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ture. C'est tout à fait différent quand un scotôme circonscrit, perceptible dans la tache jaune, au moyen de l'ophthalmoscope, est vu aussi par le sujet. Cela indique un trouble profond dans le siège de la vision directe. La cécité n'est pas particulièrement à craindre, mais on ne peut pas s'attendre à une amélioration de celle vision directe ; et si les deux yeux sont également atteints, il faut que le malade se résigne à ne pouvoir lire, écrire ou s'occuper d'ouvrages minutieux. Les mêmes instructions conviennent dans les cas de choroïdite disséminée accessoire. Ici, il faut s'attendre à des améliorations et à des rechutes répétées. Après quelques années, le résultat devient si peu favorable, qu'il est impossible de vaquer aux occupai ions ordinaires.

On trouve, en même temps, des corpuscules dans le corps vitré. J'ai déjà parlé de leur cause. D'ordinaire, on a l'habitude de prescrire, clans ces cas, de petites doses d'iode ou de mercure pendant un temps assez long. Je l'ai fait aussi bien des fois, mais je n'ose pas affirmer que j'en aie obtenu des résultats favorables. Beaucoup de malades se préoccupent, outre mesure, de ce symptôme. S'il n'y a pas de lésion morbide qui menace la tache jaune, le pronostic est plus favorable. Conseillez au maladede s'en occuper le moins possible; faites-lui porter des lunettes presque

neutralisantes, construites de façon à modérer la lumière, afin que les ombres des corpuscules paraissent moins bien définies (1).

On se plaint davantage de la photopsie persistante, mais heureusement ces cas sont plus rares. Elle se trouve surtout là où il y a une atrophie diffuse, et die indique alors une irritation du nerf optique. Outre le traitement ci-dessus, j'ai essayé différentes espèces de remèdes contre la photopsie et, parmi eux, des narcotiques, mais sans résultat. Les plaintes furent pitoyables en quelques cas, surtout chez des femmes nerveuses, et j'ai été souvent surpris qu'avec de tels signes d'irritation, l'acuité de la vision eût à peine diminué pendant des années.

Le traitement est inefficace quand il s'agit d'un épanchement de sang, d'un décollement de la réline, etc. Quand il y a des épanchements de sang dans le corps vitré, ou peut s'attendre à les voir disparaître par la résorption, laissant derrière elle quelques membranes et des corpuscules opaques. La métamorphose par laquelle l'absorption a lieu, est un procès spontané qui n'est modifié par aucun traitement. Le médecin doit se borner à conseiller des mesures hygiéniques et à prescrire un traitement dérivatif ou spécial, selon le cas. La pression au moyen d'un bandage appliqué par intervalles favorisera probablement l'absorption; mais après le déplacement du bandage, la tension intra-oculaire est diminuée et l'ophthalmoscope montre les vaisseaux distendus ; le danger d'un nouvel épanchement se trouve ainsi augmenté.

Après des rechutes successives, le corps vitré reste opaque, et le fond de l'œil est souvent tout à fait invisible. Quelquefois, après des épanchements de sang répétés dans le corps vitré, il survient un décollement local de la rétine causé par la présence du sang entre la rétine et la choroïde. On peut s'attendre aussi à une résorption partielle; mais la partie de la rétine qui s'est détachée ne recouvre jamais ses fonctions. Le pronostic du décollement de la rétine par un liquide séreux est un peu plus favorable. Dans des cas très-rares, l'absorption que plusieurs médecins ont essayé d'avancer au moyen de remèdes problématiques de toute sorte (mercure, iode, dérivatifs sudorifiques), peut se produire spontanément; mais, en général, l'amélioration delà vue dépend de ce que le liquide s'affaisse au-dessous du siège de la vision directe, ou d'une diminution de la condition morbide des parties de la rétine qui bordent le décollement.

La rupture de la rétine est avantageuse, en ce qu'elle prévient le danger

(1) Un trouble plus notable résulte de la présence d'opacités membraneuses du corps vitré : les expériences les plus récentes de de Graefe discutent la question de savoir s'il faut, en pareil cas, s'attendre à quelque résultat favorable par l'intervention chirurgicale. fn \

774 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, d'un décollement plus grand (1). Ce fait a suggéré l'idée de diviser la partie décollée par une incision. Sichel avait déjà, antérieurement, conseillé d'évacuer le liquide en ponctionnant la sclérotique au siège du décollement. Celte ponction n'est accompagnée d'aucune difficulté, mais elle ne parait pas offrir de grands avantages. L'incision de la partie décollée fut faile surtout par Adolphe Weber et par de Graefe (2) avec une aiguille à deux tranchants, portée dedans à travers le corps vitré. L)c cette façon, une communication fut établie entre le liquide épanché derrière la réline elle corps vitré avec lequel il sa mêlait, et la différence de pression, qui joue un certain rôle dans l'origine et le développement de cette affection, fut ainsi écartée, l/opération n'eut pas de suites fâcheuses. Dans quelques cas, au moins, on a obtenu d'abord de l'amélioration, mais l'expérience n'a pas encore décidé dans quel cas on peut s'attendre à une amélioration permanente. Jusqu'ici on s'est servi de cette mélbode dans des cas anciens cl sans espoir. Il semble, il est vrai, que le danger d'une extension d'un décollement, et par conséquent le danger que court la vue, soientle plus à craindre dans le staphylôme postérieur. Ceci justifie le médecin à agir hardiment .

dès le début. Dans les cas d'un décollement récent de la rétine, en cuire des mesures hygiéniques ordinaires, il faut proscrire toute espèce de secousse et de mouvement brusque (voilure ou chemin de fer), aussi bien que tout exercice violent.

Pour élucider ce que je viens de dire, je vais essayer d'esquisser en peu de mots les types de myopie que l'on rencontre le plus fréquemmeni.

Un faible degré de myopie peut échapper même à l'ob!ervalion du sujet.

I. M. S... m'amène son fils, âgé de quinze ans, qui, à cause de sa vue basse, a été refusé à l'école militaire. « Ce garçon n'a pas la vue basse : il lit les caractères les plus petits au delà de la porlée de sa main. » A la distance de 20 pieds, il

ne lit que le n° 60 avec — — , il lit le n° 20 avec , il ne le distingue pas

mieux avec — — , et surtout avec il le lit sensiblement moins bien. Par con-

s'équentil a M ~x^t et le refus qu'il a subi est motivé. A l'oplilbalmoscope, on distingue, à peine, une trace d'atrophie; mais la papille est rouge. Ce jeune homme a, récemment, beaucoup travaillé pendant ses soirées, et cela avec un éclairage modère, pour préparer ses examens. En cela, il n'éprouvait aucun inconvénient. Cependant, '1 a remarqué, dans ces dernières années, qu'il ne pouvait reconnaître les personnes

(4) M. Licbrcich en donne une bonne reproduction dans son Allas d'ophthalmosoopie, t. VII, fig. 1.

(2) Ccmp. Anhiv/tii Ophlhaltnologie, t. IX, p. 85.

HYGIÈNE, — TRAITEMENT, — LUNETTES. — OBSERVATIONS. 775 d'aussi loin qu'auparavant. Il n'attribuait pas cette particularité à une vue basse' attendu qu'il pouvait voir distinctement les objets les plus fins à la distance de 2 pieds. — Je pense que la myopie augmentera un peu : pour l'empêcher d'augmenter notablement, faites travailler votre fils à un bon éclairage (principalement au grand jour), qu'il tienne la tâte droite, à W ou 16" d'un plan incliné, et que, toutes les demi-heures, il interrompe son travail pendant quelques minutes. J'ajoute : — « Courage, mon ami : vous pouvez devenir tout ce que vous voudrez,

excepté soldat (1). Vers l'âge de dix-huit ans (M devant être, alors, environ de — 1

on vous donnera des lunettes pour voir de loin et pour travailler, et vous quitterez ces dernières, pour le travail, à peu près à l'âge où l'on commence ordinairement à en porter. »

Dans les degrés plus élevés de myopie, les personnes jeunes doivent, tout de suite, s'habituer à porter des lunettes.

II. H... arrive, à l'âge de dix-huit ans, à l'université. Il a la vue basse et voudrail, si cela était permis, porter des lunettes pour mieux voir de loin. En l'examinant, je

trouve M = — , S = — , un croissant étroit près du nerf optique, une bonne

amplitude d'accommodation, et, d'ailleurs, les yeux sains sous les autres rapports.

AV6C ÏT' VOit distinctement à 4" de distance, et, étant surveillé, lit, pendant un quart d'heure, sans trouble aucun. Pourtant, afin d'éviter sûrement l'asthénopie

s'il lisait plus longtemps, on ne lui donne actuellement que -, lunettes dont il

est très-content et qu'il échange, un an plus tard, contre -. Trois ans après,

il pensait ne plus voir, avec ces verres, aussi distinctement à distance. Je trouve i I . 1

alors M = —, et je n'hésite pas à lui donner — — . Dans aucune circonstance, en

portant ces lunettes, il ne courra de risque pour la santé de ses yeux, et je me hasarde à pronostiquer que sa myopie ne fera pas de grands progrès.

Avec une diminution de l'amplitude de l'accommodation, on ne doit plus neutraliser la myopie.

III. Le docteur L..., âgé de trente-sept ans, avec M = 1, avec des yeux d'ailleurs très-sains, a, pendant ces douze dernières années, porté, de temps à autre, des lunettes qui corrigeaient environ ^ ou ? de sa myopie; mais, toujours, il a lu

(I) En Angleterre et en Allemagne, M n'empêche pns d'être soldat ; en lloll.mdo, les personnes

atteintes do M jusqu'à — sont admises, elles sont refusées comme élèves de l'école militaire loivque

M dépasse — .

776 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE L'A RÉFRACTION, et écrit sans verres. Le degré de sa myopie a, pendant ce temps, augmenté; mais, à coup sûr, fort peu. Récemment, il a consulté un opticien qui lui a donné, en

l'engageant à s'en servir, — - , tout en lui conseillant de continuer à travailler sans

lunettes. Le docteur L... trouva immédiatement que ces verres,lui étaient désagréables; en se promenant et en regardant à distance, il constatait, à la vérité, une amélioration de sa vue ; mais, à 2 pieds, il ne pouvait voir distinctement sans faire un effort, ce qu^ à table, l'incommodait beaucoup lorsqu'il voulait regarder ses interlocuteurs, et dans maintes autres circonstances. Il me demanda ce qu'il fallait faire. Je lui répondis : — Si vous aviez commencé, dos l'âge de vingt-cinq ans, à porter des verres correcteurs faibles, même pour le travail, vous n'éprouveriez aujourd'hui aucun embarras à porter des verres neutralisants, lorsque vous convergez pour une distance de 2 pieds, et même en accommodant vos yeux pour une dislanee de 1 pied. Vous êtes maintenant contraint de porter des lunettes plus faibles; par exemple,

— —, avec lesquelles vous verrez encore très-distinctement a 3 pieds, et assez bien

encore à une grande distance. Vous êtes grand, et, par conséquent, porté à vous courber en avant; il convient donc que vous vous accoutumiez à porter des lunettes en travaillant ; mais elles ne doivent pas être, pour le moment, d'un degré supé-

rieur a — — ; peu a peu, leur force pourra être graduellement augmentée, et, peut-

être, arriverez-vous, dans deux ans, à vous accoutumerà — —, sans que leur emploi vous donne de l'asthénopie. C'est pourquoi il vous faut alors prendre, et vous le ferez

sans aucun préjudice, des verres — que vous porterez en toutes circonstances,

pendant une douzaine d'années.

Lorsqu'il survient des sijmptômes d'irritation , les yeux myopes ont besoin de repos.

IV. Mademoiselle de D..., âgée de dix-huit ans, très-adonnée à la lecture ainsi qu'au travail, s'est, à cet égard, complètement abandonnée à son penchant, alors même que ses yeux devenaient tendres et qu'ils supportaient mal le jour. Mainteliant, surtout lorsqu'elle exerce ses yeux, le soir, ils deviennent rapidement sen-

sibles, et c'est pour cela qu'elle consulte. Je constate M = -, S = — , la présence

d'une hypérémie capillaire du nerf optique et un croissant étroit, à double contour, demi-atrophié, à bords très-rouges. A l'extérieur, je remarque quelque injection des vaisseaux sous-conjonctivaux. La mobilité latérale des yeux et leur convergence sont

étendues et libres. Sa mère porte M = -. La jeune dame se rappelle avoir eu autrefois une vue bien plus nette pour les objets à distance : sous ce rapport elle a perdu, principalement pendant ces deux dernières années. — Pour le moment, elle ne doit ni lire, ni travailler; elle doit éviter une lumière intense : on lui prescrit de porter des lunettes à verres ronds et bleus, de se donner, trois fois par jour, pendant cinq

HYGIÈNE. — TRAITEMENT. — LUNETTES. — ORSERVATIONS. 777 minutes, une douclie d'eau froide sur les paupières fermées : elle doit, en outre, éviter de se pencher, se tenir les pieds chauds, se coucher de bonne heure et s'abstenir de toute excitation. Un mois après, les symptômes d'irritation paraissent avoir cédé. De son propre gré, elle quitte ses lunettes et recommence à travailler, ce qui provoque, au bout de deux jours, le retour de ses douleurs. Après une nouvelle période de repos, on lui permet, à la condition d'observer strictement les conâ MÉftN lifr Mi

seils donnes, et de porter des verres — — (avec lesquels elle voit distinctement

à 18"), de toucher du piano pendant deux heures par jour. En effet, les notes de : son piano sont placées à 18". On lui recommande, enfin, de se reposer quelques minutes tous les quarts d'heure. Un mois plus tard, cette personne peut graduellement recommencer à lire un peu. Il ne lui est pas permis de s'occuper constamment d'ouvrages fins ; de plus, elle doit n'écrire qu'avec beaucoup de réserve, attendu principalement qu'elle se refuse à porter des lunettes, ce qui l'oblige à converger toujours fortement et à s'incliner beaucoup en avant. On lui recommande soigneusement de tenir toujours l'objet qu'elle regarde à la plus grande distance de . la vision distincte. Une année plus tard, cette personne se présente à notre obser-

■ vation. La myopie s'est accrue jusqu'à — - ; parfois, quelque sensibilité des yeux

a été cause d'une observation plus stricte des conseils donnés, ce qui a prévenu des symptômes plus alarmants. On ne lui permet que de lire avec modération sur un livre tenu à la main, et déjouer du piano, en se servant, pour cela, de lunettes. On ii- 1

; lui donne, pourvoir à distance, des verres — -. Grâce à beaucoup de précautions, les incommodités qu'elle éprouve diminueront graduellement ; mais il faut s'attendre à ce que, à l'âge de cinquante ans, la myopie ait atteint ^, et à ce que, plus tard encore, outre que l'acuité de la vue aura plus baissé que dans les conditions ordinaires, ses yeux seront devenus sujets à d'autres accidents.

Un spasme de V accommodation peut s'ajouter aux symptômes d'irritation.

Y. T. Vv'..., âgé de dix-sept ans, a la vue basse depuis son enfance et s'est trouvé, pour quelque temps, incapable de faire un travail suivi, à cause d'une douleur, rapidement croissante, qui se déclarait dans ses yeux. Ceux-ci sont constamment sensibles. Je trouve une myopie de —, un peu plus forte encore dans l'œil gauche. Eu

outre, il existe une hypérémie capillaire de la papille, en dehors de laquelle est un croissant large de 8 millimètres, dans sa direction transversale (son axe). Ce croissant présente les signes d'une atrophie complète, est blanc et nettement limité : les vaisseaux rétiniens sont tendus; il n'y a pas trace de choroïdite; la pupille est étroite; la convergence des lignes visuelles à 2" 1/2 est ficile (il peut lire binoculairement) ; à peine s'il existe de l'injection sous-conjonclivale ; les yeux ne sont pas Proéminents; les paupières sont saines; mais le sujet a de la tendance à les rapprocher, non-seulement afin de mieux voir, mais encore à cause d'une certaine intolérance pour la lumière. Il me montra des lunettes — ^ dont il s'était servi, même

ie

77S DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION, pour travailler -, mais, sur d'autres conseils, il les avait quittées sans, pour cela, s

trouver mieux. L'acuité visuelle ne dépasse pas — . Cette dernière circonstance, prin

cipalement, m'engage à lui prescrire une déplôlion sanguine avec la ventouse de Heurleloup appliquée aux deux tempes, opération à la suile de laquelle je le condamne, pour vingt-quatre heures, à l'obscurité. Après l'avoir fait passer, par une transition graduée, de celte obscurité au jour, on détermine, de nouveau, avec le plus grand soin et au moyen de verres, le degré de sa myopie, et on la trouve égale

a ,17 à — . • en même temps, l'acuité de la vue s'est accrue jusqu'à — . Une instillation 3,4 20

1 « d'atropine amène alors la myopie à — . On tient encore le malade, pendant quelques

jours, dans une pièce à demi éclairée, et, plus lard, on a, de nouveau, recours à une déplétion sanguine, mais de quantité double, en même temps qu'on recommande, à diverses reprises, l'observation rigoureuse des règles d'hygiène déjà men-

tionnees. Au bout d'un mois de ce traitement, l'acuité de la vue a atteint - , et la

myopie s'est fixée à ; — , . On prescrit alors des lunettes — -, en conseillant de les

porter habituellement et même pour lire et écrire, à l'occasion, pendant un quart d'heure, ce qu'on peut et doit faire à une distance d'environ 10". De temps en temps, de faibles attaques de douleurs reviennent encore ; mais elles se dissipent

promptement. Les lunettes sont, peu à peu, portées jusqu'à — — — . Ces verres, te-

nus près des yeux, mettenl le punclum remotum à Oi", ce qui est tout à fait suffisant. La forte convergence et l'attitude penchée (qui n'avaient pas été complètement