IV. Traiter les complications

I. Dans l'exposé que nous avons déjà fait, je crois avoir prouvé que, l'a où il y a prédisposition, une accommodation soutenue pour les objets rapprochés favorise le développement d'un slaphylôme postérieur. Quand cette prédisposition existe, nous devons en tenir compte dès l'enfance. L'accommodation, proprement dite, n'est pas dans ce cas la cause efficiente; car la forme seule du cristallin est altérée, tandis que, dans la myopie, elle n'a subi aucun changement. C'est donc dans des circonstances spéciales que l'accommodation, pour les objets vus de près, avance la formation du staphylôme. Notons particulièrement deux de ces circonstances, une forte convergence et la position inclinée. Pour la première, les myopes sont obligés, pour voir avec netteté, de porter l'objet en dedans du parcours de l'accommodation. Si la myopie est un peu avancée, la vision binoculaire demande une forte convergence. Les enfants et les jeunes myopes munis d'une grande puissance accommodatrice ont coutume, surtout avec un mauvais éclairage, de rapprocher les objets de leurs yeux plus que ne l'exige le degré de leur myopie. Cetle forte convergence augmente la tension du globe par la pression des muscles; peut-être aussi par la pression contre les tissus voisins ; la compression augmente le développement staphylômateux.

Lorsqu'une insuffisancedes muscles droits internes rend la convergence difficile, cette dernière s'accompagne d'une grande tension du globe oculaire. Une forte convergence peut être évitée de plusieurs façons: nous obligeons le malade à regarder fréquemment à distance, nous ne pouvons cependant pas l'empêcher de regarder des objets rapprochés, et nous lui faisons porter, dans ce but, des verres qui ont pour effet de reculer suffisamment le punctumremolum, par exemple à 16 ou 18 pouces. On conseille en même temps de ne pas fixer à une moindre distance que 16 ou \ k pouces. Les jeunes personnes ont une grande tendance à agir différemment. Les parents et les précepteurs peuvent, aussi bien que le myope lui-même, se servir comme mesure d'une règle de la longueur indiquée. Il est bon d'exiger que, toutes les demi- heures, le travail soit interrompu pendant quelques minutes. Dans les forts degrés de myopie, ordinairement un seul œil est employé à la vision, et il n'y a pas de convergence; celle condition me paraît souvent désirable, car, dans une forte myopie, la vision binoculaire perd de sa valeur, et la tension que demande celle dernière

762 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, n'est pas sans une influence fâcheuse. Dans ces cas, on ne donne pas de lunettes pour lire; d'abord parce que l'acuité de la vision s'est un peu affaiblie et que les verres concaves la diminuent encore; en second lieu, parce qu'en éloignant le punctum remotum, on produit des efforts funestes pour la convergence et la vision binoculaire. Les lunettes devraient, en tout cas, être assez faibles pour obvier à ces inconvénients.

La myopie, avons-nous dit, est souvent favorisée par une position inclinée; cette dernièrecongestionne l'œil: l'afflux du sang se produit sous l'influence de la gravitation, avec une force plus grande, et, jusqu'au reflux du sang, les veines supportent une grande tension. La pression du sang augmentant, celle des milieux de l'œil augmente aussi. Les symptômes d'irritation concomitants de l'hypérémie, qui accompagnent d'ordinaire la myopie progressive chez les jeunes sujets, devraient être attribués, pour la plupart, à la cause dont je viens de parler. Lorsque les personnes même qui ne sont pas myopes tiennent la face dans une position horizontale, il survient rapidement une sensation pénible de tension dans l'œil : Celte exagération de pression provoque le développement du staphylôme.

La congestion est encore nuisible à un autre point de vue, c'est eu préparant, peut- être même en excitant les affections inflammatoires sous l'influence desquelles le slaphylôme se produit si rapidement. La première chose à observer dans l'hygiène de la myopie, c'est d'éviter une position inclinée pendant le travail. Les myopes n'y sont que trop portés, l'objet de la plupart des occupations étant d'ordinaire situé sur un plan horizontal. On prohibe encore celle position en la déclarant dangereuse pour le jeu des organes thoraciques : sans le nier cependant, je crois que cette prohibition devrait surtout être faite en prévision des inconvénients qui peuvent en résulter pour les yeux. Tous les préceptes que nous avons donnés pour éviter une forte convergence seront utiles dans le cas présent; c'est ainsi qu'on doit tenir les objets aussi éloignés que le permet le degré de la myopie , interrompre souvent ie travail, porter le punctum, remotum à une distance suffisante, au moyeu de verres appropriés : ajoutons qu'il est bon de tenir le livre à la main, et de se servir, pour écrire, d'un pupitre élevé et incliné.

J'attache à ceci beaucoup d'importance. Les travaux graphiques, sur une surface plane, sont, en somme très-nuisibles pour les yeux myopes. Dans l'intérêt des organes thoraciques eux-mêmes, beaucoup d'auteurs conseillent d'écrire dans la position debout : pour moi, je n'y vois pas une grande ulililé. Il suffit (pie la hauteur du bureau soit en rapport avec celle de la tête et que l'inclinaison soit aussi prononcée que le permettent les circonstances î par exemple, pour le travail d'écriture, jusqu'au moment

HYGIÈNE. — TRAITEMENT. — LUNETTES. — OBSERVATIONS. 763 où l'encre cesse de couler le long de la plume, et l'on peut même faire

! usage d'un crayon. Il faut dissuader avec soin les personnes fortement myopes de toute occupation qui puisse accélérer les mouvements du cœur

, et congestionner la tête, pour éviter le progrès de la myopie et prévenir des

i complications.

II. La prescription des lunettes pour les myopes est d'une grande im- ; portance. Tandis que les hypermétropes et les emmétropes n'éprouvent pas . grand inconvénient à se servir de verres peu convenables, les myopes peu- 1 vent courir un très-grand danger, à cause de la tension trop considérable de l'œil et de sa tendance à augmenter. On redoute, en général, l'usage de verres trop forts; et l'on émet comme règle générale, qu'il vaut mieux i n'employer que des verres trop faibles, ou pas du tout, que d'en employer i de trop forts. On n'a pas établi une distinction dans cette règle en tenant compte des divers états de réfractions. Des verres trop forts rendent myopes les hypermétropes et réciproquement. La règle ne s'applique donc pas avec une égale vérité à l'un et l'autre cas. Il est en général moins nuisible de I provoquer un certain degré de myopie que d'hypermétropie, parce que celle-ci réclame de grands efforts d'accommodation. La règle serait plus correcte si elle était ainsi formulée : Éviter de donner, dans l'hypermétropie, des verres trop faibles, et d'en prescrire de trop forts dans la myopie : c'est sur cette dernière partie de la règle que nous insistons le plus. Cette formule, elle même, ne nous avance pas à grand'chose, car il | peut aussi être nuisible aux myopes de ne point porter de lunettes ou d'en porter de trop faibles. Il faut donc étudier toutes les circonstances qui peuvent exercer une influence sur le choix des lunettes : Il est difficile de réduire ces circonstances à des règles définies : notre tâche est de faire, dans ce but, tout notre possible.

Au premier coup d'œil, on croirait qu'il suffit de neutraliser chaque degré de myopie, afin d'obtenir tous les avantages d'un œil emmétrope; il n'en est rien cependant. Si, dans la myopie neutralisée, l'œil a le même punctum remotum que l'emmétrope, il y a une grande différence des limites de l'accommodation pour chaque convergence et l'acuité de la vision n'est pas tout à fait normale. Ces seules différences seraient suffisantes pour restreindre l'indication d'une parfaite neutralisation et nous rencontrerons encore d'autres raisons pour la défendre d'une manière positive. L'indication d'une neutralisation complète n'existe que :

1° Quand on se sert des verres^ seulement pour la vision à distance, par exemple, des binocles, qu'on tient par intervalles devant les yeux. En regardant à une grande distance avec de semblables lunettes, l'accommoda* lion est en repos et leur emploi ne peut être nuisible. Aussitôt qu'on se sert des mêmes verres pour, des distances plus faibles, pouf regarder des dessins,

764 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, planches, etc., se présentent des exceptions dont j'aurai à parler plus tard.

2° Supposons la myopie légère relativement à l'amplitude d'accommodation, et l'œil sain d'ailleurs. Dans ce cas, on peut se servir de verres neutralisants comme lunettes, et les porter pour lire et pour écrire; je crois même qu'il est bon d'en agir ainsi. Quand les personnes faiblement myopes sont habituées à porter, dès l'enfance, des verres neutralisants, leurs yeux sont en tout semblables à ceux des emmétropes, et la myopie est alors peu progressive. Je connais beaucoup d'exemples semblables, même

parmi mes amis qui ont passé leur vie dans l'étude. Les verres de — —,

pris à dix-sept ans, sont souvent encore suffisants à quarante-cinq ans, et pour voir à dislance, et pour les travaux ordinaires. A l'âge seulement où les emmétropes ont besoin de verres convexes et même quelques années plus tard, les verres neutralisants deviennent un peu trop forts pour les travaux usuels, et il faut donner des verres plus' faibles, qui, joints à l'étroitesse de la pupille propre à cet âge, sont presque suffisants pour voir aussi à distance.

Encore plus lard, selon le degré de la myopie, des lunettes suffisamment correctrices peuvent être portées, en les mettant de côté pour le travail. Afin d'obtenir tous les avantages des verres concaves, les myopes devraient se servir de bonne heure de ces derniers. Si la myopie atteint un tiers ou un quart de l'amplitude d'accommodation, nous pouvons immédiatement la neutraliser en totalité. Si elle est supérieure, il faut employer d'abord des verres plus faibles et les remplacer, au bout de six mois, pardes verres plus forts. Si nous donnons de prime abord, sans ces transitions, des verres trop forts, on peut s'en apercevoir parla trop grande distance du punctum proximum binoculaire, et, dans tous les cas, il surviendra un sentiment de fatigue (asthénopie) pour les ouvrages rapprochés. Il existe, à cet égard, de grandes différences individuelles, qui dépendent surtout de l'emplacement de l'amplitude relative de l'accommodation. Si ce dernier est défectueux, il ne faut augmenter que graduellement la force des verres. En portant des lunettes, l'emplacement de l'amplitude relative de l'accommodation est déplacée, devenant progressivement la même que celle de l'emmétrope : le punctum remotum binoculaire se rapproche de l'œil, tandis que le punctum remotum absolu ne le fait pas. La myopie, ainsi neutralisée, est moins progressive, parce que la trop grande convergence et la position inclinée sont évitées; mais si la tendance a ces dernières est si grande qu'elles se produisent encore dans la myopie neutralisée, l'usage des lunettes est dangereux et doit être interrompu dès que la myopie paraît manifestement progressive. Il faut défendre alors, pendant un certain temps, les travaux minutieux. Si l'usage des verres concaves est indiqué, on ne

peut pas toujours obliger les malades à les porter. On doit surtout réserver aux dames quelques privilèges à cet égard.

Plusieurs circonstances prohibent une complète neutralisation de la myopie. Ce sont :

a. Le degré de la myopie. — Dans les degrés très-faibles, de ^ à ^,

nous pouvons abandonner le myope à ses propres ressources. Pour les

plus hauts degrés, il faut obtenir cette neutralisation; lorsqu'on a \ et au-

dessus, la neutralisation parfaite n'est pas commode pour les travaux minutieux, parce que, eu égard à la diminution ordinaire de l'acuité de la vision, les images deviennent trop petites. Mieux vaudrait alors ramener r à 12 ou 16 pouces et permettre au malade de porter ses lunettes. On lui donnera,

en même temps, un lorgnon de— ou — — qu'il placera devant ses

lunettes pour la vision à distance. L'idée que cette combinaison peut être le moins du monde funeste, est un préjugé dénué de fondement. Avec des lunettes plus faibles pour le travail, on peut en donner de plus fortes pour le dehors; mais des verres complètement neutralisants ne sont pas agréables à porter constamment, parce que la myopie est ordinairement moindre dans la vision indirecte que dans la vision directe. S'il faut, en général, éviter des verres trop forts dans la myopie, c'est parce que le danger est d'autant plus grand que le degré de la myopie est plus élevé.

b. L'amplitude d'accommodation. — Si l'amplitude de l'accommodation est proportionnée à l'âge du sujet, il faut agir ainsi que nous l'avons (lit précédemment. Il est convenu que, dès l'enfance, on a dû se servir de verres neutralisants : dans le cas contraire, la position particulière de l'amplitude relative de l'accommodation entraîne des difficultés. On ne peut pas, vers trente-cinq ans, neutraliser complètement des degrés de myopie

de l0 par exemple. On doit être passablement satisfait, si l'on peut voir de»

objets éloignés avec des verres neutralisants; mais il nous arrive souvent d'entendre ces myopes se plaindre de ne pouvoir distinguer avec netteté la physionomie des personnes, avec lesquelles ils s'entretiennent, sans éprouver un sentiment pénible de tension dans l'œil. On ne peut travailler qu'avec peine, à l'aide de ces verres neutralisants. Il faut nous en tenir à des verres qui reculent r jusqu'à 2h pouces environ; donnons, s'il le faut, des verres encore plus faibles pour le travail, et, au bout de six mois ou plus encore, il faut examiner s'il est possible d'augmenter la force des verres sans causer de l'asthénopie. En traitant des anomalies de l'accommodation nous parle* W'eckek. — n. 49

m m anomalies m ùmmmMtm ta de lk mumm.

rons tics moyens optiques à diriger contre les tr.>u!>!cs de celle même accommodation.

c. Acuité de la vision. — L'acuité de la vision influe beaucoup sur le choix des verres. Nous savons que, dans les plus hauts degrés de myopie, l'acuité de la vision est ordinairement diminuée, et, pourcela, il faut prendre beaucoup de précautions. De Graefc a beaucoup insisté sur le danger dû donner des verres trop forts pour les objels rapprochés, dans les cas où l'acuité de la vision est diminuée. Ses objets, surtout les caractères d'imprimerie, paraissent alors plus petits, et, pour les voir sous un plus grand angle visuel, de tels myopes amblyopes, afin de les rapprocher, forcent leur puissance d'accommodation de tout leur pouvoir, et a cause de la convcM genecdont cet effort s'accompagne, ils avancent le staphylôme qui cxisu.il déjà. Mais d'un autre côté, sans verres, la convergence est encore plus grande ainsi que la tendance à la position inclinée. Nous nous trouvons donc dans un triste embarras, qu'on ne peut éviter qu'en défendant les travaux minutieux. La circonstance la plus favorable qui puisse se présenter, est celle dans laquelle, pour la vision de près, la convergence n'a . pas lieu, et où un œil seul est employé. Il y a alors moins d'inconvénient à lire sans lunettes; mais il est bon de tenir le livre à la main et surtout d'éviter d'écrire. Dans les mêmes cas, nous pouvons permettre aux personnes plus âgées de porter des lunettes qui neutralisent en p?rtie. Avec ces lunettes,0 aidées d'une loupe (reading-glass), qui leur permettra de tenir les objets plus éloignés, elles peuvent, de temps en temps, lire quelque peu (voy. § 18\ Smce conseille son amplificateur dans ce cas. Il faut insister pour qu'on lise peu, et sur le choix de gros caractères, quoique cette dernière lecture soit accompagnée de difficultés particulières. Pour distinguer assez bien à distance dans les plus hauts degrés de myopie, avec acuité moindre de la vision, il n'y a d'autre moyen que de ?c servir du binocle, ou du verre conique très-portatif de Steinheil (1), pour un œil seulement. Dans de, tels ers, un verre concave qui neutralise en totalité agit de. telle façon que les images distantes paraissent si petites, et les objels si éloignés, que la vision n'est nullement satisfaisante. Des verres qui neutral

(l) Un simple cùne solide de verre, d'un pouce de largeur à peu près, dont la base est convexe, la surface opposée concave à rayon plus court que la surfncc convexe. Son action est analogue à celle de la lunette de Galilée; les rayons parallèles sont réfractés a ln surrace convexe, rendus convergents dons le verre, ils prennent, par réfraction n la surface concave, une direction divergente qui leur permet de se réunir sur la rétine d'un œil myope proportionnellement à la surface du verre. Le pouvoir réfringent augmente pour les cônes destinés aux sujets fortement myopes. On peut se procurer ers cù-es clirï Steinheil à Munich. (^0

HYGIÈNE; — TUAITEMENT. — LUNETTES. — OBSERVATIONS. 707 lisent imparfaitement, dans une monture sténopéique, qui limite les cercles de diffusion, répondent mieux au but qu'on se propose.

d. Age. — L'influence de l'âge est, pour la plupart, comprise dans la diminution de l'amplitude d'accommodation et de l'acuité de la vision. A une période très-avancée de la vie, on doit plutôt songer au présent qu'à l'avenir. On peut donc, dans un léger degré de myopie, pour rendre possible la lecture, quand l'acuité de la vision est altérée, même avec des verres convexes, porter jusqu'à 6 ou 5 pouces et même plus près; il faudrait prescrire, dans ce cas, des lunettes telles que le malade pût voir par-dessus. Les personnes âgées savent rarement profiter des verres à double foyer.

e. Nature du travail et distance à laquelle on doit y vaquer. — Celui qui neutralise sa myopie dès l'enfance peut plus tard travailler à une distance quelconque, si sa vue est bonne d'ailleurs. Celui qui n'a pas pris ou n'a pas voulu porter de lunettes, conserve l'amplitude relative de l'accommodation particulière' aux myopes, et lorsque dans une circonstance donnée, il est obligé de regarder à une distance plus grande, il ne peut pas se servir de verres complètement neutralisants : il faut donc porter r à la distance à laquelle on doit voir distinctement. Les dames surtout s'aperçoivent de cette nécessité, lorsque pour lire la musique, r doit être, porté à 18 ou 1k pouces ; elles peuvent en outre se servir pour la vision à dislance de lorgnons neutralisants. Il est quelquefois à désirer de porter r à 1 k ou 16 pouces, souvent même à 18, en écrivant (cela est moins nécessaire pour la lecture), afin d empêcher la position inclinée et la forte convergence. Pour consulter des notes, dans un discours, il faut porter r exactement à la distance voulue. Chez les personnes âgées qui ont perdu de leur puissance accommodatrice et qui ne distinguent pas parfaitement, on doit user de précaution, lors même que ces sujets ont déjà porté des lunettes, surtout chez ceux dont la myopie ne peut pas être complètement neutralisée. Quand il y a une diminution de l'acuité visuelle, nous éprouvons des difficultés qu'il n'est pas toujours facile de surmonter, soit en diminuant autant que possible les distances, soit en donnant des verres plus faibles. Les personnes ainsi affectées sont loin d'être satisfaites; elles lisent les plus petits caractères à 3 ou h pouces de distance et sont surprises de ne pouvoir distinguer, même avec des lunettes, de l'écriture bien plus grosse à 18 pouces. Les myopes ne tiennent pas compte de ce que la distance est quatre ou six fois plus grande et que les images sont encore diminuées par les verres concaves. Il n'y a donc rien autre chose à faire que d'écrire en gros caractères.

Nous avons traité séparément de la vision des myopes; nous avons étudié l'influence des verres sur la production des images et sur leur apprécia-

tion (voy. § 1 2), nous ne reviendrons pas sur ce sujet, parce que beaucoup de questions qui y sont relatives ont été traitées k propos des indications et contre- indications des verres concaves. Quant à l'influence indirecte de ces verres, nous savons déjà le déplacement de l'étendue de l'amplitude relative d'accommodation et la détermination approximative du puncttm proximum binoculaire. Nous pouvons ajouter que le défaut d'exactitude dans l'estimation de l'étendue, de la distance et de la forme, se perd assez vite. Il est à remarquer que les myopes, quand ils se servent de lunettes, commencent, sans s'en douter, à écrire plus gros, et qu'après quelque temps ils reviennent involontairement à leur écriture fine, s'ils ne résistent énergiquement à cette tendance. Un autre effet de l'usage constant des lunettes, c'est de restreindre les mouvements des yeux, par suite de l'habitude de regarder dans l'axe des verres. Si l'on met les lunettes de côté, cette restriction des mouvements continue et ceux de la tète y suppléent; cela donne aux personnes habituées k porter des lunettes une physionomie spéciale.

III. Nous avons déjà vu que, dans les degrés élevés de myopie, les muscles droits internes sont souvent insuffisants, et que cette insuffisance peut aboutir à un strabisme relatif et même k un strabisme divergent absolu. L'insuffisance se traduit, tout d'abord, par de l'asthénopie musculaire dans la vision binoculaire des objets rapprochés. Nous trouvons quelquefois, du moins temporairement, un remède k cet état de choses dans l'usage des verres concaves qui amènent n à 12 ou 14 pouces, et nous pouvons les prescrire s'il n'y a pas de contre-indications. Nous pouvons ainsi restreindre la distance qui sépare les verres, et par ce moyeu, donner un peu de repos aux droits internes. Dans d'autres circonstances, les lunettes peuvent donner naissance à de l'asthénopie musculaire. C'est ainsi qu'un strabisme divergent relatif est très-fréquent dans les degrés élevés de myopie : la convergence est insuffisante pourvoira une faible distance, et, pour cette raison, le myope se sert d'un œil seulement, tandis que l'autre se dévie en dehors. Si l'on porte alors, au moyen de verres concaves, r à une plus grande distance, il y a une tendance à la vision binoculaire, et les droits internes font un tel effort que l'asthénopie musculaire ne peut être évitée. Cette dernière occasionne plus que du trouble et de la fatigue, parce qu'elle favorise le développement de la myopie. Si un œil se dévie en dehors d'une manière apparente, dès qu'on le couvre, et se porte en dedans, après qu'on a enlevé la main qui le couvrait, pour reprendre sa direction primitive, on peut s'attendre à de l'asthénopie musculaire. Il est souvent difficile de préciser la conduite qu'on doit tenir en pareil cas; les règles applicables k l'insuffisance des droits internes chez les emmétropes, sont défectueuses si on les applique k l'asthénopie musculaire des myopes. Chez

HYGIÈNE. — TRAITEMENT. — LUNETTES. — OBSERVATIONS. ' 7G9 les premiers, l'insuffisance est sans danger, et il serait même permis d'exciter l'action des muscles internes par un usage convenable des verres prismatiques. Dans la myopie, au contraire, il ne faut pas songer à la guérison de cette insuffisance. Cette dernière, dès qu'elle s'est manifestée, s'accroît de jour en jour, quand la myopie est progressive, ce qui est la règle. On ne peut souvent obtenir d'autre résultat que l'exclusion d'un œil, avec strabisme divergent. Dans les cas les moins favorables, la mobilité est si restreinte, qu'il y a insuffisance interne et externe. Nous avons parlé de ces deux conditions dans un précédent ebapitre. Voyant le danger qui accompagne une action trop forte des droits internes, et ayant en perspective l'impossibilité d'arrêter le progrès de l'insuffisance, je me suis souvent demandé si nous ne devions pas négliger cette tendance à la déviation en debors, qui fait cesser l'asthénopie musculaire, par l'intervention d'un strabisme divergent relatif. De Graefe (1) croit qu'il ne faudrait prendre ce parti que dans les cas de myopie excessive, afin d'éviter l'asthénopie ; nous pouvons prendre un moyen intermédiaire. Permettons la lecture sans verres, c'est-à-dire avec l'exclusion d'un œil, mais pour l'écriture ou d'autres ouvrages, qui doivent être faits à une plus grande distance, donnons, pour éviter une position inclinée, des verres prismatiques concaves. La concavité de ces derniers doit être telle que le pvnctum remotum soit porté à 12 ou 16 pouces, et l'angle des prismes doit être assez grand, pour qu'en regardant h 12 pouces ou 16 pouces, l'exclusion d'un œil ne soit pas accompagnée d'une déviation en dehors. De Graefe vante beaucoup cette combinaison : en effet, si elle est convenablement appropriée à chaque cas de myopie, la vision binoculaire, sans asthénopie, devient possible. Si nous obtenons un bon résultat, nous pouvons permettre l'usage des mêmes verres pour la lecture. Si, au contraire, les difficultés ne sont pas tout à fait surmontées, leur usage doit être borné à l'écriture, et même, pour cet exercice, il faut de la modération. Quand, après des tentatives répétées, le malade continue à se plaindre; il ne faut pas hésiler à sacrifier l'usage d'un œil.

« Le meilleur remède », dit de Graefe, « est la lénolomie du droit externe », qui peut quelquefois donner d'excellents résultats, lors même que la myopie est cause de l'aiïeclion. Alors cependant on la pratique d'une manière relativement moins fréquente, toutes les fois qu'il y a simple insuffisance des muscles droits, sans strabisme divergent. La mobilité restreinte des yeux dans la myopie en est la cause. On ne peut pratiquer la ténotomie que dans les cas où, après l'opération, on n'a pas à craindre un strabisme convergent permanent pour la vue à dislance, lors même que le

(1) Archivfur Ophthalmologie, t. VIII, 2, p. 314.

malade regarderait un peu vers le côté opéré. De Graefe a soigneusement établi les indications de celte opération. La condition sine quâ non est la suivante : qu'un certain degré de divergence des axes optiques puisse survenir quand on a essayé d'obtenir la vision unique. Commençons par neutraliser la myopie avec des verres concaves placés à une distance convenable l'un de l'autre, et étudions ensuite l'effet des verres prismatiques. Il faut voir avec quel prisme, la base étant placée en dedans, on obtient encore la vision simple à distance. Les plus forts prismes avec lesquels on puisse voir simple, donnent la mesure de la divergence possible. Il est permis de pratiquer la lénolomie de telle façon que cette divergence soit tout à fait abolie. Une convergence de 1 ou 1 1/2 millimètre peut être d'abord obtenue en regardant droit devant soi, mais après la cicatrisation cette convergence disparaît. Il n'y a pas la moindre difficulté dans la manière de pratiquer la ténolomie, quand la divergence des axes optiques existe déjà, pour la vision à dislance, sans l'emploi des verres prismatiques. Nous devrions même alors déterminer l'effet que nous voulons produire, par la recherche des prismes les plus forts que l'on puisse vaincre. II ne faut pas croire qu'en faisant disparaître cette divergence, nous ayons rendu facile la vision binoculaire pour les objets rapprochés. Quand la déviation de l'œil derrière la main, à celte distance où la vision binoculaire est désirable, est beaucoup plus forte que la divergence plus grande qu'il nous soit permis de corriger par la téuotomie, il nous restera, pour cette distance, une insuffisance qui produira de l'aslhénopie dans la vision binoculaire. Il faut savoir qu'après la ténotomie la correction devrait être suppléée par des verres concaves prismatiques. Conséquemment, lorsque, dans la vision à dislance, on ne peut vaincre l'action d'un prisme très-faible, l'opération produira, à coup sûr, un résultat presque nul. Lorsque la divergence paraît impossible, la ténotomie est absolument conlre-indiquée. De Graefe a posé certaines règles pour calculer l'effet de la ténotomie sur le degré de déviation. Il faut cependant expérimenter par soi-même; j'ai trouvé, pour ma part, qu'en général l'effet de la ténotomie était moins marquant dans les yeux fortement myopes.

IV. Traitement . — Il n'y a pas, à proprement parler, de traitement de la myopie. Celte dernière consiste dans une anomalie de conformation qui n'est pas susceptible d'être améliorée. C'est par des moyens hygiéniques qu'on doit s'efforcer d'arrêter son développement. Elle se trouve souvent compliquée de symptômes inflammatoires et d'aulres lésions pathologiques auxquels elle donne, en partie, naissance et qui favorisent son développement. Il est du devoir de l'oculiste de faire son possible pour y remédier. Il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de discuter avec détail des questions de thérapeutique. En traitant des anomalies delà réfraction, nous de-

HYGIÈNE. — TRAITEMENT. - LUNETTES. - OBSERVATIONS. 771 vous indiquer les moyens dïoptriques d'y remédier, mais nous ne pouvons traiter in extenso des complications qui n'y appartiennent pas essentiellement et qui ne t'ont pas partie do ces anomalies. Nous pouvons encore moins nous occuper de la manière de les guérir. On peut s'attendre a no trouver ici que de courtes indications thérapeutiques avec quelques données sur le pronostic.

En premier lieu, notons les symptômes d'irritation propres à l'âge do la puberté; ils sont caractérisés par l'hypérémio capillaire de la papille (et de la rétine), et par un sentiment de gène et de fatigue dans les yeux, surtout le soir après le travail. Il faut, dans ces circonstances, insister sur les moyens hygiéniques qui suffisent généralement. Il est important d'éviter le froid aux pieds; une douche sur les paupières closes est souvent agréable. Si les symptômes persistent, tout en évitant un régime stimulant on peut ajouter quelques dérivatifs vers fo canal intestinal, et recommander, en outre, une embrocaiion stimulante sur les régions temporale et frontale. Celle embrocation doit être faite avec des agents non volatils, s'il y a, en môme temps, une irritation externe des yeux. Si la myopie paraît progressive, on doit éviter toute espèce de tension. Dans les légers degrés de myopie, il faut travailler sans lunettes; mais, dans la myopie forte, on doit exactement amener à une distance de 12 polices le punctum rembtum. Il faut interrompre le travail quand il provoque de l.i douleur ou de la fatigue ; ne pas trop insister sur l'usage des lunettes, si elles occasionnent rapidement de la fatigue ; exiger seulement que le myope se tienne dans une posture convenable durant tous ses travaux. Si l'on a lieu de croire que les symptômes d'irritation aient excité un spasme de l'appareil accommodaient', comme cela arrive souvent dans la jeunesse, pour de forts degrés de myopie, il faut employer le sulfate d'atropine, aussi bien pour vérifier cette supposition que pour éloigner le spasme et empêcher son retour à chaque effort nécessité par la vision. On peut continuer celle instillation pendant quelques jours : le myope s'accoutume ainsi à regarder à la plus grande distance de sa vision distincte. On évite ainsi une convergence inutile, et il n'y a rien à redouter, pourvu (pie le malade s'éloigne d'une lumière trop vive ou qu'il la tempère avec des verres grisâtres. En cas de récidive des symptômes d'irritation, avec spasme de l'accommodation, l'application des sangsues IJeurleloup à la tempe, suivie d'un séjour de \ingl quatre heures dans l'obscurité, avec transition graduelle à la lumière, a donné d'excellents résidtats. En dépit de tous nos efforts, ces symptômes d'irritation se reproduisent constamment chez quelques sujet». En outre, si la myopie se développe d'une manière rapidement progressive, l'état du malade est ass< v. sérieux pour qu'on l'engage ;i ne pas choisir une profession qui nécessite un travail minutieux. Par-dessus tout, il doit fuir l'état do clercs. Il est

772 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET 'DE LA RÉFRACTION, rare d'en être réduit à ces précautions. Sauf quelques exceptions, ces embarras disparaissent avant la vingtième année.

A une époque plus avancée de la vie, l'acuité delà vision, dans les hauts degrés de myopie, diminue quelquefois en peu de mois, de façon à causer beaucoup d'inquiétude. Alors l'hypérémie des bords de l'atrophie nous conduit souvent à soupçonner l'existence d'une myopie progressive, tandis qu'il survient d'autres signes d'irritation. Si dans ces cas, l'ophthalmoscope ne révèle aucun changement organique clans la région de la tache jaune, nous obtenons presque toujours, en quelques semaines, une amélioration considérable dans l'acuité de la vision par la saignée, d'après la méthode Heurteloup, pratiquée toutes les semaines, et en retenant le sujet dans un appartement médiocrement éclairé; on évitera tout ce qui peut produire un sentiment de tension dans les yeux. L'usage des douches et des embrocations stimulantes, ou une dérivation sur le canal intestinal, et des pédiluves irritants peuvent servir de moyens adjuvants selon les circonstances. Il n'y a pas lieu de désespérer, même dans les cas où il existe des changements morbides dans la région de la tache jaune, tant qu'il n'y a pas un scotôme qui empêche la vision directe. Chez les personnes âgées de soixante

ans et plus, avec M = et même de-, j'ai vu l'acuité de la vision monter

de — ou — h - ou —, et ainsi devenir suffisante pour la lecture et l'écri-