LA LENTILLE

employée.

la cornée.

D'où nous voyons, que, dans l'aphakie, avec H = y, quand une leu-

tille de — est tenue à 13,5" de l'œil, le malade voit les objets un peu

plus de sept fois plus gros qu'avec son œil primitif muni d'un cristallin. Cette vision est à peu près la même que celle de l'œil emmétrope qui em-

ploierait des verres de — en regardant à travers des verres de ^ a

une distance de 13", 5. La combinaison est donc égale à celle d'une lunette hollandaise ou de Galilée. Dans l'aphakie, nous trouvons l'œil sous la simple forme d'une lentille d'une distance focale de 10" à 20", tandis que l'œil hypermétrope joue le rôle d'un oculaire. Les yeux fortement hypermétropes peuvent aussi s'en servir n'étant pas aphakiques.

Dans les théories et calculs précédents nous avons admis que, dans l'aphakie, le pouvoir d'accommodation n'existe pas. Il est important de

APHAKIE. 689 savoir si nous avons le droit de le faire. Car s'il peut être prouvé que dans l'aphakie il ne subsiste pas trace du pouvoir d'accommodation, celte conclusion paraîtrait légitime que ce pouvoir dépend exclusivement d'un changement de forme du cristallin. Jusqu'ici cette question n'a pas été sévèrement examinée. Il est vrai que Thomas Young avait déjà, dans quelques cas d'aphakie, examiné l'œil au point de vue de son pouvoir d'accommodation; mais les yeux qu'il put examiner ne se portaient pas particulièrement bien, et de plus, il crut que le résultat ne prouvait que d'une manière passablement satisfaisante l'absence du pouvoir d'accommodation. De Graefe, au contraire, trouva qu'il restait quelque chose du pouvoir d'accommodation. Il remarque pourtant, que ceux qui donnaient les réponses les plus exactes et les plus concordantes présentaient la moindre amplitude.

Quelles que choses que nous trouvions notées ça et là sur la présence d'une amplitude considérable d'accommodation, dans l'aphakie, elles prouvent seulement que les auteurs n'avaient pas idée juste du degré de netteté de la vision, même dans l'accommodation imparfaite.

Mes recherches m'ont convaincu que dans l'aphakie, il ne subsiste pas la plus petite trace du pouvoir d'accommodation. Chez les vieillards, lorsque l'acuité de la vision est imparfaite, les observateurs pensent parfois pouvoir démontrer l'existence d'une certaine amplitude d'accommodation ; mais chez les jeunes gens, qui ont la pupille parfaitement transparente et une grande acuité de vision, et chez lesquels, précisément, nous pouvions nous attendre à trouver quelque reste du pouvoir d'accommodation, il est tout à fait évident que celui-ci est entièrement perdu.

Un jeune homme, doué d'une acuité de vision parfaite et même extraordinaire, qui était lui-même intéressé à celte recherche, avait eu une cataracte congénitale que j'avais opéré aux deux yeux avec le plusgrand succès.

Avec des verres de —, placés à 5"' de l'œil, il voyait à une grande dis-

tance un point lumineux assez rond et parfaitement défini. Une mire fut placée entre l'un des yeux et le point lumineux, et lorsqu'il regardait la mire avec des lignes visuelles convergentes, le point lumineux ne variait pas ou devenait, tout au plus, plus petit et plus distinctsans changer de forme. Si la lentille était 1/4"' plus ou moins près de l'œil, le point lumineux éloigné cessait d'être un point défini et rond, il s'allongeait dans une direction pour prendre la forme d'une ligne; alors même avec le plus puissant effort et la plus puissante convergence vers le point de mire, la ligne lumineuse devenait seulement un peu plus courte sans qu'il parût jamais de point. Ce raccourcissement, aussi bien que la diminution du point nettement vu, dépendait d'un resserrement de la pupille qu'on pouvait observer

fi'JO DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, directement. L'expérience fut répétée séparément pour chaque œil avec le même résultat. Il était facile d'observer, derrière la plaque noire qui, dans ces essais, était placée devant l'un des yeux, la déviation de cet œil pendant que la vision se portait alternativement sur la mire et sur le point lumineux éloigné.

La force de celte expérience ne laisse donc rien à désirer. Il n'existait aucune accommodation. Néanmoins, dans ce cas aussi, un petit espace de vision distincte fut observé, en examinant à l'oplomèlre, — preuve que nous ne pouvons en conclure à l'existence du pouvoir d'accommodation.

Dans un autre cas semblable, chez un homme jeune et intelligent, l'absence totale de pouvoir d'accommodation fut prouvée de la même manière. Dans ce cas, il fut en outre constaté que, si un point lumineux était nettement vu à distance, au travers d'une lentille donnée, l'addition d'une lentille

de -T777T ou de — -^r par la combinaison de — avec— — ou de — avec 180 180 \ 1 30 3o 3o

— produisait le changement bien connu dans le point lumineux : le malade 30/

affirma constamment qu'avec le point lumineux formait une courte

ligne verticale, et avec — une courte ligne horizontale. D'un autre

côté, la convergence des lignes visuelles, avec l'effort pour voir les objets rapprochés, n'était pas suivie du plus petit changement déforme ; en conséquence il n'y avait pas de raison pour supposer l'existence du pouvoir d'accommodation. Je dois ajouter qu'au moment où il dirigeait toute son attention vers la mire, un changement réel s'observait encore dans la netteté du point lumineux en poussant soudainement devant lui une lentille 1 1

de ou de -r. Dans la suite j'ai, à différentes reprises, renouvelé

1 1 une pareille expérience, dans laquelle des verres de — - ou de —

une combinaison de — - avec — ou de avec =77 pro-

[ 50 00 oO 50 /

duisaient un changement évident dans la forme du point lumineux, taudis

qu'eu faisant varier la convergence, et en s'efforçant d'accommoder, aucun

changement n'avait lieu. L'amplitude d'accommodation monte donc dans

lapbakie, même dans un œil jeune, à moins d'un et peut donc être

considérée = 0. Aussi pouvons-nous être étonné de ce que .Tœgçr, qui connaît ces recherches, parle encore d'accommodation dans l'aphakic.

APHAKIE. 091 L'absence complète de pouvoir d'accommodation peut faire penser à tort que dans l'apliakie des verres de différents foyers sont nécessaires pour chaque distance. Il n'en est heureusement pas ainsi. Il subsiste un pouvoir d'accommodation dont le mécanisme est extrêmement simple. La restriction, c'est que la main doit chez eux accomplir la partie active. Le pouvoir d'accommodation auquel j'ai fait allusion consiste dans le changement de la distance du verre à l'œil.

La lentille placée devant l'œil a été mise pour remplacer le cristallin. Elle peut aussi se charger de l'accommodation. Elle ne peut changer de forme comme le cristallin dans l'œil, mais elle fonctionne conformément à la vieille théorie, d'après laquelle on faisait dépendre le pouvoir d'accommodation d'un déplacement du cristallin. J'enseigne à tous ceuxqui souffrent de l'aphakie à accommoder de cette manière. Soit Fi = l'w' (fig. 118, A), la distance focale de la lentille exigée pour la vision à distance, soit la

Fig. 11S.

distance /, h = x : alors les rayons a b et c d, réfractés en h par. la cornée (lignes pointées), se rencontreraient sur la rétine et convergeraient vers fi à Fi — x derrière la cornée. Si maintenant la même lentille est de plus reculée d'une distance lt l% — x' (voyez fig. B), y, s'éloigne également jusqu'à <p2 (<p2 j = lt lv = x'). Nous savons maintenant que les rayons, pour être amenés par réfraction de la cornée sur la réline, doivent être dirigés vers ,/ (correspondant à yl de A). En conséquence, ils doivent provenir d'un point i situé à une distance finie, d'où les rayons i' b et i" d sont supposés diverger et dont / est le foyer conjugué. Nous trouvons donc la distance i P = y de la formule :

Fi F~7 + x' ~~ y' .

Four trouver la dislance de la vision distincte à la cornée, nous devons ajouter à y la distance (, k — x -\- x' de la lentille à l'œil.

Dans la position ordinaire, le verre est à environ un demi-pouce de l'œil, et les verres peuvent facilement descendre un pouce plus loin sur le nez. Si maintenant une personne, pourvoir à distance, a besoin de verres de 1 :3 1/2 placés à un demi-pouce de l'œil, mettez les lunettes un demipouce plus loin et le mode de calcul précédent montre qu'il y a eu accommodation pour la distance de 29" ; mettez-les encore un pouce plus loin et le point de la vision distincte sera à 17 1/4". Si des verres de 1 : 3, placés à un demi pouce de l'œil, sont nécessaires pour la vision à distance, alors, en mettant les verres à un pouce le point de la vision distincte sera à 22", en les mettant à 1 1/2", il sera à 13 1/2", et quelques personnes lisent alors extrêmement bien.

Malgré ce pouvoir artificiel d'accommodation il est en général sage de donner dans l'aphakie deux paires de lunettes, l'une pour la vision à distance, l'autre pour la vision des objets rapprochés. Chaque paire de lunettes peut se charger d'une partie de l'étendue d'accommodation désirée, et le déplacement nécessaire peut être alors très- léger. Mais pour lire ou écrire quoi que ce soit pendant un instant, on déplace simplement, autant qu'il est nécessaire, les lunettes qu'on porte habituellement pour la vision à distance.

Si, avec un bon pouvoir de vision, l'aphakie existe dans les deux yeux, nous devons faire grande attention à la distance mutuelle des axes des deux verres. Le plus grand soin est alors nécessaire afin d'éviter dans certaines circonstances la vision double. Parfois j'ai été obligé de faire tailler les verres exprès, surtout lorsque les yeux étaient particulièrement rapprochés l'un de l'autre. Une fois aussi, j'eus l'occasion de voir, pour la vision rapprochée, une insuffisance des muscles droits internes, qui fut complètement corrigée en modifiant la distance des axes. La connaissance des lois générales doit être ici notre guide dans chaque cas particulier.

Enfin, une altération de courbure de la cornée, ce qui se voit surtout après un prolapsus de l'iris consécutif à l'opération, exige une position oblique du verre, j'en parlerai avec plus de détails en traitant de l'astigmatisme.

Un mot, pour conclure, sur l'examen à l'ophlhalmoscope dans l'aphakie. En général, dans cette affection il existe un haut degré de H. Si les rayons pour former un foyer sur la rétine doivent converger vers un point situé à 3" derrière la cornée, les rayons partant de la rétine dans une direction divergente paraîtront, après avoir été réfractés sur la surface antérieure de la cornée, venir d'un point situé à 3" derrière la cornée. Avec une myopie de presque 1/3, l'observateur peut donc encore examiner la rétine

APHAKIE. 693

à l'image droite. On comprend, en outre, que pour voir le fond de l'œil nettement dans l'aphakié, dans un œil ordinaire, un œil emmétrope doit ou s'éloigner ou employer des verres positifs. On peut aussi combiner les deux méthodes. Pour l'oculiste, il est important d'être averti de tout changement dans son pouvoir d'accommodation et de pouvoir, en toutes circonstances, relâcher complètement et volontairement son pouvoir d'accommodation. Grâce a ce relâchement total l'œil emmétrope voit avec une parfaite netteté le fond de l'œil dans l'aphakié au moyen de verres de 1:5, tenus à environ 2" de l'œil observé. Les rayons paraissent alors provenir d'un point placé h trois pouces derrière la cornée, et l'œil examiné a donc besoin de verres de 1:3 1/2 à 1/2" de la cornée pour être accommodé aux rayons parallèles, c'est-à-dire à distance.

Nous pouvons ainsi, d'après l'observation à I'ophlhalmoscope, déduire la force des verres convenables. Ceci ne présente cependant pas d'avantage essentiel. Le malade constate lui-même, avec plus de précision qu'on ne saurait le faire à l'ophthalmoscope, les verres qui conviennent pour la vision à distance, et il décide en général avec une grande exactitude à quelle distance et avec quelle inclinaison des verres un point lumineux éloigné se voit le plus nettement. Mais l'observation est importante à un autre .point de vue. En effet, on sait que dans l'œil emmétrope toute la courbure de la rétine est placée sur la surface focale du système dioptrique. En examinant l'image droite, nous voyons h I'ophlhalmoscope sans faire varier l'accommodation, même les parties excentriques de la rétine et dans l'œil excisé d'un lapin blanc, j'ai vu des images définies des objets éloignés apparaître à travers toutes les parties de la sclérotique qui sont doublées par la rétine.

D'après Thomas Young l'union des rayons sur la surface de la rétine était liée à la structure la meilleure du cristallin. Elle a certainement de l'influence. Nous pouvons, en effet, nous assurer, comme on pouvait le conclure à priori , que la rétine, lorsqu'il y a aphakie, n'est pas visible avec une netteté égale, dans toutes les directions, avec la même lentille, à moins que l'observateur ne fasse varier son accommodation ou sa distance de l'œil.

Une autre chose est de savoir si les objets perceptibles au fond de l'œil subissent aussi un changement lorsque nous regardons dans l'œil en formant avec l'axe visuel un angle assez grand. Je me suis assuré qu'il en était réellement ainsi. Si nous dilatons la pupille dans les cas où il existe au fond de l'œil des objets facilement visibles et nettement définis; par exemple, lorsqu'il existe sur la rétine des dépôts circonscrits de pigment, nous voyons les mêmes objets s'allonger et se raccourcir dans les différents sens sous l'influence de légères différences de direction qui permettent de conli-

nuer à les voir. Il me semble que de la même manière, la forme d'une image excentrique doil s'écarter de celle produite par le même objet sur la rétine et près de l'axe de l'œil. La direction de la projection doit être modifiée en conséquence, tandis que les objets continuent d'être vus indirectement dans leur vraie forme. Or, il est digne de remarquer que dans un cas de dépôt pigmenlaire sur la réline, ce changement de forme qui se produit en regardant dans l'œil suivant différentes directions, cessa de se produire après l'extraction du cristallin ou du moins ne se produisit qu'à un très-faible degré. Nous devons donc admettre que dans l'aphakie, la vision indirecte a subi une modification en ce sens, que Ja forme des objets est représentée plus correctement sur la rétine et que pour ce même motif la projection se fait moins exactement ; d'ailleurs avec l'usage de verres assez forts, tels qu'ils sont généralement exigés, cette remarque perd de son importance, car en faisant usage de pareils verres il ne peut se produire en aucune façon des images nettement définies sur les parties excentriques de la rétine.

Dans les six pages consacrées à l'historique de l'hypermétropie, M. Donders attribue à Janin, Ware Ruete, Slelhvag v. iCarion et à lui-même, l'honneur d'avoir successivement fait avancer la science. L'obligeance de M. Giraud-Teulon nous met à même de reproduire quelques passages de Janin (1), auxquels M. Donders fait allusion.

« Tous les physiologistes et les physiciens ont dit qu'il y a trois sortes de vue, » savoir : la myope, la presbyte, et la vue parfaite. De ces trois espèces de vue, il » n'y en a que deux de naturelles : qui sont, la vue ordinaire et la myope ; car la

y> presbyte n'est qu'accidentelle, puisqu'elle n'affecte que les vieillards Je

n ne sache pas qu'aucun auteur ait fait mention d'aucune autre espèce de vue riatu- » relie : cependant il en existe ; mais on doil les considérer comme des phénomènes,

» ou des écarts de la nature. L'observation suivante en est un exemple

» Quoique les yeux du sieur Silva représentassent, par leur grande sphéricité, <!es » yeux myopes, ils ne l'étoient cependant pas, puisque les lunettes concaves, bien n loin de lui être favorables, lui causoient au contraire une plus grande confusion » dans l'objet apperçu ; il n'y avoit que les lunettes qu'on appelle nri-calaracles, qui » lui fussent utiles, ce qui fait présumer, avec quelque espèce déraison, que le. vice » de son organe a beaucoup d'analogie avec l'œil d'une personne qui a souffert » l'opération de la cataracte. ...»

Reproduisons également quelques lignes du mémoire souvent cité de Young (2).

« Pour finir, je récapitulerai les principaux objets et résultats des recherches que

(1) Jean Janin, Mémoires cl observations anatomiques, physiologiques et physiques sur l'œil. Lyon et Paris, 1772, p. 429.

(2) On tho Mcchanism of the Eye,'m Philos. Transact. for 1801, p. 23, et in Miscellancous Works of the Me Th. Young, edited by G. Pcacock, t. I, p. 12.

» je me suis permis d'exposer en si grand détail à la Société royale 7" D'exa-

» miner quelles conclusions on peut tirer des expériences failes jusqu'à ce jour sur » des personnes privées du cristallin ; de pousser plus loin cette étude conformément » aux principes indiqués par le Dr Porlerfield ; et de confirmer son opinion de » l'entière impossibilité où se trouvent ces personnes de changer l'état de réfraction a de l'organe. 8° »