hypermétropie; et où, néanmoins, nous n'observons pas de Hrn, même après une certaine fatigue, — dans ceux où les verres convenablement modifiés ne réussissent pas, — et peut-être, enfin, quand nous devons ne voir le malade qu'une fois seulement, qu'il faut, dans son intérêt, recourir à l'emploi d'un mvdriatique. Cet emploi, du reste, est narfaite-

GG8 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, ment justifiable pour étudier plus exactement la connexion de Hm et de H/, (Fautant plus que, durant la mydriase, on peut, si c'est nécessaire, s'acquitter parfaitement d'un travail sur des objets rapprochés, avec des lunettes plus fortes. Quand nous connaissons Hm et II/, nous donnons des verres qui neutralisent Hm et environ le quart de lit. En général, ils remplissent leur but soit immédiatement, soit au bout de quelques semaines.

Jusqu'ici, nous avons vu les ophthalmologistes essayer d'obtenir, par l'usage de verres de plus en plus faibles, une guérison radicale de l'asihénopic. La connaissance de la cause de l'aslhénopie a complètement renversé la manière de procéder. Aussi nous donnons graduellement des verres plus forts, nous cherchons, de temps en temps, sur nos malades aslhénopiques la position du parcours relatif d'accommodation ou simplement Hm, et si cette dernière a augmenté, nous augmentons la force des verres suivant les règles précédentes. Ce n'est que lorsque lit a presque entièrement fait place a Hm, lorsque le parcours relatif d'accommodation a repris sa position normale, que nous trouvons dans l'usage des verres indiqués une garantie certaine contre Je retour de l'aslhénopie, et, chez les jeunes gens, les mêmes verres sont alors adaptés pour la vision à distance comme pour celle des objets rapprochés. Cet usage d'augmenter la force des verres a fait que les gens du monde m'ont communiqué leur crainte de ne pouvoir plus trouver de verres assez forts pour leurs yeux. Une telle crainte pouvait avoir une apparence de raison ; mais nous pouvons heureusement les rassurer complètement sur ce point. Je prends ordinairement la peine de leur expliquer que, lorsque la faiblesse de leur œil est entièrement corrigée, ils n'ont pas besoin de verres plus forts et que l'augmention exigée plus lard par les modifications séniles sera facile à obtenir. Il est évident que, même dans les cas les plus défavorables, il est difficile que nous soyons obligés de recourir aux verres employés dans l'aphakie. Au nombre de ces cas défavorables, nous devons ranger l'arnblyopie et surtout la faiblesse de l'amplitude d'accommodation. Ce que j'ai dit plus haut sur ce point eu parlant de Pr, peut ici également nous guider dans le traitement. Là sont tracées les règles de conduite pour la combinaison de H avec IV. Qu'il me suffise ici de mentionner que dans l'arnblyopie d'un seul œil, en raison de son exclusion de l'acte de la vision, il est indiqué de l'exercer isolément plusieurs fois par jour, et chaque fois, pendant quelques minutes, avec le secours d'une loupe à lire ou d'un verre grossissant.

Voilà pour l'usage des lunettes destinées aux objets rapprochés. J I est maintenant très-important de savoir si les asthénopiques, dans les usages ordinaires de la vie, doivent conserver leurs luuclies pour la vision à distance. A un examen superficiel, cela ne présente pas d'iu-

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. GGS)

convénient, Pourquoi ne doit-on pas supprimer lira et rendre ainsi possible la vision distincte des objets éloignés sans une tension extraordinaire? Evidemment, si nous pouvions faire des lunettes une partie intégrante de l'œil, il n'y aurait pas lieu d'hésiter. Nous aurions alors unera1Son de neutraliser presque tout H, convaincus que le parcours relat.f d'accommodation s'adapterait bientôt aux nouvelles conditions delà réfraction. Mais ce n'est pas le cas. Les verres ne sont pas dans l'œil ; mais devant 1 œil et quelquefois même on ne les a pas sous la main. Aussi est-il très emportant que le malade puisse distinguer passablement bien sans lunettes; et .1 est certain que si un hypermétrope s'habituait à porter des verres correcteurs , il perdrait graduellement le pouvoir de distinguer sans lunettes. Telle est la raison qui s'oppose à ce qu'on les porte constamment • même en n'employant les lunettes que pour la vision des objets rapprochés, on perd, en partie, la faculté d'accommodation ; mais, dans ce cas ri s'agit d'une nécessité pressante ; il n'y a donc pas de choix à faire il n en est pas de même pour la vision des objets éloignés. Avec des efforts nombreux d'accommodation, la puissance visuelle, comme nous le savons' demeure inaltérée chez les individus hypermétropes. La tension 'nécessaire pour voir distinctement et sans lunettes les objets éloignés ne dure chaque fois qu'un instant, et ne peut certainement entraîner aucune influence fâcheuse. On peut donc sans inquiétude demander cet effort a 1 accommodation. Conséquemment, lorsque H est encore entièrement facultative, et lorsque les personnes nous disent : « dans la vie ordinaire, je n'éprouve aucun embarras et je vois parfaitement à distance » ne devons- nous pas insister pour que les lunettes soient portées constamment. Tout au plus, pouvons-nous dire aux malades, que lorsqu'ils seront devenus plus âgés (c'est-à-dire quand H facultative aura fait place à une H relativement absolue), il leur sera avantageux de porter des lunettes même pour la vision à dislance, et de consulter l'oculiste aussitôt qu'ils observeront que la vision des objets éloignés n'a plus une netteté satisfaisante (1).

(*) L'année dernière, j'eus la bonne fortune de rencontrer un gentleman ano-kus qui occupe un rang distingué dans le monde scientifique. Je remarquai qu'avec des lunettes 1/8, il voyait à 11", et j'en conclus qu'il était hypermétrope. «Vous ne voyez pas b,en au loin », lui dis-je. « Oh non ! »» répondit l'intelligent et vigoureux Vétéran. «Je ne reconnais plus les caractères des minéraux au loin, comme autrefois « s, Je cherche à les regarder à mes pieds, au travers de mes lunettes, je trébuche essus». «Allez ,,, lui dis-je, «et demandez à l'opticien des verres 1/30 » Le lendemain, il m'écrivait : « Je ne puis vous dire combien je vous suis reconnaissant au nouveau sens que vous m'avez donné. Je vois maintenant les yeux des jolies fille

•es rides des vieilles dames aussi bien que quand j'étais jeune soldat »> (D ) WhCRER| „.

ti70 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION.

Mais la question est toute différente, lorsque II relative ou absolue se déclare chez un jeune homme : clans ce cas, en effet, en dépit des plus grands efforts, la vision à distance n'est jamais distincte; aussi ne faut-il pas hésiter à offrir le secours des lunettes. Le meilleur résultai que l'on puisse alors obtenir est que les mêmes lunettes, qui ne sont pas trop fa tes pour la vision à distance, puissent suffire ordinairement pour le travail de près. Avec une amplitude ordinaire d'accommodation, on obtient ce résultat, malgré le désavantage provenant de l'emploi des verres convexes, chaque fois que le parcours relatif d'accommodation a suffisamment ebangé. Aussi, dans ce cas, l'indication est-elle de faire porter continuellement au malade des lunettes graduellement plus fortes, pour provoquer ce chan gement.

Pour ce qui est de la seconde espèce d'asthénopie, je n'ai que peu de chose à en dire. Les exemples qu'on en pourrait citer sont caractérisés par un trouble ou une diminution morbide de l'accommodation. Aussi leur place est- elle plutôt dans la seconde partie de cet ouvrage, où je traiterai spécialement des anomalies d'accommodation. Je me bornerai ici à cette remarque générale, que lorsque, avec l'asthénopie, il n'y a que peu ou point d'H, sans aucune trace d'asthénopie musculaire, nous pouvons soupçonner la présence d'un trouble ou d'une diminution morbide dans la faculté d'accommodation. C'est de ce côté que doivent se porter nos investigations. Si l'asthénopie reconnaît pour cause une faiblesse générale, nous pouvons espérer une guérison, si nous parvenons à relever les forces. S'il existe une parésie d'accommodation sans H, il est évident que l'asthénopie guérira si la parésie disparaît. Dans chaque cas, l'usage temporaire des verres convexes est d'une grande utilité. Lorsque l'accommodation est douloureuse, il faut recourir a un traitement spécial.

Ce que j'ai à dire du traitement de H en général, non compliquée d'asthénopie, est renfermé dans ce qui précède. Pour les cas légers d'H, qui produisent rarement l'asthénopie, on devra simplement, comme je l'ai dit déjà au sujet de la presbytie, permettre l'usage des lunettes, quelques années plutôt que de coutume. Les degrés les plus' élevés sont caractérisés, dans leurs symptômes, par ce fait que, très- près de l'œil, le même caractère se lit plus facilement qu'à une certaine dislance. L'explication de ce paradoxe apparent a déjà été donnée. Puisque, même à dislance, la vision n'est pas distincte, le soupçon d'une complication d'amblyopie et de myopie se présente facilement. De plus, la réunion des symptômes de l'asthénopie n'apparaît pas distinctement. Au commencement, c'est là la difficulté, et les résultats de la fatigue ne se voient pas facilemenL Dans ce cas encore, c'est surtout dans l'usage des verres convexes qu'on doit chercher la guérison. Ils sont nécessaires, non-seulement pour faire avec facilité un ira-

TRAITEMENT DE L' H Y P E 11 M É TI \ 0 PI E . 671 vai! de près ; mais leur emploi est encore avantageux pour la vision à distance. Ici, nous n'avons pas à craindre d'obtenir par leur usage un déplacement regrettable de l'amplitude relative d'accommodation. La force des verres à employer se déduit du degré de Em et de H. Pour l'usage ordinaire, les verres doivent complètement neutraliser Em. En lisant, les lunettes tombent un peu sur le nez, et fréquemment les mêmes verres sont alors suffisants; s'ils ne le sont pas, 'on en donne d'un peu plus forts, de manière à porter^2 en deçà de la distance de la vision distincte désirée. A mesure que Em croît, nous augmentons la force des verres. Lorsqu'il existe une complication de presbytie, il faut nécessairement avoir deux paires de lunettes, une pour les usages ordinaires de la vie, l'autre pour les ouvrages de près. Quand de fortes lunettes sont nécessaires, on doit donner la préférence, en raison surtout de la position plus avantageuse des points principaux, à des verres périscopiques dont la surface concave doit être tournée vers l'œil.

Pouvons-nous, dans les cas d' H, espérer uneguérison radicale ? La réponse doit être négative ; à priori, nous pourrions penser que, puisque l'œil emmétrope peut devenir myope et la myopie être progressive, H peut faire place à E, ou même à M. En fait, il semble possible que II d'un œil non développé puisse disparaître pendant les années de développement. Mais lorsque le développement s'est produit, je n'ai jamais vu H disparaître et, dans l'état de santé, du moins, passer à l'état de E ou de M. Ce phénomène ne s'observe que lorsqu'une maladie de la cornée augmente sa convexité.

Un examen superficiel peut nous tromper sous ce rapport. Un homme de cinquante-quatre ans avait été obligé de porter des verres convexes dès l'âge de trente-six ans ; à l'époque où je le vis, il préférait travailler sans

lunettes. Avec S = 1, il avait M = — . Etait-ce que, dans ce cas, II

avait fait place à M. Je trouvai que son pduvoir d'accommodation était complètement paralysé, qu'il était dans cet état depuis l'âge de trente-six ans, et que l'observation ophthalmoscopique indiquait une M progressive. L'idée qui se présentait alors d'elle-même, c'était qu'à l'âge de trente-six ans, la paralysie de l'accommodation compliquée d'une

M = "2Q- ou *Ô0" avait rendu nécessaires les verres convexes, et que

ceux-ci étaient ensuite devenus supcrfl us et même gênants, par suite des progrès de M. La conclusion évidente, c'est qu'un œil hypermétrope n'a aucune tendance à M. Et si une modification dans ce sens ne se fait pas spontanément, on ne doit rien attendre des ressources que l'art peut fournir. Comment pourrions-nous, en eiïet, sans danger pour l'œil lui-

même, essayer de rendre la cornée plus convexe ou l'axe visuel plus long? La guérison de l'asthénopie ordinaire par la section des muscles appartient aux fables de fa période de manie opératoire, période à laquelle, dans le cours fie mes remarques historiques, j'ai fait plus d'une fois allusion. On comprend que la ténolomie des muscles droits internes puisse influencer la convergence, et qu'une plus forte tension d'accommodation puisse s'associer avec certains degrés de convergence. Celle ténolomie agit de la même manière que les verres prismatiques à angles réfringents, tournés en dedans, dont l'usage a procuré aux asthénopiques quelques avantages.

Dans deux cas, où l'action des muscles droits externes était évidemment très-faible, de Graefe a, de nos jours, pratiqué la ténotomie des droits internes. ]l ajoute, du reste, que ce procédé, comparé à celui du simple choix des lunettes, est plus intéressant que pratique, lil il est de fait que l'hypermétropie ne peut être diminuée, ni par ce procédé, ni par aucun autre mode opératoire, et que l'asthénopie ne peut être non plus surmontée d'une manière permanente. Je puis ajouter que, lorsque, dans le strabisme convergent confirmé, on pratique la ténotomie corréclive; l'usage des verres convexes est encore souvent nécessaire pour empêcher l'asthénopie et une rechute du strabisme. Ce n'est que lorsque l'asthénopie dépend d'une insuffisance musculaire que la méthode opératoire peut procurer un succès.

Quelques cas, que je vais relater pour finir, me donneront l'occasion d'ajouter quelques conseils pratiques.

H n'est pas toujours la cause de troubles, et alors il n'est pas nécessaire de la corriger.

I. Une dame élégante, âgée de vingt-deux ans, se trouve en traitement pour de

légères granulations. A distance, sa vue est nette ; avec des verres négatifs, elle n'est

1,1 '" pas aussi bonne : avec des lunettes — ■ et même —, elle est aussi nette que sans 1 àO 24

verres ; mais les objets paraissent agrandis, « les hommes comme des géants » . Il

existe, par conséquent, H,„ = , et nous pouvons supposer, avec probabilité,

Ht = — . Cette dame n'en éprouve aucun inconvénient ; il est vrai que, quant à

lire, « elle le fait peu», et, quant à travailler, « elle ne fait rien ». Si elle avait été obligée de s'appliquer, l'asthénopie n'aurait pas lardé à se manifester. En réalité, elle se rappelle qu'elle était incapable de voir les objets fins aussi distinctement que les autres dames de son âge, et, de plus, qu'en regardant de loin, elle avait eu parfois la vue obscurcie par un léger nuage. Elle a les lunettes en horreur : comme j'avais été à même de le supposer, j'aurais pu me dispenser de lui prédire qu'à 1 âge

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 673 do trente ans elle serait dans la nécessité d'en faire usage. Il m'eût suffi de lui recommander de venir me consulter, toutes les fois qu'elle cesserait de voir distinctement les objets rapprochés. En effet, pour le moment, les lunettes ne sont pas indiquées : elles n'auraient actuellement pour résultat qu'un déplacement peu désirable de l'amplitude relative de l'accommodation. Eu égard à l'existence de H, il importe de recommander, tant que dureront les granulations, un repos plus rigoureux qu'il n'eût fallu dans toute autre circonstance.

Nous réussissons d'emblée à attribuer; à l'existence de H, un cas ordinaire d'asthénopie.

II. On annonce mademoiselle H..., âgée de dix-neuf ans. Elle a le regard brillant, les yeux clairs, sans trace de maladie ; l'iris est bleu, la pupille mobile ; le globe de l'œil n'est pas enfoncé ; les rebords orbilaires sont aplatis. Les axes visuels paraissent diverger. Je soupçonne une asthénopie. Je la fais lire et je rapproche le livre : à 6", la lecture devient difficile ; à 5", elle est impossible. Il y a donc H, ou

diminution de -. Mon regard tombe sur les personnes qui accompagnent cette jeune

fille ; je vois un frère avec un strabisme convergent. Cela me détermine à admettre H. « Vous ne pouvez continuer longtemps votre travail ? La réponse est : — Non.— « En persistant, vous sentez une tension au-dessus des yeux ; en pressant sur cette partie et en frottant vos yeux fermés, cela se passe ; mais pour peu de temps ? — Exactement. — La confiance de la malade est gagnée. « Vous n'éprouvez pas de douleurs dans vos yeux ? à distance vous voyez bien » — Oui. « Après

un repos prolongé, vous pouvez plus facilement continuer votre travail?» — Oui,

oui. — Avec des verres —, elle distingue bien à'distance, et, dès qu'on éloigne les

verres, elle voit, d'abord, moins nettement. Avec —, elle ne voit pas aussi distinc- 1 1

tement qu'avec — ; avec —, pas davantage. Il existe une petite différence entre les

deux yeux. Rien à l'ophthalmoscope. J'apprends alors que cet embarras qu'elle éprouve en travaillant date de quelques années et qu'il est allé croissant; que, lorsqu'un accès de fièvre l'avait affaiblie, elle ne pouvait, de quelque temps, ni lire ni écrire ; qu'elle avait essayé, une fois, des lunettes ; mais qu'on lui en avait sévère-

ment proscrit l'usage, etc. On lui donne des lunettes —, pour travailler, en lui recommandant d'interrompre son travail, de temps en tempp, à de petits intervalles, et, en commençant, de ne pas trop s'appliquer, le soir. A la fin de la semaine, tous ses tourments sont oubliés. D'après mon conseil, elle travaille même quelquefois, et pour quelque temps, sans les lunettes, à la condition expresse de les reprendre dès qu'il surviendra un peu de fatigue, ou, s'il se peut, avant qu'elle n'en ressente.

Les aslhénppigues ont quelquefois un passé malheureux et un avenir sans espérance.

111. Le fiév. G. D., âgé de cinquante-deux ans, a l'air abattu. « Mon cher professeur, dit-il, je viens à vous, car je sens que je deviens aveugle. » Depuis vingt ans, il s'imagine, chaque année, que, la suivante, il ne verra plus. Il voit pourtant

G7S DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE \A RÉFRACTION, encore et néanmoins ses appréhensions restent les mêmes. Ainsi est fait l'homme ! Sa vie 'tout entière n'a été qu'une lutte avec ses yeux. Enfant, il éprouvait de la difficulté à lire. Étudiant, il était fatigué par la moindre application des yeux, ce qui l'obligeait à apprendre plutôt par l'audition que par la lecture. Prédicateur, il était obligé d'écrire ses sermons en gros caractères, et encore lui fallait-il les apprendre par cœur. Mais le pire, c'est qu'il ne pouvait lire ou écrire sans être obsédé par la pensée qu'il hâtait ainsi la venue de sa cécité, et cette idée absorbait son esprit, lorsqu'il lui fallait l'appliquer à un sujet défini. Cette crainte de devenir aveugle l'avait empêche de contracter un mariage auquel tenait le bonheur de sa vie. Il croyait à l'art, à la science ; il avait confiance en un médecin qu'il avait consulté en Allemagne ; quand, par hasard, un opticien lui avait donné des lunettes auxquelles il devait du soulagement, l'oculiste les lui retirait impitoyablement à sa première visite, comme un instrument trompeur dont l'usage lui ferait perdre complètement la vue. Enfin, à l'âge de quarante ans, il s'était procuré des verres

de —, et il se sert actuellement de verres — . « Voyez- vous de loin, avec ces verres? » fut ma première question.— Un peu moins mal que sans verres —, réponditil ; mais toujours bien imparfaitement. - J'essayai — . — Bien mieux avec ceuxlà ■- , répliqua-t-il ; par conséquent, je lui donnai |. — Encore mieux! — En un mot, il avait H — ^. Avec S = ^ et avec sa faible amplitude d'accommodation , pour lire facilement à la distance de 1 pied, il avait besoin de verres — . Nous lui donnâmes à porter des lunettes Cet homme éprouva une reconnaissance véritablement enfantine. Il me quitta comme on quitte un sauveur. On rencontre encore assez fréquemment de pareilles victimes du préjugé qui existe contre les verres forts.

Dans les cas d'hypermétropie, la paralysie de l'accommodation peut déterminer des symptômes inquiétants.

IV. S. K., garçon de dix ans, fils du docteur K., remarque, dans la matinée, qu'il lui est impossible de lire. Son père constate qne ses pupilles sont plus larges qu'à l'ordinaire et immobiles. Il songe à une paralysie de l'accommodation; mais son fils ne peut pas non plus bien distinguer les objets éloignés. « Par conséquent, il doit avoir affaire à une affection menaçante, du nerf optique ou du cerveau. » Il m'amène son enfant. Je reconnais, en effet, une paralysie du sphincter des deux iris. Impossible d'amener la contraction des pupilles, soit par des mouvements de convergence, soit sous l'influence d'une forte lumière. Les mouvements accommodateurs et réflexes font également défaut. Il y a donc lieu de penser à une paralysie de l'accommodation. Mais pourquoi cet enfant ne peut-il voir distinctement de loin ? On

coup d'oeil jeté avec l'ophthalmoscope vient nous éclairer. Il me faut accommoder —

environ, pour voir le fond de l'œil à l'image renversée ; et, comme je suis emme-

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. (375

trope, notre garçon doit avoir approximativement H =-^- Avec—, il voit admira-

blement à distance ; avec-i, il lit, à la distance de 1 pied. Ainsi se dissipe toute

appréhension de maladie du nerf optique. A propos des anomalies de l'accommodation, nous aurons à revenir sur des cas semblables. Qu'il suffise de faire remarquer ici, qu'au bout de quatre semaines, la paralysie avait disparu; H était redevenue, en partie, latente, et l'enfant ne se plaignait même plus de fatigue dans le cours de ses occupations. Il faut s'attendre à ce qu'il soit, dans peu d'années, atteint d'asthénopie, état qui nécessitera l'emploi de verres convexes, aux heures de travail.

La paralysie incomplète (parésie) de l'accommodation est, chez de jeunes sujets, très-difficile à distinguer de l'aslhénopie provoquée par H.

V. H. J., âgé de quatorze ans, m'est amené, parce que, depuis quelque temps, il se plaint de ne pouvoir plus lire. Il a le teint pâle et l'air faible. Je soupçonne une asthônopie consécutive, soit à des causes débilitantes spéciales, soit à une parésie de l'accommodation. Les pupilles se contractent bien. «Vous sentez-vous faible? » — Oui, je n'ai pas encore repris mes forces depuis une attaque d'angine. — L'articulation des mots est imparfaite ; il nasille, et les consonnes douces b, d et g sont prononcées, surtout à la fin des mots, comme m, », ng (parésie du voile du palais). Ces symptômes sont les restes caractéristiques d'une angine diphthéritique (diphtherilica ; mieux, diphlherina). J'incline donc à admettre une parésie, malgré la mobilité des pupilles. A distance, S = 1. Ni les verres convexes, ni les concaves, ne sont supportés ; en conséquence, E existe. Le punclum proximum est situé à 9" au lieu de 3", et ne peut être maintenu qu'un instant à cette distance, comme par un effort spasmodique. La constatation de ce fait éclate mieux encore ; car, tandis que le sujet ne réussit à lire que pendant un moment, il voit parfaitement à distance. Ces phénomènes ne se distinguent des symptômes de l'asthénopie hypermétropique ordinaire que par la soudaineté de leur apparition (quinze jours environ après la fin des accidents de l'angine) ; par la conservation de la vue distincte et continue des objets éloignés (fait révélé non par le malade, mais par l'examen) ; enfin par l'apparition presque instantanée de la fatigue et de l'impossibilité absolue de distinguer les objets rapprochés.

L'asthénopie musculaire peut s'adjoindre à H.

VI. I>. C, âgé de vingt ans, se présente en proférant les plaintes ordinaires des

asthenopiques. Son état date de sa première jeunesse. On constate Hm= — et on

CO

lui donne — pour la lecture, ce qui porte p à 6" de distance. A la fin de la semaine, le malade revient : il peut tenir ses occupations un peu plus longtemps ; mais pas

beaucoup. La paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine dénoie H = --

On permet alors des verres — avec lesquels, après la disparition de la paralysie

artificielle, les objets éloignés som vus couverts d'un brouillard. Avec ses lunettes le malade lit, de préférence, à une distance de 8" seulement, quoique S = l. Weckek. — ii. 43*

67G DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION. Néanmoins, la tension désagréable dont les yeux et le front sont le siège augmente. La possibilité d'une insuffisance musculaire se présente alors à l'esprit. Les mouvements des yeux sont libres dans toutes les directions : seulement, la convergence des yeux ne se maintient pas quand l'objet fixé est placé à moins de 5" ; et, pour cette dislance, l'un des yeux se dévie rapidement en dehors, quand la main de l'observateur vient à lui cacher l'objet. Au contraire, on obtient la vision simple, à distance, en plaçant devant un des yeux un prisme de 10°, dont l'arête est tournée en dehors; de façon que, pour produire la vision simple, une divergence d'à peu près 5° est nécessaire. Cela prouve évidemment que les muscles droits et internes sont insuffi-

sauts. L'emploi de verres —, placés très-près l'un de l'autre, diminue un peu la

convergence nécessaire; mais ne soulage pas le sujet. Il lui faut, pour obtenir une

amélioration permanente , se servir de verres sphenco-prismatiques I — avec

prismes de 5°). Dans ce cas particulier, nous aurions eu le droit de faire, au moins d'un côté, la ténotomie du droit externe. La convergence en serait devenue plus facile, et, même à distance, il n'y aurait pas eu diplopie. «Pourrai-je, en m'y soumettant, lire plus tard sans lunettes?» Je fus obligé de répondre négativement. En effet, la convergence étant facilitée, il en résultera une diminution de la tension d'accommodation qui s'y associe, et l'H existante provoquera conséquemment de l'asthénopie plus facilement encore qu'auparavant. C'est pour la même raison qu'en combinant des prismes aux verres convexes, il convient de choisir ces derniers relativement forts Ma réponse détermina le malade à refuser l'opération.

L'existence d'une H presque entièrement latente, se trouvait, dans ce cas, en connexion avec de l'insuffisance des muscles droits internes. Les prismes seuls, non combinés aux verres sphériques, auraient rendu manifeste une plus grande fraction de H.

Jusqu'à présent, une forte H existant chez un enfant, a, presque toujours , été confondue avec M.

VII. Une enfant de six ans passe pour avoir les yeux très-faibles. Lorsqu'elle veut voir quelque chose, elle court au grand jour, et tient les objets directement devant ses yeux. Les parents, inquiet?, ont beaucoup consulté à son sujet. On l'a généralement regardée comme ayant la vue basse. Ce fait qu'elle est très-préoccupée de se procurer un jour éclatant, lorsqu'elle veut bien voir quelque chose, me porte à rejeter cette opinion. Si elle eût été exacte, une amblyopie notable aurait dû s'ajouter à la myopie. L'aspect extérieur des yeux ne me laisse guère de doutes sur l'existence de H. A la distance de 3", l'enfant lisait, la tête penchée et les paupières presque fermées, le n" III de Snellen; elle ne pouvait pas distinguer des caractères plus

fins. Au contraire, avec -} elle distinguait II à 8". L'existence de H était ainsi prou-

vée : S = . Il y a probablement aussi de l'astigmatisme, ce que l'on vérifiera a une

époque plus avancée delav ie, lorsque l'enfant sera capable de fournir des réponses plus

nettes. Elle pourra se servir de verres - pour étudier : si elle les choisit, ellë

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 677

pourrait s'en servir constamment; mais, quant à cela, « elle aimerait mieux ne pas le faire ».

Même avec un faible degré de H, la tension de l'accommodation peul être pénible.

VIII. M. X., lithographe, âgé de vingt et un ans, a pu, sans effort, se livrer à ses occupations jusqu'à il y a quelques mois. Il est vrai que, de temps à autre, il sentait des douleurs dans ses yeux, mais il attribuait cette gêne à une application trop continue. Pourtant, dans ces derniers temps, les douleurs se reproduisirent si souvent, d'une manière si prompte et avec tant de violence, qu'il fut obligé de suspendre son travail. Au-dessus des yeux, il n'éprouve qu'une faible pesanteur; mais, dans les yeux mêmes, il a des tiraillements et une sensation de tension. Peu de temps après l'interruption de son travail, les douleurs se dissipent toujours, pour ne réapparaître que quand le malade s'est appliqué ou a fixé avec une certaine force. L'inspection des yeux ne révèle rien d'anormal : les mouvements sont, eux-mêmes, normaux. Des prismes, convenablement placés devant les yeux, rendent toute divergence im-

possible. L'examen de sa réfraction ne fait constater que Hm = — . Après la mydriase

i ii

artificielle, on obtient H = —. Les verres — et — ne sont d'aucune utilité. Eu

effet, à l'âge du malade, et avec l'amplitude d'accommodation dont il est doué, (=1 : 4 ,3), il ne lui aurait pas été difficile de surmonter l'H qu'il possède, D'autres cas, observés antérieurement, m'ont appris qu'en pareille circonstance toute médication est inutile, sauf la mydriase artificielle quotidienne par l'atropine. Je me hâtai donc, ici, de recourir à ce moyen, en même temps que je prescrivis des

verres — pour la vue a distance et - pour la vue de près. Les douleurs cessèrent

aussitôt. Ce cas rentre naturellement dans les anomalies de l'accommodation sur lesquelles j'aurai à m'arrêler plus longuement. J'ai rapporté cette observation ici, parce que je n'ai observé des exemples semblables de spasme douloureux à chaque tension de l'accommodation, que lorsque H existait. Il est vrai de dire que ces cas sont rares ; je n'en ai observé, en tout, que trois.

Il faut se bien garder de prendre une aslhénopie apparente pour une asthénopie réelle.

IX. Madame N., âgée de trente-trois ans, petite femme nerveuse et faible, se plaint de ne pouvoir pas continuer ses occupations. Elle se fatigue rapidement, et alors, elle souffre. Les yeux se mettent à pleurer et elle est incapable de reprendre son travail pendant le reste de la journée. Dans la soirée surtout, elle est contrainte d'éviter soigneusement toute application. De temps à autre, elle éprouve de la photophobie : je la fais lire; elle tient son livre à 10" environ, et dit qu'elle peut encore distinguer nettement les caractères lorsqu'on approche le livre à 5". Je soupçonne

déjà qu'il ne s'agit pas de H. A distance S est seulement == 5. Mais, taudis que

les verres positifs diminuent la netteté de sa vue, on constate, avec — — , S= I .

Par conséquent, il y a ici M = Un examen plus attentif nous montre que

ce cas diffère, sous bien des rapports, de l'asthénopie causée par H. Cette personnê

678 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA REFRACTION, accuse une douleur siégeant dans les yeux mômes, douleur qui est, à proprement parler, continue ; mais que l'exercice augmente, la tension sus-orbitaire caractéristique fait ici défaut. Néanmoins, actuellement encore, elle voit nettement, et ce ne sont que ses douleurs qui l'obligent à interrompre son travail. Outre ces symptômes, elle présente, en ce moment, une faible irritation des yeux qui lui est habituelle. L'ophthalmoscope révèle une hypérémie capillaire du nerf optique, et rien de plus. De pareils faits ne sont pas rares : cet état se rencontre principalement avec de la myopie; mais parfois aussi dans d'autres yeux. C'est une forme d'hypereslhésie liée à des symptômes congestifs encore mal déterminés dans leur nature.

L'usage des verres bleuâtres, le repos, les dérivatifs stimulants, restent souvent sans efficacité. Désigner l'ensemble de ces phénomènes sous le nom d'asthénopie, c'est appliquer un même terme à deux états qui diffèrent sensiblement dans leur essence et dans leurs manifestations.

H absolue, portée à un très-haut degré, simulant M avec ambhjopie. (Ce cas a été gracieusement communiqué à l'auteur par M. Bowman.) M. T., âgé de vingt-cinq ans, a des globes oculaires très-petits. Autant qu'il est permis d'en juger, ils semblent avoir une section horizontale de la grandeur indiquée figure 116. La figure 115 représente, à peu près, les l'TG. 115. diamètres de la cornée et de la pupille. Le diamètre antéro-

postérieur est trop court : il en est de même des diamètres X ~\ horizontal et vertical, ce qui fait que, vu latéralement,

I q \ l'œil ne semble pas aplati outre mesure. La chambre antérieure est étroite (l'iris rapproché de la cornée) ; la pupille montre cette forme (Q) à divers degrés d'éclairage. Au moment de contrôler la présence du cristallin, le malade refusa de se laisser dilater la pupille par l'atropine; mais la preuve fournie par l'examen catoptrique suffit amplement à me convaincre de l'existence de cet organe. Le reflet de sa face antérieure est très-marqué. De plus , la forme convexe de l'iris et la proéminence de la pupille étaient évidemment le résultat du refoulement de ces parties par le cristallin. Lorsque, en 1856, je vis, pour la première fois, FiG. 116. M. T., il était au collège, où il se distinguait parmi ses

camarades; mais, sa vue s'étant très-faliguée, il se détermina à me consulter. Il se servait, pour voir de loin avec l'œil droit, d'un verre

HiLjfcAl Ar„- , t«, . .

convexe -, et, lorsqu'il tenait ce verre à 2" ou 3" pouces de l'œil, il pouvait lire

sur un livre tenu à 2'. Sans verre, il lisait les caractères les plus fins (caractère

diamant — Jœger, n° 1), à — de l'œil. Jusqu'à cette époque, il n'avait employé

que l'œil droit et n'avait fait que de vains efforts pour utiliser le gauche. Cepèndânl ces exercices ne furent pas perdus pour cet œil. Pendant l'été de 1857, il commença à lire de l'œil droit sans le secours de verre, et en tenant L'Imprimé très-près de l'œil, il y réussit assez bien. Au mois de mai 1862, il prit l'habitude d'employei'i

pour voir do loin, des verres convexes forls, tels que p-, ce qui lui permit do

APHAKIE. 679

lire Jœger 18 a 8 pieds. Avec — -, il parvint à lire Jœger 2, sans difficulté; mais, il est vrai, non sans le secours d'un fort éclairage.

Nous n'avons guère rencontré que dans le livre de M. Lawrence (1) des observations aussi utiles et intéressantes que celles que l'on vient de lire. (J.)

§ 24. — Le strabisme convergent, conséquence de H.

Le strabisme sera traité plus loin par M , W'ecker : nous devons donc suppprimer, comme faisant double emploi, une vingtaine de pages que M. Donders consacre à une variété encore incomplètement connue de cette affection.

§ 25. — Aphakie.

Pour bien comprendre ce paragraphe, relatif à la vision des opérés de cataracte, il serait nécessaire d'avoir étudié les passages relatifs cà la dioptrique de l'œil, que nous avons supprimés. Pour choisir un verre â cataracte, et, en somme, c'est la seule question qui se présente en pratique, il suffit de mettre à la disposition du malade une série de verres : en regardant des échelles typographiques un peu éloignées, il choisit facilement le verre qui lui convient.

Comme la série des verres à cataracte du commerce est incomplète et irrégulière, nous avons l'habitude de mettre au malade des lunettes + U, par-dessus lesquelles nous lui faisons choisir le meilleur verre correcteur : un calcul très-simple, dont dispense l'usage de la boîte de verres citée plus haut (voy. p. 628), ou qu'on peut faire en un coup de règle à calcul (2), permet de trouver le verre qui remplace les deux verres employés.

Il est évident qu'en mettant les verres d'essai à la place même qu'occuperont ceux des lunettes, on n'a pas à tenir compte de la distance des verres à l'œil.

Cependant il est bon de savoir la règle très-simple suivant laquelle cette distance influe sur l'action du verre : du numéro du verre il faut retrancher la distance de ce verre à l'œil, mesurée en pouces. Ainsi un verre 12, tenu à 8 pouces de l'œil, équivaut à un verre U, mis dans l'œil. C'est pour les calculs de ce genre qu'on se sert du point nodal k', situé à environ 8 millimètres en arrière de la cornée, et à partir duquel doivent se compter les distances.

Un œil hypermétrope, ou aphakique, équivaut à un œil emmétrope armé d'un verre concave; quand nous y ajoutons un verre convexe, nous formons une lunette de Galilée, dont le grossissement est d'autant plus fort que le verre convexe est plus loin-, mais, le verre concave restant le même, d'après l'alinéa précédent, le verre convexe doit être d'autant plus faible qu'il est tenu plus loin ; souvenons-nous donc que, rlans ces conditions, les verres convexes les plus faibles sont ceux qui donnent le plus fort grossissement.

(1) Lawrence, The oplical defects of Ihe eye. London, 1865.

(2) Ann. d'ocuL, t. LUI, p. 181-187.

L'absence du cristallin dans le système dioplriquc de l'œil est, à beaucoup d'égards, un état important. On doit donc considérer comme étrange que les auteurs aient négligé de lui donner un nom. J'ai proposé de le désigner par le terme aphakie, et l'on commence, peu à peu, à accepter ce mot.

L'aphakie peut être produite par des causes différentes. Le plus souvent, elle est le résultat d'une opération de cataracte ou d'une blessure, qui a donné lieu à une résorption graduelle du cristallin. Lorsque le cristallin a, par luxation ou abaissement de cataracte, disparu du plan de la pupille, quoiqu'il soit encore dans l'œil, il n'appartient plus au système dioptrique, nous sommes donc pleinement justifiés à désigner également cet état par le nom d' 'aphakie. La luxation du cristallin est généralement le résultat d'une blessure. Des cas très-remarquables de luxation spontanée du cristallin ont été communiqués par Eowman (1). Dans les ouvrages de de Graefe, j'ai vu mentionné qu'il avait observé l'apbakie congénitale chez plusieurs membres de la même famille. Je n'ai pas rencontré de cas pareils. J'ai, au contraire, rencontré très-fréquemment la luxation partielle du cristallin qui fait que son équateur correspond au plan de la pupille ; on la rencontre assez souvent chez plusieurs enfants des mêmes parents. Cet état ne peut cependant être regardé comme aphakie ; il appartient plutôt à l'astigmatisme irrégulier.

Dans l'aphakie, l'œil, compliqué comme il l'est à l'état normal, forme le système dioptrique le plus simple qu'on puisse imaginer. En raison du peu d'épaisseur de la cornée et des courbures presque égales de ses surfaces, nous pouvons sans inconvénient négliger la légère différence qui existe dans le coefficient de réfraction de la cornée et de l'humeur aqueuse et supposer, par conséquent, que l'humeur aqueuse s'étend jusqu'à la face antérieure de la cornée; comme, de plus, les coefficients de réfraction des humeurs vitrée et aqueuse sont égaux, nous n'avons dans l'œil aphakique à tenir compte que d'une seule surface réfractante, de la face antérieure de la cornée. D'où il résulte que, pour trouver les points cardinaux, nous n'avons besoin que de connaître le rayon de la cornée et le coefficient de réfraction de l'humeur aqueuse. Nous avons admis, avec Helmhollz, comme coefficient, 1,3365; comme rayon de courbure au sommet de la cornée (2), nous pouvons, d'après nos mesures, prendre

(1) Lectures on the parts concerned in the opérations on the cye. London, 1849, p. 131 et suiv.

(2) La cornée n'est pus sphéricnie,, mais tant soit peu ellipsonle, et c'est avec une excentricité i elle, que l'aberration de sphéricité se trouve en partie corrigée. Dans le calcul, on doit prendre pour base le rayon du sommet. (0-J

APHAKIK. 681

comme terme moyen 7mm,5. Nous obtenons ainsi je système ci-joint (fig. H7) :

F' = /it?' (= 7,7 : (1,3305 - 1) == 22,88

F" = ftffl" (= 7,7 X 1,3365 : (1,3365 — 1) = 30,58

D'où il ressort que l'axe visuel, avec une courbure normale de la cornée, devrait avoir une longueur hv" = 30mm,58 (fig. 117); afin, dans le cas d'absence du cristallin, de réunir en un foyer sur la rétine des rayons parallèles. Puisque, en général, cet axe est presque sans excep-

Fic. 117.

<£ Al j5 \ 9

tion beaucoup plus court, l'œil apbakique doit être en général hypermétrope à un haut degré. Pour trouver le degré de cette H, avec une longueur donnée de l'axe visuel, nous n'avons qu'à calculer vers quel point derrière la cornée les rayons incidents doivent converger, afin qu'après avoir été réfractés par la cornée, ils s'unissent sur la rétine. C'est ce qu'on obtient par la formule :

' jll

dans laquelle f" est la longueur de l'axe visuel, et f le point cherché derrière la cornée. Nous trouvons :

mm.

pouces.

oo

oo

l/oo

D'où l'on voit directement quels verres exige l'aphakie, avec différentes, longueurs de l'axe visuel, pour voir directement à dislance. Nous n'avons en effet, qu'à ajouter à la distance déterminée la distance x du verre à l'œil (voyez § 12) pour trouver la distance focale du verre convenable. Si nous mettons x = 0,5", nous avons alors besoin, avec f" =4

29 millimètres, de verres (15,5 + 0,5 = de — ; avec/"" = 2^ miU

limètres de (3,1 + 0,5 = 3,6),^, etc.

D'uu autre côté, nous pouvons, en outre, calculer la longueur de l'axe visuel, lorsqu'on connaît la distance focale du verre convenable. Si l'on admet x = 0,5", des verres de

correspondant à une Ions

jueur de l'axe \

isuel, f"

so

L'expérience a montré que, dans la majorité des cas, les verres convenables varient de 1 : 3 à 1 : 3,5, placés à 6"' de l'œil; ce qui correspond à une longueur de l'axe visuel de22mm,9 à 23mm,9. Cette longueur coïncide presque avec celle de l'œil emmétrope; mais si l'œil était myope avant le développement de la cataracte, des verres plus faibles suffiraient après l'opération. J'ai même rencontré un cas dans lequel la netteté de la vision des objets éloignés ne pouvait être améliorée par des verres positifs ou négatifs. Dans ce cas, l'axe visuel de l'œil emmétrope avec aphakie avaifl réellement une longueur de plus de 30 millimètres, et nous pouvons admettre que tant que fonctionnait le cristallin, il avait existé une myopie d'environ 1/3. Dans un second cas, chez une femme âgée de trente-six ans, des verres de 1 : 133 furent suffisants ; chez un homme âgé de soixantetreize ans, il ne fallut que des verres de 1/8. Dans cette circonstance, il doit donc avoir existé, avant la cataracte, une myopie de plus de 1/5, qui avait été remplacée par une H = de 1 : 7,5. Le malade déclare maintenant qu'il voit mieux sans verres, à distance, qu'il ne le pouvait dans sa jeunesse, avant sa cataracte ; comme la pupille est maintenant plus petite qu'auparavant, ce n'est pas surprenant. Dans lesdeuxautres cas cités, la différence doit avoir été encore plus grande. La femme âgée de trente-six ans n'avait qu'un ceil (l'autre œil était atrophié); et dans celui que j'ai opéré, il existait

APtIAKIE. 683

depuis la jeunesse, à la suite d'une perforation de la cornée, un leucome latéral avec synéchje antérieure. Cependant elle déclara qu'avec un seul œil elle voyait maintenant mieux pour les occupations ordinaires de la vie qu'il ne lui avait été possible auparavant avec ses deux yeux; mais, poulies ouvrages minutieux qu'elle pouvait auparavant faire sans lunettes, elle

était obligée de prendre des verres de i. Il est très-commun que, pour

voir à distance, dans l'aphakie, des verres de J- ou \ soient suffisants ce

qui prouve, lorsque la forme de la cornée est normale, que l'axe visuel est plus long que d'habitude. Dans tous ces cas, il y avait une myopie antérieure, et ainsi, dans l'aphakie, les rapports de M et de la longueur de l'axe visuel sont clairement démontrés (voyez § 7). C'est ce dont j'ai pu me convaincre spécialement dans les cas de cataracte congénitale. 11 m'a semblé que cet état est généralement lié à une structure myopique de l'œil. Nous savons que, dans ces circonstances, ce n'est pas le cristallin tout entier, mais ordinairement quelques lames seules qui sont obscurcies, tandis que le noyau, et spécialement les couches périphériques, sont transparents; Si la transparence de ces dernières est passable, la vision devient souvent assez bonne par mydriase artificielle. Ce n'est donc que rarement que des verres positifs sont nécessaires pour lire, etc., cependant il n'y a pas de pouvoir d'accommodation. Alors encore, le degré de la myopie se détermine facilement. Dans cette M, nous trouverons que quand l'opérai ion est devenue nécessaire et quand le cristallin a été enlevé, des verres ,1.1

k 3 (3 Sont' ans ce cas' généralement suffisants pour voir à distance.

Quelquefois, j'ai eu l'occasion de déterminer sur le même œil le degré de M avant l'opération et ensuite celui de H. Dans les trois cas que j'ai examinés a\ec le plus de soin, j'ai trouvé :

AMÉTROPIE