H = 1:5,12 II = 1:4,5 II

Il arrive ainsi que le rayon de courbure de la cornée est, dans le premier

CM DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, cas, un peu moindre; dans les deux derniers, un peu plus grand que d'habitude. L'axe visuel se trouve donc être, par rapport au degré de myopie, particulièrement long dans les deux derniers cas : avec M — 1 : 8,5, il est même encore un peu plus long qu'avec 1 : 6. Il serait donc inexact

d'admettre qu'avec M = —, l'axe visuel est généralement long de

25 millimètres. Le lecteur aura certainement déjà compris que dans les observations précédentes, la distance focale du cristallin f, placé clans une position donnée, peut être calculée. C'est ce que j'espère faire un peu plus loin pour un plus grand nombre de cas.

L'hypermétropie antérieure à l'opération fait aussi sentir son influence lorsque l'aphakie est survenue. Dans un cas même de cataracte congénitale, on trouva H, après l'opération, dans l'œil droit, = \:2,Uh, dans l'œil gauche = 1 : 2,43. Ces yeux étaient évidemment un peu petits 'approchant du microphthalmus) , sans courbure particulièrement marquée de la cornée, et l'on ne pouvait se méprendre sur leur structure hypermélropique. De plus , il est en général rare , dans l'aphakie , de trouver H > 1 : 2,5. Lorsque je rencontrai H = 1 : 2,4 ou = 1 : 2,3, je pouvais, sur le vivant, l'œil étant fortement tourné en dedans, me convaincre que l'axe visuel était plus court que normalement, et le calcul, après mesure du rayon de courbure de la cornée, me donna les mêmes résultats.

L'existence de l'aphakie ne se reconnaît pas très-facilement au premier coup d'œil. Souvent la chambre antérieure de l'œil est profonde, et nous trouvons un certain degré d'iridédonosis; mais aucun de ces phénomènes n'est caractéristique. La recherche des images réfléchies de Purkinje est décisive (voyez § 3) : les deux images réfléchies du cristallin manquent. En outre, les secteurs et la direction des fibres du cristallin se voient facilement au moyen d'un éclairage latéral avec une lumière concentrée par une lentille, particulièrement au moyen d'un verre grossissant, comme Helmholtz l'a, le premier, remarqué : lorsque nous ne voyons ni secteurs ni fibres, nous pouvons admettre l'existence de l'aphakie. Enfin, l'existence de H, établie par l'essai des verres convexes ou à l'ophthalmoscope, liée à la forme de l'œil, ne saurait nous tromper. Lorsque, à la suite d'un coup sur l'œil, le pouvoir de vision a tout à coup diminué, sans troubles manifestes dans l'organe, nous nous rappellerons spécialement la possibilité de la disparition du cristallin du plan de la pupille, conséquence d'une luxation, ce dont nous aurions à nous assurer de la manière qui vient d'être dite.

Dans l'aphakie, l'acuité de la vision est généralement imparfaite. La cause en doit presque toujours être cherchée dans un trouble do la surface de la pupille. Même après les plus heureuses opérations de cataracte,

APHAK1E. 685 lorsqu'à l'œil bu la pupille paraît complètement noire, en examinant à l'ophthalmoscope, surtout à une lumière concentrée, nous trouvons généralement quelque trouble dépendant principalement d'un léger dépôt sur la surface profonde de la capsule du cristallin. Aussi une portion de la lumière devient diffuse et diminue la netteté des images rétiniennes. Quelque léger que soit ce trouble, il a une grande influence ; il ressort dé ce fait que si une partie, même petite, du plan de la pupille, est parfaitement transparente, la vision devient comparativement très-bonne. Les pupilles les plus transparentes que j'aie obtenues dans quelques cas d'opération de cataracte par résorption donnèrent, en tenant compte du grossissement des images rétiniennes produites par les verres convexes,°une acuité plus grande que 1. Dans d'autres cas, nous pouvons être satisfaits si

2 1 S = - , ou même seulement - , ce qui est suffisant pour tous les usages.

Un changement dans la courbure de la cornée, qui donne lieu à un léger « astigmatisme irrégulier, est, après l'extraction, une cause assez fréquente de la diminution de S ; ce qui peut, comme nous le verrons bientôt, se corriger par une certaine inclinaison des verres.

Il n'est pas besoin de prouver qu'en raison du haut degré de H, sans verres convexes, le pouvoir de vision, dans l'aphakie, laisse beaucoup à désirer. La vision sera d'autant plus imparfaite que la pupille sera plus grande, car la grandeur des cercles de diffusion est proportionnelle à cette dernière pour des degrés égaux de H. Mais, même en employant des verres, une large pupille a des désavantages considérables. Le pouvoir d'accommodation est, en effet, comme je le montrerai avec plus de détails, complètement aboli dans l'aphakie; un verre ne donne donc une image distincte que pour une dislance définie. Tous les points qui sont plus ou moins éloignés de l'œil se voient avec des cercles de diffusion dont la largeur est en raison directe de celle de la pupille. Avec une pupille étroite, la petitesse des cercles de diffusion, même d'objets à la dislance desquels l'œil n'est pas accommodé, peut amener quelqu'un à supposer, comme il est arrivé souvent, que le pouvoir d'accommodation n'est pas aboli dans l'aphakie. C'est en raison des grands avantages d'une petite pupille dans l'aphakie, que nous ne saurions considérer l'iridectomic, spécialement à la partie inférieure, comme une chose indifférente dans l'opération de la cataracte. Nous savons que Mooren, Pagenslecher, Jacobson et autres, chacun de leur côté, s'en sont montrés partisans. Il est pleinement démontré que, non-seulement lorsqu'on se propose de provoquer la résorption d'une cataracte molle par de nombreuses ponctions, mais aussi dans l'extraction, l'iridectomie diminue beaucoup les dangers de l'opération. Je l'ai observé depuis plusieurs années. Pour ce motif, lorsqu'il y a une tendance à un Weckeh. — ii. 44

08(3 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE Là RÉFRACTION, prolapsus, ou lorsqu'une portion de l'iris a beaucoup soufîeri, j'ai conseillé l'iricîectomie (1). Un outre, suivant l'exemple de de Graefe, j'ai fait eu général précéder l'opération par ponction d'une iridectomie. Cette iridectomie se pratique à la partie supérieure. Dans ce cas, la partie qui a souffert l'excision est presque complètement couverte par la paupière supérieure, et les cercles de diffusion ne deviennent pas plus grands, il eu est tout autrement si l'iridectomie est pratiquée à la partie inférieure. Je ne puis donc, même s'il y avait moins de danger de perdre l'œil, adopter sans conditions la méthode de Jacobson, qui emploie toujours le procédé du lambeau inférieur, et excise en même temps un grand morceau de l'iris. Si cette méthode, en pratiquant le lambeau supérieurement, donueun résultat également satisfaisant, j'inclinerais plutôt à la suivre.

En ce qui concerne la vision dans l'aphakie, il me reste à dire qu'elle ne présente ni la polyopie causée par le cristallin, ni les rayons qui entourent les poiuts lumineux, ni les bandes de lumière de l'examen enloptique.

Au contraire, comme on le verra plus en détail dans le chapitre consacré à cette anomalie, l'astigmatisme régulier de la cornée se manifeste de la manière la plus nette.

Pour prescrire dans l'aphakie les verres les plus convenables, nous commençons par déterminer quels verres sont nécessaires pour voir à distance : l'objet qui répond le mieux à ce but est un point lumineux. Nous calculons alors facilement, d'après le résultat, la distance focale nécessaire pour les objets rapprochés.

Afin, par exemple, de voir distinctement un point situé à la dislauce y du cristallin, les rayons qui en procèdent doivent, après avoir passé à travers la lentille dont'la distance focale est F2, converger vers le même point que les rayons venant de oo, après avoir été réfractés par une lentille d'une distance focale Fi. En conséquence :

y ~~~ F2 — Fi"

Avec y, on trouve la distance du point de la vision distincte à la lentille. Soit x la distance de celte lentille à la surface antérieure de la cornée, alors, en employant la lentille d'une distance focale F2, La dislance du point de la vision distincte à la cornée f = y 4* au

On peut le démontrer par quelques exemples.

Supposons que l'œil, pour voir distinctement à une grande distance, ait besoin d'un verre de 1 : 3,5 à £ de l'œil : à quelle dislance de l'œil

(4) Voy. Ametropie en hetre Gevolgcn. Itrccht, 1859, p. 85.

APfcLÀKIE

sera le point de la vision distincte si celte lentille est remplacée par une autre de ^ ?

Ce calcul est :

â util 3 Y

Et si la seconde lentille n'a pour distance focale que 2 1/2" ,

Avec une lentille de 3" de distance focale, la vision sera donc nette à 21 1/2" avec une de 2 1/2" à 9 1/4". Avec une lentille de 2", celte dislance ne serait que de 5 1 /6".

Si nous voulons maintenant connaître la distance focale F2 exigée pour voir nettement à une distance donnée y, on la trouve par la formule :

F2 - Fi + y*

Il s'agit alors de savoir si nous aurons à notre disposition une lentille (le la distance focale calculée. Ce but, cependant, dans le cas où il y aurait quelque difficulté à ce sujet, peut s'atteindre, comme nous allons le voir un peu plus loin, en modifiant la distance de la lentille à l'œil.

Pour ce qui est du choix des verres dans l'aphakie, nous ne devons pas oublier que, spécialement chez les vieillards, quel qu'ait été le succès de l'opération, l'acuité du pouvoir de vision est rarement parfaite, et qu'en conséquence le point de la vision distincte doit être amené assez près de l'œil. Assez souvent cette dislance peut ne pas dépasser 6". Chez les jeunes sujets en possession de toute l'acuité de leur pouvoir de vision cette distance peut être considérablement plus grande, d'autant plusjquè dans l'aphakie les images rétiniennes surpassent beaucoup en grandeur celle du même œil avant qu'il ne fût privé de son cristallin. Le svsième

G88 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, dïoptrique est changé : an lieu d'une lentille dans l'œil, une lentille est maintenant placée en avant de l'œil, et en conséquence le point nodal du système est porté en avant. Si la lentille est plus éloignée de l'œil, le point nodal arrivera même à se trouver au-devant de la cornée. D'où il ressort que les images rétiniennes doivent être plus grandes, et qu'elles augmentent encore en grandeur en éloignant le verre de l'œil.

Celte augmentation de grandeur, qui, avec un verre faible tenu à une grande distance, devient très-considérable, se trouve en comparant la grandeur de l'image rétinienne 81 de l'œil primitif avec |32, image rétinienne de l'œil aphakique combiné avec une lentille convexe. La table ci-jointe donne une idée de l'augmentation de grandeur que nous avons trouvée par calcul :