DIFFÉRENCE DANS LA RÉFRACTION DES DEUX YEUX

d'autres parties , notamment de l'orbite et des os qui la composent, de lellc sorte que la différence entre les deux yeux se reflète aussi bien dans la conformation du front que dans celle de la face. Depuis mes premières observations sur ce sujet , je me suis beaucoup appliqué, mais sans y réussir, a établir la loi de ces anomalies. En fait de résultats généraux, le seul à maintenir est celui-ci : du côté où existe la réfraction la plus forte, ou, pour mieux dire, l'axe visuel le plus long, l'orbite (et avec lui, l'œil) est plus rapprochée de la ligne, médiane : en même temps, les bords orbitaires proéminent davantage. Si les moitiés droite et gauche diffèrent, à cet égard, l'une de l'autre, généralement, il existe aussi une différence entre les états de réfraction des yeux, et vice versa. Il y a donc évidemment une connexion entre les deux moitiés; mais il n'est pas étonnant que cette connexion ne soit pas absolue, et, de même qu'on observe, malgré une conformation et un emplacement différents, des yeux emmétropes; de même, on peut voir, chez un même individu, des yeux identiques, malgré des orbites différentes. En d'autres termes, Vhomo clexter et Yliomo sinister étant inégaux, ils peuvent néanmoins être, ou tous deux emmétropes, ou tous deux également amétropes.

La différence qu'on observe dans la réfraction des deux yeux peut être ou congénitale ou acquise. Nous traiterons, en premier lieu, de la [orme congénitale, la plus importante. Dans cette catégorie, citons la différence dans le degré de la myopie, bien que cette inégalité soit souvent insignifiante durant la jeunesse. La prédisposition était originelle, et impliquait le développement ultérieur de la myopie. Dans les cas où les deux yeux deviennent fortement myopes, celte forte myopie ne préexistait pas plus, dans la jeunesse.

En réalité, on observe toutes les combinaisons de réfraction imaginables. Un œil étant emmétrope, l'autre peut être myope ou hypermétrope; l'hypermétropie, ou la myopie, peut exister à divers degrés sur les deux yeux ; enfin, l'un des yeux peut être hypermétrope, l'autre myope. Il est à remarquer que, dans les cas d'asligmalisme unilatéral, il existe, à un autre point de vue, une certaine harmonie de réfraction entre les deux yeux. Ainsi, lorsque H existe d'un côté, on constate, de l'autre côté., un astigmatisme hypermétropique ; avec 1\1 d'un côté, un astigmatisme myopique de l'autre ; avec l'cmmétropie, un astigmatisme mixte. Si, avec une différence dans la réfraction des deux yeux, les rayons des cornées sont à peu près égaux, cette condition doit être considérée comme accidentelle. En général, dans ces circonstances, la différence existante est aussi grande f [ne sur les yeux de sujets différents. Il en est de même du cristallin, attendu que la longueur de l'axe optique de chaque œil est en rapport intime avec la nature et le degré de L'amétropie.

Quant au mode d'emploi des yeux dont la réfraction diffère, on peut le classer sous trois chefs, qui sont : 1° la vision binoculaire ; 2° la vision alternante avec les deux yeux; 3° la vision avec exclusion d'un des yeux.

1° La vision binoculaire, même dans les cas où les yeux sont égaux, a été jadis révoquée en doute. On prétendait qu'alors même que la position des yeux est correcte, un seul voit dans un instant donné, et qu'ils se remplacent alternativement. Il y a longtemps que cette asserliou a été réfutée. Néanmoins, il est certain qu'on peut alors faire plus facilement abstraction d'un des yeux que de l'autre. Lorsqu'une personne, fixant un objet éloigné, vient à fermer l'œil gauche, il se trouve, presque toujours, que c'est du droit qu'elle se servait. Lorsqu'un objet éloigné vient à être masqué par l'interposition du doigt étendu , c'est généralement encore devant l'œil droit que l'interposition a eu lieu. Au cas où il existe une différence dans la réfraction des deux yeux, on se sert de l'œil qui, à une dislance donnée, peut voir le plus aisément et le plus nettement. Mais s'il s'agit d'examiner des objets, la vision binoculaire est même possible avec des yeux de réfraction différente, dans les limites d'une convergence modérée ; quelquefois même, cet acte est accompli malgré de notables différences de réfraction. L'expérience prouve, en effet, que les images des deux rétines peuvent s'entr'aider pour concourir à l'acte de la vision, bien qu'étant de grandeur et de netteté différentes ; de telle sorte que, non-seulement l'appréciation de la solidité et de la distance des objets en soit plus correcte, mais encore que l'acuité de la vue en soit augmentée, la lecture et l'écriture facilitées. Cela n'a rien qui doive nous surprendre. Et d'abord, même dans les yeux normaux et égaux, il n'existe pas, à proprement parler, de points absolument identiques et correspondants, et il est clair que cette condition est encore moins réalisée lorsque les yeux présentent une inégalité congénitale et sont impropres à ramener progressivement, à force d'exercices, ces points de la rétine dans une position symétrique. En second lieu, comme nous aurons occasion de le démontrer, les faibles teintes des images diffuses disparaissent lorsque l'image nette de l'œil le meilleur se combine aux précédentes. A propos de l'astigmatisme irrégulier, j'ai déjà fait allusion à une coopération remarquable de deux images inégales.

Quelle différence ne remarque-t -on pas, souvent, entre la grandeur et la netteté des deux images rétiniennes d'un objet rapproché vu latéralement avec les deux yeux, ces yeux, d'ailleurs, étant égaux ! En réalité, le second œil ne trouble que rarement la vue, sauf le cas d'une opacité dont la présence fait arriver sur la rétine beaucoup de lumière diffuse. Même dans cette condition, le trouble de la vue est loin d'être constant ; ce qui

DIFFÉRENCE DANS LA RÉFRACTION DES DEUX YEUX. 841 le prouve, c'est qu'il est fort rare qu'un œil afîeclé de cataracte se dévie, et qu'il est possible qu'une cataracte se développe sur un œil, sans que le sujet s'en aperçoive.

Quand nous voulons nous convaincre que les deux yeux participent à l'acte visuel, nous les couvrons alternativement avec la main en faisant fixer un objet. Quel que soit l'œil que nous couvrions, celui qui reste à découvert doit continuer à fixer l'objet sans montrer de déplacement, tandis que l'autre, s'il s'est dévié derrière la main qui le masquait, doit reprendre sa position primitive dès qu'on ôle cette main. Si, après cet examen, il reste quelques doutes, nous plaçons devant un des yeux un prisme faible ayant sa base tournée en dehors, ce qui donne lieu, lorsque la vision était binoculaire, à une diplopie bientôt vaincue par un mouvement d'adduction manifeste.

S'il existe une différence dans la réfraction des deux yeux, nous pouvons déterminer sur chaque œil séparément le punctum proximum et le punctum remotum. Si l'acuité de la vue est assez bonne des deux côtés, uoiis trouvons généralement que l'amplitude d'accommodation est égale sur les deux yeux. Si la différence entre les amplitudes d'accommodation est plus grande que la différence de réfraction, au moins une partie du parcours de l'accommodation d'un œil tombe sur une partie de l'autre, et ces parties coïncidant, le point proximum de l'œil le moins réfringent est situé à une dislance moindre que le point remotum de l'œil le plus réfringent. Néanmoins nous aurions tort d'admettre que, pendant l'acte de la vision binoculaire, la distance à laquelle l'accommodation se fait peut être une et identique pour les deux yeux, comme le pensait Buffon, h tort, selon nous. Nous ne saunons, par le moyen de l'accommodation, vaincre une différence, même faible, dans la réfraction des deux yeux, si leur amplitude d'accommodation était identique, tant la tension accommodatrice est synergique des deux côtés. Il est aisé de s'en convaincre. Qu'une personne dont les yeux sont égaux place devant l'un d'eux un verre faible, soit positif, soit négatif, et qu'elle regarde un objet, en masquant alternativement chacun des yeux. De telles expériences ont leur importance. On remarque d'abord que l'on continue à accommoder exactement avec un œil, particulièrement avec celui qui, moyennant une moindre tension de l'accommodation relative, reçoit les images les plus nettes et les plus grandes. Moi, par exemple, je lis le soir, pendant des heures entières, sans la moindre fatigue et sans lunettes, le caractère le plus fin (caractère diamant). Si pourtant je place

devant un de mes yeux un verre —, je me servirai de préférence de cet

œil, en regardant de près. De plus, l'autre, non muni de verre, me donne une image à cercles de diffusion, et je ne réussis, par aucun

8d2 DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION.

effort, de quelque nature qu'il soit, à recevoir avec les deux yeux à la fois, une image nettement dessinée. Enfin, je reconnais, en rouvrant l'œil muni de verre, que les parties les plus faibles des cercles de diffusion disparaissent presque complètement, tandis que les parties les plus foncées de cette image diffuse se fusionnent avec l'image nette de

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l'autre œil. Avec un verre —, je n'aperçois aucun trouble; avec— , je

vois quelque chose de nébuleux qui disparaît dès que l'œil mal ajusté est couvert; mais, malgré ce nuage, je juge mieux du solide et de la distance des objets, et j'obtiens, dans le stéréoscope, une image stéréoscopique. Sans doute, les avantages de la vision binoculaire s'étendent plus loin, si la diflérence de réfraction entre les deux yeux est originelle, et cela pour des raisons déjà exposées. En outre, comme dans les expériences où l'on créait, au moyen d'un verre, une différence artificielle, on accommode exactement un des yeux aux dépens de l'autre, plutôt que de recevoir, par une tension moyenne de l'accommodation, des images à moitié nettes sur les deux yeux. Cela n'empêche pas que l'acuité visuelle, lorsqu'elle est imparfaite dans les deux yeux, tire profit du secours apporté par l'œil le moins exactement accommodé. C'est ce que j'ai observé surtout dans les troubles liés à l'astigmatisme. Mais, même dans les cas où, par suite d'une différence de réfraction trop considérable, le second œil ne saurait aider son congénère, il n'occasionne pas de trouble. J'ai fait récemment la connaissance d'un opticien de mérite qui me disait qu'il avait un œil emmé-

trope, tandis que l'autre possédait lYI = — ■. Ses yeux sont bien dirigés,

à toute distance. Dans l'acte de la vision binoculaire, il ne perçoit aucun trouble, et c'est alors son œil emmétrope qu'il emploie. A la vérité, à une grande dislance, une petite flamme lui apparaît petite, quand il la regarde avec l'œil emmétrope, large et diffuse avec l'œil myope. S'il ouvre alors l'œil emmétrope, l'image diffuse se rapetisse de moitié. Il me demanda ensuite l'explication de ce fait, explication que je trouvai, en partie, dans le rapetissement de la pupille de l'œil myope lorsqu'il ouvrait l'autre, en partie dans ce fait que les portions les plus externes et les moins vivement éclairées de la flamme deviennent, en effet, invisibles. La portion la plus externe était moins éclairée, parce que l'œil était adapté pour un point plus rapproché.

Assez souvent, il m'est arrivé d'observer que le sujet ne croyait pas pouvoir, avec un de ses yeux, distinguer nettement un objet donné, quoique l'acuité de cet œil fût encore bonne. J'ai constaté ce fait aussi bien clans les hauts degrés de la myopie que dans ceux de l'hypermétropie. Nous ne devons pas être surpris de remarquer qu'un sujet néglige la faculté

DIFPÊRKNCK DANS LA RÉFRACTION DES DEUX Yli'DX. 848 visuelle d'un œil fortement hypermétrope, exigeant, par exemple, des 1 1

verres de -, ou même de -, pour obtenir des images rétiniennes nettes;

mais il est singulier que des hommes intelligents et instruits persistent à ignorer qu'il leur suffit, pour voir encore passablement bien, de rapprocher assez de leur œil fortement myope l'objet qu'ils veulent regarder. En pareil cas, l'œil dont on ne se sert pas se dévie souvent, et, presque toujours, en dehors. J'ai constaté cette même déviation, lorsque l'œil dévié était fortement hypermétrope, à la condition que l'œil dont on se servait lût myope, ou, du moins, emmétrope. Dans ces circonstances, il peut arriver que la direction de l'œil considéré soit restée correcte pour quelques dislances. En général, je dois dire que la différence dans la réfraclion des deux yeux ne détermine pas la déviation. C'est tout au plus si cette différence est cause qu'une déviation ne soit pas empêchée de se produire, et, eu réalité, la déviation cesse d'être empêchée lorsque la différence de réfraction est telle que. l'un des yeux perde toute importance pour la vision binoculaire. Cet œil peut alors être comparé à un œil atteint de cécité, et, comme celui-ci, il se dévie en dehors. Mais, tant qu'un œil concourt, le moins du monde, à l'acte de la vision binoculaire, il contribue à augmenter la force visuelle et il ne se produit pas, comme on l'a prétendu , une déviation destinée à empêcher la vision binoculaire.

1° On se sert alternativement de chacun des yeux. — Il arrive parfois qu'étant donné une différence dans la réfraction des deux yeux, l'un sert à la vue de près ; tandis que l'autre est employé pour la vision des objets éloignés. J'ai principalement en vue les cas de ce genre où, par suite de cet état, une véritable vision binoculaire ne peut avoir lieu et où il existe un certain degré de déviation. Évidemment, cette alternance est la règle, tant que la vision avec les deux yeux à la fois est possible, vision pendant laquelle, nous l'avons vu, un œil est toujours exactement accommodé et où chaque Oeil fait respectivement sa part de service dans le champ total de l'accommodation. Cette condition peut simuler une amplitude d'accommodation extrêmement étendue. C'est ainsi qu'un de mes amis se flattait, tout en voyant très-exactement à distance, de ne le céder à personne pour la vue de près. A l'examen, tout s'expliqua. L'œil droit était emmétrope, tandis

que le gauche avait M = r-r-. 11 ne s'en doutait pas. Après sa vingt-

huitième année, son œil gauche avait commencé à se dévier en dehors et avait été, ainsi, exclu de la vision binoculaire; mais il continuait à s'en servir pour distinguer nettement de très-petits objets. C'est là le moyen le plus sûr de préserver de l'amblyopie un œil myope et dévié en dehors : dévié en

8M DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA REFRACTION, dedans, un pareil œil devient amblyope dans la plus grande étendue de son champ visuel. Il n'est guère besoin d'ajouter combien il importe d'éviter cette amblyopie.

3° Un œil peut être complètement exclu de l'acte visuel. — Il faut ici distinguer deux ordres de faits : ceux dans lesquels un élal morbide (par exemple un décollement de la rétine) a occasionné l'exclusion et la déviation de l'œil, et ceux dans lesquels, la déviation étant primitive et déterminée par une action musculaire, le trouble visuel résulte d'un défaut d'usage. Nous pouvons passer sous silence les cas de la première série ; quant à ceux de la seconde, il faut les distinguer suivant que la déviation s'est opérée en dedans ou en dehors. Avec une déviation en dehors, le champ visuel s'élargit et embrasse des objets que l'œil non dévié n'aperçoit pas. Avec une déviation en dedans, le champ visuel est rétréci et la vision de l'œil dévié concorde mieux avec celle de l'autre. Cela peut produire de la confusion : aussi négligeons-nous psychiquement les impressions reçues sur des points correspondants de l'œil dévié, œil qui devient, par conséquent, amblyopique, tant que s'étend le champ visuel binoculaire. Dans le cas de déviation en dehors, il n'y a qu'une petite portion du champ visuel qui soit commune aux deux yeux, et l'abstraction d'une image n'est pas si nécessaire, attendu que l'œil dévié, ordinairement très-myope, ne reçoit que des images fort diffuses. Aussi, en pareil cas, la faculté visuelle se conserve-t-elle d'une manière assez satisfaisante, même si l'on n'exerce pas l'œil dévié.

Disons encore un mot de la différence de réfraction acquise. Nous comprenons essentiellement par ce terme l'aphakie et la perte de la faculté accommodatrice sur un œil ; c'est surtout de Graefe qui a recherché comment se fait l'acte de la vision, lorsqu'il existe une aphakie unilatérale; dans le but de savoir s'il convient d'opérer la cataracte sur un œil, l'autre étant encore sain. Sa réponse est que, « tout étant pris en considération, l'opération de la cataracte faite d'un côté seulement présente de nombreux avantages, n'a aucun désavantage marquant et est, par conséquent, toujours indiquée lorsqu'on possède un espoir assez assuré de succès. » J'applaudis de tout cœur à cette manière de voir, surtout lorsqu'il s'agit de sujets jeunes, chez lesquels on doit prendre en sérieuse considération le moins de gravité de l'opération, l'élargissement du champ visuel, les risques que l'œil sain peut courir, la disparition d'une difformité et enfin la confiance plus grande que donne l'usage des deux yeux. En outre, je puis confirmer l'observation de de Graefe, lorsqu'il assure que chez les jeunes sujets, on peut constater l'existence d'un acte visuel binoculaire qui améliore l'appréciation de la solidité des corps, le jugement des distances, et que, dans les positions du regard où l'acte binoculaire fait défaut, l'œil