CHAPITRE Vif

§ 26. — Détermination dioptrique, diagnostic, degrés, fréquence, hérédité, développement avec l'âge.

Nous avons déjà considéré la myopie comme l'état opposé à H. Dans cette dernière, le foyer du système dioptrique est en arrière; dans M, au contraire, il est en avant de la rétine; autrement dit, des rayons parallèles (fig. 119, an et bb), venus de l'infini, s'unissent dans l'œil myope,

Fig. 119.

en avant de la réline, en y", et chaque point situé à l'infini forme sur la rétine un cercle de diffusions (a1 b') de rayons, qui se sont déjà coupés. D'où il résulte que, pour s'unir sur la réline en ri, des rayons doivent partir du point r situé à une dislance finie, et doivent donc tomber en divergeant sur la cornée (voyez les lignes pointées).

Ce qui précède est vrai de l'œil à l'état de repos. Par la tension de l'accommodation, l'œil emmétrope, et généralement même l'œil hypermétrope, peul former son foyer des rayons parallèles en avant de la rétine; mais il ne devient pas myope pour cela. Même lorsque, par un spasme de l'accommodation, le foyer vient à se former en avant de la rétine, et, que le relâchement n'est pas possible, on ne saurait dire que l'œil est myope. M dépend, justement comme H, de la structure de l'œil, indépendamment de l'accommodation (celle-ci étant cothplétemenl relâchée).

En général, M se reconnaît facilement. La règle est, que les objets rapprochés se voient distinctement, tandis qu'à distance, la vision est, au

696 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, contraire, diffuse. Dès que des lettres d'une grandeur double ne se reconnaissent pas à une distance double, nous sommes, en général, autorisés à admettre l'existence de M. 'Le critérium consiste d'ailleurs en ceci : qu'avec des verres concaves la vision à distance devient plus nette. Ce n'est cependant pas vrai de tous les verres concaves. Dans les plus légers degrés de M, la vision est même pire avec de forts verres concaves que sans verres, et dans 1rs plus hauts degrés de M, l'effet de verres concaves faibles est à peine perceptible. La question est donc de savoir avec quels verres nous devons, dans un cas particulier, commencer nos recherches, afin de nous convaincre de l'existence de M ; celle question est résolue par les premières épreuves de la vue. Par ces épreuves, en effet, nous apprenons quelle est à peu près la distance R du punctum remotum de la vision distincte. Presque toujours le myope se présente à nous en disant qu'il voit bien les objets rapprochés, tandis qu'il distingue difficilement à distance, et si nous mettons alors dans ses mains un livre avec de fins caractères, par exemple I ou II des échelles typographiques de Snellen, la distance qu'il choisit lui-même indique à peu près son punctum remotum. Nous lui faisons cependant éloigner le livre jusqu'à ce qu'il lise moins facilement et voie même des lettres quelque peu plus grosses moins distinctement, et nous estimons la distance h laquelle commence la diminution d'acuité. Si cette distance est de 6", nous essayons d'abord des verres

de — n ; si elle est de 10", des verres de — —, etc. Presque învana- 6 t"

blement la vision à distance devient meilleure : les CC à XX de la

table, et même les caractères au-dessous, seront reconnues à une distance

où elles ne sont pas distinguées sans verres, et l'existence de M est

ainsi prouvée. L'explication en est simple: à 6", à 10", la vision est

distincte ; par des verres de — - , de — —, les rayons parallèles venus

d'objets situés à l'infini acquièrent la même direction que s'ils venaient d'un point situé à 6" ou 10" du verre (voyez § 5), et il est ainsi devenu possible de distinguer à une grande distance.

Cherchons maintenant immédiatement, et avec plus de précision, le degré de M; autrement dit, déterminons R, distance de r à />'. C'est ce que l'on trouve en cherchant le verre négatif le plus faible avec lequel la vision est aussi nette que possible. Pour atteindre rapidement ce résultat, nous plaçons les verres supposés convenables dans un por'.cverres, nous faisons regarder au malade avec ces verres la table déjà mentionnée, nous plaçons ensuite des verres plus faibles devant les U'iix en levant le porte -verre un peu avec les doigts; nous demandons alors s'ils rendent la vision aussi ou même plus nette ; s'il répond oui,

nous les plaçons dans le porte verres, et nous les comparons de la même manière avec des verres quelque peu plus faibles, répétant l'épreuve jusqu'à ce qu'on nous réponde que la vision n'est pas aussi nette qu'avec les verres essayés en dernier lieu. Nous devrions même encore essayer des verres plus faibles, et ne nous arrêter que lorsqu'on nous dirait qu'avec eux la vision est bien moins nette : l'expérience nous a en effet appris que nous ne saurions prendre trop de précautions ; car, avec une bonne accommodation, l'action de verres trop forts est assez facilement surmontée, et, puisque pour de très-petites différences de force, la \ue reste h peu près la même, cette égalité peut mener à dire que la

vision est moins nette. Ainsi, j ai vu avec M = —, — -, préféré à — ^

ou — — , quoiqu'à la fin — -- fût prouvé suffisant. — xVssez fréquemment, cependant, les verres primitivement essayés sont trop faibles, auquel cas les verres plus faibles qu'on leur compare sont immédiatement rejelés. C'est ce que nous rencontrons principalement chez les myopes d'un certain âge , qui préfèrent lire à une distance comparativement grande ; tandis que les myopes très-jeunes et possédant encore un grand pouvoir d'accommodation, amènent facilement l'objet à la distance de leur punctum remotum et font ainsi soupçonner, à la première épreuve, un plus haut degré de M. Si nous avons trouvé que, pour atteindre une plus grande acuité de vision, un verre plus fort est nécessaire, nous en essayons de plus forls jusqu'à ce qu'ils ne produisent plus d'amélioration, et nous essayons alors une fois de plus si un verre quelque peu plus faible ne donne pas un résultat également satisfaisant. De cette manière, notre but est enfin atteint. — Nous avons déjà fait observer que la distance de l'œil à laquelle on tient le verre a une influence sur son action. Tandis qu'un verre convexe éloigné de l'œil agit davantage et plus fortement, le résultat inverse s'obtient avec les verres concaves. Ce fait est évident : des rayons parallèles réfractés par un verre concave paraissent provenir d'un point situé au-devant du ' verre à une distance égale à la distance focale, ce point est donc à une dislance de l'œil égale à la distance focale plus

la distance du verre à l'œil. Ainsi un verre de — - tenu à un pouce de

l'œil est égal à un verre de — ^, avec cette différence que les images sont

plus petites : — ^ sera donc choisi s'il est tenu un pouce plus près de

l'œil. Nous pouvons maintenant souvent, et avec avantage, faire usage de l'influence de la distance sur l'action des verres, pour voir rapi-

698 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, dénient si le verre essayé est trop fort ou trop faible. S'il est trop fort, il n'y a pas de désavantage à l'éloigner un peu ; s'il est trop faible, le malade le tiendra plutôt appliqué sur l'œil. Nous ne devons cependant pas nous fier trop à ce fait. Ainsi le myope, qui a un bon pouvoir d'accommodation, tiendra de préférence un verre même trop fort appliqué sur l'œil, parce que les images rétiniennes deviennent ainsi plus grosses. Donc, lorsque la vision est bonne ou meilleure, en éloignant le verre, nous pouvons conclure que celui ci est trop fort, et non vice versa. En tout cas,, nous ne nous tiendrions pas pour satisfait que nous n'ayons déterminé le verre le plus faible qui, appliqué sur l'œil, est tout à fait suffisant. On connaît ainsi le degré de M et en même temps l'acuité de la vision (\oyez § 9). — Celte recherche peut être faite en général sur les deux yeux en même temps; presque toujours leur M est suffisamment égale, et l'on peut en un moment vérifier sur ohacan des yeux ce qui a été trouvé sur tous deux. Mais si nous avons quelque raison de soupçonner à priori l'inégalité de M dans les deux yeux, ou si nous obtenons des réponses confuses aux premiers essais, nous pouvons commencer ces essais par un œil et ensuite comparer l'autre. Nous commencerions toujours par l'œil que le malade lui-même appelle le meilleur, l'autre serait doucement fermé avec la main.

Beaucoup de personnes trouveront peut être les instructions précédentes ennuyeuses et trop minutieuses. Elles sont cependant incomplètes à beaucoup d'égards, en sorte qu'au risque d'encourir le déplaisir de mes] lecteurs, je prendrai la liberté de faire ressortir quelques autres sources d'erreur. Qu'on se souvienne qu'une détermination incorrecte du degré de M peut faire courir aux yeux de grands dangers.

D'abord, quelques personnes pensent, quoiqu'elles ne soient pas myopes, qu'elles voient mieux les objets distants avec des verres concaves : les dimensions plus petites des lettres et autres objets les flatte si agréablement qu'elles se sentent portées à vanter leur netteté. Nous ne devons donc jamais nous contenter de cette déclaration : » Je vois mieux mais nous devons nous assurer de son exactitude enfaisant nommer les lettres.

Dans quelques cas, les objets se distinguent réellement mieux en employant des verres concaves, quoique l'œil soit exempt de M. C'est ce que nous rencontrons spécialement dans les opacités nuageuses de la cornée, lorsque le rétrécissement de la pupille, résultat de raccommodai tion rendue nécessaire par le verre concave, diminue la diffusion de lumière. Particulièrement, lorsque l'opacité est locale et placée de telle sorte qu'elle ne trouble la vision directe que si la pupille est dilatée, la constriction de la pupille produite par un verre concave donne une amélioration considérable du pouvoir de vision. Il est inutile de dire que

MYOPIE. 699 l'existence d'une amplitude suffisante d'accommodation est ici le sine qua non pour obtenir de l'amélioration par l'emploi de verres négatifs. — En outre, on devrait prendre garde de confondre avec M le spasme du muscle ciliaire, dans lequel l'accommodation ne peut être relâchée jusqu'à E, quoique dans ce cas la vision des objets distants soit améliorée par des verres négatifs. Je reviendrai sur ce sujet en parlant des troubles d'accommodation. Il suffit de constater ici que l'apparition soudaine du trouble en rapport avec d'autres phénomènes (spécialement le myosis), nous amènera à soupçonner l'existence du spasme, qui se vérifie facilement au moyen de la paralysie par l'atropine. Nous verrons, en outre, qu'un certain degré de spasme se combine assez fréquemment avec les troubles d'une forte myopie, et fait estimer trop haut le degré de M.

D'un autre côté, une myopie qui existe réellement n'est pas toujours indiquée par une recherche ordinaire. Ceci dépend de plusieurs causes. On doit en première ligne noter la diminution de S (acuité). Si, comme nous l'avons vu (§ 21), sans qu'il existe d'hypermétropie, on choisit parfois un verre convexe pour la vision à distance, parce que l'avantage de l'amplification des images peut contrebalancer le désavantage de diminution d'acuité; de même, s'il y a de la myopie, on rejettera un verre concave qui diminue la grandeur et ajoute peu à la netteté des images. Toujours aussi, dans les plus hauts degrés de M, un verre trop faible est préféré à un verre qui la neutraliserait complètement, et souvent la vision en est meilleure ; ceci dépend en partie de la diminution de S, en partie de ce fait que les cercles de diffusion se trouvent être particulièrement petits par rapport au degré de M que laisse subsister la correction imparfaite (voyez la Vision des myopes). — En second lieu, on doit noter la petitesse de la pupille. Plus elle est petite, moins les cercles de diffusion causent de trouble dans l'accommodation imparfaite ; on s'explique ainsi pourquoi, avec une atrésie incomplète de la pupille, avec une très-petite pupille artificielle, ces deux états, accompagnés d'une diminution de S, et même encore avec une constriction sénile de la pupille, la neutralisation d'un certain degré de M ne présente en général pas d'avantage, et pourquoi, dans de pareils cas, la neutralisation peut nous échapper très facilement. Nous devons prendre un soin particulier, en essayant les verres, que les paupières ne soient pas serrées les unes contre les autres, comme le font habituellement les myopes , afin que les cercles de diffusion ne soient pas ainsi diminués.

Après l'examen avec des verres vient l'examen à l'opblhalinoscope. Nous en avons déjà parlé d'une manière générale (§ 9). Si la pupille est large, l'oculiste peut déterminer de hauts degrés de M par l'image droite; avec une pupille plus étroite ce serait plus difficile, et l'examen

700 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, de l'image renversée convient mieux, quoique le degré de M ne se détermine pas avec précision par cette méthode. L'examen à l'ophtlialmoscope rend des services essentiels dans la détermination du degré de myopie : 1° lorsque l'œil ne voit plus et que la nature de sa maladie peut être liée à sa structure (Helmholtz (1) a déterminé la myopie dans un pareil cas; j'ai eu souvent l'occasion de donner un pronostic favorable pour le second œil, parce que Pophthalmoscope m'avait montré que l'œil perdu avait été fortement myope) ; 2° lorsqu'il y a diminution de l'acuité, on commence par employer l'oplithalmoscope qui nous donne alors directement des renseignements assez exacts sur l'amétropie existante : au premier regard jeté dans l'œil à une certaine dislance, il est évident que dans la forte M, l'image renversée se tient devant l'œil ; 3° lorsque nous voulons déterminer le degré de M dans la vision indirecte, ou constater l'existence d'une myopie localement exaltée par la présence d'un staphylôme; dans ces deux cas, l'examen avec des verres nous fait défaut; h" lorsqu'on soupçonne une M simulée ou cachée; 5° chez les enfants dont on n'a pas à attendre de réponses correctes. '

Le degré de M, comme nous l'avons déjà vu (§ 8), s'exprime :

R est la distance du punclum remotum r au point uodal k' de l'œil situé

à environ — derrière la cornée. La position de r se trouve en déterminant k

le verre qui neutralise M; il est en avant du verre à une distance égale à la distance focale. Si, par exemple, le verre exigé = — — , r est à 12 en

avant du verre, et si le verre est à — en avant de l'œil et par conséquent

à \L J — = — en avant de k', r est à 12 ]— de k', et, par conséquent, a 4 2 2

R = 12,5 et M = — (v°i'ez § 5)'

Nous comprenons parfaitement que la distance r (du verre à k') n'a que peu d'importance lorsque le verre est faible : il est en effet presque indiffé-

rent qu'un verre de — -^r- soit à — plus ou moins près de l'œil, posi- (1) Beschreibung eines Augenspiegels. Berlin, 1851, p. 38.

lions qui le font au plus varier de — -— . à — A. Mais une différence de

oU, 5 « 61

-j acquiert à distance beaucoup d'importance, lorsqu'il est question de

verres forts, par exemple de verres de — -i agissant alors comme des 1 1

verres de — — - ou de —. On peut donc sur les verres forts, selon la

manière que nous venons d'indiquer, utiliser la différence de netteté produite par la différence de distance, pour trouver rapidement le verre nécessaire. On doit aussi, dans la détermination de M, lorsqu'il s'agit de hauts degrés, tenir compte exactement de la distance du verre qui°neutralise cette myopie. Afin qu'il ressorte de la notation que l'on a tenu compte de cette distance, nous avons l'habitude de l'ajouter séparément après un +,

et d'écrire, par exemple, M = ^— , ce qui signifie qu'un verre de

— g- à — de était nécessaire pour neutraliser M.

Les plus forts verres concaves que l'on rencontre dans les boîtes sont de

2". Avec eux, nous pouvons au plus neutraliser M = 1 ; 2 — . Assez

fréquemment, cependant, il se présente des degrés encore plus élevés de M,

et pour les déterminer, nous devons placer — —, comme lunettes, devant

l'œil, et chercher quel verre il faut en outre y superposer pour produire

une neutralisation complète. Soit ce second verre = — — , les deux

verres combinés donnent alors— (y +y) = 1 : 1,2; nous avons encore à ajouter la distance x du verre le plus fort à k', en sorte que avec x = ~, M est, dans le cas supposé, = 1 : \ ,7.

M se rencontre à tous les degrés depuis 'E jusqu'à M = -L, et probablement plus haut encore. Les plus hauts degrés sont cependant les plus rai es. Sur plusieurs milliers de myopes qui m'ont consulté, le degré de M a eLé noté. D'après ce relevé, la table suivante a été calculée pour mille yeux; elle donne un tableau synoptique de la fréquence relative des différents degrés.

Wecker. — il.

àb